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NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
• Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
• Somatotrope Achse: GH-Therapie?
• Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien?
• Thyreotrope Achse: Schilddrüse – Behandeln oder Warten?
• Diabesitas: Neue Entwicklungen?
Stewart P. N Engl J Med 2006;355:1724-1726
Altersabhängige Testosteron (oben) und DHEA-Spiegel (unten)
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Nair et al., N Engl J Med 2006, 355:1647
• Placebo-kontrollierte, randomisierte, doppelblinde Studie über 2-Jahre:
• 29 Männer DHEA, 27 testosteron, 31 Placebo; Frauen: 27 DHEA, 30 Plazebo
• Durchschnittsalter: 68 – 70, BMI 27-28
• niedrige Testosteron- (Männer) u. DHEA-S-Spiegel (Männer u. Frauen)
Endokrinologie Update 2007
Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
• Endpunkte:
• Aerobe Kapazität: physical performance
• Body composition: Fettanteil
• BMD: Osteodensitometrie
• Glucose tolerance: Insulin, Glukose-Spiegel
• Lebensqualität: Fragebögen: (HSQ, SF-36)
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Clinical Guideline Endocrine Society 2006: Androgenmangel
Clinical PearlsBei Männern:
• A: Testosteron-Spiegel nur bei Symptomen u. Befunden der Androgen-Defizienz
• B: Wiederholte Messung des Gesamt-Testosterons am Morgen durch zuverlässigen Assay (Lipid-Chromatographie/Massenspektrometrie)
• nur wenn A und B auffällig: Therapie indiziert (falls keine Kontraindikationen: z. B. PSA > 3ng/ml)
Endokrinologie Update 2007
Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Clinical Guideline Endocrine Society 2006: Androgenmangel
Bei Frauen:
• Androgen-Defizienz derzeit keine Diagnose
• derzeit keine Androgen-Langzeit-Therapie bei Frauen
Endokrinologie Update 2007
Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• I: unter hochkalorischer Diät (60%Fettanteil) bei Mäusen Lebensverlängerung
Baur et al., 2006 Nature 444, 337–342
• II: unter einer Hochfett-Diät bei Mäusen Schutz vor Übergewicht und Diabetes
Lagouge et al., 2006 Cell 127:1109-1122
Endokrinologie Update 2007
Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
• 1 Glas Rotwein: 0,3% der Resveratrol-Menge, die in Studie I verfüttert wurde
Resveratrol (Polyphenol roter Trauben bzw. von Rotwein)
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Cell, 2006
Endokrinologie Update 2007
Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Somatotrope Achse: GH-Therapie?
Clinical Pearls
Diagnose „Wachstumhormonmangel“:
• bei IGF-1-Normwerten nicht ausgeschlossen, dynamische Testung erforderlich
• niedrige IGF-1-Spiegel machen Diagnose wahrscheinlich (cave: z. b. Katabolismus, Leberinsuffizienz)
Clinical Guideline Endocrine Society 2006: Wachstumshormonmangel
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Somatotrope Achse: GH-Therapie?
Clinical Guideline Endocrine Society 2006: Wachstumshormonmangel
Clinical Pearls
Therapie „Wachstumhormonmangel“:
• Adäquate Wachstumhormongabe nützlich für• Körperzusammensetzung• Skelettsystem• Lebensqualität• Mortalität?
• Kontraindikationen: Tumore; Kontrollen: 1- bis 2-Monatsintervalle (Diabetes?)
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• RUTH (Raloxifen Use for The Heart) trial: N Engl J Med, 2006;355:125
• > 10.000 postmenopausale Frauen: Raloxifen (Evista®) über >5 Jahre
• prim. Endpunkte: Tod (kardiovaskulär), MI, Einweisung wegen ACS, invasiver Brustkrebs
Endokrinologie Update 2007
Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien?
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
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Endokrinologie Update 2007
Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien?
• RUTH (Raloxifen Use for The Heart) trial: N Engl J Med, 2006;355:125
• Ergebnisse:• keine Unterschiede: „Death from coronary causes, nonfatal MI, or Hospitalization for an ACS other than MI”
• 44% geringeres Brustkrebsrisiko
• Reduktion von Wirbelkörperfrakturen
• Mortalität u. Schlaganfall-Risiko insgesamt nicht erhöht, aber: tödlicher Schlaganfall u. venöse thrombembolische Ergeignisse
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
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Endokrinologie Update 2007
Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien?
Guidelines Updated: North American Menopause Society (NAMS)Dachverband Osteologie (DVO)
Clinical Pearls
• Diagnose:
• DXA für alle >65
• Biochemische Marker keine Routine
• Daten zu kosteneffektivem Vorgehen z. A. sekundärer Ursachen begrenzt
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
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Endokrinologie Update 2007
Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien?
Clinical Pearls • Therapie:
• Indikation: T-Wert <= - 2,5 bzw. -2 - -2,5 plus 1 RF• allgemein: Ca- und Vit.-D-Haushalt einstellen, „weight-bearing exercise“
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
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Endokrinologie Update 2007
Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien? Clinical Pearls
• Medikamentöse Therapie:
• Bevorzugung einer spezifischen medikamentösen Therapie?
• Bisphosphonate „first-line“
• SERM für jüngere Frauen/höheres WS-Fraktur-Risiko (vs. Hüfte)
• Teriparatid (Forsteo®) für hohes Frakturrisiko (einschl. T-Wert <-3,0)
• Strontium Ranelat (Protelos®)
• HET (Östrogen ± Progesteron) nach genauer Abwägung
• Calcitonin nicht “first line” wegen schwacher Effekte
• Kontrolluntersuchungen: engmaschig, nach 2 Jahren ggf. Whl. Von DXA
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Thyreotrope Achse: Schilddrüse – Behandeln oder Warten?
• Schilddrüsenerkrankungen:
hohe Prävalenz: z. B. bis 10% ältere Menschen, postpartum
• TPO-Antikörper in Schwangerschaft bei Euthyreose:
• Thyroxin-Gabe von 50µg:
• senkt Fehlgeburtenrate (von 13,8 auf 3,5%)
• senkt Frühgeburtenrate (von 22,4 auf 7%)
(Negro et al., J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2587)
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Thyreotrope Achse: Schilddrüse – Behandeln oder Warten?
• subklinische Hyper-/Hypothyreose: eher behandeln
• TSH-Zielbereich irrelevant
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• Anstieg von Schilddrüsenkarzinomhäufigkeit:• insbesondere häufigere Diagnose von papillären Karzinome (Inzidenz von 2,7 auf 7,7/100.000)
• etwa die Hälfte davon 1cm oder kleiner
(Davies L et al., JAMA 2006; 295:2164)
• Retrospektive Studie bei 230 Patienten: • 11% aller (22% von biopsierten) Knoten, inzidentell im CT aufgefallen: maligne
• Auffälligkeiten in > 95% auch in Sonographie erkennbar
• CT kann nicht gut zwischen maligne und benigne diskriminieren
(Shetty SK et al., Am J Roentgenol 2006; 187:1349)
Endokrinologie Update 2007
Thyreotrope Achse: Schilddrüse – Behandeln oder Warten?
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Endokrinologie Update 2007
Diabesitas - Neue Entwicklungen?
Nathan D. N Engl J Med 2007;356:437-440
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• Gonadotrope Achse: Androgen-Defizienz/Altern?
• Testosteron/DHEA-Therapie bei gesunden älteren Menschen
ohne signifikante Effekte
• Androgen-Defizienz bei der Frau derzeit keine Diagnose
• beim Mann Substitution nur bei auffälliger Symptomatik/Klinik u.
eindeutig pathologischer Laborchemie
Endokrinologie Update 2007
Zusammenfassung - Clinical Pearls
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• Somatotrope Achse: GH-Therapie?
• Diagnose des GH-Mangels stützt sich hauptsächlich auf
dynamische Tests
• GH-Substitution bei diagnostisch gesichertem Mangel und
nach Ausschluß von KI ratsam
Endokrinologie Update 2007
Zusammenfassung - Clinical Pearls
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• Kalzium-Haushalt: Osteoporose – Neue Therapien?
• Medikamentöse Therapieoptionen werden zahlreicher
• SERM schützen vor Brustkrebs, aber erhöhen evtl. Risiko
thromboembolischer Ereignisse
• HET (Östrogene ± Progesteron) u. Calcitonin keine Erstoption
Endokrinologie Update 2007
Zusammenfassung - Clinical Pearls
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
• Thyreotrope Achse: Schilddrüse – Behandeln oder Warten?
• auf Schilddrüsenfunktionsstörungen routinemäßig achten
• bei TPO-AK-Positivität ggf. Thyroxin-Medikation initiieren
• subklinische Funktionsstörungen:
Leitfrage: „Warum NICHT behandeln?“
• Schilddrüsen-Inzidentalome bedürfen weiterer Abklärung
Endokrinologie Update 2007
Zusammenfassung - Clinical Pearls
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Zusammenfassung - Clinical Pearls
• Diabesitas: Neue Entwicklungen?
• Pharmakotherapeutisches Armamentarium wächst
• „Kardiometaboliker“ eigene Spezies der nahen Zukunft?
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Zusammenfassung
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Clinical Pearls 2005• Armamentarium zur Behandlung (auch) des Diabetes wächst:
• GLP-1-Agonist Exenatid
• DPP-IV-Inhibitoren Vildagliptin, Liraglutid?
• Cannabis-Rezeptor-Antagonist Rimonabant
• Inhalatives Insulin
• Überprüfung wirksamer kardiovaskulärer Prävention durch antidiabetische Therapie muß auf Agenda ganz oben bleiben.
• Eine Entscheidung gegen Metformin bei T2DM muß sehr sorgfältig begründet werden.
• Bei Diabetes-Risiko: Antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern/ARB initial
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Nebenniere Praxisempfehlungen, Internationales Konsortium,
Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism 2007, 3:92
Unklar:
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein
Endokrinologie Update 2007
Neue Medikamente:Rimonabant
Scheen et al., Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1660-72, Rio-Diabetes
NWDGIM 2007 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie
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Endokrinologie Update 2007
Study Evaluating Rimonabant Efficacy In Drug-naive Diabetic Patients
“Serenade” – International Diabetes Federation, Dezember 2006
Multizentrisch, randomisiert, kontrolliert, prospektiv: 6 Monate, 281 Pat.Primärer Endpunkt: HbA1c
(mean SEM)
PlaceboPlaceboRimonabant 20 mg Rimonabant 20 mg
Days in the study
HbAHbA
1c1c (%
) (%
)
- 0.3% ± 0.1
-1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0Baseline D90 D180 LOCF
- 0.8% ± 0.1
P=0.0002
HbA1c ChangesHbA1c ChangesHbA1c ChangesHbA1c ChangesRimonabant in Drug Naïve Type 2 Diabetes...The SERENADE StudyRimonabant in Drug Naïve Type 2 Diabetes...The SERENADE Study
*Excluding post rescue medication value
ITT (ITT (LOCF*))
%Placebo Rimonabant 20 mg
n=140 n=138
Dizziness 2.1 10.9
Nausea 3.6 8.7
Nasopharyngitis 7.9 7.2
Upper respiratory tract infection 2.1 7.2
Anxiety 3.6 5.8
Depressed mood 0.7 5.8
Headache 6.4 3.6
*one patient could have more than one event
Nebenwirkungen
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