Von der Fehlerkultur zur Risikokultur

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus D I E D R E S D N E R.

Qualitätsmanagement

Fortbildungsveranstaltung SLÄK 22. November 2008 Maria.Eberlein-Gonska@uniklinikum-dresden.de

Risikomanagement und Patientensicherheit

PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-GonskaVorsitzende Ausschuss QS in Diagnostik und Therapie, SLÄK

Leiterin Zentralbereich QM, Universitätsklinikum Dresden

Ärztliche Fortbildungsveranstaltung, 22. November 2008

Wir arbeiten in Strukturen von gesternmit Methoden von heute

an Problemen von morgenmit Menschen, die Strukturen von gestern gebaut haben

und das morgen innerhalb der Organisation nicht mehr erleben werden.

Bleicher, K: Future perspectives of organizational development. ZfO 1990; 152

Wir arbeiten in einer hochtechnisierten Umgebung

mit hohen Sicherheitsanforderungen

mit zahlreichen Fehlermöglichkeiten wie der Verwechslung

mit oft unsicherer Patientenidentität

mit steigender Patientenzahl und zusätzlichen Risiken

Patientenaufnahmen/-entlassungen mit Risiko 06/07

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

1. Qua

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Quarta

3. Qua

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Quarta

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3. Qua

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Quarta

Patientenaufnahmen mitRisiko Patientenentlassungen mitRisiko

Dekubitus

PostoperativeWundinfektion

ca. 2% alleroperiertenPatienten

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Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan derMedizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke

Notwendigkeit entsprechender (aufwendiger) Maßnahmen zur Vorbeugung

Auswertung derDaten

KontinuierlicheRisikoerfassung

KlinikinterneSchulungen

Berufsgruppen-übergreifend

Behandlungs-standard

Information/Transparenz

Dekubitus-management

Anforderungen an die Vermeidung von Medikationsirrtümern

Hits obtained using the search term" medication errors" on the Medline database for the years 1996–2000. Only those articles for which "medication errors" was the focus were included; all subheadings were also included.

Medikationsfehler – eine Analyse im UKD

Irrtum bei der Verschreibung(118)Irrtum bei der Dokumentation(33)Irrtum beim Setzen bzw. bei derHerstellung (61)Irrtum bei der Applikation (141)

Fazit:Die heutige Medizin ist komplex, wirksam

und potentiell gefährlich!

Das Sicherheitsparadox

Die handelnden Personen im Gesundheitswesen:- Sind hoch motiviert und gut ausgebildet- Fühlen sich für den Patienten verantwortlich

Trotzdem sind Fehler häufig und kommen Patienten nicht selten zu Schaden

Fortbildungsveranstaltung SLÄK 22. November 2008 Maria.Eberlein-Gonska@uniklinikum-dresden.deDieter Conen

RisikomanagementEs ist eine Managementmethode, die das Ziel hat, mit Hilfe einer Systematik nicht nur Fehler, sondern insbesondere Risiken und ihre Folgen - zu erkennen,- zu analysieren,- zu verhindern und- die Folgen von Fehlern zu minimieren.

Voraussetzung hierfür ist die Akzeptanz, dass Schäden überhaupt passieren dürfen.

Risikomanagement ist eine Leitungsaufgabe mit

strategischem und kulturellemAnspruch!

Folgen aus kulturellen BedingungenDie Kultur beeinflusst das Verhalten der Jüngeren gegenüber den Älteren.Die Kultur beeinflusst, wie Informationen geteilt werden.Die Kultur beeinflusst das Verhalten in Stresssituationen und die persönlichen Fähigkeiten.Die Kultur beeinflusst das Einhalten von Gesetzen.Die Kultur beeinflusst die Interaktionen mit Computern und der Technologie.

Kultur in der Medizin Intoleranz gegenüber Fehlern (eigenen und Fehler anderer)Lange Arbeitszeiten Kritische Beziehungen zur „juristischen Welt“Fehlen einer Überprüfung der Kompetenz nach der AusbildungAufrechterhaltung eines hohen Standards durch bestrafende Behörden und Furcht vor Prozessen

Hierarchische Organisationen neigen dazu:Fehler zu personalisieren und negativ zu sanktionieren (Sündenbock),Fehler intim, diskret, vertraulich, nicht öffentlich zu bearbeiten,Thematisierung von Fehlern an Regeln und Tabus zu binden (ärztliche Schweigepflicht),Personen zu schützen.

= Ausdruck einer Fehlerkultur!

Der Mythos des menschlichen Faktors Der Weg um Fehler zu eliminieren, ist eine perfekte Durch-führung zu verlangen. Fehlerfreie Ausführung erzwungen durch Bestrafung hat in der Medizin eine lange Tradition.Fehler werden von Individuen gemacht, aber Individuen arbeiten in Systemen.

Fortbildungsveranstaltung SLÄK 22. November 2008 Maria.Eberlein-Gonska@uniklinikum-dresden.deppt von S. Palm, Tü

Der unschuldigeZuschauer?

Der Esel ?

Der Auftraggeber?

Der Arbeiter?Der Wagen?(technisches Versagen)

Die Ladung?

Es braucht eine andere Herangehensweise an FehlerDer Kontext des Fehlerereignisses ist wichtiger als der „Täter“.

Menschen sind menschlich und werden sich irren trotz größter Anstrengung, besten Wissens und größter Motivation.

Gestalte die Arbeit um diese Annahmen herum!

Reifestufen einer„Sicherheitskultur“

Warum Zeitmit Sicherheit

verschwenden?

Wir machen dann etwas,

wenn sich ein Ereignis einstellt

Wir haben Systeme

eingerichtet, um alle ähnlichen

Risiken zu managen

Wir sind uns allzeit der

Risiken bewusst, die entstehen

können

Risikomana-gement ist ein

integraler Bestandteil von

dem, was wir tun

Pathologisch Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Umfassend

Aufbau einer Risikokultur bedarf derInformation und Kenntnis der Mitarbeiter

• Wie viele nosokomiale Infektionen pro Jahr hat Ihre Abteilung/Klinik?

• Kennen Sie Ihre Hygienestatistik?• Wie steht es mit Methicillin resistenten Keimen beim

Klinikpersonal und Patienten?• Gibt es eine Sturzstatistik und ggf. einen etablierten

Sturzprophylaxestandard?• Werden Zwischenfälle in Ihrer Abteilung/Klinik

systematisch erfasst und gemeinsam ausgewertet?• Gibt es bei Ihnen eine systematische Fehlersuche?

Mortalitäts- und MorbiditätskonferenzenEine wöchentlich / monatlich stattfindende Analyse der laufenden Komplikationen und Todesfälle unter Berücksichtigung radiologischer / pathologischer / histologischer oder autoptischer Ergebnisse.

Händedesinfektion!

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NEU-Its ANAE-Its ZCH-Its ZIM-Its

Intensivstationen

Compliance- Beobachtungen der Händedesinfektion I / 2008

ArztPflegeAlle

Die Kittelflasche: „Alkohol immer zur Hand“

Das größte Risikoim Einrichtungen des Gesundheits-

wesens ist die

Kommunikation!

Zitate aus schriftlichen Patientenbeschwerden

„Wenn Sie jetzt nicht auf unserer Station bleiben, sondernnach Hause gehen wollen, können wir Sie nicht halten, abernach zwei Tagen werden Sie sterben, denn Sie sind sterbens-Krank.“

„Hier einen Arzt zu erreichen, ist wie russisches Roulette!“

„Dr. M. lässt röntgen. Nachts ca. 1 Uhr wird Patient S. geweckt. Herr S., Ihre rechte Lunge ist wieder zusammengefallen, der Schlauch muss wieder rein, aber schlafen Sie ruhig weiter.“

Verpflichtung zur Wahrhaftigkeit im Umgang mit Patienten

Sicherstellung der vollständigen und wahrheitsgemäßen Information vor und nach einer Behandlung.

Eingeständnis von Fehlern und Irrtümern, die zur Schädigungdes Patienten führen können.

Meldungen und Analysen medizinischer Fehler stellen dieGrundlage für Strategien zur Fehlervermeidung sowie zurangemessenen Entschädigung der Patienten dar.

Aufbau einer Risikokultur – Vertrauen schaffen

In einer Risikokultur erlaubt man,

– dass es gefährliche Aktivitäten gibt,– dass die damit verbundenen Risiken berechtigt sind und– werden die Risiken laufend optimiert.

Dies geschieht nach Stand der Technik und Wissenschaft unterBerücksichtigung ökonomischer und gesellschaftlicherGesichtspunkte.

Risikokultur bedeutet zugleich Mut und gegenseitigen Respekt, Wertschätzung sowie! Anerkennung

Von der Fehlerkultur zur Risikokultur

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