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Zusammenfassung Fallseminar 1+2
Schmerzen und respiratorischeSymptome
Symptomenprävalenz
Methoden der TumorschmerztherapieMethoden der Tumorschmerztherapie
TumororientiertTumororientiert Bestrahlung
perkutanRadioisotope
Chemo- oder Hormontherapielokal, systemisch
Operationoffen, endoskopisch
SymptomorientiertSymptomorientiert primär
enterale Pharmakotherapieoral, per Sonde, rektal
sekundärparenterale Pharmakotherapie
sublingual, transdermalintravenös, subcutan
tertiärrückenmarknahe Applikation
epidural, intrathekalintracerebroventrikuläre Gabeablative Verfahren
perkutan, operativ
Basisprinzipien der SchmerztherapieBasisprinzipien der Schmerztherapie
alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen
unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln
Patienten kontinuierlich evaluieren, speziell bei unzureichender Linderung, Schmerzskalen verwenden
Basisprinzipien der SchmerztherapieBasisprinzipien der Schmerztherapie
Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachenphysischpsychisch, emotionalsozial, interpersonellspirituell
Behandeln Sie jeden Schmerz gesondertÜberprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis
SchmerzmessungSchmerzmessung
Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, dass der Patient es ausfüllt bzw. anwendet
VASNAS, NRSmehrdimensional
das Messinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrtdie Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgenbesondere Patientengruppen sind zu beachten:
Kinderalte und verwirrte Menschen
SchmerzursachenSchmerzursachen
physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration)
psychosoziale Gründe
existentielle, spirituelle Faktoren
tumor-, therapieinduziert, unabhängig von beiden
Regeln der medikamentösen TherapieRegeln der medikamentösen Therapie
Art und Wirkung einer Vormedikation beachten
orale Applikation bevorzugen
parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen:- bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung- bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion
bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema
Regeln der medikamentösen TherapieRegeln der medikamentösen Therapie
bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen
zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen
individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosenkeine Angst vor hohen Dosen!
Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien
Regeln der medikamentösen TherapieRegeln der medikamentösen Therapie
Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige
Regelmäßige genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung
Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik.
Auch an andere Therapieverfahren denken!
1.1. Stufe: NichtopioideStufe: Nichtopioide • • A S SA S S • (Coxibe)• (Coxibe)• • Metamizol Metamizol • N S A I D• N S A I D• Paracetamol• Paracetamol
2. Stufe:2. Stufe: mittelstarke Opioidemittelstarke Opioide • • CodeinCodein • Buprenorphin• Buprenorphin• • ((Dihydrocodein) Dihydrocodein)
• • Tilidin (+ Naloxon)Tilidin (+ Naloxon)• Tramadol• Tramadol
3. Stufe:3. Stufe: starke Opioidestarke Opioide • • MorphinMorphin • (Buprenorphin)• (Buprenorphin)• Fentanyl• Fentanyl• • HydromorphonHydromorphon• Levomethadon• Levomethadon• Oxycodon • Oxycodon
(+Naloxon)(+Naloxon)
Medikamente des WHO-StufenplansMedikamente des WHO-Stufenplans
Äquianalgetische Dosierungen Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioideunterschiedlicher Opioide
Agonisten (mg) Antagonisten (mg)0.15 Fentanyl 0.4 Buprenorphin1.5-2 Hydromorphon
5 L-Methadon (cave!)7.5-10 Oxycodon
10 Morphin10 Methadon (cave!)15 Piritramid60 Dihydrocodein 40 Pentazocin75 Pethidin
80-100 Tramadol~120 Codein
Starke OpioideStarke Opioide
Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h
L-Polamidon ® Hoechst1 ml Lösung = 5mg
cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten!
Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)
Methadon
Vorteile:• keine aktiven Metabolite• Clearance unabhängig von der Nierenfunktion• gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%)• geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden• NMDA Rezeptor Antagonist• geringe Kosten
Methadon
Nachteile:• sehr variable HWZ• QTc Verlängerung
metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6Wirkungsverlängerung durch:Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, VerapamilWirkungsverkürzung durch:Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton
Faktoren die eine unzureichende Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten Schmerzlinderung bei Tumorpatienten
begünstigenbegünstigen
• neuropathischer Schmerz• bewegungsabhängiger Schmerz• kognitive Defizite• psychosoziale Probleme• Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit• schnelle Toleranzentwicklung
Bruera und Lawlor 1997
Substanzgruppe Indikation Antidepressiva neuropathischer Schmerz Antikonvulsiva neuropathischer Schmerz Antiemetika Übelkeit, Erbrechen
2-Adrenozeptoren Schmerz Bisphosphonate Knochenschmerz Kortikosteroide Hirndruck, Appetitlosigkeit Laxantien Obstipation NMDA-Antagonisten neuropathischer Schmerz,
Toleranzentwicklung
Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der TumorschmerztherapieSubstanzgruppen in der Tumorschmerztherapie
Systematik invasiver VerfahrenSystematik invasiver Verfahren
periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetikaepidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikationepidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikationepidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und Opioid-Applikation
als repetitive Bolusgabeals kontinuierliche Infusion
über einen perkutan ausgeleiteten Katheterüber ein implantiertes Portsystemüber ein implantiertes Pumpensystem
Nicht-destruierende MethodenNicht-destruierende Methoden
Systematik invasiver VerfahrenSystematik invasiver Verfahren
chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol
Neurolyse des Ggl. CoeliacumNeurolyse des Plexus hypogastricus superiorNeurolyse des lumbalen Grenzstrangesintrathekale Neurolyse
einzelner Hinterwurzelnder unteren Sakralnerven
epidurale Neurolyse n. Rasz
Systematik invasiver VerfahrenSystematik invasiver Verfahren
Kryoanalgesieperiphere Nerven (z.B. Nn. intercostales)periphere NeuromeSakralnerven via Hiatus sacralis
Eingriffe am zentralen NervensystemChordotomie
perkutanoffen
DREZ (dorsal root entry zone lesion)Myelotomie
Voraussetzungen für die Indikationsstellung Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyseeiner chemischen Neurolyse
fortgeschrittenes Tumorleidenlokal umschriebener Schmerznicht ausreichend wirksame PharmakotherapieLebenserwartung maximal 6-12 Monatekeine erfolgversprechenden Alternativen
Kontraindikationen für neurolytische EingriffeKontraindikationen für neurolytische Eingriffe
diagnostische Blockade unwirksamdiffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisationintraspinalen Raumforderung nachgewiesenVorliegen einer Koagulopathie
Kritische Punkte bei der Anwendung eines Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrensrückenmarknahen Verfahrens
wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz ?sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft ?welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren ?welches ist die adäquate Applikationsform ?welches Opioid ist indiziert ?welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden?wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt ?welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten ?wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten ?
Weitere Überlegungen vor Anwendung eines Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrensrückenmarknahen Verfahrens
alternative Therapieformen und Erwartung des PatientenEffekt einer ProbeinjektionVorliegen eines infektiösen Prozesses
lokal an der Punktionsstellesystemisch
Gerinnungsstörungenpsychosoziale ProblemeLebenserwartungfixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes)variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten)
Nebenwirkungen rückenmarknaher OpioidgabenNebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben
Übelkeit und ErbrechenObstipationHarnverhaltPruritusBenommenheitToleranzentwicklung(Atemdepression)
frühe (nach 1-2 h)späte (nach 6-12-24 h)
Äquivalenzrelation unterschiedlicher Äquivalenzrelation unterschiedlicher MorphinapplikationenMorphinapplikationen
oral : intrathekal 108.5 : 1 (range 13 : 1 bis 300 : 1)intravenös : intrathekal 53.5 : 1 (range 20.7 : 1 bis 100 : 1)subkutan : epidural 3.5 : 1epidural : intrathekal
minimal 4.7 : 1 (range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1)maximal 12.8 : 1 (range 2.6 : 1 bis 13.75 :
1)
Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997
Infektionen unter rückenmarknaher Infektionen unter rückenmarknaher PharmakotherapiePharmakotherapie
Dauer der Therapie (in Tagen) Infektionsort
0-90 91-180 181-270 271-365 366-457 total
Punktionsstelle 10 12 5 3 0 30
subkutaner Tunnel 2 3 1 1 1 8
epidural 6 5 2 1 1 15
Katheter insgesamt 350 126 44 21 6 350
prozentuales Risiko 5.1% 15.9% 18.2% 19.0% 33.3% 15.1%
Du Pen et al. 1990
Rate symptomorientierter Interventionen zur Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzenerfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen
Pharmakotherapie (intravenös, oral, rektal, subkutan, sublingual, transdermal)
95 – 97 %
rückenmarknahe Verfahren (Opioide, Lokal-anaesthetika und/oder andere Adjuvantien)
0 - 3 %
ablative Verfahren 0 - 1 %
Dyspnoe
Definition der American Thoracic Society (1999):
„... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity.
The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“
Dyspnoe
Prävalenz Angaben zwischen 21 und 79% Lungentumoren oder –metastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren:
Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände
Dyspnoe
Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe
Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich
Dyspnoe
Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung) erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen
Muskulatur („Fatigue“)
LeGrand 2002
Dyspnoe
Auffälligkeiten: erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur
Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen
physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie)
Dyspnoe
Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu
erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen
besprechen Patient sollte Therapie als lohnend ansehen
Dyspnoe
Intensitätsmessung der Dyspnoe: unidimensionale Schätzskalen:
Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere,
unerträgliche Dyspnoe)
Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für
Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13
Dyspnoe
spezifische Ursachen:
Bronchospasmus Lungenödem Pleuraerguss Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Angst
Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe
Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I
Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II
Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1
Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2
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