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Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Zystische Pankreasläsionen

Chirurgische Therapie

Bruno Schmied

Klinik für Chirurgie

Kantonsspital St. Gallen

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)

BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie

MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelial

NICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente

Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste

Pathologie

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Klinische Signifikanz

zunehmend:

- PrävalenzAutopsiepräparate:bis 50% mit zystischen Läsionen

- Bessere DiagnostikMRT, CT, EUS

Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Zystische Pankreasläsionen

Neoplasien

•intraduktal papillär-muzinös (IPMN)•muzinös-zystisch (MCN)•serös-mikrozystisch (SCN)•solid-pseudopapillär (SPN)

Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001

90%

10%

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

Benigne Läsionen

•Pseudozyste

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Zystische Pankreasläsionen

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab!

SCN keine OperationMCN OperationSPN Operation

IPMN differenziertes Vorgehen

Pseudozyste differenziertes Vorgehen

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MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92%

- Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation

MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten

- Resektion

Tanaka et al., Pancreatology 2012Nagai et al., World J Surg 2008

Grützmann et al., Der Chirurg 2010

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Tanaka Pancreatology 2012

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Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013

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Diagnostik IPMN

Brambs Chirurg 2012

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Diagnostik IPMN

Fritz et al., Br J Surg, 2011

142 Pat. (82 m, 60w):

92 benigne / high-grade Dysplasie50 Karzinom

CA 19-9: cut-off 37 U/ml

Spezifität 86%

Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN

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Risikofaktoren für maligne IPMN

Fritz et al., BJS 2011Z‘graggen et al., Ann Surg 1997

Biankin et al., Gut 2002House et al., Carcinogenesis 2003

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Pathologie IPMN

Esposito Chirurg 2012

IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN

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Wente et al., Der Chirurg 2009

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Wente et al., Der Chirurg 2009

IPMN - Prognose

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Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab

Problem:Ausgangslage unklar!!

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Schmidt et al. Ann Surg 2007

retrospective study, n=156

IPMN – Branch DuctGuideline Evaluation

Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion

Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Seitenast-IPMN:< 3 cm Malignitätspotential!

n= 123 Seitenasttyp IPMNn= 69 Sendai-negativ

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Fritz Surgery 2012

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Chirurgie einzig kurative Option

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Pankreaschirurgiedie einzige kurative Option -

Whipple´s procedure

Segment resection

Left resection

Enucleation

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Ziel: R0 Resektion

Resektion von IPMN

Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie

Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion

Nicht-invasive IPMN Invasive IPMN

Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung

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Chirurgie des IPMN

Wente et al., Der Chirurg 2009

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PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie

34% PanIN 1 (n=72) 21% PanIN 2 (n=44) 7% PanIN 3 (n=16)

Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

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X

Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

PanIN – frühe Läsionen-

Schlussfolgerung:Präsenz von PanIN 1-3 ohne KonsequenzenEinfluss auf Chirurgie?

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Zusammenfassung Neoplasien

•Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten•Workup durch Spezialisten / Erfahrung•Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig

•Standard aktuell: Sendai Kriterien•Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen

•Differenzierte Aufklärung des Patienten•Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver•Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?

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Pseudozysten Pankreas

Diagnose:

•Anamnese•Bildgebung /EUS

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Pseudozysten Pankreas

Chirurgische Therapie:

•Symptomatik•Komplikationen•Therapieversagen interventioneller Methoden

•Voraussetzung:•kein akutes Stadium•Ausgereifte Zystenwand

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Pseudozysten Pankreas

Chirurgische Therapie:

•Drainierende Verfahren•Pseudozystojejunostomie

•(resezierendes Verfahren)

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Pseudozysten Pankreas

Schlussfolgerung:Gleichwertige VerfahrenVorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Enukleation

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011

Enukleation

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

n=216, PDACSchnellschnitt 75Kein Schnellschnitt 141

Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie

Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses

Schlussfolgerung:Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. AbsetzungsrandesKein Einfluss auf das Gesamtüberleben

Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

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Diagnose IPMN

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Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009

IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50

Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50)20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung