Zytologische Befunde bei benignen Pleuraergüssen · Pleuraerguss –ortsständige Zellen Reaktiv...

Zytologische Befunde bei benignen Pleuraergüssen

Sylvia GützKlinikum St. Georg gGmbHRobert‐Koch‐Klinik, Leipzig

Pleuraerguss – ortsständige Zellen

„Normale“ Mesothelzelle

• mittelgr. bis groß, kuboid

• Lagerung: einzeln, polygonale Verbände

• Kern: rund, oval

• Kernlage: zentral, exzentrisch

• Chromatin: regelmäßig, fein

• Nukleoli: 1‐3, fein

• Zytoplasma: zart‐basophil, scharf begrenzt

• mäßige Anisokaryose

Pleuraerguss – ortsständige Zellen

Reaktiv verändertesMesothel

• Polymorphie (Größe, Form)• Häufig kugelige, azinäre, 

papillomatöse Gruppen• „pink center“• Mehrkernigkeit, Riesenzellen• Plasmabasophilie• feine Plasmavakuol. 

– diffus/perinukleär• Mikrovilli (PAS) 

Pleuraerguss – ortsständige Zellen

Degenerativ verändertes 

Mesothel

• Kerne quellen auf oder 

sind pyknotisch

• vakuolisiertes, breites, 

blasses Plasma

• Siegelringzellen

Pleuraerguss – ortsständige Zellen

Histiozyten/Makrophagen

• kleiner als Mesothelien

• einzeln, Gruppen

• Kerne: rund, oval, hufeisen‐, 

nierenförmig

• Chromatin: zart‐basophil

• Nukleoli: keine

• Plasma: rauchgrau, feinvakuolig 

bis Siegelringzellen, scharf oder 

unscharf begrenzt

• Phagozytose von Blutzellen

Neutrophiler Erguss: neutrophile Granulozyten >50% aller Leukozyten

Ursachen:• akut parapneumonisch oder metapneumonisch bei bakterieller, 

viraler Pneumonie, Bronchiektasen, Abszessen• Infarktpleuritis • paramaligne Ergüsse• Empyem• Pankreatitiden• Autoimmunerkrankungen

Pleuraerguss – Entzündungszellen

Pleuraerguss – Entzündungszellen

Lymphozytärer Erguss: Lymphozyten  >50% aller  Leukozyten

Ursachen:• chronische bakterielle Entzündungen, Infektionen durch Viren 

oder Mykoplasmen• Stauungstranssudate• poststenotische Pneumonien• Lymphbahnobstruktionen• Tuberkulose• (DD maligne Lymphome)

Pleuraerguss – Entzündungszellen

Eosinophiler Erguss: Eosinophile >10% aller Leukozyten

Ursachen:• Thoraxtrauma• Pneumothorax• Zustand nach Thorakotomie/‐skopie• mehrfache Punktionen• Infarktpleuritis• Pankreatitis• Parasitosen• Autoimmunerkrankungen/Allergien

Differentialdiagnose der Pleuraergüsse

Pleuraergüsse

ExsudateEW > 30 g/l

Modifizierte TranssudateEW 20 – 30 g/l

TranssudateEW < 20 g/l

z.B. HerzinsuffizienzLeberzirrhoseRenale Erguss‐ursachen

Entzündungenakutchronisch

Tumoren

‐unspezif. Typ‐Tbk.‐Typ

Ätiologie der Pleuraergüsse

Light, NEJM 2002

Differentialdiagnose der Pleuraergüsse

Exsudat versus Transsudat (Light‐Kriterien)

Proteingehalt Pleura/Serum > 0,5

LDH‐Gehalt Pleura/Serum > 0,6

LDH‐Gehalt Pleura > 2/3 der oberen Serumnorm

Exsudat mind. 1 Kriterium erfüllt

Transsudat  kein Kriterium erfüllt

Differentialdiagnose der Pleuraergüsse

Transsudat Exsudat

häufig Herzinsuffizienz

Leberzirrhose 

(+/‐ Ascites)

Pleuropneumonie

Pleuraempyem

Tumoren

weniger häufig

Nephrotisches Syndrom

Hypalbuminämie

Peritonealdialyse

Hypothyreose

Lungenembolie/‐infarkt

Pankreatitis

Tuberkulose

Kollagenosen (RA, LE)

Subdiaphragmale Abszesse

Postkardiotomiesyndrom

selten Pericarditis constrictiva

Meigs‐Syndrom

Niereninsuffizienz 

Asbestpleuritis

Ösophagusruptur (Boerhaave‐ S.)

„yellow‐nail‐Syndrom“ (gelbe Nägel, Pleuraerguss, Lymphödem)

Ätiologie benigner Ergüsse im eigenen Kollektiv (n=327 von 702)

Ergussursachen

Herzinsuffizienz 82

Unspezifische Entzündung 66

Empyem 65

Spezifische Entzündung (Tuberkulose) 27

Pankreatitis 8

Strahlenpneumonitits 7

Renaler Erguss 7

Lungenembolie 6

Autoimmunerkrankungen 5

Thoraxtrauma 5

Leberzirrhose 5

sonstige 3

Transsudat Exsudat

62 20

15 51

1 64

2 25

2 6

3 4

6 1

0 6

0 5

0 5

3 2

1 2

Benigne Pleuraergüsse –häufige Krankheitsbilder

Kardiale Dekompensation• meistens Transsudate bzw. 

modifizizierte Transsudate (75%)

• zellarm bis zellreich

• Mesothelzellen flächig gelagert

• Mesothelzellen reaktiv und regressiv 

verändert

Benigne Pleuraergüsse –häufige Krankheitsbilder

Pleuraergüsse entzündlicher Genese (nach Matzel)

Dominierende Entzündungszellen:• Neutrophile Granulozyten → akute Entzündung  = nicht adaptiert

• Lymphozyten  → chronische Entzündung, Heilungsphase  = adaptiert

Mesotheliale Reaktion:• Keine mesotheliale Reaktion/Fehlen von Mesothelzellverbänden 

→ Entzündung vom spezifischen / Tuberkulosetyp• Starke mesotheliale Reaktion/Anwesenheit von Mesothelzellver‐

bänden → Entzündung vom unspezifischen / nichttuberkulösen Typ

Benigne Pleuraergüsse –häufige Krankheitsbilder

Infarktpleuritis• häufig hämorrhagische Ergüsse• meist Exsudate• ausgeprägte Pleurareaktion mit stark reaktiv veränderten 

Mesothelien• Zellverbände mit mäßiger Anisokaryose• häufig mehrkernige Riesenzellen• vermehrte Plasmabasophilie, Kernhyperchromasie, 

Chromatinunregelmäßigkeiten, Nukleolenveränderungen  

Cave  falsch‐positive Tumordiagnosen ! 

Benigne Pleuraergüsse –häufige Krankheitsbilder

Pleuraempyem• makroskopisch eitriges Punktat

• mikroskopisch fast ausschließlich Segmentkernige (ev. mit Phagozytose von Bakterien, zerfallende Mesothelien, Lymphozyten, Histiozyten)

• im länger bestehenden tuberkulösen Empyem häufig 

Cholesterinkristalle

Benigne Pleuraergüsse –häufige Krankheitsbilder

Tuberkulöse Pleuritis

• kaum mesotheliale Reaktion, keine Mesothelzellverbände

• überwiegend kleine Lymphozyten, ‐blasten, Plasmazellen, Lymphozytenaggregationen

• Epitheloid‐ und Langhans´Riesenzellen selten

Benigne Pleuraergüsse –charakteristische  Krankheitsbilder

Pankreatitis

• makroskopisch: häufig bierbraun• meist Exsudate• mikroskopisch: Erythrozyten, Eosinophile,  durch hydropische und fettigeDegeneration extrem reaktiv und regressiv veränderte Mesothelien

• Amylase im Erguss ↑↑↑

Benigne Pleuraergüsse –charakteristische  Krankheitsbilder

Lupus erythematodes visceralis

• immer Exsudate

• mikroskopisch: Detritus, hypersegmentierte Neutrophile, Lymphozyten, plasmozytoide Zellen, kaum Mesothelien, typische LE‐Zellen, Rosettenphänomen, sog. „globs“

• LE‐Körper=durch Autoantikörper zerstörtes Zellkernmaterial

• LE‐Zelle: Neutrophiler phagozytiert LE‐Körper Kern an den Rand 

gedrängt

Benigne Pleuraergüsse –charakteristische  Krankheitsbilder

Rheumatoidarthritis

• immer Exsudate

• Zucker extrem niedrig

• mikroskopisch: Detritus, hypersegmentierte Neutrophile, Rhagozyten (PAS‐positiv), Kometzellen

RA‐Zelle/Rhagozyt:übersegmentierte, polymorphkernige neutrophile Granulozyten mit Einschlusskörperchen

Kometzellen:Monozyten/Histiozyten mit Einschlusskörperchen(fluoreszenzmikroskopisch Immunkomplexe)

Zusammenfassung

• Benigne Pleuraergüsse (zytologisch ohne Malignitäts‐nachweis) müssen immer klinisch eingeordnet werden.

• Bei einigen speziellen Krankheitsbildern wie z.B.Tuberkulose, Rheumatoidarthritis, Lupus erythematodesoder Pankreatitis erlaubt das zytologische Bild auch einespezifizierte Aussage bzw. weiterreichende differential‐diagnostische Hinweise.