© Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors

Ultraschall-Screeningkonzept in der SchwangerschaftStufenanforderungen

Horst SteinerUniversitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Paracelsus Medizinische Privatuniversität SalzburgLeiter der Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ÖGUM

© Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

NT-Screening

MKP-II US

MKP-I US

OSCAR-Screening

Ersttrimenonscreening

Zweittrimenonscreening

Feindiagnostik

Organscreening

3D/4D-Schall

Babyfernsehen

Wellbeing-Schall

Doppler US

Genetic scan

Frühschall

Ultraschallangebote

Fehlbildungsschall

Herzschall

Cervixsonographie


Schwangeren = Ultraschall -Betreuungin Praxis - Klinik

Geographischer Aspekt Ausbildungsfrage Infrastrukturelle Frage Sozialversicherungs Aspekt Forensischer Aspekt - Absicherung Psychologischer Aspekt Qualitätsfrage ? Marketing Aspekt


Ultraschall in der Schwangerschaft

W. HolzgreveUltraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft –

Als Instrument so gut wie der AnwenderUltraschall in Med 2002; 23: 9-10

EBM belegt messbare Vorteile Vorteil der frühen Diagnostik bei letalen und infausten

Anomalien Basisscreening beinhaltet zwangsläufig auch

Fehlbildungsscreening Psychologische Aspekte Belastung – Entlastung Politische Versuche des „Einfrierens“ auf niedrigem Niveau

oder Abschaffen des US-Screenings Dagegen Wunsch der Schwangeren nach Screening Bestmögliche Qualität der Untersuchungen ( cave RADIUS-

Dilemma)


Erfolgsfaktoren für ein Ultraschallscreening

Nicht die Anzahl, sondern die Qualität (Untersucher,Gerät) Zeitpunkt klare Zielsetzung richtigen Konsequenzen aus der Ultraschalluntersuchungen sind

entscheidend


Frühere Diagnose von Mehrlings-SS (Zwillinge nicht diagnostiziert mit 26 SSW, odds ratio 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16)

reduzierte Einleitungsfrequenz wegen Übertragung (odds ratio 0.61, 95% CIl 0.52 to 0.72).

Kein Effekt auf Perinatale Mortalität (odds ratio 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12).

Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review): 9 RC Studien. In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.

Effekt des Frühen Ultraschall-Screenings


In den bisherigen Studien kein nachgewiesener Effekt auf mütterliche, fetale oder neonatale Morbidität und Mortalität (Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. 7 prospektive randomisierte Studien mit

insgesamt 25,036 Schwangeren Hinweis auf mangelnde Daten

Diskrepanz in den Studien -Qualität des Screenings (Untersucher) teils nicht ausreichend (RADIUS-Studie)

Ultraschall-Screening nach 24 SSWEffekt grosso modo schwieriger nachzuweisen


10

20

30

Österreich Deutschland

18 - 22

30 - 34

19 - 22

09 - 12

29 - 32

W O

C H

E N

„Mutterkindpass“ „Mutterpass“


Schwangerschaftsdauer SSWSchwangerschaftsdauer SSW

18-2218-22 30-3430-34

11-1411-146-106-10 36-36-

MK

P-U

SM

KP

-US

Op

tim

iert

e

Op

tim

iert

e

US

US

Ind

izie

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diz

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Se

US

18-2218-22 30-3430-34

Weiterführende UltraschalldiagnostikWeiterführende Ultraschalldiagnostik

Ultraschall-Screening in der Schwangerschaft

Cervixsonographie

Evtl. Dopplersonographie


MKP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Österreich

Stufe 1 20 Wochen Basis-Screening (18-22)30 Wochen Basis-Screening (30-34)

Anforderungen

konkret : Anzahl, Vitalität, Plazenta, Fruchtwasser

Dokumentation : Biometrie und Auffälligkeiten mit Bild

nicht näher definiert : Auffälligkeiten/Hinweiszeichen – j/n/k erweiterte Diagnostik ** : Patientin

darüber informieren bei Indikation (Liste) zu überweisen

** ist mit Indikation Kassenleistung – ohne Indikation Privatleistung


Wachstumskontrolle SGA Makrosomie

Fehlentwickungen - Anatomiekontrolle = Funktionskontrolle

Hirnventrikel 4 KB Harntrakt Magen Hydropisierung Fruchtwassermenge Fetale Bewegungen

Mehrlingsbetreuung

Aufgaben 30 Wochen Screening


Chromosomenanomalien Gestationsalter bei Diagnose (n=119)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

SSW

N

T21 T18 T13 X0 Triploidie XXY andere

10-1786 (72%)

SSWN

18-2421(18%)

25-3412(10%)

Pränatalambulanz Salzburg


MKP-Ultraschall Erweiterte Diagnostik - wer, wo, Kasse ?

Zentrum Ordination

1. 1. Trimester Screening + ohne K-Vertrag2. Organscreening 13 + o KV Aufwand +3. Organscreening 22 + o KV Aufwand ++4. Echocardiographie + o KV Aufwand +++5. Gefäß-Doppler + o KV6. Verlaufskontrollen + o KV7. Amniocentese + meist o KV8. CVS + o KV aufwändig9. FBS + o KV non poss


Einling ja/nein Lebenszeichen ja/nein Plazentalokalisation/-struktur normal/Ko Biometrie Kontrollbedürftige Befunde hinsichtlich:

FW-Menge: ja/nein körperliche Entwicklung: ja/nein Körperumriß ja/nein fetale Strukturen: ja/nein Herztätigkeit: ja/nein Vierkammerblick: ja/nein Bewegungen: ja/nein Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein Weiterführende Diagnostik notwendig ? ja/nein

MP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Deutschland


MKP-Ultraschall Indikationenliste für erweiterte Diagnostik

Auffälligkeit/kontrollbedürftige Befunde in Basis-Screeningoder Kontroll- und Folgeuntersuchung nach erweiterter Diagnostik- Verdacht / Vorliegen einer Anomalie / Missbildung / IUGR

Anamnestische Risiken- Schwangere >= 35- Chromosomenanomalie in früherer Schwangerschaft- Strukturelle Anomalie / kindl.Erkrankung in/aus früherer SS - Genetische Indikationen- Potentiell teratogene Noxen

Auffällige maternale Serumparameter (AFP, Infektionen etc)


Aufteilung Basis-US und erweiterte Untersuchungen

„Basiskenntnisse“„Basisausstattung“

Vertiefte Kenntnisse und Fertigkeiten,Bessere (teurere) Geräteausstattung,Zeitaufwand, Berufsrisiko.


Voraussetzung für erweiterte Untersuchung

Informationsgespräch vor der Untersuchung

Untersuchung ist nicht verpflichtend Bewusste Entscheidung der

Schwangeren Dokumentation Gespräch über Testergebnis Dokumentation


OEGUM/DEGUM-Stufe 2 AnforderungenUS/Doppler Leitlinien

http://www.univie.ac.at/oegum/


Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen

DEGUM Stufe III Empfehlung zur „weiterführenden“ sonographischenUntersuchung (=DEGUM-StufeII) im

Zeitraum 11-14Schwangerschaftswochen

Ultraschall in Med 2004; 25:299-301



Gerätetechnische Voraussetzungen 5Mhz-Sonde Cine-loop Online-Zoom Präziser Kaliper Kaliperschritt 0.1mm

Gerätetechnische Einstellungen Messtechnik Beratung der Schwangeren vor der Untersuchung Durchführung der Untersuchung Bilddokumentation Beratung nach Durchführung der Ultraschalluntersuchung




Sonographische Parameter

Biometrie:SSL, KU, AU,NT

SonoanatomieSchädel: KonturHirnstruktur: Mittelecho, Plexus chorioideus bds.,Cavum septi pellucidiGesicht: Profil, AufsichtHals: KonturWirbelsäule: Längs- und QuerschnitteThorax: KonturHerz: Lage, Form, Größe, 4KB, HerzfrequenzAbdomen: Bauchwand, Magen, Leber, HarnblaseExtremitäten: Arme und Beine, Hände und Füße vorhandenMehrlinge: Chorionizität, Amnionizität



Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening)DEGUM-Stufe 2 Anforderungen


Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening)DEGUM-Stufe 2 Anforderungen


Bilddokumentation

–

Mindestens 16 Bilder / Normalbefund

Bei Auffälligkeiten sind diese Befunde gesondert zu dokumentieren !


Bilddokumentation FMF

–

http://www.fetalmedicine.com/f-books18-23.htmThe 18-23 Week Scan

The Diagnosis of Fetal AbnormalitiesStandard views for examination of the fetus


Aufklärung


Aufklärung


INFORMATIONSBLATTUltraschall in der Schwangerschaft

ÖGGG, ÖGUM, ÖGfPPM Die meisten Kinder kommen gesund zur Welt. Allerdings besteht bei allen

Frauen in jedem Alter eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 5 % ein körperlich oder geistig behindertes Kind zur Welt zu bringen.

Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, das nach heutigem Kenntnisstand keine Schäden bei Mutter und Kind verursacht.

Die Ultraschall-Untersuchung hat Grenzen: Auch bei guter Gerätequalität, größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers bleiben mitunter auch schwere Fehlbildungen unentdeckt. Das gilt besonders bei erschwerten Untersuchungsbedingungen bedingt durch die kindliche Position oder die mütterliche Bauchdecke.

Es gibt jedoch Arten der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit unterschiedlicher Aussagekraft. Welche Untersuchungen Sie vornehmen lassen bleibt Ihre eigene Entscheidung. Die folgenden Informationen sollen Ihnen diese Entscheidung ermöglichen:

Etc…..


Umfrage ÖGGG / ÖGUM 2005

104 Abteilungen 672 Niedergelassene

66 (63%) 58 (9%)

Rückmeldungen

M.Häusler


1x 2x 3x 4x 5+

niem

and

ÖGUM 3ÖGUM 2

ÖGUM 10

10

20

30

40

50

60

16 KH ohne ÖGUM (1/4)

DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3M.Häusler


1x 2x 3x 4x 5+

niem

and

FMF 11-14FMF 18-23

Doppler0

10

20

30

40

FMF – Zertifikate, Dopplerkurse

7 KH ohne FMF zertif. (1/10)

M.Häusler


0%

20%

40%

60%

80%

100%

NT Angebot CombTest DetailUS Triple Test

Screening – Angebot an 66 Abteilungen

JA

Nein Nein Nein Nein

JA JA

JA

M.Häusler


30+

50+

70+

80+

110+ 0

NackenTr.CombTestOrganScr.TripleTest

0

10

20

30

40

Screening - Kosten

E u r o

Gratis10%50%10%50%

Gra

tis

M.Häusler


Doppler Doppler

screeningscreening

11-1411-14

SSWSSW

18-2218-22 28-3228-3211-1411-146-106-10

Doppler Doppler

screeningscreening

20-2420-24

US Indikationen für DopplerUS Indikationen für Doppler

36-36-

Anamnestische Doppler IndikationenAnamnestische Doppler Indikationen??

Maternale Doppler IndikationenMaternale Doppler Indikationen??

Ultraschall-Screening und Doppler in der Schwangerschaft


Indikationen fetomaternale Dopplersonographie und

GefäßauswahlIndikation Gefäß

Verdacht auf Wachstumsretardierung (IUWR)

NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/(Eklampsie)

NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen

Zustand nach Präeklampsie/Eklampsie

Ut, evtl. weitere Gefäß

Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod

Ut, NA, evtl. weitere Gefäße

Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz

NA, evtl. ACM und Venen

Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung

je nach Verdacht :NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen,evtl. FD/PD

Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum)

NA, ACM, evtl. Venen

Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankungen

FD, Doppler präcardiale,intracardiale, postcardiale Gefäße


Indikationen zur fetalen Echokardiographie

Belastete Anamnese: vorangegangenes Kind, Mutter, Angehörige

Mütterliche Indikationen: Erkrankungen (IDDM), Medikamente, Alter

Fetale Auffälligkeiten im Ultraschall: Extrakardiale Anomalien, NIHF, auffälliges Herz,

Arrhythmie Auffällige NT IUGR Zwillinge (monochoriale)


Mittels fetaler Echokardiographie entdeckte Herzfehler in bezug auf die

Indikationen (High-risk Kollektiv)

Chaoui et al., Ultraschall in Med 1999Indikationen Anzahl Vitien %

Belastete Anamnese 652 18 2.8 CHD bei vorangegangenem Kind 455 11 2.4 CHD bei der Schwangeren 125 7 5.6 CHD in der Familie 72 0 0Diabetes mellitus 270 12 4.4Maternale Medikamenteneinnahme 75 3 4Maternales Alter, Erkrankungen, u.a. 73 3 4Extrakardiale Anomalie 398 48 12.1NIHF 92 20 21.7Auffälliger Vierkammerblick 264 74 28Arrhythmie 361 7 1.9Gemini 2x147 7 2.4Intrauterine Wachstumsretardierung 119 9 7.6Sonstige Indikationen 118 2 1.7Summe 2716 203 7.5


Pränataler Ultraschall - HaftungsproblemKriterien der Gerichte (und des Gutachters)

Sorgfaltdokumentierte Information (Behandlungsvertrag)Dokumentation was gesehen + Qualität, Bild+Text

Erkennbarkeit oder Schweregradindividuell, prinzipiell gemessen an state-of-the-art

Erweiterte Diagnostik (Organscreening)OS angeboten / selbst durchgeführt mit/ohne Ind. ?Eigene Stufe-2 Kompetenz ?Inhaltlich und juridisch Stufe 2 zugeordnet (M.Häusler Speculum 2006)


Pränataler Ultraschall - Schadensfall

Nachweis der Qualifikationkein Einlassungsverschulden

Hilft ein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ?nein (- ?)

Hilft kein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ?nein (- ?)

Was hilft dem Arzt ?alles abgeben ?Übung und Weiterbildung Sorgfalt und Info über erweiterte Diagnostik und eine Versicherung für

Vermögensschäden !!! (M.Häusler Speculum

2006)


Forensik

Verunsicherung aktuelle Schuldspüche, OGH, Aufklärung

Unsicherheit Richter, medizinische GutachterVersicherungen Deckungssummen,Vermögensschaden, NachhaftungStandards, Leitlinien rechtlich oder gutachterlich verbindlichöffentlich Gesetze, Verordnungen, Richtlinienwissenschaftlich Leitlinien, Fachgesellschaften, ÖGGGGesundheitsökonomie was kann/soll wo finanziert werdenArzt forensiches Damoklesschwert

Qualitätsforderung – Umsetzbarkeit – Honorar


Schwangerschaftsultraschall Trends

Bewußtseinsbildung Qualität im Schwangeren Ultraschall Praxis Klinik Zertifizierung Leitlinien Forensik

Föderales Umfeld Mutter-Kind-Paß Vorgaben # wissenschaftliche, forensische

und gelebte Realität Aufklärung über erweiterte Untersuchungen


ULTRASCHALL 2009 14. – 17. Oktober 2009, Salzburg/AT

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© Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik