04 / 2016 Adaptations juridiques de l’évaluation

de l’aptitude à la conduite : Point de vue ophtalmologique

Neues vom Glaukom: EGS-Meeting

La lentille à filtre bleu revisitée

Der interessante orthoptische Fall

Kongress-Berichte AAD, Makula- Update, miESC und Falldemonstrationen

ISSN 1420-6838 – ISSN 2296-679X

Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecine et les technologies ophtalmologiques avec les informations SSO

Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecine et les technologies ophtalmologiques avec les informations SSO

ophta • 4 / 2016

Editorial 227

Ceterum censeo Carthaginem esse delendam: «Im Übrigen bin ich der Meinung, dass Karthago zerstört werden muss», ist ein dem römischen Staatsmann Cato dem Älteren (234 – 149 v. Chr.) zugeschriebener Ausspruch, mit dem er jede Rede beendete und der später zu den Punischen Kriegen führte, bis hin zu Hannibals Alpenüberquerung mit den Elefanten. Man spricht heute von einem «Ceterum censeo», wenn eine Forderung beharrlich wiederholt werden sollte. Ein solches «Ceterum censeo» wurde vom Schreibenden bereits im Editorial von ophta 6/2014 geäussert und soll heute wiederholt werden: «Ceterum censeo medical retinam esse liberandam».

In diesen Tagen feiert eine grosse pharmazeutische Firma das 10-Jahres-Jubiläum der Einführung der anti-VEGF-Therapie bei der AMD. In den vergangenen Jahren konn-ten mit diesen Medikamenten millionenfache Milderungen makulärer Krankheitsfol-gen erzielt werden. Zahlreiche Studien beantworten vielfältige Fragen. Die therapeutische Indikationsstellung bleibt eine intellektuelle Leistung, die intravi-treale Injektion dagegen ist ein vergleichsweise einfacher Vorgang. Seinerzeit wurde mitten durch die ophthalmologische Community hindurch eine Schranke der Behand-lungszulassung gelegt, weil man noch nicht wusste, wohin diese Therapie führt. In der Folge resultierten gewisse Privilegierungserscheinungen. Heute existiert dadurch eine Spaltung der Ärzteschaft, aber auch eine Spaltung des Patientengutes, obwohl wir heu-te schon längstens bei einer Routinesituation angelangt sind. Wird an kritischer Stelle nachgefragt, erhält man die Antwort, dass die anhaltende Stagnation der beruflichen Segregation ein politischer und nicht ein medizinischer Ent-scheid sei!? Es ist heute an der Zeit, ernsthaft den Vorschlag zu diskutieren, dass die anti- VEGF-Behandlung (IVOM) in freier eigenverantwortlicher Tätigkeit bedingungslos allen dazu motivierten und befähigten Kolleginnen und Kollegen zugemutet werden darf. Selbstverständlich gibt es Abstufungen: eine AMD ist einfacher als eine BRVO, und der Komplexitätsgrad bei der DME ist sehr hoch. Und selbstverständlich ist das nicht ohne Vorbedingungen zu haben. Was heisst «befä-higt»? FEBO-Wissen auf dem Papier allein genügt nicht, sondern es braucht einen Auf-bau von praktisch-manuellem Können und gleichzeitig einen ausgiebigen erworbenen Wissensschatz an detaillierten diagnostischen Kenntnissen. Gewisse chirurgische Tä-tigkeiten müssen beherrscht und regelmässig durchgeführt werden. Eine IVOM ist punkto Fähigkeiten schlussendlich nicht weit weg von einer Tränenkanalspülung oder von einer retrobulbären Injektion. Was die ophthalmologische Community vorerst dringend benötigt, ist ein verbindliches transparentes schriftliches Statement: was wurde ursprünglich beschlossen, was gilt überhaupt noch? Sind Modifikationen oder Vereinfachungen durch die Hintertüre eingebracht worden oder wurden die Zügel laufengelassen? Welche Vorbedingungen wurden stillschweigend beschlossen und was wurde tatsächlich kommuniziert? Wer kontrolliert dies alles überhaupt (auch extern) und legt Statistiken an? Kann man die etablierten IVOM-Institutionen mit ihrem Wissensvorsprung dazu auffordern, unbe-zahlte Hospitanten zum Lernen anzunehmen? Das war ja früher zum Erwerb innovati-ver Tätigkeiten auch schon üblich. Der Vorgang des «learning by doing» in der Praxis ist demzufolge neu zu definieren. Kürzlich vernahm der Schreibende, dass jemand aus der niedergelassenen Praxis nach Indien reiste, um sich in die Kataraktchirurgie einführen zu lassen (Inderinnen und In-der sind ausgezeichnete Augenchirurgen). «Learning by doing» in der eigenen Praxis dank auswärtigem Lernen gilt für das gesamte Spektrum der Ophthalmologie. Das Recht auf Selbstbestimmung über die Marschrichtung der eigenen beruflichen Ent-wicklung darf im Rahmen der evidenzbasierten Medizin nicht durch Machtausübung Dritter (auf welcher Stufe auch immer) gesteuert werden. •

Ceterum censeo …

Hannes Wildberger, Wissenschaftlicher Redaktor

ophta • 4 / 2016

Editorial 229

Hannes Wildberger, rédacteur scientifique

Ceterum censeo Carthaginem esse delendam : « En outre, je pense qu’il faut détruire Carthage ». C’est par cette citation attribuée au politicien romain Caton l’Ancien (234 – 149 av. J. C.) que celui-ci terminait chacun de ses discours quel qu’en soit le sujet ; elle a conduit plus tard aux Guerres Puniques et jusqu’au franchissement des Alpes par Hannibal et ses éléphants. On parle aujourd’hui d’un « ceterum censeo » lorsque l’on poursuit une idée fixe avec acharnement jusqu’à sa réalisation.Ce « ceterum censeo » a été déjà exprimé par l’auteur de ces lignes dans son éditorial d’ophta 6 / 2014 et doit aujourd’hui être répété :« Ceterum censeo medical retinam esse liberandam »(en outre, je pense que la médecine de la rétine doit être libéralisée).

Ces jours-ci, une grande entreprise pharmaceutique fête les 10 ans de l’introduction de la thérapie anti-VGEF en cas de DMLA. Au cours des années passées, ces médicaments ont permis d’atténuer des millions de fois les complications pathologiques maculaires. De nombreuses études répondent à des questions variées.L’établissement de l’indication thérapeutique reste une performance intellectuelle, l’in-jection intra-vitréenne est par contre une procédure relativement simple. En son temps, la communauté ophtalmologique a dressé des obstacles à l’autorisation de traitement, parce qu’elle ne savait pas où cette thérapie allait mener. Certains privilèges se sont alors manifestés. De ce fait, il existe aujourd’hui une division au sein du monde médical, bien que nous soyons parvenus depuis longtemps à une situation de routine.Si l’on pose la question de manière critique, on obtient la réponse suivante : le fait que la ségrégation professionnelle stagne de manière durable relève d’une décision politique et non d’une décision médicale ?! Il est aujourd’hui temps de discuter sérieusement d’une proposition selon laquelle on peut attendre, sans conditions, de tous les ophtalmologues motivés et habilités qu’ils pratiquent le traitement anti-VEGF (injections intra-vi-tréennes), dans le cadre d’une activité libre, sous leur propre responsabilité. Naturelle-ment, il existe des gradations : une DMLA est plus facile qu’une OVCR et le niveau de complexité en cas d’OMD est très élevé.Et naturellement, cela ne va pas sans conditions préalables. Que signifie « habilités » ? Les connaissances FEBO sur le papier ne sont pas suffisantes à elles seules ; il faut acquérir un savoir-faire pratique manuel, et posséder dans le même temps un trésor de savoirs en matière de diagnostics détaillés. Certaines activités chirurgicales doivent être maitrisées et effectuées régulièrement. Une injection intra-vitréenne, sur le plan des compétences, n’est en fin de compte pas très éloignée d’un rinçage du canal lacrymal ou d’une injec-tion rétrobulbaire. Ce dont la communauté ophtalmologique a besoin de toute urgence, c’est d’une déclara-tion écrite transparente, qui engage ses membres : quelle décision a été prise initialement, quelles dispositions s’appliquent encore ? Est-ce que des modifications ou des simplifica-tions ont été subrepticement apportées, ou est-ce que les brides ont été lâchées ? Quelles conditions préalables ont été tacitement décidées et quelle a réellement été la communi-cation ? Qui contrôle tout cela en fait (même en externe) et qui établit les statistiques ? Peut-on demander aux institutions établies pratiquant des injections intra-vitréennes, avec leur avancée en termes de connaissances, d’accepter des assistants non payés pour qu’ils se forment ? Cette pratique était courante auparavant et permettait d’acquérir la maîtrise d’activités innovantes.Le processus du « apprentissage par la pratique » doit en conséquence être redéfini. Ré-cemment, l’auteur de ces lignes a entendu dire que quelqu’un d’un cabinet installé avait fait un voyage en Inde pour s’initier à la chirurgie de la cataracte (les Indiens sont d’ex-cellents chirurgiens ophtalmologues). Le « learning by doing » dans son propre cabinet, grâce à l’apprentissage à l’étranger, vaut pour tout le spectre de l’ophtalmologie. Le droit à l’auto-détermination, lorsqu’il s’agit de donner une orientation à son propre dévelop-pement professionnel, ne peut, dans le cadre de la médecine basée sur l’évidence, être di-rigé par un pouvoir exercé par des tiers (à quelque niveau que ce soit). •

Ceterum censeo …VOS PATIENTS SATISFAITS1

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1. Kaercher T et al., Treatment of patients with keratoconjunctivitis sicca with Optive™: results of a multicenter, open-label observationalstudy in Germany, Clin Ophthalmol 2009;3:33-39

2. Baudouin C et al., Role of Hyperosmolarity in the Pathogenesis and Management of Dry Eye Disease, The Ocular Surface, 2013;11(4):246-2583. Information professionnelle OPTAVA® Unit Dose, 2014, www.swissmedicinfo.ch4. Corrales R et al., Effects of Osmoprotectants on Hyperosmolar Stress in Cultured Human Corneal Epithelial Cells, Basic Invest. 2008;27(5):574-5795. Messmer E, Osmoprotektion als therapeutisches Prinzip, Der Ophthalmologe, 2007; 11:987-989

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Referenzen1 Schmidt-Erfurth U, et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology 2014;121(1):193-201. 2 Heier JS,et al. Intravitreal aflibercept injection for macular edema due to central retinal vein occlusion: two-year results from the COPERNICUS study. Ophthalmology 2014;121(7):1414-1420. 3 Ogura Y, et al.Intravitreal aflibercept for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: 18-month results of the phase 3 GALILEO study. Am J Ophthalmol 2014;158(5):1032-1038. 4 Clark WL, et al.Intravitreal Aflibercept for Macular Edema Following Branch Retinal Vein Occlusion: 52-Week Results of the VIBRANT Study. Ophthalmology 2016;123(2):330-336. 5 Brown DM, et al. IntravitrealAflibercept for Diabetic Macular Edema: 100-Week Results From the VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology 2015;122(10):2044-2052. 6 Wells JA, et al. The Diabetic Retinopathy Clinical ResearchNetwork. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med 2015;372:1193-1203. 7 Papadopoulos N, et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growthfactor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis 2012;15(2):171-185.

Gekürzte Fachinformation Eylea® (Aflibercept)Z: 2 mg Aflibercept in 50 µl Injektionslösung. Hilfsstoffe: Polysorbatum 20, Natrii dihydrogenophosphas monohydricus, Dinatrii phosphas heptahydricus, Natrii chloridum, Saccharosum, Aqua adinjectabilia q.s. ad solutionem. I: Behandlung der exsudativen (feuchten) altersbedingten Makuladegeneration (wAMD), des Makulaödems infolge eines retinalen Zentralvenenverschlusses (CRVO) odereines Venenastverschlusses (BRVO) und des diabetischen Makulaödems (DME). D/A: wAMD/DME: 4-wöchentliche intravitreale Injektion von Eylea 2 mg in 50 µl über die ersten 3 Monate, danachbasierend auf Sehschärfeprüfung und morphologischen Untersuchungsergebnissen Ausdehnung auf 8-wöchentliche Injektionen möglich; nach dem ersten Behandlungsjahr eventuell Ausdehnung derBehandlungsintervalle auf alle 12 Wochen (wAMD) resp. individuell nach klinischem Ermessen (DME); BRVO/CRVO: nach Initialinjektion 4-wöchentliche Intervalle mit Eylea 2 mg in 50 µl, bis maximalerVisus erreicht ist und/oder keine Zeichen von Krankheitsaktivität mehr zu erkennen sind. Behandlung kann fortgesetzt werden, und die Intervalle können basierend auf Sehschärfeprüfung undmorphologischen Untersuchungsergebnissen ausgedehnt werden. Im Rahmen jeder Behandlung ist eine Kontrolluntersuchung und nach der Injektion eine Kontrolle des Augeninnendrucks erforderlich.KI: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Aflibercept oder einem der Hilfsstoffe, okuläre oder periokuläre Infektion, aktive oder vermutete intraokuläre Entzündung, Schwangerschaft, Stillzeit.V: Endophthalmitis, Erhöhungen des Augeninnendrucks, besondere Vorsicht bei Patienten mit nicht ausreichend therapiertem Glaukom. IA: Es wurden keine Interaktionsstudien mit Eylea durchgeführt.UW: Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit dem Injektionsvorgang (<1/2’600 Injektionen in Phase III-Studien; wAMD, CRVO, BRVO und DME): Endophthalmitis,Netzhautablösung, traumatischer Katarakt, Katarakt, Glaskörperabhebung und erhöhter Augeninnendruck. Häufigste unerwünschte Wirkungen (in ≥5% der behandelten Patienten; wAMD, CRVO, BRVO undDME): Bindehautblutung (25.1%), Augenschmerzen (10.0%), Anstieg des Augeninnendruckes (7.1%), Glaskörperabhebung (6.9%), Mouches volantes (6.7%) und Katarakt (6.7%). P: Packung mit1 Durchstechflasche und 1 Filternadel. Verkaufskategorie: B. Weiterführende Informationen entnehmen Sie bitte der Fachinformation auf www.swissmedicinfo.ch. Unerwünschte Arzneimittelwirkungenmelden Sie bitte unter drug.safety.switzerland@bayer.ch. Vertrieb: Bayer (Schweiz) AG, Grubenstr. 6, 8045 Zürich. L.CH.MKT.STH.10.2015.0419-DE/FR/IT st

o.ch

L.C

H.M

KT.

STH

.07.

2016

.051

6-D

E/EN

Inhalt / Sommaire 231

Inhalt / SommaireEditorial

227 Ceterum censeo … Hannes Wildberger

Originalia235 La « lentille jaune », la lentille à filtre bleu revisitée

Charlotte E. Remé, Zurich

254 Thérapie par injection anti-VEGF en cas d’occlusions veineuses rétiniennes Heinrich Gerding, Olten, et Hannes Wildberger, Zurich

Kongress241 EGS-Kongress in Prag, 19. – 22.06.2016 Ulrike Novotny, Bottighofen, und

Ronald D. Gerste, North Potomac

247 AAD Düsseldorf, 08. – 13.03.2016 Ronald D. Gerste, North Potomac

264 13. Makula-Update, 09.04.2016 – Bonn / Zürich Hannes Wildberger, Zürich

272 5. Interaktive Falldemonstrationen und Blickdiagnosen – St. Gallen, 28. – 30.04.2016 Ulrike Novotny, Bottighofen

276 Jubiläumssymposium – 20 Jahre Novartis, Luzern, 12.05.2016 Ulrike Novotny, Bottighofen

Quiz253/275/282

Rétinite centrale Andres J. Klaeger, Berne

Bitte beachten Sie die Beilagen / Veuillez consulter les encarts

11. GETOCT Meeting, 03.12.2016, LuzernEvoTears, PharmaMedica

Retina News, Novartis Pharma

Inhalt / Sommaire 233

Pratique / Praxis257 Adaptations juridiques de l’évaluation de l’aptitude à la

conduite d’un point de vue ophtalmologique Frank Blaser et Hannes Wildberger, Zurich

Focus263 Altersanpassung Fahreignungsuntersuchung von

SeniorInnen / Changement d’âge pour l’examen de l’aptitude à la conduite auprès des séniors Frank Blaser, Zürich

Der interessante Fall269 Die Erblindung verhindern: Ein schwieriges

fortgeschrittenes Glaukom Elisa D’Alessandro und André Mermoud, Lausanne

ophtaSZENE270 Peter Bär, 39 Jahre im Dienste der Fotografie

für die Zürcher Universitäts-Augenklinik Hannes Wildberger und Klara Landau, Zürich

Swiss Orthoptics278 Der orthoptische Fall Nr. 6 / Le cas orthoptique n° 6

Soraya Ayadi, Bern

SOG-Mitteilungen / Informations de la SSO280 Hommage Christoph Egli: 1990 – 2016

Pippo Simona, Locarno283 Programm / Programme Interlaken 2016290 Corrigendum: Industry exhibition list SSO Congress

287 Agenda

Firmennews / Nouvelles de l’industrie291 Symed wird Heidelberg Engineering Schweiz

Symed devient Heidelberg Engineering Suisse292 medilas: Toxizität ist eine Frage der relativen

Konzentration – Prof. H. Gerding

Vue du temps / Zeitlupe294 Ophtalmologie et tarification : le sens du progrès medical /

Augenheilkunde und Tarife: Die Richtung des medizinischen Fortschritts Michel Matter

ophtaINTERN253 Impressum, Bildnachweise / Mentions légales, crédits images288 Terminplan / Dates à retenir

ophta • 4 / 2016

Originalia 235

Fonction protectrice de la « lentille jaune » après une opération de la cataracte

Bien qu’utilisée à de nombreuses reprises depuis les années 90, la « lentille jaune » (lentille à filtre bleu, BFIOL) donne tou-jours lieu à des controverses – à la diffé-rence de la lentille à filtre UV (UVFIOL), qui fait partie de la routine après les opé-rations de la cataracte depuis les années 80. Les deux types de lentilles protègentl’œil redevenu « jeune » en raison de l’abla-tion du cristallin opacifié, contre les rayons UV nocifs. Seuls les yeux des en-fants et des adolescents transmettent presque à 100 % toutes les longueurs d‘ondes visibles, et ont une petite « fenêtre de transmission » dans la zone UVA (Fig. 1). A partir de la 30ème année, le cris-tallin commence déjà à former de manière croissante un pigment jaune, un O-gluco-side de la 3 hydroxykynurénine, lié aux protéines du cristallin,1 qui représente un filtre physiologique de la lumière à ondes courtes.Ce filtre doit être remplacé par la « lentille jaune » après une opération de la cataracte,

et protéger de la lumière à ondes courtes. La lumière à ondes courtes comprend le violet jusqu’à 420 nm et le bleu jusqu’à 480 nm. Ensuite viennent le cyan jusqu’à 500 nm, le vert jusqu’à 550 nm, le jaune-orange jusqu’à 600 nm, suivi par le rouge jusqu’à 700 nm et l’infrarouge.La lumière à ondes courtes de 400 nm à environ 450 nm présente un potentiel de dommage significativement plus impor-tant que les autres longueurs d’ondes de la lumière visible, en raison de son quantum d’énergie très élevé et du nombre croissant de molécules qui peuvent déclencher, dans la lumière à ondes courtes, des réactions phototoxiques dans la cornée et l’épithé-lium pigmentaire.3 – 5 Une méta-analyse complète réévalue les données de toutes les études expérimentales quantitatives sur les dommages provoqués par la lumière et montre que la sensibilité maximale de la cornée dans la lumière UVA et la lumière visible à ondes courtes se situe jusqu’à 450 nm environ.6 Outre une lésion de la cornée par une forte exposition aiguë à la lumière, c’est aussi et surtout l’exposition chronique qui est considérée comme po-tentiellement dangereuse pour la cornée.7

DMLA et filtre bleu

De nombreuses études épidémiologiques examinent la question de savoir si une dé-générescence maculaire liée à l‘âge (DMLA) pourrait être provoquée ou accé-lérée par une forte exposition à la lumière pendant toute la vie. Au regard de la com-plexité de ces études et de leur interpréta-tion, il n’est pas étonnant que de nom-breuses conclusions se prononcent pour et aussi contre cette hypothèse.8Une question pertinente dans ce contexte est celle de savoir si une DMLA déjà exis-tante pourrait s’exacerber à plus long terme dans les yeux opérés, sans le filtre bleu protecteur. Les études expérimen-tales sur des modèles animaux de cer-taines formes génétiques de mutations de rétinite pigmentaire dans le gène rhodop-sine montrent une accélération claire de l’évolution après une exposition à la lu-mière,9,10 de sorte qu’un mécanisme simi-laire est concevable aussi pour la DMLA, notamment chez les porteurs d’allèles à risque, et d’autres facteurs à risque exo-gènes.

La « lentille jaune », la lentille à filtre bleu revisitéeCharlotte E. Remé, Zurich

Tran

smiss

ion

[%]

100

50

Longueur d’ondes λ [nm]

300 400 500 600 700

5 ans

50 ans

80 ans

Fig. 1 Transmission des cristallins en fonction de l‘âge. Données de transmission récapitulées à partir de différentes publications, de cristallins isolés et d’après [2]. A mesure que l’âge augmente, la variabilité de la transmission augmente aussi. La comparaison avec le pic de sensibilité spectrale de la mélanopsine à 480 nm (Fig. 2, à la page suivante) montre clairement que la transmission des cristallins plus âgés dans la plage des ondes courtes est nettement plus faible qu’après l’implantation d’une BFIOL.

ophta • 4 / 2016

Originalia236

Objections contre la BFIOL

Les objections contre l’implantation d’une BFIOL sont essentiellement axées sur trois domaines :• réductiondesperformancesvisuelles,• trouble des rythmes circadiens endo-

gènes, notamment du rythme sommeil-veille,

• bénéficenonprouvédufiltrebleu.11

De nombreuses études cliniques et expéri-mentales sont désormais disponibles, et répondent à ces préoccupations.12

Aucune réduction des perfor-mances visuelles dans les lentilles UVFIOL et BFIOLUne méta-analyse13 globale ainsi que des travaux originaux et des vues d’ensemble démontrent que, par comparaison à l’UV-FIOL, la BFIOL n’entraîne aucune baisse de l’acuité visuelle.12,14 Etant donné qu’une perte des bâtonnets para-fovéaux survient avec l’âge15 et que l’adaptation à l’obscurité des bâtonnets est ralentie, la BFIOL pourrait compromettre l’acuité vi-suelle scotopique et mésopique. Etant donné que, d’un autre côté, la sensibilité scotopique maximale se situe à 500 nm et que les BFIOL ne réduisent pas la trans-mission dans cette plage, une atteinte n’est guère probable. Les études cliniques ne montrent aucune différence entre les UVFIOL et les BFIOL.16 – 18

D’autre part, différents calculs existent pour savoir quelle pourrait être l’ampleur de la perte de sensibilité scotopique, dis-cutée dans le travail référencé [19]. La sen-sibilité à l’éblouissement était réduite dans une simulation de situation de conduite en voiture.20 La vision des cou-leurs et la sensibilité aux contrastes n’ont pas été compromises, à l’exception d’un légèr trouble du sens des couleurs dans le domaine mésopique dans le spectre de lu-mière bleue, ce qui indique une lésion cer-taine des cônes bleus.12 – 14,21,22 D’autres études ont examiné le champ de vision, VEP et OCT pour les deux types de len-tilles, et n’ont pas trouvé de différences si-gnificatives.12

Aucune atteinte de la suppression de mélatonine et régulation des rythmes circadiens pour UVFIOL et BFIOLL’exposition à la lumière de la cornée est la minuterie la plus importante pour l’horloge interne dans le noyau suprachiasmatique

(NSC), qui adapte les rythmes endogènes à la longueur des jours qui change en fonc-tion des saisons (« la bonne fonction au bon moment »). La sécrétion de l’hormone pi-néale (mélatonine) est supprimée par la lu-mière. De ce fait, une activité diurne est si-gnalée au corps. Inversement, avec l’arrivée de l’assombrissement et plus tard de l’obs-curité, un « signal nocturne » est envoyé, en ce sens que le taux sanguin de mélatonine augmente de manière significative. Etant donné que le taux de mélatonine peut être dosé dans le plasma, la salive, ou sous forme de métabolite dans l’urine, ce signal est uti-lisé pour mesurer la rythmicité circadienne individuelle.Non seulement la suppression matinale de la sécrétion de mélatonine par la lumière du jour est importante pour la régulation du rythme, mais aussi la dose de lumière qui est absorbée pendant la journée par la ré-tine et transmise comme signal. Cette dose journalière de la totalité du spectre visible n’est pas atteinte par le filtre bleu relative-ment faible.Au contraire de cela, un spectre d’action monochromatique utilisé dans la re-cherche, pour l’analyse de la suppression de la mélatonine représente un paramètre certes scientifiquement très concluant, mais éloigné de la réalité dans le contexte de l’action de la lentille jaune sur les rythmes circadiens.

Les spectres d’action monochromatiques n’ont montré qu’un nouveau photopig-ment, la mélanopsine qui transmet avec une sensibilité extrêmement élevée dans la lumière bleue23 le signal lumineux à l’hor-loge centrale dans le NSC (et donc la sup-pression de la mélatonine).28 – 31 Mais la lu-mière blanche sur tout le spectre convient aussi parfaitement pour supprimer la méla-tonine, notamment lorsqu’elle est répartie sur la journée, comme signal de longue du-rée.24,25 Le travail nocturne sur des écrans d’ordinateur ou des tablettes éclairés par des LED, qui présentent une part de bleu élevée, supprime l’augmentation de la mé-latonine, et induit donc des troubles de l’endormissement, mais d’un autre côté augmente l’attention.26,27 Les programmes informatiques visant à réduire la part de bleu ainsi que les lunettes filtres peuvent être utiles ici. Depuis la découverte pro-metteuse des cellules gliales rétiniennes in-trinsèquement sensibles à la lumière (CGRis) et de leur photopigment, la méla-nopsine et son rôle dans la transmission du signal lumineux à l’horloge principale dans le NSC,28 – 31 on parle de deux systèmes photorécepteurs dans la cornée :•lesystèmed’imagerieclassiquedesbâton-nets et des cônes,• lesystèmed’imageriedesCGRis.Chaque photopigment présente sa sensibilité spectrale spécifique, dont les pics, comparés

1.00

650600550500450400350

Sens

ibili

té

Longueur d’ondes λ [nm]

0.00

0.25

0.50

CB M B CV CR

0.75

Fig. 2 Sensibilité spectrale des bâtonnets, cônes et de la mélanopsine. B : bâtonnets, CB : cônes bleus, CR : cônes rouges, CV : cônes verts, M : mélanopsine.

ophta • 4 / 2016

Originalia 237

à la transmission de la lentille jaune, montrent que la lentille jaune ne peut avoir pour conséquence une suppression signifi-cative d’un pic (Fig. 2).Des parts importantes de la réaction pupil-laire sont transmises par le biais des CGRis de sorte que la réaction pupillaire est utili-sée aussi pour mesurer l’activité des CGRis ou leur signalisation.32 Selon le contexte, c’est la part des CGRis ou celle des photo-récepteurs classiques qui domine lors de la régulation de la réaction pupillaire. Entre autres, cela signifie que le chapitre sur la pupille dans les manuels d’ophtalmologie et de neurologie doit être complété par de nouvelles connaissances !Une fonction importante des photorécep-teurs classiques lors de la régulation des rythmes circadiens consiste en une exten-sion de la zone de sensibilité des CGRis. Les bâtonnets et les cônes donnent, via les cellules bipolaires et amacrines, les signaux correspondants aux CGRis, de sorte qu’un signal intégré sur une plage large est trans-mis au système nerveux central.31,33 Cette connexion élargit fortement le spectre de réaction des CGRis, de sorte qu’elles peuvent réagir non seulement aux change-ments de luminosité aigues et rapides, mais aussi gagner une sensibilité supérieure. C’est bien la fonction des CGRis relative-

ment insensible de pouvoir percevoir un si-gnal lumineux durable dans une large plage de sensibilité.Ces résultats montrent que les deux sys-tèmes photorécepteurs peuvent être impli-qués dans la régulation des rythmes circa-diens,34 de sorte que même en cas de réduc-tion potentielle du spectre à ondes courtes par les lentilles jaunes, les photorécepteurs classiques transmettent un signal circadien même réduit.7Comme pour l’analyse des performances visuelles après l’implantation d’une UV-FIOL ou BFIOL, de nombreuses études et vues d’ensemble démontrent qu’aucune atteinte des rythmes circadiens, de la sup-pression de mélatonine et particulière-ment du rythme sommeil-veille souvent analysé n’est présente.12,13,21,32,35 – 37 Les deux groupes de patients (UVFIOL et BFIOL) ont montré un meilleur sommeil par rapport à la situation préopératoire.Une étude judicieuse, plus petite modélise pour ainsi dire la BFIOL, en comparant un groupe de jeunes personnes ayant un cris-tallin clair avec un groupe de sujets plus âgés, qui n’ont pas de cataracte, mais un cristallin jaune physiologique. Malgré une transmission réduite dans la plage des ondes courtes, chez le groupe plus âgé, la suppression de mélatonine n’est pas réduite,

le pic de sensibilité spectral est décalé de 480 nm à 494 nm, de sorte que les auteurs évoquent un mécanisme d’adaptation,38 un phénomène qui est connu par exemple chez les poissons (cité d’après [12]). On a observé ainsi que les bâtonnets et les cônes peuvent réguler l’ARNm de la mélanopsine.39

Fonction protectrice éventuelle de la lentille jaune

Deux études incluant des groupes de su-jets relativement limités examinent la pro-gression des variations dégénératives du fond de l’œil par comparaison aux deux types de lentilles UVFIOL et BFIOL. Une auto-fluorescence anormale du fond, de nouvelles druses, une atrophie géogra-phique et une néovascularisation choroï-dienne ont essentiellement été observées avec les UVFIOL.40 La comparaison des deux types de lentilles chez les patients avec atrophie géographique a donné une baisse significative de la progression de la pathologie dans les yeux BFIOL.41

Ces études posent des questions intelli-gentes sur la protection contre une patho-logie déjà présente ou ses précurseurs. En revanche, une prévention de la DMLA par une BFIOL dans les yeux sains ne

Acrysof SN 60 WF

Hoya Vivinex XY1

Zeiss CT LUCIA 601PY

Zeiss CT LUCIA 601P

AMO Optiblue ZCB00V

Sensibilité de la mélanopsine

Tran

smiss

ion

[%]

100

50

0 200 400 450 600 800 500

Longueur d’ondes λ [nm]

Sens

ibili

té

1.00

0.00

0.25

0.50

0.75

Fig. 3 Transmission des lentilles à filtre UV (UVFIOL) et des lentilles à filtre bleu (BFIOL) et sensibilité spectrale de la mélanopsine. Les spectres des BFIOL montrent une évolution similaire avec une transmission de 50 % à 450 nm et de 80 % à 480 nm, de sorte que non seulement une protection suffisante contre la lumière à ondes courtes potentiellement nocive, mais aussi une transmission suffisante dans la plage de la régulation des rythmes circadiens existent. La lentille bloquant le violet AMO Optiblue offre une très bonne protection contre la lumière violette jusqu‘à 420 nm et a une transmission élevée dans la plage de la sensibilité de la mélanopsine.

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Originalia238

peut guère être prouvée, comme cela est demandé par les personnes qui critiquent la lentille jaune, étant donné que les fac-teurs menant à la maladie éventuelle sont déjà présents à l’enfance et l‘adolescence (par ex., accumulation de lipofuscine dans l’épithélium pigmentaire, génétique) et n’apparaissent pas simplement au mo-ment de l’implantation d’une lentille.Un enregistrement rétrospectif fiable des formes de vie, sans parler des résultats ophtalmologiques, depuis la jeunesse chez les patients âgés avec ou sans DMLA cache une multitude de sources d’erreur. En conséquence, l’objection selon laquelle une fonction protectrice des BFIOL contre une DMLA n’a pas été prouvée, n’est pas bien fondée. Au contraire, l’étude de la progression des modifications pré-sentes, dans la comparaison des deux types de lentilles, pourrait livrer des don-nées concluantes. En complément des deux études présentes incluant un nombre de patients relativement limité, des études portant sur un grand nombre de patients seraient très riches d’enseignements.

Conclusion

Pour les études publiées jusqu’à présent, on a utilisé essentiellement des UVFIOL d’Abbott , Alcon, Hoya et Zeiss ainsi que des BFIOL d’Alcon et Hoya (Fig. 3). Prati-quement toutes les BFIOL et celles dont le spectre n’est pas représenté ici, montrent à 480 nm, c’est-à-dire au pic de sensibilité du photopigment mélanopsine des CGRis, une transmission de 80 %, un signal suffi-sant pour la régulation des rythmes circa-diens, et ce, d’autant plus que, outre le si-gnal lumineux matinal pour la suppression aiguë de mélatonine, l’absorption de lu-mière sur toute la journée représente aussi un signal essentiel.25

Dans la plage de la lumière à ondes courtes de 400 nm à 450 nm, les différents types de lentilles présentent une plus grande diffé-rence de transmission, qui peut aussi dé-pendre de la réfraction, en complément d’autres facteurs. Compte tenu de pratique-ment toutes les études expérimentales pu-bliées sur les dommages provoqués par la lumière, la transmission ne devrait pas re-présenter plus de 40 % dans la zone à ondes courtes jusqu’à 450 nm, voir aussi [6,7].Nous avons vu que les lentilles à filtre bleu ne provoquent aucune réduction des per-formances visuelles importantes, et qu’au-

cun trouble des rythmes circadiens, no-tamment du rythme sommeil-veille n’a été observé jusqu’à présent. La preuve d’une protection primaire contre une DMLA ne peut en soi être réalisée, étant donné que les facteurs potentiellement patholo-giques, tels que l’accumulation de lipofus-cine dans l’épithélium pigmentaire, sont déjà présents dans la jeunesse, que la pré-sence d’allèles à risque n’est pas connue et que les facteurs de risque exogènes, tels que le tabagisme ou l’exposition chronique très élevée à la lumière, ne peuvent être dé-terminés rétrospectivement avec une grande fiabilité, lorsqu’un patient âgé vient pour une ablation de la cataracte. En revanche, il semble judicieux d’évaluer, dans le cadre d’études prospectives de plus grande envergure, la progression d’une DMLA existante avec les différents types de lentilles. La lipofuscine, comme facteur de risque, s’accumule de plus en plus avec l’âge, elle absorbe la lumière sur la quasi-totalité du spectre visible, notamment dans la plage à ondes courtes, avec la for-mation de radicaux phototoxiques, dont l’effet nocif a été plusieurs fois démontré, de sorte qu’une protection contre la forma-tion de radicaux est utile.42

Le choix d’une lentille optimale n’est sûre-ment pas toujours une tâche aisée, cepen-dant, les avantages clairs d’une lentille à filtre bleu doivent toujours être considérés, au regard du fait que les inconvénients pos-tulés peuvent être réfutés par de nom-breuses études.12 Ainsi, lors du choix d’une BFIOL appropriée, il faut aussi veiller à la fonction protectrice suffisante dans la plage de transmission à ondes courtes (en plus de la transmission dans la plage de 480 nm). Ceci s’applique notamment aux patients ayant des pathologies cornéennes exis-tantes, telles que RP, DMLA, rétinopathie diabétique et autres.Un aspect important est de veiller à ce que précisément les personnes âgées avec et sans lentille à filtre bleu reçoivent une dose de lumière suffisante pendant la journée. Ainsi , on devrait conseiller à ces patients d’installer un éclairage suffisamment clair à la maison, et de s’exposer autant que pos-sible à la lumière du jour, par exemple en faisant une promenade quotidienne. Ceci s’applique tout particulièrement aux rési-dences pour personnes âgées et centres de soins, qui disposent souvent d’un éclairage insuffisant – avec les complications que ce-la entraîne, telles que l’agitation nocturne, les troubles du sommeil, la confusion et la

désynchronisation générale des rythmes circadiens.Par ailleurs, tous les groupes de population doivent tenir compte des connaissances de la chronobiologie, si essentielles pour la santé et le bien-être psychique, qui sont concrètement expliquées dans un ouvrage facilement lisible, écrit pour les profanes.43 •

Remerciements Mes remerciements sincères vont au Prof. Christian Grimm, Laboratoire de biologie cellu-laire de la cornée, Clinique ophtalmologique uni-versitaire de Zurich, pour son aide lors des me-sures de transmission des lentilles.

Références1. Dillon J, Skonieczna M, Mandal K, Paik D: The

photochemical attachment of the O-glucoside of 3-hydroxykynurenine to alpha-crystallin: a model for lenticular aging. Photochem Photobiol 1999, 69:248-253.

2. Artigas JM, Felipe A, Navea A, Fandiño A, Artigas C: Spectral transmission of the human crystalline lens in adult and elderly persons: color and total

CorrespondanceProf. ém. Dr méd. Charlotte E. Remé

Zürichbergstrasse 127CH-8044 Zurich

chreme@opht.uzh.chcharlotte.reme@uzh.ch

Auf Deutsch

Die deutsche Fassung dieses Beitrags erschien in ophta 3 / 2016, Seiten 155 – 160, und ist auch auf der Websitewww.ophta.ch verfügbar.

Auch die BeiträgeAnti-VEGF-Injektionstherapie bei retinalen Venenverschlüssen (Französisch Seite 254) sowieGesetzliche Anpassungen der Fahreigungsabklärung aus ophthal-mologischer Sicht (Französisch Seite 257) erschienen auf Deutsch in Ausgabe 3 und stehen nach Login auf der Website zur Verfügung.

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Originalia240

transmission of visible light. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012, 53:4076-4084.

3. Grimm C, Remé CE: Light damage as a model of retinal degeneration. Methods Mol Biol 2013, 935:87-97.

4. Maeda A, Maeda T, Golczak M, Chou S, Desai A, Hoppel CL, Matsuyama S, Palczewski K: Involvement of all-trans-retinal in acute light-induced retinopathy of mice. J Biol Chem 2009, 284:15173-15183.

5. Różanowska M, Handzel K, Boulton ME, Różanowski B: Cytotoxicity of all-trans-retinal increases upon photodegradation. Photochem Photobiol 2012, 88:1362-1372.

6. van Norren D, Gorgels TG: The action spectrum of photochemical damage to the retina: a review of monochromatic threshold data. Photochem Photobiol 2011, 87:747-753.

7. Tosini G, Ferguson I, Tsubota K: Effects of blue light on the circadian system and eye physiology. Mol Vis 2016, 22:61-72.

8. Sui GY, Liu GC, Liu GY, Gao YY, Deng Y, Wang WY, Tong SH, Wang L: Is sunlight exposure a risk factor for age-related macular degeneration ? A systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol 2013, 97:389-394.

9. Cideciyan AV, Jacobson SG, Aleman TS, Gu D, Pearce-Kelling SE, Sumaroka A, Acland GM, Aguirre GD: In vivo dynamics of retinal injury and repair in the rhodopsin mutant dog model of human retinitis pigmentosa. Proc Natl Acad Sci U S A 2005, 102:5233-5238.

10. Komáromy AM, Acland GM, Aguirre GD: Operating in the dark: a night-vision system for surgery in retinas susceptible to light damage. Arch Ophthalmol 2008, 126:714-717.

11. Mainster MA, Turner PL: Blue-blocking IOLs decrease photoreception without providing significant photoprotection. Surv Ophthalmol 2010, 55:272-289.

12. Downes SM: Ultraviolet or blue-filtering intraocular lenses: what is the evidence. Eye (Lond) 2016, 30:215-221.

13. Zhu XF, Zou HD, Yu YF, Sun Q, Zhao NQ: Comparison of blue light-filtering IOLs and UV light-filtering IOLs for cataract surgery: a meta-analysis. PLoS One 2012, 7:e33013.

14. Davison JA, Patel AS, Cunha JP, Schwiegerling J, Muftuoglu O: Recent studies provide an updated clinical perspective on blue light-filtering IOLs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011, 249:957-968.

15. Curcio CA, Millican CL, Allen KA, Kalina RE: Aging of the human photoreceptor mosaic: evidence for selective vulnerability of rods in central retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993, 34:3278-3296.

16. Greenstein VC, Chiosi F, Baker P, Seiple W, Holopigian K, Braunstein RE, Sparrow JR: Scotopic sensitivity and color vision with a blue-light-absorbing intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2007, 33:667-672.

17. Hayashi K, Hayashi H: Visual function in patients with yellow tinted intraocular lenses compared with vision in patients with non-tinted intraocular lenses. Br J

Ophthalmol 2006, 90:1019-1023.18. Schwiegerling J: Blue-light-absorbing lenses and their

effect on scotopic vision. J Cataract Refract Surg 2006, 32:141-144.

19. Schwiegerling J: Blue light-filtering intraocular lenses and scotopic sensitivity. J Cataract Refract Surg 2009, 35:2032 ; author reply 2032.

20. Gray R, Hill,W, Neuman B, Houtman D, Potvin R: Effects of a blue light-filtering intraocular lens on driving safety in glare conditions. J Cataract Refract Surg 2012, 38:816-822.

21. Henderson BA, Grimes KJ: Blue-blocking IOLs: a complete review of the literature. Surv Ophthalmol 2010, 55:284-289.

22. Lavric A, Pompe MT: Do blue-light filtering intraocular lenses affect visual function. Optom Vis Sci 2014, 91:1348-1354.

23. Bailes HJ, Lucas RJ: Human melanopsin forms a pigment maximally sensitive to blue light (λmax ≈ 479 nm) supporting activation of G(q / 11) and G(i / o) signalling cascades. Proc Biol Sci 2013, 280:20122987.

24. Brainard GC, Hanifin JP, Warfield B, Stone MK, James ME, Ayers M, Kubey A, Byrne B, Rollag M: Short-wave-length enrichment of polychromatic light enhances human melatonin suppression potency. J Pineal Res 2015, 58:352-361.

25. Wirz-Justice A, Benedetti F, Berger M, Lam RW, Martiny K, Terman M, Wu JC: Chronotherapeutics (light and wake therapy) in affective disorders. Psychol Med 2005, 35:939-944.

26. Cajochen C, Frey S, Anders D, Späti J, Bues M, Pross A, Mager R, Wirz-Justice A, Stefani O: Evening exposure to a light-emitting diodes (LED)-backlit computer screen affects circadian physiology and cognitive performance. J Appl Physiol (1985) 2011, 110:1432-1438.

27. Chang AM, Aeschbach D, Duffy JF, Czeisler CA: Evening use of light-emitting eReaders negatively affects sleep, circadian timing, and next-morning alertness. Proc Natl Acad Sci U S A 2015, 112:1232-1237.

28. Berson DM, Dunn FA, Takao M: Phototransduction by retinal ganglion cells that set the circadian clock. Science 2002, 295:1070-1073.

29. Foster RG, Provencio I, Hudson D, Fiske S, De Grip W, Menaker M: Circadian photoreception in the retinally degenerate mouse (rd / rd). J Comp Physiol A 1991, 169:39-50.

30. Hattar S, Liao HW, Takao M, Berson DM, Yau KW: Melanopsin-containing retinal ganglion cells: architecture, projections, and intrinsic photosensitivity.Science 2002, 295:1065-1070.

31. Lucas RJ, Peirson SN, Berson DM, Brown TM, Cooper HM, Czeisler CA, Figueiro MG, Gamlin PD, Lockley SW, O’Hagan JB, Price LL, Provencio I, Skene DJ, Brainard GC: Measuring and using light in the melanopsin age. Trends Neurosci 2014, 37:1-9.

32. Brøndsted AE, Sander B, Haargaard B, Lund-Andersen H, Jennum P, Gammeltoft S, Kessel L: The Effect of Cataract Surgery on Circadian Photoentrainment: A

Randomized Trial of Blue-Blocking versus Neutral Intraocular Lenses. Ophthalmology 2015, 122:2115-2124.

33. Schmidt TM, Kofuji P: Functional and morphological differences among intrinsically photosensitive retinal ganglion cells. J Neurosci 2009, 29:476-482.

34. Lucas RJ, Lall GS, Allen AE, Brown TM: How rod, cone, and melanopsin photoreceptors come together to enlighten the mammalian circadian clock. Prog Brain Res 2012, 199:1-18.

35. Alexander I, Cuthbertson FM, Ratnarajan G, Safa R, Mellington FE, Foster RG, Downes SM, Wulff K: Impact of cataract surgery on sleep in patients receiving either ultraviolet-blocking or blue-filtering intraocular lens implants. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014, 55:4999-5004.

36. Landers JA, Tamblyn D, Perriam D: Effect of a blue-light-blocking intraocular lens on the quality of sleep. J Cataract Refract Surg 2009, 35:83-88.

37. Patel AS, Dacey DM: Relative effectiveness of a blue light-filtering intraocular lens for photoentrainment of the circadian rhythm. J Cataract Refract Surg 2009, 35:529-539.

38. Najjar RP, Chiquet C, Teikari P, Cornut PL, Claustrat B, Denis P, Cooper HM, Gronfier C: Aging of non-visual spectral sensitivity to light in humans: compensatory mechanisms. PLoS One 2014, 9:e85837.

39. Sakamoto K, Liu C, Tosini G: Classical photoreceptors regulate melanopsin mRNA levels in the rat retina. J Neurosci 2004, 24:9693-9697.

40. Nagai H, Hirano Y, Yasukawa T, Morita H, Nozaki M, Wolf-Schnurrbusch U, Wolf S, Ogura Y: Prevention of increased abnormal fundus autofluorescence with bluelight-filtering intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2015, 41:1855-1859.

41. Pipis A, Touliou E, Pillunat LE, Augustin AJ: Effect of the blue filter intraocular lens on the progression of geographic atrophy. Eur J Ophthalmol 2015, 25:128-133.

42. Sparrow JR, Duncker T: Fundus Autofluorescence and RPE Lipofuscin in Age-Related Macular Degeneration. J Clin Med 2014, 3:1302-1321.

43. Terman M, McMahan I: Chronotherapy. Resetting your inner clock to boost mood, alertness, and quality of sleep. New York, Penguin Group Inc, 2012.

ophta • 4 / 2016

Kongress 241

12. EGS-Kongress in Prag, 19. – 22.06.2016

Prag hat eine über 600 Jahre alte akademi-sche Tradition: Nach Paris wurde hier die zweite europäische Universität gegründet, mit Medizin als einer der ersten vier Fakultä-ten. Die Gastgeber-Stadt zeigte sich wäh-rend des Kongresses der European Glauco-ma Society (EGS) von ihrer besten Seite. Ein Gang über die Karlsbrücke, eingekeilt in Touristenmassen, gab allerdings eine Ah-nung davon, wie sich eine Ganglionzelle un-ter einem erhöhten Augeninnendruck füh-len muss. Der EGS-Kongress bietet an drei Tagen rund 90 Kurse zur Vertiefung sämtli-cher glaukomrelevanten Themen und pro Tag zwei oder drei Schwerpunkt-Sessions. Die diesjährigen Themen: Wie lässt sich das Glaukom früher erkennen, wie wird die The-rapie konsequenter, welche chirurgische Option erreicht die Wirksamkeit der Trabe-kulektomie ohne deren Schattenseiten? Ophta war mit zwei Reportern vor Ort.

Big Data und Telemedizin: Gimmicks oder unentbehrlich?

Beim Glaukom sind wir auch heute noch zu häufig mit Unter- als auch Überdiagnose konfrontiert. Von «Big Data», dem Zusammenführen und Analysieren riesiger Datenmengen, und von der Telemedizin erhofft man sich, der Problemlösung näherzukom-men.

Wichtige Quellen für «Big Data» sind Ko-hortenstudien (populationsbasiert oder Fall-Kontroll-Studien), Datenbanken von Krankenversicherern oder Regierungen so-wie die Datenpools von Ärzten / Pra-xen / Kliniken / Klinikverbänden. Jede die-ser Datensammlungen hat Stärken und Schwächen.Dr. Paul Healey, Centre for Vision Re-search an der Universität Sydney, stellte grosse Kohortenstudien und ihre Ergeb-nisse vor. Das Wellcome Trust Case Con-trol Consortium (WTCCC) integriert 50 UK-Forschungsgruppen mit einem Gen-datenpool von 120 000 Spezimen. Vom Wellcome Trust sowie von Fight for Sight finanziert ist das International Glaucoma Genetics Consortium (IGGC) mit 35 000 Personen aus sieben Ländern. NEIGH-

BOR (NEI Glaucoma Human genetics collaBORation) ist eine vom National Eye Institute in den USA finanzierte Fall-Kontroll-Studie mit 4500 Probanden.

Für Genscreening noch zu frühSolche Kohorten zeigen beispielsweise, dass zwei Gene mit > 99 % Wahrschein-lichkeit mit Glaukom assoziiert sind: Op-tineurin und die TBK1-Duplikation. Sie betreffen jedoch nur wenig mehr als 0 % der Bevölkerung und beide zusammen ca. 2 – 2.5 % aller Patienten mit Offenwin-kelglaukom. Den Löwenanteil der Glaukomerkran-kungen machen genetische Konstellatio-nen aus, die auch in nichterkrankten Ver-gleichsgruppen relativ häufig sind. Um dennoch Unterschiede identifizieren zu können, ist der Vergleich sehr grosser Po-pulationen notwendig. Erst, wenn die In-teraktionen unterschiedlicher Gene bes-ser verstanden werden, wird ein Genscree-ning für die Glaukomdiagnose nützlich.Die Quantität nutzt jedoch nur bei hoher Datenqualität. Reine Quantität kann nie eine schlechte Datenqualität ausgleichen. Das macht Kohortenstudien wie die ge-nannten unentbehrlich, weil sie exakte Kriterien für die Datenerhebung definie-ren und prospektiv sind.

Familienanamnese immer noch «in»Etwa jedes achte Offenwinkelglaukom ist mit einer positiven Familienanamnese (FA) korreliert, so Dr. Healey. Dass die Familienanamnese noch lange nicht «out» ist, betonte Dr. Wallace Alward, Universität von Iowa in Iowa City. Die Glaukomprävalenz beträgt > 10 % bei Ge-schwistern von Glaukompatienten, dage-gen < 1 % bei Geschwistern von Kontrol-len. Er berichtete über einen Patienten, der mit 26 Jahren um eine Trabekulekto-mie bat, weil er erkannt hatte, dass ope-rierte Glaukompatienten in seiner Familie diejenigen waren, die noch gut sehen konnten. Die Gendiagnostik kann dann folgen, um auch in der nachfolgenden Generation schon früh intervenieren zu können, wenn notwendig.

Versicherungsdaten: Aufspüren von Unter- und ÜberversorgungDaten von Versicherungen erfüllen andere Zwecke, so Prof. Dr. Anne L. Coleman, Doheny Eye Institute, Los Angeles. Daten von Medicare, bei der Rechnungsdaten von Personen über 65 Jahren in den

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Kongress242

Entdecken Sie XENbei der SOG Interlaken:

XEN LUNCHSYMPOSIUMFreitag, 02. September 2016 (12.30 - 13.25h)

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Rethink glaucoma management

The power of simplicity

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USA zusammenlaufen, lassen Aussagen über die Qualität der Versorgung, die Nut-zung von Ressourcen und zu Behandlungs-gewohnheiten zu. Ein Ergebnis lautete, dass zwischen 2006 und 2008 knapp 50 % der Glaukompatienten überhaupt keine Bildgebung der Papille erhalten hatten.

500'000 GesichtsfeldbefundeMr. David Crabb, City University of Lon-don, zog interessante Rückschlüsse von mehr als einer halben Million Gesichts-feldbefunden aus über 25 Jahren von vier Kliniken des National Health Service (Moorfields, Portsmouth, Glouces-tershire, Calderdale). Einige Ergebnisse:• Ca.25%derGesichtsfelderzeigen

eine signifikante Progression• DerVerlustbeträgtimMittel

0.1 dB / Jahr• Etwa5%verlieren1.0bis1.5dB

pro Jahr• Nur4%erlebenüber27Jahreauf

beiden Augen eine fortgeschritteneGF-Einschränkung (-12 dB)

• Vonden4%mitdemRisikofüreinefortgeschrittene GF-Einschränkung(-12 dB) hatten alle mindestens einAuge mit einem Verlust von > 6 dB

• 12%verlierenimVerlaufvon25 Jahren aufgrund der GF- Einschränkung ihre Fahreignung

• BeiErstuntersuchungweisenheutenoch 29 % mindestens ein Augemit schwerem GF-Defekt auf

• BeiErstuntersuchungweisen43%ein Auge mit mildem GF-Defekt auf

Womit überhaupt screenen?Robert N. Weinreb, Hamilton Glaucoma Center an der Universität von Kalifornien in San Diego, zog eine Bilanz zu den ak-tuellen Bildgebungsoptionen. Der Gold-standard aus regulatorischer Sicht ist im-mer noch die Perimetrie, aber sie ist im frühen Stadium nicht sensitiv, in späteren Stadien grösseren Schwankungen unter-worfen und nicht patientenfreundlich. Die Aussagekraft steigt durch häufigere Bestimmungen.Die Papille und die retinale Nervenfaser-schicht lassen sich einfacher und sogar durch die undilatierte Pupille beurteilen. Eine 2016i publizierte Studie zeigte zwar, dass über einen Verlauf von 8 Jahren eine Progression viermal häufiger perimetrisch als durch Fundusfotografien entdeckt wur-de. Allerdings wurde die Fundusfotografie heute vom OCT überholt, das oft schon

vor dem Fundusfoto eine Progression zeigt. In OHTS (Ocular Hypertension Treat-ment Study) hatten die Patienten mit Pro-gression zumGlaukom in57%nur einePapillenveränderung, in 33 % nur eine Ge-sichtsfeldänderung (in 10 % beides). Daher geht es künftig nicht um die Debatte «Funktion oder Struktur», sondern darum, wie man Untersuchungen der Funktion und der Struktur optimal verbindet.

«Eine übereinstimmende Verände-rung von Struktur und Funktion ist

die Ausnahme, nicht die Regel.»

Telemedizin z. B. bei WinkelblockglaukomTelemedizin könnte sich sowohl für ein Glaukomscreening als auch für das Moni-toring eines manifesten Glaukoms eignen, wobei eher bildgebende Verfahren sinnvoll erscheinen. Wünschenswert wäre eine enge Überwachung zum Beispiel für Patienten mit Winkelblockglaukom, so Glaukom-experte Mr. Gus Gazzard, Moorfields Eye Hospital in London. Ideal wäre, mit einer Nonkontakt-Methode einen iridotrabeku-lären Kontakt aufzuspüren, damit man ent-sprechende Patienten dem Augenarzt zur gezielten Gonioskopie überweisen kann. Teleglaukom-Trends können aber auch schlichter und trotzdem sinnvoll sein, so Dr. Louis Pasquale, Massachussetts Eye and Ear Infirmary, Boston. So können elek-tronische Reminder Patienten helfen, ihre verordnete Therapie zuverlässiger zu steu-ern, und die Compliance könnte von einer Patienten-Arzt-Kommunikation auf elek-tronischem Wege profitieren. UNo

Perimetrie und Bildgebung: «Best Practice»

Prof. Goldmann hätte seine Freude gehabt: Die Perimetrie bleibt ebenso bewährt wie wichtig. Und auch die Goldmann-Tonometrie darf immer noch als Goldstandard gelten. Die Session «Perimetrie und Bildgebung» bestätigte, dass man seit siebzig Jahren nicht alles falsch macht.

Dr. Paul Artes, Universität Plymouth (UK), stellte zur initialen Glaukom-Diag-nose einige Fakten zusammen.• InOHTSwurdefastdieHälfteder

Glaukome zuerst im GF entdeckt.

• 85%derGF-Veränderungenkonntennicht bestätigt werden.

• DasGlaukomisterstbestätigt,wenn3 GF-Untersuchungen in Folge einenDefekt zeigen.

• InOHTSentwickeltenfastalleGlaukompatienten fokale und diffuseGF-Veränderungen.

• TippdesReferenten:BeurteilenSiesowohl die Gesamt- als auch diePattern Deviation Darstellung.

Um Nachteile der Standard-Methode zu umgehen, wurden Strategien wie «Schnell-Methoden» und höhere Schwellenwerte geprüft. Sie können sicher signifikante Schädigungen erkennen, taugen aber we-nig als Baseline-Befunde bei höherem Ri-siko und sind oft umständlicher statt ein-facher auszuführen. Dr. Nomdo M. Jansonius, Universität NL-Groningen, findet, dass schon viel ge-wonnen ist, wenn erkennbare Defekte in der Standard-automatisierten Perimetrie (SAP) seltener übersehen werden. Mit SAP sollte auch das Monitoring erfolgen, um Patienten zu erkennen, die einen tiefe-ren IOD benötigen. Seine Empfehlungen:• Für denAusgangsbefund3Gesichts-

felduntersuchungen in den ersten6 Monaten («vergessen Sie das ersteGF – es dient nur dem Lernen»)

• Danach1GFproJahr• WenndasGFstabilbleibt:Weiterhin

1 GF pro Jahr• Wenn Progression erkennbar wird:

diese durch kurzfristige Wiederholungbestätigen oder verwerfen

• Nach5 JahrenkannmanzurTrend-analyse übergehen

Die Kunst besteht darin, nicht zu lange und nicht zu kurz zu warten. Soll man am Wattenmeer beurteilen, ob es gerade ebbt oder flutet, findet man die Antwort nicht nach 6 Wellenschlägen. Selbst für rasch Progredierende braucht es ein Jahr oder länger, bis man den Unterschied zum Vor-GF erkennen kann.

Tonometer: Lieber mit bewährtem Gerät exakt messenDr. Aachal Kotecha, Moorfields Eye Hos-pital in London, verglich neue Tonometer mit der Goldmann-Tonometrie. Sicher ha-be diese Schattenseiten, aber bei etlichen neuen Tonometern vermisst die Referen-tin die wissenschaftliche Untermauerung. Einige weichen bis zu 5 mm vom

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Goldmann-Wert ab, einige müssen die zentrale Hornhautdicke berücksichtigen und führen zu Abweichungen, wenn nicht exakt in der Mitte gemessen wird. Und das exakte Messen scheint nicht die grosse Stärke der Ärzte zu sein: Ihre Messungen streuten stärker um die Mittellinie als die Messungen der technischen Assistenzper-sonen(0.7versus0.4mmHg).

OCT zur ErstdiagnostikBei Einsatz des OCT für die Erstdiagnose warnte Dr. Donald Hood, Columbia University: Vor allem im Makulabereich könne es einen Glaukomschaden verpas-sen, der auch bei frühem Glaukom häufig sei. Mehr Sicherheit geben Summenmes-sungen aus kreisförmigen oder Kubus-Scans.Prof. David Garway-Heath, Moorfields Eye Hospital in London, sprach sich für die multimodale Bildgebung aus. Vor al-lem das OCT hat grosse Fortschritte durchlaufen: Das Time Domain OCT brachte eine Auflösung von 10 – 16 µm, Spectral Domain OCT verfeinerte auf 5 – 10 µm, das Swept Source OCT steiger-te die Geschwindigkeit auf 100 000 Scans/s. Die für die Glaukomdiagnostik interessanten Strukturen sind:• Laminacribrosa• RetinaleNervenfaserschicht• Ganglionzellparameter• Choroidea

Neue Optionen bieten die automatisierte Segmentierung und die OCT-Angiogra-phie. UNo

Zieldruck: Höhe unbekannt?

Der Zieldruck muss so niedrig sein, dass eine Progression verhindert wird. Doch existiert kein absoluter Druck-wert, mit dem bei jedem Patienten dieses Ziel erreicht wird.

Unverändert muss für jedes einzelne Auge und für jeden einzelnen Patienten der Zieldruck ermittelt werden, so Dr. Kuldev Singh, Stanford University in Kalifornien, oder so auch die European Glaucoma So-ciety. Die AAO ergänzt die Empfehlung, den Druck um ≥ 25 % des Ausgangs-drucks zu senken. Ein anderer Consensus (2015) fordert wenigstens eine Reduktion um 15 % und, falls dieser nicht erreicht wird, einen dokumentierten Behand-

lungsplan zur weiteren Druckkontrolle (Dr. Roy Wilson, Detroit). Punktuelle Messungen sind jedoch unsi-cher. Als Resultat einer 24-Stunden-Mes-sung wurde die bisherige Therapie bei 36–79%derPatientengeändert,soProf.Anastasios Konstas, Universität Thessalo-niki. Der Spitzendruck lag in der 24h-Messung um bis zu 5 mmHg höher als der von Einzelmessungen, und auch die Fluk-tuation war höher als zwischen einzelnen Praxismessungen. Für die Erstdiagnostik und für die Frage, ob die aktuelle Thera-pie wirklich erfolgreich ist, bleibe die 24h-Messung aussagekräftiger. Für Prof. Luca Rossetti, Mailand, spielt die Druckfluktuation als unabhängiger Risikofaktor für eine Progression eine umstrittene Rolle. Bessere Prädiktoren für die Progression seien der mittlere und der intraokuläre Spitzendruck.

Zentraler retinaler VenendruckEin zu hoher und auch ein niedriger Blut-druck sind mit einem primären Offenwin-kelglaukom assoziiert. Hierbei ist nach Prof. Lutz E. Pillunat, Universität Dresden, der zentralretinale Venendruck (CRVP , central retinal vein pressure) der Schlüssel. Bei Gesunden entspricht der IOD dem CRVP, bei vielen Glaukompatienten ist der CRVP dagegen signifikant höher als bei Kontrollen. Der höhere CRVP scheint li-near mit dem Glaukomschaden verknüpft zu sein. Meistens werde der okuläre Perfu-sionsdruck aber falsch eingeschätzt, weil man fälschlich annehme, dass der IOD auch bei diesen Patienten dem CRVP ent-spricht. UNo

Erfahrungen mit neu zugelassenen Therapien

In der pharmakologischen und der chirurgischen Therapie stehen neue Optionen zur Verfügung.

Prof. Gabor Holló, Budapest, verglich die Verträglichkeit Prostaglandin enthalten-der Kombinationen mit und ohne Kon-servierungsmittel. Zu allen vier Prostag-landin-Analoga gibt es in der EU Timo-lol-Kombinationen [Tafluprost / Timolol in der Schweiz nicht zugelassen]. Hollós Überblick schloss ein:• 4 Studien zu Latanoprost/Timolol

[TIM] mit Benzalkoniumchlorid [BAK] (3 und 12 Mo)

• 6 Studien zu Travoprost/TIM mitBAK (6 Wo – 12 Mo)

• 4 Studien zuBimatroprost/TIMmitBAK (3 Wochen – 12 Monate), 1 ohneBAK (3 Monate)

• 2 Studien zu Tafluprost/TIM ohneKonservierungsmittel (6 Monate)

Die Raten an Hyperämien und irritativen Symptomen (Brennen, Stechen, Jucken, Fremdkörpergefühl) lagen unter Latano-prost / TIM und Tafluprost / TIM am niedrigsten (Hyperämien 2.5 − 8.5 %, Ir-ritation2.3−12.7%).ZurKombinationTafluprost / Timolol fasst er zusammen:• Konservierungsmittelfrei• Guttoleriert,geringeHyperämie-Rate• MittlereIOD-Senkungtagsüber

bis 40 % vom Ausgangswert• AlsKombinationdeneinzelnen

Sub stanzen überlegen, nichtinferiorzur gleichzeitigen Gabe der beidenWirkstoffe

Neue Implantat-OptionDie Optionen der MIGS (minimally in-vasive glaucoma surgery) erweitert ein in-jizierbares Kollagenimplantat, das am EGS seinen «Launch Summit» erlebte. Das von der Vorderkammer in den sub-konjunktivalen Raum reichende Implan-tat XEN (Allergan Inc.) wurde in der APEX Phase-IV-Studie geprüft, deren Er-gebnisse Prof. Keith Barton (Moorfields) und Mr. Leon Au (Univ. Manchester) be-richteten.2,3 Die prospektive nichtrando-misierte Studie lief in 9 Ländern, auch in der Schweiz. Von 215 Augen erhielten 111 nur das XEN-Implantat, 104 wurden gleichzeitig auch kataraktoperiert. Seit Februar 2016 liegen 12-Monats-Daten vor;2 die Nachbeobachtung läuft noch. Die Patienten litten an primärem Offen-winkelglaukom (POWG, mild bis mode-rat) und hatten noch keine Glaukomchi-

Das injizierbare Xen-Implantat sorgt für einen Abfluss aus der Vorderkammer in den subkonjunktivalen Raum.

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rurgie erhalten. In der ersten postoperati-ven Woche nach Implantation sank der Druck um ca. 54 % und pendelte sich in-nerhalb des ersten Monats auf einen Wert um ca. -32 % ein. Nach 12 Monaten lag der mittlere IOD im Schnitt um 34 % un-ter dem Ausgangswert, für die 51 Patienten mit 18 Monaten Nachbeobachtung um -36 %. Ein Jahr nach der Implantation brauchten 55.5 % der Patienten keine Tropfen mehr (Baseline: 2.6, nach 12 Mo-naten: 0.6 Medikationen). Einen Druck vonmaximal17mmHghattennacheinemJahr knapp 88%, von ≤15mmHg 70%und von ≤ 13 mmHg 49 %. Die Wirksam-keit unterschied sich nicht bei alleiniger Implantation oder gleichzeitiger Phako. Mit Hypotonie assoziierte Nebenwirkun-gen erlebten nur wenige Patienten. Dr. Ingeborg Stalmans, Universität Leu-ven, berichtete über ihre Erfahrung mit dem Implantat.3 Wegen eines Personal-engpasses war sie bei vielen Patienten von Trabekulektomie (TE) auf die Implanta-tion umgestiegen. Mit dem Implantat können drei Patienten in der gleichen Zeit versorgt werden wie ein TE-Patient, auch die Nachsorge koste weniger Zeit. Sie hält diese neue Option für überzeugend.

EAGLE-Studie: Clear Lens-Extrak- tion bei Winkelblockglaukom Obwohl weltweit auf das Konto des Win-kelblockglaukoms fast so viele Erblindun-gen gehen wie auf das des POWG, er-schienen zwischen 1980 und 2011 zwan-zigmal mehr Studien zum POWG, so Prof. Augusto Azuara-Blanco, Belfast. Die EAGLE Studie soll hier aufholen. Sie verglich die Laseriridotomie (LI) und die primäre Clear Lens-Extraktion bei pri-märem Winkelblock und primärem Win-kelblockglaukom. Der Winkelblock erstreckte sich über mindestens 180°, die Patienten waren mindestens 50 Jahre alt, phak und ohne Katarakt. Die Nachbeobachtung betrug drei Jahre. Primäre Endpunkte waren die Lebensqualität, der IOD und die Kosten. Eingeschlossen wurden 419 Patienten, darunter knapp ein Drittel Asiaten. Der IOD lag nach 36 Monaten bei 16.6 (Phako)vs.17.9mmHg(LI),dabeierhiel-ten die LI-Patienten dreimal mehr Medi-kamente (1.3 versus 0.4). Fast 10 % in der LI-Gruppe bedurften einer zusätzlichen Glaukomchirurgie (1 / 208 unter Phako). Bedacht werden muss allerdings das Risi-ko eines posterioren Kapselrisses, sodass

es unverändert einer individuellen Ent-scheidung bedarf. Insgesamt erscheint die Clear-Lens-Extraktion bei diesen Patien-ten als gut geeignet.

In der Pipeline: Am greifbarsten sind Slow-Release-SystemeProf. Norbert Pfeiffer, Universitätsaugen-klinik Mainz, fasste den Stand zu neuen Substanzklassen zusammen. In Erfor-schung befinden sich:• derNO-DonatorLatanoprosten

Bunod (etwas stärker drucksenkendals Latanoprost);

• Rho-KinasehemmermitEinflussaufKontraktion und Fibrosierung desTrabekelmaschenwerks (Netarsudil inPhase 2b etwas weniger drucksenkendals Latanoprost, in Kombination mitLatanoprost gut effektiv);

• derAdenosin-A1-RezeptorhemmerTrabodenosone (stärker drucksenkendals Placebo)

• Antisense-OligonucleotidegegenTGF-beta2, z. B. Bamosiran.

Ein Schub in der Therapie könnte von «neuen Systemen für alte Medikamente» ausgehen, so Prof. James D. Brandt, Uni-versity of California in Davis. Die «alten Medikamente» sind zwar unbestritten wirksam, der Patient wendet sie aber oft nicht konsequent an. Das sollen langsam freisetzende Systeme umgehen. Sie könn-ten subkonjunktival, intrakameral, intra-vitreal oder extraokulär als Punctum- oder Fornix-Depot eingesetzt werden. Die injizierbaren Varianten sind weniger gut reversibel, und jede Injektion geht mit einem kleinen Infektionsrisiko einher. Vorteilhaft ist, dass der Medikamenten-träger, z. B. ein injizierbares Bimato-prost-Pellet in der Vorderkammer, zuver-lässiger am Zielort bleibt. Eine Alternative könnte ein ringförmiges Polymer-Insert bieten, das unter das unte-re und obere Augenlid eingelegt wird. Der Ring ist kaum spürbar, aber der Patient merkt, wenn er ihn verliert. Das passierte in einer Phase-II-Studie nur in 11 % über 6 Monate, vor allem in den ersten Tagen. Ein solches Insert gibt über 6 Monate Bi-mato-prost ab. Ein Vergleich zur zweimal täglichen Applikation von Timolol über 6 Monate liegt vor. Die bisherigen Ergeb-nisse zeigten, dass die IOD effektiv ge-senkt und das Insert gut toleriert wird. Der Referent ist überzeugt, dass in naher Zukunft verschiedene Optionen verfüg-

bar sind und dann das Gleichgewicht zwi-schen Nutzen und Unannehmlichkeiten neu austariert werden kann. UNo

Der Traum vom «stabilen» Glaukom

Glaukom ist nicht heilbar. Das Behandlungsziel lautet, das Glaukom «stabil» zu halten, so Dr. Maria Francesca Cordeiro vom University College London.

Die Glaukombehandlung erfordert das «Management» eines chronischen Lei-dens. Je eher man damit beginnt, desto besser. Eine späte Diagnose und ein später Therapiebeginn münden fast unweiger-lich in visuelle Einbussen. Stabilität wird nach Frau Cordeiros Worten an drei Kri-terien ausgemacht: an der visuellen Funk-tion, an morphologischen Veränderungen und am Intraokulardruck (IOD). Ein stabiles Glaukom mit unverändertem Gesichtsfeld-, Papillen- und Nervenfaser-befund ist Kennzeichen eines guten An-sprechens auf die Therapie, und das ist für Dr. Cordeiro gleichbedeutend mit ei-nem «inaktiven» Krankheitsgeschehen. Um Stabilität zu erreichen, wird zunächst ein Zieldruck definiert; ein Wert, bei des-sen Erreichen nach individueller Risiko-einschätzung kein weiterer Ganglienzell-verlust mehr eintritt. Wenn dies anhand der Gesichtsfeld- und Hinterabschnitts-befunde erreicht scheint, wird halbjähr-lich kontrolliert und bei Stabilität weiter wie bisher therapiert. Bei Progression hin-gegen wird der Zieldruck weiter gesenkt. Liegt Befundstabilität vor, ohne dass der Zieldruck erreicht wurde, kann dieser künftig höher angesetzt werden.

«Ein älterer augengesunder Mensch verliert pro Jahr etwa 0.07 dB des

Gesichtsfeldes, ein typischer Glaukompatient etwa 0.6 dB.»

Stabilität ist relativ. Auch in einem gesun-den Auge findet bei zunehmender Alte-rung ein Nervenzellverlust statt. Ein älte-rer, ansonsten augengesunder Mensch büsstproJahretwa0.07dBdesGesichts-feldes ein, in einer typischen Population von Glaukompatienten beträgt die Pro-gression im Schnitt etwa 0.6 dB pro Jahr. Um die Stabilität oder Progression des

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Glaukoms zu evaluieren, scheint die Peri-metrie (= Funktionstest) der Bildgebung überlegen zu sein. Dr. Cordeiro bezog sich auf die Auswertung des Early Mani-fest Glaucoma Trials (EMGT),1 die zeig-te, dass Progressionszeichen sehr viel häu-figer erstmals im Gesichtsfeld als in der Bildgebung sichtbar wurden.1Die Struktur- versus Funktion-Debatte müsse durch die Suche nach Methoden abgelöst werden, die die heutigen dia-gnostischen Technologien besser integrie-ren. Solche Methoden könnten beispiels-weise Autoimmun-Biomarker, genetische Marker, spezifische Prädiktoren der Gan-glienzellpathologie und eine verfeinerte Bildgebung von Strukturen des Gehirns sein. RDG

Neue Parameter bei der Bildgebung

Eine bessere Integration morphologi-scher wie perimetrischer Daten hält auch Prof. Balwantray Chauhan, Dahlhousie University in Halifax, Kanada, für erstrebenswert, um progressionsgefährdete Patienten zu identifizieren, die entschlossener behandelt werden müssten. Oft scheitert dies aber an zu unregelmäs-sigen Untersuchungen.

In einer amerikanischen Studie von 2016 kamen von mehr als 56 000 neu mit Glau-kom diagnostizierten Patienten im Schnitt74%indenerstenzweiJahrenzuden empfohlenen Gesichtsfelduntersu-chungen. Zu bildgebender Diagnostik er-schienen 63 %, für Fundusfotografien be-trug die Compliance-Rate im Schnitt so-gar nur 26 %. Chauhan hält es für besser, mehr Unter-suchungen mit einer Methode durchzu-führen als eine vergleichbare Gesamtzahl von Tests, die mehrere Verfahren invol-vieren (Perimetrie, Fundusfotografie, HRT, OCT). Neue Techniken und neue Software ge-statten zeitsparende, hochauflösende und wenig störanfällige Detektionen einzelner Gewebeschichten wie der retinalen Ner-venfaserschicht (NRFL). Die Öffnung in der Bruch-Membran («Bruch’s membrane opening», BMO), die Grenzschicht zwischen der neurosen-sorischen Netzhaut und der darunterlie-genden Choriokapillaris, stellt sich im

SD-OCT als hochreflektive Linie dar, ebenso wie die Innere Grenzmembran (ILM), die vom OCT automatisch er-kannt wird.

Minimale Randsaumweite Der kürzeste Längenabstand zwischen BMO und ILM wird auch als minimale Randsaumweite (MRW) der retinalen Nervenfaserschicht bezeichnet. Die MRW wurde vor einigen Jahren erstmals als eine Messgrösse beschrieben, die Rückschlüsse auf den Glaukomschaden zulässt. Chauhan hat unterstrichen, dass dieser neue Parameter sich in ersten Untersuchun-gen als aussagefähiger erwiesen habe als Analysen der Papillenöffnung. In einer Stu-diean107Glaukompatientenzeigtesichei-ne Spezifität von 95 % und dabei eine höhe-reSensitivitätalsdasHRT(81%vs.71%).

Nervenfaserschichtdicke, Bruch-Membran-ÖffnungEines der erhältlichen SD-OCT kann mit einer neu entwickelten Software zur Be-stimmung der Nervenfaserschichtdicke im Bereich der BMO eingesetzt werden. Diese Untersuchung mit dem Heidelberg Spectralis OCT dauert etwa 35 s und be-darf keiner Mydriasis. Die GMPE-Soft-ware (Glaukom Modul Premium Edition) markiert die BMO an 48 Punkten und legt die ILM sehr präzise fest, was jedoch vom Untersucher überprüft werden sollte, da die BMO-Erkennung bei bestimmten anatomischen Konfigurationen wie ei-nem myopen Konus schwierig sein kann. Eine rein manuelle Segmentierung wie beim HRT ist indes nicht erforderlich, die Auswertung der BMO und der MRW ist daher weitestgehend automatisiert und unabhängig vom Untersucher. RDG

Nachsorge nach peripherer Iridotomie

Die periphere Iridotomie ist die Methode der Wahl, um bei anatomisch Prädisponierten die Progression vom engen Kammerwinkel über das Engwinkelglaukom bis zum Glaukom-anfall zu verhindern. Diese Prophylaxe gelingt allerdings nicht zu 100 %. Die Patienten bedürfen erfahrungsge-mäss einer strikten Nachkontrolle, bei der die Gonioskopie Goldstandard bleibt, so Dr. Barbara Cvenkel, Universität von Ljubljana (Slowenien).

Innerhalb von 4 – 5 Jahren nach einer pe-ripheren Iridotomie bei primärem Eng-winkelglaukom kommt es bei 9 – 36 % zur Progression bis hin zum akuten Win-kelblock. Das Progressionsrisko ist nach peripherer Iridotomie (PI) überdurch-schnittlich hoch für Patienten mit• IODvorderIridotomie>22mmHg• ausgeprägtenDruckschwankungen

bei den Kontrollen nach der PI • >2verschlossenenQuadranten

(Grad 0) vor dem Eingriff • jelängerderEingriffzurückliegt.

Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Gonioskopie. Sie erfordert abgedun-keltes Raumlicht und einen dünnen Licht-strahl, der die Pupille meiden sollte. Die Ultraschallbiometrie dagegen stellt die Strukturen hinter dem Irispigmentepithel dar (Ziliarkörper, Linse, Plateau-Iris, Zo-nulafasern). Sie erlaubt eine quantitative Beurteilung der anatomischen Situation und funktioniert auch bei getrübter Horn-haut. Sie erfordert allerdings Erfahrung; die Variabilität zwischen einzelnen An-wendern kann beträchtlich sein. Das Vorderabschnitts-OCT dagegen stellt fast nur Strukturen vor dem Irispigment-epithel dar. In bis 25 % ist eine Identifika-tion des Skleralsporns nicht möglich. Al-lerdings entdecke das Vorderabschnitts-OCT mehr Winkelblöcke im oberen und unteren Quadranten. In einer chinesi-schen Studie wurden Patienten vor PI so-wie nach 2 Wochen, 6 und 18 Monaten mit dem Vorderabschnitts-OCT unter-sucht. Nach der Iridotomie zeigte sich ein deutlich erweiterter Kammerwinkel, auch noch nach einem halben Jahr. Bei der Kontrolluntersuchung nach 18 Monaten hingegen war der Winkel wieder signifi-kant kleiner geworden. • RDG

Referenzen1. Öhnell H, Heijl A, Brenner L, Anderson H, Bengtsson B.

Structural and Functional Progression in the Early Manifest Glaucoma Trial. Ophthalmology 2016;123:1173-1180.

2. Barton K et al. XEN-45 implantation for primary open angle glaucoma: one-vear results of multi-center study. Poster 6.1., EGS, CZ-Praha, 19-22 June 2016.

3. Stalmans I, Vera V. Evaluation of the XEN implant in patients with moderate primary open angle glaucoma: 1-year results. Poster 6.5, EGS, CZ-Praha, 19-22 June 2016.

UNo: Dr. med. Ulrike NovotnyRDG: Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste

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Femto-Kataraktchirurgie: Noch nicht voll ausgereift

Einen ausgewogenen Überblick über die neue Technologie, die ihm im real life nicht ganz so vielversprechend erscheint als man nach Lektüre zahlreicher Fachartikel meinen könnte, gab Professor Dr. Rupert Menapace aus Wien.

Der Femtosekundenlaser (FSL) kann bei der Kataraktoperation die Hauptinzision und die Parazentesen übernehmen, die Vorderkapsel eröffnen und die Linse zer-teilen bzw. vorfragmentieren. Menapace sammelte mit dem Ziemer LDV Z8 Er-fahrungen. Diese Plattform wurde nicht speziell für diese Indikation entwickelt, sondern basiert auf einem multifunktio-nalen, für Keratoplastiken und Horn-hautflaps entwickelten Gerät, das um ein Kataraktmodul erweitert wurde. Kritisch äusserte sich der Referent zu-nächst zur oft behaupteten optimalen

Augenärztliche Akademie Deutschland (AAD) Düsseldorf, 08. – 13.03.2016Ronald D. Gerste, North Potomac

Qualität der FSL-Inzisionen: tatsächlich sei die Schnittfläche nicht glatter und die Selbstdichtungskapazität nicht besser als nach Einsatz von Metalllanzen. Die FSL-Kapsulotomie sei noch nicht verlässlich auf den anatomischen Mittelpunkt der natür-lichen Linsen zentrierbar. Dies ist jedoch Voraussetzung für eine gleichmässige Op-tiküberlappung, die Dezentrierung und Verkippung verhindern und die Vorhersag-barkeit der axialen Position verbessern soll. Dies erkläre wohl auch, warum die refrak-tiven Ergebnisse nach Laseranwendung klinisch nicht signifikant besser sind. Dass deutlich weniger Ultraschallenergie benötigt wird, beschreiben zahlreiche Studien. An der Universitätsaugenklinik Bochum beispielsweise will man bei mehr als 90 % der FSL-assistierten Katarakt-operationen ohne Phakoenergie auskom-men. Mit der vom Referenten eingesetz-ten Technik der «Ultraschall-assistierten Phakoaspiration» unter Einsatz hoher Flow- und Vakuumwerte konnte aller-dings die effektive Phako-Zeit (EPT)

ebenfalls gegenüber dem Standardverfah-ren hochsignifikant reduziert werden. Auch reduziere der Einsatz des FSLs nicht den Gesamtenergiekonsum – die ins Auge applizierte Energie setze sich lediglich an-ders zusammen, mit weniger Ultraschall-, aber dafür mit Laserenergie.Unabhängig von der im Auge freigesetz-ten Energie entscheide letzten Endes ne-ben der Inzidenz von Kapselverletzungen der durch die im Auge freigesetzte Ener-gie bewirkte «Kollateralschaden» an emp-findlichen intraokularen Geweben und Strukturen über die Sicherheit des Ver-fahrens. Die empfindlichsten Parameter sind dabei die frühpostoperative Horn-hautschwellung und der Endothelzellver-lust, die Makuladicke und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren.

Korneaödem und Endothelzell- verlustDie Hornhautschwellung war in einer prospektiven Studie mit der vom Referen-ten favorisierten high fluidics-Phako-

In den Studien ist die Welt meist in Ordnung. Gut informierte Patienten in grosser Zahl neh-men mit höchster Adhärenz ihre Medikamente oder unterziehen sich der bestmöglichen Ope-ration, nach exakt einem oder zwei Jahren Nachbeobachtung zeigen sie einen Visusan-stieg, typischerweise in logMAR angegeben, da er dann beeindruckender aussieht. Natür-lich müssen, so heisst es fast unisono im Ab-spann, diese wunderbaren Ergebnisse durch weitere Studien bestätigt werden. Im echten Leben läuft meist nicht alles so glatt ab. Diese Kluft zwischen Studie und «real life» war das Generalthema der diesjährigen AAD. Bei die-sem Blickwinkel konnte es die in Rekordzahl anreisenden Besucher trösten, dass auch unter den Verhältnissen des Berufsalltags die Ergeb-nisse doch oft erfreulich sind.

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technik deutlich geringer als die nach FSL-assistierter Kataraktoperation publi-zierte. Vier Studien wiesen einen geringeren mittleren Endothelzellverlust nach FSL-assistierter im Vergleich zur manuellen Kataraktoperation nach. Ihnen stellte Menapace jedoch mehr als doppelt so vie-le Arbeiten gegenüber, die durchwegs hö-here Zellverluste nach FSL-Applikation berichtet hatten. Eine eigene Studie des Referenten an Grad-3 Kernkatarakten zeigte mit 2 – 3 % ebenfalls deutlich ge-ringere Endothelzellverluste. Mit Ursache für die erhöhten Endothel-zellverluste unter FSL könnten losgelöste Kernwürfel sein, die – von den Turbulen-zen mitgetragen – das Endothel mecha-nisch schädigen.

Makuladicke, Prostaglandinspiegel und VorderkapseleinrisseBei der postoperativen zentralen Makula-dicke gäbe es keinen Unterschied zwi-schen beiden Methoden, wohl aber in der intraoperativen Freisetzung von Prosta-glandinen. Deren Spiegel im Kammer-wasser sind nach FSL-Einsatz um das 10- bis 20fache erhöht. Eine für die FSL-Kapsulotomie spezifi-sche Komplikation sind radiale Vorder-kapseleinrisse. Sie traten in einer Serie von 1852 laseroperierten Augen in 1.84 %, in 2228 manuell operierten Augen in 0.22 % auf. Da diese in die Hinterkapsel fortsetz-ten und einen Kernverlust bedingen kön-nen, ist diese Komplikation als bedeutsam einzustufen. Tatsächlich war auch die Zahl der hinteren Kapselrupturen bei FSL-Chirurgie deutlich erhöht.

Und trotzdem?Bei einem Kaufpreis für eine Plattform von ca. 500 000 Euro, jährlichen War-tungskosten von ca. 50 000 Euro, Ver-brauchsmaterial von 400 Euro pro Auge und besonderem Bedarf für Personal, Stromkosten und Klimatisierung ist die FSL-Technologie für Kataraktoperatio-nen derzeit nicht kosteneffektiv.Warum er den Femtolaser überhaupt ein-setze? Man habe in Wien den Laser ange-schafft, weil zweifellos Potenzial für tech-nische Verbesserungen, Miniaturisierung und mehr Kosteneffizienz bestehe und er-weiterte Anwendungsgebiete zu erwarten sind. Daran wolle man mitarbeiten. Es ist nicht auszuschliessen, dass bei der zu-künftig rasch auseinandergehenden Sche-

re zwischen der Zahl der Kataraktoperati-onen und Operateure Teilschritte der Operation maschinell von technischem Personal übernommen werden. Darauf solle man vorbereitet sein.

Fazit: Die Femtosekundenlaser-Technik hat nach Einschätzung des Referenten zweifellos Potenzial, und mit entspre-chend angepasster und optimierter Ope-rationstechnik ergeben sich schon heute Vorteile für den Patienten. Neben den ge-nannten Verbesserungen würde die Im-plementierung zusätzlicher Anwendun-gen, z.B. arkuater Keratotomien zur As-tigmatismusreduktion oder der hinteren Kapsulotomie zur Nachstarvermeidung die Verbreitung des Femtosekundenlasers in der Kataraktchirurgie beschleunigen.

Altersabhängige Makuladege-neration (AMD): Krasse Kluft zwischen Studie und real life

Dass es in der Praxis oft anders läuft als in grossen Studien, gilt für die anti-VEGF-Therapie der feuchten AMD besonders. Erneut wurde deutlich, dass zu wenig injiziert wird und zu selten bildgebend die Aktivitätszei-chen kontrolliert werden. Dr. Robert Finger, Universitätsaugenklinik Bonn, berichtete u. a. über eine Real-Life-Studie.

Das Studienakronym AURA steht für Anti-vascUlar endothelial growth factor (anti-VEGF) treatment Regimens in pati-ents with wet Age-related macular degene-ration. In der Studie, die in acht meist eu-ropäischen Ländern durchgeführt wurde, verbesserte sich der Visus zwar in den ers-ten vier Monaten nach den üblichen initi-alen drei Injektionen in vierwöchigem Abstand um durchschnittlich 4.1 Zei-chen auf den ETDRS-Sehtesttafeln. Nach einem Jahr betrug diese funktionel-le Verbesserung bei 1695 Patienten im Schnitt 2.4 Zeichen, nach zwei Jahren bei 1184 Patienten nur noch 0.6 Zeichen, entsprach also fast dem funktionellen Ausgangsbefund.

«Aufgrund der Daten ist von einer Unterversorgung vor allem älterer Menschen mit AMD auszugehen.»

Robert Finger, Bonn

Die Ursache liegt erkennbar in der gegen-über den Zulassungsstudien deutlich ge-ringeren Injektionszahl: 42 % der Patien-ten erhielten im ersten Jahr weniger als 5 Injektionen, und 59 % bekamen in den zwei Jahren Beobachtungszeit weniger als 10 Injektionen. Wer im ersten Jahr mehr als 7 Injektionen bekam, hatte im Schnitt eine Visusverbesserung um 4.7 Zeichen; Patienten mit < 5 Injektionen steigerten sich nur um 1.7 Zeichen. Auch die Zahl der OCT-Untersuchungen ging parallel mit dem funktionellen Ergebnis, da der OCT-Nachweis von neovaskulärer Akti-vität bei PRN-Schema zur Injektion ver-anlasst. Funktionell am besten schnitten Patienten aus Grossbritannien ab, wo häufiger ein OCT und mehr Injektionen als anderenorts durchgeführt wurden und wo der National Health Service die Kos-ten für beides übernimmt.

Fazit: Mit zu wenigen Injektionen können die initialen Erfolge nicht auf Dauer auf-recht erhalten werden.

Holz FG et al. Key drivers of visual acuity gains in neo-vascular age-related macular degeneration in real life: findings from the AURA study. Br J Ophthalmol 2016; epub ahead of print March 30. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-308166.

Intravitreale Therapie seltener Netzhauterkrankungen

Zu selteneren Erkrankungen des hinteres Augenabschnitts, die mit intravitrealer Medikamenteneingabe (IVOM) behandelt werden können – ob anti-VEGF, ob Steroid – liegen erst Berichte mit kleinen Fallgruppen vor. Prof. Dr. Rainer Guthoff und Dr. Martin Gliem, Bonn, beschrieben sie näher.

Unter «seltenen Erkrankungen» versteht man solche mit einer Prävalenz von < 5 pro 100 000 Individuen. Da es ihrer indes so viele gibt, ist die Zahl der Betroffenen dennoch recht hoch und wird z. B. für die EU auf rund 30 Millionen geschätzt.

Choroidale Neovaskularisation bei MyopieDazu gehört auch die hohe Myopie mit Ausbildung choroidaler Neovaskularisati-onen (CNV). Die CNV treten bei 5 – 11 % der Menschen mit pathologi-

1 TECNIS Symfony® IOL DFU2 175 Data on File Correction of Chromatic Aberration of the TECNIS Symfony IOL.AMO Germany GmbH • Rudolf-Plank-Straße 31 • 76275 Ettlingen • Germany AMO Switzerland GmbH • Neuhofstrasse 23 • 6341 Baar • SwitzerlandTECNIS und TECNIS Symfony sind Markenzeichen von oder lizenziert für Abbott Laboratories, deren Tochtergesellschaften oder angeschlossenen Firmen.© 2015 Abbott Medical Optics Inc. PP2015CT0331 www.AbbottMedicalOptics.com

Die TECNIS Symfony® IOL ist die erste und einzige Linse zur Korrektur von Presbyopie mit erweitertem Sehbereich. Sie verbindet zwei komplementäre (sich ergänzende) Technologien:

1. Mit dem patentgeschützten Echelette-Design wirdein neues Muster der di�raktiven Lichtbeugung eingeführt, das den Fokus im Auge verlängert undso zu einem erweiterten Sehbereich führt.1

2. Die patentgeschützte achromatische Technologiekorrigiert die chromatische Aberration für eine erhöhte Kontrastsensibilität.1,2

MEDICAL OPTICS

IOL für den erweiterten Sehbereich

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Kongress250

scher Myopie auf – unter Letzterer ver-steht man ein hohes Refraktionsdefizit mit Fundusveränderungen wie chorioreti-nalen Atrophien und sogenannten Lack-sprüngen. Die myopen CNV betreffen besonders junge Menschen und in hohem Masse Asiaten. Die Läsionen sind häufig kleiner als bei AMD, mit wenig Exsudation. Der frühere Goldstandard, die Photodynami-sche Therapie (PDT), bewirkte nur selten eine Verbesserung. Mit intravitrealer VEGF-Hemmung (in der Schweiz für diese Indikation derzeit zugelassen: Ra-nibizumab) gelang eine Visusstabilisie-rung mit durchschnittlich 4.6 Injektio-nen im Laufe eines Jahres. Die Fachge-sellschaften empfehlen zunächst die Ga-be einer einzelnen Injektion; weitere Applikationen sollten von Aktivitätskri-terien abhängig gemacht werden. Eine kleine Blutung ist nicht unbedingt An-lass zur Intervention: rund 92 % der Blu-tungen bei myopen CNV werden ohne Therapie resorbiert.

Makulaödem bei UveitisBei einem Makulaödem aufgrund einer Uveitis wird zunächst Acetazolamid oral (125 – 250 mg 2x / Tag) über zwei Wochen gegeben. Tritt danach kein Effekt ein, kommen Steroide zum Einsatz. Triamci-nolon subtenonal erbrachte bei 27 % der Augen eine Visusverbesserung, intravitre-al indes zu 100 %, jedoch führt es zur be-schleunigten Kataraktbildung, die auch nach Implantation von Fluocinolon (Retisert ®, in der Schweiz nicht zugelas-sen) häufig ist: Innerhalb von zwei Jahren wurde bei 80 % der Implantierten eine Kataraktoperation notwendig, zudem er-krankten 61 % an einem Glaukom, was viermal so häufig ist wie nach systemi-scher Standardtherapie.Ähnlich sah es bei Birdshot-Retinopathie aus: zwar erlebten alle Behandelten (zu-nächst) einen Visusanstieg, aber alle Au-gen bekamen eine Katarakt und 56 % ein letztlich operativ zu behandelndes Glau-kom.

Angioid streaksZu den klinischen Raritäten gehören an-gioide Streifen, die idiopathisch oder bei Pseudoxanthoma elasticum, Hämoglo-binopathien und M. Paget auftreten kön-nen und manchmal CNV entwickeln. Ei-ne Studie mit 160 Patienten zeigte für die PDT in den meisten Fällen nur eine Ver-

langsamung des Visusabfalls, dagegen für die anti-VEGF-Therapie in der Mehrzahl der Fälle eine Visusstabilisierung oder -verbesserung. Keine randomisierte Studie gibt es zu VEGF-Hemmern beim Morbus Coats. Fallbeschreibungen zum Rückgang sub-retinaler Flüssigkeit, bei einigen Patienten gar zur Wiederanlage einer Totalamotio nach Injektion liegen vor. Die Wirkstoffe können hier (off-label) allein oder adju-vant zu einer Kryo- oder Lasertherapie eingesetzt werden. Vereinzelt sind nach Applikation von VEGF-Inhibitoren bei M. Coats vitreale Fibrosen, subretinale Stränge und auch Traktionsablationes be-schrieben. Nach Strahlentherapie werden am Auge erhöhte VEGF-Spiegel gemessen. Daher erscheinen VEGF-Inhibitoren bei der Strahlenmakulopathie, die in 18 – 42 % der Augen nach einer Plaquetherapie auf-tritt, von einer gewissen Logik. Ranibi-zumab oder Bevacizumab alle 4 bis 12 Wochen erzielte bei zwei Drittel der Be-troffenen eine Visusstabilisierung. Pro-phylaktisch, so die Referenten, sei bei ei-ner Strahlenträgertherapie die periokuläre Verabreichung von Triamcinolon emp-fohlen.

Fazit: Eine anti-VEGF-Therapie ist bei et-lichen seltenen Netzhauterkrankungen wirksam, wenn CNV zweifelsfrei nachge-wiesen sind. Bei Makulaödemen, die nichts mit CNV zu tun haben, muss an die Option der intravitrealen Steroide ge-dacht werden – aber auch an deren Ne-benwirkungen Glaukom und Katarakt.

Vitrektomie wegen Glaskörpertrübungen?

Wer keine Mouches volantes kennt, kann sich kaum vorstellen, wie sehr diese durch das Gesichtsfeld schwim-menden Gebilde nerven, verunsichern und visuell einschränken können. Nicht wenige Betroffene – meist Kurzsichtige – sind bereit, sich einem invasiven Eingriff auszusetzen. Prof. Dr. Hans Hoerauf,Göttingen, machte klar, dass Arzt und Patient Nutzen und Risiken sorgfältig abwägen müssen.

Primäre Glaskörpertrübungen treten bei Myopen bereits in jüngeren Jahren auf. Wahrgenommen werden sie bei Kopf-

und Augenbewegungen als mit- oder ge-genschwimmende Schatten vor einem hellen Hintergrund. Die Patienten be-schreiben sie meist als semi-transparent, einer Glasnudel ähnlich oder an ein Spin-nennetz erinnernd. Als sekundäre Floater bezeichnet man Trübungen als Ausdruck einer zugrunde-liegenden Erkrankung – im Gegensatz zu den primären Glaskörpertrübungen, die ausschliesslich auf degenerative Verände-rungen des Glaskörpers zurückgehen. Sekundäre Floater bestehen meist aus Proteinen, Amyloiden und Zellen. Häu-figste Auslöser sind Uveitis und präretina-le Blutungen. Grundlage dieser Hämor-rhagie können Netzhautlöcher, Neovas-kularisationen aufgrund ischämischer Zu-stände, andere Gefässanomalien, Traumen und Neoplasmen z. B. bei Non Hodgkin-Lymphomen sein. Ferner können sekun-däre Floater nach intraokularen Injektio-nen auftreten. Sich plötzlich manifestierende Floater deuten auf eine hintere Glaskörperabhe-bung hin und sind für die Patienten oft beunruhigend. Bei der Glaskörperabhe-bung handelt es sich um einen normalen Alterungsprozess, der bei Myopen vorzei-tig auftritt. Die Symptome verringern sich innerhalb weniger Monate deutlich, und die meisten Patienten können damit leben.Wichtig ist nach Hoeraufs Erfahrung eine genaue Anamnese: etliche Patienten sind nachvollziehbar in ihrer Berufsausübung und ihrer Lebensqualität beeinträchtigt.

«Trotz positiver Berichte zu Nah-rungsergänzungmitteln bei Mouches volantes gibt es bislang keine wissen-

schaftliche Evidenz zu deren Wirksamkeit.»

Hellhörig werden muss die Augenärztin bei Menschen mit Depression, Angster-krankungen, Panikattacken, Tinnitus – kurzum: bei Individuen mit Somatisie-rungsstörungen, die ihren Symptomen ei-ne weit überdurchschnittliche Aufmerk-samkeit schenken. Für die zahlreichen an Glaskörpertrübungen wirklich Leiden-den gibt es heute einen regelrechten Markt; Webseiten preisen zweifelhafte Therapien an. Dabei wird die Vitrekto-mie teilweise verharmlosend als «Floater-ectomie» bezeichnet.

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Kongress252

Laut einer Befragung (2011) sind vor al-lem Patienten unter 55 Jahren bereit, die Risiken eines glaskörperchirurgischen Eingriffs für einen Gewinn an Lebens-qualität auf sich zu nehmen. Die Mehr-heit der Augenärzte ist jedoch dagegen: bei einer Umfrage unter US-Kollegen aus dem Jahr 2010 sprachen sich 67 % gegen die Vitrektomie bei störenden Glaskör-pertrübungen aus. Der Eingriff sei zu risi-koreich, so die «alte Meinung». Im Ge-gensatz zu früher haben sich aber Instru-mente, Techniken und Komplikationsra-ten deutlich verbessert. Zu berücksichtigen ist die nach Vitrekto-mie zu erwartende Katarakt. Bei älteren Patienten ist sie kein Hinderungsgrund, bei Jüngeren schon eher, da die Entfer-nung der Linsentrübung mit refraktiven und akkommodativen Problemen einher-gehen kann.In einer retrospektiven Studie aus 2011 mit 116 Vitrektomien aufgrund von Floa-tern bekamen 50 % der phaken Augen ei-ne Katarakt, iatrogene Foramina wurden bei 16 %, eine Amotio bei 2.5 % beobach-tet. Interessant ist die Publikation einer schwedischen Arbeitsgruppe, die eine Häufung des Ablatio-Risikos erst 2 – 4 Jahre nach der Vitrektomie bei Glaskör-pertrübungen fand und einen zeitlichen Zusammenhang zur späteren Katarakt-Operation diskutierte. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass neben einer chi-rurgisch induzierten hinteren Glaskörper-Abhebung auch eine komplette Ausräu-mung bis in die Glaskörperbasis erfolgen sollte, um eine Ablatio retinae als schwer-wiegende Komplikation in Augen mit vollem Visuspotenzial zu verhindern. Zahlreiche Veröffentlichungen beschrei-ben die Vitrektomie bei störenden Glas-körpertrübungen als im Grossen und Ganzen erfolgreich. Die Betroffenen ge-ben häufig nicht nur eine Linderung der Beschwerden, sondern auch eine Verbes-serung des Sehvermögens und insbeson-dere ihrer Lebensqualität an. Mehrere Er-hebungen haben die Verbesserung der vi-suellen Lebensqualität untersucht. Mit dem Ergebnis der Vitrektomie zufrieden sind hier zwischen 85 % und 100 % der Operierten. Grundlage zur Indikationsstellung ist ein intensives Patientengespräch, bei dem ausführlich der zu erwartende Nutzen und das individuelle Risikoprofil disku-tiert werden sollten und bei dem auch auf das psychologische Profil des Patienten zu

achten ist. Insbesondere bei jungen Pati-enten muss auf die refraktiven Probleme hingewiesen werden, die eine frühe Kata-raktoperation nach sich ziehen kann.

Fazit: Die Vitrektomie für Glaskörpertrü-bungen ist auf keinen Fall technisch «ein-facher» oder weniger risikoreich als die Vitrektomie für andere Indikationen und darf daher nicht verharmlost werden. Bei Patienten mit vollem Visuspotenzial sollte sie nur von einem erfahrenen vitreoretina-len Chirurgen vorgenommen werden.

Glaukomtherapie mit Mini- Implantaten

Zahlreiche Glaukomspezialisten sind der Meinung, dass in der Glaukomthe-rapie zu spät operiert und zu lange getropft wird. Heute gibt es eine Vielzahl minimal-invasiver, glaukom-chirurgischer Methoden, von denen Prof. Dr. Herbert Reitsamer, Salzburg, eine vorstellte.

Die Trabekulektomie gilt zwar nach wie vor als der Goldstandard der Glaukom-chirurgie, kann aber auch Komplikatio-nen nach sich ziehen. Unter dem Oberbe-griff MIGS (micro-invasive glaucoma sur-gery) werden Mini-Implantate zusammen gefasst, die man bislang überwiegend während einer Kataraktoperation einge-setzt hat, wenn also ein gleichzeitig an Glaukom leidender Patient sich ohnehin einem Eingriff aussetzen musste und die Implantation der IOD-senkenden Hilfs-mittel die Intervention in akzeptablem Ausmass verlängerte. Implantate für die Glaukomchirurgie nutzen unterschiedliche Ansätze:• intrakanalikuläreDrainage

(z. B. iStent inject, Hydrus)• uveoskleraleDrainage

(Cypress, iStent supra)• intraskleralePlatzhalter

(T-Flux, SK-Gel, Collagen)• episkleralePlatzhalter(Ologen)• kleinesubkonjunktivaleDrainage-

Implantate (Ex-Press Shunt, XEN)• grossesubkonjunktivaleDrainage-

Implantate (Ahmed, Baerveldt)Der Referent ging speziell auf das XEN-Implantat (Allergan Inc.) ein. Es besteht aus hydrophiler Gelatine, löst praktisch keine Entzündungsreaktionen aus und soll einen kontrollierten subkonjunkti-

valen Kammerwasserabfluss ermögli-chen. In einer prospektiven, nicht randomisier-ten Kohortenstudie an 21 europäischen Zentren wurden 215 Augen erfasst, die je etwa zu Hälfte einen XEN im Rahmen ei-ner Kataraktoperation bzw. solo erhalten hatten. Keines der Augen war vorher wegen des Glaukoms operiert worden. Nach dem Eingriff wurde stets niedrig dosiertes Mito-mycin-C gegeben. Die mittleren Druck-werte von präoperativ 22.5 mmHg (Solo) bzw. 20.8 mmHg (Kombigruppe) sanken nach einem Jahr Nachbeobachtungszeit auf 11.5 mmHg bzw. 11.3 mmHg. Die Nebenwirkungsraten waren niedrig: in 11 % der Augen in der Solo-Gruppe (6.2 % Kombi) kam es am ersten post-operativen Tag zur Hypotonie (IOD < 6 mmHg), ein Hyphäma trat in 4.5 % (4.1 %) der Augen auf und ein weiterer glaukomchirurgischer Eingriff wurde bei 6.8 % (2.0 %) notwendig. Bei den 39 Pati-enten, für die schon 4-Jahres-Daten vor-liegen, wurde eine Druckreduktion von präoperativ durchschnittlich 22.3 mmHg auf 13.5 mmHg erzielt. Sie brauchten nur noch 1.1 Glaukommedikamente (bei Start 2.5).

Fazit: Das Gelatine-Implantat XEN ist ei-ne von mehreren miniaturisierten Optio-nen bei mässig ausgeprägtem Offenwin-kelglaukom. •

Foto S. 247 ©MBdortmund GFDL 1.2, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=17637342

Un Suisse de 24 ans se plaint d’une vision floue de l’œil droit depuis deux semaines. Il y a deux semaines, il a également subi une extraction des dents de sagesse. L’anamnèse indique par ailleurs une intervention chirurgicale à l’abdomen il y a un an, ainsi qu’une consommation de cannabis dans le passé. Le patient nie avoir consommé de la drogue par voie intravei-neuse. La meilleure acuité visuelle corrigée indique 0,1 / 1,2, la pres-sion intraoculaire est de 17 / 17 mmHg. La chambre anté-rieure ne présente pas d’irritation, on n’observe ni cellules ni effet Tyndall (en corrélation avec une teneur en protéines plus élevée). Le vitré est largement exempt de cellules également. Le fond de l’œil permet de visualiser une lésion centrale, lorsque le regard n’est pas troublé dans l’œil droit (Fig. 1). La lésion décrite est localisée dans la macula, avec implication lo-cale minime du vitré.

Quelle suspicion découle ici du tableau clinique et de l’anamnèse ?

Suite page 275

ophtaQUIZ – Rétinite centraleAndres J. Klaeger, Berne

Fig. 1 Résultat de la rétine droite lors du premier examen, à gauche normal.

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Impressum • Quiz 253

4 • 2016 • 22. Jahrgang / 22e année

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04 / 2016 Adaptations juridiques de l’évaluation

d’aptitude à la conduite : Point de vue ophtalmologique

Neues vom Glaukom: EGS-Meeting

La lentille à filtre bleue revisitée

Der interessante orthoptische Fall

Kongress-Berichte AAD, Makula- Update, miESC und Falldemonstrationen

ISSN 1420-6838 – ISSN 2296-679X

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Thérapie par injection anti-VEGF en cas d’occlusions veineuses rétiniennes Heinrich Gerding, Olten, et Hannes Wildberger, Zurich

Les occlusions veineuses rétiniennes (reti-nal vein occlusions – RVO) sont, après la rétinopathie diabétique, la cause la plus répandue de déficience visuelle d’origine vasculaire. D’après la classification cli-nique courante, les RVO sont divisées en occlusions de la branche veineuse (branch retinal vein occlusion, BRVO) et en oc-clusions de la veine centrale (central reti-nal vein occlusion, CRVO). Du point de vue clinique et scientifique, il serait plus pertinent de différencier les oc-clusions de la veine centrale, hémicen-trale, de la branche principale et des branches secondaires maculaires et extra-maculaires car le déficit fonctionnel et le pronostique dépendent fortement de la lo-calisation de l’occlusion et de la taille de la zone de la rétine atteinte. Jusqu’à l’introduction et l’autorisation en 2011 de la thérapie par injection anti-VEGF intravitréale de l’œdème maculaire lors de l’occlusion d’une branche veineuse par Ranibizumab (Lucentis®), la thérapie laser en quinconce était la référence pour les occlusions d’une branche veineuse, sur la base des données fournies par la Branch Vein Occlusion Study de 19841 qui avait montré un gain visuel modéré sur une pé-riode de suivi de 3 ans. Au contraire, lors de la Central Retinal Vein Occlusion Stu-dy (1995),2 aucun gain fonctionnel signi-ficatif n’avait été obtenu par la thérapie la-ser. La coagulation panrétinale au laser ne présentait des avantages que lors de l’ap-parition de complications néovasculaires (Rubeosis iridis) lors d’une occlusion de la veine centrale. La preuve de l’augmentation notable des concentrations intraoculaires de VEGF (vascular endothelial growth factor) lors des occlusions veineuses a montré l’im-portance de ce facteur de croissance dans la cascade pathogénétique de l’œdème maculaire en cas d’occlusions veineuses et a permis d’étudier le concept thérapeu-tique des médicaments anti-VEGF dans des études cliniques d’homologation.

Études d’homologation pour la thérapie par injection anti-VEGF

Ranibizumab Les premiers résultats des études d’homo-logation du Ranibizumab ont été publiés en 2010 et 2011 avec l’étude BRAVO pour les occlusions de la branche veineuse et l’étude CRUISE3 pour les occlusions de la veine centrale. Les deux études ont ap-pliqué Ranibizumab une fois par mois pendant les premiers 6 mois, puis utilisé des médicaments pendant 6 mois en fonc-tion du besoin (= PRN – pro re nata). Dans les deux études, les résultats ont été comparés avec des yeux traités par injec-tion simulée (sham). BRAVO a mis en évidence un gain visuel de 18,3 lettres (sham + 7,3 lettres) après 6 mois et une stabilisation à ce niveau après 12 mois. Dans l’étude CRUISE, le gain fonctionnel était de 14,9 lettres (sham : + 0,8 lettres) après 6 mois et + 13,9 lettres après 12 mois. HORIZON,4 l’étude d’ex-tension à 12 mois de BRAVO et CRUISE, a pu mettre en évidence que, grâce à un schéma de prise en charge PRN, le gain visuel obtenu pouvait être stabilisé pen-dant une année de plus. Pour finir, le gain fonctionnel pour les yeux atteints d’occlu-sion de la branche veineuse était de + 17,5 lettres après 24 mois et, pour une occlu-sion de la veine centrale, de + 12,0 lettres.

Aflibercept Les études d’homologation (phase III) de l’aflibercept (Eylea®) pour les occlusions de la veine centrale étaient GALILEO5 et COPERNICUS,6 pour les occlusions de la branche veineuse, il s’agissait du VI-BRANT-Trial.7,8 Les études GALILEO et COPERNICUS ont pris en compte des yeux avec un antécédent d’occlusion infé-rieur à 9 mois. Pour GALILEO et CO-PERNICUS, une injection toutes les 4 se-maines pendant les premières 24 semaines a été comparée avec un groupe traité au la-ser. Après 6 mois, un gain visuel de + 18,0

(GALILEO) et de + 17,3 (COPERNI-CUS) lettres (laser : + 3.3 et - 4.0) ont été obtenus. Après être passé à un protocole PRN de quatre semaines, le gain visuel à la fin de la première année pour les yeux traités avec l’anti-VEGF atteignait + 16,9 et + 16,2 lettres ; avec une prolongation avec un pro-tocole PRN toutes les 8 semaines ou chaque trimestre, le résultat était de + 13,7 et + 13,0 lettres. Pour les occlusions de la branche veineuse (étude VIBRANT7,8), un gain visuel moyen de + 17,0 était atteint après 6 mois de thérapie par injection toutes les 4 semaines (pour le groupe té-moin avec thérapie au laser : + 6,9 lettres). En poursuivant le traitement avec un in-tervalle d’injection de 8 semaines, on a constaté un gain fonctionnel moyen de + 17,1 lettres au bout d’un an.

Anti-VEGF comparé au laser, Ranibizumab sur deux ans Il existe maintenant un comparatif direct entre la thérapie par injection anti-VEGF pour les occlusions de la branche veineuse avec la thérapie par laser en quinconce également pour Ranibizumab grâce à l’étude BRIGHTER.9 Avec des valeurs de vision de départ d’environ 60 lettres (Snel-len 20 / 63), le gain visuel après 6 mois de thérapie mensuelle avec ou sans traite-ment au laser était de + 14,8 lettres, contre + 6,0 lettres pour avec la thérapie au laser en quinconce. En poursuivant le traitement en mode PRN, le gain visuel après 24 mois était de + 15,5 dans le groupe Ranibizumab, après thérapie combinée de Ranibizumab et traitement au laser + 17,3 et après la théra-pie au laser uniquement + 11,6 lettres. Cette étude comprenait également des pa-tients avec des antécédents d’occlusion dé-passant 12 mois et des ischémies de la ré-tine. Il est intéressant de remarquer que les patients présentant une ischémie ma-culaire ont obtenu dans cette étude des ré-sultats visuels comparables ou meilleurs par rapport à ceux atteints par les yeux

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sans ischémie maculaire. L’analyse de 6 mois a permis de constater pour les yeux dont l’antécédent d’occlusion était le plus long, la tendance à tirer un bénéfice plus léger de la thérapie laser associée au Rani-bizumab.

Les résultats visuels des yeux atteints étaient même meilleurs en cas

l’ ischémie maculaire que pour ceux sans ischémie maculaire.

Les résultats à long terme du Ranibizu-mab (monothérapie) sur les occlusions de la veine centrale de l’étude CRYSTAL10

ont montré avec un protocole PRN visant à la stabilité un gain visuel de + 12,3 lettres après 12 mois et + 12,1 lettres après 24 mois. Cette étude comprenait égale-ment des patients aux antécédents supé-rieurs à 12 mois et atteints d’une ischémie de la rétine. Le gain fonctionnel après 24 mois pour les yeux atteints d’ischémie était de + 11,1 comparé aux + 12,9 lettres sans signe d’une ischémie.

Définition de l’ischémie de la rétine

Les définitions des occlusions veineuses ischémiques en cours actuellement sont basées sur des données issues des études sur l’occlusion veineuse de la branche réti-nienne et l’occlusion de la veine centrale de la rétine. L’occlusion de la branche vei-neuse y est qualifiée d’ischémique en cas de surface de rétine d’au moins 5 papilles lors d’une occlusion de la branche vei-neuse et d’une surface de 10 papilles pour les occlusions la veine centrale. Ce critère limite a été défini par les éva-luations des manifestations des risques de complications néovasculaires ; l’appari-tion de complications néovasculaires n’est cependant pas à exclure totalement pour les surfaces d’ischémie plus petites. Pour cette raison entre autres, il parait né-cessaire de revoir la définition et les va-leurs limites des formes ischémiques d’oc-clusions veineuses. Les groupes d’études BRIGHTER et CRYSTAL on préparé une nouvelle proposition pour la classifi-cation des occlusions veineuses isché-miques pour les résultats maculaires.11 L’importance des ischémies périphériques rend aussi une nouvelle évaluation néces-saire.

Indication de traitement anti-VEGF pour les occlusions veineuses en Suisse

Selon les posologies valables actuellement, les thérapies par injection anti-VEGF par Ranibizumab ou Aflibercept sont autori-sées en Suisse pour le traitement d’une dé-ficience visuelle due à un œdème macu-laire secondaire à une occlusion de la branche veineuse et centrale de la rétine. Aucune valeur limite de l’acuité visuelle n’est définie. Les modifications autres que les déficits visuels liés à un œdème maculaire (p. ex. les néovascularisations) ne correspondent pas à une utilisation conforme mais peuvent être traitées avec des médica-ments anti-VEGF après décision indivi-duelle et à condition d’un « off -label use ». Le label valable actuellement pour Rani-bizumab et Aflibercept pour les occlu-sions de la branche veineuse et de la veine centrale vise une stabilité de la vision avec une acuité visuelle maximale. En prin-cipe, cet objectif peut être atteint de diffé-rentes façons.

Pro re nata Avec le protocole PRN, le traitement com-mence par des injections mensuelles jusqu’à atteindre un niveau stable de l’acuité visuelle sous thérapie. Une vision est considérée comme stable quand une vi-sion constante est constatée lors de trois examens après le début de la thérapie. Des injections supplémentaires sont effectuées dans ce protocole PRN lors de l’apparition d’une baisse de la vision jusqu’à ce que le critère de stabilité soit à nouveau atteint.

Des comparaisons directes entre les protocoles PRN et Treat-and-Extend ne sont pas encore disponibles pour les

occlusions veineuses.

Treat and Extend Pour le protocole Treat-and-Extend, l’in-tervalle de traitement est allongé après la première injection ou après les trois injec-tions initiales (p. ex. de 2 semaines), jusqu’à déterminer individuellement un intervalle assurant la stabilité fonction-nelle selon lequel des injections suivantes sont administrées. Il n’existe pas encore de comparaisons directes entre un proto-cole PRN de contrôle de la stabilité et le protocole Treat-and-Extend.

Quand commencer le traitement avec Ranibizumab ?

Avant l’introduction des injections intravi-tréales anti-VEGF ou corticostéroides12,13 en alternative à la thérapie laser pour le traitement des occlusions de la branche veineuse, la pratique couramment appli-quée était en général d’entreprendre une thérapie laser uniquement après une la-tence de plusieurs semaines ou de plu-sieurs mois suivant les manifestations d’un œdème maculaire secondaire à une occlusion. Ce mode opératoire devait éviter d’expo-ser les yeux bénéficiant d’une guérison spontanée à des lésions structurelles inu-tiles dues à une thérapie laser précoce. Les résultats de nouvelles études contrôlées pour lesquelles une thérapie par injection anti-VEGF n’a été appliquée sur un groupe de contrôle qu’après un retard de 6 mois ont montré que ce retard entraîne une perte fonctionnelle qui ne peut plus être compensée complètement, même par l’utilisation ultérieure de médicaments anti -VEGF à long terme. Ces observations ainsi que la moins bonne réaction statistique des yeux aux antécé-dents plus longs suggèrent que l’utilisation le plus tôt possible d’une thérapie anti -VEGF après diagnostique donne la meil-leure probabilité de réussite.

Les meilleurs résultats sont obtenus par l’application d’une thérapie par

injection anti-VEGF le plus tôt possible après la pose du diagnostic.

Rôle du traitement laser pour les occlusions veineuses

Les études d’homologation montrent que, pour la déficience visuelle due à un œdème, la coagulation maculaire au laser en grille en plus de la thérapie par injec-tion d’anti-VEGF n’a pas d’intérêt fonc-tionnel. Comme le traitement au laser peut entraîner des dommages structurels qui peuvent augmenter au cours du temps avec l’extension des cicatrices dues au la-ser, la plupart des experts ne recom-mandent plus le traitement au laser comme thérapie primaire de l’œdème ma-culaire secondaire à une occlusion de la branche veineuse.

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Sur la base des résultats de BRIGHTER, une coagulation laser supplémentaire pour les yeux atteints depuis longtemps d’occlusions de la branche veineuse (> 12 mois) et/ou avec une ischémie peut être envisagée dans des cas particuliers. En cas de thérapie combinée, le traitement par injection anti-VEGF doit être effectué au minimum plusieurs jours avant une théra-pie au laser.

La coagulation laser additive parait envisageable au cas par cas pour les

occlusions veineuses > 12 mois et (ou) pour les ischémies.

Pour les occlusions veineuses centrales, la recommandation issue de la Central Reti-nal Vein Occlusion Study continue à s’ap-pliquer : Une thérapie au laser n’est indi-quée pour les occlusions ischémiques que si une forme néovasculaire de l’occlusion veineuse centrale est reconnaissable. Entretemps, il a pu être prouvé dans de nombreuses petites séries de cas que les thérapies d’injection anti-VEGF, dans ces cas « off-label », peuvent traiter avec succès les complications néovasculaires secon-daires aux occlusions veineuses centrales. En raison du taux de récidive élevé des complications néovasculaires, une théra-pie de coagulation au laser doit tout de même être envisagée pour ces cas. Quoi qu’il en soit, même s’ils ont bien ré-pondu à la thérapie par injection anti-VEGF, les yeux présentant une occlusion veineuse centrale néovasculaire doivent subir des examens de contrôle rapprochés, généralement tous les mois.

Pour l’occlusion veineuse centrale néovasculaire, même si la réponse

initiale est bonne, contrôler de façon rapprochée (chaque mois en général) !

Contrairement aux recommandations de la Central Retinal Vein Occlusion Study, la majeure partie des participants interro-gés d’un panel d’experts14 pratique pour les occlusions veineuses centrales un trai-tement laser initial des zones ischémiques. Ceci est le résultat de l’expérience qui veut que les patients en conditions réelles pré-sentant une ischémie primaire ne re-viennent ensuite pour traitement que pour des complications néovasculaires ou ne sont transférés que si une coagulation

laser n’est plus efficace ou même plus du tout possible en raison du diagnostique – un exemple important prouvant que toutes les données des études ne sont pas applicables 1:1 aux concepts de traitement réels.

Le protocole éprouvé par les études n’est pas toujours applicable 1:1 dans la prise en charge réelle des patients.

Diagnostic de l’occlusion veineuse

L’angiographie fluorescéinique est tou-jours considérée comme la référence pour le diagnostique de base des occlusions vei-neuses. Ceci a avant tout pour but de ga-rantir le diagnostique primaire, tout en déterminant l’étendue et la localisation de la zone ischémique. Pour les examens ul-térieurs, les experts considèrent l’OCT comme un procédé d’imagerie important. D’après la littérature actuelle, il est encore impossible de prévoir l’importance que l’angiographie OCT va prendre dans la prise en charge des occlusions veineuses. Puisque, pour les occlusions veineuses, on s’intéresse en priorité aux paramètres de rupture de barrière et d’extension de l’is-chémie, il parait peu probable que l’angio-graphie OCT supplante l’angiographie fluorescéinique pour les occlusions vei-neuses. Une angiographie doit être effectuée en cas d’occlusions veineuses dès que les hémorra-gies rétiniennes éventuellement présentes permettent une évaluation suffisante. Comme il ressort de la littérature de nom-breuses indications de l’importance des zones d’ischémie périphériques de grande envergure pour l’évolution des occlusions veineuses, le diagnostique par angiographie ne doit pas être limité aux régions macu-laires, mais être également réalisé en mode « widefield ». Lors de chaque nouvelle appa-rition d’occlusion veineuse, il ne faut pas oublier l’examen clinique/médical appro-fondi et la prise en charge des patients. •

Références1. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon Laser

Photocoagulation for Macular Edema in Branch Vein Occlusion. Am J Ophthalmol 1984;98:271-282.

2. The Central Vein Occlusion Study Group. A RandomizedClinical Trial of Early Panretinal Photocoagulation for Ischemic Central Vein Occlusion. Ophthalmology 1995; 102:1434-1444.

3. Varma R, Bressler NM, Suner I, et al. Improved vision-related function after ranibizumab for macularedema after retinal vein occlusion: results from the BRAVO and CRUISE trials. Ophthalmology. 2012;119(10):2108-2118.

4. Heier JS1, Campochiaro PA, Yau L, Li Z, Saroj N, Rubio RG, Lai P. Ranibizumab for macular edema due to retinalvein occlusions: long-term follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology 2012;119:802-9.

5. Korobelnik JF, Holz FG, Roider J, et al. Intravitreal aflibercept injection for macular edema resulting fromCentral retinal vein occlusion: One-year results of the phase 3 GALILEO study. Ophthalmology 2014;121:202-208.

6. Brown DM, Heier JS, Clark WL, et al. Intravitreal aflibercept injection for macular edema secondary tocentral retinal vein occlusion: 1-year results from the phase 3 COPERNICUS study. Am J Ophthalmol 2013; 155(3):429-437 e7.

7. Campochiaro PA, Clark WL, Boyer DS et al. Intravitreal aflibercept for macular edema following branch retinalvein occlusion: the 24-week results of the VIBRANT study. Ophthalmology 2015; 122:538-44.

8. Clark WL, Boyer DS, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for macular edema following branch retinalvein occlusion: 52-week results of the VIBRANT study. Ophthalmology 2016; 123:330-6.

9. Tadayoni R, Waldstein SM, Boscia F, Gerding H, et al. onbehalf of the BRIGHTER study group. Individualized Stabilization Criteria Driven Ranibizumab versus Laser in Branch Retinal Vein Occlusion. Six-Month Results of BRIGHTER. Ophthalmology 2016, EPub 30.3.2016.

10. Larsen M, Waldstein SM, Boscia F, Gerding H, et al. on behalf of the CRYSTAL Study Group. Individualized Ranibizumab Regimen Driven by Stabilization Criteriafor Central Retinal Vein Occlusion. Twelve-Month Results of the CRYSTAL Study. Ophthalmology 2016 ; 123: 1101-11.

11. Mones JM. Evaluation of ranibizumab for macular ischemia in retinal vein occlusion: evidence from theBRIGHTER and CRYSTAL studies. IOVS ARVO abstract 5803, 2015; 521.

12. Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, et al. A randomizedtrial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: the standard care vs corticosteroid for retinal vein occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol 2009;127(9):1115-1128.

13. Haller JA, Bandello F, Belfort R, Jr., et al. Dexametha-sone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology 2011;118:2453-60.

14. Gerding H, Monés J, Tadayoni R, Boscia F, Pearce I, Priglinger S. Ranibizumab in retinal vein occlusion: treatment recommendations by an expert panel. Br JOphthalmol 2015;99:297-304.

CorrespondancePr Dr Heinrich Gerding F.E.B.O.Directeur, Pallas KlinikenLouis-Giroud-Strasse 204600 Olten

ophta • 4 / 2016

Pratique 257

Adaptations juridiques de l’évaluation de l’aptitude à la conduite d’un point de vue ophtalmologiqueFrank Blaser et Hannes Wildberger, Zurich

Le 01 / 07 / 2016, la révision de l’ordon-nance réglant l’admission des per-sonnes et des véhicules à la circulation routière (Ordonnance réglant l’admissi-on à la circulation routière, OAC) entrera en vigueur dans le cadre du programme de sécurité routière Via sicura. Elle comporte deux modifica-tions cruciales. Premièrement, une formation adéquate et une formation continue régulière des examinateurs seront désormais exigées afin d’assurer la qualité de l’évaluation de l’aptitude à la conduite. Un système progressif de formation et une reconnaissance officielle vont permettre de tenir compte de la complexité des cas évalués. Les ophtalmologues prenant part à l’évaluation des facultés visuelles n’auront pas besoin de reconnaissance officielle correspon-dante. Deuxièmement, les exigences médicales minimales établies dans les années 1970 ont été actualisées, et concernent principalement les facultés

Fig. 1 Niveaux de reconnaissance des médecins* pour les examens relevant de la médecine du trafic.

25.07.2016 Seite 0

Modèle progressif

constitution of a working group

SGRM (Swiss Society of Forensic Medicine) / SOG

to define guidlines on the basis of the revised directive

Revision der Verkehrszulassungsverordnung aus ophthalmologischer Sicht

Niveau 1 = Médecins ayant suivi les modules 1-3 ou autodéclaration

Contrôle médical des personnes > 70 ans conformément à l’OAC

Niveau 2 = Médecins ayant suivi les modules 4-5

Examen conformément à l’OAC:

- Candidats de catégories de permis de conduire plus élevées

- Contrôle médical des titulaires de permis de conduire de catégories plus

élevées tous les 5 ans jusqu’à 50 ans, puis tous les 3 ans selon l’OAC

Niveau 3 = Médecins ayant suivi le module 6

- Candidats > 65 ans

- Candidats handicapés physiques

- Deuxième examen après les niveaux 1 et 2

- Suite à des blessures consécutives à un accident / une maladie grave

- Communication IV et médecins

Niveau 4 = Spécialistes en médecine du trafic SSML

L’aptitude à conduire mise en doute (art. 15d, al. 1 de la LCR)

Examen après un résultat équivoque

* Le genre masculin englobe, pour des raisons de simplification et de lisibilité, le genre féminin.

visuelles. Avec néanmoins des modifi-cations modérées, ces nouvelles exigences minimales sont ajustées sur la directive européenne 2009 / 113 / CE.

Niveaux de reconnaissance des médecins* pour les examens relevant de la médecine du traficLa révision de l’ordonnance réglant l’ad-mission des personnes et des véhicules à la circulation routière (Ordonnance réglant l’admission à la circulation routière, OAC), avec entrée en vigueur le 01 / 07 / 2016, pré-voit dans l’art. 5a ss1–3 différents niveaux de reconnaissance pour les médecins procé-dant aux examens relevant de la médecine du trafic. Plus l’examen à effectuer est com-plexe, plus les exigences pour le profession-nel de la santé sont élevées. Les conditions à remplir pour chaque niveau de qualifica-tion (formation à la reconnaissance par mo-dules, formation continue régulière pour la prolongation de la reconnaissance) sont fixées dans l’ordonnance. Quatre niveaux de qualification pour la médecine du trafic

sont définis, de telle sorte que chaque ni-veau donne le droit d’effectuer des examens précis, y compris des examens des niveaux inférieurs (Fig. 1). En cas de résultat équi-voque, le médecin peut recommander au service des automobiles compétent de faire procéder à une évaluation par un spécialiste d’un niveau de qualification plus élevé.Les ophtalmologues qui examinent les fa-cultés visuelles dans le cadre de l’évalua-tion de l’aptitude à la conduite n’ont be-soin pour cela d’aucune reconnaissance officielle, conformément à l’art. 5abis al. 1 de l’OAC.2 A cet égard, l’art. 5abis al. 2 de l’OAC2,3 précise que les médecins spécia-listes consultés par un médecin disposant d’une reconnaissance officielle n’ont eux-mêmes pas besoin d’une reconnaissance officielle. Si un ophtalmologue est consulté , il est donc exempté de la reconnaissance officielle, étant donné qu’il ne fournit que des renseignements spécifiques néces-saires à l’évaluation mais ne procède pas lui-même à l’évaluation finale. Les consta-tations et l’évaluation de l’examen

ophta • 4 / 2016

Pratique258

Fig. 2 Répartition actuelle et future des groupes médicaux pour les catégories de permis de conduire.

25.07.2016 Seite 1

- Catégories C et C1

- Catégorie D1

- Autorisation de transporter des

personnes à titre professionnel

- Experts de la circulation

- Catégorie D

- Catégories A et A1

- Catégories B et B1

- Catégorie F

- Catégorie G

- Catégorie M

Répartition des catégories de permis de conduire en groupes médicaux

- Catégories A et A1

- Catégories B et B1

- Catégorie F

- Catégorie G

- Catégorie M

- Catégories C und C1

- Catégorie D1

- Autorisation de transporter des

personnes à titre professionnel

- Experts de la circulation

- Catégorie D

3e groupe2e groupe1er groupe

- Category D

2e groupe1er groupe1. Group

Current groups Révision

Groupes médicaux actuels

Revision der Verkehrszulassungsverordnung aus ophthalmologischer Sicht

directive européenne 2006/126/CE

sur la base de la

Futurs groupes médicaux

- Catégories A et A1

- Catégories B et B1

- Catégorie F

- Catégorie G

- Catégorie M

3e groupe

- Catégories A et A1

- Catégories B et B1

- Catégorie F

- Catégorie G

- Catégorie M

1er groupeer groupeer

- Catégories C und C1

- Catégorie D1

- Autorisation de transporter des

personnes à titre professionnel

- Experts de la circulation

- Catégorie D

2e groupe1er groupeer groupeer

- Catégories C et C1

- Catégorie D1

- Autorisation de transporter des

personnes à titre professionnel

- Experts de la circulation

- Catégorie D

2e groupe

Premier cas : acuité visuelle dans le 1er groupe, anciennement 3e groupe (Fig. 3)Avant :

acuité visuelle de l’œil le meilleur ≥ 0,6 acuité visuelle de l’autre œil ≥ 0,1 Désormais :

acuité visuelle de l’œil le meilleur ≥ 0,5 acuité visuelle de l’autre œil ≥ 0,2

Directive 2009 / 113 / CE5 acuité visuelle binoculaire ≥ 0,5

Ces nouvelles valeurs minimales sont non seulement plus restrictives que celles de la directive européenne, mais elles incarnent également un durcissement des exigences actuelles relatives à l’œil le plus mauvais. Ainsi, la hausse exigée de l’acuité visuelle pour l’œil le plus mauvais de ≥ 0,1 à ≥ 0,2 peut constituer une limite pour les conduc-teurs actuels. C’est pourquoi, malgré la ré-duction de la limite d’acuité visuelle pour l’œil le meilleur, l’ajustement des exigences minimales de 0,6 / 0,1 à 0,5 / 0,2 ne repré-sente pas un réel assouplissement uni-forme de l’ordonnance.

Second cas : acuité visuelle des personnes borgnes dans le 1er groupe, anciennement 3e groupe (Fig. 3)6 Avant :

acuité visuelle ≥ 0,8Désormais : acuité visuelle ≥ 0,6 Directive 2009 / 113 / CE5

acuité visuelle ≥ 0,5

ophtalmologique à l’attention des autori-tés cantonales seront à l’avenir consignées sur un formulaire propre (formulaire type en annexe 3a de l’OAC :2 rapport ophtal-mologique).

Exigences médicales minimales conformément à la révision de l’OACEn référence à la directive européenne 2006 / 126 / CE,4 il n’y aura à l’avenir plus que deux groupes médicaux au lieu des trois groupes actuels (Fig. 2). Ainsi, les ca-tégories de permis de conduire A et B, les sous-catégories A1 et B1 et les catégories spéciales F, G et M, qui constituaient jusqu’à présent le 3e groupe, seront désor-mais réunies dans le 1er groupe. Les an-ciens 1er et 2e groupes, qui comprenaient les catégories de permis de conduire supé-rieures (C et D, C1 et D1, autorisation de transporter des personnes à titre profes-sionnel, experts de la circulation), vont fu-sionner et formeront le 2e groupe.Les principales modifications apportées aux exigences médicales minimales concernent les facultés visuelles, et ainsi se rapprochent largement de la directive eu-ropéenne 2009 / 113 / CE5 (Fig. 3 – 5). En ce qui concerne les exigences minimales relatives à l’acuité visuelle et au champ vi-suel, seules quelques modifications modé-rées ont été instaurées. La législation suisse prévoit des exigences minimales plus strictes dans trois cas :

Troisième cas : acuité visuelle dans le 2e groupe, anciennement 1er et 2e groupes (Fig. 3)6 Désormais :

acuité visuelle de l’œil le meilleur ≥ 0,8 acuité visuelle de l’autre œil ≥ 0,5Directive 2009 / 113 / CE5

acuité visuelle de l’œil le meilleur ≥ 0,8acuité visuelle de l’autre œil ≥ 0,1

Les exigences minimales en matière d’acuité visuelle pour le 2e groupe médi-cal sont aussi plus strictes dans la législa-tion suisse que dans la législation euro-péenne. En revanche, les exigences mini-males en matière de champ visuel sont plus souples. Le droit suisse prévoit ainsi un élargissement horizontal du champ vi-suel d’au moins 140° contre 160° selon la directive européenne 2009 / 113 / CE5 (Fig. 4,5).6Les exigences minimales futures relatives au champ visuel, détaillées dans l’annexe 1 de l’ordonnance réglant l’admission à la circulation routière (OAC),6 constituent un durcissement des limites actuelles (Fig. 4,5). Bien qu’un élargissement horizontal minimal du champ visuel de seulement 120° contre 140° auparavant soit désor-mais requis dans le 1er groupe médical, de nouvelles limites relatives cette fois à l’élar-gissement vertical du champ visuel ont été formulées pour les deux groupes médi-caux. De plus, un champ visuel central normal est désormais exigé au sein des

ophta • 4 / 2016

Pratique260

Fig. 3 Exigences minimales actuelles et futures concernant l’acuité visuelle (annexe 1 de l’OAC).6

Fig. 4 Exigences minimales actuelles et futures concernant le champ visuel (annexe 1 de l’OAC).6

25.07.2016 Seite 2

1er groupe 2e groupe 3e groupe

Vision corrigée:

- Œil le meilleur au moins 1.0

Autre œil au moins 0.8

- Limites de réfraction

Vision corrigée:

- Les deux yeux au moins 0.8

ou

- Œil le meilleur au moins 1.0

Autre œil au moins 0.6

Vision corrigée:

- Œil le meilleur au moins 0.6

Autre œil au moins 0.1

ou

- Œil le meilleur au moins 0.8

Monophtalmie:

- Vision corrigée au moins 0.8

1er groupe 2e groupe 3. Group

Vision corrigée:

- Œil le meilleur au moins 0.5

Autre œil au moins 0.2

Monophtalmie:

- Vision corrigée au moins 0.6

Vision corrigée:

- Œil le meilleur au moins 0.8

Autre œil au moins 0.5

Corrected Visual Acuity:

- On one eye minimum 0.6 and

on the other eye minimum 0.1

or

- on one eye minimum 0.8

one-eyed or after loss of vision in one eye:

Corrected Visual Acuity

minimum 0.8

Révision

Critères actuels

Revision der Verkehrszulassungsverordnung aus ophthalmologischer Sicht

0.5

0.1

Exigences minimales en matière d’acuité visuelle

UE UE

UE 0.5 binoculaire

directive européenne 2009/113/CE

sur la base de la Futurs critères

1er groupeer groupeer

Vision corrigée:

- Œil le meilleur au moins 0.5

Autre œil au moins 0.2

Monophtalmie:

- Vision corrigée au moins 0.6 0.5

UE

UE 0.5 binoculaire

2e groupe

Vision corrigée:

- Œil le meilleur au moins 0.8

Autre œil au moins 0.5

UE

0.5 0.1

25.07.2016 Seite 3

1er groupe 2e groupe

- Champ visuel horizontal ≥ 120° Élargissement vers la droite / gauche ≥ 50°

- Élargissement vers le haut / bas ≥ 20°

- Normal dans un rayon ≥ 20°

- Champ visuel horizontal ≥ 140° Élargissement vers la droite / gauche ≥ 70°

- Élargissement vers le haut / bas ≥ 30°

- Normal dans un rayon ≥ 30°

Monophtalmie:

PAS de réduction du champ visuel et

Révision

Revision der Verkehrszulassungsverordnung aus ophthalmologischer Sicht

Critères actuels

Exigences minimales en matière de champ visuel

PAS de monophtalmie

pour les deux yeux (examen de chaque œil)

160° UE

sur la base de

2009/113/CE

critères Futurs

la directive européenne

PAS de trouble de la motilité

1er groupe 2e groupe 3e groupe

PAS de réduction du champ visuel

PAS de ptosis important

PAS de réduction du champ visuel Champ visuel horizontal ≥ 140°

PAS de monophtalmie Monophtalmie:

PAS de réduction du champ visuel

PAS de réduction du champ visuel

PAS de ptosis important

PAS de réduction du champ visuel

PAS de monophtalmie

1er groupeer groupeer 2e groupe

Champ visuel horizontal ≥ 140°

Monophtalmie:

PAS de réduction du champ visuel

3e groupe

- Champ visuel horizontal ≥ 120°Élargissement vers la droite / gauche ≥ 50°

- Élargissement vers le haut / bas ≥ 20°

- Normal dans un rayon ≥ 20°

Monophtalmie:

PAS de réduction du champ visuel etPAS de trouble de la motilité

1er groupeer groupeer

- Champ visuel horizontal ≥ 140°Élargissement vers la droite / gauche ≥ 70°

- Élargissement vers le haut / bas ≥ 30°

- Normal dans un rayon ≥ 30°

PAS de monophtalmie

pour les deux yeux (examen de chaque œil)

160° UE

2e groupe

deux groupes. Le champ visuel central des deux yeux doit être normal pour le 2e groupe médical, d’où un examen de chaque œil.L’absence de diplopie restrictive est exi-gée pour le 1er groupe médical.6 Pour le 2e groupe médical, une motilité oculaire normale et l’absence de diplopie sont exigées.6 Pour les deux groupes, aucune réduction importante de la vision cré-pusculaire et aucun accroissement ma-

jeur de la sensibilité à l’éblouissement ne sont autorisés.6 D’après l’art. 7 al. 1bis de l’OAC,2 les amétropies doivent être corrigées autant que possible et de ma-nière acceptable. Si, par exemple, un ti-tulaire de permis de conduire du 1er groupe médical possède une vision de loin non corrigée de 0,5 / 0,2, mais atteint une acuité visuelle corrigée de 1,0 pour les deux yeux, il doit alors porter cette cor-rection optique, et ce bien que les exi-

gences minimales d’acuité visuelle défi-nies dans l’annexe 1 de l’OAC6 soient at-teintes sans correction.D’autre part, en cas de perte récente de l’usage d’un œil, la personne concernée de-vra observer quatre mois d’arrêt de conduite, présenter un rapport ophtalmo-logique et réussir une course de contrôle réalisée en présence d’un expert de la circulation, conformément à l’art. 7 al. 1bis de l’OAC.2 L’exigence d’un examen par un expert de la circulation, en vigueur jusqu’à présent, a donc été rendue plus précise avec l’obligation de réussir une course de contrôle avec un expert de la circulation.

Examen des facultés visuelles par des médecins et des opticiensL’art. 9 al. 1 de l’OAC révisée2 prévoit comme auparavant l’examen sommaire des facultés visuelles (acuité visuelle, champ visuel et mobilité des yeux / diplo-pie) comme condition au dépôt d’une de-mande de permis d’élève conducteur, de permis de conduire ou d’autorisation de transporter des personnes à titre profes-sionnel. Cet examen peut être effectué au-près d’un médecin ou d’un opticien. Néan-moins, il est désormais exigé que le méde-cin ou l’opticien exerce son activité en Suisse. Toute personne qui a achevé une formation de médecin ou d’opticien à l’étranger et souhaite exercer sa profession en Suisse doit faire reconnaître son di-plôme (équivalence) ou obtenir une attes-tation confirmant son niveau de compé-tence (attribution du diplôme étranger au niveau de la formation correspondante en Suisse) auprès de la Commission des pro-fessions médicales (MEBEKO, art. 15 de la loi sur les professions médicales, LP-Méd). La reconnaissance des opticiens par l’autorité cantonale, prescrite par le droit en vigueur, n’est plus nécessaire.D’après l’art. 9 al. 4 de l’OAC,2,3 le rap-port d’un ophtalmologue devra désor-mais être présenté à l’autorité cantonale si l’acuité visuelle définie pour le 1er groupe médical est inférieure à 0,7 pour l’œil le meilleur et à 0,2 pour l’œil le plus mau-vais, ou bien si elle est inférieure à 0,8 en cas de monophtalmie. Dans les commen-taires relatifs aux modifications de l’OAC,3 l’Office fédéral des routes (OFROU) ex-plique en effet que les valeurs minimales d’acuité visuelle proposées pour le 1er groupe médical, à savoir 0,5 / 0,2 en cas de vision binoculaire et 0,6 en cas de mo-nophtalmie, sont trop faibles. Afin

ophta • 4 / 2016

Pratique 261

25.07.2016 Seite 4

60° 30°

2 m

5 m

60°

10 m

20 m

5 m

30°

10 m

20 m

≥ 120°

≥ 20°

≥ 20°

Ordonnance suisse réglant l’admission à lacirculation routière

25.07.2016 Seite 6

60° 30°

5 m 10 m

20 m

60°

5 m

30°

10 m

20 m

Ordonnance suisse réglant l’admission à lacirculation routière

≥ 20°

≥ 120°

≥ 20°

≥ 20°

2 m

25.07.2016 Seite 5

60° 30°

5 m

60°

10 m

20 m

5 m

30°

10 m

20 m

≥ 50°

Ordonnance suisse réglant l’admission à lacirculation routière

2 m

25.07.2016 Seite 7

60° 30°

5 m 10 m

20 m

≥ 30°

≥ 30°

Ordonnance suisse réglant l’admission à lacirculation routière

≥ 70° ≥ 140°

2 m

5 m

60° 30°

2 m

10 m

20 m

≥ 30°

Fig. 5 Exigences minimales futures concernant le champ visuel pour les 1er et 2e groupes médicaux.

Critères de champ visuel futurs pour le 1er groupe médical :• Champvisuelhorizontalminimal120°(1)

Élargissementminimaldroite/gauche50°(2)• Élargissementminimalverslehaut/bas20°(3)• Champvisuelnormaldansunrayond’aumoins20°(3)

Critères de champ visuel futurs pour le 2e groupe médical (4) :• Champvisuelhorizontalminimal140°

Élargissement minimal droite / gauche70°• Élargissementminimalverslehaut / bas30°• Champvisuelnormaldansunrayond’aumoins30°pourlesdeuxyeux

1

2

3

4

ophta • 4 / 2016

Pratique262

d’éviter toute discrimination envers les conducteurs suisses, ces valeurs respectives ont néanmoins été rapprochées de celles prévues par la directive européenne. Un examen peu rigoureux de l’acuité visuelle crée cependant le risque de manquer des valeurs encore moins élevées que les exi-gences minimales déjà considérées comme trop basses. C’est la raison pour laquelle, à titre de mécanisme de sécurité, le législa-teur a augmenté les valeurs minimales d’acuité visuelle pour l’examen effectué par des professionnels non ophtalmologues.Ce mécanisme de sécurité n’a pas d’équi-valent pour l’observation du respect des exigences minimales concernant le champ visuel . Bien que définies à présent de ma-nière très détaillée dans l’annexe 1 de l’OAC (Fig. 4, 5), aucune explication n’est néanmoins disponible quant à la manière dont un médecin non ophtalmologue ou un opticien peut vérifier de manière appro-priée ces exigences minimales détaillées pour le champ visuel. Ainsi, même si des valeurs suffisantes pour l’acuité visuelle et les limites extérieures du champ visuel au doigt sont atteintes, des altérations du champ visuel pertinentes du point de vue de la circulation, telles qu’un scotome an-nulaire bilatéral, ne peuvent toutefois pas être exclues, et ainsi la supposition impli-cite d’un champ visuel central normal n’est pas autorisée. En cas de lien de causalité entre de telles altérations du champ visuel et un accident, la question de la responsa-bilité lors d’une blessure ou d’un homicide par imprudence peut se poser concernant le professionnel qui a confirmé le respect des exigences médicales minimales confor-mément à l’annexe 1 de l’OAC dans l’éva-luation de l’aptitude à la conduite remise à l’autorité cantonale.Lors de l’examen des facultés visuelles ef-fectué avant l’obtention d’un permis d’élève conducteur, d’un permis de conduire ou d’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, seul un examen sommaire du champ visuel (élar-gissement horizontal, altération du champ visuel oui / non : à droite, à gauche, en haut, en bas) est exigé conformément à l’art. 9 al. 1 et à l’annexe 4 de l’OAC.2 En revanche, dans le cadre de l’examen pério-dique des titulaires de permis de conduire âgés de plus de 70 ans (art. 5i al. 4a et an-nexe 3 de l’OAC2) une évaluation des exi-gences minimales conformément à l’an-nexe 1 de l’OAC est explicitement requise (Remarque : l’Allemagne, la France et

l’Autriche n’observent pas de contrôles mé-dicaux périodiques).

PerspectiveL’application concrète des exigences mi-nimales futures en matière des facultés visuelles fait encore l’objet de questions. Le législateur n’indique par exemple pas comment le champ visuel devra être exa-miné à l’avenir. La directive européenne 2009 / 113 / CE,5 qui sert de ligne direc-trice, ne donne pas non plus d’indications sur les méthodes de mesure nécessaires. À défaut de dispositif de mesure de la péri-métrie binoculaire disponible dans le com-merce, il va falloir continuer à procéder à des mesures pour chaque œil suivies d’une superposition additive non physiologique. En périmétrie statique, la question se pose entre autres de déterminer le nombre, l’ar-rangement ainsi que le degré des altéra-tions du champ visuel central pouvant en-core être tolérés. Les isoptères critiques tels que III / 3e et III / 4e pour la périmétrie ci-nétique du champ visuel périphérique n’ont pas non plus été fixés.L’ordonnance allemande sur le permis de conduire (Fahrerlaubnisverordnung, FeV),7 au contraire, exige par exemple une péri-métrie statique d’au moins 100 localisa-tions pour la catégorie de permis B dès lors qu’une acuité visuelle corrigée de 0,7 / 0,7 n’est pas atteinte. L’isoptère III / 4e est défi-ni comme l’isoptère pertinent pour les li-mites extérieures du champ visuel ainsi que pour les scotomes. La Deutsche Ophthal-mologische Gesellschaft (DOG, société al-lemande d’ophtalmologie) et le Berufsver-band der Augenärzte Deutschlands (BVA, Association des Ophtalmologues d’Alle-magne) ont de plus publié une recomman-dation : « Fahreignungsbegutachtung für den Strassenverkehr » (« Évaluation de l’apti-tude à la conduite pour la circulation rou-tière »).8 Celle-ci constitue une directive pour les examens ophtalmologiques effec-tués dans le cadre de l’évaluation de l’apti-tude à la conduite de véhicules, en complé-ment de l’ordonnance.Afin de concrétiser l’application des exi-gences minimales futures concernant les facultés visuelles, la Société Suisse de Mé-decine Légale (SSML) prévoit de publier des « Verkehrsophthalmologische Richt-linien » (« Lignes directrices pour l’oph-talmologie dans le cadre la circulation routière »). La SSML a contacté la Société Suisse d’Ophtalmologie (SSO) pour pro-poser une collaboration sous la forme

d’un groupe de travail mixte. Celui-ci œuvre déjà à l’élaboration de recomman-dations, lesquelles seront soumises aux deux sociétés pour consultation. •

L’article met en lumière certains aspects de la ré-vision de l’ordonnance réglant l’admission à la cir-culation routière (OAC) et ne prétend pas être ex-haustif. Seul le contenu de l’ordonnance fait foi.2

Il est à noter que le texte français, traduit à partir du texte original allemand, peut comporter des erreurs de traduction.

Références

1. Amélioration de la qualité des évaluations de l’aptitude à la conduite, Fiche d’information www.news.admin.ch/NSBSubscriber/message/attachments/40155.pdf

2. Ordonnance réglant l’admission des personnes et des véhicules à la circulation routière (Ordonnance réglant l’admission à la circulation routière, OAC), modification du01.07.2015, entrée en vigueur le 01.07.2016, www.admin.ch/opc/fr/official-compilation/2015/2599.pdf

3.Commentairesrelatifsauxmodificationsdel’Ordonnanceréglant l’admission à la circulation routière, www.astra.admin.ch/themen/verkehrssicherheit/00236/07041/index.html?lang=fr

4.Directive2006/126/ECondrivinglicenses,eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:403:0018:0060:EN:PDF

5.Directive2009/113/EC,AmendingDirective2006/126/ECon driving licenses, eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:223:0031:0035:EN:PDF

6. Annexe 1 OAC, exigences médicales minimales, entrée en vigueur le 01.07.2016, www.admin.ch/opc/fr/official-compilation/2015/2599.pdf

7.DeutscheVerordnungüberdieZulassungvonPersonenzumStrassenverkehr(Fahrerlaubnisverordnung,FeV),www.gesetze-im-internet.de/fev_2010/

8.FahreignungsbegutachtungfürdenStrassenverkehr2013,DeutscheOphthalmologischeGesellschaft(DOG)undBerufsverbandderAugenärzteDeutschlands(BVA),www.dog.org/?cat=7#2

CorrespondanceDr.med.FrankBlaser,Dipl.Ing.ETH ChefdecliniquemeV•Directeurdelabanquedesyeux•Augenklinik • UniversitätsSpital Zürich•Frauenklinikstrasse24•8091Zürichfrank.blaser@usz.ch

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Focus 263

Nachdem der Nationalrat bereits im Dezember 2015 einer parla-mentarischen Initiative von Nationalrat Maximilian Reimann1 zugestimmt hatte, hiess am 08.06.2016 nun auch der Ständerat dieses Geschäft gut. Die parlamentarische Initiative verlangt ei-ne Anpassung des Artikels 15d Absatz 2 des Strassenver-kehrsgesetzes (SVG), gemäss welchem die kantonale Behörde Personen ab dem vollendeten 70. Lebensalter alle zwei Jahre zu einer vertrauensärztlichen Fahreignungsuntersuchung aufbieten muss. Neu soll die periodische vertrauensärztliche Fahreig-nungsuntersuchung erst ab dem vollendeten 75. Lebensjahr erfolgen.

Unumstritten war die parlamentarische Initiative in beiden Rä-ten nicht. Die vorberatende Kommission des Nationalrates und jene des Ständerates hatten beide beantragt, der parlamentari-schen Initiative nicht Folge zu leisten. Beide Räte haben nun aber entgegen den Empfehlungen der vorberatenden Kommissionen einer Anpassung der heutigen Regelung zugestimmt.

Als nächster Schritt geht das Geschäft an den Nationalrat zu-rück. Dessen Kommission für Verkehr und Fernmeldewesen wird eine konkrete Vorlage ausarbeiten, welche dann den beiden Räten erneut vorgelegt werden muss, mit vorgängiger zwingen-der Vernehmlassung und anschliessender Referendumsfrist (fa-kultatives Referendum).

Mit dem Inkrafttreten der Änderung ist nicht vor 2018 zu rech-nen. Bis dieser auf Bundesebene geführte Gesetzgebungsprozess abgeschlossen und die neue Bestimmung rechtskräftig ist, gilt weiterhin die heute gültige Regelung der periodischen Un-tersuchungspflicht ab dem vollendeten 70. Lebensjahr. •

1. Parlamentarische Initiative: Heraufsetzung der periodischen vertrauensärztlicheKontrolluntersuchung für Senioren-Autofahrer vom 70. auf das 75. Altersjahr https://www.parlament.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20150456

Altersanpassung bei der periodischen vertrauensärztlichen Fahreignungsuntersuchung von Seniorinnen und SeniorenFrank Blaser, Zürich

Changement d’âge pour l’examen de l’aptitude à la conduite pério-dique réalisé par les médecins- conseils auprès des séniorsFrank Blaser, Zurich

Après que le Conseil national a approuvé une initiative parlemen-taire du conseiller national Maximilian Reimann1 en décembre 2015, le Conseil des États a également donné son aval le 08.06.2016. L’initiative parlementaire demande une modifica-tion de l’article 15d alinéa 2 de la loi fédérale sur la circula-tion routière (LCR), selon lequel les autorités cantonales doivent convoquer les personnes de 70 ans et plus à un examen de l’apti-tude à la conduite tous les deux ans réalisé par un médecin-conseil. Dorénavant, cet examen médical périodique de l’ap-titude à la conduite ne devrait avoir lieu que pour les per-sonnes âgées de 75 ans et plus.

Cette initiative n’est pas allée sans soulever des débats au sein des deux chambres. La commission d’examen du Conseil national et celle du Conseil des États avaient toutes les deux demandé à ne pas donner suite à l’initiative parlementaire. Toutefois, contre l’avis des commissions d’examen, les deux chambres ont approuvé la modification des règles actuelles.

La prochaine étape sera le renvoi de l’affaire devant le Conseil na-tional. Sa commission des transports et des télécommunications va élaborer un modèle concret qui sera ensuite à nouveau présenté aux deux chambres après une consultation préalable obligatoire et un délai référendaire à suivre (référendum facultatif).

Il ne faut pas compter avec l’entrée en vigueur de la modification avant 2018. Tant que ce processus législatif mené au niveau fédé-ral n’est pas terminé et que la nouvelle disposition n’est pas encore exécutoire, les règles valables aujourd’hui sur l’obligation d’examen périodique pour les personnes de 70 ans et plus continuent à s’appliquer. •

1. Initiative parlementaire : Relever l’examen de contrôle périodique effectué par un médecin-conseil de 70 à 75 ans pour les conducteurs âgés https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20150456

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Kongress264

13. Makula Update – 09.04.2016, Bonn/ZürichHannes Wildberger, Zürich

Das Makula Update ist eine jährlich stattfin-dende Fortbildungsveranstaltung von Novartis für Ophthalmologen. Es fand Anfang April 2016 im alten Plenarsaal des Deutschen Bundesta-ges in Bonn statt und wurde für Schweizer Oph-thalmologen live ins Hotel Metropol in Zürich übertragen. Moderiert wurde die Direktüber-tragung für die Schweiz durch Prof. Heinrich Gerding, Chefarzt an den Pallas-Kliniken in Ol-ten. Thematischer Schwerpunkt war die diabe-tische Retinopathie. Verschiedene Aspekte des diabetischen Makulaödems (DME) wurden be-reits in ophta 2/2016 vorweggenommen. Der nachfolgende redaktionelle Beitrag geht auf weitere Gesichtspunkte ein, die während der durch Prof. Frank Holz, Bonn, organisierten Veranstaltung thematisiert wurden.

Diabetes mellitus (DM) und diabetische Retinopathie (DR): Der internistische Beitrag

Eine permanente internmedizinische Überwachung und Therapie des Diabetes mellitus ist die wichtigste Voraussetzung für eine Prävention ophthalmologischer Komplikationen.

Prof. Dr. H.-P. Hammes, Mannheim, gab als Internist und Diabetologe ein Up-date.1,2 Im Vordergrund steht die interdis-ziplinäre Zusammenarbeit, welche neben Diabetologie auch die Nephrologie, Neu-rologie und Herz-Kreislaufmedizin um-fasst. Eine fachliche Orientierungshilfe ist die Nationale Versorgungsleitlinie für Di-abetes mellitus (Deutschland) oder die Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) in den USA. Initiale Veränderungen an der Netzhaut lassen sich bereits nach wenigen Jahren Diabetesverlauf erkennen. Nach 25 Jah-ren finden sich in beinahe 100 % diabeti-sche Netzhautveränderungen (Mikro-aneurysmen und avaskuläre Zonen), die Hälfte ist proliferativ.

Die intensive internmedizinische Be-handlung halbiert die Häufigkeit von DME und die Notwendigkeit für eine La-sertherapie. Bei Typ-2-DM ist häufiger bereits zu Beginn der Erkrankung mit ei-ner Retinopathie (DR) zu rechnen. Die Wahrscheinlichkeit einer Erblindung ist bei Diabetikern fünfmal höher als bei Nicht-Diabetikern. Retinale Veränderun-gen sind ein kardiovaskulärer Risikofak-tor. Das Sterberisiko ist vor allem bei Typ-2-Patienten erhöht.

Die intensive Blutzuckereinstellung halbiert die DME-Inzidenz und die

Notwendigkeit für eine Lasertherapie.

Neueste Studien mit einheitlicher Retino-pathiediagnostik und Nüchternblutzu-ckermessung aus dem Venenblut zeigten, dass es keinen Schwellenwert gibt, ober-halb dessen die Retinopathiehäufigkeit zunimmt. Es besteht eine «kontinuierli-che» Beziehung. Die chronische Hyperglykämie ist die Hauptursache der diabetischen Retinopa-thie und Makulopathie sowohl für Typ-1-

wie auch für Typ-2-DM. Jedes Prozent ei-ner HbA1c-Verbesserung mindert das Ri-siko der Retinopathie. Ein Schwellenwert der Stoffwechseleinstellung, unterhalb dessen ein Schutz vor visusbedrohenden Formen der Retinopathie vorliegt, ist nicht wahrscheinlich, aber der HbA1c-Zielwert zur Risikoreduktion einer Reti-nopathie beträgt 7 %. Eine arterielle Hypertonie begünstigt das Auftreten einer DR. Ein hoher systoli-scher Wert ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer DR, ein hoher diasto-lischer Wert ein Risikofaktor für die Pro-gression einer bestehenden DR. Der Zusammenhang zwischen DR und Nephropathie (Albuminurie / Protein urie) ist etabliert. Bei persistierender Protein -urie besteht eine proliferative DR in 80 %. Bei Patienten mit Typ-1-DM und Nephro-pathie ist die DR ein fast obligater Be-fund. Bei Typ-2-DM ohne DR ist eine be-stehende Nephropathie eventuell auch nicht-diabetischer Genese.

Der HbA1c-Zielwert zur Risikoreduk-tion einer Retinopathie beträgt 7 %.

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Kongress 265

Rauchen beeinflusst das Auftreten einer DR nicht mit Sicherheit. Es gibt gar Stim-men, die dem Nikotin einen protektiven Effekt mit zeitlichem Hinauszögern des Auftretens einer DR zuschreiben. Sowohl bei Typ-1-DM als auch bei Typ-2-DM besteht eine positive Assoziation zwischen DR und Triglyzeriden, bzw. eine negative Assoziation zwischen DR und der HDL-Konzentration.

Diabetes und SchwangerschaftSchwangere Typ-1-Diabetikerinnen müs-sen besonders kontrolliert werden. Eine Retinopathie kann während oder nach ei-ner Schwangerschaft auftreten oder sich verschlechtern. Faktoren wie eine gestör-te Regulation der Retinagefässe, eine schwangerschaftsassoziierte Hypervolä-mie bzw. die typische Hyperkoagulabili-tät können zur Retinopathieprogression beitragen. Unter der derzeit obligaten intensivierten konventionellen Therapie bei Typ-1-DM erhöht eine Schwangerschaft das Risiko einer Retinopathieverschlechterung um etwa 60 %. Das Risiko ist während des 2. Trimesters am höchsten und hält bis zu einem Jahr nach Geburt an.

Die Schwangerschaft erhöht das Risiko einer Retinopathieverschlechte-

rung um 60 %, selbst bei strenger Blutzuckerkontrolle.

Prof. Focke Ziemssen, Tübingen, ging auf die Frage der intravitrealen Stero-idapplikation bei DME im Laufe einer Schwangerschaft ein, zu der aktuell eine Fallstudie erschien3 mit fünf Schwange-ren mit Typ-1-DM oder Typ-2-DM von 14 – 24 Jahren Dauer und bilateralem DME in der 9. bis 23. Schwangerschafts-woche. Nach je einer Applikation von Dexame-thason (Ozurdex®, Allergan Inc.) ver-dünnte sich die zentrale Netzhaut und die ETDRS-Sehschärfe stieg mässig an. Die Medikamentenabgabe durch Ozurdex® hält über 3 – 6 Monate an, d. h. eine einzi-ge Applikation für die Dauer der Schwan-gerschaft ist beinahe ausreichend. Hinweis: Gemäss Swissmedicinfo darf Ozurdex® während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist klar notwendig; nach topischer oph-thalmischer Applikation von Dexame-thason seien zudem im Modell von träch-

tigen Tieren teratogene Wirkungen beob-achtet worden. Es wurden keine ausgedehnten Studien über die systemische Nebenwirkung, ins-besondere indirekt auf die intrauterine Entwicklung des Kindes sowie auf die metabolische Einflussnahme des Diabe-tes mellitus der Mutter, angelegt. Es be-steht aber weitgehend die Ansicht, dass ei-ne systemische Nebenwirkung durch in-travitreales Dexamethason wahrschein-lich geringgradig ist. Eine direkte systemische Langzeitbe-handlung mit Glukokortikoiden während der Schwangerschaft erhöht hingegen das Risiko für eine intrauterine Wachstums-retardierung und Nebenniereninsuffizi-enz beim Neugeborenen. Es ist nicht be-kannt, ob ein systemischer Übertritt aus dem Ozurdex®-Implantat zu einem mess-baren Gehalt an Dexamethason in der Muttermilch führt. «Im Auge zu behalten» sind andererseits auch diskutierte systemische Nebenwir-kungen durch anti-VEGF-Medikamente. An nicht ganz zu vernachlässigende syste-mische Nebenwirkungen über die Mut-termilch ist auch bei stillenden Müttern zu denken.

Retinopathie-Prävention bei Typ-1-DiabetesDie Prävention einer diabetischen Reti-nopathie bei Typ-1-DM gelingt am bes-ten mit normnaher Blutzuckereinstel-lung. Eine intensivierte Insulintherapie (medianer HbA1c-Wert 7.3 %) reduzierte die Progression der Retinopathie um 76 %, verglichen mit der konventionellen

Therapie (medianer HbA1c 9.1 %) in der Primärpräventionsgruppe und um 54 % in der Gruppe mit bestehender Retinopa-thie. Die Notwendigkeit einer Photoko-agulation wurde um 56 % reduziert. Bei Patienten mit einer Diabetesdauer un-ter 2.5 Jahren wurde das Progressionsrisi-ko um 89 % gesenkt, verglichen mit 70 % bei Patienten mit einer Diabetesdauer von mehr als 2.5 Jahren. Für jede 10 %ige Senkung des HbA1c verringert sich das Progressionsrisiko einer DR um 39 %. Eine frühe intensive normnahe Blutzu-ckereinstellung beim Typ-1-DM zeigte ei-nen anhaltend günstigen Effekt hinsicht-lich des Auftretens diabetischer Netz-hautveränderungen, selbst wenn später die Einstellung nicht mehr ganz so scharf war. Dies bezeichnet man als «normogly-cemic memory».4 Beim Typ-2-Diabetes sind die günstigen Effekte der frühen in-tensiven Behandlung ähnlich.5

Early worseningAllerdings wurde mit Einführung der in-tensivierten konventionellen Insulinthe-rapie bzw. Insulinpumpentherapie bei ei-nem Teil der Patienten innerhalb der ers-ten 12 Monate nach Stoffwechselverbes-serung eine frühe Verschlechterung der Retinopathie beobachtet. Risikofaktoren für eine Retinopathiever-schlechterung waren längere Diabetes-dauer und ein hohes HbA1c. Der Effekt der Verschlechterung wurde vollständig durch den dauerhaft günsti-gen Effekt der normnahen Einstellung nach 2-jähriger Therapiedauer aufgewo-gen. Dies bedeutet, dass auf jeden Fall

Die Hauptveranstaltung fand im alten Plenarsaal des Deutschen Bundestages in Bonn statt. Die Schweizer Teilnehmer waren live zugeschaltet, sodass die Diskussion in beide Richtungen geführt werden konnte.

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ein hohes HbA1c so rasch wie möglich ge-senkt werden soll.

Auf jeden Fall lohnt es sich, ein hohes HbA1c so rasch wie möglich

zu senken.

Blutdruck-Regulation und LipidstoffwechselEine langfristige Blutdruckeinstellung hemmt ebenfalls das Auftreten einer dia-betischen Retinopathie. ACE-Hemmer und Angiotensin-1-Blocker wirken sich günstig auf Frühphasen einer diabeti-schen Nephropathie und DR aus. Der therapeutische Effekt einer Lipidsen-kung auf die DR ist bei Typ-2-DM unbe-deutend. Grundsätzlich ist aber beim Ver-hindern diabetischer Netzhautkomplika-tionen immer ein polypragmatischer the-rapeutischer Ansatz einschliesslich Diät und Bewegung sinnvoll.Eine gestörte Nierenfunktion wirkt sich zwar ebenfalls auf den Lipidstoffwechsel aus, hingegen scheint dieser letztere nicht mit der Entwicklung einer DR assoziiert zu sein.6

Orale Antidiabetika und InsulinEinen Überblick über die therapeutischen Optionen des DM in ansteigenden Stufen geben verschiedene Guidelines,7 in der Schweiz z. B. von mediX.ch.8 Bei Typ-2-DM wird eine medikamentöse Therapie

des DM notwendig, wenn Diät, körperli-che Bewegung und Gewichtsreduktion keinen ausreichenden Effekt zeigen. In erster Wahl werden orale Antidiabetika verordnet, oft dann auch mehrere Wirk-stoffe. Eine erste Stufe ist die Monotherapie mit Metformin. In einer 2. Stufe kommt zu Metformin ein Antidiabetikum aus einer weiteren Stoffklasse oder allenfalls eine basale Insulintherapie hinzu. In der 3. Stufe wird die Therapie um weitere Stoff-klassen erweitert. Neu sind beispielsweise die SGLT-2-Hemmer (Empagliflozin), die aktiv die Rückresorption glomerulär filtrierter Glukose in den Nieren hemmen.9 SGLT-2-Hemmer und mögliche Komplikatio-nen (urogenitale Infekte, Ketoazidose) wurden kürzlich im Swiss Medical Fo-rum beschrieben.10 Falls die oralen Antidiabetika nicht ausrei-chen, wird ein definitiver Übergang zur Insulintherapie notwendig. Es gibt keine isolierten Studien bezüglich oraler Antidiabetika und Entwicklung ei-ner DR.

Anti-VEGF-Therapie und Baseline HbA1c

Die Visusverbesserung, die Reduktion des Makulaödems und die Verbesserung der Schwere der diabetischen Retinopa-thie sind unabhängig von der Baseline des HbA1c.11

Diagnostik: Hyperreflektive Foci (HF) im OCT

Prof. Focke Ziemssen, Tübingen, und Prof. Dr. Carsten Framme, Hannover, gingen auf den OCT-Be-fund sogenannter hyperreflektiver Foci (HF) ein.

Schon bald nach dem Aufkommen der SD-OCT-Untersuchung wurden HF in Form «kleiner» punktförmiger / körniger hochreflektiver Strukturen vorwiegend im Bereich der Aussenschichten geschä-digter Retinae, bei ausgeprägten intrareti-nalen Kavitäten auch an deren Innen-schichten beobachtet (Abb. 1).12 Ihre Ur-sache ist bis heute nicht geklärt. Diese körnigen Veränderungen («grau-schwarz» im Darstellungs-Modus mit weissem Hintergrund) bleiben nicht stati-onär, sondern unterliegen einer gewissen Dynamik (örtliche Dislokation oder Dichteabnahme der HF unter anti-VEGF-Therapie). HF wurden auch bei hereditären Netzhautdystrophien (Reti-nitis pigmentosa [Abb. 1]13 und Morbus Stargardt14 inklusive chorioidaler Lokali-sation) beobachtet sowie im Rahmen von Veränderungen der äusseren Retina bei DR, vor allem beim DME.

Hyperreflektive Foci bei AMD ...Der Ursprung der HF bei AMD ist unklar, es könnte sich um wandernde Pig-

Abb. 1 Hyperreflektive Foci (HF) bei hochgradigen strukturellen Veränderungen der äusseren Netzhaut am Beispiel einer RP (Retinitis pigmentosa): OCT-Profil von einem Netzhautabschnitt ausserhalb der zentralen Insel. Im Vergleich zur normalen Netzhaut (oben) zeigt sich eine hochgradige Netzhautverdünnung bei RP (unten). Bei der RP ist abgesehen von der typischen epiretinalen Gliose die innere Netzhaut einigermassen intakt. Hingegen fehlen die äussere plexiforme Schicht (OPL), die äussere Körnerschicht (ONL) und das Photorezeptor-Aussensegment (PROS, 4 Banden). Die innere Körnerschicht (INL) scheint direkt auf der Bruch-Mem-bran aufzuliegen. In diesem Bereich sind auch die hyperreflektiven Foci (HF) als rundliche «Körner» variierender Grösse zu erkennen. Es wird vermutet, dass sich auch in der Haller-Schicht der Chorioidea HF finden könnten. Die Reflektivität der Chorioidal-Gefässe erscheint wegen des fehlenden Pigmentepithels (RPE) erhöht.

normal, 04 / 31RP

RNFLGCL& IPL

INLOPLONLELM

PROSBM

gliosisRNFLGCL& IPL

INLOPL?HF`s

----

BMincreased choroidal reflectivity

(for lack of RPE)

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Kongress 267

mentzellen (RPE) oder um «zugeordnetes fokal angehäuftes Material» handeln15

oder um Leukozyten, was auf eine gewisse retinale Entzündung hinweisen würde. Die Applikation von Ranibizumab redu-ziert die Anzahl HF bei Therapie-naiven Augen bzw. im Laufe der Ladephase.12,16 Wird wegen nicht-Ansprechens auf Rani-bizumab erfolgreich auf Aflibercept umge-stellt, kommt es ebenfalls zur Abnahme der HF.17 Es wird vermutet, dass HF-Prolifera-tion und HF-Migration zu Biomarkern ei-ner AMD-Progression mit Übergang in ei-ne geografische Atrophie (GA) werden könnten.18 Eine grosse Anzahl an HF (vor-wiegend an der äusseren Retina in RPE-Nähe) bei Therapiebeginn könnte für eine AMD eine ungünstige Visusprognose be-deuten.19 Ähnlich ungünstig bezüglich Endvisus scheint bei Therapiebeginn das Vorliegen einer grossen Anzahl von HF in Fällen von Venenastthrombosen zu sein.20

... und bei DMEHyperreflektive Foci werden häufig bei der DME beobachtet, wo sie sich unter anti-VEGF-Therapie ähnlich wie bei der AMD verhalten. Eine Abnahme der HF verläuft parallel zum Ödemrückgang. Die Anzahl der HF zu Beginn der Dia-gnostik korreliert mit den Schweregrad-bezogenen HbA1c-Werten.21 Das Vorhandensein von HF in der äusse-ren Retina bei der DME ist mit Strukturlä-sionen der Photorezeptoraussensegmente und mit der Sehschärfenreduktion assozi-iert,22,23 auch im Falle einer Vitrektomie.24

DRCR.net Protocol S bei diabetischer Retinopathie

Prof. Norbert Bornfeld, Essen, besprach die DRCR.net Protocol-S-Studie. Diese vergleicht die panretinale Laserkoagulation (PRP) mit einer anti-VEGF-Therapie (Ranibizumab) bei ausgedehnter DR (jedoch ohne proliferative Vitreoretinopathie).25

Bisher war die anti-VEGF-Therapie bei Diabetes ausschliesslich der Behandlung des DME vorbehalten. Diese Indikation könnte sich auf die gesamte Retina erwei-tern, da durch die PRP verursachte Kolla-teralschäden vermieden werden. Offen ist die Frage, ob mit dem anti-VEGF-Effekt nicht nur die Gefässproliferation, sondern

auch die VEGF-Produktion an sich ein-geschränkt werden kann. Patienten der RIDE- and RISE-Studi-en,26 welche schon zu Beginn der DME mit Ranibizumab behandelt wurden, zeigten eine geringere Zunahme der DR (der Netzhautperipherie) gegenüber dem verzögerten Ranibizumab-Therapie-Be-ginn. In der DRCR.net Protocol-S-Studie wurden Patienten mit Typ-1-DM als auch mit Typ-2-DM behandelt, sowohl Fälle mit als auch ohne DME. Der Sehschärfenerhalt ist unter Ranibi-zumab besser als durch eine PRP. Zusam-menfassend zeigt die DRCR.net Proto-col-S-Studie bei Augen mit einer nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie unter Ranibizumab zum Mindesten wäh-rend zwei Jahren eine Ebenbürtigkeit ge-genüber einer PRP.

Netzhautstabilität

Prof. Heinrich Gerding, Olten, führte die Bedeutung der Netz-hautstabilität für den Therapie-verlauf aus.

Der Begriff «Netzhautstabilität» (Homöo-stase) umschreibt eine möglichst stabile Konstanthaltung von Netzhautmetabolis-mus und Netzhautmorphologie, grob re-flektiert z. B. durch das Konstanthalten der zentralen / fovealen Netzhautdicke (CFT). Eine frühere Studie (bei AMD) hat den Eindruck vermittelt, dass eine rezidivie-rende Verschlechterung der Sehschärfe durch eine vorausgehende Dickenzunah-me der CFT angekündigt wird.27

Diese Beobachtung soll in einer neuen Studie (SALT AMD study) mit Ranibi-zumab und Aflibercept vertieft werden. Es soll untersucht werden, ob wiederholte intraretinale Volumenschwankungen à la longue zu Destruktion und zu ungünsti-gen funktionellen Veränderungen führen, was verhindert werden sollte. Beispiels-weise kommt es trotz wiederholter anti-VEGF-Anwendung zur Abnahme der re-tinalen Ganglienzelldichte.28

Wiederholte intraretinale Volumen-schwankungen erscheinen ungünstig.

In Tierversuchen produzieren RPE-Zel-len unter mechanischem Stress vermehrt VEGF.29

Tab. 1 Die 28 bekannten Funktionen der Müllerzellen für den homöostatischen und metabolischen Support retinaler Neuronen (nach [31])

• Regulationofthesynapticactivityby neurotransmittor uptake

• Productionofneurotransmittorprecursors

• Trophicandanti-oxidativesupportofphotoreceptors and neurons

• Supportofphotoreceptorfunctionandviability

• Kir4.1-mediatedpotassiumhomeostasis• AQP4-mediatedwaterhomeostasis• Removalofcarbondioxideand

regulation of extracellular pH• Regulationofblood-retinalbarrierand

retinal neovascularization (PEDF, VEGF)• Light-guidingpropertiesofMüllercells• Mechanicaltissuehomeostasis

against mechanical forces in the retinal tissue

• ViscoelasticpropertiesofMüllercells• Increasedstiffnessofreactive

Müller cells• Sensingmechanicaltissuedeformations• Regulationofneuronalactivityby

gliotransmitters • NonvesicularreleaseofGlutamate• VesicularreleaseofGlutamate• NeuronaleffectsofMüller

cell-derived Glutamate• ReleaseofD-serine• Releaseofpurinergicreceptoragonists• Propagationofglialcalciumwaves

by autocrine ATP signaling• NeuronaleffectsofMüllercell-derived

ATP and adenosine• ReleaseofACBP(alsoknownas

‘diazepam binding inhibitor’)• Neurovascularcoupling• Müllercellvolumehomeostasis• Kir4.1-andAQP4-dependentcell

volume regulation• Purinergiccellvolumeregulation• Glialforwardandfeedbackregulation

of neuronal activity• Müllerstemcells

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Kongress268

Der homöostatischen Kontrolle durch die Müllerzellen (bei Druck, Dehnung bei Myopie, Proliferationen, Drusen, Trakti-onen und intraretinale Flüssigkeit) ist zu-nehmend Aufmerksamkeit zu schenken (Tab. 1 und [30 – 33]). Einerseits vermit-teln die Müllerzellen Schutz und Repara-tur des retinalen Netzwerkes, andererseits kann mehr Schaden als Nutzen entste-hen. Antioxidative Funktion oder Repa-ratur (durch Müller-Stammzellen) schüt-zen die Netzhaut. Hingegen entsteht Schaden durch eine Störung des Wasser-stoffwechsels (extrazellulär oder intrazel-lulär?).Derzeit gibt es mehr Fragen als Antwor-ten: Ist das Makulaödem eine Erkran-kung der Müllerzellen?31 Zu beobachten-de Kavitäten der INL (inner nuclear lay-er): Sind das Aufblähungen von Müller-zellen? Weshalb bilden die Müllerzellen mehr VEGF und steuern eine Reduktion des RPE-produzierten PEDF (Pigment epithelium-derived factor = körpereigener Antagonist von VEGF)? Inwiefern be-steht ein Zusammenhang zwischen Müll-erzell-Gliose und epiretinaler Gliose?34 Inwiefern übertragen die Müllerzellen hypothetische Signale von den Photore-zeptor-Aussensegmenten und RPE (bei Zapfendystrophien und RP) zur inneren Netzhaut mit Verdickung der GCL u. RNFL sowie mit einer begleitenden epire-tinalen Gliose? •

Referenzen1. Hammes HP. Diabetische Retinopathie und Maculopa-

thie. Der Internist 2011; 52:518-532.2. Hammes HP, Welp R, Kempe HP, et al. Risk factors for

retinopathy and DME in type 2 diabetes - results from the German/ Austrian DPV database. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0132492 July 15, 2015.

3. Concillado M, Lund-Andersen H, Mathiesen ER. Dexamethasone intravitreal implant for diabetic macularedema during pregnancy. Am J Ophthalmol 2016; 165:7-15.

4. Lind M, et al. The shape of the metabolic memory of HbA1c: re-analysing the DCCT with respect to time-dependent effects (type 1 diabetes mellitus). Diabetologia 2010; 53:1093-98.

5. Chew EY. Persistent effects of intensive glycemic control on retinopathy in type 2 diabetes in the action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD) follow-on study. Diabetes Care, published ahead of print online June 11, 2016.

6. Sacks FM, Hermans MP Fioretto P, et al. Association between plasma triglycerides and high-density lipoprotein cholesterol and microvascular kidney diseaseand retinopathy in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2014;129:999-1008.

7. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: A patient-centered approach update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149.

8. Thalmann S, Huber F, Beise U. Diabetes mellitus, update 2016. www.medix.ch, guidelines (Therapieempfehlun-gen für DM in der Schweiz).

9. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. EMPA-REG Outcome Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, an mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-28.

10. Donath MY. Durchbruch in der kardiovaskulären Prävention-aber nicht ohne Nebenwirkungen (SGLT2-Inhibitoren). Swiss Medical Forum 2016; 16:361 (editorial).

11. Bansal AS, et al. Influence of Glycosylated Hemoglobin on the Efficacy of Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. A Post Hoc Analysis of the RIDE/RISE Trials. Ophthalmolo-gy 2015;1 22:1573-79.

12. Framme C, Wolf S, Wolf-Schnurrbusch U. Small dense particles in the retina observable by spectral-domain optical coherence tomography in age-related Macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:5965-5969.

13. Kuroda M, Hirami Y, Hata M, et al. Intraretinal hyperreflective foci on spectral-domain optical coherence tomographic images of patients with retinitispigmentosa. Clin Ophthalmol 2014:8 435-440.

14. Piri N, Nesmith BLW, Schaal S. Choroidal hyperreflective foci in Stargardt disease shown by spectral-domain optical coherence tomography imaging, correlation withdisease severity. JAMA Ophthalmol 2015; 133:398-405.

15. Chen KC, Jung JJ, Curcio CA, et al. Intraretinal hyperreflective foci in acquired vitelliform lesions of the macula: Clinical and histologic study. Am J Ophthalmol 2016;164:89-98.

16. Segal O, Barayev E, Nemet AY, Geffen N, et al. Hyperreflective foci in neovascular age-related macular degeneration treated with bevacizmab. Retina 2016, Apr 13.[Epub ahead of print]

17. Aghdam KA, Pielen A, Framme C, Junker B. Correlation between hyperreflective foci and clinical outcomes in neovascular age-related macular degeneration after switching to aflibercept. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:6448-6455.

18. Christenbury JG, Folgar FA, O’Connell R, et al. Progression of intermediate age-related macular degeneration with proliferation and inner retinal migration of hyperreflec-tive foci. Ophthalmology 2013; 120: 1038-1045.

19. Lee H., Ji B., Chung H, et al. Correlation between optical coherence tomographic hyperreflective foci and visual outcomes after anti-VEGF treatment in neovascular age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 2016; 36:465-475.

20. Kang J-W, Lee H, Chung H, Kim HC. Correlation between optical coherence tomographic hyperreflective foci and visual outcomes after intravitreal bevacizumab for macular edema in branch retinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252:1413–1421.

21. Framme C, Schweizer P, Imesch M, Wolf S, Wolf-Schnurr-busch U. Behavior of SD-OCT–detected hyperreflective foci in the retina of anti-VEGF-treated patients with diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:5814-5818.

22. Murakami T, Yoshimura N. Structural Changes in Individual Retinal Layers in Diabetic Macular Edema. Hindawi Publishing Corporation, J Diabetes Research. 2013;2013:920713. doi: 10.1155/2013/920713.

23. Kang J-W, Chung H, Kim HC. Correlation of optical coherence tomographic hyperreflective foci with visual outcomes in different patterns of diabetic macular edema. Retina 2016; Feb 19 (epub ahead of print).

24. Nishijima K, Murakami T, Hirashima T, et al. Hyperreflec-tive foci in outer retina predictive of photoreceptor damage and poor vision after vitrectomy for diabetic macular edema. Retina 2014; 34:732-740.

25. Glassman AR et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous Ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy (DRCRnet protocol S) JAMA Ophthalmol2015;314(20):2137-2146.

26. BoyerDS,NguyenQD,BrownDM,etal.Outcomeswithasneeded ranibizumab after initial monthly therapy: long-term outcomes of the phase III RIDE and RISE trials (Open-label extension (OLE)). Ophthalmology 2015; 122: 2504-13.

27. Gerding H, Loukopoulos V, Riese J, et al. Results of flexible ranibizumab treatment in age-related macular degeneration and search for parameters with impact on outcome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011; 249:653-662.

28. Perdicchi A, Peluso G, Iacovello D, et al. Ganglion cell complex evaluation in exudative age-related maculardegeneration after repeated intravitreal injections of ranibizumab. Biomed Res Int. 2015;2015:268796. doi: 10.1155/2015/268796.

29. Seko Y, Seko Yos, Fujikura H, Pang J, et al. Induction of vascular endothelial growth factor after application of mechanical stress to retinal pigment epithelium of the rat in vitro. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:3287-3291.

30. Bringmann A, Pannickeb Th, Groscheb J, et al. Müller cells in the healthy and diseased retina. Progress Retin Eye Res 2006; 25:397-424.

31. Reichenbach A, Wurm A, Pannicke T, et al. Müller cells as players in retinal degeneration and edema. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245:627–636.

32. Bringmann A, Iandiev I, Pannicke T, et al. Cellular signaling and factors involved in Müller cell gliosis: Neuroprotective and detrimental effects. Progress RetinEye Res 2009; 28:423–451.

33. Reichenbach A, Bringmann A. New functions of Müllercells. Glia 2013; 61:651–678.

34. Semeraro F, Morescalchi F, Duse S, et al. Current trends about inner limiting membrane peeling in surgery for epiretinal membranes. J Ophthalmol 2015;2015:671905.doi: 10.1155/2015/671905.

ophta • 4 / 2016

Der interessante Fall 269

AnamneseDer 58-jährige Patient wird wegen eines besonders gravierenden Glaukoms seit Jahren in der Klinik Montchoisi behan-delt und hat schon mehrere Operationen hinter sich:• 1980: Trabekulektomie beiderseits• 1982: Zyklophotokoagulation OS• 2004: Katarakt-OP + tiefe Sklerekto-

mie mit Kollagenimplantat (DSCI)OD

• 2006: Baerveldt-Ventil OD, Wieder-holung 2008, Ligatur 2013 wegenHypotonie

• 2009: Katarakt-OP + DSCI+ Viskokanaloplastik OS

• 2010: DSCI + Viskokanaloplastik OD• 2014: DSCI + Viskokanaloplastik OS

Während dieser Zeit wurden mehrere Needlings und Goniopunktionen zur Druckkontrolle vorgenommen, allerdings ohne grossen Erfolg. 2014 entwickelte sich während eines Auslandsaufenthalts eine Panophthalmie am rechten Auge. Der Pa-tient verlor dieses Auge endgültig durch eine Amotio und eine völlige Dekompen-

sation der Kornea (keine Lichtwahrneh-mung). Der Druck seines einzigen, linken Auges bewegte sich zwischen 15 und 20 mmHg. Der Patient verweigert jegliche Operation. In Anbetracht der plötzlich eingetretenen Panophthalmie am rechten Auge erhielt er von 2015 bis heute vier La-serbehandlungen am linken Auge.Bis anhin liegt der Druck relativ stabil um 10 mmHg unter der Gabe einer Fixkom-bination aus Dorzolamid plus Timolol 2-mal täglich. Dennoch verschlechtert sich das Gesichts-feld des linken Auges immer weiter (Abb. 1). Der mittlere Defekt (MD) nahm zwischen 2013 und 2015 von 15 auf 20 zu (Abb. 2).

Welche Option gibt es noch?Die Frage ans Expertengremium und an das Auditorium lautete: Was muss für den Patienten getan werden, dessen einziges Auge von einem sehr fortgeschrittenen Glaukom betroffen ist und der Gefahr läuft, sein Augenlicht in den ihm noch ver-bliebenen Lebensjahren zu verlieren – unter dem Gesichtspunkt, dass er mit seinen 58 Jahren noch relativ jung ist?

Diskussion im GremiumDas OCT sollte mit berücksichtigt wer-den. Offenbar steht die Verschlechterung des Gesichtsfelds mit einem Problem der Makula im Zusammenhang. Das OCT lässt ein polyzystisches Ödem erkennen (Abb. 3). Bei der Vielzahl der vorausge-gangenen Behandlungen und dem Risiko eines weiteren chirurgischen Eingriffs er-scheint die Drucksenkung sehr schwie-rig. Aus der intensiven Diskussion kristallisier-te sich als wohl beste Lösung heraus, den Patienten langfristig mit Acetazolamid zu behandeln, um weiterhin den Druck zu senken und gleichzeitig zu hoffen, damit das Makulaödem zu beeinflussen – wohl wissend, dass es sich dabei nicht um ein klassisches Ödem handelt, sondern um eine Schädigung des Opticus in diesem Glau-komspätstadium. Zur Sprache kam auch eine selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT), die jedoch das Risiko von Druck-spitzen nach der Laserung birgt. Von einem weiteren chirurgischen Eingriff rieten alle Mitglieder des Gremiums ab. •

Die Erblindung verhindern: Ein schwieriges fortgeschrittenes Glaukom Elisa D’Alessandro und André Mermoud, Lausanne

Im Rahmen des Glaucoma Spring Seminar am 14. April 2016 auf Schloss Coppet stellten die Organisatoren des Symposiums interessante Fälle zur Diskussion. Eine solche Kasuistik soll hier ebenfalls vorgestellt werden.

KorrespondenzDr. Elisa D’Alessandro, Dr. André MermoudCentre du Glaucome, Clinique de MontchoisiChemain des Allinges 16, CH-1006 Lausanne amermoud@gsvn.ch

Abb. 1 Die Gesichtsfeldsprogression zwischen 2009 und 2016.

Abb. 2 Die Entwicklung des Mittleren Defekts (MD) von 15 auf 20 zwischen 2013 und 2016.

Abb. 3 Das OCT zeigt ein polyzystisches Makulaödem.

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ophta • 4 / 2016

ophtaSZENE270

Im Juni 2016 lud Peter Bär zu einer Feier ein, zum Abschied von seiner klinischen und wissenschaftlich-fotografischen Tä-tigkeit an der Zürcher Universitäts-Au-genklinik. Nach seinem Abitur in Basel liess er sich während drei Jahren am fotografischen Institut der ETH Zürich in wissenschaft-licher Fotografie ausbilden. Er verfasste in seinem Leben nur ein einziges Bewer-bungsschreiben, jenes für die Stelle eines Fotografen an der Augenklinik des dama-ligen Kantonsspitals Zürich, der er wäh-rend 39 Jahren treu blieb. Zusammen mit der ETH-Ausbildung sind es «die für Hobbyläufer magische Zahl von 42 Jah-ren Fotografie dies- und jenseits der Uni-versitätsstrasse», wie er dies in seinem ebenfalls einzigen Kündigungsschreiben formuliert, denn neben der exzellenten Fotografie hat Peter Bär erfolgreich an mehreren Marathons teilgenommen.Peter Bär verband stets die klinisch-not-wendige ophthalmologische Darstellung mit höchster technisch-fotografischer Qualität. Viele Mitarbeitende der Augen-klinik einschliesslich Klinikdirektoren kamen und gingen in dieser Zeit. Alle pro-fitierten von seinem Wissen und Können. Zur fotografischen Knochenarbeit und da-zugehöriger Geduld gesellten sich früher das tägliche Filmentwickeln, Anschreiben

Als die ophta 2012 im neugegründeten u.novotny faCHverlag erschien, trug ihrerstes Cover ein von Peter Bär aufgenom-menes Foto. Auch im ersten Buch dieses Verlages gehen 16 Seiten mit sensationel-len Farbfotos hauptsächlich auf Peter Bärs Schaffen zurück (Abbildungen oben).

Klara Landau (Hrsg.): 150 Jahre Universitäts- Augenklinik Zürich. Rückblick – Augenblick – Ausblick. ISBN 978-3-033-03471-6, CHF 29.00. Erhältlich über maria.danuch@usz.ch oder u.schenk@ophta.ch, 071 688 58 00.

Peter Bär (rechts) und Klara Landau.

Albinotische Iris.

Ektropium uveae.

Kapselhäutchen.

Pigmentablagerung auf der Linse bei Uveitis.

und Ablegen von Diapositiven, Vorberei-ten von Vorträgen und grafischen Unterla-gen für wissenschaftliche Publikationen. Sein Team folgte ihm dabei mit grosser Motivation und gleichwertigem Perfekti-onswillen. Mit der späteren Digitalisie-rung ergaben sich ganz neue quantitative, aber auch qualitative Anforderungen, wel-che Peter Bär auch über die Grenzen der Augenklinik im Dienst des Universitäts-Spitals Zürich erfolgreich bewältigte. Seine Arbeit folgte immer der Absicht, das absolut Wichtige mit den korrekten Dimensionen in den Vordergrund zu stel-len. Fotografie bedeutete Ästhetik und nicht nur liebloses Aufzeigen. Bei Vorträ-gen war es für die Referenten und Refe-rentinnen immer eine Beruhigung, wenn er sich regulierend und moderierend im Hintergrund hielt. Empfehlungen auf-grund seiner Erfahrungen wurden stets dankbar angenommen. Andererseits hat er immer mit Geschick und Diplomatie, Loyalität und Solidarität Wünsche, An-fragen und Machbarkeit ins richtige Lot gerückt. Peter Bär möchte jetzt aus seinem fotogra-fischen Beruf wieder vermehrt ein Hobby machen, und wir wünschen ihm dazu vie-le schöpferische Momente. •

Hannes Wildberger, Klara Landau

Peter Bär, 39 Jahre im Dienste der Fotografie für die Zürcher Universitäts-Augenklinik

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Kongress272

Vitreoretinale Chirurgie: Spezielle Situationen und Fälle

Aus dem dreiteiligen Kongress seien hier Vorträge des miESC-Parts näher beleuchtet (miESC = minimally invasive Eye Surgery Congress). Die vitreoreti-nale Chirurgie ist ein Paradebeispiel für minimal invasive Chirurgie.

Unzufrieden nach Vitrektomie: Warten? Nochmals operieren?

Prof. Arnd Gandorfer, München und Memmingen, ging auf eine seltene, aber ungemütliche Situation ein: Der Patient ist nach Vitrektomie unzufrie-den. Paradoxerweise liegt das teilweise daran, dass die Eingriffe weniger invasiv wurden.

Bei 20G-Vitrektromie erlebte der früher immer stationär länger aufgenommene Patient ein rotes Auge, Druckprobleme und Schmerzen, gleichbedeutend mit ei-nem «gewichtigen» Eingriff, bei dem es naheliegt, dass auch die Netzhaut nicht

sofort wieder perfekt funktioniert. Heute erwartet er, dass nicht nur das sichtbare Auge, sondern auch das operierte Areal sofort zum Normalzustand zurückkeh-ren, «ähnlich wie beim Nachbarn nach Katarakt-Operation».

«In Zeiten der transkonjunktivalen und nahtlosen 23- oder 25G-Vitrek-tomie ohne Schmerzen und mit kaum sichtbarer Rötung haben wir selbst die

Erwartungen extrem hoch gesetzt.»

Um potenzieller Unzufriedenheit vorzu-beugen, müssen präoperativ die Erwar-tungen des Patienten mit dem Operateur selbst besprochen werden. Dabei sollten Ärztin oder Arzt mit Ehrlichkeit und Em-pathie die realistischen Aussichten erläu-tern. Das ist unerlässlich, um einer post-operativen Unzufriedenheit durch eine falsche Erwartungshaltung vorzubeugen:• «Ichseheimmernochnicht/nicht

besser»• WeiterbestehendeMetamorphopsien• Re-Ablatiooderweiterhinoffenes

Makulaforamen

• Katarakt• KeineBrillenfreiheitEin Makulaforamen lässt sich in über90 % verschliessen, doch der Visusanstieg brauchtMonate.HäufigbleibenMikro-skotome zurück, die den Patienten aber meist nicht stören. Metamorphopsien nach Gliose bildensich meist schnell zurück, verschwinden aber nicht zur Gänze, wenn die Patholo-gie lange bestand und intraretinale Ver-änderungen eingetreten sind. Fast jede Vitrektomie hat eine Katarakt zur Folge, nur die Zeitdauer variiert. AuchwenndasRisikoeinerAblatioreti-nae durch die heutigen Trokar-geführten Systeme nachweislich gesenkt wurde, ist es dennoch nicht Null, sondern liegt im einstelligen Prozentbereich, je nach Ope-rateur und Patientenauswahl. All das ist mit dem Patienten vor der Ope-ration zu besprechen.

Richtige IndikationsstellungUm keine enttäuschten Patienten zu ha-ben,mussdie Indikationgenau stimmenund z.B. dasMakulaforamen vomPseu-doforamen abgegrenzt werden. Letzteres

5. Interaktive Falldemonstrationen undBlickdiagnosen – St. Gallen, 28. – 30.04.2016Ulrike Novotny, Bottighofen

Ein gutes Polster an Fortbildungspunkten konnte man sich beim facettenreichen St. Galler Kongress zulegen, den Prof. Daniel Mojon und Team organsiert hatten. Die The-men umfassten Ophthalmochirurgie, Stra-bologie und Neuroophthalmologie sowie Katarakt, Glaukom und OCT. Ein sehr wichti-ges Element dieses Kongresses sind interak-tiv und sehr praxisnah diskutierte Kasuisti-ken und Blickdiagnosen. Zielgruppe sind ne-ben Augenärztinnen und Augenärzten auch Orthoptistinnen, die (ebenso wie die Refe-rentinnen und Referenten) aus drei Ländern angereist waren, sowie Praxis-, Klinik- und Operationspersonal.

ophta • 4 / 2016

Kongress 273

beruhtaufeinerGliose;Metamorphopsiensind hierbei eher selten. Nur bei relevanten Beschwerden, Visusminderung und/oderstörenden Metamorphopsien sollte dasPseudoforamen operiert werden.

«Die Indikation muss genau stimmen.»

Keine Operationsindikation ist das Schicht-foramen. Es beruht auf einer Atrophie der inneren und äusseren Netzhaut und betrifft oft beide Augen. Der Visus kann schlecht sein, dennoch lässt sich operativ hier in der Regelnichtsverbessern.Die vitreomakuläre Traktion ist wie das Pseudoforamen nur dann Operationsin-dikation, wenn eine relevante Symptoma-tik besteht und fortschreitet. Die Ocri-plasmin-Injektion setztderReferentnurselten ein, sieht sie aber für bestimmte Fälle als gute Option, nämlich dann, wenn eine fokale Anheftung ohne Gliose an einem phaken Auge vorliegt.

Perfekte OperationstechnikUm einen unzureichenden Visusanstieg zu vermeiden, muss das vermeidbare Risikominimiert werden. SorätderReferentwegentoxischerEffekteaufdieRetinaentschiedenvomICG-Ein-satz zur Membranfärbung ab. Beachtetwerden müssen ebenso Druckschwankun-gen und der absolute Druck während des Eingriffs,dievonderHöhederInfusionso-wie von den verwendeten Pumpensyste-men abhängen. Auch das ILM-Peeling kann über denOperationserfolgentscheiden.Wennmannur die epiretinale Gliose entfernt und die ILMnichtbewusstpeelt,beträgtdieRe-zidivrate über 3 Jahre 20%. «Ich habenochnieeinRezidivineinemArealgese-hen, in dem die ILM gepeelt war», soGandorfer. Wenn sich trotz Peeling einMakulaforamennachdererstenOperati-on nicht schliesst, beträgt die Erfolgsrate nach der zweiten Operation nur noch 50 %. Ein postoperatives Ödem kann ebenfalls für Unzufriedenheit sorgen. Es gibt aber immer auch die umgekehrte Situation: Selbst Patienten mit postoperativem Ödem sagen zuweilen, die Operation sei für sie ein grosser Erfolg. WichtigistdieAbwägung,wasdenPati-enten am meisten stört und ob man dem alsChirurgAbhilfe schaffen kann.Wermit einer seit Jahren bestehenden Gliose

vonderOPeinedeutlicheMinderungsei-ner störenden Metamorphopsien erwar-tet,wirdzufriedensein.Wersichhinge-gen einen vollständigen Visusanstieg oh-ne Risiko verspricht, wird enttäuscht.Wer einen Makulaforamenverschluss alsErfolg wertet, kann in über 90 % zufrie-dengestelltwerden.Wer sichFloater ent-fernen lassen will, ohne bei vorbestehender MyopiedasRestrisiko einerAblatiomit-zutragen, wird potenziell enttäuscht wer-den. All das und mehr muss der Patient vor der Operation wissen – nicht danach. Und aus erster Hand: vom Operateur.

«All das muss der Patient vor der Operation wissen – nicht danach.

Und aus erster Hand: vom Operateur.»

Dringlichkeit einer Vitrektomie bei vitreomakulären Erkran-kungen

Anhand ganz unterschiedlicher Fälle aus seiner Sprechstunde diskutierte Dr. Theo Signer, Vista Klinik Binningen, die Dringlichkeit einer Vitrektomie. Einige Kasuisti-ken sollen hier kurz wiedergege-ben werden.

Fall 1: Abwarten oder PPVDer 90-jährige Patient hat beiderseits eine Katarakt. Nach der Kataraktoperation rechtsbeträgtderVisus0.7,ohneMeta-morphopsien. Der Patient ist zufrieden, dieoptischenMediensindklar.Fundoskopisch zeigt sich eine vitreoma-kuläre Traktion mit subretinalen Verän-derungenbeipseudovitelliformerMaku-lopathie (Traktion = perifoveale Glaskör-perabhebung mit persistierender Anhef-tunginnerhalbeines3mm-RadiusumdieFovea und Veränderung der Foveaober-fläche, intraretinaler Stukturen oder eine Anhebung der Fovea über dem RPE;Abb. 1). Liegen in dieser Situation intraretinale Zysten/Spaltenvor(Grad2),kommtesin30%zurspontanenResolution,beigleich-zeitiger subretinaler Flüssigkeit (Grad 3) in 57 %. Umgekehrt ist allerdings auch in 14 % (Grad 2) bzw. 28 % (Grad 3) mit einer Verschlechterung zu rechnen. Vor allem bei milden Symptomen kann beob-achtend abgewartet werden.

Der Erfolg der pars plana-Vitrektomie (ppV) hängtvonderMorphologiederTraktionab. Die Erfolgsrate ist höher bei• V-förmigerTraktion• FokalerperifovealerTraktion• TraktivemzentralenMakulaödem• Symptomdauer< 6MonateBei breiter oder bogenförmiger vitreoma-kulärerTraktion (VMT),VMTanMa-kula und papillomakulärem Bündel, VMTmitmakulärerSchisis, prominen-tem CMÖ, prämakulärer Fibrose undchronischer Netzhaut-Abhebung ist das operative Ergebnis oftmals schlechter. Die Restitution der NetzhautschichtenimOCTerfolgtlangsamüber12Monateund korreliert mit dem Visusverlauf. Die Ocriplasmin-InjektionistnurbeiAdhäsi-onenbismaximal400µmindiziert,aberdiese kurzstreckigen Adhäsionen lösen sich häufiger auch spontan. ImbeschriebenenFallbeifehlendemLei-densdruck wurde die Beobachtung ge-wählt,mit regelmässigenOCT-Kontrol-len.

Fall 2: Früh, bei noch erhaltenem Visus eingreifen Beim 86-jährigen Patienten sinkt der Vi-sus vor allem im Nahbereich seit zwei Jah-ren ab, er bemerkt Metamorphopsien.Der Fernvisus beträgt 0.8, der Nahvisus 0.4mitMüheundbeigutenLichtverhält-nissen. DasOCTzeigteineepiretinaleFibropla-sie (Abb. 2), die zum Membranpee-

Abb. 1 90-jähriger Patient nach Kataraktoperation. Trotz Visus von 0.7 ist der Patient subjektiv zufrieden. Fundus mit pseudovitelliformer Makulopathie, im OCT zeigt sich eine perifoveale Glaskörperabhebung mit persistierender Anheftung um die Fovea (Traktion) (zu Fall 1). © Abb. 1+2 mit freundlicher Genehmigung Dr. Theo Signer)

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Kongress274

ling veranlasst. Der Visus sinkt postope-rativ zunächst ab, hat sich dann nach 3 Monaten auf den Ausgangswert stabili-siert, dieMetamorphopsien gehen deut-lich zurück. Nach einem weiteren halben Jahr hat sich der Visus auf 1.0 stabilisiert. Bei epiretinaler Membran lässt sich derVisus durch ein frühes chirurgisches Ein-greifen besser erhalten, wie eine retro-spektive Studie mit 120 Augen zeigte. Der beste endgültige Visus wird bei ei-nem präoperativen Visus von mindestens 0.5 erreicht. Die Visuserholung bezüglich Sehschärfe und Metamorphopsien kann12Monatebeanspruchen.

Fall 3: Amotio: Prophylaxe oder Abwarten?Ein 60-jähriger myoper Patient (-3.0 /-2.75 D) wird wegen beiderseits fast zirku-läreräquatorialerRissemitderFragedesweiteren Prozederes zugewiesen. Beider-seits beträgt der bestkorrigierte Visus 0.8. Hier muss die Situation des Patienten in den Entscheid mit einfliessen. Der Patient ist Anwalt, sehr ängstlich, und lebt mit ei-ner 25 Jahre jüngeren Partnerin zusam-men. Prophylaktisch wird er in mehrfa-chenSitzungenüberzweiMonatemitAr-gonlaser behandelt; sporadisch treten äquatorial neue Foramina auf, die gele-gentlich abgeriegelt werden. 18Monatespäterklagterübereinenseitdrei Monaten beobachteten Visusabfallmit Metamorphopsien. Über gut zweiWochen fällt derVisus von 0.5 auf 0.1.DasOCTzeigteinzunächstdrohendes,dann vollständiges Makulaloch. NachppVundMembranpeelingerholtsichderVisus wieder auf 1.0.Hätte bereits früher interveniert werden sollen?DiephakeAmotiotrittin1:10‘000/Jahr auf, die Pseudophakie-Amotio in 1 – 3 % aller Patienten im längerfristigen Verlauf nach Kataraktoperation. Ein star-ker Risikofaktor ist die Myopie, derenGradmitderInzidenzratekorreliert.Palisaden liegen in 6 – 8 % aller Augen und in 30 % aller Phakie-Amotiones vor.

Über11JahrebeträgtdieInzidenzrateei-ner Amotio 1 % und diejenige bei asymp-tomatischenNH-Rissen0.5 %. Es gibt keine randomisierte kontrollierte Studie und keinen allgemeingültigen Konsens zur Therapie asymptomatischer NH-Risse oder Lattice Degenerationen(Palisaden). Bei symptomatischen Netzhautrissen be-trägtdieInzidenzrateeinerAmotio52 %, sodasshierdieLaserprophylaxeindiziertist. Bei asymptomatischen Rundlöchernmit Operculum liegt keine Traktion vor. Hier ist daher keine Laserung nötig.

Fall 4 und 5: Abwarten trotz akuter starker VerschlechterungDr. Signer zeigte zwei Kasuistiken mit submakulären Blutungen. Ursache kön-nen choroidale Neovaskularisationen, in-teraoperative Komplikationen, penetrie-rende okuläre Traumata, Aneurysmen, ein Valsalva-Manöver, Blutgerinnungs-störungen, nekrotische Tumoren und weitere sein. Die wichtigsten Therapieoptionen sind Abwarten und chirurgische Entfernung mit oder ohne rekombinanten TPA (tissue plasminogen activator).Bei Abwarten können in gewissen Fällen gute visuelle Resultate erreicht werden.Schlecht ist die Prognose bei choroidaler Neovaskularisation(CNV),grösserersub-retinalerBlutungundAMDalsUrsache.Durch Gabe von rTPA kann sich das Blutgerinnsel schneller auflösen, womit der (fibrinbedingte) Schaden an den Pho-torezeptoren begrenzter bleibt.Bezüglich der chirurgischen Entfernung gibt die Evidenz ein unklares Bild. Die frü-heInterventionzeigtimTrendbessereVisu-sergebnisse. Eine Studie zeigte keinen Un-terschied ob mit oder ohne rTPA. Der Ge-webefaktor bewirkt vermutlich jedoch ein stärker begrenztes chirurgisches Trauma. Eine randomisierte Studie verglich Ope-ration und Abwarten; in 38 % wurde auch subretinal rTPA eingesetzt. Sie er-brachtefolgendeResultate:• DiesubmakuläreChirurgiebringtbei

AMDmitCNVundsubretinalerBlu-tung gegenüber Beobachtung keineVorteile für den Visus.

• Bei submakulärer Chirurgie war einschwerer Visusverlust (mindestens6 Zeilen) seltener.

• Bei der Interventionsgruppe tratendeutlich mehr rhegmatogene Netz-hautablösungen ein.

WeitereOptionensinddiephotodynami-sche Therapie, die in Einzelfällen den Vi-sus stabilisierte oder verbesserte. Dünne extrafovealeBlutungenwerdenambestenmit anti-VEGF behandelt, wegen der Vorteile hinsichtlich Risiken und Kom-plikationen, eventuell auch in Kombinati-on mit pneumatischer Deplatzierung.

Neues zur Therapie der endo-krinen Orbitopathie (EO)

Prof. Armin Ettl, Universitätsklinikum St. Pölten, Österreich, gab ein Update zur EO-Therapie. Dank neuer Optio-nen wird die Notwendigkeit zur Orbita-Chirurgie seltener, und falls sie dennoch indiziert ist, stehen weniger eingreifende Verfahren zur Verfü-gung.

Klassifikation, Diagnostik und Therapie derEOrichtensichaktuellimWesentli-chennachdemConsensusStatementderEUGOGO (European Group On Graves’ Orbitopathy) von 2008. Die leichte EO ist demnach mit Niko-tinkarenz, thyreostatischer Therapie bei Hyperthyreose und Lokaltherapie zu be-handeln, die mittelgradige bis schwere EO im akuten Fall mit einer intravenösen Methylprednisolon-Pulstherapie und diechronischeEO (ab 6Monaten Inaktivi-tät)mitchirurgischerRehabilitation(Or-bitadekompression, Schieloperation, Lid-verlängerung). Bei kompressiver Optikusneuropathie empfiehltsicheineMegadosis-Steroidthe-rapieüber3–5Tage,mitReduktionüber1–2 Wochen und zusätzlicher Radiatioorbitae. Eine Dekompression wird nur angeraten, wenn kein Ansprechen auf die Immunsuppressionerkennbarist.Für die akute EO als Autoimmunerkran-kung kommen immunsuppressive Ansät-ze in Frage. Zur Verlängerung des im-munsuppressiven Effektes nach vorange-gangener i. v.-Pulstherapie mit Steroiden solltenbeiBedarfimmunsuppressiveMe-dikamente wie Methotrexat und Cyclo-sporin verwendet werden. In schwerenbzw. therapieresistenten Fällen können auchmonoklonaleAntikörper,wieRitu-ximab,off-labeleingesetztwerden.AuchAnti-Tumornekrosefaktor-α(TNF-α)-Antikörper(Infliximab,AdalimumabundEtanercept) sowie Tocilizumab wurden in Studien mit kleinen Fallzahlen bei EO un-

Abb. 2 Deutliche epiretinale Membran mit intraretina- len Zysten, aber intakter äusserer Retina (zu Fall 2, S. 273).

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275Kongress  •  Quiz

ophtaQUIZ – Rétinite centrale Suite de la page 253

L’aspect de la lésion décrite au centre de la rétine, l’âge du pa-tient et les informations tirées de l‘anamnèse• chirurgieabdominale

(cathéterintraveineuxsupplémentaire?)• extractiondentaire• abusdedrogueintraveineusenonexcluévoquent le diagnostic d’une rétinite à candida (voir enca-dré). La macula est fréquemment la localisation d’une rétinite à candida.

Facteurs de risque d’une rétinite à candida • Immunosuppression• Usage de drogue par voie intraveineuse• Cathéter vasculaire central• Utilisation de médicaments antimicrobiens• Chirurgie abdominale• Perforation gastro-intestinale• Insuffisance rénale• Diabète

1. Munoz P, et al. Criteria used when initiating antifungal therapy against Candidaspp. in the intensive care unit. Int J Antimicrob Agents 2000; 15(2) 83-90.

2.  Zierhut M. Uveitis, Vol. I. Differential Diagnosis. Aeolus Press, NL-Buren 1995.

Une thérapie antimycosique systémique (intraveineuse), par exempleavecdufluconazoleoudel’amphotéricineB,estre-commandée dans cette indication, ainsi qu’une vitrectomie avecantimycoseintravitréenneetlacombinaisondesdeux.En conséquence, la thérapie a été appliquée chez notre pa-tient.Enrevanche,l’examendelaboratoiredelapréparationde vitré n’a indiqué qu’une réaction inflammatoire non spéci-fique avec des granulocytes, lymphocytes et macrophages, cependant aucune preuve d’une maladie fongique.

Par la suite, la lésion s’est cicatrisée avec une légère pigmenta-tion (Fig. 1). La vision à droite est restée basse, puis elle est re-montée, de manière étonnante, après la vitrectomie à des va-leurs autour de 0.3. Une irritation très fine de la chambre an-térieure a persisté encore pendant quelques mois.Deuxansplustard,lepatients’estànouveauprésentéenrai-son d’une sensation de pression, ou de douleurs diffuses dans l’œildroit.Lavuen’avaitpaschangéavec0.3/1.2.Lapres-sion était massivement augmentée à droite (œil droit 36 mmHg, gauche 16 mmHg). Dans la chambre antérieure droite se trouvaient maintenant nettement des cellules et un fin revêtement cellulaire sur l’endothélium cornéen (Fig. 2). Aucune lésion nouvelle n’a été observée dans le fond de l’œil.

Qu’évoque l’image du fond (Fig. 2), si l’on ne connaît pas les antécédents ?

Suite page 282

Fig. 1 Cicatrisation de la rétine centrale à droite, avec pigmentation après le traitement initial.Fig. 2 Revêtement cellulaire sur l’endothélium de la cornée droite, lors de la présentation après 2 ans.

1 2

tersucht. Das gezieltere Ausschalten des TSH-RezeptorsmiteinementsprechendenInhibitorbefindetsichnochinderErfor-schung. ImakutenStadiumderEOlässtsichdurchniedrigdosierteRadiatio(10Gy)dieHäu-figkeit einer kompressiven Optikusneuro-pathie oder restriktiver Motilitätsstörun-gen mit Doppelbildern senken. Bei kompressiver Optikusneuropathie im akuten Stadium bringt die Orbitadekom-

pression ohne vorangegangene Steroidthe-rapie keine besseren Ergebnisse als eine hochdosierteMethylprednisolon-Pulsthe-rapie allein. Für die chirurgische Orbitadekompressi-on wurden minimal invasive Zugänge beschrieben wie der transkonjunktivale Zugang [Paridaens 2000], der transka-runkuläre Zugang [Shorr, Goldberg 2000] und der endoskopische Zugang [Wu2015].

Die Knochenresektion mit Fettresektion reduziertdasRisikopostoperativerDiplo-pie[O´Malley,Meyer2009],wasauchfürdie Dekompression der tiefen lateralen Orbitawand (Os sphenoidale) gezeigt wer-den konnte [Goldberg 1998, Baldeschi 2005]. Vorzuziehen ist jedoch die frühe adäquate Immunsuppression im akuten Stadium,umchirurgischeMassnahmenüberhauptzu vermeiden. •

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Kongress276

Die Fusion aus Ciba und Sandoz war 1996 die grösste Firmenfusion in der In-dustriegeschichte. Dr. Monika Jänicke, Vorsitzende der Geschäftsleitung, eröff-nete das Festsymposium und berichtete amüsiert, der Firmenname und der Fir-menauftritt mit seinem in der Pharma-branche ungewöhnlichen Logo seien mit Skepsis aufgenommen wurden: ob man für einen esoterischen Kunstverlag gehal-ten werden wolle. Doch den Namensbestandteilen «Nov» für neu und «artis» für hohe Kunst, Ge-schick oder Talent wird das Unternehmen aus heutiger Sicht gerecht. Es ist aus der Schweiz nicht wegzudenken – weder als Arbeitgeber oder wichtiger Treiber für die Forschung noch als Exporteur.

Ziele und Zahlen

Dr. Rob Kowalski, Global Head of Regulatory Affairs Pharma Develop-ment, gestattete einen kleinen Blick hinter die Kulissen des Pharmariesen.

Die Wissenschaft bewegt sich heute schneller und schneller. Nach einer lan-gen Ära, in der Medikamente hauptsäch-lich kleine Moleküle waren, kamen in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten Biologi-ka dazu, darunter monoklonale Antikör-per wie Omalizumab und Antikörper-fragmente wie Ranibizumab. Inzwischen sind wir beim zellulären Engineering an-gekommen, das Zellen rekodiert oder re-programmiert. Diese Technologien wer-den, so Kowalski, in 2.5 bis 4 Jahren die Klinik erreichen. Das Vorwärtskommen in der medizini-schen Wissenschaft flankiert das Unter-nehmen Novartis durch Vorstösse auch auf anderen Gebieten. Es gilt beispielsweise, eng mit den Zulas-sungsbehörden zu kommunizieren, die mit der Geschwindigkeit der medizini-schen Innovation Schritt halten sollen. Ein weiteres Anliegen ist die intensive

Jubiläumssymposium – 20 Jahre Novartis Luzern, 12.05.2016Ulrike Novotny, Bottighofen

Vor zwanzig Jahren entstand aus dem Zu-sammenschluss von Ciba-Geigy und Sandoz das Unternehmen Novartis. Lucentis® (Rani-bizumab) aus dem Hause Novartis feiert ebenfalls ein Jubiläum: Es ist seit zehn Jah-ren in der Schweiz zugelassen und war sei-nerzeit die erste Therapie bei der altersbe-dingten Makuladegeneration, mit der ein Visusgewinn erreicht werden konnte. Auch mit der oralen Therapie Gilenya® (Fingoli-mod) bei schubförmiger Multipler Sklerose oder mit dem monoklonalen Anti-IgE-Anti-körper Xolair® (Omalizumab) in der Behand-lung des schweren allergischen Asthmas öffnete das Unternehmen neue Türen. Diese Einführungen haben die Therapie für die je-weiligen Krankheiten deutlich verändert.

Fortentwicklung auf den Gebieten Da-tenanalyse und Studiendesigns. Die Wis-senschaftler wünschen sich einen «kon-stanten Datenstrom» von Patienten, die auch fern der grossen Zentren für Studien rekrutiert werden können, statt bisheriger punktueller Datenerfassung. Mit dem MIT (Massachusetts Institute of Techno-logy) entwickelt Novartis seit fünf Jahren eine neue «Art Pillen zu machen». Damit soll auch in Ländern z. B. Afrikas die Her-stellung von Medikamenten mit sehr ge-ringer Schwankungsbreite des Wirkstoff-gehalts möglich werden. Nicht viel geändert habe sich das Verhält-nis 10 000 : 1 für die Zahl der auf Eignung getesteten und der schliesslich in den Markt eingeführten Moleküle. Die Kos-ten für Forschung und Entwicklung dage-gen stiegen zwischen 1970 und 2010 expo-nentiell an. Ein neues Novartis-Medika-ment kostet im Schnitt 4 Mrd. Dollar – im Vergleich zu anderen Firmen eher im unteren Bereich. Bei der Investition in Forschung und Entwicklung nimmt No-vartis den zweiten Platz hinter Toyota ein. In Europa, Japan und China liegt Novar-tis bei den Neuzulassungen an der Spitze. Das Indikationsgebiet ist relativ breit und reicht von Kardiologie, Dermatologie und Onkologie über Atemwegskrankheiten, Infektionen, Neurologie und Ophthalmo-logie bis zur Zell- und Gentherapie. Die Pipeline enthält 74 neue Substanzen, und im Augenblick laufen 137 aktive klinische Forschungsprogramme.

Die Kosten im Blick behalten

Kann sich das Gesundheitssystem diese Fortschritte noch leisten? Einer der anerkanntesten Experten auf diesem Gebiet ist Prof. Thomas Szucs, Universität Basel und Verwaltungs-ratspräsident Helsana Versicherun-gen AG. Er skizzierte, wie Medikamen-ten-Innovationen auch weiter finanzierbar bleiben.

Man sollte stärker darauf achten, ob eine Therapie überhaupt im Einzelfall wirkt – falls nicht, muss man sie beenden. Weiter gilt es der Verschwendung den Kampf an-zusagen. In den USA werden am «Take Back Day» nicht verwendete Arzneimittel zur Entsorgung zurückgenommen – Jahr für Jahr 350 Tonnen Medikamentenab-fall. In den USA ist die dritthäufigste To-desursache der Behandlungsfehler – also der Fehleinsatz von Therapien inklusive Medikamenten. In der Schweiz gäbe es, so Szucs, weiteres Einsparpotenzial bei den Generika. In anderen Ländern be-trägt der Generikapreis ca. 40 % des Prei-ses vom Originalmedikament.Innovative Abrechnungen könnten unter-schiedliche Preise für unterschiedliche Indikationen vorsehen; bei «Pay for Performance»-Vereinbarungen zahlen die Kassen nur, wenn bei einem individuellen Patienten das Medikament nachweislich nutzt. Viel Potenzial böte es, alte Medikamente für neue Indikationen zu untersuchen, beispielsweise Metformin bei soliden Tu-

moren. Szucs nannte ein Beispiel: Es wurden neue (und damit kostenträchtige) Hedgehog-Inhibitoren zur Therapie des Basali-oms entwickelt, aber auch das altbekannte Itraconazol ist ein Hedgehog-Inhibitor. Solche repositionierten Medikamente ha-ben den Vorteil, dass auch das Sicherheitsprofil gut bekannt ist. Hier müssten sich Player finden, die entsprechende Studien ver-anlassen.

Im Speziellen: Die Ophthalmologie

Prof. Dr. Christian Prünte, Basel, eröffnete den Programm-teil Ophthalmologie des Jubiläumssymposiums. Die erste Lucentis®-Injektion weltweit ausserhalb klinischer Studien hat vor zehn Jahren in Basel stattgefunden.

Das Indikationsgebiet AMD ist hochrelevant, denn zwischen 75 und 80 Jahren leidet jeder Zweite an irgendeiner Form der AMD. Novartis war ein wichtiger Innovator auf diesem Gebiet, und die veranlassten Studien haben inzwischen über 12 000 Patienten eingeschlossen. Auch zehn Jahre nach der Einführung von Lu-centis® werden Innovationen mit diesem Medikament vorange-trieben, wie die Fertigspritze oder das neue Label, das eine flexi-blere, patientenangepasstere Therapie ermöglicht.

Die erste Lucentis®-Injektion weltweit ausserhalb klinischer Studien hat vor zehn Jahren

in Basel stattgefunden.

Dr. Dirk Sauer, Worldwide Franchise Development Head Oph-thalmology bei Novartis Pharma, berichtete über weitere Aktivi-täten zu Lucentis®. Beispielsweise wird die generelle Indikation für choroidale Neovaskularisation angestrebt, und Studien un-tersuchen den Einsatz bei Frühgeborenenretinopathie. Die Substanzen in der Pipeline sollen die antiangiogene Effekti-vität noch steigern, das Behandlungsintervall ausdehnen, die neovaskulären Läsionen noch empfindlicher gegenüber der anti-VEGF-Therapie oder unempfindlicher gegenüber der Fi brose machen, weitere Botenstoffe ausschalten oder topisch anwendbar sein. Neue Studiendaten hierzu stehen bereits vor der Tür.Weitere Indikationen mit Substanzen in der Entwicklung sind die trockene AMD und geographische Atrophie, das Glaukom, die Uveitis und Hornhauterkrankungen. Die präklinische Erforschung bis zum Proof-of-Concept findet beispielsweise am Zürcher Institut ESBATech statt, das der Oph-thalmology Disease Area der Novartis-Institute für biomedizini-sche Forschung angehört. Dr. Patrik Maurer, Director Research & Preclinical Development des Instituts, erläuterte die Zusammen-arbeit. ESBATech konzentriert sich auf die Entwicklung von Einzelketten-Antikörperfragmenten. Ein kleineres Antikörper-fragment hat den Vorteil, dass aufgrund des geringeren Molekül-gewichtes mehr Wirkstoff injiziert werden kann, womit sich wie-der eine längere Wirkdauer erreichen lässt.

Insgesamt gab die Veranstaltung einen beeindruckenden Ein-blick, welches hohe Mass an Kompetenz hinter Novartis steht. Auf die weiteren Innovationen darf man gespannt sein. •

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Lisa untersuchte ich zum ersten Mal, als sie knapp siebenjährig war. Ihre Familie war gezügelt, wes- halb sie neu zu uns kam, mit den Vorbefunden.

Lisa trägt eine leichte Hyperopie- und Astigmatismuskorrektur (rechts +2.75 sph = -1.25 cyl A 180° und links +2.75sph = -1.50 cyl A 2°). Mit dieser Brille hatte sie noch vor vier Monaten einen knapp vollen Fern- und Nahvisus beidseits. Seit kurzem fällt den Eltern ein häufiges Blinzeln und Augen-kneifen auf, weshalb sie sich zur Kontrolle meldeten. Bei der Anamnese berichteten sie über eine familiäre Neurofibromatose Typ 1. Der Vater sei betroffen, was optisch auch auffiel bei vielen Neurofibromen und einigen Café-au-lait-Flecken. Bei Lisa wäre es mir nicht aufgefallen, im Winter war die Haut weitgehend be-deckt, und Lisch-Knötchen hatten sich noch nicht gebildet.Die Neurofibromatose Typ 1 ist zwar nicht sehr häufig, aber doch auch in der orthoptischen Sprechstunde anzutreffen. Bisher fielen jeweils vielleicht ein Astigmatismus oder eine Fehlsichtig-keit auf; die Lisch-Knötchen werden oft in der Pubertät gut sichtbar, aber sonst waren diese Patienten bei mir unauffällig.Die Untersuchung ergab einen überraschenden Befund. Rechts konnte kein Tafelvisus erreicht werden. Lisa weinte und kniff das rechte Auge oft zu. Sprachlich konnte sie nicht erklären, was nicht stimmt. Links war die Sehschärfe mit der Brille voll nach-weisbar. Ein relatives afferentes Pupillendefizit konnte nur ver-mutet werden. Der Fundus war knapp einsehbar, wobei eine blassere Papille rechts auffiel. Aber auch links war die Papille temporal blasser. Der Zentralreflex war beidseits schön.Wegen der Konstellation mit blasser Papille, Visusverlust und Blend empfindlichkeit wurde ein MRI veranlasst. Es zeigte einen 4 × 3 × 3 cm grossen suprasellären Tumor mit fehlender Abgrenzbar-keit zum Chiasma opticum. Ein Optikusgliom also, ein pilozyti-sches Astrozytom, das gutartig ist. Betroffen sind beide Seiten, cha-rakteristisch für die Grunderkrankung. Aufgrund der Grösse und der deutlichen Visusminderung ist eine Intervention indiziert. Eine Operation war aufgrund der fehlenden Abgrenzbarkeit zum Chias-ma ausgeschlossen, somit war eine Chemotherapie indiziert.Wir begleiten Lisa seit mehreren Jahren. Die Chemotherapie wurde zwischenzeitlich abgeschlossen. Bei Grössenzunahme ist eine Wiederaufnahme der Chemotherapie möglich.Das Mädchen wird zudem mit Kantenfiltern und weiteren Hilfs-mitteln unterstützt. Eine Visusverbesserung rechts wurde nicht erreicht. Auch das linke Auge hat deutlich an Sehschärfe verlo-ren. Aktuell besteht links ein Fernvisus von 0.17 und ein Nahvi-sus von 0.079. Das Gesichtsfeld ist eingeschränkt. Die Aussen-grenzen links sind nicht mehr intakt. Vermutlich wird Lisa auch links erblinden. Sie lernt bereits die Blindenschrift und den Um-gang mit dem Stock und wechselte in die Blindenschule.Für die Eltern war es sehr schwierig, alles zu verstehen. Der Vater mit derselben Dia gnose hat beiderseits einen Visus von 1.0 ohne

Der orthoptische Fall Nr. 6

J’ai examiné Lisa pour la première fois alors qu’elle avait juste 7 ans. Sa famille ayant déména-gé, elle s’est présentée chez nous avec ses exa-mens antérieurs.

Lisa porte une correction pour une hypermétropie légère avec astig-matisme (à droite +2,75sph = -1,25cyl A 180° et à gauche +2,75sph = -1,50cyl A 2°). Il y a 4 mois, l’acuité visuelle avec cette correction était pratiquement bonne de loin et de près pour les deux yeux.Depuis peu, les parents remarquent de fréquents clignements et un plissement des yeux et décident de faire contrôler leur fille. A l’anamnèse, ils indiquent une neurofibromatose de type 1 dans la famille. Le père est atteint, comme l’atteste la présence de neuro-fibromes et de quelques taches café-au-lait. Chez Lisa, je ne l’au-rais pas remarqué, car en hiver la peau est recouverte en grande partie et des nodules de Lisch ne s’étaient pas encore formés.La neurofibromatose de type 1 n’est pas très fréquente mais il arrive que l’on en rencontre en consultation orthoptique. Jusqu’alors seuls l’astigmatisme ou un vice de réfraction ont peut-être été remar-qués ; les nodules de Lisch sont souvent bien visibles à la puberté , mais sinon ces patients étaient pour moi sans particularité.L’examen a révélé un status surprenant. A droite on n’obtient pas de résultat avec les tables d’acuité visuelle (AV). Lisa pleure et ferme souvent l’œil droit. Elle n’arrive pas à formuler son pro-blème. A gauche, le test d’AV avec sa correction est possible et ré-vèle une bonne acuité. Un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) ne peut être que présumé. Le fond d’œil est à peine vi-sible, mais on constate une pâleur papillaire à droite. A gauche également, la papille est plus pâle du côté temporal. Le réflexe central est bon des deux côtés.Au vu de la constellation papille pâle, perte d’AV et sensibilité à l’éblouissement, un IRM a été demandé. Il a montré une impor-tante tumeur suprasellaire de 4 × 3 × 3 cm sans aucune limitation nette du côté du chiasma optique. Il s’agit donc d’un gliome op-tique, un astrocytome pilocytique bénin. Les deux côtés sont at-teints, ce qui est caractéristique de l’affection. Vu la grosseur de la tumeur et la diminution évidente de la vision une intervention est indiquée. Cependant l’absence de limite nette par rapport au chiasma rend l’opération impossible et la chimiothérapie est indi-quée.Nous accompagnons Lisa depuis plusieurs années. Entretemps la chimiothérapie est terminée. En cas d’augmentation de grosseur de la tumeur, une reprise de la chimiothérapie serait possible. La fillette reçoit des aides sous forme de verres filtrants spéciaux ou autres. On n’a obtenu aucune amélioration de l’AV à droite. L’AV de l’œil gauche également a nettement diminué. Actuelle-ment l’AV de l’oeil gauche est de 0,17 à distance et 0,079 de près. Le champ visuel est réduit, l’isoptère périphérique n’est plus in-tact. Lisa va probablement devenir aveugle aussi de l’oeil gauche Elle est en train d’apprendre l’écriture braille et le déplacement

Le cas orthoptique n° 6

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Swiss Orthoptics 279

Agenda 2016 / 2017

Details unter: www.orthoptics.ch/fuer-fachpersonen/veranstaltungen/Veuillez consulter : www.orthoptics.ch/fr/professionnels/evenements/

Korrektur. Wie Lisa hat er Lisch-Knötchen und Café-au-Lait-Flecken. Zudem hat er viele Neurofibrome auf der Haut, Lisa bisher kaum. Er ist nicht im Leben eingeschränkt und hat sich deshalb auch für Nachwuchs entschieden. Bei Lisa manifestierte sich die Neurofibromatose nun völlig anders. Auch wir können nur begrenzt Einfluss auf die weitere Entwicklung nehmen.Als Orthoptistin betreue ich mehrere Kinder mit Neurofibroma-tose. Lisa ist das einzige Kind mit Optikusgliom. Bei allen ande-ren präsentiert sich die Krankheit nur mit den optischen Verän-derungen und relativ harmlos, mit kleineren Hautveränderun-gen. Zum Glück, denn das Wissen, nichts tun zu können, und das drückende Gefühl, einem siebenjährigen Mädchen ehrlich antworten zu müssen, wenn sie mich fragt, ob sie wieder gut se-hen wird, bin ich froh, nicht jeden Tag zu erleben.

Wissenswertes zur NeurofibromatoseDer Begriff Neurofibromatose beschreibt mehrere Krankheits-bilder mit gemeinsamen Krankheitszeichen wie Neurofibrome, Café-au-lait-Flecken und plexiforme Neurofibrome. Von den sie-ben Typen sind die Typen 1, 2 und 5 am bekanntesten. Die Neurofibromatose Typ 1 wurde 1882 von Recklinghausen beschrieben, daher auch Morbus Recklinghausen genannt. Für die Dia gnose müssen mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sein: • ≥6Café-au-lait-Flecken>5mmvorderPubertätoder

>15mmnachderPubertät• ≥2odermehrNeurofibromeverschiedenenTypsodereinple-

xiformes Neurofibrom• Freckling(sommersprossenartigePigmentierung)inAchseln

bzw. Leisten• Optikusgliom(15%derBetroffenen)• ≥2Lisch-Knötchen• CharakteristischeKnochenveränderung(wieKeilbeinflügel-

dysplasie) oder Verbiegung langer Röhrenknochen mit oderohne Pseudoarthrose

• VerwandterI.GradesmitNeurofibromatoseTyp1Neurofibromatose Typ 1 ist eine progressive Krankheit. Die Ma-nifestation ist sehr unterschiedlich, selbst bei Verwandten mit derselben Mutation. Neurofibromatose Typ 1 ist die häufigste Einzelgen-Erkrankung, welche das Nervensystem betrifft. Sie kommt in 1:3000 vor und ist autosomal dominant vererbt. Das betroffene Gen auf dem langen Arm des Chromosoms 17 ist sehr gross, was die grosse Variabilität des Krankheitsbildes mit er-klärt. Das Gen kodiert ein Zytoplasmaprotein. Dieses sogenann-te Neurofibromin ist ein Tumorsuppressorgen. Der Verlust die-ses Gens führt dazu, dass gewisse Zellen unkontrolliert wachsen können, was die Fehlbildungen auslösen kann. •

Referenz / Référence : Pediatric Ophthalmology and Strabismus, David Taylor, Creig S. Hoyt, Third Edition, Elsevier Saunders, Edinburgh 2005.

avec une canne d’aveugle ; elle a intégré l’école pour malvoyants et aveugles. Pour les parents, il a été très difficile de comprendre ce qui se passait. Le père, avec le même diagnostic a une AV de 1,0 aux deux yeux sans correction. Tout comme Lisa, il présente des nodules de Lisch et des taches café-au-lait. De plus on note chez lui la présence de nombreux neurofibromes sur la peau alors que Lisa n’en a pratiquement pas jusqu’à présent. Il n’a aucune li-mitation dans sa vie de tous les jours et a donc décidé d’avoir des enfants. Chez Lisa, la neurofibromatose s’est manifestée complè-tement différemment. Quant à nous, nous ne pouvons exercer que peu d’influence sur l’évolution à venir.Comme orthoptiste, je m’occupe de plusieurs enfants atteints de neurofibromatose. Lisa est la seule à avoir présenté un gliome op-tique. Chez tous les autres la maladie se manifeste seulement par des modifications optiques et de petites altérations de la peau re-lativement sans conséquences. Heureusement, car savoir que l’on ne peut rien faire et devoir répondre honnêtement à une enfant de sept ans qui demande si elle va pouvoir voir à nouveau, est une situation que je n’aimerais pas rencontrer tous les jours.

A propos de la neurofibromatose Le terme de neurofibromatose décrit plusieurs types d’atteintes qui ont en commun des signes pathologiques tels que neurofi-bromes, taches café-au-lait et neurofibromes plexiformes. Parmi les sept types recensés, les types 1, 2 et 5 sont les plus connus.La neurofibromatose de type 1 a été décrite en 1882 par von Reck linghausen, d’ou son nom de « Morbus Recklinghausen ». Pour établir le diagnostic, il faut que au moins deux des critères suivants soient remplis :• ≥6tachescafé-au-lait>5mmavantlapubertéou

>15mmaprèslapuberté• ≥2ouplusdeneurofibromesdedifférentstypesou

neurofibrome plexiforme• Lentigines(petitestachescommedestachesderousseur)

localisées au creux de l’aisselle ou de l’aine• Gliomeoptique(15%despersonnesatteintes)• ≥2nodulesdeLisch• Déformationosseusecaractéristique(tellequeladysplasiede

l’aile sphénoïdale) ou une courbure importante de la corticaledes os longs, avec ou sans pseudo-arthrose

• Parentaupremierdegréavecneurofibromatosedetype1.La neurofibromatose de type 1 est une maladie progressive de manifestation très diverse, même chez des parents avec la même mutation. La neurofibromatose de type 1 est la plus fréquente parmi les atteintes monogéniques qui concernent le système ner-veux. Sa prévalence est de 1:3000 avec transmission autosomique dominante. Le gène atteint situé sur le bras long du chromosome 17 est très grand, ce qui explique la grande variabilité de manifes-tation de la maladie. Le gène code une protéine cytoplasmique. Cette neurofibromine est un gène suppresseur de tumeur. La perte de ce gène fait que certaines cellules peuvent grandir de ma-nière incontrôlée, ce qui peut provoquer des malformations. •

Korrespondenz / CorrespondanceSoraya AyadiSwiss OrthopticsAltenbergstrasse 293000 Bern 8

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Avvocato Christoph Egli : dal 1990 al 2016 la storia amministrativa della SSO

Christoph Egli , avvocato, ha retto per un quarto di secolo il segretariato della SSO : egli non si é limitato a salvaguardarne gli interessi : ne ha incarnato lo spirito stesso, tenendo con fermezza le redini amministrative, in momenti di grandi mutazioni.

Ho personalmente collaborato per otto anni in Comitato con Christoph ed ho potuto apprezzarne le sue doti di oculato gestore. Come tutti sanno, la nostra socie-tà annovera, nel suo gremio esecutivo, so-lo soci professionalmente attivi : ciò per-mette un veloce ricambio ai vertici, ma anche un turn-over che a volte si scontra con la realizzazione di progetti di vasto re-spiro e di durata pluriennale. In un mon-do di cassamalatari e di amministratori della medicina vieppiù agguerriti, Christoph ha garantito, con pacatezza ma anche con risoluta sapienza, un continu-um della nostra azione politica. Il poter delegare il daily-businness al suo ufficio, ha permesso ai direttori del comitato che si sono avvicendati, di potersi concentrare

sull’essenziale, nello sviluppo di soluzioni mirate e concrete. Un sostegno fonda-mentale quindi il suo, che necessitava di una rara capacità di adattamento ai profi-li dei 13 Presidenti che ha conosciuto, ognuno di loro con carattere differente dal suo predecessore ed inoltre provenien-ti alternativamente dal milieu accademico e da quello degli oculisti con ambulatorio.Christoph ha saputo tradurre in un lin-guaggio comprensibile ad un non profes-sionista dell’arte leguleia, i, a volte, con-torti documenti in politichese che era no-stro compito evadere.Grazie a lui ed al suo impegno, siamo riu-sciti ad occupare una posizione importan-te all’interno della FmcH, posizione che, proprio alla vigilia della votazione sul nuovo tariffario Tarmed, si sta rivelando molto preziosa.All’interno della FMH invece, nulla da fare : siamo sempre usciti con le ossa rotte.Certo, insieme a Christoph, non abbiamo vinto tutte le battaglie, ma un bilancio su lunghissima scala risulta incontrovertibil-mente positivo.

I rapporti con l’industria che, con l’au-mento della tecnologia correlata alla nostra professione, diventa un partner di discus-sione sempre più importante, sono stati da Christoph sempre seguiti con attenzione, considerando la sua pluriennale esperienza all’interno della Vofis. Questo gremio che riunisce le ditte attive nell’oftalmologia, ha visto il nostro segretario amministrativo attivo in una ricerca di soluzioni concorda-te e dettate dal buon senso.Decidere di avere un bravo avvocato come segretario della nostra società é stata una decisione lungimirante e fruttuosa. Chi come me, ha potuto apprezzare di Christoph , il contato umano, la sua dispo-nibilità e la sua preparazione dei differenti dossier, gli é profondamente riconoscente.A nome della SSO auguro a Christoph an-cora molti anni di soddisfazioni e di poter curare ancora a lungo i suoi molteplici in-teressi extra-professionali, che ha sicura-mente dovuto trascurare per risolvere le nostre infinite beghe amministrative. Grazie Christoph e ad multos annos. •

Pippo Simona

Fürsprecher Christoph Egli: Das Kapitel «1990 bis 2016» der SOG-Verwaltungsgeschichte

Fürsprecher Christoph Egli hat ein Vierteljahrhundert lang das Sekretariat der SOG geleitet. Er hat sich für die Wahrung unserer Interessen eingesetzt, die Werte unserer Gesellschaft gelebt und selbst in Zeiten grosser Umbrüche die Zügel über sämtliche adminis-trativen Angelegenheiten fest in der Hand behalten.

Während meiner Tätigkeit im Vorstand habe ich acht Jahre lang mit Christoph zusammengearbeitet und konnte mich dabei von seinem Organisationsgeschick und seiner Besonnenheit überzeugen. Wie alle wissen, werden in das Exekutiv-gremium unserer Gesellschaft nur Mit-glieder aufgenommen, die ihren Beruf ak-tiv ausüben. Auf diese Weise wechseln sich die Führungskräfte in recht schneller

Folge, was jedoch für die Realisierung langfristiger und mehrjähriger Projekte zuweilen hinderlich sein kann. In dieser umkämpften Branche, in der Kranken-kassen und rezeptverschreibende Ärzte das Sagen haben, hat Christoph mit seiner Seelenruhe und seinem resoluten Weit-blick dafür gesorgt, dass wir unserem Kurs treu geblieben sind. Er kümmerte sich um das Tagesgeschäft und hielt so

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Avocat Christoph Egli :l’histoire de l’administration de la SSO de 1990 à 2016

L’avocat Christoph Egli a dirigé le secrétariat de la SSO pendant un quart de siècle et il ne s’est pas limité uniquement à défendre les intérêts de la structure, mais il en a aussi incarné l’esprit en tenant fermement les rênes de l’administration durant des périodes de grandes mutations.

J’ai collaboré avec Christoph au sein du Comité pendant huit ans, durant lesquels j’ai pu apprécier ses talents de gestionnaire avisé. Comme tout le monde le sait, notre société n’inclut dans son comité exécutif que des membres professionnellement ac-tifs, ce qui permet un renouvellement ra-pide aux sommets, mais aussi une rotation qui parfois se heurte à l’exécution de pro-jets de longue haleine s’étendant sur plu-sieurs années. Dans un monde d’assureurs maladie et d’administrateurs du secteur médical de plus en plus aguerris, Christoph a garanti, avec calme mais aussi avec une ferme sagesse, une continuité dans notre action politique. Le fait de pouvoir déléguer la gestion quotidienne des affaires à son bureau a permis aux di-

recteurs du comité qui se sont succédés de se concentrer sur l’essentiel en dévelop-pant des solutions ciblées et concrètes. Il a donc fourni un soutien fondamental qui exigeait une rare capacité d’adaptation aux profils des 13 présidents qu’il a connus, chacun avec un caractère diffé-rent et, en plus, provenant aussi bien du milieu académique que de celui de l’oph-talmologie pratique.Christoph a su rendre compréhensibles pour un non-initié du domaine juridique les documents parfois compliqués de la langue de bois que nous étions censés de contourner.Grace à lui et à son engagement, nous avons réussi à occuper une position im-portante au sein de la fmCh, une position se révèle vraiment précieuse à la veille même du vote de la nouvelle structure ta-rifaire Tarmed.Au sein de la FMH par contre, il n’y a rien à faire : nous en sommes toujours sortis rompus de fatigue. Certes, avec Christoph , nous n’avons pas remporté toutes les ba-tailles, mais on peut affirmer ici que le bi-lan sur une très longue échelle est incon-testablement positif.

Les rapports avec l’industrie, qui devient un interlocuteur plus que jamais impor-tant en vertu des progrès technologiques liés à notre profession, ont toujours été suivis avec attention par Christoph, en considérant son expérience pluriannuelle à la Vofis. Cette commission qui réunit les sociétés opérant dans le secteur de l’oph-talmologie a vu notre secrétaire adminis-tratif toujours à la recherche de solutions concertées et de bon sens.La décision d’avoir un bon avocat comme secrétaire de notre société a été clair-voyante et fructueuse.Celui qui a pu, comme moi, apprécier le contact humain de Christoph, sa disponi-bilité et sa préparation des divers dossiers, lui est profondément reconnaissant.Au nom de la SSO, je souhaite une fois de plus à Christoph beaucoup d’années pleines de satisfaction et aussi de pouvoir s’occuper de ses multiples intérêts extra-professionnels qu’il a certainement dû né-gliger pour résoudre nos querelles admi-nistratives. Merci Christoph et ad multos annos ! •

Pippo Simona

der langen Reihe der Vorstandsvorsitzen-den den Rücken frei, damit diese sich auf das Wesentliche konzentrieren und sich ganz der Entwicklung der geplanten Lö-sungen widmen konnten. Über die Jahre hat er mit 13 Präsidenten zusammengear-beitet, die kaum unterschiedlicher sein konnten und die alle aus verschiedenen Bereichen kamen – manche arbeiteten an der Universität, manche in der eigenen Praxis. Dabei hat Christoph seine hohe Anpassungsfähigkeit bewiesen und ih-nen allen tatkräftige Unterstützung ge-boten.Christoph ist es stets gelungen, auch die komplizierteste rechtliche Lage so zu er-klären, dass selbst ein Laie sie verstehen konnte, und er hat uns immer geholfen, diesbezügliche Fallen zu vermeiden.Dank seiner Bemühungen ist es uns ge-lungen, innerhalb der fmCH-Struktur ei-ne wichtige Position einzunehmen, die

angesichts der bevorstehenden Abstim-mung zum neuen Tarmed-Tarif von un-schätzbarem Wert ist. Bei der FMH konn-ten wir dagegen nicht viel ausrichten: Hier müssen wir nach wie vor Niederla-gen einstecken.Natürlich haben wir zusammen mit Christoph nicht alle Schlachten gewinnen können, aber im Rückblick auf die vielen Jahre ist unsere Bilanz ausgesprochen po-sitiv.Unsere Beziehungen zur Industrie hat Christoph stets sehr sorgfältig gepflegt – seine mehrjährige Erfahrung mit VOFIS hat ihm dabei mit Sicherheit gute Dienste geleistet. Mit der Weiterentwicklung der für unseren Beruf relevanten Technologien gewinnt dieser Sektor für uns zunehmend an Bedeutung. Dieses Gremium, die Dachgesellschaft der im Bereich Ophthal-mologie tätigen Unternehmen, verdankt vieles dem SOG-Verwaltungssekretär, der

stets aktiv nach sinnvollen und vereinba-rungsgerechten Lösungen gesucht hat.Dass wir die Position unseres Gesell-schaftssekretärs mit einem hervorragen-den Rechtsanwalt besetzt haben, war eine weitsichtige Entscheidung, die uns allen zugutegekommen ist.Wie auch viele andere habe ich Christoph stets sehr geschätzt und bin ihm für seine zwischenmenschliche Kompetenz, sein Engagement und seine Arbeit bei der Vor-bereitung verschiedener Dossiers zutiefst dankbar.Im Namen der SOG wünsche ich Christoph noch viele schöne Jahre und hoffe, dass er seinen vielseitigen ausserbe-ruflichen Interessen noch lange nachge-hen können wird, nachdem er diese auf-grund seiner Tätigkeit bei uns mit Sicher-heit vernachlässigen musste. Vielen Dank, Christoph, und ad multos annos. •

Pippo Simona

ophta • 4 / 2016

Quiz282

Avec sa pigmentation caractéristique, ce résultat fait penser à une cicatrice de toxoplasmose (Fig. 1). Les « paramètres de la-boratoire obligatoires » concernant les principaux agents pa-thogènes et causes d’une uvéite (Tab. 1) étaient normaux, à l’exception du titre de toxoplasmose pour IgG. Il était cepen-dant 150 fois plus élevé que la valeur limite normale. Un paramètre expliquant le rapport chronologique avec la primo-infection est l’avidité des IgG (en gros, la force de liai-son des anticorps à l’antigène), elle augmente au fil du temps. Les limites normales sont différentes, selon chaque labora-toire. Dans notre laboratoire, 0,3 correspond à une infection qui remonte à au moins 6 mois. Chez notre patient, l’avidité se situait à 0,49, ce qui est bien compatible avec une primo-in-fection 2 ans auparavant, lors de la première présentation. L’implication du vitré était réduite à l’époque, ce qui n’a pas fait penser en premier lieu à une infection par toxoplasmose d’après le tableau clinique. Une participation marquée du vi-tré peut conduire au tableau de ce que l’on appelle une « Hea-dlight in the fog » (lésion claire, visible à travers d’un vitré trouble).Chez ce patient, il s’est produit une réactivation de la toxo-plasmose, avec un « spill over » dans les segments antérieurs de l’œil, se produisant parfois chez les patients même immuno-compétents. Normalement, la clinique d’une toxoplasmose est limitée aux segments postérieurs.Notre patient revient, à intervalle de 1 à 3 ans, en urgence, avec des poussées d’uvéite antérieure à droite et des valeurs de pression autour de 40 mmHg. Les poussées ont pu être ame-nées à une rémission complète en l’espace de quelques jours, uniquement en faisant baisser localement la pression et en uti-lisant des stéroïdes. Dans l’ensemble, l’évolution a été favo-rable ici, compte tenu de la lésion rétinienne centrale initiale, même si le tableau clinique a conduit par erreur à laisser tom-ber le diagnostic possible d’une toxoplasmose.En règle générale, les poussées de toxoplasmose, sont, lorsque le système immunitaire est intact, auto-limitantes. En cas d’uvéite antérieure, un traitement symptomatique peut être administré, le contrôle de la pression oculaire est important. Les médicaments spécifiques de la toxoplasmose sont alors in-diqués lorsque le foyer de la toxoplasmose est localisé à proxi-mité de la macula ou du nerf optique, et qu’il s’agit absolu-

ment d’éviter une extension à ces structures, par réactivation à la limite cicatricielle.1,2

Un titre des IgG supérieur pour la toxoplasmose est la plupart du temps considéré uniquement comme une « séro-cicatrice », en cas d‘infection subie. Si en revanche des titres très élevés des IgG sont présents, le diagnostic d’une toxoplasmose peut être corroboré par la suite avec les valeurs de laboratoire, même si IgM et IgA ne peuvent plus être mis en évidence. Un titre d’IgGr > 300 UI / ml, même avec une avidité > 0,3, est un indicateur significatif d’une infection active ou d’une réci-dive.3,4

Références1. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: epidemiology and

course of disease. Am J Ophthalmol 2003, Dec;136(6):973-88.2. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II: disease

manifestations and management. Am J Ophthalmol 2004, Jan;137(1):1-17.3. Piergili Fioretti D. Problems and limitations of conventional and innovative methods

for the diagnosis of Toxoplasmosis in humans and animals. Parassitologia 2004, Jun;46(1-2):177-81.

4. Suzuki LA, Rocha RJ, Rossi CL. Evaluation of serological markers for the immunodia-gnosis of acute acquired toxoplasmosis. J Med Microbiol 2001, Jan;50(1):62-70.

Version allemande : voir ophta 3 / 2016

ophtaQUIZ – Rétinite centrale Suite de la page 275

CorrespondanceDr. méd. Andres J. KlaegerOphtalmologue FMHGurtengasse 2CH-3011 Bernegurtengasse@gmail.com

Paramètre Résultat Plage normale

Hémogramme Régulier

Baisse 3 < 15

ACE 38 10 – 55

Lysozymes 8,3 3 – 9

M. tubercul. Ag 20 < 350

Treponema p. nég.

Borrelia burg. nég.

HIV nég.

Toxopl. g. IgG 971 < 6,4

Avidité Toxo-IgG 0,49> 0,3

(= Infection > 6 mois)Toxopl. g. IgM nég.

Toxopl. g. IgA Non augmenté

HLA B27 nég.

Fig. 1 Résultat de la rétine droite après 2 ans.

Tab. 1 Principaux paramètres de laboratoire pour le diagnostic

différentiel de la toxoplasmose et résultats dans le cas décrit.

(ACE = angiotensin converting enzyme, enzyme de conversion de l‘angiotensine)

Wissenschaftliches Programm / Programme scienti�que

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283

Zeit Theatersaal SSO Workshop Room, Brünig, 1st floor

Wednesday, 31st August 2016

19.00 – 19.30 Welcome aperitif in the Kongress-Saal, Casino Kursaal Interlaken, with the Two Banjos Jazzband, offered by ophta (official SSO media partner) and Similasan AG

19.30 – 22.00 Special event for young ophthalmologists and those who are young-at-heart, Interlaken (Petra Küchler, Bern; Gian Luca Pedroli, Mendrisio), supported by Medilas and Théa Pharma SA

Thursday, 1st September 2016

08.15 – 08.30 Welcome by the President of the SSO, Gian Luca Pedroli, Mendrisio

08.30 – 09.30 Plenary Session A: Vascular Emergencies Retina / NeuroophthalmologyChairs: Aude Ambresin, Lausanne Klara Landau, Zurich

• Predictors and prognosis of retinal arterial occlusions Nicolas Feltgen, DE-Göttingen

• Retinal vein occlusions: What should be done without delay? Constantin Pournaras, Geneva

• Horton's disease: Practical tips to become an expert François Xavier Borruat, Lausanne

• Acute ischemic optic neuropathy: canany immediate treatment improve thefinal outcome? Klara Landau, Zurich

Workshop 1Schwierige OCT-FälleChairs: Peter Maloca, Luzern / BaselPascal Hasler, Basel

09.30 – 10.30 Free Papers 1: Glaucoma / OrbitChairs: Jörg Stürmer, WinterthurAndré Mermoud, Lausanne

10.30 – 11.00 Break, supported by Alcon Switzerland SA Industrial Exhibition

11.00 – 12.00 Plenary Session B: Infectious Emergencies Chairs: David Goldblum, Basel;Kattayoon Hashemi, Lausanne

• Pilzkeratitis refresher Nadine Gerber Hollbach, Basel

• Acanthamoeba keratitis Louis Hoffart, FR-Marseille

• Kératite bactérienne mise à jour Kattayoon Hashemi, Lausanne

Selected Posters SessionChair: Yan Guex-Crosier, LausanneP65 OCT angiography evaluation of macular anomalies in retinal branch vein occlusion; Filippo Fabro et al. (844)P14 Establishing CXL in Mice Corneas in Vivo: Morphological, Biochemical, and Physio- logical Analysis; Sabine Kling et al. (737)P12 Fungal keratitis: a 5-year review at a referral eye center in Switzerland Katja Iselin et al. (759)P48 Post-streptococcal uveitis: a rare entity; Daniele Rossi et al. (836)P44 Ocular Toxoplasmosis: Adverse Drug Reactions and Their Management Maria Helfenstein et al. (728)P81 Changes in cone composition of macula-on vs. macula-off retinal detachments using adaptive optics Jelena Potic et al. (782)

Wissenschaftliches Programm / Programme scientifique

Free Papers 1

1. Klinische Resultate der Trabekulektomie ab-interno (Trabektom-Operation) Markus Halberstadt (755)

2. Akutes Winkelblockglaukom bei pseudo-phaken PEX-Patienten: Eine neue Entität?Jörg Stürmer (761)

3. eyeWatch, premier implant ajustable dans le traitement du glaucome : premiers cas cliniques; André Mermoud et al. (763)

4. L’orbitopathie dysthyroïdienne dans la population pédiatrique Yalda Sadeghi et al. (770)

5. Kanaloplastik mit Stegmann Canal Expander beim Primären Offenwinkel-glaukom – 2 Jahres Resultate Matthias Grieshaber et al. (792)

6. Langzeiterfolg von Phakoemulsifikation + Trabekulektomie versus Phako + Excimerlaser-Trabekulotomie Christoph Kniestedt et al. (857)

Wissenschaftliches Programm / Programme scienti�que

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284

Zeit Theatersaal SSO Workshop Room, Brünig, 1st floor

Thursday, 1st September 2016

12.00 – 12.30 Free Papers 2: Retina IChair: Thomas Wolfensberger, Lausanne

7. Imagerie de la vascularisation choroïdienne dans la CRSC aiguë et chronique Francine Behar-Cohen et al. (817)

8. Langzeitergebnisse einer Behandlung mit anti-VEGF Medikamenten bei neovaskulärer AMD – 6-Jahresdaten Daniel Barthelmes et al. (832)

9. Vitrektomie mit subretinaler rtPA Injektion kombiniert mit Gas- gegen LuftendotamponadeMaria Waizel et al. (769)

12.30 – 13.30 Lunch and Symposia supported by Alcon Switzerland SA, Bayer (Schweiz) AG, Théa Pharma SA

Industrial Exhibition

13.30 – 14.30 Keynote Lecture 1 – Modern cataract surgery: how to discover what really happens afterwardsProf. Ulf Stenevi, Mölndal Hospital, SE-Mölndal

14.30 – 15.00 History of Ophthalmology Ophthalmology in the first half of the last century – what was different?Invited speaker: Prof. Balder Gloor, Zurich

15.00 – 15.30 Break Industrial Exhibition

15.30 – 18.00 General Assembly of the SSO Session for Young OphthalmologistsResponsible: Prof. B. Früh, Bern

Friday, 2nd September 2016

08.00 – 08.30 Free Papers 3: Retina IIChair: Christophe Valmaggia, St. Gallen

10. Behandlung von grossen beziehungsweise nicht-schliessenden Makulalöchern mittels Membrana limitans interna Flaps Josef Guber (748)

11. Evaluation en angiographie OCT des capillaires périfovéolaires dans la rétinopathie diabétiqueAnne Kuonen et al. (840)

12. Charakterisierung okulärer Befunde mittels multimodaler Bildgebung und Histopathologie bei disseminierter M. Chimaera Infektion Sandrine Zweifel et al. (743)

08.30 – 10.30 Plenary Sessions C and DAngio-OCT und OCTChairs: Peter Maloca, Lucerne / Basel Maria Cristina Savastano, IT-RomePascal Hasler, Basel

Workshop 2 (9.30 – 10.30)Gonioskopie – Die Geheimnisse des KammerwinkelsChairs: Frank Bochmann, LuzernLuzia Müller, Luzern.

Plenary Sessions C and D

• OCT-Angiography: Methods and Clinical Application Maria Cristina Savastano, IT-Roma

• Artifacts of AngioOCT Irmela Mantel, Lausanne

• OCT-Angiography in diabetic retinopathyFlorentina Joyce Freiberg, Zurich

• OCT-Angiography in dry and exudative AMD Pascal Hasler, Basel

• Retinal vascular pathologies imaged with AngioOCT Constantin J. Pournaras, Lausanne

• Spectral AngioOCT Martin Zinkernagel, Bern

• Dye-free choroidal angiographyPeter Maloca, Basel

• Correlation between histology and imagingin Mactel 2 Francine Behar-Cohen, Lausanne

Wissenschaftliches Programm / Programme scienti�que

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Fortbildungspunkte InterlakenDonnerstag: 8 PunkteFreitag: 7 PunkteGanzer Kongress: 15 Punkte

Points de formation permanente InterlakenJeudi : 8 pointsVendredi : 7 pointsCongrès entier : 15 points

Zeit Theatersaal SSO Workshop Room, Brünig, 1st floor

Friday, 2nd September 2016

10.30 – 11.00 Break Industrial Exhibition

11.00 – 12.00 Plenary Session E: TraumatismChair: Gabriele Thumann, Geneva

• Post traumatic endophthalmitis and prevention Massimo Vignanelli, Lugano

• Strabisme consécutif aux traumatismes Heimo Steffen, Geneva

• Corneal chemical burnsBeatrice Früh, Bern

• Is a black eye a useful sign of facialfracture? Tateyuki Lizuka, Bern

Workshop 3OCT-Angiography – From theory to practiceChairs: Leonidas Zografos, LausanneAude Ambresin, LausanneGuy Donati, GenevaPeter Maloca, Lucerne / BaselConstantin Pournaras, Geneva

12.00 – 12.30 Free Papers 4: Cornea Chair: Claude Kaufmann, Luzern

13. Vergleich der Ergebnisse zwischen konventionellem und beschleunigtem CXL-Protokoll bei Kindern Philipp Bänninger et al. (722)

14. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) bei Irisprothesen Nadine Gerber Hollbach (731)

15. Differentielle Genexpression von ECM-Genen nach in vivo UV-Quervernetzung der KaninchenhornhautSabine Kling et al. (736)

12.30 – 13.30 Lunch and Symposia supported by Allergan AG, Novartis Pharma Schweiz AG, Santen Switzerland SA

Industrial Exhibition

13.30 – 14.30 Keynote Lecture 2 – Cicatrizing ConjunctivitisProf. John Dart, Moorfields Eye Hospital London, UK-London

14.30 – 15.30 Poster Prizes: Clinical Study, Best Case and Research Prizes with presentations Chair: Michael Thiel, LucerneSwiss OphthAWARD with presentations, sponsored by Bayer (Schweiz) AGChair: Klara Landau, Zurich

15.30 – 16.00 Break, supported by OmniVision AG Industrial Exhibition

16.00 – 16.30 Free Papers 5: Cornea / Cataract Chair: Beatrice Früh, Bern

16. Schwerkraftabhängige Pseudo- akkommodation bei Patienten mit einer aphaken Artisan Intraokular-linse Joel Benjamin Lincke et al. (746)

17. Greffe endothéliale pure (DMEK) versus greffe endothéliale automatisée (DSAEK) Muriel Catanese-Pollet et al. (784)

18. Ein Jahr Erfahrung mit der Qualitätssicherung der Katarakt-operation (EUREQUO) Jörg Stürmer et al. (790)

Wissenschaftliches Programm / Programme scienti�que

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Online registrationwww.sogcongress.ch

Zeit Theatersaal SSO Workshop Room, Brünig, 1st floor

Friday, 2nd September 2016

16.30 – 17.30 Plenary Session F: Emergencies in ocular inflammatory diseasesChair: Christoph Tappeiner, Bern

• Managing corneal melts John Dart, Moorfields Eye Hospital,London

• Scleritis – update and perspectivesChristian Böni, Zurich

• Herpetic Eye DiseaseChristoph Tappeiner, Bern

• Acute orbital inflammationMehrad Hamedani, Lausanne

General Assembly Swiss Orthoptics Room Harder

Rahmenprogramm / Programme culturel17.30 – 18.00 Aperitif in the Garden of Congress Centre Kursaal Interlaken,

offered by Oertli Instrumente AG

18.00 – 19.00 Classic Concert in the Congress Centre Kursaal Interlaken, offered by Oertli Instrumente AG

19.30 – 23.00 Congress Dinner in the Hotel Victoria-Jungfrau,supported by AMO Switzerland GmbH, MSMmedcare GmbH, Carl Zeiss AG

Presentation of the FEBO certificates, supported by VON HOFF AGAfter Dinner Drink «Intermezzo Bar» Victoria-Jungfrau Grand Hotel,supported by Mediconsult AG, Haag-Streit AG

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Agenda • Kongresse, Fortbildungen / Congrès, Formation continue 287

August / SeptemberAoût / Septembre

109. SOG-Jahreskongress 109ème Congrès de la SSO, Interlaken 31.08. – 02.09.2016

Ort / Lieu : Kursaal InterlakenInformation : Therese Mathys, Bernecker Strasse 26, PF 39

9435 Heerbrugg, Tel. 071 727 16 63 Fax 071 727 16 68, therese.mathys@sog-sso.ch

Swiss and UK XEN™ Real Life Experience – SOG Lunch Symposium 02.09.2016

Organisation: AllerganSpeakers: Prof. André Mermoud (Clinique Montchoisi

Lausanne); Prof. Keith Barton (Moorfields Eye Hospital London); Dr. Marc Töteberg-Harms (UniversitätsSpital Zürich)

Time: 12h30 – 13h25Venue: Casino Kursaal Interlaken, Room Grimsel

71. SBAO-Fachtagung, Zürich18. / 19.09.2016

Veranstaltungsort: Swissôtel, Zürich-OerlikonInformation: SBAO Sekretariat, Winkelbüel 2, 6043 Adligenswil

Tel.: 041 372 06 82, Fax: 041 372 06 83

EPOS Paediatric Neuro-Ophthalmology, Zurich 23. – 25.09.2016

Organisation: Dr. Gabriela Wirth-Barben, PD Dr. Christina Gerth-Kahlert, PD Dr. Veit Sturm, Prof. Dr. Klara Landau

Information: www.epos-focus.org Veranstaltungsort: Universität Zürich, Campus Irchel CME: 11 FMH-Punkte

114th DOG Congress, Berlin (Germany) 29.09. – 02.10.2016

Venue: Estrel Congress & Messecenter BerlinInformation: f.simon@interplan.de

Oktober / Octobre

Fortbildung Entzündungen im und am Auge, Zürich 20.10.2016

Organisation: Prof. Dr. Dr. Jens Funk Zeit: 14.00 bis 18.30 Uhr Veranstaltungsort: Augenklinik, UniversitätsSpital Zürich, Nord 2

Kurslokal C 804, Frauenklinikstr. 24, 8091 ZürichInformation: Maria Danuch-Freiburghaus

DirektionsassistentinTel. 044 255 49 00 / maria.danuch@usz.ch

CME: 4 FMH-Punkte

3rd International Glaucoma Symposium and Live Surgery, Mainz 28. / 29.10.2016

Organisation: wikonect GmbH Hagenauer Str. 53, 65203 Wiesbaden info@wikonect.de

Zeit: Fr. 13.00 – 18.15 Uhr, Sa. 9.00 – 13.00 Uhr Veranstaltungsort: Universitätsmedizin Mainz, Ophthalmologie Information: Teilnahmegebühren:

Early Bird 200 EUR (bis 31.08.)Regulär 250 EUR (ab 01.09.)

Ausführliche Informationen: www.glaucoma-Mainz.de CME: beantragt

Berner Fortbildung für Augenärzte

Organisation: Universitätsklinik für Augenheilkunde, Inselspital, 3010 Bern

Ort: Hans-Goldmann-Hörsaal InselspitalEG Augenklinik, 3010 Bern

Zeit: 15.30 – 19.30 UhrInformation: Sarah Heuer, Sekretariat Leitender Arzt

Prof. Dr. Dr. M. Zinkernagel, sarah.heuer@insel.ch, Tel. (Di - Fr) 031 6329565

CME : 4 FMH-Punkte27.10.2016 Update Kinderophthalmologie –

PD Dr. Dr. med. M. Abegg17.11.2016 17.15h ONO-Kolloquium – PD Dr. Dr. med. M. Abegg

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Agenda • Kongresse, Fortbildungen / Congrès, Formation continue288

Termine / Dates «ophta» 2016Ausgabe / Numéro 5 / 2016 6 / 2016

Einsendeschluss (Manuskripte, Agenda-Meldungen) / Date limite des envois 09.09.2016 21.10.2016

Meldeschluss InserateDate limite de dépôt des annonces 16.09.2016 28.10.2016

Druckunterlagenschluss für InserateDate limite de dépôt des typons 23.09.2016 11.11.2016

ErscheinungsterminDate de parution 21.10.2016 09.12.2016

November / Novembre

14. Fortbildung für ophthalmologischesAssistenzpersonal, Basel 03.11.2016

Organisation: Augenzentrum Bahnhof Basel AG Zeit: 13.00 – 19.30 Uhr Veranstaltungsort: Novotel Basel City Information: www.augenzentrumbasel.ch/azb/de/

Praxis/Veranstaltungen.html

22. Strabologische und NeuroophthalmologischeFalldemonstrationen, St. Gallen 04. / 05.11.2016

Organisation: Kantonsspital St. Gallen, AugenklinikProf. Dr. Christophe Valmaggia, PD Dr. Veit Sturm

Ort: Olma-Halle 2.1, St. GallenHauptvorträge: PD Dr. C. Gerth-Kahlert, Zürich; Prof. H. Steffen,

Genf; Prof. W. Lagrèze, Freiburg; Dr. C. Kandzia, Kiel; Prof. M. Schittkowski, Göttingen; Prof. A. Langmann, Graz; Dr. S. Heede, Hamburg; PD Dr. G. Klainguti, Lausanne; Dr. O. Job, Luzern; Prof. M. Pless, Luzern, und weitere Referenten

Information: Ruth Weber, Kongress-SekretariatTel. +41 71 494 28 24, Fax +41 71 494 28 82ruth.weber@kssg.ch

Anmeldung: www.falldemonstrationen.chCME: ca. 13 FMH-Punkte

November / Novembre

BOGU – 4. Bochumer Glaukom Update 05.11.2016

Organisation: Prof. Dr. H. Burkhard Dick, DüsseldorfInformation: bogu.congresse.de

Journée de la Rétine, Coppet 10.11.2016

Organisation : Service d’Ophtalmologie HUG, Pre Gabriele Thumann

Temps : JournéeLieu : Château de Coppet, CoppetInformation : Ingrid.Schattling@hcuge.ch,

www.hug-ge.ch/ophtalmologie CME : avec points FMH

Das interdisziplinäre Zentrum für Schwindel und neurologische Sehstörungen stellt sich vor, Zürich 17.11.2016

Organisation: Prof. Dr. Klara Landau, Klinikdirektorin Zeit: 14.00 – 18.30 Uhr Veranstaltungsort: Augenklinik, UniversitätsSpital Zürich,

Kurslokal C 804, Frauenklinikstrasse 24, 8091 Zürich

Information: Maria Danuch-Freiburghaus, DirektionsassistentinTel. 044 255 49 00 / maria.danuch@usz.ch

CME: 4 FMH-Punkte

11. Ophthalmologie-Symposium«Hoffnung und Heilung», Bern 17.11.2016

Organisation: Berner Augenklinik am Lindenhofspital Zeit: 13.30 – 19.30 UhrVeranstaltungsort: Lindenhofspital Bern, Gebäude Schule Information: V. Kempa, Sekr. Prof. J. Garweg

info@augenklinik-bern.ch+41 (0)31 311 12 22

ophta • 4 / 2016

Agenda • Kongresse, Fortbildungen / Congrès, Formation continue 289

November / Novembre

96th SOI National Congress, I-Rom 23. – 26.11.2016

Basler Fortbildungstage 2016 – Neuro-Ophthalmologisches Potpourri 25. / 26.11.2016

Organisation: USB, Augenklinik Verein zur Förderung der Weiterbildung in Augenheilkunde

Veranstaltungsort: Zentrum für Lehre und Forschung, Universitätsspital, Hebelstrasse 20, Basel

Information: Daniela Hauenstein, Universitätsspital, Augenklinik, Tel +41 61 2658718 info@glaucoma-meeting.chwww.glaucoma-meeting.ch

CME: 11 FMH-Punkte

Dezember / Decembre 2016

RADIZ-Symposium 2016, Zürich 01.12.2016

Zeit: 14.00 – 18.00 UhrOrt: Hörsaal des Kinderspitals ZürichInformation: www.radiz.uzh.ch

International CXL Experts’ Meeting 2016, Zürich 02. / 03.12.2016

Organisation: Light for Sight FoundationZeit: 09.00 – 18.00 UhrVeranstaltungsort: Möwenpick Hotel Zürich AirportInformation: www.cxlexpertsmeeting.comCME: voraussichtlich 2 x 8 FMH-Punkte

Praxisnahes 11. GETOCT: OCT-Interview, Luzern 03.12.2016

Organisation: Dr. Peter Maloca Löwenstrasse 9 6004 Luzern

Veranstaltungsort: Conference Center Luzern, VerkehrshausZeit: 08.00 – 17.15 UhrSprache: DeutschInformation: info@dr-maloca.ch, Tel. +41 (0) 210 03 23

und Beileger in dieser Ausgabe

Eiserne Säulen der Ophthalmologie – Darf man daran rütteln? Zürich 08.12.2016

Organisation: Prof. Dr. Dr. Jens Funk Zeit: 14.00 – 18.30 Uhr Veranstaltungsort: Augenklinik, UniversitätsSpital Zürich

Kurslokal C 804 Frauenklinikstrasse 24 8091 Zürich

Information: Maria Danuch-Freiburghaus, DirektionsassistentinTel. 044 255 49 00 / maria.danuch@usz.ch

CME: 4 FMH-Punkte

Jeudis de Jules-Gonin et autres manifestations

Information : Mme P. Caputo, Tél. +41 21 626 80 59 paola.caputo@fa2.ch, www.ophtalmique.ch,

Temps : 14 .00 – 18.00hLieu : HOJG, Av. de France, 15, Lausanne Soutien par : Bayer, Alcon, MaxiMed, Haag Streit,

TRB Chemedica, Medilas, Théa Pharma, Huco Switzerland, Polytech, MSM Medcare, AMO, Domedics, Allergan, Novartis, Santen, Bausch & Lomb, Mediconsult, Ophtapharm, Visavi Conseil

CME : 4 points FMH

22.09.16 JJG Glaucome, Dr E. Sharkawi13.10.16 JJG Ophtalmologie: les enjeux de demain :

Prof. F. Behar-Cohen10.11.16 08.30 – 16.30 Journée de la Rétine – Coppet08.12.16 JJG Oculoplastique, Dr M. Hamédani

ophta • 4 / 2016

Agenda • Kongresse, Fortbildungen / Congrès, Formation continue290

FortbildungsprogrammAugenklinik des Universitätsspitals Basel

Für alle TermineZeit: 16.30 – 18.00 UhrOrt: Hörsaal der Augenklinik

des Universitätsspitals BaselKontakt + Fragen: Simone Koch, Sekretariat

Simone.Koch@usb.ch, Tel. +41 61 265 86 51CME: 2 – 3 FMH-Punkte (je nach Dauer des Programms)

15.09.16 16.30 – 18.00 Hornhaut, Prof. Dr. med. David Goldblum11.11.16 19.00 – 21.00 Histopathologie, Dr. med. Christoph Ehlken +

Prof. Dr. med. Peter Meyer Hörsaal der Klinik für Augenheilkunde in DE-Freiburg, Killianstr. 5

Januar / Janvier 2017

Swiss Eye Week 2017, Neuchâtel 23. – 27.01.2017

Venue: Hotel Beaulac, NeuchâtelInformation: SEW Office

Maria Oehler, Berneckerstr. 26, 9435 Heerbrugg+41 (0)71 727 16 66

Swiss Eye WeekNeuchâtel 2017

2017 HUG – Course and Wetlab on Fundamentals of Ophthalmic Microsurgery, Geneva 28. / 29.01.2017

Organisation: Service d’Ophtalmologie HUG,Professeure G. Thumann, Genève

Veranstaltungsort: Hotel Möwenpick, GenfInformation: Ingrid Schattling, ingrid.schattling@hcuge.ch,

Phone +41 (0)22 372 83 60

März / Mars 2017

Congress Swiss Academy of Ophthalmology, Luzern 08. – 10.03.2017

Information: www.SAoO.ch, info@SAoO.chCME: 21 FMH-Punkte vorgesehen

ophta • 4 / 2016

Firmen-News / Nouvelles de l’industrie 291

Symed wird Heidelberg Engineering Schweiz

Nach der Übernahme von Symed im Rahmen einer partnerschaftlichen Nachfolgelösung möchte Heidelberg Engineering über die neusten Entwicklungen für den Standort in der Schweiz informieren.

Herr Jacques Straumann, Geschäftsführer von Symed, und sein Team, namentlich Herr Bruno Lüscher, bleiben wie bisher An-sprechpartner in allen Belangen und sind unter den bekannten Telefonnummern und E-Mail-Adressen erreichbar. Zusätzlich wurden eine neue Heidelberg Engineering E-Mail-Adresse und Webseite für die Schweiz aktiviert (siehe unten). Die Firmenan-schrift in Nürensdorf bleibt unverändert.

Um wie angekündigt die Kapazitäten und Kompetenzen in der Schweiz zu erweitern, ist am 1. Juli 2016 Herr Sebastian Lukas als Manager Klinische Marktentwicklung und Applikationsschu-lung bei Symed eingestiegen. Zu seinen Hauptaufgaben gehört die Schulung von Ärzten und Fachpersonal in Kliniken und Pra-xen im Rahmen der Angebote der Heidelberg Engineering Aca-demy. Darüber hinaus ist Herr Lukas verantwortlich für die Zu-sammenarbeit mit Meinungsbildnern in Forschung und Klinik, die Unterstützung bei der Etablierung neuer Produkte und Appli-kationen, die Durchführung klinischer Studien sowie die Vor-stellung und Publikation von Forschungsergebnissen. Sebastian Lukas war bereits von 2010 bis 2014 in der globalen Organisation von Heidelberg Engineering als Produktmanager tätig.

«Ich freue mich sehr auf meine neuen Aufgaben in der Schweiz. Be-sonders die seit Jahren gewachsene Nähe zu den Kunden und An-wendern bietet eine grossartige Chance, die Kooperationen weiter zu vertiefen», so Lukas.

Das Team der Symed / Heidelberg Engineering Schweiz wird beim Jahreskongress der SOG in Interlaken vom 31. August bis 2. September 2016 teilnehmen (Stand Nr. 28) und freut sich aufzahlreiche Kundengespräche. Der Besuch lohnt in jedem Fall.

Alte Winterthurerstrasse 88 · 8309 NürensdorfInfo-CH@HeidelbergEngineering.comTel. 044 888 70 20 · Fax 044 888 70 24www.HeidelbergEngineering.ch

Sebastian Lukas, neuer Manager Klinische Marktentwicklung und Applikationsschulung bei Symed /Heidelberg Engineering Schweiz.

Sebastian Lukas, nouveau manager chargé du développement du marché clinique et de la formation en applications chez Symed / Heidelberg Engineering Suisse.

Monsieur Jacques Straumann, directeur de Symed, et son équipe (notamment, Monsieur Bruno Lüscher) restent comme aupara-vant vos interlocuteurs en toutes circonstances et sont joignables aux numéros de téléphone et adresses e-mail habituels. En outre, une nouvelle adresse e-mail pour Heidelberg Engineering et un nouveau site Internet pour la Suisse ont été mis en place (voir ci-dessous). Le siège de la société reste à Nürensdorf.

Comme annoncé dans le but d’étendre nos capacités et compé-tences sur le territoire Suisse, Monsieur Sebastian Lukas, a donc été nommé le 1er juillet 2016 manager chargé du développement du marché clinique et de la formation aux applications de Symed. Ses principales missions consistent à former des médecins et du personnel spécialisé en milieu hospitalier et en cabinets et s’ins-crivent dans le cadre des prestations de service proposés par la Heidelberg Engineering Academy. Monsieur Lukas est égale-ment responsable de la collaboration avec les leaders d’opinion en recherche et milieu hospitalier, de l’aide à l’élaboration de nou-veaux produits et applications, de la réalisation d’études cliniques ainsi que de la présentation et de la publication des résultats de recherche. Entre 2010 et 2014, Sebastian Lukas avait déjà été chef de produit au sein de l’organisation globale d’Heidelberg Engineering .

« Je me réjouis vraiment des nouvelles tâches dont je vais m’occuper en Suisse. La proximité développée depuis des années avec les clients et les utilisateurs offre notamment une formidable opportunité d’ intensi-fier d’avantage les coopérations », explique S. Lukas.

L’équipe de Symed / Heidelberg Engineering Suisse participera au Congrès annuel de la SSO organisé du 31 août au 2 septembre 2016 à Interlaken (stand n° 28) et se réjouit de l’idée de rencontrer de nombreux clients. Dans tous les cas, le stand mérite une visite.

Symed devient Heidelberg Engineering Suisse

Après le rachat de Symed dans le cadre d’une succession permettant de poursuivre l’excellente coopération, Heidelberg Engineering souhaite vous informer des dernières évolutions du site suisse.

ophta • 4 / 2016

Firmen-News / Nouvelles de l’industrie292

Frei nach Paracelsus – Toxizität ist eine Frage der relativen KonzentrationProf. Dr. H. Gerding, Augenzentrum Klinik Pallas, Olten, Schweiz

Die Applikation intravitaler Farbstoffe – die Chromovitrektomie – ist aus der modernen vitreoretinalen Chirurgie heute nichtmehr wegzudenken. Mit der technologischen Weiterentwick-lung und dem besseren Verständnis der vitreoretinalen Patho-physiologien haben sich im Laufe der letzten Jahre die Ziele und das Indikationsfeld der Vitrektomie beträchtlich erweitert. Die Indikationen der modernen Pars-plana-Chirurgie schliessen heute sehr häufig die Entfernung transparenter, epiretinaler, membranöser Strukturen und / oder der Membrana limitans interna ein. Die Entfernung dieser transparenten Strukturen stellt höchste Ansprüche an den operierenden Chirurgen. Um ei-ne Visualisierung zu entfernender Strukturen möglich zu ma-chen, wurde seit dem Jahr 2000 Indocyaningrün (ICG) als erster in tra operativer Farbstoff zur Markierung der ILM unter «off-label »-Bedingungen verwendet. Dieser aus der photometrischen Leberfunktionsdiagnostik und der Fluoreszenzangiographie stammende Farbstoff wurde bis heute nicht für die intra operative Anwendung in der Ophthalmochirurgie zugelassen. Der Einsatz von ICG wurde kontrovers diskutiert vor dem Hintergrund, dass sich deutliche Hinweise auf toxische retinale Nebenwirkungen,1–4 Atrophien des RPE,5 Schädigungen der Photorezeptoren und des RPE,6,7 Visusverschlechterungen,8–13 Verlust der epi retinalen Zellintegrität14 und Zelltoxizität15–20 ergaben. Neun Jahre später (2009) führte GEUDER / Fluoron den ersten zugelassenen und in der verwendeten Konzentration nicht toxischen Farbstoff21–25 zur selektiven ILM-Färbung26–28 ein: BrilliantPeel® (Brilliant-Blau G – oder auch Coomassie Brillant Blau G). In den Folgejahren wurde dieser Triphenylmethanfarbstoff mit einem neutralen Schwermacher (Deuteriumoxid) versetzt, um ein intraoperatives optimales Absinkverhalten zu gewährleisten und später um einen optionalen selektiven, in Anwendungs-konzentrationen nicht toxischen ERM-Farbstoff29–31 – Brom-phenolblau (BrillantPeel®DualDye) – ergänzt.

Die heute angebotenen Visualisierungsmöglichkeiten, angefan-gen vom neu aufgekommenen i-OCT über die 3D Heads-Up-Chirurgie bis hin zu der sehr breiten verfügbaren Farbstoff-palette, offerieren dem Chirurgen ein breites Spektrum an Hilfs-mitteln zur Darstellung intraokularer Pathologien. Umso sorg-fältiger sollte die Wahl des Hilfsmittels ausfallen, denn nach wie vor gilt nach Paracelsus: «Alle Dinge sind Gift, und nichts ist ohne Gift. Allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.»33 Dies gilt sowohl für die Dosis des eingebrachten Lichtes auf die Retina als auch für die Inhaltsstoffe (Farbstoff selbst, Konservierungsmit-tel, Lösemittel, Schwermacher, etc.) etwaiger Farblösungen, die intravitreal zum Einsatz kommen. Die Inhaltsstoffe von Färbe-mitteln können z. B. Verschiebungen von pH-Wert oder Osmo-larität bedingen und damit zu kritischen Störungen der retinalen Homöostase bis hin zu toxischen Effekten führen. Jüngste Pub-

likationen32 haben die Einflüsse von Additiven und der Darrei-chungsform auf die Stabilität der Farbstoffe untersucht und ka-men zum Schluss, dass – aufgrund der geringeren Kontaktfläche zu Luft – Fertigspritzen gegenüber Ampullen bei der Verwen-dung von intraokulären Farbstoffen zu bevorzugen sind, um oxi-dativen Abbauprozessen vorzubeugen. Die Zugabe von Konser-vierungsmitteln kann diese oxidativen Abbauprozesse am Farb-stoff zwar verhindern, führt aber unter Umständen zu extremen pH-Wertverschiebungen.

Unsere eigenen, jüngst publizierten klinischen Beobachtungen34 legen nahe, dass die Verwendung von Farbstoffen für die vitreo-retinale Chirurgie auch bei zugelassenen Produkten mit uner-wünschten, teils kritischen Nebeneffekten verbunden sein kann. Neben unerwünschten Einfärbungen von Intraokularlinsen (bis zu 4 Wochen postoperativ) mussten wir bei einer zunächst beein-druckenden intensiven Anfärbung der ILM beim Einsatz des Farbstoffes Acid Violet 17 überraschende postoperative Sehver-schlechterungen und massive strukturelle Schädigungen des retinalen Pigmentepithels bei einigen Patienten mit Makula-foramen feststellen.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich in der Chromo-vitrektomie die Innovationszyklen drastisch verkürzt haben und insbesondere schwere Farbstoffe und Kombinationen aus Farb-stoffen, die epiretinale Membranen und die ILM anfärben, ver-fügbar geworden sind, die die Visualisierung der intravitrealen Strukturen erheblich verbessern. Aufgrund meiner Beobachtung von unerwünschten Nebeneffekten mit einem zugelassenen Pro-dukt erscheint eine skeptische Grundhaltung gegenüber Produk-ten, für die keine klinischen Langzeitdaten verfügbar sind, ange-bracht. In unseren Kliniken verwenden wir als erste Wahl derzeit ein altbewährtes und trotzdem innovativ verbessertes Produkt: BrilliantPeel® DualDye. Dieser Kombifarbstoff zur gleichzeiti-gen Anfärbung von ILM und ERM enthält neben dem vielfach verwendeten und erprobten Farbstoff Brilliant Blau G als neue Ergänzung Bromphenolblau sowie das pH-neutrale Deuterium-oxid als Schwermacher und weist eine physiologische Osmolari-tät von 306 mOsm / kg H2O auf. In über 60 Anwendungen ha-ben wir damit bislang sehr zufriedenstellende klinische Ergeb-nisse erzielen können.

Weitere Informationen erhalten Sie bei

medilas agGrindlenstrasse 3CH-8954 GeroldswilT +41 44 747 40 00, +41 21 601 40 00F +41 44 747 40 05info@medilas.ch, www.medilas.ch

Referenzen1. Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of

the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol. 2001;132 (3):431–433.

2. Sippy BD, Engelbrecht NE, Hubbard GB, et al. Indocyanine green effect on cultured human retinal pigment epithelial cells: implication for macular hole surgery. Am J Ophthalmol. 2001;132(3):433–435.

Firmen-News / Nouvelles de l’industrie 293

3. Enaida H, Sakamoto T, Hisatomi T, Goto Y, Ishibashi T. Morphological and functional damage of the retina caused by intravitreousindocyanine green in rat eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240(3):209 –213.

4. Gandorfer A, Haritoglou C, Gandorfer A, Kampik A. Retinal damage from indocyanine green in experimental macular surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(1) 316 –323.

5. Hirata A, Inomata Y, Kawaji T, Tanihara H. Persistent subretinalindocyanine green induces retinal pigment epithelium atrophy. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):353–355.

6. Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr., et al. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol. 2002;133(1):89 –94.

7. Maia M, Kellner L, de Juan E Jr, et al. Effects of indocyanine green injection on the retinal surface and into the subretinal space in rabbits. Retina. 2004;24(1):80 –91.

8. Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, Schaumberger M, Ulbig MW, Kampik A. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery affects visual outcome: a clinicopathologic correlation. Am J Ophthalmol. 2002;134(6):836–841.

9. Gass CA, Haritoglou C, Schaumberger M, Kampik A. Functional outcome of macular hole surgery with and without indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(9):716 –720.

10. Uemura A, Kanda S, Sakamoto Y, Kita H. Visual field defects after uneventful vitrectomy for epiretinal membrane with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol.2003;136(2):252–257.

11. Ando F, Sasano K, Ohba N, Hirose H, Yasui O. Anatomic and visual outcomes after indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane in idiopathic macular hole surgery. Am J Ophthalmol. 2004;137(4):609–614.

12. Posselt D, Rahman R, Smith M, Simcock PR. Visual outcomes following ICG assisted ILM peel for Macular Hole. Eye. 2005;19(3):279–283.

13. Tsuiki E, Fujikawa A, Miyamura N, Yamada K, Mishima K, Kitaoka T. Visual field defects after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol. 2007;143(4):704 –705.

14. Rezai KA, Farrokh-Siar L, Ernest JT, van Seventer GA. Indocyanine green induces apoptosis in human retinal pigment epithelial cells. Am J Ophthalmol. 2004;137(5):931–933.

15. Ho JD, Tsai RJ, Chen SN, Chen HC. Toxic effect of indocyanine green on retinal pigment epithelium related to osmotic effects of the solvent. Am J Ophthalmol. 2003;135(2):258.

16. Maia M, Margalit E, Lakhanpal R, et al. Effects of intravitreal indocyanine green injection in

rabbits. Retina. 2004;24(1):69 –79.17. Iriyama A, Uchida S, Yanagi Y, et al. Effects of indocyanine green on retinal ganglion cells. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(3):943–947.18. Murata M, Shimizu S, Horiuchi S, Sato S. The effect of indocyaninegreen on cultured retinal glial

cells. Retina. 2005;25(1):75– 80.19. Ikagawa H, Yoneda M, Iwaki M, et al. Chemical toxicity of indocyaninegreen damages retinal

pigment epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(7):2531–2539.20. Sato Y, Tomita H, Sugano E, Isago H, Yoshida M, Tamai M. Evaluationof indocyanine green toxicity

to rat retinas. Ophthalmologica 2006;220(3):153–158.21. Lüke C, et al.: Retinal tolerance to dyes, Br J Ophthalmol, 2005; 89, 1188-1191.22. Haritoglou C, et al.: Färbetechniken in der Makulachirurgie, Ophthalmologe, 2006; 103, 927-934.23. Ueno A, et al.: Biocompatibility of Brilliant Blue G in a rat model of subretinal injection. Retina,

2007; 27, 499-504.24. Hisatomi T, et al.: Staining ability and biocompatibility of Brilliant Blue G - preclinical study of

Brilliant Blue G as an adjunct for capsular staining, Arch Ophthalmol, 2006; 124, 514-519.25. Hiebl W, et al.: Substances for staining biological tissues: use of dyes in ophthalmology, Klin

Monatsbl Augenhkd 2005; 222, 309-311.26. Enaida H, et al.: Brilliant Blue G selectively stains the internal limiting membrane - Brilliant Blue G

assisted membrane peeling. Retina 2006; 26, 631 – 636.27. Enaida H, et al.: Preclinical investigation of internal limiting membrane staining and peeling

using intra vitreal Brilliant Blue G. Retina 2006; 26, 623-630.28. Meyer CH, et al.: Historical considerations in applying vital dyes in vitreoretinal surgery: from

early experiments to advanced chromovitrectomy, Expert Rev Ophthalmol. 2007, 71-77.29. Haritoglou C, Yu A, Freyer W, et al. An evaluation of novel vital dyes for intraocular surgery. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(9):3315–3322.30. Schuettauf F, Haritoglou C, May CA, et al. Administration of novel dyes for intraocular surgery: an

in vivo toxicity animal study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(8):3573–3578.31. Haritoglou C, Tadayoni R, May CA, et al. Short-term in vivo evaluation of novel vital dyes for

intraocular surgery. Retina. 2006;26(6):673– 678.32. Häring T e tal.Chemical stability of vital dyes and the influence of packing and buffer additives

thereof. ARVO 2016 - Abstract #5820. 33. SeptemDefensiones 1538. Werke Bd. 2, Darmstadt 1965, S. 510. 34. Gerding H: Acid Violet 17: a New Dye for Chromovitrectomy? Klin Mbl Augenheilkd 2016; 233:

460-464.

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294 Vue du temps / Zeitlupe

Le résultat de la votation générale de la FMH (Urabstim-mung) aura été clair : la majorité des votants a refusé à 54 % la nouvelle structure tarifaire telle que proposée, la volonté de normalisation (neutralité des coûts) a été balayée à près de 90 % et les membres de la FMH ont dit un non sec au facteur médical individuel (FaMI). La décision tombée début juin est allée pleinement dans le sens souhaité par le comité de la Société Suisse d’Ophtalmologie (SSO) et par l’Union tari-faire-fmCh.

Le ministre de la Santé, M. Alain Berset, a rapidement réagi en imposant aux différents partenaires tarifaires une période de quatre mois (deadline au 31 octobre 2016) pour trouver un accord afin de déposer une structure tarifaire négociée et ac-ceptée par tous. Il a directement pointé du doigt trois spécia-lités médicales, la radiologie, la cardiologie et l’ophtalmolo-gie, en dénonçant particulièrement le revenu lié à la chirurgie de la cataracte sous prétexte d’opérations simplifiées nécessi-tant un temps beaucoup plus court qu’il y a dix ans.

Dans ce contexte, un dessin d’Anna paru quelques jours après dans le Bulletin des Médecins Suisses (BMS 2016 ; 97[28 – 29]) montrant un ophtalmologue bras croisés et pen-sant « mon Dieu 3 × cataracte 3 × 3 000.– 9 000.– / heure » a choqué, heurté et entraîné, entre autres, une réaction forte du président de la SSO.

Le Tarmed n’a pas évolué depuis plus de dix ans, ses chiffres sont basés sur des valeurs des années 90, la neutralité des coûts devait durer dix-huit mois, dans de nombreux cantons la valeur du point cantonal a baissé depuis 2004, le point technique a été diminué pour les spécialistes de 8.4 % par M. Berset, ce qui implique des montants facturés plus faibles qu’il y a dix ans : Notre profession est sans aucun doute celle qui a pris le plus grand virage vers l’ambulatoire depuis l’in-troduction du Tarmed tant les indications stationnaires sont devenues rares. On hospitalise quasiment plus. La technolo-gie de la cataracte a évolué, le cahier des charges a considéra-blement augmenté, le temps de récupération pour le patient a diminué et la qualité et la sécurité se sont hautement amélio-rées.

Alors oui, nous nous devons de réviser le tarif médical mais dans des proportions justes en tenant compte des critères d’entreprise, du coût de la vie, de la formation chirurgicale, de l’innovation technologique et des charges réelles. Réduire un acte chirurgical uniquement à sa durée est une aberration. Il y a bien des années, l’œil était ouvert à moitié pour extraire

Ophtalmologie et tarification : le sens du progrès médical

Augenheilkunde und Tarife: Die Richtung des medizinischen Fortschritts

Das Ergebnis der Urabstimmung der FMH war wohl klar: Die Mehrheit der Stimmberechtigten (54 %) hat die vorge-schlagene neue Tarifstruktur abgelehnt, die Idee der Kosten-neutralität wurde von fast 90 % abgelehnt und die FMH-Mitglieder äusserten schlicht ein Nein für den IAF (Indivi-dueller Ärztlicher Faktor). Die Anfang Juni gefällte Entschei-dung ist ganz im Sinne des SOG-Vorstandes und der fmCH-Tarifunion.

Gesundheitsminister Alain Berset hat schnell reagiert und den Tarifpartnern eine viermonatige Frist (bis zum 31. Okto-ber 2016) gesetzt, um einen Konsens zu einer Tarifstruktur zu finden, die von allen Partnern ausgehandelt und akzep-tiert wird. Er hat sich besonders auf die drei Fachrichtungen Radiologie, Kardiologie und Ophthalmologie kapriziert und insbesondere die Einkünfte im Zusammenhang mit der Ka-taraktchirurgie angeprangert, mit dem Scheingrund, die Operationsmethoden hätten sich vereinfacht und der Ein-griff sei in den letzten zehn Jahren viel kürzer geworden.

Damit im Zusammenhang erschien einige Tage später ein Cartoon von Anna in der Schweizerischen Ärztezeitung (SÄZ 2016; 97[28 – 29]). Sie karikierte einen Augenarzt, der mit verschränkten Armen vor sich hin sinniert: «Mein Gott, 3 × Katarakt 3 × 3 000.– 9 000.– / Stunde». Das hat scho-ckiert, verletzt und unter anderem eine starke Reaktion des Präsidenten der SOG evoziert.

Der Tarmed ist seit über 10 Jahren nicht angeglichen wor-den, seine Zahlen basieren auf den Werten der 90er-Jahre. Die Kostenneutralität war damals für 18 Monate beabsich-tigt. In zahlreichen Kantonen ist der kantonale Punktwert seit 2004 gesunken, die technische Punktzahl für Fachärzte ist von Herrn Berset um 8.4 % gekürzt worden, womit die Rechnungen niedriger ausfallen als vor 10 Jahren! Unser Be-rufsstand ist ohne Zweifel derjenige, der seit der Einführung des Tarmed den radikalsten Kurswechsel in Richtung ambu-lante Behandlung vollzogen hat, so dass Indikationen für den Spitalaufenthalt selten geworden sind. Wir hospitalisie-ren praktisch keine Patienten mehr. Die Technik der Kata-raktoperation hat sich weiterentwickelt, das Pflichtenheft hat sich umfassend erweitert, die Rekonvaleszenz für den Patien-ten ist kürzer, Qualität und Sicherheit haben sich erheblich verbessert.

Selbstverständlich, wir haben die Pflicht den Tarmed zu re-vidieren, aber in einem vernünftigen Ausmass unter Berück-sichtigung unternehmerischer Kriterien, der Kosten für Le-

295Vue du temps / Zeitlupe

d’un bloc le cristallin, l’anesthésie était générale, l’hospitali-sation durait deux semaines, le patient restait dans le noir pendant les trois premiers jours et le risque infectieux était élevé. Il faut mesurer tout le chemin parcouru.

Le sens du progrès est là et nous y participons chaque jour. Sachons défendre notre profession, osons innover dans le do-maine tarifaire et choisissons les partenaires avec qui nous pouvons réellement négocier.

Michel Matter

benshaltung und chirurgische Ausbildung, der technologi-schen Innovationen und der tatsächlichen Belastungen. Es ist absurd, den Akt eines chirurgischen Eingriffs auf seine Dauer zu reduzieren. Es ist noch nicht lange her, da wurde ein Auge zur Hälfte geöffnet, um unter Vollnarkose die Lin-se im Ganzen zu extrahieren, der stationäre Aufenthalt be-trug zwei Wochen, der Patient verbrachte die ersten drei Ta-ge im Dunkeln und das Infektionsrisiko war hoch. Man muss den gesamten Fortschritt abbilden.

Die Richtung des Fortschritts ist vorgegeben, und wir parti-zipieren täglich daran. Wir müssen für unseren Berufsstand einstehen und wagen, im Tarifbereich neue Wege zu gehen und die Partner auszusuchen, mit denen wir wirklich verhan-deln können.

Michel Matter