11. Frühlingszyklus Departement Medizin 7.-9. März 2018

Knoten der Schilddrüse

Stefan Fischli Departement Medizin Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Luzerner Kantonsspital

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Diagnose von Schilddrüsenknoten

2

Ultraschall

Mazzaferri, NEJM 1993

Palpation

Schilddrüsenknoten: Klinisch entdeckt: 6.4% (Frauen)/1.5% (Männer) unselektierte US-Untersuchungen: bis 60 % (Alter, Geschlecht) Autopsie-Studien bis 60%

Kein generelles Ultraschall-Screening der Schilddrüse.

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiM-Lb0lNzZAhVD2qQKHTO_DNAQjRwIBg&url=https%3A%2F%2Fwww.webmd.com%2Fwomen%2Fvideo%2Fthyroid-gland-function&psig=AOvVaw09HE7q0Ax1FXne4XgqBVV8&ust=1520579116666015

Schilddrüsenknoten: Prävalenz

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Reiners, Thyroid, 2004.

n=96‘278

Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Iodmangel, Rauchen

Schilddrüsenknoten: Ursachen

4 Adapt. from Soh et al., Endocrinology And Metabolism Clinics Of North America, 1996.

• Struma nodosa («Knotenstruma») • Zysten • Follikuläre Adenome (mikrofollikulär /

makrofollikulär) • Hürthle-Zell Adenome • Thyreoiditis (Hashimoto / de Quervain) • Nebenschilddrüsenadenome

Benigne

Maligne

Karzinom in ca. 4-6.5% der Fälle Risiko gleich bei

uni- vs. multinodösen Strumen klinisch vs. inzidentell entdeckt

Schilddrüsenkarzinome

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SEER Database

Inzidenz (pro 100’000 Personen) 1973 2.7 2002 7.7 2011 12.9 2014 14.5 Mortalität (pro 100’000 Personen) 2007-2014 0.5 5-Jahresüberlebensrate: 98.2%

Jegerlehner, PLOS One, 2017.

Abklärung von Schilddrüsenknoten

• Schilddrüsenknoten sind sehr häufig und werden immer häufiger erfasst.

• Nur ein kleiner Anteil aller Knoten (um 5%) sind maligne.

• Das häufigste SD-Karzinom (papilläres Ca) hat eine sehr gute Prognose, das papilläre Mikrokarzinom hat einen indolenten Verlauf.

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• Identifikation von malignen Knoten, v.a. solche, die die Prognose des Patienten bestimmen.

• Identifikation von Knoten, die eine spezifische Therapie benötigen: z. B. bei mechanischer Kompression, Hyperthyreose.

• Vermeiden unnötiger Thyroidektomien und damit assoziierter Morbidiät (z. B. Recurrensläsion, Hypoparathyreoidismus).

Anamnese Risiko-

faktoren Klinik TSH-Wert

Ultra-Schall

FNP Zytologie

Fallbeispiel: Patientin, 33-jährig

• seit gut 1 Monaten Schilddrüsenvergrösserung rechts bemerkt

• keine Stimmveränderung

• keine Schluckbeschwerden

• chronische Müdigkeit, keine anderen Dysthyreose-Symptome

• PA und FA bland

• klinisch guter AZ

• kein Stridor, keine Dysphonie

• palpatorisch Struma nodosa Grad II rechts

• indolent, schluckverschieblich auch gegenüber Oberfläche

• palpatorisch keine Lk

• Integument euthyreot

• MER +/+

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Abklärung von Schilddrüsenknoten

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Anamnese Risiko-

faktoren Klinik

Risikofaktoren / Klinik Hochgradiger Verdacht • Pos. FA für MEN bzw. medulläres SD-Ca • Rasches Wachstum • Derber, nicht verschieblicher Knoten • Zervikale Lymphadenopathie • Recurrensparese • Fernmetastasen Mässiggradiger Verdacht • Alter 70 Jahre • St. n. Bestrahlung im Kopf-/Hals-Bereich • Knotengrösse >4cm • Kompressionssymptome (Dysphagie/Odynophagie) • Positivität im FDG-PET

adaptiert nach Hegedüs, NEJM, 2004.

?

Risikofaktoren: klinischer Verlauf

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71-jähriger Patient Seit 3 Wochen Schluckbeschwerden, Heiserkeit

Kompressionssymptome durch Schilddrüse

• Globusgefühl

• Dysphagie

• Dysphonie

• Lageabhängige Dyspnoe

• Inspiratorischer Stridor

• Pemberton Zeichen

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Wallace, Ann Int Med, 1996.

76-jährige Patientin Erstickungsanfälle nachts Klinisch: inspiratorischer Stridor

TSH ?

Evtl. Szintigrafie (Autonomie?)

Uptake

Evaluation FNP

Behandlung Follow up

0.27 mU/l

Schilddrüsenknoten

fehlender Uptake

Andere Ursache Hyperthyreose

(AK, Anamnese)

Abklärung von Schilddrüsenknoten

Keine FNP

TSH-Wert

Abklärung von Schilddrüsenknoten

Ultra-Schall

FNP Zytologie

EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 5

nur bei Symptomen

Knoten >20mm

Knoten >15mm

Knoten >10mm (ohne Risikofaktoren)

European Thyroid Imaging Reporting and Data System (EU-TIRADS)

Russ, Eur Thyroid J, 2017.

Feinnadelpunktion

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• PPV eines malignen Befundes liegt bei 97-99% • 0-3% falsch negative bei benignem Befund • Komplikationsarm, Sonografie-gesteuert • CAVE: OAK, Tc-Aggregationshemmung

Description Malignancy risk (%) Management

I Non-diagnostic/unsatisfactory 5-10 Repeat FNA

II Benign 0-3 Clinical/sonographic follow up

III Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance

6-18 Repeat FNA Molecular testing Lobectomy

IV Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm

10-40 Lobectomy (Molecular testing)

V Suspicious for malignancy 45-60 Near-total thyroidectomy (Lobectomy)

VI Malignant 97-99 Near-total thyroidectomy (Lobectomy)

The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

adapted from Cibas, Thyroid, 2017.

Fallbeispiel: Patientin, 33-jährig

• TSH 1.46 (0.27-4.2 mU/l)

• Sonografisch: singulärer Schilddrüsenknoten rechter Lappen 2.6x2.8x3.4cm

• keine Tracheakompression/Verlagerung

• EU-TIRADS III

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FNP: Atypische Zellen, Bethesda III

Pat. wünscht keine OP.

Molekulargenetische Analysen des Punktates

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Dralle, 2015.

Zell-proliferation

Hemithyroidektomie rechts Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) Früher: encapsulated folicular variant of papillary thyroid carcinoma

Behandlung von Schilddrüsenknoten

• (Medikamente bei Hyperthyreose)

• fokale Autonomie: Radioiodablation; Radiofrequenzablation

• Chirurgie: – bei Vd. a. Malignität; FNP Bethesda (III), IV, V, VI

– bei Kompressionssymptomen, grossen Strumen

– bei fokaler Autonomie

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Prof. Dr. J. Metzger Dr. W. Müller PD Dr. C. Wicke

Interdisziplinäre Abklärung und Behandlung zentral!

NEU: Interdisziplinäre

Schilddrüsensprechstunde LUKS (Nuklearmedizin, Chirurgie, Pathologie, Endokrinologie)

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiv7PuXwtrZAhXlIsAKHXHSDe4QjRwIBg&url=https%3A%2F%2Fwww.luks.ch%2Fspezialisten%2Fprof-dr-med-juerg-metzger&psig=AOvVaw0Etdwi5mowJcIZCsci8SEA&ust=1520522580615122https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj60NKwwtrZAhUQe8AKHZrABvwQjRwIBg&url=https%3A%2F%2Fwww.luks.ch%2Fspezialisten%2Fdr-med-werner-mueller&psig=AOvVaw1U77cH-XFycolYIC2x7DR0&ust=1520522638795267

Radiofrequenz-Ablation von Schilddrüsenknoten

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Yong Sung, Thyroid, 2018.

36/44 (81%) normalisiertes TSH

Gute Indikationsstellung wichtig!

Take home messages (1)

• Schilddrüsenknoten sind sehr häufig, die Inzidenz steigt mit zunehmenden Alter und sie werden häufig zufällig entdeckt (Sono, CT).

• Nur ca. 5% aller Schilddrüsenknoten sind maligne.

• Das papilläre Schilddrüsen-Karzinom ist der häufigste maligne Schilddrüsentumor und hat in der Regel eine sehr gute Prognose

• Die Abklärung von Schilddrüsenknoten hat zum Ziel, potentiell maligne Knoten zuverlässig zu erkennen, gleichzeitig aber unnötige Eingriffe an der Schilddrüse zu verhindern.

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Take home messages (2)

• Bei der Abklärung sind Anamnese und Klinik entscheidend: – Erkennen von Risikofaktoren (z.B. Bestrahlung, Familienanamnese)

– Achtung: rasches Wachstum, Schluckstörung, Dysphonie, Symptome der Atemwegskompression (z.B. inspiratorischer Stridor)

• Strukturierte Abklärung : z.B. EU-TIRADS (Sono) und Bethesda-Klass.

• Molekulargenetischen Analyse des Punktates bei unklarer Zytologie

• Behandlung: Funktion, Grösse/Kompression, Vd. a. Malignität: Chirurgie, Radioiodablation, Radiofrequenzablation (Indikationsstellung zentral)

• Neu am LUKS: interdisziplinäre Schilddrüsensprechstunde, Radiofrequenzablation von Schilddrüsenknoten

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BESTEN DANK!

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Schilddrüsenknoten: Ursachen

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Zysten

• Häufiger Grund für Schmerzen (Einblutung)

• Evtl. Kompression umliegender Strukturen (Trachea, Recurrens, Oe)

• Degeneration Adenom • Hohe Rezidiv-Gefahr • CAVE: DD

Mixed/Complex (75% cystic)

Complete cystic

Frequency Malignant (%)

FNA

+++ 5.8 Yes

++ 2.3

Yes (solid part)

+ 0

No (if no mass effect)

adapt. from Frates, JCEM, 2006.

Evidenz

Surks MI, JAMA, 2004. 23

Ungenügende / fehlende Evidenz zur generellen Therapieindikation Individueller Ansatz

Ungenügende / fehlende Evidenz zur generellen Therapieindikation

Individueller Ansatz

Praktisches Vorgehen

TSH erniedrigt fT4 normal

Differential- diagnose

Bestätigung

TSH

Iodinduzierte Hyperthyreose

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Risikofaktoren: PET-Positivität

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FDG-PET • Inzidentalome: 2.46% • Malignome: 34.6% (Bertagna, JCEM, 2012)

Papilläres Schilddrüsenkarzinom

• Steigende Inzidenz

• Lymphogen metastasierend

• Evt. bilateral

• i.d.R. gute Prognose: karzinomspezifische Mortalität von ca. 6% über 16 Jahre (M0 bei Dx)

• Pap. Mikro-Ca (

Medulläres Schilddrüsen-Karzinom

28 Borchardt et al., Kidney International, 2006.

Medulläres Schilddrüsenkarzinom (HE) Sporadisch 75% Hereditär 25%: MEN 2A / MEN 2B / FMTC Sporadisches mikroskopisches MTC (?)

Noduläre C-Zell-Hyperplasie (HE) •Bis 33% in Autopsie-Serien (Guyetant, JCEM, 1997) •Hereditäre Form:

• Obligate Präkanzerose •Sporadische Form:

• Präkanzerose (?)

Noduläre C-Zell-Hyperplasie (ICH Calcitonin)

Calcitonin-Screening

hoch-sensitiv

Calcitonin korreliert gut mit Tumorgrösse und post-OP-Normalisierung

tiefe Sensitivität der FNP (40-50%)

erlaubt frühe Diagnostik und adäquate Therapie (totale Thyroidektomie)

o Spezifität und PPV ungenügend

o Einfluss auf Mortalität/Morbidität (?) bis >50% N1 bei Diagnosestellung

o falsch positive Resultate

o CAVE: Präanalytik

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Cohen et al., JCEM 2000. Walter MA et al., Cancer, 2010. Costante et al., Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2009. Scheuba et al., Endocr Relat Cancer, 2009.

Toledo, Clinics, 2009.

Schilddrüsen-Knoten Prävalenz

30 Mortensen, JCEM, 1955.

Mayo Clinic n=821 klinisch „unauffällige Schilddrüsen“ 49.5%: einen/mehrere Knoten 4.3%: maligne

Schilddrüse und Jod

watson.ch, Mai 2017

Sog. «crétin des alpes», Kretinismus Schwerste Form eines Jodmangels (vor und nach Geburt)

Jodiertes Tafelsalz (Schweizer Salinen) Enthält 0.025mg (25µg) Jod/g Salz

T4 (Tetrajodthyronin) T3 (Trijodthyronin)

Jodbericht, BAG, 2013

Okkultes Karzinom (papilläres Mikrokarzinom)

32 Harach, Cancer, 1984.

Karzinom in ca. 4-6.5% der Fälle Risiko gleich bei

uni- vs. multinodösen Strumen klinisch vs. inzidentell entdeckt

Risikofaktoren: Vd. a. Lk-Metastasen

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24-jährige Patientin Zufallsbefund im CT eines Schilddrüsenknotens und Raumforderung zervikal re. Papilläres SD-Karzinom pT3N1b