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1958
UNIKLINIK KÖLNHERZZENTRUMKlinik III für Innere Medizin
Vorhofflimmer-Update: Antiarrhythmika, Antikoagulation, Ablation
Fikret Er
PermanentesVHF
ParoxysmalesVHF
PersistierendesVHF
FrequenzkontrolleRhythmuskontrolle
PermanentesVHF
ParoxysmalesVHF
PersistierendesVHF
FrequenzkontrolleRhythmuskontrolle
Amiodaron versus Dronedaron
Antiarrhythmika
Kober L et al., N Engl J Med 2008;358:2678-2687
Andromeda
Übersterblichkeit in der Dronedaron-Gruppe
Singh B et al. N Engl J Med 2007;357:987-999
Euridis und Adonis
Singh B et al. N Engl J Med 2007;357:987-999
64,1%75,2%
VHF-Rezidiv
HF 117/min(Plazebo)vs.HF 103/minDronedaron
Plazebo
Dronedaron
Kum
ulat
ive
Inzi
denz
Euridis und Adonis
Kombinierter primärer Endpunkt:Erste Hospitalisierung oder TodKombinierter sekundärer Endpunkt:Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Letalität, Hospitalisierung
Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678
Athena
Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678
Athena
Primärer Endpunkt
Plazebo
Dronedaron
Monate
Inzi
denz
P<0,001
Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678
Athena I
31,9%39,4%
Dronedaron
Plazebo
Inzi
denz
Monate
Gesamtmortalität
P=0,18 6%5%
Plazebo
Dronedaron
Inzi
denz
Monate
Erste kardiovaskuläre Hospitalisierung
P<0,001 36,9%29,3%
Primärer Endpunkt
Athena I
Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678
Athena II post-hoc Analyse
Reduktion der Schlaganfälle unter Dronedaron:1,8% (Plazebo) versus 1,2% (Dronedaron); p=0,03
Conolly et al., Circulation 2009; 120: 1174-1180
DIONYSOS-Studie wird 2010 veröffentlicht504 Patienten mit VHF; 7 Monate BeobachtungMessgrößen: Effektivität versus Sicherheit
Amiodaron Dronedaron
%24,3%
36,5%
Amiodaron Dronedaron
Rezidiv VHF Nebenwirkungen
Direkter Vergleich Amiodaron vs. Dronedaron
Fazit Dronedaron
Weniger antiarrhythmisch wirksam als Amiodaron.
Weniger unerwünschte Wirkungen als Amiodaron.
Möglicherweise Reduktion von malignen Arrhythmien. Kontraindikation: Herzinsuffizienz.
Antikoagulation –Brauchen wir eine Alternative zu Marcumar?
CHADS2 Score
Stroke Risk
0 1,9%1 2,8%2 4,0%3 5,9%4 8,5%5 12,5%6 18,5%
Congestive heart failure 1 Punkt
Hypertonie 1 Punkt
Alter >75 1 Punkt
Diabetes mellitus 1 Punkt
Schlaganfall 2 Punkte
Gage et al, JAMA 2001; 285: 2864-70
Antikoagulation
CHADS2 Score
Stroke Risk
0 1,9%1 2,8%2 4,0%3 5,9%4 8,5%5 12,5%6 18,5%
Congestive heart failure 1 Punkt
Hypertonie 1 Punkt
Alter >75 1 Punkt
Diabetes mellitus 1 Punkt
Schlaganfall 2 Punkte
Antikoagulation
Gage et al, JAMA 2001; 285: 2864-70
X Xa
XII XIIa
XI XIa
IX IXaVIII
PROTHROMBIN THROMBIN
FIBRINOGEN FIBRIN
XIIIa
VII
XVIIa
XIIIV
PL + Ca2+
PL + Ca2+ PL + Ca2+
PL + Ca2+
INTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAY
Gerinnsel
X Xa
XII XIIa
XI XIa
IX IXaVIII
PROTHROMBIN THROMBIN
FIBRINOGEN FIBRIN
XIIIa
VII
XVIIa
XIIIV
PL + Ca2+
PL + Ca2+ PL + Ca2+
PL + Ca2+
Intrinsisch Extrinsisch
Dabigatran
Antikoagulation
18.113 Patienten mit VHF (CHADS-Score 2,1)
Dabigatran 2x110 mg
Dabigatran 2x150 mg Warfarin
N=6.015N=6.076
N=6.022
Kombinierter primärer Endpunkt:Schlaganfall oder systemische Embolie
Dabigatran – RE-LY Studie
Dabigatran2x110 mg1,53%/JahrN=182
Dabigatran2x150 mg1,11%/JahrN=134
Warfarin
1,69%/JahrN=199
Kombinierter primärer Endpunkt
SS S
3-
2-
1-Inzi
denz
(%)
S=Schlaganfall
Dabigatran – RE-LY Studie
Dabigatran2x110 mg1,53%/JahrN=182
Dabigatran2x150 mg1,11%/JahrN=134
Warfarin
1,69%/JahrN=199
Kombinierter primärer Endpunkt
SS S
3-
2-
1-Inzid
enz (
%)
S=Schlaganfall
Number needed to treat, um einen Schlaganfall zu verhindern
(vs. Warfarin)172
Dabigatran – RE-LY Studie
Myokardinfarkte P vs. Warfarin
Dabigatran2x110 mg 86/6015 (1,4%) 0,07
Dabigatran 2x150 mg 89/6076 (1,5%) 0,048
Warfarin 63/6022 (1%) -
Dabigatran – RE-LY Studie
Number needed to harmCa. 500
Wirkungen von Marcumar
Hurlein et al., N Engl J Med 2002; 347: 969-74
Marcumar und Herzinfarkt
Blutungen11%8,4%3,2%
Hurlein et al., N Engl J Med 2002; 347: 969-74
Marcumar und Herzinfarkt
Fazit Dabigatran
Besserer Schutz vor Schlaganfall als Marcumar.
Herzinfarkte häufiger als unter Marcumar.
Update
Ablation
Fokale TriggerR e m o d e l l i n g
Multi-Reentry
PermanentesVHF
ParoxysmalesVHF
PersistierendesVHF
Ablationserfolg
Ablation
Erfolgsrate Ablation bei VHF I
Calkins et al., Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2: 349:361
Erfolgsrate Ablation bei VHF II
12 Monate ohne VHF-Rezidiv nach Ablation
77%
17% >1 Ablation
45.115 Ablation bei 32.569 Patienten32 Todesfälle (0,1 %)
Zentren mit <100
Ablationen/Jahr0,11%
Zentren mit 100-250
Ablationen/Jahr0,11%
Zentren mit >250
Ablationen/Jahr0,09%
Cappato et al., JACC 2009; 53: 1798-803
Tödliche Komplikationen bei Flimmerablationen
Antiarrhythmikabesser
Ablationbesser
Terasawa et al. Ann Intern Med. 2009; 151: 191-202
Ablation oder Antiarrhythmika besser?
CABANA-Trial
Direkter Vergleich Ablation versus Antiarrhythmika.Publikation dieses Jahr erwartet.
Ablation oder Antiarrhythmika besser?
Fazit Katheter-Ablation bei VHF
Die Katheter-Ablation bei Vorhofflimmern ist nicht risikolos.
Die Erfolgsrate liegt im mittleren Bereich.
Die Erfolgsrate ist abhängig von der Dauer des VHF:
Paroxysmal >> persistierend >>> permanent
2009
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
