ABUnterschriftFam.-NameVornameGeburtsdatumGeburtsort KreisStaatsangehrigkeitMuttersprache str. nr.bl. sc. et. ap.cod localitateTelefonE-MailKlasse / ModulSchule / InstitutPersonalausweisPassNotenheft Nr. Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semnturaName (wie im Ausweis / Pass) SchlerSchlerinGoethe-Institut Bukarest Tudor Arghezi 8-10 RO-020945 Bukarest

Sprachkurse Sprachprfungen Sprachkurs-Kooperation T +40 21 311 97 62 F +40 21 312 05 85 nedin@bukarest.goethe.org schmidts@bukarest.goethe.org www.goethe.de/bukarest

ING Bank Bukarest IBAN RO20 INGB 0001 0005 1398 8920 (Lei)

Goethe-Institut Bukarest CIF 9000000043124

Prin prezenta declar (n cazul minorilor - susintorul legal) c am luat la cunotin i accept regulamentul de examen n vigoare precum i reglementrile privind desfurarea examenului.

Hiermit besttige ich (bei Minderjhrigen die Erziehungs-berechtigten), dass ich die geltende Prfungsordnung und die Durchfhrungsbestimmungen der jeweiligen Prfung zur Kenntnis genommen habe und anerkenne.

Von dem / der Prfungsteilnehmer/in auszufllen:

Institution / Ort: /PTN-Nr. / Quittung Nr.

Von der jeweiligen Institution / Lehrkraft zu markieren / auszufllen:

Prfung/Status Interne Externe ab 20 PTN*

Ergebnis (in %) der Prfungsvorbereitung

Unterrichtende Lehrkrfte in den letzten 6 Monaten

Fit in Deutsch 1 150 Lei 300 Lei

Fit in Deutsch 2 200 Lei 400 Lei

Goethe-Zertifikat B1 (NEU) fr Jugendliche

250 Lei 400 Lei

ANMELDUNG ZUR PRFUNGGOETHE-ZERTIFIKATE FR JUGENDLICHE2014

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Zutreffende/n Prfung/Status unterstreichen! *PTN = PrfungsteilnehmerIN / candidat

Termine: Schriftliche Prfung _________.2014 _________ - _________ Uhr | | Mndliche Prfung _________.2014 _________ Uhr

Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura

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Mit meiner folgenden Unterschrift willige ich ein, dass das Goethe-Institut meine von mir im Rahmen meiner Anmeldung bekannt gegebenen sowie in Zusammenhang mit der Durchfhrung mit mir abgeschlossener zuknf-tiger Vertrge anfallenden personenbezogenen Daten (Daten) zum Zwe-cke der Speicherung in die zentrale Kundendatenbank des Goethe-Instituts e.V. mit Sitz in Mnchen/ Deutschland (Zentrale) bermitteln darf und diese Daten dort mit anderen etwaigen bereits vorhandenen Daten von mir zusammengefhrt werden drfen.

Ferner willige ich ein, dass meine Daten vom Goethe-Institut und der Zen-trale ber den Zweck der Vertragsdurchfhrung hinaus umfassend zu Marktforschungs- sowie Werbe- und Marketingzwecken jeweils betref-fend Leistungsangebote des Goethe-Instituts verwendet werden drfen, insbesondere um mir an die von mir angegebenen Adressdaten postalisch oder - sofern von mir gesondert gewnscht - auch telefonisch, per Fax, Email oder SMS entsprechende Werbung oder Anfragen (Informationen) zukommen zu lassen, etwa ber neue Kursangebote des Goethe-Instituts.

Zum Zwecke der Echtheitskontrolle und dem Ausstellen von Ersatzbe-scheinigungen drfen auerdem Daten betreffend von mir abgelegter Prfungen in die Zentrale bermittelt, dort im zentralen Prfungsarchiv (maximal 10 Jahre) gespeichert und genutzt werden. Soweit es sich dabei um Daten betreffend zum Nachzug von Ehegatten berechtigender Prfun-gen handelt, darf die Zentrale auf Anfrage deutscher Behrden diesen die Echtheit eines der Behrde von mir vorgelegten Zeugnisses besttigen.

Meine Daten werden vom Goethe-Institut nicht ber die in vorstehender Erklrung genannten Zwecke hinaus verwendet oder an Dritte bermittelt, es sei denn, es liegt betreffend der Daten ein begrndeter Missbrauchs-verdacht vor.

Ich habe Kenntnis darber, dass ich der Verwendung meiner Daten zu Marktforschungs- sowie Werbe- und Marketingzwecken jederzeit wider-sprechen kann.

Ja, ich wnsche Informationen auerdem auch per Email/SMS/ Tele-fon/ Fax

WIDERSPRUCHSRECHTVon Ihrem oben genannten Widerspruchsrecht knnen Sie bereits jetzt im Folgenden oder auch spter jederzeit Gebrauch machen:

Ich widerspreche hiermit bereits jetzt der Verarbeitung und Nut-zung meiner Daten zu Werbe- und Marketingzwecken

Da, doresc s mi fie transmise informaii i prin e-mail/SMS/telefon/fax

DREPTUL DE REVOCAREPutei face uz de dreptul de revocare mai sus menionat fie acum, fie la orice alt moment ulterior:

Prin prezenta revoc acum dreptul de a-mi fi procesate i utilizate datele n scopuri de marketing i publicitate

Subsemnatul / Subsemnata consimt ca Goethe-Institut s transmit datele mele personale (datele) furnizate de mine la nscriere, precum i cele rezultnd din aplicarea viitoarelor contracte ncheiate cu sub-semnatul / subsemnata, n vederea stocrii acestora n baza central de date a Goethe-Institut e. V. Cu sediul la Mnchen / Germania (Cen-trala) i s coroboreze datele mai sus menionate cu alte eventuale date personale disponibile, furnizate de mine anterior.

Consimt de asemenea ca, n afara derulrii contractelor ncheiate, datele mele s fie utilizate de ctre Goethe-Institut i de ctre Centrala Goethe-Institut pentru realizarea de studii de pia, precum i n sco-puri de publicitate i marketing legate de serviciile oferite de Goethe-Institut, n special, pentru a-mi transmite materiale promoionale sau informaii, de exemplu noi oferte de cursuri ale Goethe-Institut (infor-maii) prin pot, la adresa menionat de mine, sau - la cererea mea - i telefonic, prin fax, e-mail sau prin SMS.

Datele privind examenele susinute de mine pot fi transmise Centralei Goethe-Institut, stocate n arhiva central (maxim 10 ani) i utilizate n vederea verificrii i emiterii de duplicate ale certificatelor. n msura n care datele se refer la examene care acord soului / soiei dreptul la stabilire n Republica Federal Germania, poate confirma, la solici-tarea autoritilor germane, autenticitatea certificatului prezentat de subsemnatul / subsemnata.

Datele mele nu vor putea fi utilizate de ctre Goethe-Institut n alte scopuri dect cele menionate mai sus n prezenta declaraie i nici nu pot fi transmise terilor cu excepia situaiei n care exist o suspiciune ntemeiat de abuz asupra datelor.

Am luat la cunotin c pot revoca n orice moment permisiunea de a-mi fi utilizate datele n scopuri de marketing i publicitate.

EINWILLIGUNGSERKLRUNG DECLARAIE DE CONSIMMNT