Abbildung der Geriatrie im DRG-System aus Sicht des MDK

1Dr. med. Norbert Lübke Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg 02.04.2005

Abbildung der Geriatrie im DRG-System aus Sicht des MDK

- Zielsetzungen, erste Begutachtungserfahrungen, Perspektiven -

Tagung des FA BWL der Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-geriatrischer Einrichtungen e.V.

10.05.2005 / Albertinenhaus Hamburg

Norbert Lübke


Übersicht

• Das Kompetenz-Centrum Geriatrie und seine Rolle im MDK-System

• Abbildung der Geriatrie im DRG-System: Bisherige Entwicklungsschritte

• MDK-interne Diskussion zur OPS 8-550 Version 2004

• Erste MDK-Begutachtungserfahrungen

• Ausblick auf die OPS 8-550 Version 2006

• Kernherausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG


Infos zum KCG: www.kcgeriatrie.de


Zielsetzung für Kompetenz-Centren

Eigene Expertise der GKV und der MDK-Gemeinschaft auf Themenfeldern

• für die einerseits auf Grund einer hohen inhaltlichen Komplexität eine Bündelung speziellen medizinischen Fachwissens angezeigt erscheint,

• und für die sich andererseits aus der Versorgungs-, Vertrags- oder Begutachtungstätigkeit ein erheblich erhöhter Beratungsbedarf ergibt


Arbeitsfelder des Kompetenz-Centrums Geriatrie


Kompetenzbündelung in der MDK/MDS-Gemeinschaft

KOMPETENZEINHEITEN

AUFGABENZIELE

• Effizienz steigern

• Professionalisierung erhöhen

• Kundenzufriedenheit erhöhen

• Transparenz der Aufgaben-erledigung vergrößern

• Gleichgewichtige Teilnahme der MDK gewährleisten

• Medizinische Systemberatung

• Bereitstellung von speziellem medizinischen Fachwissen in Versorgungsstrukturfragen

• Erarbeitung von Begutachtungsgrundlagen

• Gutachterliche Einheitlichkeit sichern



KOMPETENZEINHEITEN

SOZIALMEDIZINISCHEEXPERTENGRUPPEN

(SEG)

KOMPETENZ-CENTREN

(KC)

• Onkologie

• Psychiatrie / Psychotherapie

• Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement

• Geriatrie

• Leistungsbeurteilung / Teilhabe

• Pflege / Hilfebedarf

• Versorgungsstrukturen

• Vergütung und Abrechnung

• Hilfsmittel und Medizinprodukte

• Arzneimittelversorgung

• Methoden- und Produktbewertungen



KOMPETENZEINHEITEN

SOZIALMEDIZINISCHEEXPERTENGRUPPEN

(SEG)

KOMPETENZ-CENTREN

(KC)

• Organisatorische Anbindung an einen Landes-MDK

• eigene Personalstruktur, Ansprechpartner in den Landes-MDK

• Finanzierung durch SPIK / MDK

• Beirat

• Federführung eines Landes-MDK

• 1 Hauptamtlicher und Zeitbudgets aus den Landes-MDK

• Finanzierung durch MDK


Mitarbeiter des KCG

• Innere Medizin

• Klin. Geriatrie

• Physikalische Medizin

• Ärztliches Qua-litätsmanage-ment

• Sozial- und Gesundheits-management

Dr. Norbert Lübke

• Krankenpfleger

• Diplomsoziologe

• Gesundheits-wissenschaftler

Dr. Matthias Meinck

• Allgemein-medizin

• Psychotherapie

• Chirotherapie

• Sozialmedizin

Hans-Udo Zenneck

• Allgemein-medizin

• Physikalische und Rehabilitative Medizin

• Sozialmedizin

Dr. Jürgen Anders

• Verwaltungs-angestellte

Angela Wenzel(Sekretariat)


Übersicht








Workshop „Versorgungspolitische Aspekte der Geriatrie“ (Nov. 2000, Hamburg)

Voraussetzungen für den Erhalt geriatrischer Versorgungs-strukturen am Krankenhaus unter pauschalierten Vergütungs-systemen:

• Valide Systeme der Qualitätssicherung> Leitlinien, Ergebnisqualitätsparameter

• angemessene Vergütung> Erfassung geriatrischer Leistungen> Erfassung in ausreichender Differenzierung> Vergütungs- und Verfahrensregelungen bei externen

Verlegungen> einheitliche Vergütungsregelungen für Geriatrien nach § 109

und § 111

Lübke N. Zuweisungssteuerung und Management in der Geriatrie und geriatrischen Rehabilitation unter besond. Berücksichtigung von Fallpauschalen bzw. Diagnosis-related groups (DRGs). ZfGG 34: Suppl 1, I/63-69 (2001)


Abbildung der Geriatrie im DRG-System: Entwicklungsschritte

10/2000 OPS-301 Version 2.0: Einführung der OPS 8-550

08/2001 OPS-301 Version 2.1: Einführung der OPS 8-551 als „Neurologische Frührehabilitation“

11/2001 SGB V §39(1) S.3: Krankenhausbehandlung umfasst ... auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation



01/2003 Beginn der Optionsphase für das DRG-System ohne Vergütungsrelevanz der OPS 8-550

08/2003 OPS-301 Version 2004



01/2004 Obligate Einführung des DRG-Systems mit > erstmaliger Vergütungsrelevanz der OPS 8-550 (-.1,-.2)> für 15 „geriatrische“ DRG (davon 14 kalkuliert)> Verlegungsregelung: 1 Krankenhaus 1 DRG, 2 Kranken-

häuser 2 DRG> Tagesgleiche teilstationäre Vergütungssätze erst nach

Ablauf der jeweiligen oGVD einer evt. vorangegangen DRG

Erhebliche Unsicherheiten bei den Kassen / MDK, aber auch innerhalb der Geriatrie über:

> Leistungserbringung /- ausweitung in nicht geriatrisch qualifizierten Einrichtungen

> Interpretation der OPS-Kriterien



02/2004 Vorschläge des KCG zur Revision der OPS 8-550 und die Weiterentwicklung der frührehabilitativen Prozedurenziffern für 2005 mit

> quantitativer Festlegung des Therapieumfangs als primäres Differenzierungskriterium der OPS 8-550.x

> Vorschlag einer indikationsübergreifenden Matrixstruktur für die frührehabilitativen Leistungsziffern basierend auf den zwei Basiskriterien Therapieumfang und Therapie-dauer

04-09/2004 Erstellung von Begutachtungshinweisen zur OPS 8-550 Version 2004 für die MDK-Gemeinschaft durch das KCG

07/2004 Aushandlung gemeinsamer Revisionsvorschläge des KCG und der DRG-Projektgruppe Geriatrie zur OPS 8-550 zur Vorlage bei der AG OPS



08/2004 OPS 8-550 Version



11/2004 Vorlage des Ergebnisberichts der Methodengruppe „Frührehabilitation im Krankenhaus“ unter Moderation des MDS

01/2005 Inkrafttreten des OPS Version 2005 und des FPK 2005 mit > präzisierten OPS 8-550 -Kriterien (Geriater, Zahl der TE) > für 10 „geriatrische“ DRG (davon 9 kalkuliert)> davon 2 (G14Z bei Krh. der Verdauungsorgane und I34Z

bei Krh. d. Muskel-Skelett-Systems / Bindegewebes) in Verbindung mit der über 17.000 operative Prozeduren umfassenden „Funktion: Bestimmte OR-Prozeduren“

> Tagesgleich teilstationäre Vergütungssätze ab 3. Tag nach mVD einer evt. vorangegangen DRG



01/2005 MDK-interne Zwischenbilanz zur Praxis der OPS-8-550 - Kodierung in 2004 auf Arbeitstreffen des KCG mit Geriatrie-Ansprechpartnern der Landes-MDK

01/2005 Vorgespräch mit der DRG-Projektgruppe Geratrie zur OPS 8-550 -Revision für 2006

03/2005 Vorschläge des KCG zur Revision der OPS 8-550 für die Version 2006

03/2005 Erstellung von Begutachtungshinweisen zur OPS 8-550 Version 2005 für die MDK-Gemeinschaft durch das KCG


Übersicht








MDK-interne Diskussionspunkte zur OPS 8-550 Version 2004

Problem:

• breites Interesse an der OPS 8-550

• erhebliche Auslegungsspielräume

Lösungsansätze:

• Revisionsvorschläge für 2005

• Begutachtungshilfe für Version 2004


MDK-interne Diskussionspunkte zur OPS 8-550 Version 2004

Wesentliche Diskussionspunkte :

• „geriatrisch“

• „frührehabilitativ“

• „Rehateam“

• „fachärztliche Behandlungsleitung“

• „Einsatz von 2 Therapeutengruppen“

• „Behandlungstage“


Übersicht








Bisherige MDK-Begutachtungserfahrungen

• Das Begutachtungsaufkommen zur OPS 8-550 war in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich und teils von den geriatrischen Versorgungsstrukturen, teils von Vorabsprachen/ Vorselektionen mit den Kassen abhängig

• Es erfolgten vor dem Hintergrund unterschiedlicher Versorgungsstrukturen länderspezifisch unterschiedliche Fragestellungen für die sozialmedizinische Begutachtung im Zusammenhang mit der OPS 8-550

Basierend auf den Rückmeldungen der Geriatrieansprechpartner aus den Landes-MDK lässt sich bisher festhalten:


Bisherige MDK-Begutachtungserfahrungen

• Die Definition des Behandlungstags wurde im Jahr 2004 unterschiedlich gehandhabt

• Die Dokumentationsqualität hat sich durch die Anforderungen der OPS 8-550 verbessert

• Auffällige Verweildauerverkürzungen sind in der Geriatrie bisher nicht zu erkennen

• Geltendmachung ausschließlich diagnostischer Interventionen als Therapieeinheiten und zum Nachweis des Einsatzes einer zweiten Therapeutengruppe

• Teilweise geriatrischer „Verlegungstourismus“

• Überwiegende Ablehnung quantitativ allerdings begrenzter Kodierungen der OPS 8-550 aus nicht-geriatrischen Kliniken


Übersicht








Ausblick auf die OPS 8-550 Version 2006

Wesentliche Diskussionspunkte :

• Frage der Indikationsprüfung

• Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit

• Definition des Behandlungstages

• Weitere Präzisierung der „Therapieeinheiten“


Ausblick auf die OPS 8-550 Version 2006

Eingebrachte Vorschläge des KCG

• „Weiterbildung“ Klinische Geriatrie

• „Dokumentation der initalen Behandlungsziele“

• „Mindestens x Therapieeinheiten und Behandlungsdauer von mindestens y Tagen“

alternativ z.B. in den spezifischen Kodierrichtlinien:

„Die Behandlungsdauer i.S. der OPS 8-550.- umfasst alle Tage ab dokumentiertem Beginn des Assessments bis zur Entlassung des Patienten, sofern nicht besondere Umstände wie bspw. eine zwischenzeitliche Verlegung oder der Verlust der Frührehabilitationsfähigkeit zu einer Behandlungsunter-brechung oder zum vorzeitigen Behandlungsabbruch geführt haben.“


... und die Begutachtungshinweise für 2005 ?

Wesentliche Punkte :

• „Geriater“ strenge Auslegung

• „Assessment binnen 4 Tagen

• „wochenbezogene Doku“ so dass Rehaprozesse transparent und die Rehamaßnahmen plausibel werden

• „Therapiebereich / Therapieeinheiten“ nur sofern über Erhebung des Basisassessments hinausgehend

• „Behandlungstage“ dito


Übersicht








Herausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG

1. Inhalte und Indikationen geriatrischer Behandlung

• Indikationsfrage wird im System an Bedeutung gewinnen

• Geriatrie im Krankenhaus ist mehr als Frührehabilitation






2. Die Definition des geriatrischen Patienten:




Herausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG ?


Herausforderungen für die Geriatrie aus Sicht des KCG ?




2. Die Definition des geriatrischen Patienten:



• eng, aber bestimmt


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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