Fachlicher Austausch zwischen Medizincontrollern und MDK ... · Fachlicher Austausch zwischen Medizincontrollern und MDK Nordrhein 05. Juli 2019 Prüfverfahren -Datenaustausch Dr

Fachlicher Austausch zwischen Medizincontrollern und MDK Nordrhein

05. Juli 2019

Prüfverfahren - Datenaustausch

Dr. med. Dipl.-Kff. Claudia Kreuzer

Leiterin Medizinischer Fachbereich Stationäre Versorgung

Prüfverfahren

05.07.2019 Prüfverfahren - DatenaustauschSeite 2

Prüfverfahren – Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)

Wie erfolgt die Benennung der Auffälligkeit eines Falles nach § 275 SGB V bei Prüfungen der ordnungsgemäßen Abrechnung?

➞ „Die Krankenkasse hat die vom Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen und Korrektheit deren Abrechnung näher zu prüfen.“ (§ 3 PrüfvV)

➞ „Die Prüfung erfolgt auf der Grundlage der Daten, die von den Krankenhäusern nach § 301 SGB V in Verbindung mit den hierzu getroffenen Vereinbarungen korrekt und vollständig zu übermitteln sind.“ (§ 3 PrüfvV)

➞ „… hat sie dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand … so konkret wie möglich mitzuteilen …“ (§ 4 PrüfvV)


=> Nur bei Kodierprüfungen sind ggf. ICD und OPS anzugeben


§ 4 Einleitung des Prüfverfahrens nach PrüfvV: Ist die Prüffrage „Ist die DRG korrekt?“ zulässig?

➞ Benennung des/der Prüfgegenstandes/-stände als Ausdruck der Auffälligkeiten

➞ „Mehrfachnennungen sind möglich.“

➞ Die Frage nach der korrekten DRG ist eine zulässige Kombination aus den in der PrüfvVgenannten Prüfgegenständen

➞ Darüber hinaus sind Prüferweiterungen jederzeit möglich



§ 7 Absatz 4 Durchführung der Prüfung im schriftlichen Verfahren nach PrüfvV: Wie erfolgt der persönliche fachliche Austausch im Rahmen der Fallprüfung?

➞ Im Begehungsverfahren jederzeit möglich➞ „Auch bei Prüfungen im schriftlichen Verfahren sollte bei Bedarf ein persönlicher fachlicher

Austausch zwischen Krankenhaus und MDK in einer geeigneten Weise erfolgen, auf die sich die Beteiligten verständigen.“

➞ „Bei komplexen Fallprüfungen soll ein solcher Austausch erfolgen.“


„komplex“? = evtl. schwieriger medizinischer Sachverhalt, lange Verweildauer, hochbewertete DRG, viele Zusatzentgelte, Bewertung nicht eindeutig, …

„geeignete Weise“? = ggf. Mail, Telefonat, Besprechung beim MDK, Umstellung auf Begehung, …


Aussage Krankenhausvertreter:„Prüferweiterung ohne Abrechnungsrelevanz, aber wegen der Aufwandspauschale.“

➞ „Die Prüfung erfolgt auf der Grundlage der Daten, die von den Krankenhäusern nach § 301 SGB V in Verbindung mit den hierzu getroffenen Vereinbarungen korrekt und vollständig zu übermitteln sind.“ (§ 3 PrüfvV)

➞ Kasse bzw. MDK hat/haben die Prüfung aufgrund der übermittelten Daten eingeleitet

➞ Kodierte Kodes sind zwar weder DRG-relevant noch erschwernissteigernd, aber ggf. medizinisch nicht nachvollziehbar und machen den Fall unplausibel

➞ Prinzipiell falsch kodierte Kodes werden grundsätzlich aufgegriffen (medizinische Prüfung)


Prüfverfahren – DRG-System

Vorschlag Krankenhausvertreter: „Verweildauer innerhalb der oberen und unteren Grenzverweildauer als unauffällig werten.“

➞ Krankenkasse fragt die gesamte Verweildauer an, unabhängig von den Grenzbereichen einer DRG

➞ Bei der Frage nach Prozeduren/Zusatzentgelten (z. B. Pflegegrad, Komplexbehandlungen) sind einzelne Tage abrechnungsrelevant, dies ist unabhängig von den Grenzbereichen der DRG


Prüfverfahren – DRG-System

Vorschlag Krankenhausvertreter:„Überschreitung der OGVD aus medizinischen und sozialen/organisatorischen Aspekten beurteilen.“

➞ Urteil des BSG vom 21.04.2015 (B 1 KR 6/15 R) Abs. 23: „… Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht, wenn ein Versicherter aus medizinischen Gründen auf die besonderen Mittel eines Krankenhauses angewiesen ist (…).“

➞ Soziale und organisatorische Aspekte können eine Versorgungsbedürftigkeit begründen, stellen aber keine Notwendigkeit für eine Krankenhausbehandlung dar, d. h. sie begründen keine Leistungspflicht der GKV, aber ggf. die von anderen Kostenträgern (z. B. Sozialamt)


Prüfverfahren – Datenaustausch

Vorschlag Krankenhausvertreter:„Unbürokratische Korrektur von inhaltlich widersprüchlichen Gutachten.“

➞ Auftrag der Krankenkasse und Gutachten des MDK werden im Datenaustausch übermittelt.

➞ Wenn das Gutachten inhaltlich an den Auftraggeber bzw. Leistungserbringer übermittelt wurde, ist es im System abgeschlossen.

➞ Zur formalen Korrektur ist ein neuer (Folge-)Auftrag der Krankenkasse erforderlich.

➞ Alternative: Einigung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bei ersichtlichem „Fehler“ im MDK-Gutachten?


Prüfverfahren – Einzelfallbegutachtungen

Aussage Krankenhausvertreter:„Prüfungen auf Rekordniveau: Fallzahlsteigerungen.“

➞ Ab 2020 ist eine quartalsbezogene Prüfquote je Kasse und Krankenhaus vorgesehen

➞ Ab 2021 gilt voraussichtlich eine Prüfquote in Abhängigkeit von dem krankenhausbezogenen Anteil korrekter geprüfter Abrechnungen, d. h. Abrechnungen ohne Minderung des Betrags

– 60% oder mehr korrekte Abrechnungen: Bis zu 5% Prüfquote

– 40% bis unter 60% korrekte Abrechnungen: Bis zu 10% Prüfquote

– Weniger als 40% korrekte Abrechnungen: Bis zu 15% Prüfquote


Quelle: Referentenentwurf desBGM zum MDK-Reformgesetzaus Mai 2019

Datenaustausch MDK Nordrhein und KH

- Bisher E-Mail-Verfahren

- Zukünftig Leistungserbringer-Portal


Leistungserbringer-Portal

➞ Anbindung der Auftragsmanagementsysteme der MDK

➞ Austausch von Daten und Dokumenten über „Vorgänge“ (Eintrag im Portal)

➞ Daten und Dokumente können geladen, gelöscht, aktualisiert und heruntergeladen werden

➞ Benutzung über eine Portaloberfläche realisiert, Umsetzung Anfang 3. Quartal 2019

➞ Derzeit noch keine automatisierte Bereitstellung von Unterlagen durch den Leistungserbringer möglich, da Schnittstellen (zu den KIS-Systemen) frühestens ab dem 4. Quartal 2019 verfügbar


Kommunikation

KonfigurationAdministration




Zusammenfassung LE-Portal

➞ Verschlüsselte https-gesicherte Verbindung im Internet

➞ Oberfläche: Keine technischen Anforderungen, kein Einrichten erforderlich, nur ein aktueller Browser

➞ Registrierungsvorgang und Einverständnis-/Datenschutzerklärung/Nutzungsbedingungen

➞ Erfassung von beliebig vielen Sachbearbeitern/Administratoren mit unterschiedlichen Rechten (z. B. Einstellen von Dokumenten, Benutzer anlegen)

➞ E-Mail an: [email protected]: Richard Woitaschik


MDK-Reformgesetz (Referentenentwurf)

Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes § 17c Abs. 2 Satz 2


Quelle: Referentenentwurf desBGM zum MDK-Reformgesetzaus Mai 2019

➞ Vereinbarung fachlicher und technischer Eckpunkte auf Bundesebene

➞ Portal, in das Datensätze (Daten und Dokumente) aktiv eingestellt werden

➞ Standard Internet Browser➞ Keine Zusatzprogramme, keine Lizenzen➞ Auch große Datenmengen möglich


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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