Embed Size (px)
Citation preview
Health Information Systems 1 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
Analytische Vorhersagen zur Minimierung der MDK-Prüfquote
conhIT 2017 | 27. April 2017
Health Information Systems 2 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
• Vorstellung 4K Analytics
• Vorstellung Zusammenarbeit 4K Analytics und 3M™ Health Information Systems
• Einführung in die Thematik – Prüfproblematik, Kosten, Zeitaufwand
• Vorstellung der Methode
• Nutzen für Krankenhäuser
• Geplante Einbindung in 3M™ 360 Encompass™ und Ausblick
Agenda
Health Information Systems 3 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
3
Vorstellung 4K ANALYTICS
4K ANALYTICS entwickelt und integriert künstlich intelligente Optimierungsalgorithmen, die in Echtzeit
Bearbeitungsprozesse steuern
Health Information Systems 4 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
4
Vorstellung der Kooperation
Die Algorithmen von 4K ANALYTICS werden integraler Bestandteil der marktführenden
Kodiersoftware von 3M™
Mit dem Modul MDK-Scorer, der ersten gemeinsamen Lösung dieser exklusiven Partnerschaft,
versetzen wir Krankenhäuser in die Lage, Prozesskosten signifikant zu reduzieren sowie Erlöse
zu optimieren
Im Fallaufbau wird erstmalig eine risikoadjustierte Gewichtung systemseitig integriert:
Ein fallspezifischer Prüfscore wird vollautomatisiert in Workflows ermittelt und zur Steuerung
weiterer Schritte der Prozesskette genutzt
Innovation durch Kooperation
Health Information Systems 5 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
5
Einführung in die Thematik
Die MDK-Anfragequote zur Einzelfallprüfung in den
Krankenhäusern liegt aktuell durchschnittlich bei etwa
12%*, mit einer Erfolgsquote bei der Durchsetzung von
knapp unter 60%*
Im Fokus der Einzelfallprüfungen stehen die
Verweildauern
Mittlerer Streitwert ca. € 1.300,00 und durchschnittliche
Schadenshöhe ca. € 550,00*; AWP zu >80% bezahlt
(*Frühjahrsumfrage 2014 medinfoweb)
Für Krankenhäuser ist ein MDK Verfahren Zeit- und
Ressourcenaufwendig
Bereich Erlössicherung im Krankenhaus personell knapp
ausgestattet mit starker Heterogenität in der Qualifikation
Spieltheorie: Gefangenendilemma (suboptimales Nash-
Gleichgewicht) - Ziel muss die Reduzierung von MDK-
Verfahren sein
Prüfproblematik, Kosten, Zeitaufwand
Krankenkasse
Krankenhaus Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Health Information Systems 6 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
6
Voting 1 Wie hat sich u.a. durch die MDK-PrüfvV die Situation zum aktuellen Zeitpunkt verändert?
Jetzt sind Sie am Drücker!
Health Information Systems 7 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
7
Vorstellung der Methode Die Kodierqualität ist durch individuelles, langjähriges Erfahrungswissen geprägt
Sammlung und Priorisierung der Aufträge
Verteilung der Aufträge auf passende Bearbeitungs- rollen
Auslösen einer Aktion sowie Hinzufügen und Ändern von Daten
Zu bearbeitende Medien werden zu großen Teilen digitalisiert und gespeichert
Bearbeitungs- informationen
Rechnungs- ergebnis Intelligenz
Health Information Systems 8 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
8
Vorstellung der Methode
Der MDK-Scorer identifiziert sogenannte Prüfmuster und verknüpft diese mit der
Wahrscheinlichkeit für eine Intervention der Krankenkasse, auf Basis von
historischen Abrechnungs- und Prozessinformationen
Der MDK-Scorer leitet aus der Analyse und Simulation von historischen
Behandlungs- und Kodierinformationen eine Beanstandungswahrscheinlichkeit ab
Ausgehend von der Aufnahmediagnose werden die Kodierverläufe
beschrieben und Prognosen hinsichtlich einer Korrekturgefährdung
getroffen
Der MDK-Scorer ermöglicht dadurch:
die frühzeitige Reduktion von Prozesskosten – Ableitung von Handlungen
die Vornahme einer erlösoptimierenden Änderung der Rechnungsstellung
Der selbstlernende Algorithmus sorgt für eine dauerhafte Nutzbarkeit des
Systems
Steuerungsoptionen im Fallaufbau
Meldung
Gefährdung: 80%
Auslöser: Belegungstage
Korrektur
Gefährdung: 10%
Identifikation und Umsetzung der Korrekturmaßnahme
Health Information Systems 9 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
9
Vorstellung der Methode
Der MDK-Scorer identifiziert sogenannte Prüfmuster und verknüpft diese mit der
Wahrscheinlichkeit für eine Intervention der Krankenkasse auf Basis von
historischen Abrechnungs- und Prozessinformationen
Der MDK-Scorer leitet aus der Analyse und Simulation von historischen
Behandlungs- und Kodierinformationen eine Beanstandungswahrscheinlichkeit ab
Ausgehend von der Aufnahmediagnose werden die Kodierverläufe
beschrieben und Prognosen hinsichtlich einer Korrekturgefährdung
getroffen
Der MDK-Scorer ermöglicht dadurch:
die frühzeitige Reduktion von Prozesskosten – Ableitung von Handlungen
die Vornahme einer erlösoptimierenden Änderung der Rechnungsstellung
Der selbstlernende Algorithmus sorgte für eine dauerhafte Nutzbarkeit des
Systems
Steuerungsoptionen im Fallaufbau
Meldung
Gefährdung: 80%
Auslöser: Belegungstage
Korrektur
Gefährdung: 10%
Identifikation und Umsetzung der Korrekturmaßnahme
Der Gefährdungswert
Der Gefährdungswert prognostiziert auf Basis statistischer
Analysen frühzeitig das erwartete Ergebnis (Gefährdung) einer
möglichen Beanstandung!
Mit dem Wissen, welche potenzielle Gefährdung ein einzelner Fall
hat, können die Rechnungsprüfprozesse wesentlich besser
gesteuert werden!
Health Information Systems 10 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
10
Voting 2 Welche Relevanz hat aus Ihrer Sicht eine risikostratifizierte Abrechnung?
Jetzt sind Sie am Drücker!
Health Information Systems 11 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
11
Nutzen für das Krankenhaus
Kostensenkung:
Reduzierung der Verwaltungs- und Prozesskosten durch Verringerung von MDK-Verfahren
Erhöhung der fälligen Aufwandspauschale der Kostenträger, durch optimierte Rechnungen
Verringerung der Fallzahlen durch Vermeidung erneuter Abrechnung von abgelehnten Fällen
Erlösoptimierung:
Optimierung des Rechnungsbetrages unter Berücksichtigung der Beanstandungswahrscheinlichkeit
Optimierung einer größeren Anzahl von Rechnungen, durch freie Kapazitäten
Kostensenkung und Erlösoptimierung
Steuerung der Abrechnung unter Beachtung des Gefährdungswertes
beim Fallaufbau
Bewertung der Verhandlungsoptionen
Korrektur unter Beachtung des Gefährdungswertes
Fallaufbau Fakturierung Vorverfahren MDK-Prüfung
Finale Prüfung und ggf. spezifischere
Vorbereitung/Absicherung von wahrscheinlichen MDK-Anfragen
Health Information Systems 12 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
Modul MDK-Scorer
Geplante Einbindung in 3M™ 360 Encompass™ und Ausblick
Inkrementelles Lernen - Informationen zur Prüfung des MDK liegen zu einem späteren Zeitpunkt
vor und werden im Nachhinein zum bestehenden Fall angespielt.
Automatische Korrekturempfehlungen – Aktuell weist der MDK-Scorer einen Gefährdungsgrad
sowie den verantwortlichen Auslöser aus. Zukünftig ist eine Anpassungsempfehlung
vorgesehen.
Benchmarkingplattform über mehrere Krankenhäuser
Modul MDK-Scorer
Health Information Systems 13 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
Tim Hering
www.4k-analytics.de
4K Analytics GmbH
Barfußgäßchen 11
04109 Leipzig
Kontakt
Peter Conradi
www.3M.de/HIS
3M Medica
Sophie-Charlotten-Straße 15
14059 Berlin
Health Information Systems 14 © 3M / 4K ANALYTICS . All Rights Reserved.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
![SORCK neues Layout [Schreibgeschützt] · Verhaltensanalyse Definition Verhaltensanalysen können menschliches Verhalten beschreiben, erklären und vorhersagen. Hierfür werden •](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5d65e98588c993aa7e8bc2a8/sorck-neues-layout-schreibgeschuetzt-verhaltensanalyse-definition-verhaltensanalysen.jpg)
