Dr. med. Dipl. Psych. Anton LindermüllerFacharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Bäckerstr.4 / III, 81241 München

Tel.: 089 - 89 68 99 93Fax: 089 - 89 68 99 61

ADHSim Vorschulalter

Kriterien

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Diagnostische KriterienKernsymptome

Aufmerksamkeitsstörung - immer

Hyperaktivität - unterschiedlich

Impulsivität – in der Regel

Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach

Aufmerk-samkeits-störung

Hyper-aktivität

Impul-sivität

situationsübergreifend

+

+

+

Störung des Sozialverhaltens

F90.0 Einfache Aufmerksamkeits- undHyperaktivitätsstörung

F90.1 HyperkinetischeStörung des

Sozialverhaltens

Kriterien für die Diagnose einer ADHS nach einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach

Aufmerksamkeits-störung

Hyperaktivität/Impulsivität

situationsübergreifend

+ Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Mischtyp

situationsübergreifend

situationsübergreifend

Aufmerksamkeits-störung

Aufmerksamkeits-störung

Hyperaktivität/Impulsivität

Hyperaktivität/Impulsivität

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

vorwiegend unaufmerksamerTyp

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ

>

<

Diagnostische Kriterien (ICD-10) – Aufmerksamkeitsstörung

mind. 6 Monate lang mind. 6 der folgenden 9 Symptome

1. unaufmerksam gegenüber Aufgabendetails oder Sorgfaltsfehler bei Aufgaben

2. häufig nicht in der Lage, Aufmerksamkeit beim Spiel oder bei Aufgaben aufrechtzuerhalten

3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird

4. können Aufgaben und Pflichten häufig nicht erfüllen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens)

5. beeinträchtigt, Aufgaben und Pflichten zu organisieren

6. vermeiden ungeliebte Aufgaben, die Durchhaltevermögen erfordern

7. verlieren häufig Dinge, die zur Durchführung von Aufgaben wichtig sind (z.B. Stifte)

8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt

9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich

Diagnostische Kriterien (ICD-10) – Überaktivität

mind. 6 Monate lang mind. 3 der folgenden 5 Symptome

1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf Sitzen

2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen

Sitzenbleiben erwartet wird

3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist

4. sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei den leisen

Freizeitbeschäftigungen

5. anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, die durch den sozialen Kontakt

oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind

Diagnostische Kriterien (ICD-10) – Impulsivität

mind. 6 Monate lang mind. eines der folgenden 4 Symptome

1. platzen mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist

2. können häufig nicht warten, bis sie an der Reihe sind

3. unterbrechen oder stören andere häufig (z.B. mischen sich ins Gespräch oder Spiel

anderer ein)

4. reden häufig exzessiv, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren

Diagnostische Kriterien (ICD-10) – Zusatzkriterien

die drei Kernsymptome (Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität) müssen:

1. vor dem 6. Lebensjahr beginnen

2. in mehr als einer Situation (Elternhaus/Vorschule/Praxis) deutlich ausgeprägt sein

(situationsübergreifende Symptomausprägung z.B. Beobachtungsbogen CBCL)

3. Leidensdruck mit sozialer, schulischer oder beruflicher Funktionsbeeinträchtigung bedingen

4. Ausschlusskriterien: tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84), Angststörung (F41), manische

Episode (F30), depressive Episode (F32)

Epidemiologie ADHS

• Jungen : Mädchen ca. 10:1

• 18,5% der kinderpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation

• ADHS ohne und mit Störung des Sozialverhaltens (F90.0 bzw. F90.1) etwa gleich häufig diagnostiziert

Differentialdiagnose der ADHS

• Entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale Reifungsvariante (v.a. Kleinkindes- und Vorschulalter)

• Organische Psychosyndrome• Erethrie bei geistiger Behinderung• Psychogene Hyperaktivität• Frühkindlicher Autismus• Desintegrative exogene Psychosen• Schizophrenien• Akute und chronische Intoxikationen• Altersentsprechende Hyperaktivität• Chaotische Familienverhältnisse• Erhebliche Familienkonflikte• Isolierte Teilleistungsstörung / Überforderung / Unterforderung• Tic-Erkrankung• Organische Erkrankungen (z.B. Epilepsie, Hyperthyreose)• Medikamente (z.B. Nebenwirkungen von Asthmamittel)

ADHS als Defizit der Selbstkontrolle

Barkley 1997

Selbstkontrolle hängt ab vom funktionierenden Zusammenspiel der Exekutivfunktionen

Ursache hierfür ist ein primäres „Defizit“ von Verhaltenshemmung

Hemmung einer Reaktionstendenz

Unterbrechung eines Verhaltens

ablenkende Reize werden gebremst

Exekutivfunktion: Nonverbales Gedächtnis

Speichert Informationen im „Zeitfenster“ um sie mit Erinnerungen zu vergleichen

Voraussetzung für „Lernen aus Fehlern“ und für Antizipation von Ereignissen und planvollem Handeln

Exekutivfunktion: Verbales Gedächtnis

ab dem 3. Lebensjahr beginnt handlungsbegleitendes Sprechen

nach dem 10. Lj. „innere Anleitung“

Exekutivfunktion: Regulation von Gefühlen

Affektmodulation (Anpassen oder unterdrücken)

Kinder lernen ihren Gefühlen nicht hilflos ausgeliefert zu sein

Exekutivfunktion: „roten Faden“ behalten

Ablenkbarkeit Einzelsituation vs. Gruppensituation

Die Kleingruppe bietet dem ADHS Kind einen geschützten Rahmen

Was erhärtet den frühen Verdacht auf ADHS1. Lebensjahr

• scheinen über „unerschöpfliche“ Energie zu verfügen

• es beruhigt sich im Wachzustand schwer• „Kolik- und Schreibabys“• Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen,

Gerüchen, Geräuschen, Kleidern• heikle Esser• Schlaf kurz und unruhig• beginnen früh zu krabbeln• sehr aktiv in der Interaktion und Kommunikation• lassen sich schwer halten und liebkosen

nach Dunitz et al 1998

Was erhärtet den frühen Verdacht auf ADHS2. Lebensjahr

• dauernd in Bewegung• außergewöhnlich neugierig• überraschende und haarsträubende Aktionen• werden als extrem anstrengend empfunden• furchtlos, waghalsig mit erhöhtem Unfallrisiko• reagieren schwer auf Signale

nach Dunitz et al 1998

Was erhärtet den frühen Verdacht auf ADHS3. Lebensjahr

• Lust an heftigen Bewegungen• heftige Wutanfälle bis zu Affektkrämpfen• affektlabil, ausgeprägte Trotzphasen• motorisch sehr geschickt oder ungestüm

ungeschickt• Zerstörung von Spielsachen• hohe Ablenkbarkeit• macht schnell Chaos

nach Dunitz et al 1998

VBV - El und VBV - Er

Motorische Unruhe• 28. Redet/fragt ständig• 31. Kann am Tisch nicht stillsitzen• 54. Motorisch ungeschickt• 78. Ist ständig auf AchseAufmerksamkeitsschwäche/Ablenkbarkeit• 12. Wechselt ständig Tätigkeiten• 18. Wechselt zwischen Lust und Unlust• 41. verliert leicht das Interesse• 48. Konzentrationsschwäche beim Spiel• 50. Fragt nach/kann nicht zuhören• 69. Läßt sich leicht ablenken• 74. Vermeidet ausdauernde Spiele

ADHS - Pathogenese

• neuro(bio)logische Faktoren• neurochemische Hypothesen (Imbalance von Neurotransmittersystemen)• Dysfunktion des Frontalhirns• Theorie der neuronalen Untererregung („arousal-Theorie“)• Störung des Immunsystems (Allergiehypothese: Oligoantigene Diäten)• genetische Faktoren• psychosoziale Bedingungen

Integratives Modell der Genese

Genetische Befunde

• Familienuntersuchungen, Zwillingsstudien und Adoptionsstudien legen eine Heretabilität der Erkrankung zwischen 50 –98 % nahe.

• Für das Zustandekommen von von ADHS spielen ca. 14 – 15 Gene eine Rolle

Exogene Faktoren

• Geringes Geburtsgewicht• Alkohol und Nicotinabusus während der SS• Frühkindliche Deprivation• Erziehungsstil• Betroffener Elternteil• Niedriger sozioökonomischer Status• Exzessiver elektronischer Medienkonsum• Ernährung• Komorbiditäten

1. DiScala et al. (1998) 6. Barkley et al. (1990) 9. Pomerleau et al. (1995) 12. Brown & Pacini (1989) 2. Liebson et al. (2001) 7. Mannuzza et al. (1997) 10. Wilens et al. (1995) 13. Mash & Johnston (1983) 3. NHTSA (1997) 8. Lojewski et al. (2002) 11. Barkley, Fischer et al. (1991) 14. Noe et al. (1999)4+5. Barkley et al. (1993, 1996)

Mögliche Folgen

Gesundheitswesen50% – in Motorradunfällen1

33% – Inanspruchnahme von chir. Ambulanz2

2–4x mehr Autounfälle3–5

Familie3–5x mehr Scheidungen/Trennungen11,12

2–4x mehr Geschwister-rivalität13

Schule & Beruf46% der Schule verwiesen6

35% vorzeitig abgegangen6

Niedrigerer beruflicher Status7

GesellschaftHöheres Suchtrisiko8

Früherer „Einstieg“9

Wahrscheinlichkeit geringer, als Erwachsener aufzuhören10

ArbeitgeberEltern nicht amArbeitsplatz,Produktivitätsverlust14

Patient

Stets mit dem Alter angemessener Beteiligung der Patienten – wenn möglichin Kooperation mit den Eltern - wenn möglichin Kooperation mit weiteren Bezugspersonen – wenn möglich

Pädagogisch Psychologisch Medizinisch

Multimodales Therapiekonzept

Behandlungsstandards bei Kindern mit ADHS(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991)

Behandlung-multimodal (Psychotherapie und psychosoziale Intervention sowie Psychopharmakotherapie sind zu berücksichtigen)

Auflärung und Beratung

• Aufklärung der Eltern und Bezugspersonen über Symptomatik, Verlauf und Prognose der Störung sowie der Methode der Verhaltenssteuerung

• Aufklärung des Kindes über die Störung in altersangemessener Weise

• Aufklärung und Zusammenarbeit mit Pädagogen, soweit wie möglich

• Beratung der Eltern und Pädagogen hinsichtlich adäquater Beschulung und pädagogischer Strategien in der Schule

Behandlungsstandards bei Kindern mit ADHS(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991)

Psychotherapie und psychosoziale Intervention, soweit wie möglich

• Familientherapie bei Störungen der Familienbeziehung

• Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie zur Verminderung von geringem Selbstwertgefühl und/oder Probleme mit Gleichaltrigen

• soziales Kompetenztraining bei sozialen Defiziten (einschl. Förderung der Empathie-Fähigkeit) und kognitiver Therapie bei Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität

• Elterntraining zur Entwicklung angemessener und konsistenter Grenzsetzung und Verhaltensmodifikationsprogramme zur Verminderung von Verhaltensstörungen in der Familie

Mehrdimensionale Therapie bei ADHS

• Pharmakotherapie mit Stimulatien (Methylphenidat)oder mit Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Atomoxetin)

• verhaltenstherapeutische Methoden– Kontingenzprogramme– Selbstinstruktions-/Selbstmanagementprogramme– THOP (Döpfner et a. 1997)

• funktionelle Therapie– Ergotherapie– Psychomotorische Übungsbehandlung

• Psychotherapie– Einzel-/Gruppen-/Familientherapie sowie Elternberatung

• Sonderpäd./schulische Maßnahmen

Pharmakotherapie bei ADHS

Zusammenfassung der Studien zur Wirksamkeit von Methylphenidat (z.B. Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta)

• 85% der Kinder über dem fünften Lebensjahr sprechen auf Behandlung positiv an (Responder)

• bei Kindern unter dem fünften Lebensjahr liegt ein ungünstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis vor

• bei 50-70% der Kinder normalisiert sich durch die medikamentöse Behandlung das Verhalten

Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP; Döpfner et al. 1998)

• THOP ist multimodales Interventionsprogramm– verhaltenstherapeutische Intervention in der

Familie, Kindergarten/Schule und beim Kind selbst

– medikamentöse Intervention• THOP ist für die Behandlung für Kinder im Alter

von 3 bis 12 Jahren geeignet• THOP wurde im Rahmen der Kölner Multimodalen

Therapiestudie entwickelt• THOP ist auch bei Kindern mit ausschließlich

oppositionellen Verhaltensauffälligkeiten einsetzbar

Dr. Anton Lindermüller Literaturempfehlung: Brandau, Petris, Kaschnitz, ADHS bei Klein- und Vor schulkindern reinhardt Verlag Neuhaus C., Das hyperaktive Baby und Kleinki nd Urania Verlag Döpfner et al. Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetische n und oppositionellem Problemverhalten THOP Beltz Verlag