Aktueller Standard der Strahlentherapie · Plexus brachialis-Belastung Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie ( i RT) Einflussfaktoren

Aktueller Standard der Strahlentherapie

Steffi U. Pigorsch

Klinik für RadioOnkologie und StrahlentherapieInstitut für Innovative Radiotherapie (iRT)

g

Klinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie / Institut für Innovative Radiotherapie (iRT)

Adjuvante Strahlentherapie beimAdjuvante Strahlentherapie beim Mammakarzinom

• S3-Leitlinie 2017 aktualisiert: Änderungen für die• S3-Leitlinie 2017 aktualisiert: Änderungen für die

radioonkologische Therapie des Mammakarzinoms

• Einsatz innovativer Technologie


Rationale zum Einsatz der adjuvanten StrahlentherapieRationale zum Einsatz der adjuvanten Strahlentherapie in der Behandlung des Mammakarzinoms

• Clarke M et al LANCET 2005; Darby S et al LANCET 2011• Clarke, M et al. LANCET 2005; Darby, S et al. LANCET 2011LR LR, LRR, DM

pN0 pN0p

‐3% durch RTx

LR LR, LRR, DM

pN+

pN+‐8% durch RTx

pN+

Risikofaktor für LR: Verzicht auf adjuvante RTx


HR = 0,35 -0,2 durch adjuvante RTx für LCStandardisierte OP > wenig Tumorlast >> größter Effekt der RTx


HypofraktionierungHypofraktionierung

Dosis/ Fraktion Gesamtdosis Therapiedauer

α/β Wert für Mammakarzinome und das umgebende Normalgewebeα/β-Wert für Mammakarzinome und das umgebende Normalgewebe wird mit 3 – 3,5 angenommen > Effekt auf Spättoxizität

Z b ht N b S ätt i ität (LAW)Zu beachten: Nervengewebe – Spättoxizität (LAW)



START A & B: 10 y-FU yLRC DFS

43% 5x2 Gy Boost in START B43% 5x2 Gy Boost in START B


START A & B: SpättoxizitätSTART A & B: Spättoxizität

In START B waren Brustverkleinerung,In START B waren Brustverkleinerung,

Teleangiektasien und Brustödeme in der

40 Gy # 15 Gruppe geringer ausgeprägt40 Gy # 15 Gruppe geringer ausgeprägt

als in der konv. Fraktionierungsgruppe.

Unklar bisher: Hypofraktionierung der LAW

Plexus brachialis-Belastung


Einflussfaktoren auf die Wahl desEinflussfaktoren auf die Wahl des Fraktionierungsschemas

• Brustvolumen• Brustvolumen• Thoraxform

H b l t• Herzbelastung• Lungenbelastung• Einschluss der Lymphabflusswege, bisher

noch nicht ausreichende Datenlage – Ödem, g ,Nervenschäden


To boost or not to boost?To boost or not to boost?

I t ä R idi 70 80% i i iti l T b tt• Intramammäre Rezidive zu 70 – 80% im initialen Tumorbett


Boost EORTC trial LangzeitergebnisseBoost-EORTC-trial Langzeitergebnisse


Boost EORTC trial LangzeitergebnisseBoost-EORTC-trial Langzeitergebnisse

Parameter 20y IBTRParameter 20y‐IBTR no Boost vs. Boost

< 50 Jahre 24% vs. 15%

+DCIS 22% vs. 14%

<50 J.+ DCIS 31% vs. 15%

Ältere Pat. + DCIS 15% vs. 14%

HR‐ und high grade 31% vs. 5%

ER+, low gradeER+, low grade + DCIS

Kein Unterschied

DCIS

Negativer Einfluss des Gradings verringert sich im Laufe des FUNegativer DCIS Effekt bleibt erhalten


EORTC Boost trial LangzeitergebnisseEORTC-Boost-trial Langzeitergebnisse

OS

LRLR


EORTC Boost trial Langzeitergebnisse LR AlterEORTC-Boost-trial Langzeitergebnisse – LR - Alter

< 41 J. 41 J. – 50 J.

> 60 J51 J – 60 J > 60 J.51 J. 60 J.

Fibroserate steigt bei älteren Patientinnen durch den Boost



Sequentieller Boost simultan integrierter Boost (SIB)Sequentieller Boost – simultan integrierter Boost (SIB)

S OVorteil des SIB: Optimierung des Bestrahlungsplans und damit Reduktion der Dosis in Risikoorganen

Keine großen klinischen Studien

Kombination nur mit konventioneller Fraktionierung

Hypofraktionierung und SIB nur in Studien: HYPOSIB


S G G G G GSIB 2,25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav. LAW 1,8 Gy bis 50,4 Gy


SIB 2 25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav LAW 1 8 Gy bis 50 4 GySIB 2,25 Gy bis 63 Gy; Ganzbrust und paraclav. LAW 1,8 Gy bis 50,4 Gy


Lymphabflusswege


Dosierung der LAW RTxDosierung der LAW - RTx

Die Datenlage zur generellen Freigabe der Hypofraktionierung der LAW ist g g g yp gnoch nicht ausreichend. Ergebnisse aus Studien werden ca. 2020 erwartet.


P l ik lä L h bflParaclavikuläre LymphabflusswegeKeine Studie, die den Effekt der alleinigen paraclavikulären LAW Bestrahlung untersucht

Kann

Alle Bedingungen!Bedingungen!

Sollte


Mammaria interna Lymphabflusswege (IMA)Mammaria interna Lymphabflusswege (IMA)

S h i R t i li t LK R idi tl d• Sehr geringe Rate isolierter LK-Rezidive entlang der A. mammaria interna, daher keine routinemäßige RTxdieses LAW

• Auf Grund der Daten des TRM wird im Tumormanual 2017 die RTx der IMA weder bei pN0 noch bei positivem axillären LK-B f ll f hlBefall empfohlen.

f G• Indikation prüfen bei Hochrisikopatientinnen, G3, HR-

• Klare Indikation: - pos. SN entlang IMA- FDG-uptake eines LK entlang der IMA- Im CT makroskop. LK entlang der IMA


pN0

kannkann

pN+

sollte


3 Studien zur RTx IMA und paraclavikuläre LAW3 Studien zur RTx IMA und paraclavikuläre LAW

Hennequin, 2013

Wh l 2015Whelan, 2015

Poortmans, 2015


Budach et al Metaanalyse French MA 20 EORTCBudach et al. Metaanalyse French, MA.20, EORTC


Axilläre LymphabflusswegeAxilläre Lymphabflusswege

Giuliano, ACOSOG Z0011: SLND + ALND vs. SLND allein

SLND + ALND SLND

10J Inzidenz axilläre 0,5% 1,5%Rezidive

, ,

10 J Inzidenz l k idi

6,2% 5,3%lokoreg. Rezidive

5y DFS 82,2% 83,9%

5 OS 91 8% 95 5%5y OS 91,8% 95,5%Jagsi, ACOSOG Z0011 RT-Technik: gleich; „extra“ LK-Feld bei mehreren LN+ in ALND


Donker et al EORTC 10981 22023 AMAROS trial:Donker et al. EORTC 10981-22023 AMAROS-trial: Axilla RT vs. ALND in SLND+ Patientinnen

positive SLNDALNDN= 744

RTx axilläre LAWN= 681

Primärer Endpunkt: non‐inferiority der RTx nach 5 Jahren für das AxillarezidivUnterschied max. +4%

5J‐Axillarezidive: 4/744 (0,43%) 7/681 (1,19%)

Weiteres Ergebnis: ALND verursacht höhere Rate an Lymphödemen des ArmesWeiteres Ergebnis: ALND verursacht höhere Rate an Lymphödemen des Armes


PMRTPMRT


PMRT nach PSTPMRT nach PST


Adjuvante Strahlentherapie nach primärAdjuvante Strahlentherapie nach primär systemischer Therapie


Zeitliche Abfolge OP RTx adjuvanteZeitliche Abfolge OP – RTx – adjuvanteSystemtherapie


Partielle Brustbestrahlung: PBIPartielle Brustbestrahlung: PBI

Polgar, 201310 y

APBI (BRT) vs. WBI

10y LR: ABPI: 5,9% vs. 5,1% WBI

10y Gute Kosmetik: 81% APBI vs. 63% WBIy

N=258 10y OS: 80% vs. 82%10y DFS 84% vs. 85%

Strnad 2016 APBI (BRT) vs 5y LR 5y Risiko II-III° SpättoxStrnad, 20165yN=1184

APBI (BRT) vs. WBI

5y LRABPI: 9/633 (1,44%)WBI: 5/551 (0,92%)

5y Risiko II III Spättox. APBI 3,2% vs. 5,7% WBI5y Fibrose II-III° APBI 7,6% vs. 6,3% WBIvs. 6,3% WBI

Coles, UK IMPORT LOW; 2017; 5y

40 Gy WBI36 Gy WBI40 Gy PBI 15 #

5y LR: 1,1% vs. 0,2% vs. 0,5%

PBI weniger Spättox.

2017; 5yN= 2018; ca. 1800 auswertbar

40 Gy PBI – 15 #EBRT


Adjuvante RTx und TrastuzumabAdjuvante RTx und Trastuzumab


B t hl t h ikBestrahlungstechnik


Neue Technik immer besser?Neue Technik immer besser?3D-Plan IMRT-Plan


Bestrahlungstechnik Atem GatingBestrahlungstechnik – Atem-Gating„deep inspiration“ - „breath hold“


Standard TangenteStandard Tangente


DVH-Vergleich Gating - Tangente


Take home messagesTake home messages

St d d T h ik LINAC 4 6 M V Ph t• Stand der Technik: LINAC, 4-6 MeV Photonen• Standard: 3D-Planung, CT-gestützt• Konturierung von Risikoorganen (Herzbelastung)• Einsatz Atemtriggerung, wenn notwendig gg g, g• IMRT/VMAT-Einsatz – Cave Niedrigdosisvolumen• Hypofraktionierung sicher möglich noch unklar für LAW• Hypofraktionierung sicher möglich, noch unklar für LAW• Boost: Vorteil für alle, aber altersabhängig, kein Effekt auf

OS ältere Pat durch Boost erhöhte FibroserateOS, ältere Pat. durch Boost erhöhte Fibroserate• Boost sequentiell oder als SIB oder als IORT möglich• LAW-Indikationen prüfen, interdisziplinär entscheiden

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