AKUTER THORAXSCHMERZ

Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms

Peter Siostrzonek

Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

THORAXSCHMERZ

AKUT GEFÄHRLICH NICHT AKUT GEFÄHRLICH

Herzinfarkt (ACS)

Pulmonalembolie

Aortendissektion

Stabile Angina pektoris

Perikarditis, Myokarditis

Pleuritis

Rheumatischer Schmerz

Ösophagitis

ISCHÄMIE-BEDINGTER BRUSTSCHMERZ

Schmerzcharakter

Druck, Brennen, Enge-, Schweregefühl

gelegentlich auch nur Discomfort

nicht scharf, stechend

Lokalisation

Retrosternal, mit/ohne Ausstrahlung in Hals, Kiefer, li Arm,

Rücken, Epigastrium

nicht punktförmig

Dauer

Minuten (länger bei NSTE-ACS, Dauerschmerz bei STEMI)

nie Sekunden, nie viele Stunden

Provokation

Belastung, körperlich oder emotional

nicht lageabhängig, atemabhängig

Erleichterung

Ruhe, Nitro wirkt innert weniger Minuten (nicht bei STEMI)

KHK: AKUT VERSUS CHRONISCH

Stabile Plaque

Stabile Angina pectoris

CCS I

AP bei extremer Belastung CCS II

AP bei starker Belastung CCS III

AP bei leichter Belastung

Instabile Plaque

Akutes koronares Syndrom

STEMI

Ruhe-AP anhaltend >20min

ST-Hebung, Troponin pos

NSTEMI

Ruhe-AP nicht anhaltend

keine ST-Hebung, Troponin pos

INSTABILE ANGINA

Ruhe-AP=CCS IV, Creszendo-AP, De-Novo-AP

keine ST-Hebung, Troponin neg

AKUTES KORONARSYNDROM Wichtige Diagnoseschritte

Symptomatik

STEMI: Dauerschmerz,

NSTE-ACS: Schmerzen >10-20min

Crescendo-Angina: mindestens CCS III: Instabile Angina

De-Novo Angina: mindestens CCS III: Instabile Angina

EKG

STEMI: ST-Hebungen ≥1mm in 2 Ableitungen (V1-V3: ≥ 2mm)

EKG-Veränderungen persistierend

NSTE-ACS: ST-Senkungen ≥0.5mm, T-Inversion >2mm, pass. ST-Hebungen

oder unauffällig

EKG-Veränderungen dynamisch

Kardiale Marker

TnI/TnT (ev. auch CK, CK-MB): erhöht bei STEMI, NSTEMI

TnI/TnT: negativ bei Instabiler Angina

Brustschmerz

Anamnese Kontraindikationen

Prähospitales EKG (Telemetrie) Initialbehandlung

Katheter oder

Lyse?

Zeit ist Herzmuskel !

Akuter VWI, Katheterzentrum in 90min erreichbar

45a , männlich, gesund, Schmerzen seit 1 h

STEMI: INITIALE MASSNAHMEN

Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!

Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!

EKG-Monitoring, iv. Zugang

O2-Insufflation (bei Atemnot)

Schmerzbekämpfung mit Morphin 5-10mg iv.

Thrombo-ASS 200-300mg po. oder 150mg iv.

Plavix oder Efient oder Brilique

Heparin (60U/kg), Lovenox 50mg iv oder Lovenox sc (bei Lyse)

Thrombolyse?

Transport in ein Katheterzentrum organisieren

Kann selbst durchgeführt werden Vom Notarzt durchzuführen

OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI

144

< 90min < 30min

< 120min

Katheterzentrum

Katheter nach 3-24h

Notarzt

Diagnose

Lyse

PPCI

Leitstelle

Bei Schmerzdauer <1h, großer Infarkt, junger Pat.

5 Katheterschwestern, 1 RTA

5 Katheter-Ärzte

4 Ärzte im Bereitschaftsdienst

Unser Katheterteam:

Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz

Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)

LAD-Verschluss Nach PCI (Stent)

AKUTER VORDERWANDINFARKT

PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION

Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,

Ballondilatation und Stentimplantation.

Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

THROMBUSASPIRATION BEI SUBAKUTEM

VORDERWANDINFARKT

8mm langer Thrombus OCT: Frischer Thrombus in LAD

THROMBOLYSE

Tenecteplase (Metalyse 1000E/ml): 100 E/kg

Prähospitale Lyse zu bevorzugen

Nur bei eindeutiger Symptomatik und eindeutigen ST-Hebungen

Wenn keine Kontraindikationen gegen Lyse vorliegen

Bei kurzer Schmerzdauer, wenn Patient jung und Infarkt groß

Nach präklinischer Lyse sofort ins PCI Zentrum (Gefahr:

Lyseversagen, Reocclusion).

Geplante Koronarangiographie frühestens 3h post Lyse.

KONTRAINDIKATIONEN ZUR FIBRINOLYSE

• Absolute Kontraindikationen

• Intracerebrale Blutung (anamnestisch)

• Ischämischer Insult (in den letzten 6 Mo)

• Rezentes Polytrauma, große OP (in den letzten 3 Mo)

• GI-Blutung (in den letzten 4 Wochen)

• Nicht komprimierbare Punktion

• Relative Kontraindikationen

• TIA (in den letzten 6 Mo)

• Orale Antikoagulation

• Schwangerschaft

• Endokarditis

• Protrahierte Reanimation

PLÄTTCHENHEMMER BEI STEMI

• ASS 200-300mg po, 150mg iv (immer, so früh wie möglich)

• Prasugrel (Efient) oder Ticagrelor (Brilique) bevorzugen

• Loading Dose: 60mg Efient, 180mg Brilique, 600mg Plavix

• Bei Pat. >75a, <60kg, st. p. Insult, Blutungsneigung, OAK,

und bei Lyse: Clopidogrel (Plavix)

• Soforttherapie (Preloading) in der Rettung? (eher Ja)

• Bivalirudin (Angiox), Abciximab (Reopro): im Katheterlabor

NSTEMI / INSTABILE AP (=NSTE-ACS)

76a Patientin, Creszendo AP, TnI 0.3ng/ml, Krea 1.4

LCA RCA

NSTE-ACS: KORONARE 3-GEFÄSSERKRANKUNG

NSTE-ACS: Pat. häufig alt, weiblich, multimorbid, DM etc.

NSTE-ACS: INITIALE MASSNAHMEN

Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!

Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!

EKG-Monitoring, iv. Zugang

O2-Insufflation (bei Atemnot)

Im Bedarf Morphin 5-10mg iv. (selten notwendig)

Hemmung der Blutplättchen mit Thrombo-ASS 200-300 po.

Nitroglycerin (Nitro Spray, Kapsel, Perlinganit iv.)

Beta-Blocker (bei fehlender KI)

Transport in ein KH mit Anbindung an ein Katheterzentrum organisieren

Gerinnungshemmung mit Arixtra/Lovenox im KH

Hemmung der Blutplättchen mit Plavix/Efient/Brilique im KH

Kann selbst durchgeführt werden Vom Notarzt durchzuführen

TIMING HERZKATHETER BEI NSTE-ACS

Perakut wie bei STEMI:

bei hämod. Instabilität

bei Arrhythmien

bei refraktärer Angina

bei posteriorem Infarkt

Dringlich <24h (GRACE >140)

bei hohem Risiko

(Tn+, EKG+, DM, NI)

Dringlich <72h (GRACE <140)

bei intermed. Risiko

Elektiv vor Entlassung

bei niedrigem Risiko und pos.

Stress-Test

Kein Herzkatheter

Alternative Diagnose

Niedriges Risiko

GERINNUNGSTHERAPIE BEI NSTE-ACS

• ASS 200-300mg po, 150mg iv (bei wahrscheinlicher Diagnose)

• Zweiter Plättchenhemmer: Nach Diagnosesicherung im KH.

Keine Soforttherapie (Preloading) in der Rettung!

• Prasugrel (Efient) oder Ticagrelor (Brilique) bevorzugen.

• Clopidogrel (Plavix) bei Pat. >75a, <60kg, st. p. Insult,

Blutungsneigung, OAK

• Fondaparinux (2.5mg 1xtgl) oder Enoxaparin 2x 1mg/Kg

Akutes Koronarsyndrom

EKG

ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen

STEMI Instabile Angina / NSTEMI

• ASS 250 – 300mg p.o., 150mg iv.

• Prasugrel 60mg p.o.

(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)

• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)

• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.

• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)

• Betablocker (Bei HF >90/Min)

Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital

• ASS 250– 300mg p.o, 150mg iv..

• Ticagrelor 180mg p.o. 1

• Fondaparinux 2,5mg s.c.1

• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)

• Betablocker (Bei HF >90/Min) 1Therapiebeginn intrahospital

Verständigung durch diensthabenden Internisten:

• Katheterarzt

• Katheter – DGKS

• ICU - DGKS

Echokardiographie,

wenn dadurch keine Verzögerung

Akut PCI

ICU, IMCU oder CCU

EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn

• Normalstation

• Optimierung med. Therapie

• Optimierung Risikoprofil

• Rehaantrag

Risikoeinschätzung

• EKG, TnT, GRACE Risk Score

Low Risk High / intermediate Risk

Elektive Ischämiediagnostik

• Diensthabenden Internisten informieren

• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU

• EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn

• Echokardiographie

CA innerhalb von 24 – (48)h

• Normalstation

• Optimierung med. Therapie

• Optimierung Risikoprofil

• Rehaantrag

Sofortige PCI bei

persistierenden Beschwerden,

hämodyn. Instabilit.

oder Arrhythmien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS Linz

Tel.: 0732/7677/7202, peter.siostrzonek@bhs.at 4/2015

ICU, IMCU oder CCU

EKG Monitoring für 48h

ab Schmerzbeginn

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Vortragsunterlagen und weitere Infos:

http://www.bhslinz.at

/ Für Ärzte / Zuweiserportal

NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy

Substanz:

ASA

Ticagrelor*

Clopidogrel

Vor Ort

Notarzt

200-300mg

Intrahospital nach

Diagnosesicherung

180mg

75-600mg**

Katheterlabor

(+Abciximab)

*Ticagrelor (BriliqueR) ist gegenüber Clopidogrel zu bevorzugen

**bei hohem Blutungsrisiko, st. p. hämorrhagischem Insult

NSTE-ACS: Antikoagulation

Substanz:

UFH

Fondaparinux

Bivalirudin

Vor Ort

Notarzt

60U/kg *

KH-Aufnahme

2.5mg sc.

Katheterlabor

+40U/kg,(ev.+Abciximab:)*

+60U/kg UFH

Bolus 0.75mg/kg+Inf.**

* Bei Pat. mit Akutangio wie bei STEMI ** gute Alternative wenn ohne Vortherapie.

SCORE

Low <108

Intermediate 109-140

High >140

www.outcomes.org/grace

IN-HOSPITAL DEATH

Low <1%

Intermediate 1-3%

High >3%

KH BHS LINZ 2007-2012

ACS: 3850 Patienten (100%) 642Pat./a

STEMI: 913 Patienten (23.7%) 152Pat./a

NSTEMI: 1621 Patienten (42.1%) 270Pat./a

INST. ANGINA: 1258 Patienten (32.7%) 210Pat./a

ÜBERLEBENSKURVEN BEI

STEMI UND NON-STEMI

Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI

ST-HEBUNGS-INFARKT (STEMI)

• 75% aller STEMI entstehen aus nicht stenosierenden Plaques (oft jüngere Pat. ohne Vorbeschwerden).

• Inflammation und hämodynamischer Stress fördern die Plaqueruptur.

• Häufigeres Auftreten in den Morgenstunden.

• Nekrose beginnt nach 15-30min Okklusionsdauer (Kollateralfluss?).

MORTALITÄT BEI

ST-HEBUNGSINFARKT

Unbehandelter Infarkt: 30-50%

(davon 50% in den ersten 2h, meist prähospital)

Spitals-Mortalität des Herzinfarkts:

1960 bei 30%

1970s Nach Einführung der CCUs 20 %

1980s Aspirin + Lyse (50/1000 lifes saved) 10-15 %

1990s Katheterintervention (20/1000 lifes saved) 5-7%

(In Registern höher)

DIAGNOSE STEMI

• Thoraxschmerz >10-20min, Nitro-resistent

• Vegetative Symptome

• ST-Segment Hebungen >0.1mV in mindestens 2 Ableitungen oder LSB (nicht vorbekannt)

• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll

• Kardiale Marker initial nicht hilfreich

THROMBOLYSE

• Vorteile:

– Rasche Verfügbarkeit

– Einfache Handhabung

• Nachteile:

– Wirksamkeit nur in 60% aller Infarkte

– Kontraindikationen

– Blutungskomplikationen

– Problem (Stenose) nicht behoben

Lyse nur bei großen, frischen Infarkten und bei jungen Patienten!!

THROMBOLYSE ODER PPCI? 23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten

E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20

DEATH

7 vs 9%

MI RECURR

ISCHEMIA

STROKE HÄM

STROKE

MAJOR

BLEED

DEATH

-SHOCK

5 vs 7%

-27%

4-6 weeks

MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG

MITTELS HERZKATHETER

Ballon Stent

Absaugkatheter Auffangfilter

ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI

79

47

2

26

6

1513

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PT Rettung ST Rettung Helik Selbst

BHS Linz

Österreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI

10098

57

44

21

9

2 1

42

72

64

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

BHS Linz

Österreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

Lyse: N=1

THERAPIEVERFAHREN BEI PPCI (STEMI)

KH BHS LINZ

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

43

66

14

53

30

55

0

10

20

30

40

50

60

70

GP-Inh. MV-PCI THA

Österreich BHS% der Infarkte

Anwendung von Therapieverfahren

GP-Inh.: GPIIbIIIa Inhibitoren

MV-PCI: Multivessel PCI

THA: Thrombusaspiration

BEHANDLUNGSZEITEN BEI PPCI (STEMI)

KH BHS LINZ

79

60

105 105

51 52

0

20

40

60

80

100

120

Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

Österreich BHS

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

Minuten

Zeit bis Diagnose und Behandlung

FMC: First medical Contact,

EKG-Diagnose

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)

KH BHS LINZ

5

2,5*

0

2

4

6

8

10

Spitalssterblichkeit

Österreich BHS

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung

46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre

* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:

•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*

•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*

•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*

*Referenzwert Österreich

Differentialdiagnose Thoraxschmerz

Differentialdiagnose Thoraxschmerz

Plötzlicher heftiger Thoraxschmerz

Herzinfarkt

Perikardtamponade

Pleuraerguss

Blutungsschock

Aorteninsuffizienz

Schlaganfall

Abdominalsymptomatik

Extremitätenischämie

Differentialdiagnose Thoraxschmerz

Aortendissektion

EKG-ABLAUF bei ACS

Akut

Intermediär

Chronisch

Intermediär

Intermediär

INFARKTLOKALISATION IM EKG

RV-Infarkt: Ableitung

V4R

Ischämielokalisation

• Ableitung II,III,aVF Hinterwand, diaphr., inferior

• Spiegelbild V1-V3 Hinterwand, posterior

• II, III, aVF, V5-V8 Hinterwand, posterolateral

• V1-V6 Vorderwand, gross

• V1-V3 Vorderwand, anteroseptal

• V3,V4 Vorderwand, apikal

• I, AvL, V5, V6 Vorderwand, lateral

• V3r,V4r Rechtsventrikulär

K.K., 57a, männlich. Thoraxschmerz seit 4:00

19.11. 6:00, Katheterzentrum in 30min erreichbar, RR 140/70, stabil

K.K., 57a, männlich. Thoraxschmerz seit 4:00 Aufnahme-EKG 6:00

RV-Ableitungen Lat. Ableitungen

STEMI-Medikamente

Akuttherapie

Vendal 10mg iv

Aspisol 250mg iv

Efient 60mg po (Brilique 180mg po)

Heparin 4000E iv (Lovenox 50mg iv)

Pantoloc 40mg iv

Ad Herzkatheter (Vorankündigung)

K.K., Akuter RCA Verschluss

K.K., 57a, männlich. St. p. Akut-PCI RCA,

3. Postinfarkttag

22.11. 10:00

Subakuter HWI, 2-3 Tage alt, RSB, Brustschmerzen

STEMI- Akuttherapie

Nitroglycerin (Versuch)

Novalgin

Echo (Perikarditis?)

T-ASS 200mg po

Arixtra 2.5mg sc.

Herzkatheter (nicht perakut)

Je nach ErgebnisEfient 60mg po

(Brilique 180mg po)

F.F., 65a männl. deutscher Staatsbürger bricht beim

Spaziergang auf der Landstrasse zusammen, 5min Laien-

Reanim., 2x Defibrillation durch Notarzt

Notarzt EKG 22.3.05 19:20

F.F., 65a männl., Raucher, CPR auf der

Landstrasse beim Spaziergang

Aufnahme ICU 22.3.05 20:00 TnI 0.08 ng/ml, CK 411U/l

• LAD-Verschluss • Nach Stent

F.F., 65a männl., Raucher, St. p. CPR

F.F., 65a männl., Raucher, erfolgreiche

Rekanalisation des LAD-Verschlusses

Kontrolle nach PCI 22.3.05 22:01

45a, akuter Thoraxschmerz

ST-SENKUNGEN

A: deszend.

term. neg. T

LVH

C: horizont.

Senkung

Ischämie

B: muldenfg.

Digitalis

D: aszend.

Stress

E: tief aszend.

Ischämie

T-NEGATIVITÄT

A: abgeflacht

unspez.

Stress

D,E: symm. neg

steil abfallend neg.

Ischämie

B,C: term. neg. T

unspez.

LVH, Block

L.G., 66a, männlich. Aufnahme wegen

Creszendo-AP. Zuletzt AP-Beschwerden heute

morgen, dzt beschwerdefrei 13.3. 18:00, RR 130/70

L.G., 66a, männlich. Ruhe-EKG vor Ergometrie

14.3. 12:30

L.G., 66a, männlich. Ergometrie. Angina bei 125

Watt

„spurious improvement“

NSTEMI- Akuttherapie

Nitroglycerin (Perlinganit)?

ß-Blocker?

Echokardiogramm

T-ASS 200mg po

Brilique 180mg po

Arixtra 2.5mg sc.

Herzkatheter (unter 24-72h)

L.G., 66a, männlich. LAD-Stenose.

Vor Stent Nach Cypher Stent

E.S., 56a, Aphasie seit 2a, KH Aufnahme mit

Brustschmerzen, dann VF

18.4.05, nach kurzer CPR, RR 110/70

• LCA • RCA

E.S., 56a, Aphasie seit 2a,

KH- Aufnahme mit Angina, dann VF

E.S., 56a, nach Stabilisierung

19.4.05, TnI 70.7ng/ml Tod am 20.4.vor geplanter CABG

E.V., 38a männl., Raucher, LKW-Fahrer, Thoraxschmerz gestern 19:00 (beim Joggen)

28.3.05 5:00 CK: 1647 U/l, MB 127 U/l

E.V., 38a männl., Raucher, LKW-Fahrer,

Übernahme zur Koronarangiographie

28.3.05 15:00

• LAD-stenosis • Post stent

E.V., 38a männl., Koronarangiographie

E.V., 38a männl., LAD-Stenose nach

Stentversorgung

29.3.05 8:00 Kontrolle

M.G., 53a, männl., Raucher,

Creszendo-Angina

Aufnahme 23.3.05 4:18 TnI 0.3ng/ml

• LCA • RCA

M.G., 53a männl., Raucher,

3-VD, st. p. CX-Stent

M.G., 53a männl., Raucher,

3-VD, st. p. CX-Stent

Kontrolle 25.3.05 16:00

STEMI: PLÄTTCHENHEMMUNG

Substanz

ASA (T-ASS, AspisolR)

Clopidogrel (PlavixR)

Prasugrel (EfientR)

Ticagrelor (BriliqueR)

Abciximab (ReoproR)

Notarzt/Akutambulanz

250-300mg po/iv.

75-600mg** po

60mg* po

180mg* po

Katheterlabor

0.25mg/kg Bolus+12h-Inf.

•* bei geplanter PPCI: Prasugrel oder Ticagrelor bevorzugen

•** Bei st. p. Insult, >75a, <60kg, Lyse, konservativ: Clopidogrel 75-600mg

STEMI: ANTIKOAGULATION BEI PPCI

Substanz

Heparin

Enoxaparin (LovenoxR)

Bivalirudin (AngioxR)

Notarzt/Akutambulanz

60U/kg (max. 5000E)

0.5mg/kg iv.

Katheterlabor

+Abciximab oder

+40U/kg=100U/kg UFH

0.75mg/kg+Inf.*

Initiale Risikoeinschätzung…

• Alter

• Killip Klasse (Herzinsuffizienz)

• Herzfrequenz

• Systolischer Blutdruck

• Lokalisation Vorderwand

• ST-Segment Score