Leitsymptom Thoraxschmerz Version 21 12 2010 · Ösophagus-ruptur Aorten dissektion/ Ruptur Pneu/ Spannungs-Pneu Lungen - embolie Differential ACS Diagnosen ©Christiane Rauen, Dr

1

FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich

LeitsymptomeLeitsymptome

Teil 1:Teil 1:

ThoraxschmerzThoraxschmerz

© Christiane Rauen, Dr. Marc Kumpch


14.03.2011 2

• Aufbau des Herzens

• Koronardurchblutung

Anatomische und physiologische Grundlagen



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Muskulärerer Aufbau

- Myofibrillen zeigen eine quergestreifte,

unwillkürliche Muskulatur auf

• Endokard

• Myokard

• Epikard und Perikard

Aufbau des Herzens


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Aufbau des Herzens

Linke und rechte Kammer

- Darstellung der unterschiedlichen ventrikulären Wanddicke -




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Koronardurchblutung

Koronargefäße

• Rechte Koronararterie RCA

9 Ramus marginalis dexter RMD

" Versorgung von re. Vorhof/ Ventrikel,

1/3 Septum, Sinus-/ AV- Knoten




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Koronardurchblutung Koronargefäße

• Linke Koronararterie LCA

9 Ramus circumflexus RCX

9 Ramus interventricularis anterior RIVA

" Versorgung vom li. Ventrikel,

2/3 Septum, Teil der re. vorderen

Kammerwand


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Luftröhre (Trachea)




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Bronchialsystem

Trachea$

Hauptbronchien (Stammbronchien)$

re: drei / li: zwei Lappenbronchien$

Segmentbronchien$

Bronchiolen$

Azini (respiratorischen Bronchioli

mit etwa 200- 300 Alveolen)




14.03.2011 9


Lunge und Pleura

Anatomische Merkmale

• Pleura visceralis (Lungenfell)

• Pleura parietalis (Rippenfell)

• Mediastinum

9 die Lunge ist über die Pleurablätteran der Thoraxwand aufgehängt

9 durch die passive Bewegung der

Lunge entsteht ein Unterdruck, der

die Inspiration bewirkt

4



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Anatomische Merkmale

Bei der Inspiration müssen folgende Widerstände überwunden werden:

• Retraktionskräfte der Lunge und des Thorax

• Strömungswiderstände innerhalb

der Atemwege• Reibungswiderstände des Lungen-/

Thoraxgewebes


DD Leitsymptom Thoraxschmerz

• Akutes Coronarsyndrom

• Lungenembolie

• Pneumothorax/Spannungspneumothorax

• Aortendissektion

• Ulcusperforation/Ösophagusruptur

Primäre Differentialdiagnosen = die „TOP 5“



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• Myokarditis/Perikarditis

• Kardiomyopathie

• Herzrhythmusstörungen

• Hypertensive Krise/Notfall

• Herzvitien

Sekundäre Differentialdiagnosen

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• Pankreatitis/Cholecystitis

• Refluxösophagitis

• Neuralgien/Radikulitis (durch z.B. Herpes Zoster)

• Funktionelle Herzschmerzen

• Muskuloskelettal (z.B. BWS-Blockierungen, Bandscheibenprolaps)

Sonstige Differentialdiagnosen



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ACS



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Risikofaktoren

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Risikofaktoren

• Nikotinabusus (Packyears ?)

• Arterielle Hypertonie

• Diabetes mellitus (HbA1C / Folgeschäden ?)

• Adipositas (BMI/ Hüfte- Taille Verhältnis/ viszerales Fett?)

• Hypercholisterinämie (LDL/ HDL Verhältnis ?)

• Familäre Disposition (Cardiale Ereignisse in der Familie?)



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ArterioskleroseGrad der Lumeneinschränkung entscheidend

Klinische Symptomatik ab ca. 70% Stenosierung



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Coronardurchblutung

• PhasischeDurchblutung9 ä ndert sich stark mit Herzzyklus

• Anpassung an den O2-Bedarf9 bei erhöhtem VO2- Steigerung der Koronarreserve bis auf das 4-5fache

• Coronardurchblutung ist eng an den O2-Bedarf des Myokard gekoppelt9 Metabolische Faktoren9 Endothel vermittelte Faktoren 9 Neurohumorale Faktoren

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14.03.2011 19

Definition

Alle klinischen Krankheitsbilder, die

durch einen Sauerstoffmangel am Herzen verursacht sind, werden

heute unter dem Begriff ACSzusammengefasst

Manifestationsstationen• STEMI• NSTEMI-ACS

ACS



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Folge• Verminderte Coronarreserve• Einschränkung des Lumen φ• Prädisponierte Vorkommen

führen schon bei geringer Coronarstenose zu AP

• In Ruhe erhöhter O2- Bedarf• Anaerober Stoffwechsel -

Ischämie - Nekrose

ACS



14.03.2011 21

Komplikationen• Herzrhythmusstörungen

• Störungen der Pumpleistung

• HKS

ACS

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14.03.2011 22

SymptomeSpezifisch

• Retrosternaler Schmerz mit ggf.

typischen Ausstrahlungen

(Dauer/Vernichtungsschmerz)

• ST-Hebung im EKG (siehe EKG-

Checkliste)

• Anstieg myokardspezifischerEnzyme (z.B. CK-MB, LDH, GOT)

ACS



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SymptomeUnspezifisch

• Hautblässe, Schweißausbruch,

Übelkeit

• Rhythmusstörungen

ACS



14.03.2011 24

Verschluss einer oder mehrere

Lungenarterien durch

Verlegung der Blutstrombahn mit

Thromben.

Definition

Lungenembolie

9



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Pathomechanismus• Obstruktion des Pulmonalarterien-

hauptstammes oder seiner Äste

mit pl ötzlichem Anstieg des

Lungengefäßwiderstandes

Lungenembolie



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Ursachen (nach Virchow)

• Verlangsamter Blutfluss

• Veränderung der Blutgerinnung

• Verletzungen des Gefäßendothels

Lungenembolie



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Lungenembolie

Ursachen• Längere Immobilität

• Frühere Thrombosen/Lungenembolien

• Schwangerschaft und

postpartale Phase• Einnahme von oralen Antikonzeptiva

• Langstreckenflüge (economyclass syndrome)

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Lungenembolie

Folge• Abfall des HZV und Hypotonie

• Hypoxämie

• Akute rechtsventrikulär e

Druckbelastung

(akutes Cor pulmonale)



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Lungenembolie

Komplikationen • Massive Perfusionsstörung

• Akutes Rechtsherzversagen

• Cardiogener Schock



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Lungenembolie

Symptome• Akut einsetzende Symptomatik

• Thoraxschmerzen (85%),

Vernichtungsangst

• Dyspnoe/Tachypnoe

• Husten

• Schocksymptomatik

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14.03.2011 31

Pneumothorax/Spannungspneumothorax

Definition/Ursache PneumothoraxDurch Eintritt von Luft in den Pleuraspalt wird der dort herrschende Unterdruck aufgehoben und die Lunge kollabiert.

Grund dafür können stumpfe oder penetrierende Verletzungen im Bereich von Lunge, Trachea und Bronchien sein.

Definition/Ursache SpannungspneumothoraxEntsteht durch eine ventilartige Verletzung: Luft strömt in den Pleuraspalt ein, entweicht aber bei der Ausatmung nicht.



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Komplikationen • Sauerstoffunterversorgung

• Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf sind akut gestört

• Kreislaufstillstand (meist hypodynamer Form = PEA)



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Symptome• Zunehmende Atemnot

• Verminderte/bzw. aufgehoben Atemgeräusche

• Schachtelschall bei Perkussion

Spezielle Symptome Spannungspneu• Massive Zyanose

• RR-Abfall

• Obere Einflussstauung

• Hautemphysem möglich

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14.03.2011 34

Aortendissektion/Ruptur

aus: Schünke et al. (Hrsg) Prometheus; Innere Organe; Thieme Verlag 2009

Ursachedegenerative Veränderung der Aortenwand durch

• Häufig: lang anhaltender arterieller

Hypertonus

• Selten: Bindegewebsschwäche-erkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom)

• Dezelerationstraumata

• Toxische Einflüsse (Amphetamine, Kokain)



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Folge• Einriss der Gefäß wand (Intima)

• Einblutung in die Wandschichten

• Ausbildung eines falschen Lumens

• Einriss abgehender Gefäß e (Koronararterien!)




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Komplikationen • Mangeldurchblutung abhängiger Organe

• Ruptur mit Verbluten


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Symptome• Starker Thoraxschmerz (häufig im Rücken und Nacken)

• Luftnot

• Peripheres Pulsdefizit (“kalter Arm“/ „kaltes Bein“)

• Schockanzeichen

• RR-Differenz zwischen linkem und rechtem Arm



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Ulcusperforation/Ösophagusruptur

Ursache Ruptur der Magenwand bei

• Vorbestehendem Ulcusleiden

• Einnahme schädigender Medikamente (NSAR!)

• Alkoholmissbrauch



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Folge• Einriss der Magenwand

• Austritt vonMagenflüssigkeit/Nahrungsmittel in Bauchraum/Mediastinum

• Ausgeprägte Umgebungsreizung und nachfolgende Entzündungs-reaktion


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Komplikationen • Peritonitis/Mediastinitis

• Akute Magenblutung



14.03.2011 41

Symptome• Starker stechender retrosternalerSchmerz mit möglicher Ausstrahlung in Oberbauch/Rücken

• Nach schmerzarmen Folgeintervalllangsam ansteigender Schmerz mitviszeralemCharakter

• Brettharter Bauch




14.03.2011 42

Übersicht der differentialdiagnostischen Unterschiede/Symptome beim akuten Notfall

mit Leitsymptom Thoraxschmerz

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Nicht typischNicht typischJaEventuellNeinAtem-abhängig ?

linke Schulter, rechter Unterbauch

„wandernd“Links oder Rechts

Links oder Rechts

Häufig linke Schulter, linker Arm, Kiefer, Oberbauch

Schmerz-ausstrahlung

Oberbauch-Schmerz

Messerstichartig, reißend , Rücken zwischen Schulterblättern, ggf.Bauchschmerz en

SchneidendLinks oder Rechts

StechendLinks oder Rechts

Dumpf/Drückend/EinengendRetrosternal

Schmerz-charakteristik/Lokalisation

Dauerschmerz > 20 min.Oft schmerzfreies Intervall

Dauerschmerz > 20 min.




Schmerz-dauer

AkutAkutPlötzlichPlötzlich oder subakut

PlötzlichSchmerz-beginn

Ulcus-perforationÖsophagus-

ruptur

Aortendissektion/

Ruptur

Pneu/Spannungs-

Pneu

Lungen -embolie

ACSDifferentialDiagnosen



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VorhandenVorhandenAusgeprägt,progredient, rasche Ver-schlechterung

Ausgeprägt

Lageunab-hängig

Teils ausgeprägt, besonders bei Belastung,Orthopnoe

Dyspnoe

Kaltschweißig-keit

Kaltschweißig-keit

Tachcardy

Tachypnoe

Kalt -schweißigkeitTodesangst

Kaltschweißigkeit, Übelkeit/Erbrechen Todesangst

Vegetative Begleit-symptomatik

Starkes Erbrechen

Fieber

Bretthartes Abdomen

Palpations-schmerz

PeripheresPulsdefizit

RR-Differenz an Armen

Schock-symptomatik

Einseitig abge-schwächtesAtemgeräusch hypersonorer Klopfschall

verminderter Stimmfremitusund Bronchophonie

Einfluss-stauung

Zyanose

gestaute Halsvenen

ggf. Schock-symptome(Rechtsherz-versagen)

Husten

Uncharakteristisch

ggf. Zeichen eines Lungenödems

Rhythmusstörungen

STEMI/NSTEMI

Sonstige Befunde (Perkussion, Auskultation ,EKG-Befundetc.)

Ulcus-perforationÖsophagus-

ruptur

AortenDissektion /

Ruptur

Pneu/Spannungs-

Pneu

Lungen -embolie

ACSDifferentialDiagnosen



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Klinischer Untersuchungsgang und standardisierte Patientenversorgung

a. Vitalparameter überpr üfen, ggf. sichern oder wiederherstellen

b. Anamneseerhebung

c. Gezielte körperliche Untersuchung

d. Gezielte apparative Diagnostik

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14.03.2011 46

Vitalparameter überprüfen, ggf. sichern oder wiederherstellen

(durch Ergreifen der Elementarmaßnahmen )

• Bewusstsein (ggf. stabile Seitenlage)

• Atmung (Freimachen und freihalten der Atemwege, Ventilation und Oxygenierung sichern)

• Kreislauf (Kreislauffunktion sichern und stabilisieren durch z.B. Schocklagerung oder Volumensubstitution )




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Anamneseerhebung• Begleitumstände und Verlauf

• Schmerzen (s iehe nächste Folie)

• Allgemeine Anamnese (Vorerkrankungen/Risikoprofil, letzter Arztbesuch, Krankenhausaufenthalt, Hausmedikation)

• Vegetative Begleitsymptomatik




14.03.2011 48

Anamneseerhebung• Schmerzen*

Ø Schmerzqualität

Ø Schmerzdauer

Ø Auftreten des Schmerzes


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14.03.2011 49

Standardmaßnahmen• Lagerung und Thermoregulation

• Sauerstoffgabe

• Venöser Zugang

• BZ-Bestimmung

• Psychische Betreuung

• Überwachung / Monitoring und Dokumentation




14.03.2011 50

Spezielle Maßnahmen• Gezielte körperliche Untersuchung*

• Intubation

• Entlastungspunktion/Thoraxdrainage

• Wundversorgung

• Verabreichung spezieller Medikamente **

• Etc.




14.03.2011 51

Gezielte körperliche Untersuchung*

• Inspektion (z.B. Halsvenenstauung, blasses Hautkolorit)

• Auskultation (Herz/Lunge, Karotiden und Leistenbeuge)

• Perkussion (Klopfschall: hypersonor / hyposonor ?)

• Palpation (tastbares „Schwirren“ parasternal, abgeschwächte

Pulse, tastbarer Herzspitzenstoß)

• Neurologischer Status (GCS)


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14.03.2011 52

Verabreichung spezieller Medikamentengabe**

• ACS ( Nitrate, Analgetika, Sedativa?,Thrombocytenaggregationshemmer, ADP-Rezeptorantagonisten)

• Aortendissektion/Ruptur (ggf. Antihypertensiva , Analgetika)

• Bei den anderen DD symptomatische medikamentöse

Therapie (Analgetika, etc.)




14.03.2011 53

Gezielte apparative Diagnostik

RR, EKG, Pulsoxymetrie, BZ-Test, Temperatur, Kapnometrie/Kapnographie




14.03.2011 54

12-Kanal-EKG-Exkurs

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14.03.2011 55

EKG Ableitungen

Bipolare Ableitung nach Einthoven Unipolare Ableitung nach Goldberger



14.03.2011 56

Wilson Ableitungen

V1 im 4. ICR am rechten Sternalrand

V2 im 4. ICR am linken Sternalrand

V3 auf der 5. Rippe zwischen V2 und V4

V4 im 5. ICR auf der Medioclavicularlinie

V5 im 5. ICR vordere AxillarlinieV6 im 5. ICR auf der mittleren

Axillarlinie



14.03.2011 57

12-Kanal-EKG-Exkurs

Auszug möglicher Veränderungen im EKG Bild

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14.03.2011 58

Veränderungen der ST-Strecke

• Deszendierende ST-Senkung, Spitz-negatives T

• Infarkt

• Perikarditis

• Koronarinsuffizienz



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• Leichte ST-Hebung

• Akute Perikarditis



14.03.2011 60


• Deutliche ST-Hebung

• Akuter Infarkt

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14.03.2011 61


• Großes Q, ST-Hebung• Infarkt

• Aneurysmabildung



14.03.2011 62

Veränderungen der T-Welle

• Erstickungs- T • Frühzeichen Infarkt• Hohe, positive,

gleichschenklige T-Wellen



14.03.2011 63

Veränderungen bei ACS/AMI

• 1: Erstickungs-T als Frühreaktion (Ischämie): Sekunden bis ca. 30 min. nach Ischaemiebeginn

• 2: ST-Hebung durch Verletzungsstrom (Stadium I): bis einige Stunden nach Ischaemiebeginn (T-en- dôme)

• 3: R-Verlust oder Reduktion durch Muskeluntergang, Entstehung einer path. Q-Zacke durch Narbenbildung (Stadium II) bis 2- 3 Wochen nach Herzinfarkt

22



14.03.2011 64

Veränderung bei ACS/AMI

• 4: T wird spitz negativ, Repolarisationsstörung

• 5: ST normalisiert sich, koronares T

• 6: T wieder positiv, zurück bleibt ein reduziertes R oder R-Verlust und eine pathologische Q-Zacke als Ausdruck der Narbe



14.03.2011 65

EKG eines frischenVorderwandinfarktes

I-III aVR-aVF V1-V3 V4-V6



14.03.2011 66

EKG eines frischen Hinterwandinfarktes

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14.03.2011 67

Schenkelblock

Rechtsschenkelblock Linksschenkelblock

12 Kanal EKG beiLSB kann nicht zurInfarktdiagnose heran-gezogen werden…

Hilfestellung Lagetyp

Bei RSB Veränderungmeist in V1 und V2

Bei LSB Veränderungmeist in V5 und V6 (auch in Ableitung I)



14.03.2011 68

LSB



14.03.2011 69

ST-Senkung

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14.03.2011 70

12-Kanal-EKG - Logistischer Ausblick

Prinzip• Telemetrische Übertragung des 12-Kanal -EKG an kardiologische Einrichtungen

Vorteile der Nutzung

• Ermöglichung schnellerer Vorbereitung eines Katheterzentrums bei

vorliegendem Herzinfarkt

• Vorankündigung bei nicht verfügbarem Notarzt

• Bessere gemeinsame Abstimmung bei „unklaren Fällen“

(Diagnosesicherung)

• Gewinn wertvoller Zeit in der Versorgung kardialer Patienten !



14.03.2011 71

12-Kanal-EKG – Logistischer Ausblick

• •Technische Realisierung: über FaxOption der Monitore verschiedenerHersteller (z.B.: Corpuls)

• Faxversendung an gewünschteZielklinik, auch elektronisch möglich

• Derzeitiger Testbetrieb

• Rheinhessen-Bad Kreuznach

• Kaiserslautern (geplant)

• Ziel: prinzipielle Ausweitung aufgesamt RLP

Abb: Fa. Corpuls



14.03.2011 72

Exkurs –

Therapieoptionen bei akutem Herzinfarkt

unter besonderer Berücksichtigung der präklinischen Lyse & logistischer

Faktoren in RLP

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14.03.2011 73

Therapie – Möglichkeiten der Reperfusion

„time is muscle“„time is muscle“



14.03.2011 74

Therapieoption I – Die Lyse

Pharmakologische Aufl ösung des im Infarktgefäßliegenden Thrombus

Vorteile

• Wirksames Verfahren insbesonderein ersten 1-3 Stunden

• Überall & jederzeit anwendbar

Nachteile

• Vielfältige Kontraindikationen

• Keinen Stellenwert bei NSTEMI -ACS

• Nebenwirkungspotenzial

n. Boden WE et al. (2007) Reperfusion strategies in acuteST segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 50: 917-929



14.03.2011 75

Kontraindikationen der Lysetherapie

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14.03.2011 76

Therapieoption II – Die percutaneCoronarintervention (PCI)

Mechanische Eröffnung des Infarktgefäßes

Vorteile

• Effektivere Gefäßeröffnung

• Weniger „Wiederverschluss“

• Weniger Re-Infarkte, Schlaganfälle, Blutungen

• Effektiver bei Hoch-Risiko -Patienten (Schock)

Nachteile

• Nur in Zentren verfügbar

• Hoher logistischer Aufwand

• Hoher personeller Aufwand

n. Boden WE et al. (2007) Reperfusion strategies in acuteST segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 50: 917-929



14.03.2011 77

Zeit - Anforderungen

Zeitlimit der Reperfusionstherapie min

Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse („contact-to-needle“)12-Kanal-EKG, adäquate Ausbildung des Personals etc.

< 30

Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse 90

Erstkontakt bis Katheterintervention („contact-to-balloon“) < 120

Einleitung der primären PCI („door-to-balloon“) mit Ankündigung

24/7, erfahrenes Team, etabliertes Interventionsprogramm, direkte Katheterlaborübergabe

< 30

Einleitung der primären PCI („door -to-balloon“) ohne Ankündigung < 60

Nach: ESC (2008) Management of acute myocardial infarction in patients presenting wi thpersistent ST-segment elevation. European Heart Journal 29: 2909-2945



14.03.2011 78

Zeit = Muskel – Die besondere Bedeutung der Lyse bei frühem Symptombeginn„golden hour“: 65/1000 zusätzlich gerettete Leben

Zusätzlich gerettete Leben n. 35 Tagen¹:

- 1h: + 65- 2h: + 37- 2-3h: + 26- 3-6h: + 29- 7-12: + 20

Zeiträume, wenn 1000 Patienten nach Symptombeginn mit Thrombolyse behandelt werden

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14.03.2011 79

Lyse oder PCI: Patient & Logistik

EKGEKG

Standardmaßnahmen:Schmerzbehandlung, Thrombozytenaggregationshemmung

Standardmaßnahmen:Schmerzbehandlung, Thrombozytenaggregationshemmung

STEMISTEMI NSTEMINSTEMI

n. Arntz HR et al. (2005) ERC Guidlines for Resuscitation 2005. Section 5. Resuscitation 67S1: S87-S96

Thrombolysebevorzugt

- Keine Kontraindikationen- Verzögerung zur PCI > 90min- Symptomdauer < 3 h

& Verzögerung zur PCI >60 min

Thrombolysebevorzugt

- Keine Kontraindikationen- Verzögerung zur PCI > 90min- Symptomdauer < 3 h

& Verzögerung zur PCI >60 min

PCI bevorzugt

- Innerhalb < 90 min möglich- Kontraindikationen Lyse- Symptomdauer > 3h - Hochrisikopatient (Schock)

PCI bevorzugt

- Innerhalb < 90 min möglich- Kontraindikationen Lyse- Symptomdauer > 3h - Hochrisikopatient (Schock)



14.03.2011 80

Strukturvoraussetzungen in Rheinland-Pfalz

Häuser mit 24h PCI Option: - Paracelsus Klinik Bad Ems

- Herz-Jesu Dernbach

- Klinikum Idar-Oberstein

- WKK Kaiserslautern

- BwZK Koblenz

- Kath. Klinikum Koblenz

- Ev. Stift Koblenz

- Klinikum Ludwigshafen

- Uni Mainz

- DRK Krhs. Neuwied

- Städt. Klinikum PS

- BKT Trier

- Klinikum Worms

- St. Elisabeth ZW

(Quelle: MASGFF; 1/2010)



14.03.2011 81

Schnittstelle Präklinik -Klinik

Strukturen:- Ansprechpartner: Kardiologe?- Übergabeort: Herzkatheterlabor- Versorgungskapazitäten: freier Katheterplatz, Dienstzeit

Strukturen:- Ansprechpartner: Kardiologe?- Übergabeort: Herzkatheterlabor- Versorgungskapazitäten: freier Katheterplatz, Dienstzeit

Prozesse:- Kommunikationswege: direkte Rufnummer, Telemetrie- Zuständigkeiten : OA?- Informationsfluss: „ein“ Ansprechpartner

Prozesse:- Kommunikationswege: direkte Rufnummer, Telemetrie- Zuständigkeiten : OA?- Informationsfluss: „ein“ Ansprechpartner

Entscheidend für Ablehnungen oder Verzögerungen bei der Aufnahme & frühen innerklinischen Versorgung

Entscheidend für Ablehnungen oder Verzögerungen bei der Aufnahme & frühen innerklinischen Versorgung

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14.03.2011 82

Kennen Sie diese Faktoren in Ihrem regionalem Versorgungssystem ?

Rettungsdienst:- Transportzeiten- Versorgungszeiten- Versorgungsqualität- Kommunikationswege

Rettungsdienst:- Transportzeiten- Versorgungszeiten- Versorgungsqualität- Kommunikationswege

Kardiolog. Zentrum: - door-to-balloon Zeit- Versorgungsqualität- Morbidität/Mortaliät

Kardiolog. Zentrum: - door-to-balloon Zeit- Versorgungsqualität- Morbidität/Mortaliät

Patient:- Entscheidungszeit- Einheitliche Notrufnummer

Patient:- Entscheidungszeit- Einheitliche Notrufnummer

LYSELYSE

PCIPCI



14.03.2011 83

FAZIT

• In der Behandlung des STEMI ist der Faktor Zeit die entscheidende Determinante für die Prognose des Patienten

• In den ersten 2-3 Stunden nach Symptombeginn ist die Thrombolysebesonders wirksam

• In der frühen Infarktphase ist die Lyse der primären PCI in Bezug auf die Letalitätsreduktion ebenbürtig



14.03.2011 84

FAZIT

• Die primäre PCI ist Therapie der Wahl, wenn sie in engen Zeitfenstern möglich ist

• Die Entscheidung für ein Reperfusionsverfahren ist von Bedingungen des Patienten und logistischen Konditionen abhängig

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14.03.2011 85

Algorithmus „Akuter Brustschmerz“

„Akuter Brustschmerz“„Akuter Brustschmerz“

Basisdiagnostik

Vitalparameter, Schmerzanamnese, Dyspnoe, körperliche Untersuchung

Basisdiagnostik

Vitalparameter, Schmerzanamnese, Dyspnoe, körperliche Untersuchung

Erweiterte Diagnostik

12-Kanal-EKG (ggf. telemetrische Übertragung nach lokalen Regelungen)

Erweiterte Anamnese: Risikofaktoren, spezielle kardiale Anamnese, Medikamente

Erweiterte Diagnostik

12-Kanal-EKG (ggf. telemetrische Übertragung nach lokalen Regelungen)

Erweiterte Anamnese: Risikofaktoren, spezielle kardiale Anamnese, Medikamente

Basismaßnahmen

EKG-Dauerableitung, O2-Gabe (nur bei Hypox ämie), i.v. Zugang, spez. Lagerung

Basismaßnahmen

EKG-Dauerableitung, O2-Gabe (nur bei Hypox ämie), i.v. Zugang, spez. Lagerung

Notarzt nachfordern

Notarzt nachfordern



14.03.2011 86

ArbeitsdiagnoseAkutes Coronarsyndrom

ArbeitsdiagnoseAkutes Coronarsyndrom

Ggf. EVM nach SOP ACSGgf. EVM nach SOP ACS

Erweiterte Therapie (d. NA)

ASS (z.B. 250 mg i.v.), Heparin (70IE/kg) Morphin (n.b.), ggf. Nitro s.l.

ggf. O 2 Therapie, ggf. ß-Blocker, Clopidogrelnach lokalen Regelungen

ggf. präklinische Lyse bei gegebener Indikation und Umständen

Erweiterte Therapie (d. NA)

ASS (z.B. 250 mg i.v.), Heparin (70IE/kg) Morphin (n.b.), ggf. Nitro s.l.

ggf. O 2 Therapie, ggf. ß-Blocker, Clopidogrelnach lokalen Regelungen

ggf. präklinische Lyse bei gegebener Indikation und Umständen

- Lungenembolie

- Aortendissektion/ruptur

- Spannungspneu

- Ulcusperforation

- Myokarditis/Perikarditis

- Kardiomyopathie

- Herzrhythmusstörungen

- Hypertensive Krise/Notfall

- Herzvitien

- Pankreatitis/Cholecystitis

- Refluxösophagitis

- Neuralgien/Radikulitis

- Funktionelle Herzschmerzen

- Muskuloskelettal

- Lungenembolie

- Aortendissektion/ruptur

- Spannungspneu

- Ulcusperforation

- Myokarditis/Perikarditis

- Kardiomyopathie

- Herzrhythmusstörungen

- Hypertensive Krise/Notfall

- Herzvitien

- Pankreatitis/Cholecystitis

- Refluxösophagitis

- Neuralgien/Radikulitis

- Funktionelle Herzschmerzen

- Muskuloskelettal

Transport & Wahl der Zielklinik:

bei begründetem Verdacht auf akutes kardiales Ereignis rasche Versorgung und schnellstmöglichen schonenden Transport in ein (interventionelles) kardiologisches Zentrum anstreben

Transport & Wahl der Zielklinik:

bei begründetem Verdacht auf akutes kardiales Ereignis rasche Versorgung und schnellstmöglichen schonenden Transport in ein (interventionelles) kardiologisches Zentrum anstreben

Akutes Koronarsyndrom unwahrscheinlichAkutes Koronarsyndrom unwahrscheinlich Differentialdiagnose ?Differentialdiagnose ?

bei begr ündetem Verdacht auf Vorliegen von prim ären oder sekundären Differential -diagnosen immer Transport in kardiologisches Zentrum mit ggf. kardio-chirurgischerOption anstreben

bei begr ündetem Verdacht auf Vorliegen von prim ären oder sekundären Differential -diagnosen immer Transport in kardiologisches Zentrum mit ggf. kardio-chirurgischerOption anstreben



14.03.2011 87

Fallbeispiel 1: Sie finden folgende Situation vor: Ein ca. 45 jähriger Patient mit Zustand nach schwerer 3 GE, steht zur Bypass- Op in ca. 1 Woche an. Sie sollen diesen Patienten in die Kardio-Chirurgie verlegen. Während des Transportes stellen sich ver mehrt Extrasystolen ein, der Patient klagt über zunehmende Atemnot und Brustenge. Zusatzinformation: Im Umkreis von 20 Km stehen internistische Betten mit Monitoroption in ausreichender Zahl zur Verfügung. Die nächste Klinik mit PCI Intervention ist 60 Km entfernt. Kardio Chirurgische Intervention ist in der 60 Km entfernten UNI Klinik möglich ( Sie haben etwa 20 Km zurückgelegt) ebenso ist dort eine gehobenen Trauma Versorgung möglich, Neurologie 45 Km entfernt. Vitalwerte: HF Puls RR AF SpO2 120 /min. 120 /min. 80/40 mmHg 20/ min. 93 % Aufgabenstellung

• Stellen sie eine Arbeitsdiagnose • Beschreiben sie die chronologische Erstversorgung • Welche Diagnostik betreiben sie? • Wie sehen Ihre erweiterten Versorgungsmaßnahmen aus? • Welche Zielklinik wählen sie aus?

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14.03.2011 88

Fallbeispiel 2: S ie finden folgende Situation vor: Patient 68 Jahre, seit mehreren Stunden mit Enge Gefühl in der Brust, Atemnot, bekannte Angina Pectoris, und Vorhofflimmern. Anamnese: Der Patient leidet seit 3 Wochen an einer eitrigen Bronchitis die vo m Hausarzt mit Antibiotika versorgt wird. Medikation: Marcumar nach Quick/PTT , Beloc, 1 -0-1, Adumbran 0 -0-1, Nitrolingual Spray 0,4 mg pro Hub bei Bedarf. Zusatzinformation: Im Umkreis von 20 km stehen internistische Betten mit Monitoroption in ausreic hender Zahl zur Verfügung. Die nächste Klinik mit PCI Intervention ist 65 km entfernt. Vitalwerte: HF Puls RR AF SpO2 180 /min. 90 /min. 100/60 mmHg 20/min. 91 % Aufgabenstellung




14.03.2011 89

Fallbeispiel 3: Sie finden einen Patienten in einem PKW vor einer verschlossenen Arztpraxis vor. Der Patient ist 28 Jahre alt. Aus der Anamnese erfahren sie, dass er starker Raucher ist. Der Patient gibt stärkste Schmerzen im Brustbereich an, die seit et wa 20 Minuten andauern und plötzlich begonnen haben. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Zusatzinformation: Im Umkreis von 20 km stehen ihnen internistische Betten mit Monitoroption und oder Intensivstation in ausreichender Zahl zur Verfügung. Die nächste Klinik mit PCI Intervention ist 35 km entfernt. HF Puls RR AF SpO2 120 /min. 120 /min. 140 / 80 mmHg 25/min. 94 % Im EKG sehen Sie eine Sinustachykardie mit VES < 6 / min.. Aufgabenstellung




14.03.2011 90

Fallbeispiel 4: S ie finden folgende Situation vor: Sie werden zu einer bewusstlosen Person alarmiert. Bei eintreffen stellen Sie einen Atemstillstand und fehlende Pulse fest. Sie leiten umgehende Reanimationsmaßnahmen ein, und nach der ersten Defibrillation stellt sich ein Sinusrhythmus auf dem EKG Monitor ein. Im weiteren Verlauf entwickelt der Patient ein erneutes Flimmern. Zusatzinformation: Im Umkreis von 20 Km stehen internistische Betten mit Monitoroption in ausreichender Zahl zur Verfügung. Die nächste Klinik mit PCI Intervention ist 65 Km entfernt. Kardio Chirurgische Intervention ist in der 120 Km entfernten UNI Klinik möglich Vitalwerte: HF Puls RR AF SpO2 220 /min. 0 /min. n.n 0 55 % Aufgabenstellung

• Stellen sie eine Arbeitsdiagnose • Beschreiben sie die chronologische Erstversorgung • Welche Diagnostik betreiben sie? • Wie sehen Ihre erweiterten Versorgungsmaßnahmen aus? • Welche Zielklinik wählen sie aus ?

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14.03.2011 91

Fallbeispiel 5: S ie finden folgende Situation vor: Verkehrsunfall mit 2 PKW. Eine Person ohne sichtbare Verletzungen am Auto stehend. Die zweite Person befindet sich noch im Fahrzeug (Fahrerseite). Bei der Anamnese gibt der Patient starke Schmerzen im linksseitigen Thoraxbereich an. Bei der Inspektion des Thorax sehen sie linksseitig deutliche Prell marken und eine paradoxe Atmung. Ferner gibt der Patient Schwierigkeiten bei der Atmung an. Vitalwerte: HF Puls R R AF SpO2 120 /min. 120 /min. 130/90 mmHg 20/min. 95 % Aufgabenstellung




14.03.2011 92

Fallbeispiel 6: S ie finden folgende Situation vor: Patient gibt plötzlich auftretende, messerstichartige Schmerzen zwischen den Schulterblättern an. Bei der Anamnese gibt er an bekannter Hypertoniker zu sein. Kurz bevor die Schmerzen eintraten, habe er zwei Kisten Sprudel aus dem Auto in den zweiten Stock getragen. Im weiteren Verlauf entwickelt der Patient eine massive Schocksymptomatik. Vitalwerte: HF Puls R R AF SpO2 130 /min. Peripher

schwer tastbar 120/50 mmHg 15/min. Nicht messbar

Aufgabenstellung




14.03.2011 93

Fallbeispiel 7: Sie finden folgende Situation vor: Patient klagt nach starkem Erbrechen über massiven, plötzlich einsetzenden Brustschmerz. Der Patient gibt an, unter dem sogenannten Boerhaave -Syndrom zu leiden. Vitalwerte: HF Puls R R AF SpO2 100 /min. 100 /min. 130/90 mmHg 15/min. 55 % Aufgabenstellung


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14.03.2011 94

Fallbeispiel 8: Sie finden folgende Situation vor: Patient klagt über messerstichartige Schmerzen in erster Linie unter dem rechten Schulterblatt. Bei der Anamnese gibt er an, vor 5 Tagen aus einem Urlaub in Australien zurückgekehrt zu sein. Im weiteren Verlauf entwickelt der Patient eine zunehmende Atemnot. Vitalwerte: HF Puls RR AF SpO2 90 /min. 90 /min. 140/90 mmHg 14 Initial 98 %

im Verlauf sinkend

Aufgabenstellung




14.03.2011 95

Fallbeispiel 9: Sie finden folgende Situation vor: Die Patientin klagt über Schmerzen unter der rechten Brust die nach hinten in den Rücken ausstrahlen . Ferner gibt sie einen Juckreiz in diesem Bereich an. Bei der Inspektion stellen sie eine leichte Rötung mit Bläschenbildung in diesem Bereich fest. Die Patientin wirkt leicht agitiert. Vitalwerte: HF Puls RR AF SpO2 80/min. 80 /min. 140/90 mmHg 25 98 % Aufgabenstellung




14.03.2011 96

Wissenstest

• Welche Herzareale werden durch die linke Koronararterie durchblutet ?

• Benennen Sie die verschiedenen Pleuren der Lunge

• Beschreiben Sie die Schmerzcharakteristik und Lokalisation bei einerAortendissektion

• Beschreiben Sie die ggf. speziellen Befunde bei einer Aortendissektion

• Welche Ursachen können bei einer Ulcusperforation, bzw. Ösophagusruptur vorliegen ?

• Wie unterscheiden Sie symptomatisch einen Pneumothorax von einemSpannungspneumothorax ?

• Welche typischen Infarktzeichen im EKG kann man u.U. erkennen ?

• In welchem Rahmen darf der Zeitverlust bei der Entscheidung Lyse vs. PCI maximal liegen ?

• Welche absoluten Kontraindikationen zur Lyse fallen Ihnen ein ?

• Welche Vorteile hat eine PCI gegenüber der Lyse ?

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14.03.2011 97

Literatur/Quellen

• www.dgk.org – Leitlinie ACS• Der Allgemeinarzt 6/2008

• MMA 2006, Ärztemagazin 39/2006• European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 2005 Section 5. Initial management of acute coronary

syndromes• Auszüge aus Lehrgangsunterlagen der Lehranstalt für Rettungsdienst und

des Bildungsinstitutes des DRK Landesverbandes

• www.doccheck.com• www.cme.springer.de



14.03.2011 98

Der Rote Faden

• Anatomisch/physiologische Grundlagen Herz

• Pathophysiologie ACS

o Defintion

o Ursachen

o Folgen/Komplikationen

o Symptome



14.03.2011 99

Der Rote Faden

• Anatomisch/physiologische Grundlagen Lunge

• Pathophysiologie Lungenembolie/PneuSpannungspneu/Aortendissektion-Ruptur/UlcusperforationÖsophagusruptur

o Defintion

o Ursachen

o Folgen/Komplikationen

o Symptome

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14.03.2011 100

Der Rote Faden

• Übersicht DD (Symptomatik beim akuten Notfall mit Leitsymptom Thoraxschmerz)

• Der klinische Untersuchungsgang

• Die standardisierte Patientenversorgung

• Apparative Diagnostik mit Schwerpunkt 12 -Kanal-EKG

• Therapieoptionen mit Schwerpunkt Lyse vs. PCI

• Schriftliche Wissensabfrage (Korrektur soll von TN gegenseitig durchgeführt werden!)

• Fallbeispiele



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Lernziele

• Die Teilnehmer sind in der Lage, eine kurze Wiederholung deranatomisch/physiologischen Grundlagen eigenständig durchzuführen

• Die Teilnehmer bekommen eine „Auffrischung“ im BereichPathophysiologie der DD mit der Leitsymptomatik Thoraxschmerz

o hier wird auch auf die Ursachen, Folgen/Komplikationen und Symptome eingegangen

o TN kann spezielle Unterscheidungsmerkmale der einzelnen

DD im Bereich der Symptomatik wiedergeben



14.03.2011 102

Lernziele

• Im Bereich der gezielten apparativen Diagnostik werden dem

Teilnehmer kurz die Kernpunkte der 12 -Kanal-EKG-Ableitungpräsentiert. Ziel hier ist ein Auffrischung des schon Bekannten.

• Anhand einiger EKG-Beispiele sollen diese Kenntnisse gefestigtwerden und die Teilnehmer sollen danach in der Lage sein, dieklassischen Infarktbilder zu erkennen.

• Die Teilnehmer sind in der Lage Vor- und Nachteile, bzw. Indikationenund Kontraindikationen der Therapiemöglichkeiten Lyse und PCIeigenständig wiederzugeben.

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14.03.2011 103

Lernziele

Die Teilnehmer sollten am Ende der UE in der Lage sein, von der

Leitsymptomatik Thoraxschmerz anhand weniger gezielter Schritte zur richtigen Arbeits/Verdachtsdiagnose zu kommen, die Lage richtig einzuschätzen und die richtigen Versorgungsmaßnahmen einzuleiten:

o NA-Ruf mit richtiger Verdachtsdiagnose

o Zielgerichtete Abarbeitung des klinischen Untersuchungsganges

o Zielgerichtetes Ergreifen der Elementar- und Standardma ßnahmen

o Anfahren der richtigen Zielklinik

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Leitsymptom Thoraxschmerz Version 21 12 2010 · Ösophagus-ruptur Aorten dissektion/ Ruptur Pneu/ Spannungs-Pneu Lungen - embolie Differential ACS Diagnosen ©Christiane Rauen, Dr