Akutsomatik - anq.ch · Akutsomatik Verbesserungsprojekte und Best Practice Andrea Käppeli, Pflegeexpertin MScN, Spital Muri Moderation: Regula Heller, MPH, MSN, ANQ. 18.01.2018

AkutsomatikVerbesserungsprojekte und Best Practice

Andrea Käppeli, Pflegeexpertin MScN, Spital Muri

Moderation: Regula Heller, MPH, MSN, ANQ

18.01.2018

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Spital Muri: • überregionales Gesundheitszentrum mit

Grundversorgungsauftrag 140 Betten

• was zeichnet uns aus: • kurze Dienstwege

• familiärer Charakter, ländliche Region

• offen für Innovation

• Wir wollen besser werden!

24.01.2018© 2015 Spital Muri, CH-5630 Muri, T +41 56 675 11 11, www.spital-muri.ch, Seite 2

Patientensicherheit: «Raum des Horrors»

© 2015 Spital Muri, CH-5630 Muri, T +41 56 675 11 11, www.spital-muri.ch, 24.01.2018 Seite 3

«Raum des Horrors»

Agenda

• Hintergrund: Patientensicherheit (Risiken & Gefahren,

Potenzial)

• Raum des Horrors: Ziele, Umsetzung, Auswirkung,

Empfehlungen Verbindung mit ANQ- Qualitätsmessungen

• Auswertung

• Diskussion und Fragen



Hintergrund I

• Risiken für die Patientensicherheit lauern überall. Mehr als

12% der hospitalisierten Patient/innen erleiden

unerwünschte Ereignisse1

• Gefährdung: nicht nur durch Erkrankung - auch bei der

Pflege und Behandlung2

• Viele Risiken sind vermeidbar - oft alltägliche Situationen3

1Vincent, C. (2012). 2 Conen, C. (2011). 3 Farnan, JM. (2016)


Hintergrund II

Besonders anfällig gegenüber

Schäden sind:

• Patient/innen mit

Mehrfacherkrankungen

• Chronisch kranke Menschen

• Ältere, gebrechliche Menschen

• Kinder 24.01.2018 Seite 5



Hintergrund III

Was bedeutet Patientensicherheit?

• Vermeidung, Prävention und Verbesserung von

unerwünschten Ergebnissen oder Schädigungen,

die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben1

1Vincent, C. (2012).



Paper of the Month #59 – «Raum des Horrors» – die Aufmerksamkeit für Patientensicherheits-Risiken trainieren



Potenzial:

Erkennen von Sicherheitsrisiken setzt

Fachwissen und Erfahrung voraus

Trainings in praxisnahen Situationen

= wichtige Elemente des Lernens für

den Alltag!



…Treten Sie ein – Sie sind herzlich willkommen!

Begeben Sie sich mit mir auf die Suche nach Sicherheitsrisiken…





Ziele

• Den Blick für Patientensicherheitsrisiken schulen und

diese in alltagsnaher Situation anwenden

Das Behandlungsteam wird sensibilisiert, Risiken und

Gefahren wahrzunehmen

Gemeinsames Lernen schafft die Grundlage für eine

wirkungsvolle Sicherheitskultur («Speak up»)



Mit wenig Aufwand eingerichtet



Themenquellen:

- Ergebnisse aus

Qualitätsmessungen

(Sturz/ Dekubitus/ FBM/

Infekte/ Mangelernährung)

- CIRS

- Rückmeldungen von

(PatientInnen/Angehörigen

Zuweisenden...)



Aufgabenstellung

«Raum des Horrors» – die Aufmerksamkeit fürPatientensicherheits-Risiken trainieren

• Notieren Sie die Gefahren, die Sie aufgrund der Patienten-

situationen antreffen.

• Die Dokumentation im KISIM (elektron. Dokumentations-

system) ist ebenfalls beizuziehen.

• Sie können die Notizen direkt auf dem bereitgelegten

Beobachtungsraster aufführen.

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwihqLC9vYbOAhWI7RQKHQhkAtQQjRwIBw&url=http://worldartsme.com/funny-skeleton-clipart.html&bvm=bv.127521224,d.d24&psig=AFQjCNFmoHtIMXvyrvwVWnoh6py8CoIoiw&ust=1469256537495322

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwihqLC9vYbOAhWI7RQKHQhkAtQQjRwIBw&url=http://worldartsme.com/funny-skeleton-clipart.html&bvm=bv.127521224,d.d24&psig=AFQjCNFmoHtIMXvyrvwVWnoh6py8CoIoiw&ust=1469256537495322


Strukturhilfe

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Potenzielle Gefahren direkt an Patient/in

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Notwendigkeit Dauerkatheter?


- Infektgefahr !- Dekubitusgefahr !- Sturzgefahr !- … !

Bettlägerigkeit? Lagerung?

- Betten sind (zu) hoch!

- Patientenruf & persönl.

Gegenstände ausser

Reichweite


«Raum des Horrors»Potenzielle Gefahren am Bett/ Umgebung

- Sturzgefahr- FBM- …

Potenzielle Gefahren: Umgebung

- Leere Desinfektionsspender



- Hygiene Infektgefahr



− «läuft selbstständig mit Rollator» Orthogilet?

− starke Schmerzen: «Beschreibung (WIE?), keine Massnahme..»

− «Nüchtern-Schild» versus Diabetesdiät versus Süssigkeiten auf dem Nachttisch…



Potenzielle Gefahren: Dokumentation

- Verwechslungen- Fehlende Überprüfung Wirkung/ Nebenwirkung- Fehlende Verlaufsdokumentation



Umgang mit Lösungen

• Es werden keine Lösungen aufgelegt (Selbstkontrolle

vs. Diskussion untereinander)

• Aktionswoche schliesst mit interprofessionellem

Abschluss- Event ab: danach werden Lösungen zur

Verfügung gestellt.

• Subjektiver Nutzen wird ausgewertet



Auswertung

• Online- Befragung während Austragung

• Knapp 50 Rückmeldungen in 4 Tagen Diskussion

der Ergebnisse innerhalb Abschlussevent

Das Thema «Patientensicherheit» beschäftigt mich …

Spital Muri, Auswertung Patientensicherheitswoche 22.09.2017

47.76 %

49.25 %

1.49 %

1.49 %


Der Nutzen der Übung zur Entdeckung von Gefahren war…


69.70 %

9.09 %

18.18%

0 %

3.03 %


Der Nutzen der Übung ist für die tägliche Arbeit …


75.76 %

9.09 %

9.09 %

3.03 %

3.03 %



«Raum des Horrors»EmpfehlungenIm Unterschied zu Schulungen und Kampagnen haben „room of horrors“ drei wesentliche Vorteile4: Sie

1. zeigen potentielle Gefahren für die Patientensicherheit im Kontext und Alltag der Versorgung

2. erfordern die aktive Anwendung des Wissens (wie in einem Suchspiel)

3. sind hervorragend interprofessionell durchführbar4 Schwappach, D. (2018)



Take Home Message

Gemeinsames Lernen im «Raum des Horrors» ist:

• motivierend, inspirierend, kreativ

• alltagsnah, praxisorientiert und zeitunabhängig

Dieser «Selbstläufer» kann rasch und ohne grossen

Aufwand eingerichtet werden.

…Fragen & Diskussion…!

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !



Patientensicherheit: Raum des Horrors

Kontaktangaben:

Andrea Käppeli

Pflegeexpertin MScN

Spital Muri, Spitalstrasse 144

5630 Muri

Mail: [email protected]

Phone: +41 56 675 12 01

www.spital-muri.ch

mailto:[email protected]

http://www.spital-muri.ch/


Patientensicherheit: Raum des HorrorsConen, C. (2011). Massnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit; Bedeutung einer

Wirkungsevaluation, Bundesgesundheitsblatt, Springerverlag, 54:171-175Farnan JM, Gaffney S, Poston JT et al.(2016). Patient safety room of horrors: a novel method to assess

medical students and entering residents’ ability to identify hazards of hospitalisation. BMJ Quality and Safety; 25:153–158.

Gehrig, K.; Schwappach, D.(2016). Wenn Schweigen gefährlich ist. Speak up für mehr Sicherheit in der Patientenversorgung. (Schriftenreihe Patientensicherheit Schweiz No. 8). Zürich

Käppeli, A.; Schmid, M. (2018). Wer kennt den Raum des Horrors (nicht)? Competence, 1-2/2018Schwappach, D. (2018). Expertenkommentar in «wer kennt den Raum des Horrors (nicht)? Competence, 1-

2/ 2018Schwappach, D. (2016) Raum des Horrors - die Aufmerksamkeit für Patientensicherheits-Risiken trainieren.

Stiftung für Patientensicherheit Schweiz; Paper of the Month, 59.Vazirani SHRD, Shapiro M, Cowan M. Effect of a multidisciplinary intervention on communication and

collaboration among physicians and nurses. American Association of Critical Care Nurses. 2005;14:71–77.

Vincent, C. (2012). Das ABC der Patientensicherheit: Patient safety (Schriftenreihe Patientensicherheit Schweiz No. 4). Zürich.

Zegers, M., de Bruijne, M C, Wagner, C., Hoonhout, L H F, Waaijman, R., Smits, M., van der Wal, G. (2009). Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Quality & safety in health care, 18(4), 297–302. doi:10.1136/qshc.2007.025924

www.patientensicherheit.ch

Bilder:

https://www.abcfoodlaw.co.uk/food-standards-agency-training/Weitere Bilder: Spital Muri, 2017, Andrea Käppeli

Literatur:

Documents

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