Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT) · Burian, KEH-Berlin Übersicht • Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität • Schon wieder eine neue Therapie?

Burian, KEH-Berlin

22. Forum Psychiatrie und Psychotherapie 14./15.11.2017

Dr. Ronald Burian Prof. Dr. Albert Diefenbacher, MBA Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge, Berlin

Neue Entwicklungen in der Verhaltenstherapie

Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT)

bei Patienten mit psychisch-körperlichen Komorbiditäten

Burian, KEH-Berlin

Übersicht

•  Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität •  Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:

Warum ACT? •  Beispiele zur Praktischen Anwendung •  Zusammenfassung

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Übersicht

•  Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität •  Schon wieder eine neue Therapie? Warum ACT? •  Beispiele zur Praktischen Anwendung •  Zusammenfassung

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Depression im Allgemeinkrankenhaus Häufigkeiten

–  Innere Medizin:

•  komorbide Depression konsistent bei ca. 15 % •  Major Depression: 3,7 - 8,5 %

–  Neurologie: 30 – 50 %

–  Chirurgie: 9 - 18 %

Arolt 2004

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Depression bei körperlichen Erkrankungen

•  Häufig bei: –  KHK, Herzinsuffizienz 40% –  Hirninfarkt 25% –  Krebserkrankungen 40% –  Niereninsuffizienz 25% –  Morbus Parkinson 40% –  HIV 35% –  Knochenmarkstransplantation 30% –  Medikamententherapie

•  (Interferon-a, Propanolol, Prednison etc.)

(nach Arolt 2003)

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Angststörungen bei körperlichen Erkrankungen

-  Nach Myocardinfarkt 20-30% (Myerczynska et al. 2010) -  Nach Hirninfarkt 28% (Aström et al. 1995) -  Bei Multipler Sklerose 36% (Korostil & Feinstein 2007) -  Bei Epilepsie 52% (Jones et al. 2005) -  Nach Krebserkrankung 19% (Mitchell et al. 2013) -  Bei HIV- Infektion 33% (Robertson et al. 2014)

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Psychologische Mechanismen (I)

•  Organische Erkrankungen, zum Teil nicht „heilbar“ –  Trauer um Verlust körperlicher Integrität –  Angst vor dem ungewissen Verlauf (Progression? Schmerzen?) –  Depression als Folge von Kontrollverlust/Hilflosigkeit

•  Chronische Schmerzen als aversiver emotionaler Stimulus

•  Bei „überstandenen“ Erkrankungen: Rückfallangst, Fokussierung auf Körper-/Symptomwahrnehmung

•  Funktionseinbußen (Paresen, Schwäche, Sensorik etc.) führen zum Verlust von Teilhabe und zum Verlust sozialer Verstärker

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Psychologische Mechanismen (II)

•  Sekundäre Suchterkrankungen als Ausdruck fehlgeschlagener Versuche,

die körperlichen und psychischen Folgen der Erkrankung zu bekämpfen

•  Chronische körperliche Beschwerden, die „rein medizinisch“ nicht behandelt werden können (z.B. im Sinn von „Somatisierung“)

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Fallbeispiel (I)

•  36jährige Patientin mit 2 Schüben einer MS innerhalb von 4 Jahren •  Keine wesentlichen neurologischen Ausfälle bis auf Kribbelparästhesien re.

Hand und Bein •  Leitende Bankangestellte, „Karrierefrau“ •  Zu Leistung und Ordnung erzogen •  Verheiratet, eine 7-jährige Tochter

•  „Perfekte Therapiecompliance“ mit neurologischer Therapie, Reha mit psychologischer Mitbehandlung (Psychoedukation, Krankheitsbewältigung) absolviert, gesunder Lebensstil

•  „Ich lasse mich nicht unterkriegen“

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Fallbeispiel (II)

•  Dennoch weiterhin rezidivierende Ängste vor neuem Schub. •  „Die Angst macht mich fertig“ •  „Muss immer checken, ob alles noch funktioniert“ •  KVT versucht, aber „meine Ängste sind doch real“

•  18 Monate nach zweitem Schub: ständig abgelenkt, erschöpft, frustriert, deprimiert, resigniert

•  Rückzug (familiär, beruflich, Freundeskreis), Übergebrauch von Beruhigungsmitteln

•  Lange Krankschrift, drohender Arbeitsplatzverlust

•  Suizidale Krise

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Übersicht


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ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (I)

•  Entwickelt in den 1980ern durch Steven Hayes, Kelly Wilson und Kirk Strosahl

•  ACT steht für:

–  Accept

–  Choose

–  Take action

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ACT ist Kognitive Verhaltenstherapie (II)

•  Ursprünglich entwickelt für Patienten, die von KVT nicht profitiert haben

•  Ausgangspunkt: –  Ziel von KVT ist, „Kontrolle“ über psychische Prozesse (v.a. Gedanken,

Gefühle) zu bekommen –  Bei Menschen mit z.B. chronischen oder „unheilbaren“ Erkrankungen

können aber diese Versuche das Unkontrollierbare zu kontrollieren zum Problem selbst werden.

–  Zu diesen Versuchen gehören: Vermeidungsverhalten (z.B. „Checking Behavior“, Vermeidung von Trauer und anderen schwierigen Emotionen, Rückzug, Schonung usw.) und auch Durchhalte-Strategien (also rigides befolgen von Regeln wie „Niemals Schwäche zeigen“, „Es immer allein schaffen“ usw.)

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Das Problem von Kontroll- und Vermeidungsverhalten

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ACT zielt auf Psychische Flexibilität (II)

•  Sich dem Leiden gegenüber öffnen, statt es kontrollieren zu wollen (schwierige, schmerzhafte Gedanken, Gefühle, Körperwahrnehmungen)

•  Nicht Symptome und Beschwerden das Leben kontrollieren lassen, sondern sich von dem leiten lassen, was einem im Leben wichtig ist

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Das Hexaflex - Modell

Psychische Flexibilität

Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft

Erlebensvermeidung

Kognitive Fusion

Festhalten am Konzeptselbst

Mangelnde Werteklarheit

Untätigkeit und beharrliches Vermeidungs-verhalten

Im Hier-und-Jetzt präsent sein

Klärung von Lebenswerten

Engagiertes entschlossenes Handeln

Selbst als Kontext/ Beobachterselbst

Kognitive Defusion

Akzeptieren und bereit sein

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Übersicht

•  Besonderheiten von Patienten mit somatisch/psychischer Komorbidität •  Schon wieder eine neue Therapie? Akzeptanz und Commitment- Therapie:

Warum ACT? •  Beispiele zur Praktischen Anwendung •  Zusammenfassung

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1. Offenheit und Bereitschaft (Akzeptanz)

Trigger Verhalten Gewinn

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Trigger

Verhalten

Gewinn

Beim Treffen mit Freunden: Gehe früher nach Hause, leg mich ins Bett, sage das nächste Mal ab

Trainiere bis zur Erschöpfung auf dem Hometrainer

Usw.

Betäube mich mit Beruhigungsmitteln

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Trigger

Verhalten

Gewinn

Bemerke Kribbelparästhesien: Unruhe, bin abgelenkt, Frustration


Ich denke „du musst was gegen die MS tun“


Körperwahrnehmungen (Parästesien) und Ängste kehren wieder Usw.


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Trigger

Verhalten

Gewinn



Anspannungs-reduktion



Selbstbestätigung, hart an meinem Problem zu arbeiten



Angstreduktion

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Trigger

Verhalten

Gewinn

Kosten



Anspannungs-reduktion

Verliere den Kontakt zu meinen Freunden



Selbstbestätigung, hart an meinem Problem zu arbeiten

Bewegung macht keinen Spaß



Angstreduktion Bin zu müde um mit meiner Tochter zu spielen

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•  Kreative Hoffnungslosigkeit:

–  „Nach allem, was sie probiert haben, um mit ihren Beschwerden und Ängsten zurecht zu kommen: hat es geholfen, dass sie jetzt ihr Leben so führen, das es für sie wertvoll und wichtig ist?“

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Das ständige Ringen mit unerwünschten Gedanken, Gefühlen oder Schmerzen ist wie strampeln im Treibsand

•  Quelle: www.DVD-Forum.at

treibsand.jpg

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Akzeptanz: Eine Haltung der Offenheit •  Quelle:http://img.fotocommunity.com/images/Tierfotografie/Zoo-Wildpark-Falknerei/Auch-Eisbaeren-spielen-Toter-Mann-a25468335.jpg

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2. Entwickeln von Achtsamkeit:

Präsent sein im Hier und Jetzt

•  Nur im „Hier und Jetzt“ berühren wir das Leben (Thich Nhat Hanh)

–  Aus Grübeln/Hadern mit der Vergangenheit und Sorgen vor der Zukunft herauskommen

–  Annehmen und loslassen lernen, „Raum machen“ auch für Unangenehmes

–  Achtsamkeit bedeutet Exposition!

–  Fragen: „Was ist jetzt?“ -> “Darf das da sein?“

–  Formale Übungen: z.B. Atemkonzentration, Körperachtsamkeit, Body Scan, 5 Sinne – Übungen usw.

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Achtsamkeit bei ACT ist kein Selbstzweck

Mit Gedanken und Gefühlen achtsam umgehen lernen

Wissen, was einem im Leben wichtig ist und darauf zugehen

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3. Defusion

•  Es geht in ACT nicht darum, den Inhalt der Gedanken zu verändern, sondern die Perspektive auf die Gedanken

•  Grundlagentheoretischer Hintergrund: Relational Frames Theory (RFT)

(Barnes-Holmes, McHughes, Törneke)

•  Beispiel: Gesprächstechnik „Verstand als 3. Person behandeln“ 1. Verstand validieren als Problemlöser 2. Hinterfragen

•  „Was sagt Ihnen Ihr Verstand, darüber, dass...?“ •  „Wozu führt es Sie, wenn wenn Sie Ihrem Verstand diesen Gedanken

abkaufen...?“

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4. Beobachter-Selbst (I) (Selbst als Kontext)

•  Defusion von der Fixierung auf ein starres Selbstbild und starre Regeln („Ich muss immer...“, „Ein Mann darf nicht...“, „Eine Frau muss immer...“

•  Sondern: –  „Wer kann dies alles wahrnehmen?“ –  „Bemerken Sie, dass es in Ihnen einen Ort gibt, von dem aus Sie dies

alles beobachten können?“ •  Perspektivwechsel „Ich, hier und jetzt nehme wahr...und verhalte

mich...

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4. Selbst als Kontext (II)

•  Fallbeispiel: –  Fusion mit starrem Selbstkonzept: „Ich war immer eine Frau, die ihr

Leben super im Griff hat. Was bin ich jetzt? Ein jammernder Haufen Angst.“

–  Perspektivwechsel: „Ich (hier, jetzt) nehme war, das mein Verstand mir sagt „wenn du krank bist, dann taugst du nichts“. Ich bin mir bewusst, dass mir der Kontakt zu Familie/ Freunden aber wichtig ist. Deshalb will ich mit meiner Tochter spielen und meine Freunde treffen, auch wenn es heißt, die Angst dorthin mitzunehmen.“

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5. Werte

Quelle: http://static.panoramio.com/photos/original/18093192.jpgm

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5. Werte in ACT

•  Es geht um nichts Geringeres als ein sinnerfülltes Leben.

•  http://bilder.buecher.de/produkte/07/07774/07774958n.jpg

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5. Was sind Werte ?

Frei gewählte Leitprinzipien, wie wir uns grundsätzlich verhalten möchten

•  Beschreibung durch Verben („Für meine Gesundheit sorgen.“) oder

Adverbien („Eine liebende Mutter sein.“) •  Richtungsweisend – nie „abgeschlossen“ •  Subjektiv sinnvoll, erfüllend

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Kompass- Metapher

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4. Werte und Ziele- Ziele und Werte (?)

Ein liebevoller Partner sein Heiraten

5 kg abnehmen Für meine Gesundheit sorgen

Ein großes Haus haben Meine Familie unterstützen

Anderen mit Wärme begegnen Mindestens 5 gute Freunde haben

Partner nicht mehr zu kritisieren

Dem Partner Verständnis entgegenzubringen

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5. Methoden zur Klärung von Werten (I)

Grundsätzliche Fragen •  „Was ist Ihnen eigentlich wichtig?“ •  „Worum soll es in Ihrem Leben wirklich gehen?“ •  „Wofür soll Dein Leben stehen?“

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5. Methoden zur Klärung von Werten (II)

Gute Beobachtung: Emotionen treten auf - Tränen - leuchtende Augen - Strahlendes Lächeln Sprechweise verändert sich- meist: Verlangsamung Stimmfärbung verändert sich

„Im Schmerz liegt ein Wert verborgen“

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5. Methoden zur Klärung von Werten (III)

Praktische Übungen

• Grabsteinübung • Bei der eigenen Trauerfeier dabei sein (Hayes) • Rede zum 50./60./80. Geburtstag • Ein idealer Tag • Karten sortieren • Collagen • Lebenslinie

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6. Engagiertes Handeln Zieldefinitionen mit ACT

Unterschied zu vielen anderen Therapien: Hauptziel ist nicht die Beseitigung von Symptomen, sondern „Psychische Flexibilität“ und werte-geleitetes Handeln •  So konkret wie möglich „Schritt für Schritt:

–  Was? –  Wann? –  Wo? –  Wie? –  Mit wem?

–  Barrieren? •  Innere? •  Äußere?

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6. Engagiertes Handeln Von Werten zu Zielen

•  „Was könnten Sie in der kommenden Woche tun, das Sie ihrem Wert, eine fürsorgliche Mutter für ihre Tochter zu sein, ein kleines Stück näher bringt?“

•  „Woran könnte ihr Partner in der kommenden Woche erkennen, dass sie sich auf ihren Wert, eine liebevoller Partnerin zu sein, einen Schritt weit zu bewegen?“

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Therapeutische Haltung: Leiden ist Menschlich

•  Jeder Mensch kennt Leiden. Es ist unvermeidlich in der menschlichen Existenz.

•  Therapeuten nutzen die gleichen Strategien wie Patienten, um mit Leiden umzugehen.

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Zur Therapeutischen Haltung in ACT (I) Leiden und „Leiden“

•  Oft entstehen aber Leiden und psychische Krankheit erst aus dem Versuch, dass natürliche Leiden „weg haben“ zu wollen

•  Statt über „wahr oder unwahr“ zu disputieren, geht es allein um die

Dienlichkeit eines (krankheits-bezogenen) Verhaltens

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Übersicht


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Wirksamkeitsnachweise

•  Reviews und Meta-Analysen zeigen zumeist vergleichbare Wirksamkeit wie etablierte Verfahren, v.a. KVT (Hayes 2006, Powers 2009, Swain 2013, Öst 2014). Methodisches Problem: ACT fokussiert nicht auf Symptomreduktion (Pleger et al. 2014)

•  American Psychological Association (APA) 2014 : –  Für chronische Schmerzen: „strong research support“ –  Für Depression, Angsstörungen („mixed anxiety“), Zwangsstörungen und

Psychosen: „modest research support“

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LITERATUR

•  Russ Harris »  „ACT leicht gemacht“

•  Matthias Wengenroth

•  „Das Leben annehmen“ •  Waadt/Martz/Gloster

»  „Arbeiten mit ACT“

•  Steven Hayes et al.: »  „Learning ACT“

•  Polk/Schloendorff/Webster: »  „The essential guide to the

ACT matrix“

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Mehr über ACT

„Jump In ACT“ - Einführungskurse in Berlin: http://act.sia-berlin.com

„ACT- Verbindet“ Kongress im Oktober 2018 in Bamberg: http://dgkv.info Weltweite Fachgesellschaft ACBS: www.contextualpsychology.org

[email protected]

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Zusammenfassung

•  Bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen, die mit psychischen Störungen verbunden sind, greifen die gängigen Therapiemethoden oft zu kurz

•  ACT fokussiert auf „psychische Flexibilität“, d.h. den Umständen angepasstes Verhalten, das sich danach richtet, was der Betroffene als wertvoll und sinnhaft im Leben anstrebt.

•  ACT liegt ein komplexes Konzept menschlichen Glücks und Leidens zugrunde. Dies macht ACT störungs-übergreifend und präventiv anwendbar.

•  Ebenso lassen ACT- Prozesse gut in andere therapeutische Ansätze integrieren.

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Akzeptanz ist kein Schritt, sondern ein Sprung.

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Fallbeispiel (I)

•  Die Patientin (32 J., Epilepsie und Agoraphobie, Mutter zweier Kinder) sagt: „Es geht nicht, ich hab zu viel Angst“

Therapeut: •  „Das kann ich gut verstehen. Sie haben auf der Straße schon epileptische

Anfälle erlebt und ihr Verstand sagt ihnen: Geh da nicht raus. Das würde wohl allen so gehen, dass man da nicht raus gehen will.“ –  (Normalisierung, Validation)

•  „Wenn sie da nicht raus gehen, geht ja auch das Angstlevel runter und es geht ihnen erst mal besser, richtig?“ –  (kurzfristiger Gewinn wird benannt)

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Fallbeispiel (I)

•  „Und langfristig? Führen sie wirklich das Leben, dass sie führen möchten, wenn sie ihrem Verstand diesen Gedanken immer wieder abkaufen: „Ich hab zu viel Angst, darum geht’s nicht“? –  (Verstand wird „personalisiert“ -> Defusion. Dienlichkeit des Verhaltens

in Bezug auf „Lebenswerte“ wird hinterfragt)

•  „Wenn es bedeuten könnte, dass sie mehr der Mensch sein könnten, der sie im Grunde ihres Herzens sein möchten- wären sie bereit, sich der Angst ein wenig zu öffnen, ihr ein bisschen Raum zu geben?“ –  (Bereitschaft/Akzeptanz wird erfragt, Motivation durch Werte. Es kann

sich nun eine Expositionsübung anschließen.)

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