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50. Fachkonferenz der DHS in Essen, 10.11.2010Suchthilfe der Zukunft: Wünsche 2015
„Soziale und berufliche Teilhabe“
Teilhabegerechtigkeit und Anforderungen an das Such thilfesystem hinsichtlich einer adäquaten Versorgung von
Menschen mit CMA-Problematik
Dr. Theo Wessel, Gesamtverband für Suchtkrankenhilfe DIAKONIE Deutschland, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der DHS
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Altägyptische Schrift um 1500 v. Chr.
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Ob das funktioniert? (aus: Peyer, 1991)
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Teilhabegerechtigkeit in einer Gesellschaft mit
Ausgrenzungstendenzen
• Das Kriterium meint in umfassender Weise die Ermöglichung selbst gewählter Arbeits- und Lebensformen, die sich einer umfassenden Normierung des Staates entziehen
• Als Wert: die Bereitstellung von grundlegenden Lebenschancen für jeden Bürger in den Bereichen Bildung, Erwerbsarbeit, Gesundheit. Zielt auf die Stärkung von Ressourcen der selbstständigen Lebensführung und meint die institutionelle Bereitstellung all jener Notwendigkeiten durch den Staat, die den Anschluss und den Aufstieg innerhalb einer Gesellschaft ermöglichen
• Suchtkrankenhilfe verfolgt das Ziel der Teilhabegerechtigkeit, Inklusion statt Exklusion
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Begriffe, Begriffe, Begriffe
• Systemsprenger
• Menschen mit komplexem Hilfebedarf
• Netzwerkprüfer
• Multiproblempatienten
• Drehtürpatienten
• CMA – Chronisch mehrfachgeschädigte Abhängigkeitskranke
• High Utilizers
• Over-User
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Begriffsbestimmung
Chronisch
Mehrfachschädigung,- beeinträchtigung
Abhängigkeitserkrankung, Suchterkrankung
„CMA“
„Chronisch“- Bedeutungen: a) unheilbar, therapieresistent„aussichtsloser Fall“
b) langdauernd, längerfristig
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Operationalisierung „CMA“
1. Vorliegen eines Abhängigkeitssyndroms(z.B. ICD-10) ≥ 3 Symptome
2. Merkmale der ChronifizierungDauer der Abhängigkeit, Anzahl Hospitalisierungen, Wiederaufnahmeraten, Zwangsbehandlungen, ges. Betreuung
3. Mehrfachschädigung (alkoholbedingte Folgeschäden)- sozial (soziale Isolation, arbeitslos, wohnungslos,
Schulden, Konflikte mit dem Gesetz)- psychisch (Gedächtnisstörungen, psychomotorische
Leistungseinbußen, Persönlichkeitsdefizite)- körperlich (internistisch, neurologisch-psychiatrisch,
chirurgisch)
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CMA ist kein Begriff aus der klinischen Forschung und wie ICD oder DSM nosologisch orientiert, sondern kommt aus der Versorgungsdiskussion der Psychiatrie-Reform-Diskussion der 80-er Jahre in Deutschland.
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Menschen mit CMA haben häufiger folgende Merkmale als Menschen ohne CMA:• Kommen häufiger aus suchtbelasteten Herkunftsfamilien
• Sind häufiger älter
• Sind häufiger ledig und alleinstehend
• Haben seltener eine abgeschlossene Berufsausbildung
• Sind seltener erwerbstätig, -fähig
• Sind länger suchtmittelabhängig
• Haben häufiger Mehrfachkonsummuster
• Haben häufiger aggressive Auseinandersetzunge mit deren Folgen
• Sind stärker suizidgefährdet
• Brechen medizinische und therapeutische Behandlungen häufiger ab
• Haben eine 2-3-fach höhere Wahrscheinlichkeit nach Abstinenzphasen wieder rückfällig zu werden und in stationäre Behandlung zu gehen
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Menschen mit CMA sind folgenden Sucht-Risiko-faktoren ausgesetzt, bzw. ausgesetzt worden:
• Familien mit starkem Suchtmittelkonsum, bzw. – abhängigkeit, d.h. sie sind erwachsene Kinder aus suchtbelasteten Herkunftsfamilien
• Soziale Beeinträchtigungen, Belastungen und Defizite
• Unterstützungsabhängigkeit im Widerspruch zum Autonomiestreben
• Suchtmittelkonsumtolerierendes, bzw. förderndes Milieu
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Besonders zu berücksichtigen
Suchtmittelkonsum ist und wirkt funktional-kompensatorisch auf die mit CMA verbundene Lebenslage und wird so attraktiv!
Kurzfristige Verbesserungen sind kaum erwartbar, selten reichen einzelne Maßnahmen, die Veränderungsprozesse sind wechselhaft und störanfällig, es kommt zu dissoziierten Verläufen, d.h. ein Problembereich verbessert sich, andere stagnieren oder verschlechtern sich!
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Ziele in der Versorgung von CMA
CMA-Hilfen orientieren sich an der „Ziele-Hierarchie" von SCHWOON (1992):
1. Überleben sichern
2. Schadensminimierung
3. Erhalten von Gesundheit
5. Stabile Trinkmengenreduktion
4. Verlängerung von Abstinenzzeiten
6. Stabile Abstinenz
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Herr M.
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Der 48jährige Herr M. lebt seit ca. 4 Jahren in B. in einer ihm vom Amt für Wohnbauförderung-und Wohnungshilfen (Rathaus) zugewiesenen Obdachlosen- Unterkunft (,,Bunker"). Er ist seit ca. 8 Jahren geschieden und hat keinen Kontakt zu seinen 15 und 12 Jahren alten Kindern.
Herr M. kennt sich gut aus in B., er war hier einmal Briefträger und stammt aus dem Süden von B. Ein Jahr nach seiner Scheidung verlor er seine Arbeit bei der Post, da er zunehmend heftigere Probleme mit Alkohol hatte.
Im Sommer macht Herr Meier ,,Platte“. Er lebt von der Sozialhilfe und kleineren Eigentumsdelik-ten (Diebstahl bei Aldi), die ihm einige unbedeutende Vorstrafen eingebracht haben. Seine Melde-adresse ist K.-strasse 38, eine Anlauf- und Beratungsstelle für wohnungslose Bürger.
Herr Meier leidet infolge seines exzessiven Alkoholkonsums und der damit verbundenen Lebens-weise unter Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Außerdem hat er eine masiveAngstsymptomatik entwickelt. Aufgrund der desolaten Lebensverhältnisse verwahrlost er zusehens, ein Kennzeichen dafür ist der Lausbefall.
Aktuelle Situation: Herr Meier ist als hilflose Person vor Aldi in der Einkaufstrasse aufgefunden worden. Er ist mit über 3 Promille intoxikiert und hat bei den aktuellen Temperaturen im Januar leichte Erfrierungen an den Extremitäten. Die von Passanten hinzugerufene Polizei veranlasst mit einem Rettungsdienst eine Einlieferung in ein Allgemeinkrankenhaus.
Herr M.
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Zuständigkeitsdelegation führt zur Verschlechterung der AIkoholproblematik
Medizinische Versorgung Wohnungslosenhilfe
„Bermuda-Dreieck“
Suchtkrankenhilfe
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Versorgungsrealität für Menschen mit „Doppel-diagnosen"
„Bermuda-Dreieck“
Suchtkrankenhilfe:
Psychose � Therapieausschluss
Wohnungslosenhilfe:
(Primärversorgung ohne Komorbiditätskonzept)
Eskalation durch Psychose/Sucht
� diszipl. Entlassung
Psychiatrische Hilfen:
Rückfall/ Sucht
� Therapieausschluss
Folge ���� Obdachlosigkeit
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Die häufigsten Begleiterscheinungen von Substanzmissbrauch/-abhängigkeit im Zusammenhang mit psychiatrischen Störungen ist Wohninstabilität und Wohnungslosigkeit3 Aspekte zur Klärung dieser „Links“ (OSHER & DIXON 1996):
1. Systemische Aspekte2. Rechtliche Aspekte3. Klinische Aspekte
Zu 1.: „ Bermuda-Dreieck“ sorgt für Exklusion, die primären Hilfesysteme (Psychiatrie, Sucht) keine Verantwortung für die Wohnungsproblematik
Zu 2.: Unattraktive Mieter am allgemeinen Wohnungsmarkt, kein Zugang zuinstitutionalisierten Wohnformen (BeWo), wenn keine „Krankheitseinsicht“, Systemsprenger-Problematik
Zu 3.: Verhaltensprobleme durch Suchtmittelmissbrauch, psychiatrische Symptomatiken und durch Wechselwirkungen sind eine Barriere für die Sicherung und Aufrechterhaltung von Wohnstabilität (Bsp.: Bizarres Verhalten, schlechte Hygiene, Tag-Nacht- Rhythmus- Verschiebungen, sozialer Rückzug, Aggressivität usw.)
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Systemsprenger/Netzwerkprüfer
• Kompetenz und Qualifikation der Teams
• Finanzierung der Hilfe (Haushalte, Rentenversicherungen & Krankenkassen)
• Therapieprogramme (Ausschluss)
• Modelle und Theorien (Selbstmedikation)
• Behandlungsphilosophien
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Psychose und Sucht / Sucht und Psychose
1. „Verrückte“ sollen nicht trinken!2. Alkoholiker/innen- wenn solche Menschen schon häufig oder
ständig trinken – sollten sie nicht „verrückt sein“ oder „verrückt spielen“
Stigmatisierung:
CharakterschwächeWillensschwäche
BeklopptseinUneinsichtigkeit
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See the person, not the illness
Ressourcenwahrnehmung und -stärkung !
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Von der zielgebundenen zur zieloffenen Suchtarbeit für Menschen mit mit CMA
• Völliger Alkoholverzicht als Ziel und Hilfevoraussetzung
• Mögliche Folgen: Resignation, Demoralisierung durch vielfältige Rückfälle, negative Erfahrungen mit Abstinenzbehandlungen, Kindling-Effekt durch häufige Entzüge und Entgiftungen beim Alkohol, Lebenslage Armut und Wohnungslosigkeit fördern Funktionalität des Alkoholgebrauchs
• Lösung könnte sein, Zieloptionen zuzulassen:1. Unveränderte Fortführung des Alkoholkonsums2. Kontrollierter, reduzierter Konsum3. Zeitweise Verzicht auf Konsum4. Dauerhafte Abstinenz
• Von der Zielgebundenheit zur Zieloffenheit mit Abstinenz im Blickwinkel aber nicht als Voraussetzung für die Inanspruchnahmevon Suchthilfen
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Handlungsgrundsätze in der regionalen Versorgung von CMA-Menschen
• Sozialräumliche Orientierung (dezentrale Organisationsstruktur)
• Bedarfsorientierung, angepasst am individuellen Hilfebedarf
• Umfassendes, einheitliches Rahmenkonzept
• Niedrigschwellig
• Aufsuchende, entgegenkommende Hilfen
• Zielgenauigkeit und Regelung der Fallverantwortung (Case-Management) Abstimmung und Verknüpfung der Hilfen (koordinierte Kooperation)
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Niedrigschwelliqe Versorgung chronisch Suchtkranker
Grundversorgung (Re)Integration/ Langzeitmaßn.
Casemanagement
Kontaktstelle(nicht trocken)
Amb. aufsuch. Dienste
Notschlaf-stellen
Medizin. Hilfen Wohnen Eingliede-rungshilfen
Arbeit/Beschäftigung
Kontaktstelle (trocken)
Existenzsich. Versorgung
Krisen-dienst
Hauskran-kenpflege
Soziale Beratung
Kranken-haus
Beratung für Suchtkranke
Niedrigschw. Unterbringung
Frauen
Suchtabteilg. Psychiatr.
Klinik
Freizeit/Tagesstruk-
turierung
Arbeits-plätze
WGFrauenMännerPaareFamilienNiedrigschw.
Unterbringung Männer
Niedrigschw. Unterbringung
Paare
AufsuchendeGesundheits-
pflege
Unterkünfte
Mietwohng.OBG
Betreutes Wohnen
Beschäf-tigung
Zuver-dienst
Kl. dezentrl.Heimein-richtung
Heimein-richtungen
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Niedrigschwellige Hilfen – Grundlegende Standards
1. Weitestgehender Verzicht auf Vorbedingungen zur Hil feerlangung
2. Grundversorgung reagiert unmittelbar auf existenzsi cherndenBedarf
3. FreiwiIIigkeit, keine Sanktionierung bei Hilfen-Abl ehnung
4. Konkrete Ausgestaltung der Hilfen berücksichtigt Vo rstellungen der Betroffenen, ist nicht bestimmt durch pädagogis che Zielsetzungen
5. Hilfen geschehen an tatsächlichen Aufenthaltsorten, oder nahe diesen Orten, und sind so attraktiv, dass das Anneh men bzw. Aufsuchen dieser Hilfen unproblematisch ist
6. Akzeptierende Grundhaltung in Kontaktaufnahme und - gestaltung ist deutlich erfahrbar im Kontrast zur sonst üblich en Ablehnung und Ausgrenzung
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Kontinuum der Wohn-Optionen
• Stabiles Wohnen mit abstinentem Lebensstil
• Freiheit von Konsum-Peer-Gruppe
• Soziale Unterstützung durch Abstinente
• Tagesstruktur und soziale Beziehungen verbessern
• Stabiles Wohnen mit Grenzen für den Gebrauch
•Konsequenzen des Suchtmittelgebrauchs explorieren
•Richtung Reduktion und Abstinenz
• Schutz und Sicherheit• Stabile Unterkunft• Allianz aufbauen durch Toleranz
Primäre Funktionen
Aktive Behandlung und Rückfall-Prävention
Überzeugung und Motivation
Aufbau einer Behandlungsallianz
Case-Management-Phase
Relativ intolerantIrgendwie tolerantRelativ tolerantHaltung zum Substanzgebrauch
„Trockenes Wohnen“
„Feuchtes Wohnen“
„Nasses Wohnen“Wohn-Option
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An Teilhabe ausgerichtete Suchthilfe :
Intensive, individuelle, langfristige Betreuung�orientiert an :
• der individuellen Situation des Betroffenen• den persönlichen Fähigkeiten und Grenzen• der gesamtbiographischen Entwicklung
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ICF-Fallstrukturierung AlkoholabhängigkeitInternationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung
und Gesundheit der WHO, www.dimdi.de
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Kontextfaktor ArmutMit der Armut wachsen auch extreme Armut und Suchmittelabhängigkeiten
• Es wächst aber auch: eine Normalisierung der Armut
• Und: Tendenzen zu Subjektivierung und moralischer Verurteilung
• Wird Armut wieder zum Charaktermerkmal?
• Im sozialpolitischen Wandel wird sich zumindest der Blick ändern
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Kontextfaktor ArmutSozialpolitischer Paradigmenwechsel
Neue SoziaIstaatsphiIosophie:
• Staat schafft nur noch Randbedingungen für die Verantwortlichkeit des Einzelnen
• ,,Aktivierungsparadigma" und „Selbstversorgersubjekte "
• Training: Rationale Steuerung des eigenen Verhaltens hinsichtlich seiner Folgen
• Therapie: Training zur Übernahme von Selbstverantwortung
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Kontextfaktor ArmutÖkonomisierung der Hilfe und Legitimationszwang
• Wirkung
• Effektivität (evidence based)
• Kostengünstig
• Erfolgsorientiert
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Kontextfaktor ArmutTeilhabegerechtigkeit verwirklicht?
• Was ist mit Jenen, die nicht sofort aktiviert werden können?
• Was ist mit Jenen, die nicht sofort wieder Selbst-verantwortung übernehmen können?
• Was ist mit Jenen, die schon mehrere Maßnahmen hinter sich haben?
• Was ist mit Jenen, die Therapien abgebrochen haben?
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Kontextfaktor ArmutZwei-Klassen-Hilfesysteme (Sozialarbeit)?
• Zum einen: lukrative individuelle Beratung und Therapie vor einem soziaIwirtschaftIichen Hintergrund
• Zum anderen: Grundversorgung für jene, die als beratungs- und therapieresistent gelten (Suppenküchen, Tafeln, Kleiderkammern, Möbellager, Almosen, Nächstenliebe)
� Dazu: Verstärkung ordnungsrechtlicher und polizeilicher Maßnahmen
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Kontextfaktor Armut
• Therapie allein genügt nicht; notwendig sind Maßnahmen zur Verbesserung der sozialen Situation:
• insbesondere Ausbildung und Arbeit• insbesondere sozialräumliche Konzepte
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Welche Haltung?
• Die Entwicklung zu einer Zwei-Hälften-Gesellschaft, die sich auch in Zwei-Hälfte-Hilfesystemen manifestiert, hat auch Auswirkungen auf die Suchtpolitik.
• Bewegt sie sich zukünftig zwischen professionellen Verfahren für Therapiefähige und einem Laissez-Faire, einem Achselzucken, für Therapieunfähige?
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Grundsätze der Hilfe
• Wir geben niemanden auf und betrachten niemanden als hoffnungslosen Fall!
• Die Orientierung, Konzeption und Umsetzung der Hilfen richtet sich an den Schwächsten in unserer Gesellschaft/ unserer Gemeinde aus und stellt deren Würde und Wertschätzung in den Mittelpunkt!
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Ausblick
An Teilhabegerechtigkeit orientierte Suchthilfen vermeiden Ausgrenzungen und helfen zu einem gelingenden Leben !
Inklusion statt Exklusion!
