Embed Size (px)
Citation preview
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
Vorbereitung Klausur
Donnerstag 21.10.10 Allgemeinanästhesie, volatile Anästhetika
- Anästhesie = Zustand der Empfindungslosigkeit (KLAUSUR)
- 16.10.1846 der Äthertag von Boston � Wiliam Thomas Green Morton � erstes Patent für
Narkose (KLAUSUR)
- Halothan:
o Langsame An- und Abflutung
o Zu 20% metabolisiert � nach Narkose viele Metabolite, die noch lange im Körper
zirkulieren
o Hat häufig eine Hepatitis ausgelöst (viele Verstorbene und Transplantierte) �
lebertoxisch (KLAUSUR)
- Volatile Anästhetika:
o Man kann messen, wie viel ankommt � EEG-Veränderungen entsprechend der
Narkosetiefe
o Burst suppression Muster treten als EEG-Veränderung durch Narkotika auf
(KLAUSUR)
- Narkose-Stadien: (KLAUSUR)
o 1 Analgesie
o 2 Exzitation mit gesteigerten Reflexen (langsamer Bewusstseinsverlust)
o 3 Toleranz (Schutzreflexe, Atmung aufgehoben, Körper reagiert auf Schmerz nicht
mehr mit Kreislaufsensationen)
o 4 Asphyxie (wenn man zu viel gibt)
- Gas-Effekt (KLAUSUR)
o Will man die Potenz eines Inhalationsgases erhöhen, nimmt man einfach mehr =
Konzentrationseffekt
� Höhere inspiratorische Konzentration � höhere alveoläre Konzentration �
raschere Diffusion ins Blut
� Konzentrationerniedrigung im verbleibenden kleineren Volumen
� Einwärtsgerichteter Sogeffekt
o Sekond-Gas Effekt = Kombination volatiler Anästhetika mit Lachgas � man braucht
von beiden Substanzen weniger und es geht schneller, da die alveoläre
Konzentration der volatilen Anästhetika schneller steigt
� Der rasche Austausch von Lachgas mit Stickstoffdioxid führt zu einer
Verminderung des Volumens der Alveole � Konzentrationserhöhung des
volatilen Anästhetikums im verbleibenden kleineren Volumen
- Metabolisierung (KLAUSUR)
o Es gibt Hochmetabolisierer (Halothan) und Niedrigmetabolisierer (Desfluran)
o Metabolisierung und Zerfall sind unerwünschte Effekte, da sie nur zu einer Belastung
von Leber und Niere führen
o Metabolisierung und Zerfall spielen keine Rolle für die Steuerbarkeit des
Anästhetikums
- Fragen:
o Narkosegas = Xenon
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
o Falsch = MAC- Wert steigt mit dem Alter (er sinkt)
o Falsch = d
o Falsch = Halothan ist ein anorganisches Gas
Freitag 22.10.10 Induktionshypnotika, Sedativa, Opioide,
Muskelrelaxanzien
- Barbiturate Wirkmechanismus:
o Bindung an gamma-Aminobuttersäurerezeptor (KLAUSUR)
o GABA = inhibierender Neurotransmitter � Aktivität im Gehirn wird vermindert
o Erhöhte Cl-Durchlässigkeit � Hyperpolarisierung
- Nichtdepolarissierend (KLAUSUR)
o Aminosteroide
� Pancuronium
� Rocuronium
� Vecuronium
o Benzylisochinoline
� Atracurium
� Cis-Atracurium
� Mivacurium
Montag 25.10.10 Anästhesie in der Abdominal- und
Transplantationschirurgie
- Aspiration: (KLAUSUR)
o Mageninhalt könnte in die Trachea gelangen
o Primärer Schaden ist keine Lungenentzündung, sondern eine Pneumonitis (chemisch-
toxische Reaktion des Endothels)
o Im Röntgenbild sieht man eine deutliche Verschattung rechts � Aspirat folgt dem
Weg des geringsten Widerstandes � rechter Hauptbronchus ist steiler
- RSI rapid sequence induction:
o Um Aspiration zu vermeiden macht man eine Sicherung des Atemweges mit einem
speziellen Tubus
o Risikofaktoren:
� Ileus (paralytisch oder mechanisch) KLAUSUR
� Pathologien am Magen (Pylorusstenose, Ulkus, Gastritis, Tumor am
Magenausgang), voller Magen
� Schwangerschaft ab der 20. Woche � eher Regionalanästhesie
� Trauma (Schock, hohe Sympathikusaktivität, keine gute Darmaktivität)
� Reflux
� Intoxikation (Medikamente, die die Darmpassage stören)
� Schock
� Adipositas
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
- Capnoperitoneum:
o Beatmung
o Man vermindert den venösen Rückstrom aus der V.cava � verminderte Preload,
vermindertes Herzzeitvolumen
o Provokation einer respiratorischen Insuffizienz
o Abdomineller Druck erhöht � ADH und Aldosteron steigen � Hypertonie
o Warm CO2? (KLAUSUR)
� Farb- und geruchlos
� Nicht brennbar
� Preiswert verfügbar
� Ausscheidung über die Lunge
� Gut löslich im Blut � vermindertes Risiko einer Gasembolie
� Keine Toxizität
- Lebertransplantation (KLAUSUR)
o Präparation:
� Aszites, Blutung
o Anhepatische Phase
� Ausklemmen der Cava � nach dem Abklemmen fehlen erstmal 50% des
venösen Rückstroms zum Herzen � das Herzzeitvolumen sinkt,
Umgehungskreislauf? (Patienten im chronischen Leberversagen haben viel
mehr Umgehungskreisläufe entwickelt und können das Abklemmen der
V.cava besser tolerieren), Bypass? (heute selten) � man hebt den
peripheren Gefäßwiderstand an (Adrenalin, Akrenor, Noradrenalin, auch
Volumengabe)
� KLAUSUR: Citrattoxikation (durch verminderten Abbau in der
ausgeklemmten Leber führt zu vermindertem Ca, da es das Ca weg fängt �
keine Blutgerinnung), Laktatkumulation, Hypoglykämie (keine
Glukoneogenese)
� Hypocalcämie � Ca ist ein Vasopressor � RR funktioniert nicht mehr
� Immer alle 30 Minuten Blutgasanalyse!
o Reperfusion
� Reperfusionssyndrom (oft passager) � plötzlich erhöhter venöser Rückstrom
zum Herzen � EKG zeigt veränderte T-Welle � hoch, spitzgipflig � Zeichen
für Hyperkaliämie, außerdem Bradykardie bis Asystolie � Therapie: Glukose
und Insulin, Dialyse, Warten
� Neue Metaboliten in die Leber eingeschwemmt, Gefäße in der Peripherie
gehen wieder auf
o Neohepatische Phase
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
Mittwoch 27.10.10 Regionalanästhesie
- Vorteile:
o Patientenautonomie erhalten, einschließlich Mobilität
o Erhalt der Homöostase
o Gute Anästhesiequalität
o Reduktion der mütterlichen Mortalität bei Sektio � weniger respiratorische
Komplikationen
o Weniger respiratorische Probleme � gut für Patienten mit COPD, …
o Weniger Thrombosen, arterielle Gefäßverschlüsse � für Patienten mit KHK, …
o Geringer Aufwand (relativ)
o Reduktion der kardial bedingten Mortalität im Vergleich zur Allgemeinanästhesie
bisher nicht nachgewiesen! (KLAUSUR)
- Reihenfolge:
o 1. Vasodilatation � Erwärmung der Haut, RR sinkt
o 2. Temperaturempfinden (KLAUSUR) � Wärmehaushalt muss beobachtet werden
und Wärme muss zugeführt werden
o 3. Nadelstichempfindung
o 4. Stärkerer Schmerz
Donnerstag 28.10.10 Anästhesie in der Schwangerschaft und Stillzeit
- Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft:
o Erhöhtes Herzzeitvolumen
o Zunahme des Plasmavolumens
o Zunahme des Blutvolumens
o Schwangerschaftsanämie durch erhöhtes Zellvolumen
o Atemminutenvolumen nimmt zu
o Funktionelles Residualvolumen nimmt ab � Anästhesie wirkt schneller
o Gesteigerter Sauerstoffverbrauch durch zusätzliche Versorgung des Fetus
o Verengung der oberen Atemwege durch Ödembildung � v.a. am Ende der
Schwangerschaft � Intubationsschwierigkeiten
o Magen verlagert und komprimiert
o Neigung zu Reflux, Regurgitation, Erbrechen � Aspirationsrisiko stark erhöht
(KLAUSUR)
- Eingriffe sollten nach der 13. SSW durchgeführt werden (KLAUSUR) � vulnerable Phase der
embryonalen Organogenese
- Ab der 13. SSW ist eine Prämedikation mit Benzodiazepinen möglich (KLAUSUR) � erhöhte
Rate an Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
o Bei Sektio keine Benzodiazepine � sonst floppy infant
o Niemals Lachgas nehmen
o Allgemeinanästhesie kann auch angewendet werden � nicht teratogen,
uterusrelaxierend
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
- Allgemeinanästhesie:
o Immer, wenn eine Notsektio ansteht � keine Zeit für Desinfektion und Suche nach
der richtigen Stelle
o Kontraindikationen für Regionalanästhesie (PRÜFUNG)
o Ablehnung durch die Mutter (relativ)
o Kindliche Indikation (Zwerchfellhernie)
- Paracetamol ist in der Stillzeit das Analgetikum der 1.Wahl (KLAUSUR)
Mittwoch 03.11.10 Kinderanästhesie
- Atmung beim Kind:
o Größerer Hinterkopf, kleiner kurzer Hals, hochstehender Larynx, größere Zunge �
Intubation schwierig
o Epiglottis relativ weich, engste Stelle unter Stimmlippenebene, Trachea ist enger und
hat eine größere Schwellungsneigung, sowie eine Neigung zu Laryngospasmen
o Lunge hat mehr elastische Anteile � Neigung zu Atelektasen, kleineres
Residualvolumen, geringere Apnoetoleranz, höherer Sauerstoffverbrauch, hohe
Atemfreqwuenz
� 30ml/kg Säugling – 35ml/kg Erwachsener (KLAUSUR)
- Prämedikation:
o Medikamentös mit Midazolam (oral, rektal, i.v. möglich)
o Wenn möglich oral oder wenn schon ein Zugang liegt, dann i.v.
o Auf typische Punktionsstellen EMLA-Pflaster oder Salben auftragen �
Lokalanästhetikum
o Eltern bei Einleitung dabei? � Frage der Sterilität, man muss auf sie aufpassen
o Nüchternheit: Feste Nahrung bis 6h vor OP, Milch bis 4h vor OP, Tee bis 2 h vor OP
(KLAUSUR)
Donnerstag 04.11.10 ambulante Anästhesie
- Kontraindikationen: KLAUSUR
o Langdauernde Eingriffe
o Hohes Blutungsrisiko, da keine Blutbank
o Vorerkrankungen (ab ASA III) � COPD, Asthma, KHK, Muskelerkrankunegn,
Gerinnungsstörungen, …
o Notwendigkeit einer kontrollierten Hypothermie, Ein-Lungenanästhesie,
Punktionstechniken mit Pneumothoraxgefahr, Herz-Lungen-Maschine
- Substanzen: KLAUSUR
o Sedativa und Hypnotika:
� Propofol und Etomidat sind gut steuerbar und kurze HWZ
� Ketamin mit Benzodiazepin kombinieren, sonst Albträume, längere
Überwachung
o Volatile Anästhetika: (Desfluran und Sevofluran)
o Opioide:
� Remifentanil � kurze HWZ (on-of-Mechanismus, sofort wieder Atmung,
aber auch Schmerz)
� Alfentanil, Fentanyl
o Muskelrelaxanzien falls Intubation nötig (Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium)
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
- Infiltrationsanästhesie
o Lidocain, Prilocain, Bupivacain
o Kleine Hautchirurgie, Zahnarzt, Umspritzen einiger Nerven bei Fußanästhesie
o Augenheilkunde � Retrobulbärblock oder Peribulbärblock
o Tumeszenz-Lokalanästhesie: KLAUSUR
� Hochvolumige Infiltartion der Haut mit physiologischer Kochsalzlösung und
Zusatz von Lokalanästhetika,üblicherweise durch den Operateur
durchgeführt
� Für plastisch-kosmetische Eingriffe
� Lösung aus NaCl, Lidocain, Adrenalin und NaBi � ziemlich große Menge
� Schlechte Überwachungsmöglichkeiten
� Deutliche Überschreitung der Höchstdosen für Lokalanästhetika
- Postoperative Entlassung (KLAUSUR)
o Frühestens 2 h nach Narkose
� Bewusstsein, keine Komplikationen
� Keine Übelkeit und Erbrechen
� Motorik und Sensibilität wieder hergestellt
� Einmal spontanes Wasserlassen
� Keine Schmerzen
o Begleitung des Patienten nach Hause (und wenn es durch einen Taxifahrer ist)
o Patient ist für 24h nicht geschäftsfähig
o Patient darf 24h kein Fahrzeug führen
o Erreichbarkeit eines Arztes muss gewährleistet sein (falls Patient oder Angehörige
erkennen, dass es Probleme gibt)
Freitag 05.11.10 periphere Nervenblockade
- Adrenalin als Zusatz zum Lokalanästhetikum (KLAUSUR)
- Wirkung von Lokalanästhetika: (KLAUSUR)
o Unterbrechen die Bildung und Fortleitung von Aktionspotentialen (Nerven, Herz,
Gehirn)
o Blockieren spannungsabhängige Na-Kanäle � wirken von innen � müssen als
ungeladene Base (nicht dissoziiert) auf die Innenseite der Zelle gelangen und sind als
Säure (dissoziiert) wirksam
o Bei einem pH-Wert > 9 hat man keine Wirkung von Lokalanästhetika
o Bei sauren pH-Werten (in entzündeten Geweben) können Lokalanästhetika nicht
wirken
- Eigenschaften: (KLAUSUR)
o Aminoester durch Pseudocholinesterase hydrolysiert � allergische Reaktion möglich
o Aminoamide � Biotransformation in der Leber, wenig allergische Reaktionen
o Einige Substanzen wirken aufgrund ihres pKs-Wertes schnell � mehr nicht dissoziiert
� überwinden Zellmembran schnell
o Andere liegen in weniger dissoziierten Formen vor und wirken langsamer
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
- Wie findet man den Nerv: (KLAUSUR)
o Anlegen einer Quaddel = Feldblock � alle Nerven in diesem Bereich sind dann
betäubt
o Landmarken und Auslösung von Parästhesien � schwierig da anatomische Varianten
� obsolet
o Landmarken und periphere Nervenstimulation mit Strömen �
Zielmuskulatur/Kennmuskulatur kontrahiert � LA einbringen (man kann die Nadel
aber auch in den Nerven stechen und hat keine Kontraktion (Polyneurpathie,
sensorische Nerven)
o Ultraschall-Bildgebung � z.B. Schnitt von lateral durch den Oberschenkel � man
sieht den Nerven und die Nadel � man sieht die Injektion des LA
- Plexus lumbalis: (KLAUSUR)
o N. saphenus � medialer US, Innenknöchel, medialer Fußrand
- Psoaskompartmentblock: (KLAUSUR)
o Zuverlässigere Blockade dieser Nerven als durch 3 in 1 Technik
- Femoralis Block = 3 in 1 Block !!! (KLAUSUR)
o Blockade von N. femoralis, wenig obturatorius und cutaneus femoralis lateralis
o NAVI
Freitag 12.11.10 Störungen des Säure-Basen-Haushalts (KLAUSUR)
- Einteilungen:
o Respiratorische Störungen � Veränderung der Atmung
o Metabolische Störungen � Veränderung im Bikarbonatsystem
- Kompensation:
o Respiratorisch durch Hyper- oder Hypoventilation � schwieriger, wenn der Patient
beatmet ist
o Metabolisch über Bikarbonatrückresorption
o Es kommt niemals zu einer Überkompensation
- Normwerte:
o pH-wert: 7,38 – 7,42
o nicht zu behandeln ist ein pH-Wert zwischen 7,2 – 7,7
o nicht zu überleben ist ein pH-Wert von 6,8 -7,8
o Na 142 mmol/l
o H+ 40 nmol/l � am genauesten regulierte Ionen im Körper � überleben kann man
16-160 nmol/l (im Körper fallen pro Tag 40 mmol/l an Säure an)
- Respiratorische Alkalose:
o Primärer Abfall despCO2 � zentral durch Schmerz und Fieber mit Hyperventilation,
peripher getriggert in großer Höhe oder bei Lungenarterienembolie oder iatrogen
durch zu schnelle AF bei Beatmung
- Lungenarterienembolie:
o Bei Sponatnatmung hyperventilieren die Patienten durch den Schmerz �
respiratorische Alkalose
o Bei Intubierten Patienten kommt es zu einer respiratorischen Azidose, bei fallendem
pCO2
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
- Respiratorische Azidose
o Hypoventilation
o pCO2 > 80mmHg
o Ursachen: zentral, peripher, Lungen- und Atemwegserkrankungen (COPD)
o Behandlung immer mit Sauerstoff (auch bei COPD)
- Beispiel:
o Patient mit schwerem Lungenversagen und respiratorischer Azidose
o Folge war eine akute pulmonale Hypertonie durch einen Vasospasmus bei
respiratorischer Azidose (erhöhter CO2) mit Rechtsherzversagen
o Therapie:
� NO
� Sildenafil
� Puffern mit Bikarbonat ist verboten � schneller Zerfall und Steigerung der
Azidose
- Beispiel:
o Akute respiratorische Azidose mit schlechter Kompensation
o Hohes Laktat
o Niemals bei Reanimation mit Bikarbonat puffern � damit würde man das
Diffusionsgefällen zwischen Zellen und Blut vermindern = paradoxer intrazellulärer
pH-Abfall
- Metabolische Azidose:
o Anionenlücke < 12 = normal, > 12 = erhöht
o Metabolische Azidose ohne Anionenlücke = renal tubuläre Azidose (proximal oder
distal) � häufig Medikamentenassoziiert oder durch Bikarbonatverlust z.B. in Folge
Kurzdarmsyndrom
o Metabolische Azidose mit Anionenlücke � die Lücke entsteht dadurch, dass man
nicht alle Plasmabestandteile die zur Pufferung genutzt werden messen kann � man
misst immer mehr Kationen, als Anionen, da viele negative Ladungen auf Proteine
entfallen
o Es gibt nie eine Kationenlücke � Messfehler (am häufigsten Messfehler von Cl-)
- Metabolische Azidosen mit Anionenlücke:
o Ketoazidose
o Urämie
o Salizylate
o Methanol
o Aethylenglykol
o Urämie
o Laktat � Grund: minderperfundiertes Organ (am häufigsten Dünndarmischämie) =
Typ A, Leberfunktionsstörungen oder Metformingabe verursachen eine
Laktatabbaustörung = Typ B (Metformin nicht perioperativ geben)
[Text eingeben] Mitschrift von medihelferlein [Text eingeben]
- Metabolische Alkalosen:
o Chlorid-resistent
� Mineralokortikoidexzesse durch Überproduktion
� Hypervolämie mit Conn-Syndrom
o Chlorid-sensibel
� Durch relativen Volumenmangel � Patient mit funktionierenden Nieren
versucht Na zurück zu resorbieren und Wasser mit zu nehmen, um die
Neutralität zu waren, wird auch Cl zurück resorbiert und zusätzlich wird
Bikarbonat zurück gehalten
� Therapie durch Volumengabe (isotone Kochsalzlösung, Ringer)
o Andere
� refeeding = kachektische oder anorektische Patienten die man parenteral
ernährt bekommen eine metabolische Alkalose
� Citrat zur Antikoagulation in Dialysemaschinen � metabolische Alkalose bei
vermindertem Citratabbau
- Beispiel:
o Metabolische Alkalose � Kompensation über erniedrigte AF (3/min)
- Elektrolytstörungen:
o Na 135-145 mmol/l � Natriumstörungen sind immer Störungen des
Volumenhaushaltes
o Hypernatriämie = Verlust von freiem Wasser
o Hyponatriämie = Exzess von freiem Wasser
o Symptome sind sehr unspezifisch
- Hypernatriämie:
o Therapie mit Ersatz von freiem Wasser � aber in einer gewissen Geschwindigkeit
(Natriumspiegel um max. 1mmol/h und max. 10mmol/d ändern)
o Bei zu schneller Veränderung droht ein Hirnödem � Tod oder Lähmung,
Einklemmung
o Das gleiche gilt für die Korrektur von Glukosespiegeln
- Hyponatriämie:
o Symptome sind genau so unspezifisch
o Dabei schrumpfen die Nervenzellen vornehmlich im Hirnstamm � pontine
Myelinolyse bei zu schnellem Ausgleich
o Nur Behandlung symptomatischer Hyponatriämie (nie symptomatisch vor 120
mmol/l)
o Akute Hyponatriämien darf man etwas schneller ausgleichen
- Es gibt nur wenige Patienten, die wirklich ein Problem mit dem Natrium haben und nicht mit
dem Volumen � meist neurochirurgische Patienten
- Akut auftretende Polyurie:
o Diabetes insipidus (ADH-Mangel durch unterschiedliche Perfusion von
Hypophysenvorderlappen und Hinterlappen und Hypothalamus) � verminderte
Wasserrückresorption, verminderte Harnkonzentrierung, Hypernatriämie
o Zerebrales Salzverlustsyndrom durch natriuretische Peptide, sekundärer
Wasserverlust nach Natriumverlust
