Anatomie am Lebenden Abdomen - Uniklinikum Jena · 2019. 4. 29. · Institut für Anatomie Dokument: Skript AaL Abdomen 1+2.docx – 9 – – der absteigende Dickdarm (Colon descendens)

Studiendekanat der Medizinischen Fakultät 03641-934304 SkillsLab Jena 03641-934305 Bachstraße 18 [email protected] 07743 Jena www.skillslab.uniklinikum-jena.de

Anatomie am Lebenden

Abdomen

Ersteller: A. Gebert, T. Fischer, R. Koppe-Redies

SkillsLab Jena Institut für Anatomie

Stand: 01.04.2019

© Universitätsklinikum JenaInstitut für Anatomie

Dokument: Skript AaL Abdomen 1+2.docx – 2 –

Dieses Skript enthält die wichtigsten Informationen für das Üben und Lernen der „Anatomie am Lebenden“. Es ersetzt aber natürlich kein Lehrbuch und kein Nachschlagewerk. Auch wenn wir uns bemüht haben, Ihnen ein verständliches Skript anzubieten, können dennoch Unklarheiten bleiben oder Fehler enthalten sein. Geben Sie uns dann bitte Bescheid. Viel Vergnügen nun bei der „Anatomie am Lebenden“ im SkillsLab. Ihre Jenaer Anatomen.

Inhalt

LERNZIELE ............................................................................................................................................................. 3

1. INSPEKTION ............................................................................................................................................... 3 1.1. Auffälligkeiten ............................................................................................................................................... 3 1.2. Knochenpunkte und Orientierungslinien ....................................................................................................... 3 1.3. Bauchwandhernien ....................................................................................................................................... 3 1.4. Projektion der Bauchorgane ......................................................................................................................... 4 1.5. Einteilungsmöglichkeiten der Bauchorgane ................................................................................................. 5 1.6. Pankreas als Landmarke .............................................................................................................................. 5 1.7. Head-Zonen ................................................................................................................................................. 5

2. AUSKULTATION ......................................................................................................................................... 6 2.1. Technik der Auskultation .............................................................................................................................. 6 2.2. Darmgeräusche ............................................................................................................................................ 6 2.3. Aorta und große Arterien .............................................................................................................................. 7 2.4. Kratzauskultation der Leber ......................................................................................................................... 7

3. PALPATION ................................................................................................................................................ 8 3.1. Technik der orientierenden Palpation ........................................................................................................... 8 3.2. Technik der tiefen Palpation ......................................................................................................................... 8 3.3. Leber- und Gallenblasenpalpation................................................................................................................ 9 3.4. Milzpalpation ................................................................................................................................................ 9 3.5. Nierenpalpation .......................................................................................................................................... 10 3.6. Klopfschmerz des Nierenlagers.................................................................................................................. 10 3.7. Schmerzpunkte .......................................................................................................................................... 10 3.8. Klinischer Ausblick: Appendizitis ................................................................................................................ 10

4. PERKUSSION............................................................................................................................................ 11 4.1. Technik der Perkussion .............................................................................................................................. 11 4.2. Schallqualitäten .......................................................................................................................................... 11 4.3. Luft in Magen und Darm ............................................................................................................................. 12 4.4. Leberdämpfung .......................................................................................................................................... 12



Stand: 01.04.2019



Lernziele

– Sie gewinnen einen Überblick über die Lage und Projektion der Bauchorgane

– Sie lernen, normale Darmgeräusche und die Bauchaorta abzuhören (Auskultation)

– Sie lernen, Bauchorgane und Nierenlager zu ertasten (Palpation)

– Sie lernen, Bauchorgane durch Klopfen zu lokalisieren (Perkussion)

TAG ABDOMEN 1 (Inspektion und Auskultation)

1. Inspektion

Auffälligkeiten 1.1.Vermutlich sieht alles an Ihrer Probandin unverdächtig aus. Achten Sie aber später in der Klinik auf sichtbare Veränderung des Abdomens. Ist es eingesunken? Oder vorgewölbt? Wie sieht der Bauch-nabel aus? Sind Narben oder Hämatome sichtbar? Schlängeln sich erweiterte Venen auf der Bauch-decke? Achten Sie auch auf Striae distensae und auffällige Behaarungsmuster, bei Männern auf eine Gynäkomastie. Auffälligkeiten bitte eintragen:

>

>

Knochenpunkte und Orientierungslinien 1.2.Bestimmen Sie die Lage von: – Prozessus xiphoideus und Arcus costae – Spina iliaca anterior superior und Crista iliaca – Symphysis pubica – Medioclavikularlinie = MCL (Lot von der Mitte

der Clavicula) – Interspinallinie (Horizontale zwischen den Spinae iliacae ant. sup.) – Rippenbogenlinie (Horizontale am Rippenbogen-Unterrand)

Mit Hilfe der Landmarken und der zugehörigen Orientierungslinien kann man neun anatomische Bauch-wandregionen abgrenzen. In der Klinik gebräuchlich ist die Einteilung der Bauchwand in vier Quadranten durch eine Horizontale und eine Vertikale durch den Bauchnabel.

Bauchwandhernien 1.3.Ein erhöhter intraabdomineller Druck kann an bestimmten „Schwachstellen“ der Bauchwand zu



Stand: 01.04.2019



Hernien (= Brüchen) führen. Suchen Sie einige dieser Schwachstellen auf und benennen Sie die ent-sprechenden Hernien.

Tragen Sie ein, welches Lebensalter, Geschlecht oder welche Umstände jeweils für diese Hernien charakteristisch sind:

>

>

>

>

>

Worin unterscheiden sich Leisten- von Schenkelhernien?

>

>

Wie heißen die Hernien auf der Linea alba oberhalb des Nabels?

>

Wie nennt sich eine längliche Vorwölbung der Bauchwand durch Auseinanderweichen der Rektus-muskulatur in Folge von langdauernder intraabdomineller Volumenzunahme im Bereich der Linea alba?

>

Projektion der Bauchorgane 1.4.Die Lage der intraperitonealen Organe kann extrem variabel sein. Die Projektionsorte der einigermaßen konstant liegen-den Organe sind klinisch wichtig.

– Der kraniale Abschluss des Bauchraums liegt noch hinter den Rippen im Brustkorbbereich und reicht fast bis in Höhe der Mamille,

– das gesamte duodenale „C“ befindet sich oberhalb vom Nabel,

– der Dünndarm liegt mehr um den Nabel herum (Jejunum im linken oberen Quadranten, Ileum im rechten unteren Quadranten),

– der Dickdarm „umrahmt“ den Dünndarm in der Peripherie der Bauchhöhle, – der Gallenblasenfundus findet sich am Schnittpunkt vom Rippenbogen mit der rechten MCL.

Wie lässt sich die Lage der Leber beschreiben?

Oberrand >



Stand: 01.04.2019



Unterrand >

>

Wo liegt die Milz? >

Wie lässt sich die Lage der Nieren beschreiben?

>

Weshalb steht die rechte Niere tiefer als die linke?

>

Einteilungsmöglichkeiten der Bauchorgane 1.5.In der Klinik erfolgt die Unterscheidung zwischen Oberbauch (= Drüsenbauch) und Unterbauch (= Darmbauch). Welche Organe ordnen Sie dem Oberbauch zu?

>

>

>

Welche anatomische Struktur bildet die Grenze zwischen Oberbauch und Unterbauch?

>

Pankreas als Landmarke 1.6.Innerhalb des Oberbauchs stellt das Pankreas eine wichtige transversale Landmarke dar: Gänzlich oberhalb des Nabels umrahmt das duodenale „C“ den Pankreaskopf. Der Pankreaskörper verläuft leicht schräg nach links oben, überquert die Wirbelsäule bei L1 und verjüngt sich als Pankreas-schwanz lateral zum Milzhilum hin.

Zeichnen Sie die Projektion von Duodenum und Pankreas auf der Bauchwand auf. Das Pankreas ist ca. 15 cm lang.

Head-Zonen 1.7.Die sogenannten Head-Zonen sind segmentbezogene Hautareale, in denen bei Erkrankungen der inneren Organe Schmerzen empfunden werden. Die typischen Schmerzmuster erlauben eine Zuord-nung zu bestimmten Organen.



Stand: 01.04.2019



Was versteht man unter „neuronaler Konvergenz“ und wie lassen sich damit die Head-Zonen erklären?

>

>

>

>

>

Vegetative Schmerzen, die von Dickdarmbereichen bis kurz vor der linken Kolonflexur ausgehen (Mitteldarmabkömmlinge), werden periumbilikal angegeben. Schmerzen, die von Bereichen distal davon (rechte Kolonflexur, Colon descendens, Sigma) ausgehen, werden dagegen suprapubisch lokalisiert.

Warum treten die Schmerzen bei einer Appendizitis zunächst diffus periumbilikal, dann aber stechend und gut lokalisierbar im rechten Unterbauch auf?

>

Nennen Sie die unterschiedlichen Schmerzmodalitäten des viszeralen und parietalen Schmerzes:

Viszeraler Schmerz: >

Parietaler Schmerz: >

2. Auskultation

Bei der klinischen Untersuchung des Abdomens wird die Auskultation direkt nach der Inspektion und damit vor der Palpation und Perkussion durchgeführt, um Veränderungen der spontanen Darm-geräusche durch vorherige Manipulationen zu vermeiden!

Technik der Auskultation 2.1.Der äußere Gehörgang verläuft aufsteigend von lateral dorsal nach ventral medial. Es ist daher wichtig, die Oliven des Stethoskops so zu drehen, dass sie leicht nach vorn zeigen. Wärmen Sie wenn möglich die Membran des Stethoskops mit der Hand vor dem Auskultieren etwas an. Drücken Sie nun die Membran auf die zu auskultierende Stelle und achten Sie darauf, dass der Schlauch frei hängt und nicht mit Kleidung etc. in Berührung kommt, um störende Geräusche zu vermeiden.

Darmgeräusche 2.2.Auskultieren Sie in allen 4 Quadranten die Darmgeräusche Ihrer Probandin. Merke: Erst das Fehlen von Darmgeräuschen über 3–4 min kann als sog. „Totenstille“ identifiziert werden.



Stand: 01.04.2019



Welcher klinisch lebensbedrohliche Zustand zeigt sich durch das Fehlen von Darmgeräuschen?

>

Beschreiben Sie die gehörten Geräusche! Wie häufig sind sie?

>

Aorta und große Arterien 2.3.Bei der Auskultation von Aorta, Nieren- und Iliakalarterien muss das Stethoskop an den zugehörigen anatomischen Projektionsorten tief eingedrückt werden.

Wo auskultieren Sie

– die Aorta abdominalis?

>

– die Aa. renales?

>

– die Aa. iliacae communes?

>

Worauf lassen eventuell registrierte Strömungsgeräusche schließen?

>

Kratzauskultation der Leber 2.4.Mit der Kratzauskultation kann man den Ober- und Unterrand der Leber insbesondere bei eingeschränkten Palpationsmöglichkeiten bestimmen. Setzen Sie das Stethoskop zwischen Rippenbogen und Sternum auf dem Epigastrium auf. Kratzen Sie vom unteren Abdo-men zum Thorax hin mit einem Fingernagel oder Holzspatel parallel zum Leberunterrand in Abständen von 1 cm an der Haut entlang.

Wie verändert sich das Geräusch am Unterrand der Leber?

>

Markieren Sie den von Ihnen „auskultierten“ unteren Leberrand.



Stand: 01.04.2019



TAG ABDOMEN 2 (Palpation und Perkussion)

3. Palpation

Die Probandin sollte vor der Untersuchung ihre Blase entleeren, die Untersucherin sollte möglichst warme Hände mit kurzen Fingernägeln haben. Für die Palpation ist eine entspannte Bauchdecke wichtig! Lagern Sie Ihre Probandin flach auf dem Rücken, die Knie leicht angezogen (evtl. etwas unterlegen) und den Kopf leicht angehoben auf einem Kissen.

Technik der orientierenden Palpation 3.1.Diese leichte Palpationstechnik dient dem Erkennen von Gebieten mit Muskelverspannung und Druckschmerzhaftigkeit und erfolgt stets zuerst. Unterarm und Hand so horizontal wie möglich halten. Palpieren Sie dabei vorsichtig mit der Palmarseite der eng anliegenden Fingerendglieder mit sanften, flach eindrückenden Bewegungen in allen vier Quadranten. Achten Sie dabei immere auf den Gesichtsausdruck der Probandin, um eventuelle Schmerzreaktionen registrieren zu können.

Wenn Sie behutsam durchgeführt wird, trägt die oberflächliche Palpation entscheidend zur Beruhigung und somit Entspannung des Patienten bei. Eine zu forsch geratene Eingangspalpation kann sogar eine Anspannung der Bauchmuskeln auslösen.

Wenn der Patient bei der Palpation Schmerzen angibt und gleichzeitig eine unwillkürliche reflektori-sche Verhärtung der Bauchwand mit evtl. „bretthartem“ Bauch zu tasten ist, nennt man dieses klinische Zeichen eine (>). Welche Ursache hat sie (>>)?

> >>

Solange keine deutliche Vergrößerung besteht, sind bei der leichten Palpation weder die Bauchorgane noch Resistenzen zu tasten.

Technik der tiefen Palpation 3.2.Sie dient nach der entspannenden oberflächlichen Palpation als bestätigende Maßnahme für die Abgrenzung abdomineller Organe von Tumormassen.

Es wird mit den Fingerendgliedern ein tiefer, fester Druck auf den Bauch in der gleichen Reihenfolge wie bei der oberflächlichen Palpation ausgeübt. Vergegenwärtigen Sie sich dabei immer die jeweilige anatomische Struktur und behalten Sie den Gesichtsausdruck Ihrer Probandin im Auge.

Beim Gesunden lassen sich regelmäßig palpieren: – die Aorta abdominalis (bei Schlanken als umschriebene pulsierende Struktur in der Mittellinie

oberhalb des Nabels),



Stand: 01.04.2019



– der absteigende Dickdarm (Colon descendens) als röhrenförmige Struktur in der linken Flanke.

Pathologische „Resistenzen“ sind ab einer gewissen Größe palpierbar, diese klinische Bezeichnung weist auf vergrößerte Organen oder Tumoren im Abdomen hin.

Leber- und Gallenblasenpalpation 3.3.Versuchen Sie den unteren Leberrand zu tasten und zu markieren. Setzen Sie sich dazu zur rechten Seite Ihrer Probandin. Lassen Sie sie ein- und ausatmen. Drücken Sie dann sanft aber rasch während des Exspiriums mit den flach aufgelegten Fingern beider Hände schräg in Richtung des erwar-teten Leberunterrandes in die Tiefe. Lassen Sie dann die Probandin erneut einatmen und warten Sie ab, bis im Inspirium der untere Leberrand gegen die Finger stößt: die Fingerspitzen können dann über eine glatte „Stufe“ auf- und abgleiten.

Beginnen Sie mit der Palpation der Leber stets weit kaudal (oberhalb der Spina iliaca ant. sup.) in der MCL und wandern dann nach kranial, da sie sonst eine stark vergrößerte Leber übersehen würden.

Wie fühlt sich der Leberrand an?

>

Die flache vordere Oberfläche der Leber ist schwer zu tasten, es sei denn, sie ist hart und höckerig.

Können Sie die Gallenblase tasten?

Milzpalpation 3.4.Die normalgroße Milz ist auch bei tiefer Inspiration nicht zu tasten. Erst eine vergrößerte Milz kommt bei tiefer Inspiration unter dem Rippenbogen hervor. Getastet wird die Milz bimanuell in Rücken-, Seit- oder Diagonallage unter Ausnutzung der inspiratorischen Organverschieblichkeit nach kaudal (siehe Leberpalpation). Während die linke Hand die untere Rippenpartie von hinten umfasst und nach vorn drückt, sucht die rechte Hand die linke Rippenbogengegend ab und bemüht sich, etwas in Richtung Milz im Inspirium zu tasten. Aufgrund welcher anatomischer Struktur ist die Lage der Milz atemabhängig?

>



Stand: 01.04.2019



Nierenpalpation 3.5.Sie erfolgt bimanuell in Rückenlage. Beide Hände umgreifen von vorn und hinten die Lendengegend: Dabei drückt die vordere Hand die Niere der hinteren Hand entgegen.

Versuchen Sie bei einer schlanken Probandin, den rechten unteren Nierenpol zu tasten. Warum ist der linke Nierenpol nicht tastbar?

>

Klopfschmerz des Nierenlagers 3.6.Gängiger als die Palpation der Niere ist bei der allgemeinen klinischen Untersuchung die Prüfung des Nierenlagers auf eventuelle Klopfschmerzhaftigkeit. Führen Sie dazu bei der sitzenden oder stehen-den Probandin mit der Handkante oder mit der Faust sanfte Schläge in der Nierengegend. Beginnen Sie erst mit sehr leichten Schlägen und steigern dann die Klopfintensität. So lassen sich Schmerz- von Schreckreaktionen sicher unterscheiden.

Schmerzpunkte 3.7.

Es sind verschiedene Punkte bekannt, im Bereich derer bei Appendizitis der Hauptdruckschmerz zu finden ist. Markieren Sie die Druckschmerz-punkte der Appendix auf der Bauchwand: – den McBurney-Punkt, auf der Linie zwischen Nabel und rechter Spina

iliaca anterior superior (1), – den Lanz-Punkt, als rechten Drittelpunkt der Verbindungslinie

zwischen linker und rechter Spina iliaca anterior superior (2).

Aufgrund ihrer erheblichen Lagevariabilität sind die genaue Lokalisierung des Wurmfortsatzes und die klinische Diagnose einer Appendizitis schwierig.

Klinischer Ausblick: Appendizitis 3.8.Weitere klinische Zeichen weisen auf eine Appendizitis hin: – axillo-rektale Temperaturdifferenz von mehr als einem Grad Celsius, – Rovsing-Zeichen: im Bereich des rechten Unterbauchs auslösbare Schmerzen, die durch das

rückwärtsgerichtete Ausstreichen des Dickdarms gegen den Uhrzeigersinn (zum Wurmfortsatz hin) entstehen,

– Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslassschmerz bei einer örtlichen Bauchfellentzündung – im weiteren Verlauf: akutes Abdomen (starke Bauchschmerzen, Abwehrspannung der Bauch-

muskulatur und mehr oder weniger stark ausgeprägte Kreislaufdekompensation)



Stand: 01.04.2019



4. Perkussion

Technik der Perkussion 4.1.Den Mittelfinger der linken Hand (den sog. Plessimeterfinger) überstrecken und Fingerendgelenk und Fingerendglied sehr fest auf die Unterlage drücken.

– Den Mittelfinger der rechten Hand (Klopffinger) leicht krümmen, aber entspannt zum Klopfen bereit halten. Dabei ist die Hand im Handgelenk dorsalflektiert.

– Nun kurz und entspannt aus dem Handgelenk mit dem Mittelfinger auf das fest drückende Fingerendglied des Plessimeterfingers klopfen. Bei korrekter Technik trifft ihre rechte Fingerspitze (kurze Fingernägel empfehlenswert!) und nicht die Fingerbeere vertikal auf die Unterlage.

– Nach jeder Klopfbewegung den klopfenden Finger rasch zurück-ziehen, um die erzeugten Schwingungen nicht selbst zu dämpfen.

– Nach 2 Klopfbewegungen an derselben Stelle gleiten Sie weiter mit dem Plessimeterfinger auf der Unterlage weitergleiten, dabei weiter klopfend und den Klopfschall vergleichend.

– Der Anpressdruck des aufliegenden Fingers moduliert die Intensität des Klopfschalls, die Stärke des Klopfens hat Einfluss auf die Tiefe der Perkussion und damit der wahr-zunehmenden Strukturen.

Schallqualitäten 4.2.Das Beklopfen der Körperoberfläche versetzt die Thorax- oder Bauchwand in Schwingungen, die man als Geräusche hören und als Vibrationen tasten kann. Die erzeugten Schwingungen dringen nur bis zu einer Tiefe von ca. 5 cm vor und können krankhafte Veränderungen, die tiefer liegen, nicht erfassen. Die Perkussion ermöglicht Ihnen festzustellen, ob die beklopften Gewebsstrukturen luft-gefüllt, flüssigkeitsgefüllt oder solide sind.

An Brust und Rücken ergibt die Perkussion des normalen lufthaltigen Lungengewebes eine erste Klopfschallart:

>

Der zweite Klopfschall wird durch Resonanz über zusammenhängenden, größeren gashaltigen Bereichen erzeugt, ähnlich dem Klopfschall über einer aufgeblähten Wange (mit hoher Intensität, niedriger relativer Tonhöhe und längerer relativer Tondauer).

Dieser zweite Klopfschall heißt:

>



Stand: 01.04.2019



Die dritte Klopfschallart (von mittlerer Intensität, mittlerer relativer Tonhöhe und kürzerer relativer Dauer), die sich durch Resonanzminderung über dichteren Strukturen wie Organparenchym oder Flüssigkeiten ergibt, lässt sich am ehesten durch Perkussion des eigenen Oberschenkels nachahmen.

Man nennt diesen Klopfschall: >

Luft in Magen und Darm 4.3.Der Magen selbst ist nicht tastbar. Allein die Perkussion der Magenblase und der linken und rechten Grenze des Magens zur Milz- bzw. Leberdämpfung hin liefern konkretere Hinweise über die Lage des Magens. Perkutieren Sie die Magenblase am linken Brustbeinrand auf Höhe oder kranial des Schwert-fortsatzes.

Durch welchen Klopfschall ist sie erkennbar? >

Leberdämpfung 4.4.Obere Lebergrenze: Perkutieren Sie die Lungen-Leber-Grenze in Atemmittellage von kranial nach kaudal (möglichst in den ICR) in der MCL mit leichten, kurzen und federnden Schlägen und markieren Sie sie. Auf Höhe welches Interkostalraums verläuft sie?

Obere Lebergrenze re. ICR

Welche beiden Klopfschallarten finden sich an der Leberobergrenze?

> >

Untere Lebergrenze: Perkutieren Sie die Leber-Darm-Grenze in Atemmittellage von kranial nach kaudal in der MCL und markieren Sie sie.

Welche beiden Klopfschallarten finden sich an der Leberuntergrenze?

> >

Stimmen die durch Auskultation, Palpation und Perkussion ermittelten Lebergrenzen überein?

>

Stimmen die durch Auskultation, Palpation und Perkussion ermittelten Lebergrenzen überein? Bestimmen Sie die Leberlänge Ihrer Probandin in der MCL (>). Welche Länge ist normal (>>)?

> cm >> cm

Quellen

Lange A., Anamnese und klinische Untersuchung, 4. Auflage, Springer, 1993

Lippert H., Anatomie am Lebenden, Springer, 1989

Savic B., Allgemeine klinische Untersuchungen, Springer, 1978

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

Documents

Anatomie am Lebenden Abdomen - Uniklinikum Jena · 2019. 4. 29. · Institut für Anatomie Dokument: Skript AaL Abdomen 1+2.docx – 9 – – der absteigende Dickdarm (Colon descendens)