Angewandte Pharmakotherapie Angewandte Pharmakotherapie˜˚ mm ISBN ˜˚˛-˝-˛˙ˆ˚-˝ˇ˚ˇ-ˆ Angewandte Pharmakotherapie Rose / Friedland Angewandte Pharmakotherapie Rose / Friedland

34 mm

ISBN 978-3-8047-3171-4

Angewandte Pharmakotherapie

Rose / Friedland

Angewandte Pharm

akotherapieRose / Friedland

Für Medikationsmanager!

Erst der Patient, dann das Arzneimittel! Apotheker von heute überblicken die gesamte Behandlung Ihrer Patienten. Dieses Buch bietet das Rüstzeug für die Fein-justierung der Arzneimitteltherapie, z.B. im Rahmen des Medikationsmanagements. Alle Kapitel zu 40 wichtigen Indikationen folgen einem einheitlichen Bauplan:

Das Fundament: die souveräne Einschätzung der Erkrankung. Wer ist betro� en? Wie äußern sich die Beschwerden?

Das Wissensgebäude: Hintergründe zur Therapie aus der Sicht des Patienten. Welche Behandlung ist empfohlen? Welche klinischen Probleme treten auf?

Das Material: Arzneisto� e, gewichtet und bewertet nach ihrer klinischen Relevanz. Wie sieht die optimale Therapie aus? Was tun, wenn Probleme au� reten?

Zeigen Sie, dass Ihre Leistung unentbehrlich für das Wohl Ihrer Patienten ist!

Rose / FriedlandAngewandte Pharmakotherapie

www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de

primustype Hurler GmbH | Fr. Wenzel - WVG - Rose-Friedland | 08.10.2014

Rose / FriedlandAngewandte Pharmakotherapie



Rose / Friedland

AngewandtePharmakotherapieHerausgegeben von Olaf Rose undKristina Friedland

Mit 76 Abbildungen und 167 Tabellen

Mit Beiträgen vonProf. Dr. Ralf Benndorf, PD Dr. Astrid Bertsche,Prof. Dr. Thilo Bertsche, PD Dr. David Czock,Prof. Dr. Kristina Friedland, Dr. Martina Hahn Pharm. D.,Prof. Dr. Georg Hempel, Martina Henrichsmann,Dr. Johanna Herbel, Michael Höckel, Dagmar Horn,Carina John Pharm. D., Dr. Isabel Justus, Nico Kraft,Damaris Mertens-Keller Pharm. D., Martina P. Neininger,Thi My Hanh Nguyen, Alina Pfeifer,Dr. Jochen Pfeifer Pharm. D., Ina Richling Pharm. D.,Prof. Dr. Christoph Ritter, Prof. Dr. Jörg Ritter,Olaf Rose Pharm. D., Susanne Schiek, Karin Schmiedel,Christian Schulz, Dr. Oliver Schwalbe, Cornelia Schweizer,Dr. Hanna Seidling, Erik Tenberken,Isabel Waltering Pharm. D.


Anschriften der Herausgeber

Olaf Rose, Pharm. D.Universität BonnPharmazeutisches InstitutKlinische PharmazieAn der Immenburg 453121 Bonn

Prof. Dr. Kristina FriedlandFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergMolekulare und Klinische PharmazieCauerstraße 491058 Erlangen

Alle Angaben in diesem Buch/Werk wurden sorgfältiggeprüft. Dennoch können die Autoren und der Verlag keineGewähr für deren Richtigkeit übernehmen.Ein Markenzeichen kann warenzeichenrechtlich geschütztsein, auch wenn ein Hinweis auf etwa bestehende Schutz-rechte fehlt.

Bibliografische Information der DeutschenNationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publi-kation in der Deutschen Nationalbibliografie; detailliertebibliografische Daten sind im Internet unterhttp://dnb.d-nb.de abrufbar.

Jede Verwertung des Werkes außerhalb der Grenzen desUrheberrechtsgesetzes ist unzulässig und strafbar.Das gilt insbesondere für Übersetzungen, Nachdrucke,Mikroverfilmungen oder vergleichbare Verfahren sowie fürdie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen.

1. Auflage 2015ISBN 978-3-8047-3171-4 (Print)ISBN 978-3-8047-3358-9 (E-Book, PDF)

© 2015 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbHBirkenwaldstraße 44, 70191 Stuttgartwww.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.dePrinted in Germany

Satz: primustype Hurler GmbH, NotzingenDruck und Bindung: Appl, WemdingUmschlagabbildung: sibgat/fotolia.deUmschlaggestaltung: deblik, Berlin

V


Vorwort

Die Weltgesundheitsorganisation hat als Ziel einer rati-onalen Pharmakotherapie definiert, dass die Patientenmit der geeignetenMedikation in zweckmäßiger Dosie-rung während angemessener Zeit möglichst kostenef-fektiv zu behandeln sind. An dieser Definition hat sichdie Konzeption des hier vorliegenden Buchs orientiert.Mit dem Buch „Angewandte Pharmakotherapie“ habenwir uns das Ziel gesetzt, den Leser über die aktuell ver-fügbaren Therapieoptionen zu informieren und gleich-zeitig therapierelevante Fragen aus der Praxis aufzugrei-fen. Das vorliegende Buch soll die Evidenz der aktuellenStudienlage zusammenfassen und die aktuellen Leitli-nien der entsprechenden Fachgesellschaften aufgreifen.Um hierfür eine gute Basis zu schaffen, ist ein vertieftesVerständnis der Diagnostik und Pathophysiologie erfor-derlich. Zusätzlich werden klinische Therapieziele for-muliert und die Pharmakotherapie nach klinischerRelevanz der Wirkstoffe erläutert und die klinisch rele-vanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen undInteraktionen diskutiert. Neben diesen wichtigenGrundlagen ist es Ziel dieses Buchs, aktuelle klinischeKontroversen und Problemfelder aufzunehmen undpharmakoökonomische Überlegungen vorzustellen, dieinzwischen bei der Therapieentscheidung eine wichtigeRolle spielen.

Das vorliegende Buch baut einerseits auf dem phar-makologischem Wissen des Apothekers bzw. der Phar-maziestudierenden auf und andererseits auf dem ver-tieften Kenntnisstand der klinischen Pharmazie, derdurch das Buch „Klinische Pharmazie – Grundlagenund Anwendung“ der Autoren Jaehde, Radziwill und

Kloft sehr gut vermittelt wird. Aus diesem Grund wer-den in diesem Buch keine pharmakologischen Wirk-mechanismen vorgestellt und auch nicht alle theoreti-schen unerwünschten Arzneimittelwirkungen undInteraktionen beleuchtet.

Wir würden uns sehr freuen, wenn dieses Buch dieschon vorhandene Literatur zur klinischen Pharmazieergänzt und sowohl in der täglichen pharmazeutischenPraxis, in der universitären Ausbildung und der berufli-chen Fortbildung eingesetzt wird. Wir freuen uns, dasswir so viele namhafte Kollegen und Kolleginnen aus derPharmazie und der Medizin für dieses Buchprojektbegeistern konnten. 31 Autoren und zahlreiche weitereSpezialisten haben sich hier versammelt, um den aktu-ellen Stand der Pharmakotherapie zu vermitteln. UnserDank gilt all denen, die uns auf diesemWeg unterstützthaben und zum Gelingen dieses Buchs beigetragenhaben. Ganz besonders möchten wir uns beim Teamder Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft Stuttgartbedanken. Wir sind sehr dankbar, dass sie dieses Buchin ihren Verlag und in ihre Verantwortung übernom-men haben. Ein besonders herzlicher Dank gilt FrauPiening und Frau Keller, die ganz erheblich zum Gelin-gen dieses Projekts beigetragen haben.

Wir hoffen, dass dieses neue Lehrbuch eine positiveResonanz findet und würden uns sehr über konstruk-tive Kritik aus dem Leserkreis freuen.

Münster, Erlangen im Herbst 2014 Olaf RoseKristina Friedland

VI


Geleitwort

Die individuelle Arzneimitteltherapie wird immerkomplexer und damit auch anfälliger für Therapiever-sagen sowie Medikationsfehler. Das gilt vor allem fürältere Patienten, die häufig an mehreren Erkrankungenleiden und daher eine Vielzahl an Arzneimitteln ein-nehmen. Es ist demzufolge nicht verwunderlich, dassFragen der rationalen Arzneimitteltherapie und Arz-neimitteltherapiesicherheit in den letzten Jahren immermehr öffentliche Aufmerksamkeit bekommen haben.Mit dem Medikationsmanagement können Apothekerin Offizin und Krankenhaus einen wichtigen Beitragzur Verbesserung der Arzneimitteltherapie und Arznei-mitteltherapiesicherheit leisten. Voraussetzung fürdiese anspruchsvolle Dienstleistung sind fundierteKenntnisse in der speziellen Arzneimitteltherapie derwichtigsten Erkrankungen. Auch im Pharmaziestu-dium nehmen pharmakotherapeutische Aspekte einenimmer größeren Raum ein und werden nicht nur in derVorlesung bzw. Übung „Pharmakotherapie“, sondernauch in Lehrveranstaltungen der „Pharmakologie undToxikologie“ und der „Klinischen Pharmazie“ vermit-telt.

Das vorliegende neue Lehrbuch versetzt Studierendesowie Apothekerinnen und Apotheker in die Lage, dieteils komplexen Prinzipien der Arzneimitteltherapie

der wichtigsten Erkrankungen zu verstehen und auf dieMedikation eines Patienten anzuwenden. Es berück-sichtigt dabei die aktuellen Therapieleitlinien undergänzt somit das von uns herausgegebene Lehrbuch„Klinische Pharmazie“ in idealerWeise.Während unserLehrbuch die wissenschaftlichen Grundlagen der Klini-schen Pharmazie erläutert und Anwendungen in derpharmazeutischen Praxis aufzeigt, bietet die „Ange-wandte Pharmakotherapie“ eine gut strukturierte Über-sicht des pharmakotherapeutischen Vorgehens bei Pati-enten mit ganz bestimmten Erkrankungen. BeideBücher sind daher komplementär und unterstützenApothekerinnen und Apotheker dabei, erfolgreich zueiner wirksamen und sicheren Arzneimitteltherapiebeizutragen.

Wir wünschen den Herausgebern und Autoren, dassdas Buch eine breite Verwendung findet und seinenLesern viel Erfolg bei der Anwendung des darin enthal-tenenWissens in Studium und Praxis.

Bonn, Fulda, Berlin im Herbst 2014 Ulrich JaehdeRoland RadziwillCharlotte Kloft

VII


Inhaltsverzeichnis

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Geleitwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI

Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Autorenverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVI

TEIL A KARDIOVASKULÄRE ERKRANKUNGEN

1 Herzinsuffizienz .......................................................... 3

2 Arterielle Hypertonie.................................................... 16

3 Koronare Herzkrankheit................................................ 33

4 Akutes Koronarsyndrom, Herzinfarkt .............................. 48

5 Schlaganfall, Antikoagulation........................................ 58

6 Dyslipidämie, Hyperlipidämie........................................ 74

TEIL B ATEMWEGSERKRANKUNGEN

7 Asthma ...................................................................... 89

8 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) .............. 111

9 Mukoviszidose (cystische Fibrose) ................................... 133

TEIL C GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN

10 Gastroösophageale Refluxkrankheit ............................... 145

11 Morbus Crohn.............................................................. 159

12 Colitis ulcerosa ............................................................ 167

TEIL D NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN

13 Morbus Parkinson ........................................................ 175

14 Epilepsie .................................................................... 187

15 Multiple Sklerose ......................................................... 201

16 Schmerztherapie ......................................................... 221

VIII


TEIL E PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN

17 Schizophrenie ............................................................. 239

18 Unipolare Depression ................................................... 253

19 Bipolare Störung.......................................................... 272

20 Alzheimer-Demenz ...................................................... 288

21 Schlafstörungen .......................................................... 301

TEIL F ENDOKRINOLOGISCHE ERKRANKUNGEN

22 Diabetes mellitus Typ 1 (Typ-1-Diabetes) ........................ 319

23 Diabetes mellitus Typ 2 (Typ-2-Diabetes) ........................ 331

24 Schilddrüsenerkrankungen ........................................... 345

TEIL G RHEUMATOLOGISCHE UNDORTHOPÄDISCHE ERKRANKUNGEN

25 Osteoporose ................................................................ 361

26 Rheumatoide Arthritis .................................................. 377

27 Arthrose ..................................................................... 395

28 Hyperurikämie und Gicht .............................................. 407

TEIL H ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN

29 Brustkrebs .................................................................. 423

30 Leukämie ................................................................... 442

31 Kolorektales Karzinom.................................................. 454

TEIL I NEPHROLOGISCHE ERKRANKUNGEN

32 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ........................... 465

TEIL J GYNÄKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN

33 Hormonelle Kontrazeptiva............................................. 481

34 Hormonersatztherapie ................................................. 503

35 Endometriose.............................................................. 516

IX


TEIL K INFEKTIONEN

36 HIV und Aids ............................................................... 531

37 Therapie der Hepatitis C................................................ 542

38 Infektionen der Atemwege............................................ 554

39 Harnwegsinfekte ......................................................... 566

40 Sepsis ........................................................................ 575

Die Herausgeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Die Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586


Abkürzungen XI


Abkürzungen

5-ASA 5-Aminosalicylate5-HT 5-Hydroxytryptamin, Serotonin5-MP 5-MercaptopurinAC AnticholinergikumACC American College of CardiologyACE Angiotensin-Converting-EnzymACG American College of GastroenterologyAChEI Acetylcholinesterase-InhibitorenACPA Antikörper gegen citrullinierte PeptideACR American College of Radiology, American

College of RheumatologyACS acute coronary syndrom, akutes Koronar-

syndromACTH adrenocorticotropes HormonADA American Diabetes AssociationADH antidiuretisches Hormon, atypische

HyperplasieAECOPD acute exazerbation of chronic obstructive

pulmonary disease, akute Exazerbationder chronisch obstruktiven Lungenerkran-kung

AEP akustisch evozierte PotenzialeAF AtemfrequenzAFP Alpha-1-FetoproteinAGA American Gastroenterological AssociationAHA American Heart AssociationAIDS acquired immune deficiency syndrome,

erworbenes ImmunschwächesyndromAKI acute kidney injury, akute Nierenschädi-

gungALL akute lymphoblastische LeukämieAM ArzneimittelAML akute myeloische LeukämieAMTS ArzneimitteltherapiesicherheitAnti-HCV Antikörper gegen Hepatitis-C-VirusAP alkalische PhosphataseApo ApolipoproteinAra-C CytarabinART antiretroviraleTherapieASA American Stroke AssociationASCA Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikör-

perASS AcetylsalicylsäureATP AdenosintriphosphatAV-Block atrioventrikulärer BlockAWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli-

chen Medizinischen FachgesellschaftenBE BroteinheitBFM Berlin-Frankfurt-Münster-GruppeBMD bone mineral density, KnochendichteBMI Body-Mass-Index, Verhältnis von Körper-

größe und Gewicht

BMS bare metal stent, konventioneller unbe-schichteter Koronarstent

BÖ Barrett-ÖsophagusBRCA breast cancer, BrustkrebsgenBSG BlutkörperchensenkungsgeschwindigkeitBtMVV Betäubungsmittelverschreibungsverord-

nung, Verordnung über das Verschreiben,die Abgabe und den Nachweis des Ver-bleibs von Betäubungsmitteln

BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Auf-klärung

CAP community-acquired pneumonia, ambu-lant erworbene Pneumonie

CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis,kontinuierliche ambulante Bauchfelldia-lyse

CAT COPD-Assessment-TestCCS Canadian Cardiovascular SocietyCD cluster of differentiationCDAD Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö,

Clostridium difficile associated diarrhea/disease, pseudomembranöse Kolitis, syn.antibiotikainduzierte Kolitis

CDC Centers for Disease Control and Preven-tion, Zentren für Krankheitskontrolle undPrävention

CED chronisch-entzündliche DarmerkrankungCEP centromere ProbecEVR complete early virologic responseCF cystische (zystische) Fibrose, Mukoviszi-

doseCFRD cystic fibrosis related diabetes, mit Muko-

viszidose zusammenhängender DiabetesCGM continuous glucose monitoring, kontinu-

ierliche BlutglucosemessungCISH Chromogen-in-situ-HybridisierungCKB CalciumkanalblockerCKD chronic kidney disease, chronische Nie-

renerkrankungCL systemische ClearanceCLL chronische lymphatische LeukämieCML chronische myeloische LeukämieCMPN chronische myeloproliferative NeoplasienCMV Zytomegalie-VirusCOPD chronic obstructive pulmonary disease,

chronisch obstruktive LungenerkrankungCOX CyclooxygenaseCRP C-reaktives ProteinCRPS complex regional pain syndrome, komple-

xes regionales SchmerzsyndromCTA computertomographische Koronarangio-

graphieCU Colitis ulcerosa

AbkürzungenXII


CVVH kontinuierliche veno-venöse Hämofiltra-tion

CYP Cytochrom-P450-IsoenzymCysLT Cysteinyl-Leukotriend TagD1–4 Dopaminrezeptor 1–4DA DosieraerosolDAA direct-acting agents, Wirkstoffe mit direk-

tem Angriff auf virale ZielstrukturenDAIG Deutsche AIDS GesellschaftDBD diastolischer BlutdruckDCIS duktales Carcinoma in situDDG Deutsche Diabetes GesellschaftDEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedi-

zin und FamilienmedizinDEGS1 Studie zur Gesundheit Erwachsener in

Deutschland (erste Erhebungswelle)DES drug eluting stent, beschichteter Koronars-

tentDGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie

und GeburtshilfeDGK Deutsche Gesellschaft für KardiologieDGVS Deutsche Gesellschaft für Verdauungs-

und StoffwechselkrankheitenDM Diabetes mellitusDMARD disease-modifying anti-rheumatic drugs,

Basistherapie bei entzündlichen rheumati-schen Erkrankungen

DPD DihydropyrimidindehydrogenaseDPP-4-Inhibitor

Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitor

DXA Dual energy X-ray absorptiometry, Dual-Röntgen-Absorptiometrie

E. coli Escherichia coliE2V EstradiolvaleratEAS European Atherosclerosis SocietyEBV Epstein-Barr-VirusEcho-KG EchokardiographieEE EthinylestradiolEEG ElektroenzephalogrammeGFR estimated glomerular filtration rate,

geschätzte glomeruläre FlitrationsrateEKG ElektrokardiogrammEMA European Medicines Agency, Europäische

ArzneimittelagenturEPS extrapyramidales SyndromEPT Estrogen-Progesteron-TherapieERD erosive reflux disease, erosive Refluxkrank-

heitESBL extended-spectrum beta-lactamasesESC European Society of CardiologyESRD end-stage renal disease, terminale Nieren-

insuffizienzET EstrogenmonotherapieEULAR European League Against Rheumatism

EVR early virologic response, frühes virologi-sches Ansprechen

FDA Food and Drug AdministrationFEV1 forciertes exspiratorisches Volumen pro

Sekunde, EinsekundenkapazitätFEV1/VK relative EinsekundenkapazitätFGA first generation antipsychotic, Antipsycho-

tikum der 1. GenerationFISH Fluoreszenz-in-situ-HybridisierungFSH Follikel-stimulierendes HormonfT3 freies T3fT4 freies T4G-CSF granulocyte colony stimulating factor,

Granulozyten-koloniestimulierender Fak-tor

GERD gastroesophageal reflux disease, gastroöso-phageale Refluxkrankheit

GFR glomeruläre FiltrationsrateGINA Global Initiative for AsthmaGIO glucocorticoidinduzierte OsteoporoseGI gastrointestinalGKV gesetzliche KrankenversicherungGLP-1 Glucagon-like-Peptide 1GnRH Gonadotropin-Releasing-HormonGOLD Global Initiative For Chronic Obstructive

Lung Disease, Klassifikation der COPD invier Stufen (GOLD 1–4)

H HistaminrezeptorH1 Histamin-H1-RezeptorH2-RA Histamin-H2-RezeptorantagonistenHAV Hepatitis-A-VirusHbA1c GlykohämoglobinHBV Hepatitis-B-VirushCG humanes ChoriongonadotropinHCV Hepatitis-C-VirusHCV-RNA Ribonukleinsäure des Hepatitis-C-VirusHD HämodialyseHDF HämodiafiltrationHDL high density lipoprotein, Lipoprotein mit

hoher DichteHDL-C High-density-Lipoprotein-CholesterolHER2 Human epidermal growth factor receptor

2, humaner epidermaler Wachstumsfak-tor-Rezeptor

HET HormonersatztherapieHF HämofiltrationHF-PEF heart failure with preserved ejection frac-

tion, Herzinsuffizienz mit erhaltener Aus-wurffraktion

HF-REF heart failure with reduced ejection frac-tion, Herzinsuffizienz mit verminderterlinksventrikulärer Auswurffraktion

HIV human immunodeficiency virus, mensch-liches Immunschwächevirus

Abkürzungen XIII


HLA human leukocyte antigen, humanes Leu-kozytenantigen

HSZT hämatopoetische Stammzelltransplanta-tion

HWI HarnwegsinfektIE Internationale Einheiti. v. intravenösIA ImmunadsorptionIASP International Association for the Study of

PainICD-10 Internationale statistische Klassifikation

der Krankheiten und verwandter Gesund-heitsprobleme, 10. Revision

ICS inhalatives CorticosteroidIEN intraepitheliale NeoplasieIFN InterferonIg ImmunglobulinIgG Immunglobulin GIL InterleukinILAE International League Against EpilepsyINI Integrase-InhibitorINR International Normalized Ratio, Laborpa-

rameter, Bestimmung anhand der Throm-boplastinzeit

IPS idiopathisches ParkinsonsyndromIQWiG Institut für Qualität undWirtschaftlichkeit

im GesundheitswesenISDN IsosorbiddinitratISMN Isosorbid-5-mononitratITGV intrathorakales GasvolumenIUS IntrauterinsystemKDIGO Kidney Disease Improving Global Outco-

mesKDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initia-

tiveKG KörpergewichtKHK koronare HerzkrankheitKI KontraindikationKIS klinisch isoliertes SyndromKM KnochenmarkKOF KörperoberflächeKOK kombiniertes orales KontrazeptivumKRK kolorektales KarzinomLABA long-acting beta-2-agonist, langwirksames

β2-SympathomimetikumLADA latent autoimmune diabetes in adults, ver-

steckter Autoimmundiabetes bei Erwach-senen

LAMA long-acting muscarinic anticholinergic/antagonist, langwirksames Anticholinergi-kum

LCA linke Koronararterie, Arteria coronariasinistra

LDH Lactatdehydrogenase

LDL low density lipoproteins, Lipoproteine mitgeringer Dichte

LDL-C Low-density-Lipoprotein-CholesterolLES lower esophageal sphincter, unterer öso-

phagealer SchließmuskelLH luteinisierendes HormonLNG LevonorgestrelLTRA Leukotrien-RezeptorantagonistLVEF left ventricular ejektion fraction, linksven-

trikuläre AuswurffraktionM muscarinischer AcetylcholinrezeptorMABA bi-functional molecule with muscarinic

antagonism and β2-agonism,dual wirksamer Muscarinantagonist/β2-Sympathomimetikum

MAO MonoaminooxidaseMAO-B Monoaminooxidase-Typ-BMAP Mycobacterium avium subsp. paratuber-

culosisMC Morbus CrohnMCP MetoclopramidMDI metered dose inhalerMDRD Modification of diet in Renal Disease,

Berechnung der glomerulären Filtrations-rate nach der Formel der MRDD-Studie

MDS myelodysplastisches SyndromMHC major histocompatibility complex,

HaupthistokomplexibilitätskomplexmmHg mmQuecksilbersäulemMRC modifizierte Medical-Research-Council-

Dyspnoe-SkalaMP MethylprednisolonMPA MethoxyprogesteronacetatMRA Mineralocorticoid-RezeptorantagonistMRD minimal residual disease, minimale Res-

terkrankungMRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus

aureusMRT MagnetresonanztomographieMS multiple SkleroseMSA MultisystematrophieMSFC Multiple Sclerosis Functional Composite

ScaleMSU MononatriumuratMTD maximale TagesdosismTOR mammalian target of rapamycinMTX MethotrexatMUSE Metaplasie, Ulzeration, Striktur, ErosionNA NoradrenalinNAK neutralisierender AntikörperNCEP National Cholesterol Educating ProgramNERD non-erosive reflux disease, nichterosive

RefluxkrankheitNETA NorethisteronenantatNMDA N-methyl-D-aspartat

AbkürzungenXIV


NNPI nichtnukleosidischer PolymeraseinhibitorNNRTI nichtnukleosidischer Reverse-Transkrip-

tase-InhibitorNO StickstoffmonoxidNOAK neue orale AntikoagulanzienNOD2 nucleotide-binding oligomerization

domain-containing protein 2NPH neutrales Protamin HagedornNRS nummerische RatingskalaNRTI nukleosidischer Reverse-Transkriptase-

InhibitorNSAID nonsteroidal antiinflammatory drugs,

nichtsteroidale AntirheumatikaNSTE-ACS non ST-segment elevation acute coronary

syndrome, akutes Koronarsyndrom ohneST-Strecken-Hebung

NSTEMI non-ST-Segment elevation myocardial in-farction, Nicht-ST-Hebungsinfarkt

NVL Nationale VersorgungsleitlinieNW NebenwirkungNYHA New York Heart AssociationOAD orales AntidiabetikumOATP organic anion-transporting polypeptide;

Organo-Anion-TransporterOK orales KontrazeptivumOPG OsteoprotegerinOTC Over the counter, nicht verschreibungs-

pflichtigp. o. per os, peroralp-ANCA perinukleärer antineutrophiler cytoplas-

matischer AntikörperPASAT Paced Auditory Serial Addition TestpAVK periphere arterielle VerschlusskrankheitPCA patient-controlled analgesia, patienten-

kontrollierte AnalgesiePCI percutaneous coronary intervention, per-

kutane KoronarinterventionPCR Polymerase-KettenreaktionPCT ProcalcitoninPDE PhosphodiesterasePE PlasmapheresePEF peak expiratory flow,mit Peak-Flow-Meter

gemessene AtemstromstärkePEP PostexpositionsprophylaxePETN PentaerithrityltetranitratPGP permeabilityglycoprotein, P-Glykopro-

teinPgR ProgesteronrezeptorPI ProteaseinhibitorPM poormetabolizer, langsameMetabolisiererPML polymorphe Leukozyten, progressive mul-

tifokale LeukoenzephalopathiepCO2 Kohlendioxid-PartialdruckpO2 Sauerstoff-Partialdruck

PPARγ Peroxisom-Proliferator-aktivierter Rezep-tor γ

PPI Protonenpumpeninhibitor, Protonenpum-penhemmer

PPMS primär progrediente multiple SklerosePSP progressive supranuclear palsy, progressive

supranukleäre BlickparesePTCA perkutane transluminale Koronarangio-

plastiePTT partial thromboplastin time, partielle

ThromboplastinzeitPTW Prätest-WahrscheinlichkeitQALY qualitätsadjustiertes LebensjahrQST quantitativ sensorische TestungQTc frequenzkorrigierte QT-ZeitRA rheumatoide ArthritisRABA rapid-acting beta-2-agonist, raschwirken-

des β2-SympathomimetikumRAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-SystemRANK Rezeptor-Activator of NF-κBRANKL Rezeptor-Activator of NF-κB LigandRCA rechte Koronararterie, Arteria coronaria

dextraRCX Ramus circumflexusRf RheumafaktorRIVA Ramus interventricularis anteriorRPGN rapidly progressive glomerulonephritis,

rasch progressive GlomerulonephritisRRMS relapsing remitting multiple sclerosis,

schubförmige multiple SkeroseRTV RitonavirRV ResidualvolumenRVR rapid virologic responseS. pneu-moniae

Streptococcus pneumoniae, syn. Pneumo-kokken

SABA short-acting-beta-2-agonist, kurzwirksa-mes β2-Sympathomimetikum

SBD systolischer BlutdruckscHET seqenzielle kombinierte HETSD StandardabweichungSGA second generation antipsychotik, atypi-

sches NeuroleptikumSGLT-2 sodium-glucose linked transporter 2, Na-

trium-Glucose-Kotransporter 2SHBG sexualhormonbindendes GlobulinSIRS systemic inflammatory response syndromeSNRI serotonin noradrenalin reuptake inhibi-

tors, Serotonin-Noradrenalin-Wiederauf-nahmehemmer

SPAF stroke prevention in atrial fibrillationSPECT single photon emission computer tomo-

graphy, Single-Photon-Emissions-Com-putertomographie

SPMS sekundär progrediente multiple SkeroseSSEP somatosensibel evozierte Potenziale

Abkürzungen XV


SSRI selective serotonin reuptake inhibitors,selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren,selektive-Serotonin-Wiederaufnahme-hemmer

STD sexually transmitted diseases, sexuell über-tragbare Erkrankungen

STI sexually transmitted infections, sexuellübertragbare Infektionen

STEMI ST-segment elevation myocardial infarc-tion, ST-Hebungsinfarkt

STR single-tablet regimentSUDEP sudden unexpected death in epilepsySUP stress ulcer prophylaxe, Stressulkus-Pro-

phylaxeSVR sustained virologic responseT3 LiothyroninT4 LevothyroxinTBC TuberkuloseTCA trizyklische AntidepressivaTENS transkutane elektrische NervenstimulationTg-AK Thyreoglobulin-AntikörperTGB thyroxinbindendes GlobulinTIA transitorische ischämische AttackeTLESR transient lower esophageal sphincter rela-

xationTMTP ThiopurinmethyltransferaseTNF-α Tumor-Nekrose-Faktor-alphaTPO-AK Thyreoperoxidase-Antikörper

TRAK TSH-Rezeptor-AntikörperTRG TriglycerideTRH Thyreotropin-Releasing-HormonTSH thyreoideastimulierendes Hormon, Thyre-

otropinTTK TagestherapiekostenTTS transdermales therapeutisches SystemUA unstable angina, instabile AnginaUAW unerwünschte ArzneimittelwirkungUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes

StudyUPA UlipristalacetatUPDRS Unified Parkinson’s Disease Rating ScaleVAS visuelle AnalogskalaVEP visuell evozierte PotenzialeVKA Vitamin-K-AntagonistVLDL very low density lipoproteins, Lipoprote-

ine mit sehr geringer DichteVLPO ventrolaterales optisches ArealVREF Vancomycin-resistant Enterococcus fae-

ciumVRS verbale RatingskalaVTE venöseThromboembolieVZV Varicella-Zoster-VirusWHO World Health Organization, Weltgesund-

heitsorganisationWW WechselwirkungZNS Zentralnervensystem

AutorenverzeichnisXVI


Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Ralf BenndorfMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergInstitut für PharmazieAbt. Klinische Pharmazie und PharmakotherapieWolfgang-Langenbeck-Str. 406120 Halle (Saale)E-Mail: [email protected]. 3 Koronare Herzkrankheit

PD Dr. med. habil. Astrid BertscheUniversitätsklinikum Leipzig AöR,Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)Liebigstraße 20a04103 LeipzigE-Mail: [email protected]. 14 Epilepsie

Prof. Dr. rer. nat. Thilo BertscheAbt. für Klinische PharmazieInstitut für Pharmazie, Universität LeipzigEilenburger Straße 15a04317 LeipzigE-Mail: [email protected]. 16 Schmerztherapie

PD Dr. med. David CzockUniversitätsklinikumHeidelberg, Medizinische KlinikAbt. Klinische Pharmakologie undPharmakoepidemiologieIm Neuenheimer Feld 41069120 HeidelbergE-Mail: [email protected]. 32 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Prof. Dr. Kristina FriedlandFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergMolekulare und Klinische PharmazieCauerstraße 491058 ErlangenE-Mail: [email protected]. 18 Unipolare Depression,Kap. 19 Bipolare Störung,Kap. 20 Alzheimer-Demenz,Kap. 21 Schlafstörungen,Kap. 23 Diabetes mellitus Typ 2 (Typ-2-Diabetes)

Dr. rer. physiol. Martina Hahn, Pharm.D.Clinical Assistant Professor (USA)Vitos Klinik EichbergKloster-Eberbach-Str. 465346 EltvilleKap. 2 Arterielle Hypertonie

Prof. Dr. Georg HempelWestfälischeWilhelms-Universität MünsterInstitut für Pharmazeutische undMedizinischeChemie, Klinische PharmazieCorrensstraße 4848149 MünsterE-Mail: [email protected]. 30 Leukämie,Kap. 40 Sepsis

Martina HenrichsmannPharmaxi-ApothekeBaumgarten 648565 SteinfurtE-Mail: [email protected]. 11 Morbus Crohn,Kap. 12 Colitis ulcerosa

Dr. rer. med. Johanna HerbelSenefelderstr. 3110437 BerlinKap. 35 Endometriose

Michael HöckelLeiter Zentralbereich ApothekeGesundheit Nordhessen Holding AGMönchebergstr. 41–4334125 KasselE-Mail: [email protected]. 31 Kolorektales Karzinom

Dagmar HornUniversitätsklinikumMünsterApothekeAlbert-Schweizer-Campus 1, Gebäude A348149 MünsterE-Mail: [email protected]. 40 Sepsis

Carina John, Pharm.D.Hinsbecker Weg 1440670 MeerbuschE-Mail: [email protected]. 10 Gastroösophageale Refluxkrankheit

Dr. rer. nat. Isabel-Alexandra JustusApothekerkammer BremenEduard-Grunow-Str. 1128203 BremenE-Mail: [email protected]. 33 Hormonelle Kontrazeptiva

Autorenverzeichnis XVII


Nico KraftBirken-ApothekeHohenstaufenring 5950674 KölnE-Mail: [email protected]. 36 HIV und Aids

Damaris Mertens-Keller, Pharm.D.Elefanten-ApothekeSteinstr. 1448565 SteinfurtE-Mail: [email protected]. 15 Multiple Sklerose

Martina P. NeiningerBereich Pädiatrische PharmazieAbt. für Klinische PharmazieInstitut für Pharmazie, Universität LeipzigEilenburger Straße 15a04317 LeipzigE-Mail: [email protected]. 14 Epilepsie

Thi My Hanh NguyenInstitut für Radiologie, ICMBCharité – Universitätsmedizin BerlinCampus Charité MitteCharitéplatz 1/Sauerbruchweg 410117 BerlinE-Mail: [email protected]. 24 Schilddrüsenerkrankungen

Alina PfeiferApotheke im Facharztzentrum PaderbornMersinweg 2233100 PaderbornE-Mail: [email protected]. 34 Hormonersatztherapie

Dr. Jochen Pfeifer, Pharm.D.FASCP, MRPharmS; Clinical Assistant Professor (USA)Adler ApothekeFriedrichstr. 18542551 VelbertE-Mail: [email protected]. 37Therapie der Hepatitis C

Ina Richling, Pharm.D.Kant ApothekeHagener Str. 117a58642 IserlohnE-Mail: [email protected]. 7 Asthma,Kap. 8 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung(COPD),Kap. 28 Hyperurikämie und Gicht

Prof. Dr. Christoph RitterErnst-Moritz-Arndt-UniversitätInstitut für Pharmazie, Klinische PharmazieFriedrich-Ludwig-Jahn-Str. 1717489 GreifswaldE-Mail: [email protected]. 29 Brustkrebs

Prof. Dr. Jörg RitterKlinik für Kinder- und JugendmedizinUniversitätsklinikumMünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A148149 MünsterE-Mail: [email protected]. 30 Leukämie

Olaf Rose, Pharm.D.Elefanten-ApothekeSteinstr. 1448565 SteinfurtE-Mail: [email protected]. 1 Herzinsuffizienz,Kap. 4 Akutes Koronarsyndrom, Herzinfarkt,Kap. 5 Schlaganfall, Antikoagulation,Kap. 6 Dyslipidämie, Hyperlipidämie,Kap. 9 Mukoviszidose (cystische Fibrose),Kap. 13 Morbus Parkinson,Kap. 17 Schizophrenie,Kap. 22 Diabetes mellitus Typ 1 (Typ-1-Diabetes)

Susanne SchiekBereich Geriatrische PharmazieAbt. für Klinische PharmazieInstitut für Pharmazie, Universität LeipzigEilenburger Straße 15a04317 LeipzigE-Mail: [email protected]. 16 Schmerztherapie

Karin SchmiedelWIPIG –Wissenschaftliches Institut fürPrävention im GesundheitswesenMaria-Theresia-Str. 2881675 MünchenE-Mail: [email protected]. 23 Diabetes mellitus Typ 2 (Typ-2-Diabetes)

Christian SchulzKlinikumHerfordApothekeSchwarzenmoorstr. 7032049 HerfordE-Mail: [email protected]. 37Therapie der Hepatitis C,Kap. 38 Infektionen der Atemwege,Kap. 39 Harnwegsinfekte

AutorenverzeichnisXVIII


Dr. rer. nat. Oliver SchwalbeApothekerkammerWestfalen-LippeBismarckallee 2548151 MünsterE-Mail: [email protected]. 20 Alzheimer-Demenz

Cornelia SchweizerApotheke im Facharztzentrum PaderbornMersinweg 2233100 PaderbornE-Mail: [email protected]. 34 Hormonersatztherapie

Dr. sc. hum. Hanna SeidlingUniversitätsklinikumHeidelberg, Medizinische KlinikAbt. Klinische Pharmakologie undPharmakoepidemiologieKooperationseinheit Klinische PharmazieIm Neuenheimer Feld 41069120 HeidelbergE-Mail: [email protected]. 32 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Erik TenberkenBirken-ApothekeHohenstaufenring 5950674 KölnE-Mail: [email protected]. 36 HIV und Aids

Isabel Waltering, Pharm.D.WestfälischeWilhelms-UniversitätInstitut für Pharmazeutische undMedizinischeChemie, Klinische PharmazieCorrensstraße 4848149 MünsterE-Mail: [email protected]. 20 Alzheimer-Demenz,Kap. 25 Osteoporose,Kap. 26 Rheumatoide Arthritis,Kap. 27 Arthrose

Mit freundlicher Unterstützung durch

Dr. rer. nat. Dietmar BöckerHofeswiese 5244269 Dortmund

Dr. med. Angelika DübbersUniversitätsklinikumMünsterKlinik Allgemeine PädiatrieAlbert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A148149 Münster

Drs. Dolf HageGemeinschaftspraxis für PsychiatrieWippert 8a48565 Steinfurtund Reinhardstr. 3710117 Berlin

Prof. Dr. Thomas LiebigLeiter NeuroradiologieUniklinik KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Prof. Dr. David MaintzLeiter des Instituts und der Poliklinik fürRadiologische DiagnostikUniklinik KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Prof. Dr. Heymut OmranDirektor der Klinik und Poliklinik für Kinder- undJugendmedizin der Universitätsklinik MünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A148149 Münster

Dr. med. Frank RichlingFacharzt für Innere Medizin, Pneumologie,Allergologie, SchlafmedizinHindenburgstr. 1751643 Gummersbach

Prof. Dr. Heinz WiendlDekan für Forschung und wissenschaftlichen Nach-wuchsDirektor Klinik für Allgemeine Neurologie Universi-tätsklinikumMünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1 Gebäude A148149 Münster

1

primustype Hurler GmbH |WVG - FrauWenzel | Rose/Friedland | 08.10.2014

Teil AKardiovaskuläre Erkrankungen

A


5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

3

1

2

3

4


1 HerzinsuffizienzOlaf Rose

1.1 Grundlagen

Der Begriff Herzinsuffizienz umfasst verschiedeneKrankheitsbilder und Definitionen:

󠀂 die systolische und die diastolische Herzinsuffizienz,󠀂 die akute wie die chronische Herzinsuffizienz,

󠀂 Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz oderglobale Herzinsuffizienz.

In diesem Kapitel werden nur chronische Formen derHerzinsuffizienz behandelt.

Die chronische systolische Herzinsuffizienz wirdvon der chronischen diastolischenHerzinsuffizienz vor

Kernaussagen

① Herzinsuffizienz beschreibt verschiedene Krankheits-bilder, die als Endstadium anderer Herzerkrankun-gen begriffen werden können.

② Die Herzinsuffizienz ist eine progrediente Krankheitund tritt hauptsächlich im höheren Alter und nachkardialer Vorschädigung auf.

③ Bei der Herzinsuffizienz erfüllt das Herz nicht mehrdie metabolischen Anforderungen des Körpers, esbesteht ein Missverhältnis zwischen Bedarf und Ver-sorgung mit Blut.

④ Der Umbau der Ventrikel, auch als Remodelingbezeichnet, wird durch den neurohormonellen Ein-fluss von proinflammatorischen Zytokinen undbesonders durch den Sympathikus (Noradrenalin)und das RAAS (Angiotensin II, Aldosteron) sowiedurch Vasopressin vermittelt. Eine neurohumoraleBlockade ist somit der wichtigste Therapieansatz.

⑤ Viel Bewegung und leichtes aerobes Training verbes-sern das Krankheitsbild deutlich.

⑥ Eine dreifache neurohumorale Blockade mit ACE-Hemmern, Betablockern und Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten bildet die Hauptsäule derTherapie der systolischen Herzinsuffizienz.

⑦ ACE-Hemmer sollen bei allen Patienten mit systoli-scher Herzinsuffizienz als Therapiestandard einge-setzt werden, bei Unverträglichkeit können Sartaneverwendet werden.

⑧ Nur bestimmte Betablocker kommen bei der Therapieder systolischen Herzinsuffizienz infrage. Sie müssenlangsam eingeschlichen werden, da sie sonst dieSymptomatik verschlechtern können.

⑨ Die Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten Spiro-nolacton und Eplerenon wirken lebensverlängerndund sollen in den NYHA-Stadien II, III und IV zusätz-lich zu ACE-Hemmer und Betablocker eingesetzt wer-den. Hierbei ist der Kaliumspiegel zu kontrollieren.

⑩ Ivabradin senkt die Herzfrequenz ohne den Blut-druck zu beeinflussen.

⑪ Diuretika werden eingesetzt, wenn Symptome einerFlüssigkeitsretention und Ödembildung beobachtetwerden.

⑫ Digoxin wirkt vorwiegend symptomatisch. ZurBehandlung der Herzinsuffizienz werden geringereDosierungen verwendet als z.B. bei Vorhofflimmern.

⑬ In der Behandlung der diastolischen Herzinsuffizienzkonnte noch kein Wirkstoff gefunden werden, derdie Mortalität senkt. Die Therapie orientiert sich anden Symptomen.

1.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1.4 Symptome und klinische Präsentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.3 Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.3.1 Pharmakotherapie der systolischen Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.3.2 Pharmakotherapie der diastolischen Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.3.3 AMTS-Hinweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.4 Übersicht der Wirkstoffe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1

1 Herzinsuffizienz4


allem durch die linksventrikuläre Auswurffraktion(LVEF) unterschieden. Bei der diastolischen Herzinsuf-fizienz ist diese noch erhalten, bei der systolischen istdie LVEF typischerweise <40% des im linken Ventrikelenthaltenen Blutes. Werte zwischen 40–55% deuten aufeine Vorschädigung des Herzens hin, es muss aber nichtzwingend bereits eine Herzinsuffizienz vorliegen. Beimgesunden Herzen werden 55–70% ausgeworfen. DieUnterscheidung hat auch einen pathophysiologischenHintergrund und ist bedeutend für die Therapie. Dasklinische Erscheinungsbild hingegen ist bei beiden For-men gleich. Beide Varianten können als Endsymptoma-tik anderer Herzerkrankungen betrachtet werden.

Chronische Herzinsuffizienz hat eine sehr schlechtePrognose. Patienten im fortgeschrittenen Stadiumhaben eine Lebenserwartung unter einem Jahr, über dieHälfte aller Patienten unabhängig vom Erkrankungs-grad verstirbt innerhalb von fünf Jahren [7]. Herzinsuf-fizienz hat damit eine schlechtere Prognose als vieleTumorerkrankungen und wird auch von den Patientenhäufig unterschätzt [5, 6].

1.1.1 EpidemiologieHerzinsuffizienz wird im statistischen Jahrbuch 2012als zweithäufigste Todesursache bei Frauen (vierthäu-figste bei Männern) geführt und ist hier für 7,2% allerTodesfälle verantwortlich (3,9% bei Männern). Sienimmtmit demAlter deutlich zu, sodass mit der demo-grafischen Entwicklung die Bedeutung weiter ansteigenwird. Die Verteilung zwischen den Geschlechtern istinsgesamt zwar ausgewogen, im höheren Alter ab 75Jahren sind jedoch mehr Frauen betroffen, im Alterunter 75 Jahren mehr Männer [3]. Bei Frauen liegt häu-figer eine Hypertonie zugrunde, bei Männern öfterischämische Ereignisse [10, 11]. Über 80-jährige Euro-päer haben zu mehr als 10% eine nachweisbare Herzin-suffizienz [4].

1.1.2 ÄtiologieHerzinsuffizienz tritt nach verschiedenen Vorschädi-gungen des Herzens auf und kann als gemeinsame Fol-geerkrankung beschrieben werden. Koronare Herz-krankheit, Herzinfarkt, Bluthochdruck und Arrhyth-mien sind die häufigstenUrsachen einer Vorschädigungund somit gleichzeitig die größten Risikofaktoren füreine Herzinsuffizienz, die entsprechend dieser Ätiologiemeist erst im höheren Alter auftritt. Weitere Gründesind Herzklappenerkrankungen, Kardiomyopathien,Gebrauch von aufputschenden Drogen oder Alkoholund Nebenwirkungen von Arzneimitteln, speziell vonChemotherapeutika. Schilddrüsenüber- und -unter-funktionen und HIV-Infektionen können das Risikofür eine Herzinsuffizienz erhöhen. Durch die Vorschä-digungen und übermäßigen Belastungen kann es z.B.zu einer Herzmuskelschwächung, Vasokonstriktion

oder Ventrikeldilatation kommen. Mit verringerterAuswurfleistung kann das Herz den Organismus nurnoch unzureichend mit Sauerstoff und Nährstoffen ver-sorgen. Für eine seltene angeborene Form der Herzin-suffizienz, das 1p36-Deletionssyndrom, konnte eineGenveränderung des PRDM16-Gens auf Chromosom 1nachgewiesen werden.

1.1.3 PathophysiologieHerzinsuffizienz entsteht wie beschrieben durch unter-schiedliche Vorschädigungen und chronische Überlas-tungen des Herzens und des Herzmuskels. Pathophy-siologisch spielen hierbei verschiedene Faktoren dieentscheidende Rolle, die das Herzminutenvolumen(cardiac output) senken und das Herz zur Kompensa-tion zwingen, um die Versorgung aufrechtzuerhalten.Das Herzminutenvolumen errechnet sich durch Herz-frequenz × Schlagvolumen. Die Herzfrequenz wirddurch die Innervation über den Sympathikus und überdie Nervi cardiaci, bzw. über den Parasympathikus undden Nervus vagus gesteuert und wird bei nachlassenderLeistung kompensatorisch erhöht. Das Schlagvolumenwird hingegen bestimmt durch die Vorlast (begrenztdurch die maximale Ruhelänge der Herzmuskelfasernin der Diastole), die Nachlast und die Kontraktilität.Die Vorlast ist bei systolischer Herzinsuffizienz typi-scherweise erhöht, die Vasokonstriktion kommt hinzuund kann die mangelnde Perfusion mit weiter steigen-dem Blutdruck zunächst noch ausgleichen. Die Nach-last wird bestimmt durch den arteriellen Blutdruck unddie arterielle Gefäßsteifigkeit. Erhöhte Nachlast führtmeist zur kompensatorischen Herzmuskelhypertrophieund zum Remodeling der Kammern. Die schwächereDurchblutung durch die nachlassende Herzleistungwird an der Niere als Volumensenkung erkannt undführt zur Aktivierung des RAAS, mit erhöhter Nat-rium- und Flüssigkeitsretention in Folge. Die Vasokon-striktion, ebenfalls mit demZiel den Blutdruck zu erhö-hen und die Versorgung aufrechtzuerhalten, wird ver-mittelt durch Neurohormone und Transmitter wieNoradrenalin, Angiotensin II, Endothelin-1 und dasantidiuretische Hormon (ADH).

Begriffe, die in Zusammenhang mit der Herzinsuffi-zienz oft benutzt werden, sind auch das Vorwärts- undRückwärtsversagen. Vorwärtsversagen ist die besagteInsuffizienz, den Bedarf des Körpers mit Sauerstoff undNährstoffen zu versorgen. Das typische Symptom fürVorwärtsversagen ist die Dyspnoe (Atemnot). AlsRückwärtsversagen bezeichnet man den Rückstau desBlutes aus Kreislauf und Lunge. Rückwärtsversagenführt durch Drucksteigerung zu den für die Herzinsuf-fizienz ebenfalls typischen Symptomen der Ödembil-dung in Lunge und Extremitäten.

1.2 Diagnostik 5


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1.1.4 Symptome und klinischePräsentation

Neben den klassischen Symptomen Atemnot undÖdembildung klagen die Patienten häufig auch überMüdigkeit, generell abnehmende Leistungsfähigkeit,Husten, Appetitlosigkeit und nächtlich vermehrtesWasserlassen durch den Rückfluss aus den Ödemen inRuheposition. Bezeichnend ist auch das besondersnächtliche Hochlagern des Oberkörpers, das von denPatienten mit Rückstau in die Lunge als angenehmempfunden wird. Die oft beobachtete Gewichtszu-nahme ist entsprechend durch die Wassereinlagerun-gen bedingt. Mit zunehmendem Krankheitsstadiumwerden die Bewegungsmöglichkeiten eingeschränkt.

Das Unvermögen, auch nur auf die geringsten Belas-tungen zu reagieren, führt letztendlich zu Bettlägerig-keit. Eine sinkende Sauerstoffsättigung unter 90% undeine plötzliche Hypotension sind Alarmzeichen, dieeine stationäre Einweisung bedingen [9].

1.2 Diagnostik

Die angeführten Symptome sind in Kombination mitder oftmals bekannten kardialen Vorschädigungbezeichnend und dienen auch zur Einteilung in diebekannten NYHA-Kategorien (□Tab. 1.2).

Während die NYHA-Klassifikation sich sehrbewährt hat und sich vorwiegend an Symptomen orien-tiert, führt die Leitlinie der ACC/AHA die KategorienA–D ein, die sich eher an Risikofaktoren und an struk-turelle Veränderungen hält und für die zielgerichtetePharmakotherapie daher genauer trennt.

Die genaueDiagnose kann nur durch eine Echokardi-ographie mittels Ultraschall gestellt werden, bei derneben der organischen Begutachtung auch die Ejektions-oder Auswurffraktion bestimmt werden sollte. Die Aus-wurffraktion bezeichnet denjenigen Prozentsatz an Blut-volumen, der aus der jeweiligen Herzkammer ausgewor-fen wird und errechnet sich, indem man dasendsystolische Volumen vom enddiastolischen Volumenabzieht und dieDifferenz insVerhältnis zumenddiastoli-schen Volumen setzt. 60–70% des Volumens solltenbeimHerzgesunden ausgeworfen werden. Ist dieser Pro-zentsatz im linken Herzen vermindert, spricht man vonderHerzinsuffizienzmit verminderter linksventrikulärerAuswurffraktion (engl. heart failure with reduced ejec-tion fraction, HF-REF) oder von systolischer Herzinsuf-fizienz, der Grenzwert für die Diagnose liegt bei <40%(teilweise bei <45%). Ist die Auswurffraktion nichtbeeinträchtigt, spricht man von einer Herzinsuffizienzmit erhaltener Auswurffaktion (engl. heart failure withpreserved ejection fraction, HF-PEF), die bei Frauenübrigens deutlich häufiger ist [10]. Als Labormarker lie-

□ Tab.1.1 Symptome und klinische Zeichen für Herzin-suffizienz. Nach ESC-Guideline [16]

Symptome Diagnosekriterien

Typische Symptome:󠀂 Kurzatmigkeit,󠀂 Orthopnoe,󠀂 Knöchelödem,󠀂 Abgeschlagenheit, Müdig-

keit,󠀂 Beschwerden bei körperli-

cher Belastung

Klare Diagnosekrite-rien:󠀂 erhöhter Jugular-

venendruck,󠀂 hepatojugulärer

Reflux,󠀂 S3-Herzton,

Galopp,󠀂 Herzgeräusche

Weitere Symptome:󠀂 nächtlicher Husten,󠀂 Pfeifen,󠀂 starke Gewichtszunahme

(>2kg/Woche),󠀂 Gewichtsabnahme (fortge-

schrittene Herzinsuffizienz),󠀂 Appetitlosigkeit,󠀂 Depression,󠀂 Orientierungslosigkeit,󠀂 Synkope,󠀂 Palpitationen

Weitere Diagnosekri-terien:󠀂 andere periphere

Ödeme,󠀂 Tachykardie,󠀂 Tachypnoe

(Atemfrequenz>16/min),

󠀂 Hepatomegalie,󠀂 Aszites,󠀂 Kachexie

□ Tab.1.2 Stadien der chronischen Herzinsuffizienz. NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz (nach Leistungsfähigkeit).Nach Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz

NYHA-Klasse Symptome

NYHA I(asymptomatisch)

Herzerkrankung ohne körperliche Limitation, alltägliche körperliche Belastung verursacht noch keineinadäquate Erschöpfung, keine Rhythmusstörungen und keine Luftnot oder Angina pectoris

NYHA II (leicht) Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, keine Beschwerden inRuhe und bei geringer Anstrengung, stärkere körperliche Belastung (z.B. Bergaufgehen oder Treppen-steigen) verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

NYHA III(mittelschwer)

Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnterTätigkeit, keine Beschwerden in Ruhe, geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhyth-musstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z.B. Gehen in der Ebene

NYHA IV (schwer) Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägerigkeit

1 Herzinsuffizienz6


fern das natriuretische Peptid Typ B (BNP, B-type Natri-uretic Peptide) und dessen N-terminales Prohormon(NT-proBNP, N-terminal Prohormone of B-type Natriu-retic Peptide) gute Ergebnisse. Zusammenmit demklini-schen Bild kann anhand dieser Peptide sogar die Diag-nose gestellt werden [14]. Beide Hormone dienen in denaktuellen Leitlinien der ESC (European Society of Cardi-ology) als Ausschlusskriterium zur Differenzialdiagnoseder Herzinsuffizienz [15]. NT-ProBNP Werte unter300µ/l schließen eine akute Herzinsuffizienz aus, Werte<125µ/l sprechen gegen eine chronische Herzinsuffizi-enz. Für BNP gelten diesbezüglichWerte von <100µ/l alsCut-off-Wert für eine akute, und <35µ/l für eine chroni-sche Herzinsuffizienz. Abhängig von der Grunderkran-kung kommen zusätzlich natürlich alle anderenUntersu-chungsmöglichkeiten des Herzens in Betracht, wieBelastungstests, EKGoderHerzkatheter. Differenzialdia-gnostisch muss vor allem an eine Anämie gedacht wer-den und das Blutbild überprüft werden. Ferritinwerteunter 100µ/l oder eine Eisen-Transferrin-Sättigungunter 20% gelten als Indikation für eine i. v. Eisenthera-pie. Rasselgeräusche beimAbhören der Lunge deuten aufein Lungenödem hin.

1.3 Therapie

In der Therapie der Herzinsuffizienz muss zunächstnach systolischer und diastolischer Herzinsuffizienzunterschieden werden. Die meisten Daten und Studienin der Pharmakotherapie beziehen sich auf die systoli-sche Form, die diastolische Herzfrequenz ist klinischdeutlich schlechter erforscht und daher hauptsächlichsymptomatisch behandelbar.

󠀁 MERKE Leichtes Bewegungstraining ist bei beidenFormen der Herzinsuffizienz günstig. Natriumrestrik-tion auf <2–3g/d und Flüssigkeitsbeschränkungenauf <1,5 l sind üblich und scheinen plausibel um derFlüssigkeitslast entgegen zu wirken, sind aber nichtevidenzbasiert und werden inzwischen zunehmendinfrage gestellt [47].⑤ Bewegung senkt die Mortali-tät [8]. Dies gilt in besonderem Maße für Frauen.Frauen profitieren sogar bei einer Auswurffraktionvon weniger als 35% noch von einer Bewegungsthe-rapie, nicht aber Männer [13]. Auch Gewichtskont-rolle und Raucherentwöhnung sind wichtige Lebens-stilveränderungen, von denen jeder Betroffene pro-fitiert.

1.3.1 Pharmakotherapie der systolischenHerzinsuffizienz

In der Pharmakotherapie der systolischen Herzinsuffizi-enz (HF-REF) wird je nach Schweregrad und Sympto-men unterschiedlich behandelt.⑥ Die dreifache neuro-humorale Blockademit ACE-Hemmern/Sartanen, Beta-blockernundMineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten(MRA) bildet in allen Leitlinien die Säule der Behand-lung und ist die prinzipielle Therapiestrategie. Ergänztwird diese prognoseverbessernde Dreifachtherapie umWirkstoffe zur Verbesserung der Symptomatik, hierun-ter vor allem die Schleifendiuretika und Digoxin.

ACC/AHA-Stage-A-Patienten sind noch ohne Symp-tome, weisen aber ein hohes Risiko auf, eineHerzinsuffi-zienz zu entwickeln. Neben den oben beschriebenennichtpharmakologischen Maßnahmen, sollte hierbereits der Einsatz von ACE-Hemmern erwogen wer-

Stufe 1:Risikofaktoren wie Bluthochdruck, KHK, Atherosklerose, Diabetes, metabolisches Syndrom

Stufe 2:Durchlebter Herzinfarkt, linksventrikuläre Hypertrophie, systolische Linksherzinsuffizienz

Stufe 3:Systolische Linksherzinsuffizienz mit Symptomen wie Dyspnoe, Müdigkeit und eingeschränkte Belastung

Stufe 4:Behandlungsresistente Symptome

○ Abb.1.1 Typische Entwicklungsstufen einer Linksherzinsuffizienz

1.3 Therapie 7


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

den, sobald z.B. eine Hypertonie oder ein Diabetes diag-nostiziert wurde. Stage-B-Patienten profitieren zusätz-lich zu dem ACE-Hemmer teilweise bereits von einemzusätzlichen bestimmten Betablocker. Ab Stage C sindACE-Hemmer und einige Betablocker regelmäßig indi-ziert, Diuretika können kombiniert werden. Hier wer-den zur Ödemausschwemmung und zur Besserung derLuftnot meist Schleifendiuretika benötigt, Thiazide sindin den meisten Fällen zu schwach wirksam. Mineralo-corticoid-Rezeptor-Antagonisten sollten ab einer EF≤35 und ab NYHA II unter Kontrolle des Kaliumspie-gels zusätzlich eingesetzt werden. Bei Patienten, die aufeine Pharmakotherapie kaum noch ansprechen und diein Stage D eingruppiert werden, kann in Abhängigkeitvon der Komorbidität und des Allgemeinzustands eineHerztransplantation als Ultima Ratio angestrebt werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)und die ESC stellen einerseits heraus, dass lebensverlän-gernde Maßnahmen und leitliniengerechte Therapieunbedingt häufiger beachtet werden sollten, vermehrtwird aber auch der Einsatz von Arzneimitteln, die nursymptomatisch wirken und somit die Lebensqualitätverbessern, betont. Ein weiteres Behandlungsziel istnach ESC auch die Vermeidung vonHospitalisierungen.

Pharmakotherapieübersicht

Medikamente zur Verbesserung der Prognose󠀂 Alle Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz

sollen einen ACE-Hemmer oder ein Sartan inhoher Dosierung erhalten.

󠀂 Nur bestimmte Betablocker sollen eingesetzt wer-den, sobald die Patienten hämodynamisch stabilsind.

󠀂 Aldosteron/Mineralocorticoid-Rezeptor-Antago-nisten sollen häufiger und früher berücksichtigtwerden, dabei muss der Kaliumspiegel überwachtwerden.

Symptomatisch wirkende Medikamente󠀂 Bei Ödembildung soll vorzugsweise ein Schleifen-

diuretikum eingesetzt werden.󠀂 Digoxin-Präparate wirken nur symptomatisch

und haben eine geringe therapeutische Breite.Sie senken aber auch die Hospitalisierungsrate.

󠀂 Ivabradin senkt wie Digoxin die Hospitalisie-rungsrate und kann mit Betablockern kombiniertwerden sofern der Puls ≥70 ist.

Medikamente bei besonderen Einsatzgebieten󠀂 Calciumkanalblocker sind mit Ausnahme von

Amlodipin und Felodipin bei systolischer Herzin-suffizienz kontraindiziert, bei diastolischer aberhilfreich.

󠀂 Antiarrhythmika sind mit Ausnahme von Amioda-ron kontraindiziert.

ACE-Hemmer⑦ ACE-Hemmer sind die wichtigste Substanzklasse,die bei der chronischen systolischen Herzinsuffizienzzum Einsatz kommt. Schon bei asymptomatischerHerzinsuffizienz in NYHA I sieht z.B. die entspre-chende nationale Versorgungsleitlinie [9] eine Indika-tion für ACE-Hemmer. Ein positiver Effekt auf dieMortalität ist eindeutig und für alle Krankheitsstadiennachgewiesen worden, Hospitalisierungsraten verrin-gern sich [17, 19, 20]. Klar ist auch, dass der Nutzen mitder Dosis steigt und deshalb möglichst hohe Dosierun-gen angestrebt werden sollten [18]. Hierbei muss unbe-dingt über vier Wochen langsam auftitriert werden, umeine Hypotonie und negative Effekte auf die Nieren-funktion sowie Elektrolytverschiebungen zu vermei-den. ACE-Hemmer bewirken auch einen verlangsam-ten Krankheitsverlauf und verbessern die Symptomeder Herzinsuffizienz. Eine Kombination von ACE-Hemmern und Sartanen reduziert die Mortalität nichtund die Risiken stehen in keinem Verhältnis zum Nut-zen, wie auch eine Metaanalyse der Studien RESOLVD,ValHeFT, CHARM-Added und VALIANT ergab [21,22, 23, 24]. Eine solcheTherapie sollte daher denjenigenPatienten vorbehalten sein, die trotz anderer Medika-tion noch symptomatisch sind. Die Kombination einesACE-Hemmers mit einem Betablocker und einemMineralocorticoid-Rezeptorblocker (MRA) ist aberstets diejenige Kombinationsbehandlung, die zu bevor-zugen ist, da mit diesen drei Arzneimitteln im Zusam-menspiel die Mortalität gesenkt werden konnte. ACE-Hemmer-Husten ist die häufigste und bekanntesteNebenwirkung dieser Substanzklasse und tritt üblicher-weise während der ersten acht Wochen nach Therapie-beginn auf [29]. Eine seltene allergische Nebenwirkungist das berüchtigte Angioödem. ACE-Hemmer erhöhenden Kaliumspiegel und senken den Nierendruck, beidesbesonders auch in Kombination mit anderen Arznei-mitteln. ACE-Hemmer senken den Blutdruck übermä-ßig stark, wenn sie zusätzlich zu Diuretika gegeben wer-den. ACE-Hemmer mit einmal täglicher Gabe werdenaus Gründen der Adhärenz bevorzugt eingesetzt.

Sartane (Angiotensin-II-Rezeptorblocker/ARBs-/AT1-Antagonisten)Sartane sind ähnlich effektiv wie ACE-Hemmer, eskonnte aber keine Überlegenheit gezeigt werden, wes-halb sie z.B. von der ESC, AHA und der NVL weiterhinnur als Ersatz für ACE-Hemmer gelistet werden underst zum Einsatz kommen, wenn ein ACE-Hemmerentweder nicht vertragen wird oder der Patient nurungenügend anspricht. Die meisten Studien wurdenmit Candesartan und mit Losartan durchgeführt,sodass für diese Wirkstoffe die beste Evidenzlage beiHerzinsuffizienz gegeben ist. Sämtliche Leitlinienunterscheiden aber nicht zwischen verschiedenen Sar-

1 Herzinsuffizienz8


Diagnosechronische systolische Herzinsuffizienz

Kooperation mit Spezialisten(bei persistierender Symptomatik)

Verbesserung der Prognose

ACE-Hemmer(bei Intoleranz Sartan)

additiv Aldosteron-Antagonisten(bei persistierender Symptomatik)

Beta-Rezeptorenblocker

+

Verbesserung der Symptomatik

additiv Diuretika(bei Flüssigkeitsretention)

bei signifikanten Indikationen· Digoxin/Digitoxin· orale Antikoagulanzien· Amlodipin oder Felodipin

○ Abb.1.2 Schematische Darstellung der Pharmakotherapie bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz. Nach NICE-Leitlinie 2005 [34]

□ Tab.1.3 ACE-Hemmer-Äquivalenzdosierungen in der Hypertoniebehandlung bis zur zugelassenen Höchstdosierung inder Behandlung der Herzinsuffizienz (basierend auf Zulassungsdaten und klinischer Erfahrung)

Wirkstoff Niedrigste Dosis Niedrige Dosis Mittlere Dosis Hohe Dosis Höchste Dosis

Benazepril 5mg 10mg 20mg – –

Captopril 6,25mg (3×/d) 12,5mg (3×/d) 25–37,5mg (3×/d) 50mg (3×/d) 100–150mg (3×/d)

Enalapril 5mg 10mg 20mg 20mg (2×/d) –

Fosinopril 5mg 10mg 20mg 40mg –

Lisinopril 5mg 10mg 20mg 35mg –

Moexipril2 3,75mg 7,5mg 15mg 30mg 60mg

Perindopril 2mg 4mg – – –

Quinapril 2,5mg (2×/d) 10mg 20mg 20mg (2×/d) –

Ramipril 1,25mg 2,5mg 5mg 10mg –

Trandolapril1 0,5mg 1mg 2mg 4mg –

1In D nicht zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen,2in D nicht im Handel

1.3 Therapie 9


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

tanen. Candesartan und Losartan sind jedenfalls inHöchstdosierung gleichwertig, niedrige Dosen vonLosartan scheinen weniger effektiv zu sein. Für die Sar-tane gilt deshalb ebenso wie für die ACE-Hemmer, dassnach langsamer Dosissteigerung möglichst die höchsteDosierung zum Einsatz kommen sollte [25].

ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren)Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI)werden die Säule der ACE-Hemmer/Sartane vermut-lich rasch ersetzen. Der duale Wirkstoff LCZ696, deraus dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril und dem Sar-tan Valsartan besteht, konnte in der PARADIGM-HF-Studie überraschend deutlich überzeugen. Der primäreEndpunkt, bestehend aus Tod oder Klinikeinweisungwegen Herzinsuffizienz, war unter dem ARNI um 20%seltener als unter Enalapril. Angioödeme traten zwarhäufiger als unter Enalapril auf, insgesamt war die Ver-träglichkeit aber sogar besser, es traten z.B. wenigerHyperkaliämien und Husten auf.

Betablocker⑧ Auch Betablocker kommen bereits ab NYHA I zumEinsatz, sofern ein Herzinfarkt vorliegt. Ab NYHA IIsind sie regelmäßig indiziert und bewirken eine deutli-che Senkung derMortalität um >30% [30].Man nimmtan, dass die günstigen Wirkungen der Betablocker keinKlasseneffekt sind. Zum Einsatz kommen sollten viel-mehr in derTherapie der Herzinsuffizienz nur Bisopro-lol, Metoprololsuccinat (retard), Carvedilol oder Nebi-volol [9, 48]. Zwar wird diskutiert, ob auch andere Beta-blocker eine gleich günstige Wirkung haben könnten[26], jedoch liegen harte Daten und kontrollierte Stu-dien bisher speziell nur für diese vier Substanzen vor,entsprechend ist auch die Zulassung zur Behandlungder Herzinsuffizienz in Deutschland auf diese vier Beta-blocker beschränkt. Nicht retardiertes Metoprolol warin Studien gegenüber Carvedilol deutlich unterlegen,auch Bucindolol konnte in der BEST-Studie nicht über-zeugen. Die Studie wurde sogar vorzeitig angebrochen,

weil die erwartete Mortalitätssenkung ausblieb [27].Inzwischen kann man allerdings mit einem Gentest aufBucindolol-Responder testen [28]. Betablocker solltenerst dann eingesetzt werden, wenn der Patient ca. einenMonat hämodynamisch stabil ist (Systole > ca. 85, Puls>60), in der akuten Phase könnten Betablocker dieHerzinsuffizienz verschlechtern. Die Leitlinien habenden Zeitpunkt zum Therapiebeginn inzwischen aller-dings weiter vorverlegt und empfehlen nun den Thera-piebeginn alternativ auch schon im Krankenhaus oderzur Entlassung. Betablocker müssen, ähnlich wie ACE-Hemmer oder Sartane, sehr langsam eingeschlichenwerden. Als Faustformel gilt hier eine Verdopplung derDosis alle 2 Wochen und ein Erreichen der Zieldosisnach 6–8 Wochen. Hierbei muss auf eine initiale Ver-schlechterung der Symptome der Herzinsuffizienzgeachtet werden, der Patient sollte darauf vorbereitetwerden. So kann die Ödemneigung durch Betablockerzunächst verstärkt werden, Müdigkeit und Abgeschla-genheit zunehmen und eine Bradykardie bis hin zumHerzblock auftreten. Eine übermäßige Hypotensiontritt üblicherweise schon in den ersten 24–48 Stundenauf. Die Dosierung des Betablockers wird solangegesteigert, bis entweder die Maximaldosierung erreichtist oder der Puls sich auf ca. 60 Schläge pro Minute ein-pendelt. Betablocker haben sich in großen Herzinsuffi-zienzstudien auch in Subgruppenmit Diabetes, korona-rer Herzkrankheit, bei älteren Patienten und bei Frauenbewährt. Sie sollten auch bei milder Symptomatikschon eingesetzt werden. Auchwenn nur geringeDoseneines ACE-Hemmers gegeben werden ist die Kombina-tion mit einem Betablocker sinnvoll und bringt einenstärkeren Effekt, als die Dosissteigerung des ACE-Hem-mers [16].

MRA (Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten,Aldosteron-Antagonisten)⑨ Die Wirkstoffe Spironolacton und Eplerenon bildendie Substanzklasse der MRA, deren Bedeutung in derTherapie der Herzinsuffizienz in den letzten Jahren

□ Tab.1.4 Titrieren der Dosierung von Betablockern zur Behandlung der Herzinsuffizienz

Wirkstoff Startdosis Zwischenschritte1 Zieldosis(< ca. 80)2

Zieldosis(> ca. 80)2

Bisoprolol 1,25mg, 1× tägl. 2,5mg, 3,75mg, 5mg,7,5mg, jeweils für eine Woche

5mg, 1× tägl. 10mg, 1× tägl.

Carvedilol 3,125mg, 2× tägl. Verdoppelung alle 2 Wochen 25mg, 2× tägl. 50mg, 2× tägl.

Metoprolol-succinat

25mg, 1× tägl. in NYHA I/II,12,5mg, 1× tägl. in NAYHA III/IV

Verdoppelung alle 2 Wochen 200mg, 1× tägl. 200mg, 1× tägl.

Nebivolol 1,25mg, 1× tägl. Verdoppelung alle 2 Wochen 10mg, 1× tägl. 10mg, 1× tägl.

1Bis Puls ca. 60, ansonsten bis zur Zieldosis,2Gewicht des Patienten in Kilogramm

1 Herzinsuffizienz10


mehr und mehr aufgewertet wurde. Klinisch gesehenkann man sie als spezifische Medikamente gegen Herz-insuffizienz betrachten, nicht als Diuretika. Die RALES-Studie zeigte schon vor über einem Jahrzehnt die positi-ven Eigenschaften von Spironolacton bei Herzinsuffizi-enzpatientenmitNYHA III und IVdurch eine deutlicheVerringerung der Mortalität in der Studienpopulation[31]. Sie wurde daher vorzeitig abgebrochen. In weite-ren Studien konnten positive Wirkungen auch fürNYHA-I- und NYHA-II-Patienten gezeigt werden [32].Die EPHESUS-Studie wiederholte den Erfolg mit Eple-renon, einemMRAmit geringerer Affinität zumGluco-corticoid-, Androgen- und Progesteron-Rezeptor [33].Diese relative Selektivität auf den Aldosteron-Rezeptorverhindert das Auftreten einer Gynäkomastie, einerhäufigen und unangenehmen Nebenwirkung von Spi-ronolacton. Unverändert bleibt jedoch das Risiko füreine Hyperkaliämie, der hauptsächlichen Nebenwir-kung der MRAs. Eine Therapie mit einem MRA erfor-dert daher stets ein Monitoring der Kaliumspiegel.Durch die übliche Kombination mit einem ACE-Hem-mer oder Sartan potenziert sich dieses Risiko noch wei-ter. Die EMPHASIS-Studie ebnete den Weg zum Ein-satz von Eplerenon auch bei NYHA-II-Patienten miteiner EF <35%. Bei einer GFR zwischen 30 und 50ml/min wird die Dosierung auf 12,5mg/d einmal täglichgesenkt, unter 30ml/min wird Spironolacton nichtempfohlen.

Ivabradin⑩ Ivabradin senkt als If-Kanal-Blocker selektiv denPuls. Blutdruck und Inotropie werden im Gegensatz zuBetablockern nicht beeinflusst. Zugelassen ist Ivabradinbei einem Puls >75, die DGK- und ESC-Leitlinienempfehlen den Einsatz bereits bei einem Puls >70 undeiner EF ≤35%. Die Empfehlungen stützen sich auf dieSHIFT-Studie, die bei Patienten mit einem Puls >70und einer Gabe von Ivabradin zusätzlich zur bestehen-den bestmöglichenTherapie eine Senkung vonMortali-tät und Hospitalisierung nachweisen konnte [35]. Esverbesserte in der Studie auch die linksventrikuläreFunktion und die Lebensqualität. Ivabradin kann statteines Betablockers gegeben werden, wenn dieser nichtvertragen wird oder aus anderen Gründen kontraindi-ziert ist. Im Normalfall wird es zusätzlich zu einemBetablocker, ACE-Hemmer und MRA gegeben, wennder Puls trotz Behandlung weiterhin >75 oder >70Schläge/min beträgt. Bei niedrigerem Puls sollte Iva-bradin nicht eingesetzt werden, da es zu Bradykardieführt. Bradykardie ist auch die häufigste zu beachtendeNebenwirkung, der Puls muss unter Therapie über-wacht werden. Ivabradin ist darüber hinaus gut verträg-lich [36].

Diuretika⑪ In der Therapie der Herzinsuffizienz spielen Diure-tika zwar nur eine Rolle zur Symptombekämpfung,allerdings entscheiden die Symptome über die Lebens-qualität der Patienten. Da in fortgeschrittenen Stadienselbst geringe Belastungen unmöglich werden und derPatient bettlägerig wird, genießt die Symptombekämp-fung für die meisten Patienten höchste Priorität. Nachden bahnbrechenden Erkenntnissen zur Senkung derMortalität und Hospitalisierungsrate, wendet man sichdaher nun vermehrt wieder der Bekämpfung der Symp-tome zu. Diuretika werden zusätzlich zur Standardthe-rapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und MRA gege-ben. Die kompensatorischen Mechanismen bei Herzin-suffizienz führenzuNatrium-undFlüssigkeitsretention.Hieraus folgen die oben beschriebenen Symptome vonFlüssigkeitsansammlungen. Gegensteuern kann manfolglich durch Diuretikagabe. Die Anwendung vonDiuretika ist aber keinesfalls zwingend erforderlich undkann ausbleiben, sofern der Patient nicht über die Sym-ptome klagt. Flüssigkeitsansammlungen und Ödembil-dung können durch tägliches Wiegen (morgens, nüch-tern, nach dem Wasserlassen) festgestellt werden. Die-ses „Trockengewicht“ dient auch zur Vorhersage vonKrankheitsverschlechterungen ähnlich dem Peak-Flow-Meter bei Asthma. Bei sich verschlechternderHerzinsuffizienz ist eine Gewichtszunahme von ½–1kgpro Tag über mehrere Tage nicht ungewöhnlich. Dosi-sanpassungen des Diuretikums bei Gewichtszunahmekönnen nach Schulung auch durch den Patienten selbsterfolgen und verhindern so signifikant Notfallaufnah-men und verbessern die Lebensqualität [37].

Diuretika verringern die Vorlast und verbesserndamit klinisch spürbar die Atemnot und befreien vonÖdemen. Zum Einsatz kommen wegen der stärkerenWirkung hauptsächlich Schleifendiuretika, die Wir-kung der Thiazide ist meist zu mild. Thiazide könnenaber dennoch bei Herzinsuffizienz angewendet werden,entweder bei nur milder Ödemneigung oder imGegen-teil, bei besonders starken Ödemen in Kombinationmiteinem Schleifendiuretikum. Auch bei vergesellschafte-tem Bluthochdruck kann ein Thiazid zusätzlich zu denanderen Arzneimitteln gegeben werden. Bei nachlas-sender Nierenfunktion mit GFR <30ml/min sindThia-zide wirkungslos. Schleifendiuretika behalten auchdann noch ihre Wirkung und sind in den meisten Fäl-len diejenige Wirkstoffklasse, die zum Einsatz kommt.Sie haben den deutlichsten Effekt auf die flüssigkeitsas-soziierten Symptome der Herzinsuffizienz, durchDosissteigerung erhält man in einem weiten Bereicheine Wirkungssteigerung, weshalb man sie als High-ceiling-Wirkstoffe bezeichnet. So kann Furosemid vonüblichen 40mg/d auf bis zu 1000mg gesteigert werden.Überdosierungen erkennt man an einer Hypotonie undeinem Anstieg des Serum-Kreatinins. Der Patient ist

1.3 Therapie 11


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

dadurch übermäßig dehydriert und die Dosierungmuss verringert werden. Torasemid hat eine längereHalbwertszeit und ist stärker wirksam als Furosemid.Die in der TORIC-Studie gezeigte prognoseverbes-sernde Wirkung ist allerdings umstritten, die Leitlinienbevorzugen es nicht gegenüber Furosemid. Durch denEinsatz des Schleifendiuretikums sollte ein Gewichts-verlust von 1kg pro Tag nicht überschritten werden.Schleifendiuretika büßen einen Teil ihrer Wirkung ein,wenn sie zusammen mit NSAID gegeben werden. Siesetzen renale Prostaglandine frei, die die Nierendurch-blutung fördern aber durch NSAID gehemmt werden.

Digitalisglykoside⑫Digoxin (β-Acetyldigoxin) ist der ältesteWirkstoff inder Behandlung der Herzinsuffizienz. Erst mit denErgebnissen der DIG-Studie (Digitalis InvestigationGroup) im Jahr 1997 ist aber klar, dass Digoxin keinenEinfluss auf die Mortalität von Herzinsuffizienzpatien-ten hat [38]. Nachgewiesen wurde aber ein positiverEinfluss auf die Hospitalisierungsrate. Wegen der vor-wiegend symptomatischen Wirkung sollte Digoxinauch nur bei symptomatischen Patienten eingesetztwerden, also in NYHA II–IV. Zusätzlich zur Symptom-verbesserung wurde für Digoxin ein positiver Effekt aufdie Lebensqualität und die Belastungsfähigkeit nachge-wiesen. Besonders ungünstig wirkt sich das Absetzenvon Digitalis aus, weshalb langjährige Digitalis Patien-ten weiterbehandelt werden sollten. Weitere Untersu-chungen und nachträgliche Auswertungen der DIG-Studie lieferten erste Hinweise, dass niedrige Plasma-spiegel zwischen 0,5 und 0,9ng/ml (µg/l) zu besserenErgebnissen führen und sogar die Mortalität senkenkönnen [39, 40]. Daher sollte der Plasmaspiegel kont-rolliert werden. Gemessen wird 6 Stunden nach eineroralen Dosis oder 4 Stunden nach i. v. Gabe. 0,125mgDigoxin pro Tag ist diejenige Dosierung, die in denmeisten Fällen in diesem Zielbereich führt. 0,250mgsollten bei Patienten >70kg, bei Patientenmit geringemKörpergewicht und bei eingeschränkter Nierenfunk-tion vermieden werden. Eine Ladedosis, wie etwa beiTachyarrhythmien üblich, ist bei der Herzinsuffizienz-therapie nicht erforderlich. Toxische Effekte stellen sichregelmäßig zwischen 2 und 3ng/ml ein, gelegentlichauch schon bei 1,5ng/ml. Da bei Herzinsuffizienz nurniedrige Blutspiegel angestrebt werden, sollten sichdiese aber vermeiden lassen. Die typischen Nebenwir-kungen betreffen den Magen mit Übelkeit und Erbre-chen, das Herzmit möglichen Arrhythmien und neuro-logische Beschwerden (Sehveränderungen wie Farb-und Doppelsehen, Orientierungsstörungen undVerwirrtheitszustände).

Nitrat-Hydralazin-KombinationenSubgruppenanalysen aus großen Herzinsuffizienzstu-dien lieferten Hinweise, dass Nitrate und Hydralazinbei ethnischen Minderheiten in den USA von Vorteilsind. Hydralazin ISDN undHydralazin in Kombinationsenkten in der A-HeFT-Studie die Mortalität von Ame-rikanern mit afrikanischem Ursprung [41]. Angewen-det wurde eine fixe Kombination aus ISDN 20mg undHydralazin 37,5mg 3× täglich, bei Verträglichkeitwurde gesteigert auf 3× tägl. 2 Kapseln. Diese Kombi-nation wurde zusätzlich zur Standardtherapie gegeben.Da die als „African American“ bezeichnete Ethniegenetisch sehr uneinheitlich ist, versucht man derzeitzu erforschen, welcher Genotyp genau von derTherapieprofitiert. Hydralazin ist in Deutschland allerdingsweder als Monowirkstoff noch in Kombination mitISDN erhältlich, sodass diese Therapieoption auch fürbesondere Bevölkerungsgruppen entfällt.

1.3.2 Pharmakotherapie der diastolischenHerzinsuffizienz

⑬ Bei diastolischer Herzinsuffizienz (HF-PEF) beste-hen die Symptome der Herzinsuffizienz, die linksvent-rikuläre Auswurffraktion ist aber unverändert oder>40%. Kennzeichen ist eine hohe Steifigkeit des linkenVentrikels mit einer verminderten Relaxationsfähig-keit. Es kommt zum Rückwärtsversagen. Die medika-mentöse Behandlung der diastolischen Herzinsuffizi-enz ist unbefriedigend. Bisher konnte noch mit keinemWirkstoff der Nachweis erbracht werden, dass die Mor-talität positiv beeinflusst wird. Die Therapie erfolgtdaher empirisch. In der Behandlung der diastolischenHerzinsuffizienz sollte das Augenmerk zunächst auf diezugrunde liegende Erkrankung gelegt werden und diesekonsequent therapiert werden. Ein typisches Problemist meist die Stauung im Lungenkreislauf mit Lungen-ödembildung, Luftnot und Lebervergrößerung. Wegenmangelnder Evidenz sollten vorrangig die Symptomebehandelt werden. Symptomatischwirksam sind beson-ders Diuretika, die auch hier Ödembildung und Luft-not durch Volumenentlastung im linken Ventrikel posi-tiv beeinflussen können. ZumEinsatz kommen, ähnlichwie bei der systolischen Herzinsuffizienz, wegen derstärkerenWirksamkeit fast nur Schleifendiuretika.

Eine Senkung des Blutdrucks ist auch in Hinsicht aufdie diastolische Herzinsuffizienz sinnvoll. Gewählt wer-den sollte die passende Therapie in Anbetracht derKomorbidität. Betablocker haben prinzipiell günstigeEigenschaften auch bei diastolischer Herzinsuffizienz,da sie die Herzfrequenz senken, was wiederum gegendie Lungenödeme hilft. Allerdings konnte bislang keineLebensverlängerung für Betablocker gezeigt werden[45]. Auch kann eine Betablockertherapie bei fortge-schrittener Krankheit zu kardialer Dekompensationführen. Bei einer Herzinsuffizienz nachMyokardinfarkt

Documents

Angewandte Pharmakotherapie Angewandte Pharmakotherapie˜˚ mm ISBN ˜˚˛-˝-˛˙ˆ˚-˝ˇ˚ˇ-ˆ Angewandte Pharmakotherapie Rose / Friedland Angewandte Pharmakotherapie Rose / Friedland