Anhang A 1 Empfehlungen an die Kolloquien

A 2 Prüfungskatalog

A 3 Dokumentationsbogen

A 4 Referenzkurven

Anhang 1 287

Empfehlungen zu den Inhalten der Kolloquien zur Dopplersonographie und zur fetalen Echokardiographie

TH. SCHRAMM, 27. August 1995

Die Prüfungen bzw. Kolloquien bestehen aus einem praktischen und einem theoretischen Teil.

Duplexsonographie des fetomaternalen Gefäßsystems

1. Praktischer Teil

Einstellung, Untersuchung und Auswertung der feta­len Gefäße: - A. umbilicalis, - A. cerebri media, sowie fakultativ der - Aorta descendens, der - V. umbilicalis und des - Ductus venosus.

Einstellung, Untersuchung und Auswertung der: - A. uterina oder einer - A. arcuata.

Für eine bestandene praktische Prüfung sollten insge­samt 3 Gefäße mit guter Signalqualität eingestellt worden sein.

2. Theoretischer Teil

Physiologie des uteroplazentaren Kreislaufs, - technische Grundlagen der CW- und PW-Doppler­

sonographie, Beschreibung der Untersuchungsmethodik, Unter­suchungsfehler (z. B. Winkeleinstellung, Wandfil­ter), Definition der Blutflußindizes (AlB-Quotient, RI, PI),

- Indikationen zur Doppleruntersuchung, Pathophysiologie des uteroplazentaren Kreislaufs,

- Interpretation vorgelegter pathologischer Flußmu­ster sowie Angabe der diagnostischen Validität, klinischen Konsequenzen bzw. diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen,

- biologische Sicherheit und Untersuchungsdauer.

Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems

1. Praktischer Teil

Einstellung, Untersuchung und Auswertung der: - beiden Aa. uterinae, - einer A. ovarica, sowie fakultativ - eines endometrialen undloder - ovariellen Stromagefäßes.

Darstellung der Organvaskularisation des Uterus bzw. eines Ovars mittels Farbdopplersonographie. Für eine bestandene praktische Prüfung sollten insge­samt 2 Gefäße jeweils des Uterus und eines Ovars mit guter Signalqualität eingestellt worden sein.

2. Theoretischer Teil

- Physiologie des uterinen und ovariellen Kreislaufs, - zyklusabhängige Veränderungen, - Beschreibung der Veränderungen im Klimakterium

und der Postmenopause, - Einflüsse der Hormonsubstitution, - technische Grundlagen der CW- und PW-Doppler-

sonographie, - Beschreibung der Untersuchungsmethodik, Unter­

suchungsfehler (z. B. Winkeleinstellung, Wandfil­ter),

- Definition der Blutflußindizes (AlB-Quotient, RI, PI),

- Indikationen zur Doppleruntersuchung, - Pathophysiologie des uterinen und ovariellen

Kreislaufs bei genignen und malignen Neubildun­gen,

- Interpretation vorgelegter pathologischer Flußmu­ster sowie Angabe der diagnostischen Validität, klinischen Konsequenzen bzw. Vorgehensweisen.

288 Anhang 1

Fetale Echokardiographie

1. Praktischer Teil

B-Bild- und Farbdopplersonographische Darstellung einschließlich biometrischer Messungen von: - Vier-Kammer-Blick mit AV-Klappen, - linksventrikulärer Ausflußtrakt mit Aortenklappe, - rechtsventrikulärer Ausflußtrakt mit Pulmonal-

klappe und Ductus arteriosus, - Aortenbogen mit Arm-Kopf-Gefaßen, - Einmündung der Vv. cavae, fakultativ, - Einmündung der Lungenvenen. - M-Mode-Darstellung der Vorhof- und Kammer-

ebene. Dopplersonographische Darstellung und Erläuterung der Blutflußspektren in: - AV-Ebene, - Klappenebene der beiden großen Arterien, - Ductus arteriosus, fakultativ der - großen Venen.

2. Theoretischer Teil

- Physiologie des fetalen Herzens und Kreislaufs, - Methoden und technische/physikalische Grundla-

gen der fetalen Echokardiographie, - Indikationen zur erweiterten fetalen Echokardio­

graphie, - Epidemiologie der Herzfehler, - Definition und Erläuterung der klinischen Rele-

vanz und Konsequenzen typischer Herzfehler (z. B. AV-Kanal, Hypoplastisches Linksherzsyndrom, sin­gulärer Ventrikel, Ebstein-Anomalie, Fallot-Tetralo­gie, d-TGA),

- Interpretation vorgelegter pathologischer Befunde (Videoquiz),

- Differenzierung fetaler Arrhythmien sowie Angabe der klinischen Konsequenzen (z. B. fetale Tachyar­rhythmien, kompletter AV-Block),

- Beschreibung der diagnostischen Validität der feta­len Echokardiographie,

- biologische Sicherheit und Untersuchungs dauer.

Anhang 2 289

Häufige Prüfungsfragen bei der KV-Prüfung (fetomaternales Gefäßsystem)

• Welche Indikationen zur Doppleruntersuchung kennen Sie? (Mutterschaftsrichtlinien)

• Würden Sie weitere Indikationen für sinnvoll er­achten?

• Welche Voraussetzungen für eine valide Messung müssen gegeben sein?

• Welche Bedeutung hat eine fetale Tachykardie/Bra­dykardie für die Messung des Gefäßwiderstandes?

• Welche Voraussetzung sollten gegeben sein, um ein optimales Dopplersignal zu erhalten?

• Welche Auswirkungen haben starke Kindsbewe­gungen auf die dopplersonographische Messung?

• Welche Rolle spielt die mütterliche Körperhaltung für das Ergebnis der dopplersonographischen Mes­sung?

• Welche Bedeutung hat ein für den Gefäßquer­schnitt zu schmal gewähltes sample-volume?

• Welche Bedeutung hat der Gefäßwandfilter bei der Messung?

• Welche Bedeutung hat der Dopplereinfallswinkel? • Welche Bedeutung hat die Pulsrepetitionsfrequenz? • Was bedeutet ein sog. "Aliasing"? • Welcher Ultraschallmodus kann am ehesten Bioef­

fekte hervorrufen (Ultraschall-B-Mode, M-Mode, kontinuierlicher Doppler, Color-flow-mapping, ge­pulster Doppler)?

• Welche Bioeffekte kennen Sie? • Was ist ein thermischer Index? • Was ist ein mechanischer Index? • Welche Maßnahmen ergreifen Sie um Bioeffekte

gering zu halten? • Bevorzugen Sie bei der Messung der Art. cerebri

media die schallkopfnahe oder die schallkopfferne Hemisphäre?

• Gibt es thermische Effekte bei der Anwendung der Dopplersonographie im diagnostischen Bereich? Welche Rolle spielt die Dopplersonographie in der 1. Schwangerschaftshälfte? Welche Rolle spielt die Dopplersonographie am fe­talen Herzen? Wo sind die idealen Meßorte für die Art. uterinae, A. umbilicalis, Aorta fetalis, Art. cerebri media? Welche Bedeutung hat ein uteriner Notch vor der 24. SSW?

• Welche Bedeutung haben erhöhte Gefäßwiderstän­de in den Uteringefäßen bzw. ein doppelseitiges Notching jenseits der 24. SSW?

• Welche Überwachungs- und klinische Konsequen­zen ziehen Sie aus einem doppelseitigen Notch jen­seits der 24. SSW?

• Welche Bedeutung hat ein diastolischer Null-Fluß in der A. umbilicalis vor der 20. SSW?

• Zu welcher Zusatzdiagnostik veranlaßt Sie die Feststellung eines diastolischen Null-Flusses im 3. Trimenon?

• Welche Flußveränderungen weisen auf eine dro­hende Rechtsherzinsuffizienz hin?

• Wie können pulsatile Flußveränderungen in der Vena umbilicalis von venösen Fluktuationen durch "Fetal breathing" unterschieden werden?

• Warum sind dopplersonographische Messungen in der Aorta fetalis in Terminnähe oft schlechter re­produzierbar als in der Art. umbilicalis?

• Skizzieren Sie eine Kaskade chronologisch sich verschlechternder Blutflußmuster!

• Welche Blutflußmuster sind im Regelfall persistie­rend und irreversibel?

• Welches Gefäß weist physiologischerweise ein Re­verse flow-Muster auf?

• Wie könnte man einen rhythmischen Reverse-flow in der A. umbilicalis bei ansonsten überwiegend positivem enddiastolischen Fluß interpretieren?

• Was bezeichnet man als Brain-Sparing-Effekt? • Wann tritt dieser relativ häufig auf? • Welche Bedeutung hat ein Brain-Sparing-Effekt bei

Terminüberschreitung? • Könnten Sie aus Dopplersignalen auch im Bereich

der Terminüberschreitung eine Rückversicherung über die kindliche Nichtgefährdung erhalten? Welche Bedeutung hat der Schallkopfdruck bei der Messung des Blutflußmusters in der A. cerebri me­dia? Ab welchem Blutflußmuster halten Sie eine statio­näre Einweisung für erforderlich? Bei welchen Fehlbildungen ist die Farbcodierung hilfreich?

290 Anhang 2

• Wie interpretieren Sie die Anwesenheit eines Oli­gohydramnions bei gleichzeitigem Vorliegen eines ausgeprägten Brain -Sparing -Effektes?

• Welche Bedeutung spielt die Dopplersonographie in der Überwachung von Mehrlingsschwanger­schaften?

• In welchen Intervallen würden Sie eine Patientin mit intrauteriner Wachstumsretardierung und Vor­liegen eines Brain-Sparing-Effektes dopplersono­graphisch überwachen?

• Wie sehen Sie die Wertigkeit von eTG-Mustern und doppler sonograph ischen Befunden im Bereich der extremen Frühgeburtlichkeit?

• Welche Fluß muster bzw. zusätzlichen Parameter wä­ren für Sie ausschlaggebend für eine Entbindung ei­nes wachstums retardierten Feten vor der 32. SSW?

• Welche Bedeutung haben Flußgeschwindigkeits­messungen bei der fetalen Anämiediagnostik?

• Beschreiben Sie welche Untersuchungsverfahren im Regelfall am frühesten eine kindliche Gefährdung anzeigen (Ultraschall, Hormonuntersuchungen, eTG, Doppler)?

• Welchem Verfahren (eTG, Doppler) räumen Sie im Bereich der Frühgeburtlichkeit die höhere Prädik­tivität in der Vorhersage der kindlichen Gefähr­dung ein?

• Können dopplersonographische Messungen Nabel­schnurkomplikationen bzw. Plazentalösungen mit hoher Treffsicherheit vorhersagen bzw. ausschlie­ßen?

Dokumentation - Dopplersonographie Datum .......... .

Patienten daten

Name, Vorname Geburtsdatum Parität SSW . ~ ......... ................. .... .

Gefäße I Meßwerte

Gefäß RI Perz NB Perz PI

Art. ut. re.

Art. ut. li .

Art. umb.

Vena umb.

Duct. ven.

Aorta fet.

Art. cer. m.

Bilddokumentatio

Indikation

§ V. a.IUGR Anamn. IUGR V. auf SIH Anamn. SIH Susp. CTG

§ V. auf Fehlbildg. Mehrlings-SS Gynäk. Tumor . .. ..... ...... .... ... . Path. Doppler

D Verlaufsunters. D Erstunters.

Perz brain SI zero f10w rev. flow notch Pulsat.

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§ Kontrolle in .... .. ............. Untersucher .......... ..... .. .... .... ... .

~:~:~~:~a~~~~~~~: ..... ............. ....... ............... ..... ..... ", ......... . KTM Schneider 112000

Anhang 3 291

292 Anhang 4

Doppler -Referenzkurven von H.Schaffer

Landesfrauenklinik Salzburg Vorstand: Prim.Univ.Prof. DrAStaudach

Fetale Aorta

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A. cerebri media

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A. umbilicalis

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A. uterina

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Fetale Aorta 95% Konfidenzilliervan n~22

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A. cerebri media

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A. umbilicalis

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20 22 24 26 28 30 34 36 38 40 42

SSW

A. uterina

95% Konfidenzinlervall n-233

.--1 20 22 ~ 26 28 ~ D 34 38 38 ~ G

SSW

Doppler-Referenzkurven von H.Schaffer

Landesfrauenklinik Salzburg Vorstand: Prim.Univ.Prof.DrAStaudach

Fetale Aorta Vmax sys

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A. cerebri media Vmax sys

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Fetale Aorta Vmean max (=TAMV)

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SSW

A. cerebri media Vmean max (=TAMV)

95% Konfidenzinlervall n=254 60 ,.---____ --....,....------,

Anhang 4 293

294 Anhang 4

RI

Blutflußklassen Doppler-Referenzkurven von H.Schaffer Landesfrauenklinik Salzburg

Vorstand: Prim.Univ.Prof.Dr.A.Staudach

Fetale Aorta PI

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SSW SSW

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SSW SSW

A. umbilicalis RI

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SSW

22 24 26 28 30 32 3<1 36 38 40 42

SSW

Sachverzeichnis

• i • A. arcuata, Untersuchung 27, 118, 218 A. cerebri media, normale Flußmu­

ster 41 A. cerebri media, Untersuchungstech-

nik 29 A. ovarica 207, 218, 250 A. radiales 218 A. umbilicalis, normale Flußmu-

ster 38 A. umbilicalis, Untersuchung 27, 120 A. uterina, Anatomie 5, 207 A. uterina, Untersuchung 27, 79, 118,

215 A/B-Ratio 21 AlC-Ratio 95 Aa. uterinae, normale Flußmuster 41 Abortus 239 Absorption 11 Acardius acranius 103 Acetylsalicylsäure 109 Adnextumore 227 Afterload l23 Aliasing-Phänomen 16, 54, 117, 174,

264 Amniotic Fluid Index 72 A-Mode-Verfahren 12 Anämie 96, 112, l28, 174 Anastomosen 103 Angiogenese, siehe auch Neoangioge-

nese 250 Anhydramnie 130 Aorta, normale Flußmuster 40 Aorta, Untersuchungstechnik 29 Aortenbogen 175 Aortenbogenfehlbildungen 201 Aortenklappe 174 Aortenstenose 200

ARED-Flow 73, 85, l20, 136, 153, 160 Arrhythmie 182 Asphyxie 89, 136 Atrioventrikulärer Septumdefekt 201 Autoimmunantikörper 187 AV-Blockierung 184, 185, 189 AV-Klappen 171, 182 Axillarsonographie 275, 279

Bigeminus 184 Biochemische Parameter 75, 153 Bioeffekte 56 Biophysikalische Überwachungsme-

thoden 143 Biophysikalisches Profil l26, 151 Blutflußklassen 23, 71 Blutflußmusteranalyse 19, l23 Blutgase 72, 86, l26, 136, 145 Blutumverteilung 39, 73, 86, 94, l25,

137, 159 B-Mode-Verfahren 12,182,195 Bradykardie 185 Brain sparing effect 39, 73, 94, 152,

160 Brechung 11

Cardiac output 177

Chemorezeptoren 143 Chemotherapie 241, 262, 283 Chromosomenanomalien 70, 85, l20,

130

Compliance 172, 189 Corpus-luteum-Insuffizienz 253 CTG, siehe Kardiotokogramm CW-Doppler 14, 117, 169, 182, 263

-Dezentralisation 96, 160 Diagnostik IUGR-Fet 72 Diagnostik SGA-Fet 70 Direktionaler CW-Doppler 14 Doppler gate, siehe sampIe volume Doppler, Grundlagen 11 Doppler, Prinzip 12 Dopplerfenster, siehe sampIe volume Dopplerschallwinkel 13, 43, 172, 195,

215, 267 Dopplershiftfrequenz 13 Dopplerspektrum 14 Double-outlet right ventric!e 202 Dreidimensionaler Ultraschall 12 Ductus Botalli 175

Ductus venosus 89, 122, 153, 161 Ductus venosus, Untersuchung 29,

122 Duktuskonstriktion 176 Duplexverfaluen 15

• • Ebstein-Anomalie 198 Echokardiographie, siehe fetale Echo-

kardiographie Effektivgeschwindigkeit 43 Elektrokardiographie 182 Empfangsverstärkung 45 Entbindungszeitpunkt 163 Entzündliche Adnexprozesse 235 Exspektatives Management 162 Extrasystolen 54, 182 Extrauteringravidität 238

Fallot -Tetralogie 201 Farbdoppler 17, 83, 130, 141, 170, 182,

195, 214, 218, 261, 268 Farbpixel 268 Farbquantifizierung 268 Farbsensitivität 215, 222 Fehlbildungen 130 Fehlerquellen 43, 83, 92, 222, 229,

243, 268 Fetal distress 85 Fetale Atembewegungen 45, 54 Fetale Bewegungsaktivität 144, 148 Fetale Echokardiographie 169, 182 Fetale Gewichtsschätzung 70 Fetale Herzfrequenz 43, 45 Fetale Skalpblutanalyse 136 Fetale Tumore 134 Fetale Verhaltenszustände 144 Fetale Wachstumsrestriktion 69 Fetales Bewegungsprofil 148 Fetofetales Transfusionssyndrom 104,

l28 Fetomaternale Transfusion 112 Fetoplazentares Kompartiment 5, 119 Follikel 252 Foramen ovale 171

296 Sachverzeichnis

Frequenzdichte 19 Fruchtwassermenge 150 Frühschwangerschaft 108, 219

Geburtstermin 96 Gefäßdichte 280 Gefäßlokalisation 228 Gefäßmorphologie 78, 211, 224, 268 Gefäßtiefe 54 Gefäßverteilung 228 Gefäßzahl 271 Gepulster Doppler 15 Geräteeinstellungsempfehlungen 27,

65, 169, 215, 264 Gestörte Schwangerschaft 237

Herzerkrankungen 128, 130, 177, 182 Herzfehler 187, 195 Herzinsuffizienz 128, 159, 174, 177,

184, 189 Hirnödem 96, 160 Histogramm 19 Hochpaßfilter 16, 45 Hormone 153, 207, 224, 250 Hormonsubstitution 220, 224, 242 Human Placental Lactogen 153 Hydrocephalus 98, 131 Hydrops fetalis 112, 128, 130, 178, 189 Hyperdynamer Kreislauf 112 Hypoplastisches Linksherzsyn-

drom 201 Hypoxie 73, 86, 120, 124

Impedanz 11 Indizes 21, 123 Insertio velamentosa 103 Insonationswinkel 13 Intensität 14 Intrapartale Dopplersonographie 136 Intrauterine Transfusion 115 Intrauterine Wachstumsretardie-

rung 69, 109, 118, 125, 157 Intrazerebrale Pathologie 97 Isomerismus 202

Kardiale Dekompensation, siehe Herz­insuffizienz

Kardiotokogramm 126, 136, 143, 162, 182

Kavitation 61 Klappenartefakt 174 Klappeninsuffizienz 172, 175

Klappenregurgitation 184 Kontinuierlicher Doppler 14, 117, 169,

182, 263 Kontraktilität 19, 125, 178, 183 Kontrastmittel 262, 273 Kopfanomalien 131 Kreislauf, fetal 6, 175 Kreislauf, fetoplazentar 5 Kreislauf, maternoplazentar 5 Kurze Achse 174

Labour admission test 140 LUF-Syndrom 249, 254 Lungenarterien 171 Lungenvenen 171

Mammadiagnostik 259 Management bei SIH/Präeklamp­

sie 79, 157 Management SGA/IUGR-Fet 74,157 Maternoplazentares Kompartiment 5,

118 Maximal meßbare Geschwindig-

keit 50 Mehrlingsschwangerschaften 100 Methodenvergleich 139, 143 Mikrometastasierung 279 Mikroverkalkungen 268 Mitralklappe 171 M-Mode-Verfahren 12,182 MQ-Mode 184 Mutagenität 62

Myom 243

Nabelschnuraufbau 3 Nabelschnurumschlingung 103 Nekrotisierende Enterokolitis 153 Neoangiogenese 207, 228, 261, 280 Nichtdirektionaler CW-Doppler 14 Nierenanomalien 131 Notch 41, 79, 110, 160 Nullfluß, siehe ARED-Flow Nyquist-Frequenz 16 Nyquist-Limit 16, 54, 169

Oligohydramnie 130, 189 Orale Kontrazeptiva 251

Östriol 153 Ovarialkarzinom 230

PCO-Syndrom 249, 254 Perikarderguß 179, 189 Perinatale Morbidität, siehe Perinatale

Todesfälle Perinatale Mortalität, siehe Perinatale

Todesfälle Perinatale Todesfälle 69, 143, 162, 188 Piezoelektrischer Effekt 11 Plazentaanatomie 3, 131 Plazentafunktion 9 Plazentagrading 150 Plazentahistologie 3 Plazentainsuffizienz 9 Plazentaquotient 9 Plazentarer Flow 220, 237 Plazentastruktur 4 Plazentation 41, 78 Polyhydramnion 189 Polyhydramnion-Oligohydramnion-Se-

quenz 104 Positronenemissionstomographie 283 Postmenopause 207, 217, 220 Powerdoppler 17, 263 Präeklampsie 78, 118 Prämenopause 207, 217 Pulmonalatresie 200 Pulmonalklappe 174 Pulmonalstenose 200 Pulsatility-Index 22 Pulsrepetitionsfrequenz 15, 50, 169,

215, 264 PW-Doppler 15, 172, 183, 263

Qualitative Signalanalyse 20 Quantitative SignalanaIyse 19

Ratio 95 Realgeschwindigkeit 43 Reflexion 11 Reproduzierbarkeit 43, 150, 152, 157,

172, 177, 222 Resistance-Index 21 Reverse flow, siehe ARED-Flow Rezeptivität 216, 250 Rückfluß, siehe ARED-Flow

Sampie volume 15, 50, 182, 215 Sarkom 243 Sauerstoffgabe 73, 110 Schallausbreitung 57 Schallausgangsleistung 58 Schalldruck 56 Schallintensität 58

Schallwinkel, siehe Dopplerschallwin­kel

Schwangerschaftsinduzierte Hyperto-nie 78

Schwangerschaftsrate 250 Schwellenwert 264 Screening 71, 80, 109, 140, 158, 261 Screening SIH/Präeklampsie 80, 109 Semilunarklappen 174, 182 Sentinel-Lymphonodektomie 283 SGA-Fetus 69, 109, 118, 160 Sicherheitsaspekte 56 Sicherheitsempfehlungen 64 Signalanalyse venöser Dopplersignale

24 Singultus 54 Sinusbradykardie 185 Sonomorphologie 230 Sparschaltung 39 Spektralanalyse 14 Stehstreßtest 146 Sterilitätsdiagnostik 249 Stieldrehung 235 Stimulation 253

Tachykardie 189 Tamoxifen 242 Teratogenität 62 Termineffekt 29, 93, 110, 140, 160 Thermischer Index 61

Thoraxanomalien 133 Transposition der großen Gefäße 202 TRAP 103 Trikuspidalinsuffizienz 179 Trikuspidalatresie 196 Trikuspidalklappe 171 Trikuspidalklappendysplasie 198 Triplex-Mode 17, 64, 267 Trophoblastinvasion 41, 78, 108, 118,

159, 237 Trophoblasttumore 241 Truncus arteriosus communis 202 Tubendurchgängigkeit 255 Tumorentstehung 209

Übertragung 96, 110 Ultraschall, Grundlagen 11 Ultraschallbiometrie 69, 150 Uterusdurchblutung 207 Uteruspathologie 241

V. cava inferior 122, 178, 183 V. cava inferior, Untersuchungstech­

nik 31, 122 V. ovarica 207 V. umbilicalis, Pulsationen 88, 153,

159, 178

Sachverzeichnis 297

V. umbilicalis, Untersuchungstech-nik 31, 122

Vaginosonographie 214, 249 Variabilität 136, 143, 150, 188 Vasa prävia 103 Vaskularisation 207, 228, 275 Venöser Kreislauf 31, 88, 122 Ventrikelseptumdefekt 201 Vibroakustischer Stimulations-

test 146 Vier-Kammer-Blick 171, 174, 178 Vorhofflattern 189 Vv. hepaticae, Untersuchungstech­

nik 31

Wall motion filter 16, 45, 169, 195, 215, 264

Wehenbelastungstest 145

Zerebrale Durchblutung 29, 41, 92 Zeroflow, siehe ARED-Flow Zwillingstransfusionssyndrom, siehe

Fetofetales Transfusionssyndrom Zyklus 2°7, 216, 249, 253 Zyklusmonitoring 249