58. Bayerischer Internisten-Kongress │ 19.-20.10.2019 │ München

Von Bronchiektasen bis Pneumonie – Update 2019 -

Dr. Claus P. Kreutz

Harlaching

Bronchiektasen

– update 2019 –

Bronchiektasen

• Permanente Erweiterung (gr. ectasis) von

Bronchien und Bronchiolen als Folge einer

irreversiblen Zerstörung der Muskulatur und

des elastischen Bindegewebes

• „Faustregel“: Bronchus > Bronchialarterie

• Ausbleiben der distalen Verjüngung

• Sichtbarkeit der Bronchien bis ca. 1cm

subpleural

Siegelringzeichen

Symptome

Atemwegssymptome:

• Chronisch (produktiver) Husten

• Dyspnoe

• Thoraxschmerz

• Hämoptysen

Allgemeinsymptome:

• Gewichtsverlust

• Verringerte Belastbarkeit

• Lethargie

Einige Patienten haben nur während

der Exazerbation Symptome!

Rademacher J, Ringshausen FC. Pneumologie 2013; 67:40-7

"Verschlechterung von mindestens 3 Symptomen über 48h“

• Husten

• Sputummenge/-viskosität

• Sputumpurulenz

• Dyspnoe/körperliche Belastbarkeit

• Fatigue oder allgemeines Krankheitsgefühl

• Hämoptysen

„Ärztliche Entscheidung zur Therapieänderung“

Prädiktoren:

• Anzahl zurückliegender Exzerbationen

• Chronische Infektion mit Pseudomonas aeruginosa

Exazerbation

Ätiologie von Bronchiektasen in Deutschland

– Ergebnisse aus PROGNOSIS –

Rademacher J. et al. Pneumologie 2017; 71:V458

Standarddiagnostik bei Erstdiagnose

Labor obligat:

• Differentialblutbild

• Immunglobuline (IgG, IgA, IgM)

• Serum-IgE, Aspergillus-spezifisches IgG und IgE, Prick -> z.A. ABPA

Labor fakultativ:

• α1-AT bei basal betontem, paraseptalem Emphysem

• Screening auf rheumatologische Grunderkrankungen bei entsprechender Klinik

Sputum:

• Pseudomonas aeruginosa

• Nicht tuberkulöse Mykobakterien NTM

Bei Verdacht:

• Ausschluss CF-Bronchiektasen: Schweißtest, CFTR-Genetik

• Ausschluss Primär ziliäre Dyskinesie: nasales NO↓

Polverino E et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700629

Pathogenese: Circulus vitiosus

Modifiziert nach Polverino E et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700629

Therapieprinzipien

Spezifische Therapie der Grunderkrankung

Sekretmanagement

Therapie der Atemwegsobstruktion

Therapie der chronischen Inflammation

Therapie der chronischen Infektion

Therapie der akuten Exazerbation

Modifiziert nach Rademacher J, Ringshausen FC. Pneumologie 2013; 67:40-7

Sekretmanagement

• Dauertherapie mit mukoaktiven Substanzen bei Patienten, die

Schwierigkeiten beim Abhusten haben

• Hypertones NaCl (3-6%); DNAse nur bei CF!

• Anleitung zur effektiven Bronchialtoilette durch fachkundige(n)

Physiotherapeuten/in

• Hilfsinstrumente (Acapella, Cornet, Flutter…)

• Kraft- und Ausdauertraining

• Rehabilitation (6-8 Wochen)

Mukoaktive Substanzen

Atemphysiotherapie

Therapie der Atemwegsobstruktion

• Keine Routineindikation für inhalative Antiobstruktiva!

• Bei Luftnot auf individueller Basis

• Inhalative Dauertherapie mit langwirksamen Substanzen (LABA/LAMA)

bei COPD und Asthma bronchiale gemäß entsprechender Indikation

Polverino E et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700629

Bronchodilatator

Verbesserung von Disposition und

Verträglichkeit inhalativer Mukolytika

und inhalativer Antibiotika

Mukolyse

Airway clearance

Inhalative Antibiotika

Therapie der chronischen Inflammation

• Schlechte Datenlage

• Keine Routineindikation für inhalative Steroide ICS!

• ICS bei COPD und Asthma bronchiale gemäß entsprechender

Indikation

• Keine Indikation für Statine

Modifiziert nach Rademacher J, Ringshausen FC. Pneumologie 2013; 67:40-7

Therapie der chronischen Infektion

• Eine persistierende bakterielle Infektion

ist assoziiert mit vermehrten

Exazerbationen, einer schlechteren

Lebensqualität und erhöhter Mortalität!

• insbesondere bei Pseudomonas

aeruginosa

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae

Eradikationsversuch bei Erstnachweis eines

Pseudomonas aeruginosa!

Eradikation Pseudomonas aeruginosa: Kernpunkte

• Empfohlene Substanzen: Fluorchinolone (Cipro), beta-

Lactamantibiotika, Aminoglykoside

• Initialphase p.o. oder i.v. über 2 Wochen

• Ggf. Sequentialtherapie 2 Wochen p.o. + 2 Wochen i.v.

• Dann inhalatives Antibiotikum bis Gesamttherapiedauer 3 Monate

• Eradikationserfolg: 3x negatives Sputum innerhalb von 12 Monaten

Polverino E et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700629

Therapie der akuten Exazerbation

Antibiotische Therapie der Exazerbation im Normalfall über 14 Tage

Polverino E et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700629

≥ 3 Exazerbationen/Jahr

Optimierung der Basistherapie

Langzeittherapie mit

inhalativen AntibiotikaLangzeittherapie mit

Makroliden*

Infektion mit P. aeruginosa Infektion mit anderem Keim

Kombinierte orale und inhalative

antibiotische Therapie

Inadäquates Ansprechen

Inadäquates Ansprechen / Intoleranz

Ausschluss NTM!

Pneumonie

– update 2019 –

Definitionen: Pneumonie Triade

* Größte Gruppe der CAP: NHAP = nursing home acquired pneumonia

Pneumonie Ort des Erwerbs Immunstatus

Ambulant erworbene

Pneumonie

community acquired

pneumonia CAP*

Außerhalb des

Krankenhauses

immunkompetent

Nosokomial erworbene

Pneumonie

hospital acquired

pneumonia HAP

Im Krankenhaus

> 48 h nach Aufnahme

oder ≤ 3 Monate nach

letzter Hospitalisation

immunkompetent

Pneumonie unter

Immunsuppression

Außerhalb oder im

Krankenhaus

schwere

Immunsuppression

Pneumonie

– update 2019 –Ambulant erworbene Pneumonie

CAP

CAP – Diagnose

Typische Klinik

• Fieber

• Husten ± (eitriger) Auswurf

• Atemabhängige Schmerzen

• Allgemeinsymptome

• Tachypnoe/Dyspnoe

• Pathologischer Auskultationsbefund

• Hypotonie, Tachykardie

Alte Patienten sind oft symptomarm!

Röntgen Thorax

• neu aufgetretenes Infiltrat

Cave: bei im Verlauf gesicherter Pneumonie ist in 21% der Fälle initial kein Infiltrat

im Rö Thorax nachweisbar! Hagaman JT et al. Admission chest radiograph lacks sensitivity in the diagnosis of community-acquired pneumonia. Am J

Med Sci. 2009; 337: 236-240

Thoraxsonografie, ggf. CT

CAP - Schweregradeinteilung

CRB-65-Score

C Confusion

Neu aufgetretene, Pneumonie assoziierte

Desorientierung/Bewusstseinstrübung

R Respiratory rate

Spontane Atemfrequenz ≥ 30/min

B Blood pressure

RRsys < 90 mmHg oder RRdia ≤ 60mmHg

65 Alter ≥ 65 Jahre

Ewig S. Pneumologie 2016

• CRB-Score 0 Punkte

• SpO2 > 90%

• Keine dekompensierte Komorbidität

ambulante Therapie möglich!

„leichte Pneumonie“

CAP - Diagnostik

Im Regelfall keine mikrobiologische Diagnostik bei leichtgradiger

Pneumonie im ambulanten Setting!

Hospitalisierte Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Pneumonie:

Starke Empfehlung:

• Mindestens 2 Pärchen Blutkulturen

• Urin AG-Test auf Legionellen (SE 75%, SP 99-100%)

• Adäquates Sputum

Schwache Empfehlung:

• Urin AG-Test auf Pneumokokken (SE 67-82%, SP 97%)

Cave: falsch positiv v.a. bei COPD!

Moderate Empfehlung:

• Saisonale PCR auf Influenza A/B

Ewig S. Pneumologie 2016

CAP - Erregerspektrum

Welte T et al. Thorax 2012; 67: 71-79

Pneumokokken

40%

andere

Einfluss der Komorbiditäten auf das Erregerspektrum!

Chronische Herzinsuffizienz Enterobakterien, z.B. E.coli, Klebsiella pneumoniae

ZNS-Erkrankungen

(Dysphagie!)

S. aureus, Enterobakterien, Anaerobier (Aspiration)

Chronische Bettlägerigkeit

PEG-Träger

S. aureus, Enterobakterien, Pseudomonas

aeruginosa

Schwere COPD

Bronchiektasen

Pseudomonas aeruginosa

Weitere häufige Erreger

Haemophilus influenzae 8%

Mycoplasma pneumoniae 5-6%

Staph. aureus 5%

Legionellen 3%

Viren 9%

CAP - Therapie

Ewig S. Pneumologie 2016

Schweregrad Primärtherapie Alternativtherapie

Leichte Pneumonieohne Komorbidität

Amoxicillin MoxifloxacinLevofloxacinClarithromycinAzithromycinDoxycyclin

Leichte Pneumoniemit Komorbidität

Amoxicillin + Clavulansäure MoxifloxacinLevofloxacin

Mittelschwere Pneumonie

Amoxicillin/Clav. Ampicillin/Sulb.CefuroximCeftriaxonCefotaxim

MoxifloxacinLevofloxacin

Schwere Pneumonie

Piperacillin/Taz. CeftriaxonCefotaxim

MoxifloxacinLevofloxacin

p.o.

p.o.

i.v.

i.v.

± Makrolid(3d)

± Makrolid(3d)

Therapiedauer 5-7 Tage, ggf. Deeskalation

Fluorchinolone als Allheilmittel…?

…oder doch gefährlich?

• „…Lebensqualität beeinträchtigende, langanhaltende und möglicherweise

irreversible Nebenwirkungen…“

• „…betreffen hauptsächlich den Bewegungsapparat und das

Nervensystem…“

Keine Verordnung bei:

„…leichten bis mittelschweren Infektionen…, es sei denn, andere Antibiotika,

die üblicherweise für diese Infektion empfohlen werden, werden als

ungeeignet erachtet.“

Antibiotikaresistenzen MüK 2017-2018:

Anteil sensibler Pneumokokken in %

0

20

40

60

80

100

120

Strep. Pneumoniae

Doycyclin Erythromycin Moxifloxacin Cefotaxim Ampicillin

Auskunft Dr. Würstl, Leiter Klinikhygiene MüK

Ist eine Pneumonie ein schweres Krankheitsbild?

Akuter Myokardinfarkt

Invasive

Therapie:

Maximale

Optimierung der

Risikofaktoren!!

Krankenhausletalität8%

Pneumonie

Antibiotika…

14%

Pneumonie

…oder doch gefährlich?

• „…Lebensqualität beeinträchtigende, langanhaltende und möglicherweise

irreversible Nebenwirkungen…“

• „…betreffen hauptsächlich den Bewegungsapparat und das

Nervensystem…“

Keine Verordnung bei:

„…leichten bis mittelschweren Infektionen…, es sei denn, andere Antibiotika,

die üblicherweise für diese Infektion empfohlen werden, werden als

ungeeignet erachtet.“

Keine Verzögerung einer adäquaten Therapie!!

• Genaues Abwägen im ambulanten Bereich

• Monitoring von Therapieversagen

• Aufklärung über Nebenwirkungen und ggf. frühzeitige Beendigung

bzw. Umstellung der Therapie

Pneumonie

– update 2019 –Nosokomial erworbene Pneumonie

HAP

Nosokomiale Pneumonie - HAP

• 20% aller nosokomialen Infektionen

• Diagnose: „neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat“ plus

zwei der folgenden Kriterien:

• Leukozyten > 10000 / < 4000/µl

• T > 38,3°

• Purulentes Sekret

Dahlhoff K. et al. Pneumologie 2018; 72:15-63

HAP - Diagnostik

Biomarker:

• PCT bei Verdacht auf pneumogene Sepsis

• Lactat zur Diagnose des septischen Schocks

Blutkulturen:

• Therapiesteuerung

• Aufdeckung extrapulmonaler Infektionsquellen

Mikrobiologie:

• Kultur aus Sekret der unteren Atemwege (TS oder BS)

• Influenza saisonal

• Legionellen bei epidemiologischen Hinweisen

• Viren und Pilze nur bei Risikofaktoren

Dahlhoff K. et al. Pneumologie 2018; 72:15-63

HAP - Erregerspektrum

Dahlhoff K. et al. Pneumologie 2018; 72:15-63

• vielfältig, häufig polymikrobielle bakterielle Infektion

• Problem: Zunahme multiresistenter Erreger

Risikofaktoren für multiresistente Erreger:

• antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen

• Hospitalisierung ≥ 5 Tage (late-onset)

• Kolonisation durch MRGN oder MRSA

• Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika,

Naher Osten, Asien

• Septischer Schock, Sepsis-assoziierte Organdysfunktion

Zusätzliche RF für Pseudomonas aeruginosa:

• Strukturelle Lungenerkrankung (COPD, Bronchiektasen)

• Bekannte Kolonisation mit P. aeruginosa

Multiresistente Erreger

10

8,5

0

3,3

2,1

0,1

1,50,6

2,2

20,8

0

5

10

15

20

25

E. coli K. pneumoniae Enterobacter P. aeruginosa ACBAC

Respiratorische Proben mit 3 MRGNund 4 MRGN MüK 2017-2018

3 MRGN 4 MRGN

Auskunft Dr. Würstl, Leiter Klinikhygiene MüK

HAP – Therapie ohne RF für MRE

• Monotherapie über 7-8

Tage

• Bei Bakteriämie mit S.

aureus 14d

Dahlhoff K. et al. Pneumologie 2018; 72:15-63

HAP – Therapie mit RF für MRE

ggf. ergänzende inhalative AB-Therapie mit

Colistin/Aminoglykosiden bei MRGN

Dahlhoff K. et al. Pneumologie 2018; 72:15-63

Keine invasive Beatmung

Keine Organdysfunktion

Invasive Beatmung ±

Sepsis mit Organdysfunktion

Beginn mit

Pseudomonas wirksamer

Monotherapie

Initiale

Kombinationstherapie

Deeskalation auf Monotherapie nach

3 Tagen bei klinischer Besserung

HAP – Therapie mit RF für MRE

Dahlhoff K. et al. Pneumologie 2018; 72:15-63

Substanzauswahl entsprechend des lokalen Resistenzprofils!

Kontakt: claus-peter.kreutz@muenchen-klinik.de

Vielen Dank für die

Aufmerksamkeit!