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Bitte Geschäftszeichen (s. Bezügemitteilung) angeben!

Eingangsstempel der Dienststelle

Antrag auf Bewilligung eines Vorschusses nach den Bayerischen Vorschussrichtlinien (BayVR)

Anlage zu Nr. 6.1 BayVR Zutreffendes bitte ankreuzen oder deutlich ausfüllen

Angaben zur Person Name Vorname Geburtsdatum Dienststelle/Rufnummer

Familienstand ledig verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit dauernd getrennt lebend seit

eingetr. Lebenspartnerschaft seit eingetr. Lebenspartnerschaft aufgehoben seit

In häuslicher Gemeinschaft mit mir leben folgende Personen: Name Vorname Geburtsdatum Rechtliche Stellung zu mir

Falls aus dem geltend gemachten Antragsgrund noch eine weitere Person vorschussberechtigt ist: Name Vorname Rechtliche Stellung zu mir Dienststelle

Angaben zum Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis Ich bin Amtsbezeichnung BesGr

Beamter Richter Ich bin unbefristet beschäftigt

seit Probezeit beendet EGr

Arbeitnehmer ungekündigt ja nein Ich bin Ununterbrochen im öffentlichen Dienst seit

vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt, wöchtl. Std

Einkommen und Verbindlichkeiten (im Monat vor der Antragstellung) Antragsteller Ehegatte Summe

Bruttobezüge aus nichtselbständiger Arbeit. EUR EUR EUR Sonstige monatliche Einkünfte. EUR EUR EUR

Ich habe derzeit folgende laufende Verpflichtungen (monatliche Aufwendungen): aus noch nicht getilgten früheren Vorschüssen EUR sonstige Schuldverpflichtungen gegenüber öffentlichen oder privaten Stellen EUR

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Bestehen Gehalts- oder Lohnabtretungen bzw. -pfändungen? nein ja, und zwar:

In den letzten 5 Jahren habe ich folgende Vorschüsse erhalten: Datum EUR aus folgendem besonderen Anlass:

Vorschussrest EUR

Höhe und Tilgung des Vorschusses

Ich bitte um einen Vorschuss in Höhe von EUR

Die monatliche Tilgungsrate bitte ich festzusetzen auf EUR Die Tilgung erfolgt durch Einbehalt der Tilgungsrate von den laufenden Bezügen. Ich verpflichte mich, Ersatzleistungen Dritter (z. B. Versicherungsleistungen), welche ich für Aufwendungen, zu denen der Vorschuss gewährt worden ist, erhalte, anzuzeigen und über die laufende Tilgung hinaus für die Rückzahlung des Vorschusses zu verwenden. Mir ist bekannt, dass im Falle meines Ausscheidens aus dem öffentlichen Dienst die Tilgungsraten so erhöht werden, dass der Vorschuss bis zum Tage des Ausscheidens getilgt ist. Wenn der Vorschuss bis zu meinem Ausscheiden nicht getilgt sein sollte, bin ich mit einer Aufrechnung des Anspruchs auf Tilgung gegen andere Ansprüche (z.B. Übergangsgeld, Abfindung) einverstanden. Danach noch verbleibende Restbeträge werde ich in einer Summe zurückzahlen.

Antragsgründe Maßgebend für den Antrag ist folgender besonderer Anlass:

Der genannte besondere Anlass erfordert folgende unabwendbare Aufwendungen (bitte einzeln darstellen und erläutern):

EUR Von den genannten unabwendbaren Aufwendungen kann der nebenstehende Betrag nicht aus eigenen Mitteln (das sind die mir und meinem in häuslicher Gemeinschaft mit mir lebenden Ehegatten/Lebenspartner zur Verfügung stehende Mittel sowie Leistungen, Zuwendungen und unverzinsliche Darlehen von dritter Seite) bestritten werden (= vorschussfähige Aufwendungen). EUR Tag des besonderen Anlasses (Ereignisses), der die unabwendbaren Aufwendungen verursacht: Beim Beschaffen oder Erstellen einer Wohnung: Tag der Beziehbarkeit der Wohnung

Die volle zweckentsprechende Verwendung des Vorschusses werde ich auf Anforderung nachweisen. Mir ist bekannt, dass nicht zweckentsprechend verwendete Beträge unverzüglich zurückzuzahlen sind.

Ergänzende Angaben Im Falle von Wohnungsaufwendungen: Anzahl der Räume und Wohnfläche der

bisherigen Wohnung neuen Wohnung Zimmer m2 Zimmer m2

Lage der Wohnung (Straße, Nr., PLZ, Ort), Entfernung zum Dienstort:

Im Falle der Kraftfahrzeugbeschaffung: Es handelt sich um eine Das Fahrzeug ist neu neuwertig, km-Stand Erstbeschaffung

Ersatzbeschaffung

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Im Falle der Verringerung der Arbeitszeit zur kurzfristigen Überbrückung einer plötzlichen Pflegebedürftigkeit von Angehörigen im Sinne des Art. 4 BayBG:

Wurde ein Pflegeunterstützungsgeld bewilligt: ja nein

Falls ja, in welcher Höhe: EUR

Sonstige ergänzende Angaben:

Auszahlung des Vorschusses Geldinstitut (Kurzbezeichnung)

IBAN

BIC

Meine Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)

Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und erkläre, dass weder mein Ehegatte/Lebenspartner noch eine sonstige Person aus demselben Anlass einen Vorschuss aus öffentlichen Mitteln beantragt oder erhalten haben.

Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landesamt für Finanzen, Rosenbachpalais, Residenzplatz 3, 97070 Würzburg (Telefon: 0931-4504-6770; E-Mail: servicedesk@lff.bayern.de). Die Daten werden erhoben, um Ihren Antrag auf Bewilligung eines Vorschusses nach den Bayerischen Vorschußrichtlinien zu bearbeiten. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 S. 1 Buchstabe b), c), Abs. 3 S. 1 Buchstabe b) i. V. m. Art. 4 Bayerisches Datenschutzgesetz (BayDSG). Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie im Internet unter http://www.lff.bayern.de/formularcenter/allgemein/index.aspx#info_datenschutz. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch unter obigen Kontaktdaten. Unseren behördlichen Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter Landesamt für Finanzen, – Datenschutzbeauftragter – , Rosenbachpalais, Residenzplatz 3, 97070 Würzburg (Telefon: 0931-4504-6767; E-Mail: datenschutzbeauftragter@lff.bayern.de).“

Datum Unterschrift des Antragstellers

Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn Sie die vorstehenden Fragen vollständig beantworten. Rechtsgrundlage ist Nr. 6.1 BayVR.

mailto:servicedesk@lff.bayern.dehttp://www.lff.bayern.de/formularcenter/allgemein/index.aspx#info_datenschutzmailto:datenschutzbeauftragter@lff.bayern.de)

Angaben zur PersonAngaben zum Dienst- oder BeschäftigungsverhältnisEinkommen und Verbindlichkeiten (im Monat vor der Antragstellung)Höhe und Tilgung des VorschussesAntragsgründeErgänzende AngabenAuszahlung des Vorschusses

Geschäftszeichen: 1_Name: 1_Vornamen: 1 GebDatum: 1_RufNr: 1_ledig: Off1 verheiratet: 1 geschieden: 1 getrennt: 1 LebensPartner_seit: 1 LebensPartnerAufgeh_seit: 1_Name 1: 1_Vornamen 1: 1 GebDatum 1: 1_Recht1: 1_Name 2: 1_Vornamen 2: 1 GebDatum 2: 1_Recht2: 1_Name 3: 1_Vornamen 3: 1 GebDatum 3: 1_Recht3: 1_Name 4: 1_Vornamen 4: 1 GebDatum 4: 1_Recht4: 1_Name 5: 1_Vornamen 5: 1 GebDatum 5: 1_Recht5: 1_W_Name 1: 1_W Vornamen 1: 1_W Recht1: 1_W DiensSt: 2_AmtsBez: 2_bin 1: Off2_BesGr: 2_bin 2: Off2_unbefr seit: 2_Probezeit: Off2_VGr: 2_bin 3: Off2_Std: 2_öD: 3_BruttoAn: 3_BruttoEhe: 3_BruttoSumme: 03_SonstAn: 3_SonstEhe: 3_SonstSum: 03_Vorsch: 3_privat: 3_Pfänd: Off3_PfändBesch: 3_Datum: 3_VorschEURO: 3_VorschRest: 3_Umstände: 4_VorschHöhe: 4_MonTilgung: 5_AnGründe1: 5_AnGründe2: 5_Gründe2: 5_Gründe3: 5_DatumEreignis: 5_DatumWohn: 6_Zimmer1: 6_qm1: 6_Zimmer2: 6_qm2: 6_Lage: 6_Kfz: Off6_km: 6_KfzBesch: Off6_Pflege: Off6_PflegeBetrag: 6_PflegeAngaben: IBAN des Kontoinhabers: BIC: 7_Anschrift: 7_DatumUnterschr: Drucken: