Besteht eine Beistandschaft / Vormundschaft? (bitte Angabe des Jugendamtes und Aktenzeichen) nein ja, bei

Meine Steuerklasse lautet: I

ledig verheiratet geschieden

Aufenthaltserlaubnis

ledig verheiratet

€

€

Stadt Essen Jugendamt / Unterhaltsvorschusskasse Kopstadtplatz 12 45127 Essen

Aktenzeichen: Eingangsstempel der Dienststelle

Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen und zutreffendes ankreuzen (X) Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist "unbekannt" einzutragen. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit dem Jugendamt in Verbindung.

1. Angaben zum Kind

Die Leistung wird beantragt ab

Das Kind ist in einer Ehe geboren nicht in einer Ehe geboren

Das Kind lebt bei seiner Mutter/ seinem Vater

Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind Name, Vorname

Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geburtsort

Anschrift

Bei nicht verheirateten Eltern des Kindes: Ist die Vaterschaft anerkannt / festgestellt? ja, anerkannt/gerichtlich festgestellt am nein (bitte Angabe der Gründe)

Ist ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren oder eine Anfechtung der Vaterschaft anhängig? nein ja

Wer ist der gesetzliche Vertreter des Kindes? Wer ist die/der Sorgeberechtigte des Kindes? Mutter Vater beide Elternteile

Sachbearbeiter/Tel.-Nr.:

2. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt:Name, Vorname ggfs. Geburtsname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit

Straße, Nr. Geburtsort Geburtsland

PLZ, Ort Telefon-Nr. (für Rückfragen) Ggfs. E-Mail-Adresse Ggfs. Gesetzl. Vertreter/ Betreuer

Einkommen: a) mein Einkommen beträgt € monatl. und ich erhalte ergänzend Leistungen des Jobcenters (z.Bsp. Miete). b) c)

ich und/oder das Kind erhalte/n Leistungen des Jobcenters/Sozialamte s. ich erhalte keine Leistungen des Jobcenters, da ich über ausreichendes Einkommen verfüge.

II III IV V VI Im Falle von a) oder b) übersenden Sie bitte den aktuellen, vollständigen Bescheid des Jobcenters. Veraltete oder unvollständige Bescheide können zu einer Ablehnung der Unterhaltsvorschussleistung führen. Familienstand: getrennt lebend verwitwet

eingetragene Lebenspartnerschaft Familienstand seit: mein Ehegatte/ Lebenspartner ist nicht Elternteil des Kindes (Name, Vorname Ehegatte / Lebenspartner): Für ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des UVG gelten dieselben Voraussetzungen wie für ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des § 1567 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Danach leben die Ehegatten getrennt, wenn zwischen ihnen keine häusliche Gemeinschaft besteht und ein Ehegatte sie erkennbar nicht herstellen will, weil er die eheliche Lebensgemeinschaft ablehnt.

3. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt:Name, Vorname ggfs. Geburtsname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit

Straße, Nr. Geburtsort Geburtsland

PLZ, Ort Krankenkasse & Vers.-Nr. Aufenthaltsrechtlicher Status bei Nicht-EU-Bürgern: Niederlassungserlaubnis Duldung Auskunftsnachweis

Familienstand: getrennt lebend geschieden verwitwet

eingetragene Lebenspartnerschaft Tel-Nr.: E-Mail: Ggfs. Gesetzl. Vertreter/ Betreuer:

Er / Sie lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt (Krankenhaus, Justizvollzugsanstalt,…) Weitere Kinder? Name, Vorname, Geburtsdatum 1.

Wird hierfür Unterhalt gezahlt?

Bei wem lebt das Kind?

2.

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ja:

Verbindlichkeiten / Schulden (auch gemeinsame) / Insolvenzverfahren

Sind Sie freizügigkeitsberechtigt? ja (bitte einen Nachweis über Ihr Erwerbseinkommen beifügen)

ja, durch Der Unterhaltstitel liegt mir nicht vor, er befindet sich bei

nein ja

3. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt: Aktenzeichen: 51-5-42 Schulabschluss (Haupt- / Realschule / Abitur) / Studium: Abgeschlossene Ausbildung / Berufsbezeichnung:

selbstständig angestellt arbeitslos Rentner Schüler/Student Sonstiges Seit wann?

Aktuelles Einkommen: € monatl. netto brutto

Firma, Arbeitgeber ,Agentur für Arbeit, Jobcenter/Sozialamt, BAföG , Rententräger, Einkommen aus Vermietung & Verpachtung, Kapitaleinkünfte:

Name, Anschrift, Aktenzeichen: Eigentum / Vermögen (PKW, Immobilie, Sparbuch usw.)

nein

nein ja: Bankverbindung (IBAN, BIC & Kreditinstitut): Steueridentifikations- & Sozialversicherungsnr., Rentenversicherungsnr. (falls bekannt):

4. Angaben zum Betreuungsumfang des Kindes An wie vielen Tagen im Monat kümmert sich der andere Elternteil um das Kind?

1- 2 x monatlich 1 – 2 x wöchentlich 3 – 5 x wöchentlich täglich gar nicht

je für Stunden Sonstiges: Das Kind bleibt über Nacht beim anderen Elternteil (Wochenende = freitags – sonntags; sonst bitte erläutern)

nie jedes 2. Wochenende jedes Wochenende auch innerhalb der Woche (bitte erläutern)

Ggfs. weitere Angaben:

Gemeinsame Erziehung: Der andere Elternteil und ich betreuen und erziehen das Kind gleichermaßen

5. Bei ausländischen Staatsangehörigen: Sind Sie im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis /-genehmigung? nein ja, (Nachweis beifügen)

Hat das Kind eine Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis /-genehmigung? nein ja, (Nachweis beifügen)

nein (nur für EU-/EWR-Bürger oder Schweizer) Krankenversicherung besteht bei:

6. Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eigeneschriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?

nein , beim , Aktenzeichen (bitte Kopie beifügen)

(nur bei Verneinung der vorherigen Frage) Ist Unterhaltsklage gegen diesen Elternteil erhoben worden ? Bei welchem Gericht? Gerichtliches Aktenzeichen:

7. Unterhaltszahlungen 7a. Erhält das Kind vom unterhaltspflichtigen Elternteil regelmäßig Unterhalt?

Seit wann? Die letzte Zahlung erfolgte am in Höhe von nein ja, in Höhe monatlich €

7b. Sind Vorauszahlungen oder Abfindungen (ggf. auch durch Versicherungen) für den Unterhalt geleistet worden? am (Datum) für die Zeit von

nein ja, in Höhe von € 7c. Wurde auf Unterhaltszahlungen verzichtet? in Höhe von für die Zeit vom

nein ja (bitte Nachweise beifügen) €

bis

bis

7d. Übernimmt der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen,die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen?(z. B. Kosten der Unterkunft, Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht, Beiträge zu Sportvereinen, Schokoticket etc.)

Art/Bezeichnung der Zahlung/Kosten Zahlungsempfänger nein ja, in Höhe von € mtl.

7e. Warum zahlt der andere Elternteil keinen / keinen ausreichenden Unterhalt?

Als Unterhaltszahlungen dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfüllung eines diesem Elternteil zustehenden Anspruches unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhaltes an den alleinerziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet. Zahlt ein Dritter (z.B. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Abfindung gleich. Auch eine Abfindungszahlung ist also hier anzugeben.

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ja, ein Nachweis hierüber (bspw. Schreiben des Rechtsanwaltes) ist beigefügt

ja (bitte vollständigen Bescheid beifügen)

Falls ja: Das Abschlusszeugnis wird voraussichtlich wann erteilt?

ja nein

nein ja, in Höhe von

nein ja, in Höhe von

nein ja, in Höhe von

nein ja, in Höhe von

nein ja, in Höhe von

8. Unterhaltsrealisierung Aktenzeichen: 51-5-42 Hat sich das Kind oder sein gesetzlicher Vertreter um Unterhaltszahlungen bemüht? (bspw. durch die Einrichtung einer Beistandschaft, Beauftragung eines Rechtsanwaltsbüros oder durch eigene, nachweisbare Bemühungen.)

(bitte Name, Anschrift des Rechtsanwaltsbüros oder Aktenzeichen der Beistandschaft angeben)

nein ja, durch Hat sich das Kind oder sein gesetzlicher Vertreter im letzten Monat vor Antragstellung um Unterhaltszahlung bemüht?

nein Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, wird in Unterhaltsangelegenheiten anwaltlich vertreten durch:

9. Geldleistungen, die das Kind erhält 9a) Kindergeld

nein ja, in Höhe von € 9c) Halbwaisenrente

nein ja, in Höhe von € 9e) Kindergeldähnliche Leistungen

nein ja, in Höhe von € (bitte Nachweis beifügen) 9f) Auslandskindergeld

nein ja, in Höhe von € (bitte Nachweis beifügen)

10. Zusätzliche Angaben für 12- bis 17 jährige Kinder: 10a) Das Kind erhält Sozialleistungen des

Jobcenters nein

Falls ja: der Elternteil, bei dem das Kind lebt, verfügt über ein Brutto-Einkommenvon mindestens 600 EUR

nein ja, in Höhe von €

10b) Wurde für das Kind Wohngeld beantragt? Wurde für das Kind BaföG/BAB beantragt?

nein ja (bitte Nachweis beifügen) nein ja (bitte Nachweis beifügen)

10c) Das Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (Haupt-, Gesamt-, Realschule, PRIMUS-, Waldorf-, Förderschule, Gymnasium)

nein ja, im aktuellen Schuljahr 20 /20 ja, im nächsten Schuljahr 20 /20

Monat Jahr

10d) Das Kind erzielt aktuell Einkünfte: Das Kind wird in Kürze Einkommen erzielen

(bspw. bei Arbeitsaufnahme in den Folgemonaten)

nein ja, ab dem (Datum)

- Ausbildungsvergütung € (bitte Nachweise beifügen) - Sonstiges Einkommen aus nichtselbstständiger Tätigkeit / Lohnersatzleistungen

€ (bitte Nachweise beifügen)

- Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen),welche 120 € jährlich übersteigen

€ (bitte Nachweise beifügen)

- Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft

€ (bitte Nachweise beifügen)

- Einkünfte aus Gewerbebetrieb oder selbstständiger Tätigkeit

€ (bitte Nachweise beifügen)

11. Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen ? nein ja von der Stadt

Aktenzeichen: (Bitte Nachweise beifügen)

für die Zeit vom bis

12. Sonstige Angaben / Mitteilungen:

13. Auf welches Konto sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden ? Konto-Inhaber: Geldinstitut:

IBAN: BIC:

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14. Erklärung Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldstrafe geahndet werden kann. Ich habe das Merkblatt zum UVG zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf Nr. 7 des Merkblattes besonders aufmerksam gemacht worden.

Hinweis gemäß § 13 Abs. 3 Bundesdatenschutzgesetz: Die Datenerhebung erfolgt auf Grund d es Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß §§ 60 ff.Sozialgesetzbuch I verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht gemäß § 1 Abs. 3 UVG nicht, wennSie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung derVaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitwirken.

Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen der Kommunalverwaltung (wie z. B. Sozialamt, Wohngeldstelle, Jobcenter), das Landesamt für Finanzen, sowie an andere Jugendämter, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, (Amts-)Pfleger, Amtsvormund, meinem Rechtsanwalt und dem Landesamt für Finanzen ausgetauscht werden.

Essen, (Ort, Datum) (Unterschrift)

15. Einverständnis Erklärung: Sollten Unterhaltsvorschuss-Zahlungen geleistet werden, auf die kein Anspruch besteht,

ermächtige ich mein Geldinstitut, diese Beträge an das Jugendamt Essen zurück zu überweisen.

Name Kontoinhaber: Anschrift:

Essen, (Ort, Datum) (Unterschrift)

Dem Antrag auf Unterhaltsvorschuss sind folgende Unterlagen in Kopie beizufügen:

Geburtsurkunde des Kindes

bei nichtehelichen Kindern: Vaterschaftsanerkennung

falls die Vaterschaft angefochten wurde: Nachweis über die Vaterschaftsanfechtung

Identitätsnachweis (Personalausweis; bei ausländischen Antragstellern Pass und Aufenthaltserlaubnis / Aufenthaltsgenehmigung). Daten, die nicht zur Identifizierung benötigt werden (Zugangs- /Seriennummern),sind von Ihnen auf der Kopie zu schwärzen.

Schreiben des Rechtsanwaltsbüros über die Aufforderung zu Unterhaltszahlungen

Unterhaltsbeschluss / -anerkennung / -vergleich

Nachweis über Unterhaltszahlungen (Kopien der Kontoauszüge, Quittungen usw.)

Scheidungsurteil

falls Sie Leistungen des Jobcenters / Sozialamtes erhalten: Aktueller, vollständiger Bescheid

falls Sie Leistungen des Wohngeldamtes beantragt haben oder beziehen: Aktenzeichen oder Bescheid

falls der andere Elternteil verstorben ist: Nachweis über die Höhe der Halbwaisenrente

falls Sie EU-/EWR-Bürger oder Schweizer und freizügigkeitsberechtigt sind: Einkommensnachweis

für 15-17jährige Kinder zusätzlich:

falls das Kind eine allgemeinbildende Schule besucht: Schulbescheinigung / Kopie Schülerausweis mit aktuellem Stempel

falls das Kind über Einkünfte (Ausbildungsvergütung, Sonstige Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit, Einkünfte aus Kapitalvermögen, die 120 € jährlich übersteigen, Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung, aus Forst- oder Landwirtschaft, Einkünfte aus Gewerbebetrieb oder selbstständige Tätigkeit) verfügt: Nachweise

Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Wichtig:

Bitte beachten Sie Ihre Mitwirkungspflichten: Seite 2, Nr. 7.

1. Anspruch auf Unterhaltsvorschuss hat ein Kind, das

a) das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und

b) im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt, - der ledig, verwitwet oder geschieden ist oder- der von seinem Ehegatten / (eingetragenen) Lebenspartner dauernd getrennt lebt oder- dessen Ehegatte / (eingetragener) Lebenspartner für voraussichtlich wenigstens 6 Monate in einer

Anstalt untergebracht ist und

c) nicht oder nicht regelmäßig wenigstens in der in Ziffer 2 beschriebenen Höhe- Unterhalt von dem anderen Elternteil oder- (falls dieser oder ein Stiefelternteil verstorben ist) Waisenbezüge erhält.

d) Über die Vollendung des 12. Lebensjahres hinaus besteht Anspruch auf Unterhaltsleistung bis zurVollendung des 18. Lebensjahrs des Kindes, wenn

1a. das Kind keine Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch bezieht oder1b. durch die Unterhaltsleistung die Hilfebedürftigkeit des Kindes nach § 9 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch vermieden werden kann oder 2. der Elternteil nach Absatz 1 Nummer 2 mit Ausnahme des Kindergeldes über Einkommen im Sinne des § 11 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch in Höhe von mindestens 600 Euro verfügt, wobei Beträge nach § 11b des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch nicht abzusetzen sind.

Auch Kinder mit ausländischer Staatsangehörigkeit haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Unterhaltsvorschuss, wenn sie in Deutschland leben.

Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn - beide Elternteile zusammen leben (auch ohne verheiratet zu sein) oder - der Elternteil, bei dem das Kind lebt, verheiratet ist oder heiratet oder in einer

gleichgeschlechtlichen, eingetragenen Lebenspartnerschaft lebt oder - das Kind von beiden Elternteilen gleichermaßen betreut wird (bei Unsicherheiten / Fragen

wenden Sie sich bitte an die Unterhaltsvorschusskasse) oder - das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern z. B. in einer anderen Familie oder bei

den Großeltern lebt oder - der alleinerziehende Elternteil sich weigert, die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen

Auskünfte zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderenElternteils mitzuwirken oder

- der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erfüllt hat

2. Die Höhe des Unterhaltsvorschusses richtet sich nach dem für die betreffende Altersgruppe festgelegtenMindestunterhalt. Hiervon wird jeweils das Kindergeld für ein erstes Kind abgezogen (§ 2 Abs. 2 U VG). Der Unterhaltsvorsc huss beträgt zurzeit für Kinder bi s zum vollendete n 6. Lebensjahr 174 €, vom 7. bi s zum vollendete n 12. Lebensjah r 232 € und vo m 12. bis zum vollend eten 18. Lebensja hr 309 €.

Auf den Unterhaltsvorschuss werden angerechnet: - Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils oder- Waisenbezüge, die das Kind erhält. - Einkünfte des Kindes, sofern es keine allgemeinbildende Schule mehr besucht.

3. Dauer der Leistung von Unterhaltsvorschuss Der Unterhaltsvorschuss ist nur als vorübergehende Leistung gedacht. Er endet, wenn das Kind das12. Lebensjahr vollendet. Sollten die Voraussetzungen nach Nr. 1 d) erfüllt sein, endet die Unterhaltsvorschussleistung, wenn das Kind das 18. Lebensjahr vollendet.

Unterhaltsvorschuss kann rückwirkend längstens für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gewährt werden, wenn Sie bereits vor einem Monat alle zumutbaren Anstrengungen unternommen haben, um den anderen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu bewegen.

4. Der Unterhaltsvorschuss muss von Ihnen ersetzt werden, wenn Sie - vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht haben oder - eine Veränderung in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich ist, nicht rechtzeitig

mitgeteilt haben oder - gewusst haben oder zumindest wissen mussten, dass dem Kind die Unterhaltsleistung nicht oder

nicht in der gezahlten Höhe zustand.

Der Unterhaltsvorschuss muss zurückgezahlt werden, wenn das Kind nach Antragstellung - von dem anderen Elternteil in einem Monat Unterhalt erhalten hat, für den auch

Unterhaltsvorschuss gewährt wurde, und dieser Unterhalt auf den Unterhaltsvorschuss nicht angerechnet wurde, oder

- Waisenbezüge erhalten hat, die bei der Berechnung der Höhe des Unterhaltsvorschusses hätten angerechnet werden müssen.

5. Der Unterhaltsvorschuss wird angerechnet, wenn das Kind Sozialgeld (also Leistungen vom Jobcenter) erhält. Bei der Berechnung z.B. des Wohngeldes oder des Kinderzuschlages wird der Unterhaltsvorschuss als Einkommen berücksichtigt, so dass diese Leistungen geringer ausfallen.

6. Terminvereinbarung Zur Einhaltung der Sicherheits- und Hygienestandards aufgrund der COVID 19-Pandemie (Corona) erfolgen Vorsprachen nur noch mit vorheriger Terminvereinbarung und ohne Begleitpersonen. Für eine Terminvereinbarung wenden Sie sich an Ihre/n zuständige/n Sachbearbeiter/in oder an die Ansprechpartnerinnen Frau Müller, Tel. (0201) 88-51236 oder Frau Pfotenhauer, Tel. (0201) 88-51630. Die Telefon-Nummern und E-Mail-Adressen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter finden Sie auf der Homepage der Stadt Essen unter: https://www.essen.de/rathaus/organisationseinheiten/organisationseinheit_1189292.de.html

7. Mitwirkungspflicht Sie sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Kindes und der Eltern sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung des Unterhaltsvorschusses erheblich sein können, der Unterhaltsvorschusskasse anzuzeigen.

Bitte setzen Sie sich daher unverzüglich mit Ihrer Sachbearbeiterin/Ihrem Sachbearbeiter in der Unterhaltsvorschusskasse in Verbindung, wenn z.B.

• Sie Unterhalt für das Kind bekommen • Sie heiraten bzw. eine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft eintragen lassen wollen • Sie einen Umzug planen • Sie (wieder) mit dem Vater/der Mutter Ihres Kindes zusammenziehen wollen • die Vaterschaft Ihres Kindes anerkannt, gerichtlich festgestellt oder angefochten wird • Sie das Kind im gleichen Maße wie der andere Elternteil betreuen. • Ihr Kind zwischen 12-17 Jahre alt ist und

o Ihr Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht (bspw. bei Beginn einer Ausbildung), o Ihr Kind Einkommen erzielt oder sich das Einkommen ändert o sich Ihr Einkommen ändert (unabhängig, ob höheres oder niedrigeres Einkommen)

• Sie nicht genau wissen, ob eine Änderung bedeutsam ist oder nicht.

Wenn Sie Veränderungen nicht umgehend mitteilen, handeln Sie ordnungswidrig. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu 1.000 Euro geahndet werden (§ 10 UVG).

Jugendamt der Stadt Essen Unterhaltsvorschusskasse Kopstadtplatz 12, 1. und 2. Etage 45127 Essen

Blatt 6 von 6

InhaltSeite 1Stadt Essen Jugendamt / Unterhaltsvorschusskasse Kopstadtplatz 12 45127 Essen Aktenzeichen: Eingangsstempel der Dienststelle Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Formular in Druck-oder Blockschrift ausfllenund zutreffendes ankreuzen(X) Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist "unbekannt" einzutragen. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit dem Jugendamt in Verbindung. Die Leistung wird beantragt ab Form1.Angaben zum KindDas Kind ist Formin einer Ehe geboren Formnicht in einer Ehe geboren Das Kind lebt bei seiner Mutter/ seinem Vater FormDie Unterhaltsleistung wird beantragt fr das Kind Name, Vorname FormStaatsangehrigkeit FormGeburtsdatum FormGeburtsort FormAnschrift FormBei nicht verheirateten Eltern des Kindes: Ist die Vaterschaft anerkannt / festgestellt?Formja, anerkannt/gerichtlich festgestellt amFormForm nein (bitte Angabe der Grnde) FormIst ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren oder eine Anfechtung der Vaterschaft anhängig?FormneinFormjaWer ist der gesetzliche Vertreter des Kindes? FormWer ist die/der Sorgeberechtigte des Kindes? FormMutterForm Vater Formbeide Elternteile Besteht eine Beistandschaft / Vormundschaft? (bitte Angabe des Jugendamtes und Aktenzeichen)Form nein Form ja, bei FormSachbearbeiter/Tel.-Nr.: Form2.Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt:Name, Vorname Formggfs. Geburtsname FormGeburtsdatum FormStaatsangehigkeit FormStraße, Nr. FormGeburtsort FormGeburtsland FormPLZ, Ort FormTelefon-Nr. (fr Rckfragen) FormGgfs. E-Mail-Adresse FormGgfs. Gesetzl. Vertreter/ Betreuer FormEinkommen: a)Form mein Einkommen beträgtForm€ monatl. und ich erhalte ergänzend Leistungen des Jobcenters (z.Bsp. Miete).b)Formich und/oder das Kind erhalte/n Leistungen des Jobcenters/Sozialamte s.c)Formich erhalte keine Leistungen des Jobcenters, da ich ber ausreichendes Einkommen verfge. Meine Steuerklasse lautet:Form IFormIIFormIIIFormIVFormVFormVIIm Falle von a) oder b) bersenden Sie bitte den aktuellen, vollständigen Bescheid des Jobcenters. Veraltete oder unvollständige Bescheide knnen zu einer Ablehnung der Unterhaltsvorschussleistung fhren. Familienstand: Form ledigForm verheiratet Formgetrennt lebend Form geschieden Formverwitwet Formeingetragene LebenspartnerschaftFamilienstand seit: FormFormmein Ehegatte/ Lebenspartner ist nicht Elternteil des Kindes (Name, Vorname Ehegatte / Lebenspartner):FormF ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des UVG gelten dieselben Voraussetzungen wie f ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des § 1567 Bgerliches Gesetzbuch (BGB). Danach leben die Ehegatten getrennt, wenn zwischen ihnen keine häusliche Gemeinschaft besteht und ein Ehegatte sie erkennbar nicht herstellen will, weil er die eheliche Lebensgemeinschaft ablehnt. 3.Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt:Name, Vorname Formggfs. Geburtsname FormGeburtsdatum FormStaatsangehigkeit FormStraße, Nr. FormGeburtsort FormGeburtsland FormPLZ, Ort FormKrankenkasse & Vers.-Nr. FormAufenthaltsrechtlicher Status bei Nicht-EU-Brgern: FormNiederlassungserlaubnisForm AufenthaltserlaubnisFormDuldungFormAuskunftsnachweis Familienstand:Form ledigForm verheiratetFormgetrennt lebendFormgeschiedenFormverwitwet Formeingetragene LebenspartnerschaftTel-Nr.: FormE-Mail:FormGgfs. Gesetzl. Vertreter/ Betreuer: FormFormEr / Sie lebt voraussichtlich fr mindestens 6 Monate in einer Anstalt (Krankenhaus, Justizvollzugsanstalt,…) Weitere Kinder? Name, Vorname, Geburtsdatum 1. FormWird hierf Unterhalt gezahlt? Form €Bei wem lebt das Kind? Form2. FormForm € FormBlatt 1 von 6

Seite 23. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt:Schulabschluss (Haupt-/ Realschule / Abitur) / Studium: FormAbgeschlossene Ausbildung / Berufsbezeichnung: FormFormselbstständigFormangestelltFormarbeitslosFormRentnerFormScher/StudentFormSonstigesSeit wann?FormAktuelles Einkommen:Form€ monatl.FormnettoFormbruttoFirma, Arbeitgeber ,Agentur fr Arbeit, Jobcenter/Sozialamt, BAfG , Rententräger, Einkommen aus Vermietung & Verpachtung, Kapitaleinkfte:Name, Anschrift, Aktenzeichen:FormEigentum / Vermgen (PKW, Immobilie, Sparbuch usw.)FormneinFormForm ja: Verbindlichkeiten / Schulden (auch gemeinsame) / InsolvenzverfahrenFormneinFormja:FormBankverbindung (IBAN, BIC & Kreditinstitut): FormSteueridentifikations-& Sozialversicherungsnr., Rentenversicherungsnr. (falls bekannt): Form4. Angaben zum Betreuungsumfang des KindesAn wie vielen Tagen im Monat kmmert sich der andere Elternteil um das Kind?Form1- 2 x monatlichForm1 – 2 x wchentlichForm3 – 5 x wchentlichFormtäglichFormgar nichtFormje frFormStundenFormSonstiges:FormDas Kind bleibt ber Nacht beim anderen Elternteil (Wochenende = freitags – sonntags; sonst bitte erläutern)FormnieFormjedes 2. WochenendeFormjedesFormWochenendeFormauch innerhalb der Woche (bitte erläutern)Ggfs. weitere Angaben: FormFormGemeinsame Erziehung: Der andere Elternteil und ich betreuen und erziehen das Kind gleichermaßen 5. Bei ausländischen Staatsangehrigen:Sind Sie im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis /-genehmigung?FormneinFormja, (Nachweis beifgen)Hat das Kind eine Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis /-genehmigung?FormneinFormja, (Nachweis beifgen) Sind Sie freizgigkeitsberechtigt?(nur f EU-/EWR-Brger oder Schweizer) FormneinForm ja (bitte einen Nachweis ber Ihr Erwerbseinkommen beifgen)Krankenversicherung besteht bei:Form6. Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eigeneschriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? FormneinForm ja, durchFormbeimFormAktenzeichenForm(bitte Kopie beifgen)Form Der Unterhaltstitel liegt mir nicht vor, er befindet sich beiForm(nur bei Verneinung der vorherigen Frage) Ist Unterhaltsklage gegen diesen Elternteil erhoben worden ?Form neinForm jaBei welchem Gericht?FormGerichtliches Aktenzeichen:Form7.Unterhaltszahlungen7a. Erhält das Kind vom unterhaltspflichtigen Elternteil regelmäßig Unterhalt? Formnein Formja, in Hhe monatlich € FormSeit wann? FormDie letzte Zahlung erfolgte am Formin Hhe von Form7b. Sind Vorauszahlungen oder Abfindungen (ggf. auch durch Versicherungen) f den Unterhalt geleistet worden? Formnein Formja, in Hhe von Form€ am (Datum) Formf die Zeit von Formbis Form7c. Wurde auf Unterhaltszahlungen verzichtet? Formnein Formja (bitte Nachweise beifgen) in Hhe von Form€ fr die Zeit vom Formbis Form7d. Übernimmt der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen,die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen?(z. B. Kosten der Unterkunft, Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht, Beiträge zu Sportvereinen, Schokoticket etc.) Formnein Formja, in Hhe von Form€ mtl. Art/Bezeichnung der Zahlung/Kosten FormZahlungsempfänger Form7e. Warum zahlt der andere Elternteil keinen / keinen ausreichenden Unterhalt? FormAls Unterhaltszahlungen dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfllung eines diesem Elternteil zustehenden Anspruches unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhaltes an den alleinerziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet. Zahlt ein Dritter (z.B. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Abfindung gleich. AucBlatt 2 von 6

Seite 38. UnterhaltsrealisierungHat sich das Kind oder sein gesetzlicher Vertreter um Unterhaltszahlungen bemht? (bspw. durch die Einrichtung einer Beistandschaft, Beauftragung eines Rechtsanwaltsbros oder durch eigene, nachweisbare Bemungen.) FormneinFormja, durch(bitte Name, Anschrift des Rechtsanwaltsbros oder Aktenzeichen der Beistandschaft angeben)FormHat sich das Kind oder sein gesetzlicher Vertreter im letzten Monat vor Antragstellung um Unterhaltszahlung bemht? FormneinForm ja, ein Nachweis hierber (bspw. Schreiben des Rechtsanwaltes) ist beigefgtFormDer Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, wird in Unterhaltsangelegenheiten anwaltlich vertreten durch: Form9. Geldleistungen, die das Kind erhält9a) Kindergeld Formnein Formja, in Hhe von Form€ 9c) Halbwaisenrente Formnein Formja, in Hhe von Form€ 9e) Kindergeldähnliche Leistungen Formnein Formja, in Hhe von Form€ (bitte Nachweis beifgen) 9f) Auslandskindergeld Formnein Formja, in Hhe von Form€ (bitte Nachweis beifgen) 10. Zusätzliche Angaben f 12- bis 17 jährige Kinder: 10a) Das Kind erhält Sozialleistungen des Jobcenters Formnein Form ja (bitte vollständigen Bescheid beifgen)Falls ja: der Elternteil, bei dem das Kind lebt, verft er ein Brutto-Einkommenvon mindestens 600 EUR FormneinFormja, in Hhe vonForm€10b) Wurde fr das Kind Wohngeld beantragt?FormneinFormja (bitte Nachweis beifgen)Wurde fr das Kind BafG/BAB beantragt?FormneinFormja (bitte Nachweis beifgen)10c) Das Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (Haupt-, Gesamt-, Realschule, PRIMUS-, Waldorf-, Frderschule, Gymnasium)FormneinFormja, im aktuellen Schuljahr 20Form/20FormFormja, im nächsten Schuljahr 20 Form/20Form Falls ja: Das Abschlusszeugnis wird voraussichtlich wann erteilt? MonatFormJahrForm10d) Das Kind erzielt aktuell Einknfte:FormneinForm ja Das Kind wird in Krze Einkommen erzielen (bspw. bei Arbeitsaufnahme in den Folgemonaten)Form neinFormja, ab dem (Datum)FormAusbildungsvergungForm neinForm ja, in Hhe vonForm€ (bitte Nachweise beifgen)Sonstiges Einkommen aus nichtselbstständiger Tätigkeit / Lohnersatzleistungen Form neinForm ja, in Hhe vonForm€ (bitte Nachweise beifgen)Einkfte aus Kapitalvermgen (Zinsen),welche 120 € jährlich bersteigen Form neinForm ja, in Hhe vonForm€ (bitte Nachweise beifgen)Einkfte aus Vermietung und Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft Form neinForm ja, in Hhe vonForm€ (bitte Nachweise beifgen) Einknfte aus Gewerbebetrieb oder selbstständiger Tätigkeit Form neinForm ja, in Hhe vonForm€ (bitte Nachweise beifgen) 11. Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen ?Formnein Formja von der StadtFormAktenzeichen:Form(Bitte Nachweise beifgen) f die Zeit vom Formbis Form12. Sonstige Angaben / Mitteilungen:Form13. Auf welches Konto sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden ?Konto-Inhaber: FormGeldinstitut: FormIBAN: FormBIC: FormBlatt 3 von 6

Seite 414. ErklärungIch versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzlich mitzuteilen, die fr die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldstrafe geahndet werden kann. Ich habe das Merkblatt zum UVG zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf Nr. 7 des Merkblattes besonders aufmerksam gemacht worden. Hinweis gemäß § 13 Abs. 3 Bundesdatenschutzgesetz: Die Datenerhebung erfolgt auf Grund d es Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß §§ 60 ff.Sozialgesetzbuch I verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht gemäß § 1 Abs. 3 UVG nicht, wennSie sich weigern, die Ausknfte zu erteilen, die zur Durchfhrung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung derVaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitwirken. Fr die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persnlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen der Kommunalverwaltung (wie z. B. Sozialamt, Wohngeldstelle, Jobcenter), das Landesamt fr Finanzen, sowie an andere Jugendämter, die sie zur Erfllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben bentigen. Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass dEssen, Form(Ort, Datum) (Unterschrift) 15. EinverständnisErklärung:Sollten Unterhaltsvorschuss-Zahlungen geleistet werden, auf die kein Anspruch besteht, ermächtige ich mein Geldinstitut, diese Beträge an das Jugendamt Essen zurck zu berweisen.Name Kontoinhaber:FormAnschrift:FormEssen,Form(Ort, Datum)(Unterschrift)Dem Antrag auf Unterhaltsvorschuss sind folgende Unterlagen in Kopie beizufügen: FormGeburtsurkunde des Kindes Formbei nichtehelichen Kindern: Vaterschaftsanerkennung Formfalls die Vaterschaft angefochten wurde: Nachweis ber die VaterschaftsanfechtungFormIdentitätsnachweis (Personalausweis; bei ausländischen Antragstellern Pass und Aufenthaltserlaubnis / Aufenthaltsgenehmigung). Daten, die nicht zur Identifizierung bentigt werden (Zugangs- /Seriennummern),sind von Ihnen auf der Kopie zu schwärzen. FormSchreiben des Rechtsanwaltsbos er die Aufforderung zu Unterhaltszahlungen fr 15-17jährige Kinder zusätzlich:

FormUnterhaltsbeschluss / -anerkennung / -vergleich FormNachweis er Unterhaltszahlungen (Kopien der Kontoausze, Quittungen usw.) FormScheidungsurteil Formfalls Sie Leistungen des Jobcenters / Sozialamtes erhalten: Aktueller, vollständiger Bescheid Formfalls Sie Leistungen des Wohngeldamtes beantragt haben oder beziehen: Aktenzeichen oder Bescheid Formfalls der andere Elternteil verstorben ist: Nachweis ber die Hhe der Halbwaisenrente Formfalls Sie EU-/EWR-Bger oder Schweizer und freizigkeitsberechtigt sind: Einkommensnachweis Formfalls das Kind eine allgemeinbildende Schule besucht: Schulbescheinigung / Kopie Schlerausweis mit aktuellem Stempel Formfalls das Kind er Einknfte (Ausbildungsvergtung, Sonstige Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit, Einkfte aus Kapitalvermgen, die 120 € jährlich bersteigen, Einkfte aus Vermietung / Verpachtung, aus Forst- oder Landwirtschaft, Einknfte aus Gewerbebetrieb oder selbstständige Tätigkeit) verfgt: Nachweise FormForm

Seite 5Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Wichtig: Bitte beachten Sie Ihre Mitwirkungspflichten: Seite 2, Nr. 7. 1. Anspruch auf Unterhaltsvorschuss hat ein Kind, dasa) das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat undb) im Bundesgebiet bei einem seiner Elternteile lebt, der ledig, verwitwet oder geschieden ist oderder von seinem Ehegatten / (eingetragenen) Lebenspartner dauernd getrennt lebt oderdessen Ehegatte / (eingetragener) Lebenspartner f voraussichtlich wenigstens 6 Monate in einerAnstalt untergebracht ist und c) nicht oder nicht regelmäßig wenigstens in der in Ziffer 2 beschriebenen HheUnterhalt von dem anderen Elternteil oder(falls dieser oder ein Stiefelternteil verstorben ist) Waisenbezge erhält.d) Über die Vollendung des 12. Lebensjahres hinaus besteht Anspruch auf Unterhaltsleistung bis zurVollendung des 18. Lebensjahrs des Kindes, wenn 1a. das Kind keine Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch bezieht oder1b. durch die Unterhaltsleistung die Hilfebedrftigkeit des Kindes nach § 9 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch vermieden werden kann oder 2. der Elternteil nach Absatz 1 Nummer 2 mit Ausnahme des Kindergeldes er Einkommen im Sinne des § 11 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch in Hhe von mindestens 600 Euro verfgt, wobei Beträge nach § 11b des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch nicht abzusetzen sind. Auch Kinder mit ausländischer Staatsangehrigkeit haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Unterhaltsvorschuss, wenn sie in Deutschland leben. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wennbeide Elternteile zusammen leben (auch ohne verheiratet zu sein) oder der Elternteil, bei dem das Kind lebt, verheiratet ist oder heiratet oder in einer gleichgeschlechtlichen, eingetragenen Lebenspartnerschaft lebt oder das Kind von beiden Elternteilen gleichermaßen betreut wird (bei Unsicherheiten / Fragen wenden Sie sich bitte an die Unterhaltsvorschusskasse) oder das Kind nicht von einem Elternteil betreut wird, sondern z. B. in einer anderen Familie oder bei den Großeltern lebt oder der alleinerziehende Elternteil sich weigert, die zur Durchfhrung des Gesetzes erforderlichen Ausknfte zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderenElternteils mitzuwirken oder der andere Elternteil seine Unterhaltspflicht durch Vorauszahlung erflt hat 2. Die He des Unterhaltsvorschusses richtet sich nach dem f die betreffende Altersgruppe festgelegten Mindestunterhalt. Hiervon wird jeweils das Kindergeld f ein erstes Kind abgezogen (§ 2 Abs. 2 UVG). Der Unterhaltsvorschuss beträgt zurzeit f Kinder bis zum vollendeten 6. Lebensjahr 165 €, vom 7. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr 220 € und vom 12. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 293 €. Auf den Unterhaltsvorschuss werden angerechnet:Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils oderWaisenbeze, die das Kind erhält. Einknfte des Kindes, sofern es keine allgemeinbildende Schule mehr besucht.

3. Dauer der Leistung von Unterhaltsvorschuss3. Dauer der Leistung von UnterhaltsvorschussDer Unterhaltsvorschuss ist nur als vorübergehende Leistung gedacht. Er endet, wenn das Kind das12. Lebensjahr vollendet. Sollten die Voraussetzungen nach Nr. 1 d) erfüllt sein, endet die Unterhaltsvorschussleistung, wenn das Kind das 18. Lebensjahr vollendet. Unterhaltsvorschuss kann rückwirkend längstens für einen Kalendermonat vor dem Monat der Antragstellung gewährt werden, wenn Sie bereits vor einem Monat alle zumutbaren Anstrengungen unternommen haben, um den anderen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu bewegen. 4. Der Unterhaltsvorschuss muss von Ihnen ersetzt werden, wenn Sie - vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht haben oder - vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht haben oder - vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht haben oder

- eine Veränderung in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich ist, nicht rechtzeitig mitgeteilt haben oder - eine Veränderung in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich ist, nicht rechtzeitig mitgeteilt haben oder

- gewusst haben oder zumindest wissen mussten, dass dem Kind die Unterhaltsleistung nicht oder nicht in der gezahlten Höhe zustand. - gewusst haben oder zumindest wissen mussten, dass dem Kind die Unterhaltsleistung nicht oder nicht in der gezahlten Höhe zustand.

Der Unterhaltsvorschuss muss zurückgezahlt werden, wenn das Kind nach Antragstellung - von dem anderen Elternteil in einem Monat Unterhalt erhalten hat, für den auch Unterhaltsvorschuss gewährt wurde, und dieser Unterhalt auf den Unterhaltsvorschuss nicht angerechnet wurde, oder - von dem anderen Elternteil in einem Monat Unterhalt erhalten hat, für den auch Unterhaltsvorschuss gewährt wurde, und dieser Unterhalt auf den Unterhaltsvorschuss nicht angerechnet wurde, oder - von dem anderen Elternteil in einem Monat Unterhalt erhalten hat, für den auch Unterhaltsvorschuss gewährt wurde, und dieser Unterhalt auf den Unterhaltsvorschuss nicht angerechnet wurde, oder

- Waisenbezüge erhalten hat, die bei der Berechnung der Höhe des Unterhaltsvorschusses hätten angerechnet werden müssen. - Waisenbezüge erhalten hat, die bei der Berechnung der Höhe des Unterhaltsvorschusses hätten angerechnet werden müssen.

5. Der Unterhaltsvorschuss wird angerechnet, wenn das Kind Sozialgeld (also Leistungen vom Jobcenter) erhält. Bei der Berechnung z.B. des Wohngeldes oder des Kinderzuschlages wird der Unterhaltsvorschuss als Einkommen berücksichtigt, so dass diese Leistungen geringer ausfallen. 6. Terminvereinbarung Zur Einhaltung der Sicherheits- und Hygienestandards aufgrund der COVID 19-Pandemie (Corona) erfolgen Vorsprachen nur noch mit vorheriger Terminvereinbarung und ohne Begleitpersonen. Für eine Terminvereinbarung wenden Sie sich an Ihre/n zuständige/n Sachbearbeiter/in oder an die Ansprechpartnerinnen Frau Müller, Tel. (0201) 88-51236 oder Frau Pfotenhauer, Tel. (0201) 88-51630. Die Telefon-Nummern und E-Mail-Adressen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter finden Sie auf der Homepage der Stadt Essen unter: https://www.essen.de/rathaus/organisationseinheiten/organisationseinheit_1189292.de.html 7. Mitwirkungspflicht Sie sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Kindes und der Eltern sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung des Unterhaltsvorschusses erheblich sein können, der Unterhaltsvorschusskasse anzuzeigen. Bitte setzen Sie sich daher unverzüglich mit Ihrer Sachbearbeiterin/Ihrem Sachbearbeiter in der Unterhaltsvorschusskasse in Verbindung, wenn z.B. • Sie Unterhalt für das Kind bekommen • Sie Unterhalt für das Kind bekommen • Sie Unterhalt für das Kind bekommen

• Sie heiraten bzw. eine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft eintragen lassen wollen • Sie heiraten bzw. eine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft eintragen lassen wollen

• Sie einen Umzug planen • Sie einen Umzug planen

• Sie (wieder) mit dem Vater/der Mutter Ihres Kindes zusammenziehen wollen • Sie (wieder) mit dem Vater/der Mutter Ihres Kindes zusammenziehen wollen

• die Vaterschaft Ihres Kindes anerkannt, gerichtlich festgestellt oder angefochten wird • die Vaterschaft Ihres Kindes anerkannt, gerichtlich festgestellt oder angefochten wird

• Sie das Kind im gleichen Maße wie der andere Elternteil betreuen. • Sie das Kind im gleichen Maße wie der andere Elternteil betreuen.

• Ihr Kind zwischen 12-17 Jahre alt ist und • Ihr Kind zwischen 12-17 Jahre alt ist und o Ihr Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht (bspw. bei Beginn einer Ausbildung), o Ihr Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht (bspw. bei Beginn einer Ausbildung), o Ihr Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht (bspw. bei Beginn einer Ausbildung),

o Ihr Kind Einkommen erzielt oder sich das Einkommen ändert o Ihr Kind Einkommen erzielt oder sich das Einkommen ändert

o sich Ihr Einkommen ändert (unabhängig, ob höheres oder niedrigeres Einkommen) o sich Ihr Einkommen ändert (unabhängig, ob höheres oder niedrigeres Einkommen)

• Sie nicht genau wissen, ob eine Änderung bedeutsam ist oder nicht. • Sie nicht genau wissen, ob eine Änderung bedeutsam ist oder nicht.

Wenn Sie Veränderungen nicht umgehend mitteilen, handeln Sie ordnungswidrig. Die Ordnungswidrigkeit kann mit einer Geldbuße bis zu 1.000 Euro geahndet werden (§ 10 UVG). Jugendamt der Stadt Essen Unterhaltsvorschusskasse Kopstadtplatz 12, 1. und 2. Etage 45127 Essen

Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Die letzte Zahlung erfolgte am: für die Zeit von: für die Zeit vom: Geldinstitut: IBAN: BIC: Das Kind ist: OffVaterschaftsfestellungsverfahren oder Anfechtung der Vaterschaft: OffBeistandschaft / Vormundschaft: Offggfs: Geburtsname: E-Mail-Adresse: Geburtsname_1: Gesetzl: Vertreter / Betreuer: Vertreter / Betreuer_1:

Geburtsdatum_1: Staatsangehörigkeit_1: Straße, Nr: Geburtsort_1: PLZ, Ort: Telefon-Nr: (für Rückfragen):

Familienstand: OffName, Vorname, Anschrift: Name, Vorname_2: Name, Vorname_1: Geburtsdatum_2: Staatsangehörigkeit_2: Geburtsort_2: Geburtsland_1: PLZ, Ort_1: Familienstand_1: OffDer andere Elternteil lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt (Krankenhaus , Justizvollzugsanstalt usw: ): Off

Name, Vorname, Geburtsdatum: Name, Vorname, Geburtsdatum_1: Eigentum / Vermögen: OffSonstiges_1: Das Kind bleibt über Nacht beim anderen Elternteil: OffDer andere Elternteil kümmert sich um das Kind: OffDer andere Elternteil kümmert sich um das Kind_1: OffGgfs: weitere Angaben:

Kind ist im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis /-genehmigung: OffAntragsteller ist im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis /-genehmigung: OffAntragsteller ist freizügigkeitsberechtigt: OffIst Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eigene schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?: Off(nur bei Verneinung der vorherigen Frage) Ist Unterhaltsklage gegen diesen Elternteil erhoben worden?: Offbei welchem Gericht?: Gerichtliches Aktenzeichen:: Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhalt?: Offin Höhe monatlich: in Höhe von: in Höhe von_1: Sind Vorauszahlungen oder Abfindungen für den Unterhalt geleistet worden?: Offam (Datum): bis: Wurde auf Unterhaltszahlungen verzichtet?: Offin Höhe von_2: bis_1: Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen?: OffArt/Bezeichnung der Zahlung/Kosten: Zahlungsempfänger: in Höhe von_3: Kindergeld: Offin Höhe von_4: Halbwaisenrente: OffKindergeldähnliche Leistungen: OffAuslandskindergeld: Offfür die Zeit vom_1: Name der Stadt: bis_2: Sonstige Angaben / Mitteilungen: Kontoinhaber: Anschrift: Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen?: OffAngabe des Jugendamtes und Aktenzeichen: Anzahl jedes x Wochenende: Krankenversicherung besteht bei: Angabe der Gründe: Gehalt: OffEinkommen aus: OffEhegatte/Lebenspartner ist nicht Elternteil des Kindes: OffBetrag: Einkommen: OffZahl der Stunden: Hat sich das Kind oder sein gesetzlicher Vertreter um Unterhaltszahlungen bemüht?: OffHat sich das Kind oder sein gesetzlicher Vertreter im letzten Monat vor Antragstellung um Unterhaltszahlungen bemüht?: OffGemeinsame Erziehung: Der andere Elternteil und ich betreuen und erziehen das Kind gleichermaßen: OffFormular drucken: Formular zurücksetzen: Schulabschluss: Abgeschlossene Ausbildung / Berufsbezeichnung: Geburtsurkunde des Kindes: OffName, Anschrift des Rechtsanwaltsbüros oder Aktenzeichen der Beistandschaft: bei nichtehelichen Kindern: Vaterschaftsanerkennung: Offfalls die Vaterschaft angefochten wurde: Nachweis über Vaterschaftsanfechtung: OffIdentitätsnachweis (Personalausweis; bei ausländischen Antragstellern Pass und Aufenthaltserlaubnis / Aufenthaltsgenehmigung): OffSchreiben des Rechtsanwaltsbüros über die Aufforderung zu Unterhaltszahlungen: OffUnterhaltsbeschluss / -anerkennung / -vergleich: OffScheidungsurteil: Offfalls der andere Elternteil verstorben ist: Nachweis über die Höhe der Halbwaisenrente: Offkurze Erläuterung: kurze Erläuterung_1: Betrag_1: Betrag_4: Name, Vorname_3: Betrag_2: Name, Vorname_4: Straße, Nr_1: Verbindlichkeiten / Schulden / Insolvenzverfahren: Offfalls Antragsteller Leistungen des Jobcenters / Sozialamtes erhält: Aktueller, vollständiger Bescheid: OffNachweis über Unterhaltszahlungen (Kopien der Kontoauszüge, Quittungen usw: ): Off

Seit wann?_1: Seit wann?: Warum zahlt der andere Elternteil keinen / keinen ausreichenden Unterhalt?: Name des Kontoinhabers: Anschrift_1: falls das Kind über Einkünfte verfügt: Nachweise: OffSozialleistungen des Jobcenters: Offin Höhe von_5: in Höhe von_6: in Höhe von_7: Falls ja: der Elternteil, bei dem das Kind lebt, verfügt über ein Brutto-Einkommen von mindestens 600 EUR: Offin Höhe von_8: Wurde für das Kind Wohngeld beantragt?: OffDas Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (Haup-, Gesamt-, Realschule, PRIMUS-, Waldorf-, Förderschule, Gymnasium): OffDas Kind erzielt aktuell Einkünfte:: OffDas Kind wird in Kürze Einkommen erzielen:: Offab dem: Ausbildungsvergütung: OffMonat: Jahr: in Höhe von_10: in Höhe von_11: in Höhe von_12: in Höhe von_9: in Höhe von_13: Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen), welche 120 € jährlich übersteigen: OffEinkünfte aus Vermietung und Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft: Offfalls Antragsteller Leistungen des Wohngeldamtes beantragt hat oder bezieht: Aktenzeichen oder Bescheid: Offfalls das Kind eine allgemeinbildende Schule besucht: Schulbescheinigung / Kopie Schülerausweis mit aktuellem Stempel: Offfalls Antragsteller EU-/EWR-Bürger oder Schweizer und freizügigkeitsberechtigt ist: Einkommensnachweis: OffWurde für das Kind BaföG beantragt?: OffSchuljahr: Schuljahr_1: Schuljahr_2: Schuljahr_3: Datum: Datum_1: Sachbearbeiter /Tel: -Nr:

Steuerklasse: OffDatum_2: Datum_3: Datum_4: Krankenkasse & Vers: -Nr:

Aufenthaltsrechtlicher Status bei Nicht-EU-Bürgern: OffTel-Nr: E-Mail-Adresse: Bankverbindung: Steueridentifikations- & Sozialversicherungsnr: , Rentenversicherungsnr:

durch: beim: Aktenzeichen: Aktenzeichen_1: Der Unterhaltstitel liegt nicht vor: OffDer Unterhaltstitel befindet sich bei: Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, wird in Unterhaltsangelegenheiten anwaltlich vertreten durch: OffName, Anschrift des Rechtsanwaltsbüros: sonstiges Einkommen aus nichtselbstständiger Tätigkeit / Lohnersatzleistungen: OffEinkünfte aus Gewerbebetrieb oder selbstständiger Tätigkeit: OffFirma, Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, Jobcenter / Sozialamt, BAföG, Rententräger, Einkommen aus Vermietung & Verpachtung, Kapitaleinkünfte: Vaterschaft anerkannt / festgestellt?: OffName, Vorname: Das Kind lebt bei: Gesetzlicher Vertreter des Kindes: Sorgeberechtigte: Off