Apparative und bildgebende Diagnostik - shop.elsevier.de · Andreas Eigler Albert Maier Apparative und bildgebende Diagnostik Prüfungsatlas für die Facharztprüfung Innere Medizin

Andreas Eigler Albert Maier

Apparative und bildgebende DiagnostikPrüfungsatlas für die Facharztprüfung Innere Medizin und Allgemeinmedizin

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1 Abdomensonografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Schallköpfe und Schallfrequenz . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Kontrastmittelsonografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.3 Sonografi scher Untersuchungsablauf . . . . . . . . . . . 31.1.4 Schnittebenen und Anatomie bei Normalbefunden . 31.1.5 Auswahl sonografi scher Messgrößen in der

Abdomensonografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.2 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2.1 Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.2.2 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2.3 Pankreatikobiliäres System . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.2.4 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461.2.5 Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481.2.6 Magen-Darm-Trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501.2.7 Urogenitaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581.2.8 Pleura/Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.2.9 Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

2 Gefäßsonografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.1.1 Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.1.2 Schallköpfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.2 Gefäßsonografi e der extrakraniellen

hirnversorgenden Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782.2.1 Untersuchungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782.2.2 Darstellung der A. supratrochlearis . . . . . . . . . . . . 782.2.3 Darstellung der A. carotis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792.2.4 Darstellung der A. vertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . 812.2.5 Darstellung der A. subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . 812.3 Gefäßsonografi e der Extremitätenarterien . . . . . . 822.3.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit . . . . . . . . . 832.4 Gefäßsonografi e der Extremitätenvenen . . . . . . . 842.4.1 Varikose der Stammvenen V. saphena magna und

V. saphena parva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852.5 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3 Echokardiografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233.1.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233.1.2 Technische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233.1.3 Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243.1.4 Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243.1.5 Anlotungspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1243.1.6 Parasternale Schnittebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253.1.7 Apikale Schnittebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293.1.8 Subkostale Schnittebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363.1.8 Weitere Standardmessungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363.2 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

4 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914.1 Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914.1.1 Algorithmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914.2 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

5 Endoskopie (ÖGD/Koloskopie) . . . . . . . . . . . . 2335.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2335.1.1 Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) . . . . . . . . 2335.1.2 Koloskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2335.1.3 Spezielle Risiken bei endoskopischen

Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2345.1.4 Untersuchungsvorbereitungen . . . . . . . . . . . . . . . . 2345.1.5 Technische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2345.1.6 Untersuchungsdurchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . 2365.2 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2365.2.1 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2385.2.2 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2442.2.3 Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2525.2.4 Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

6 Lungenfunktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 2656.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2656.1.1 Obstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2656.1.2 Restriktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2656.1.3 Überblähung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2656.1.4 Störungen des Gasaustauschs

(über Diffusionskapazität DLCOSB) . . . . . . . . . . . . 2656.2 Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2656.2.1 Spirometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2656.2.2 Bodyplethysmografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2666.2.3 Reversibilitätstestung (Bronchospasmolyse) . . . . . . 2676.2.4 Provokationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2676.2.5 Diffusionskapazität (DLCOSB oder TLCOSB) . . . . . . 2686.2.6 Sonstige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2686.2.7 Blutgasanalyse (BGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2686.3 Messparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2686.4 Normalbefund einer Lungenfunktion (Kurven) . . . 2686.5 Normalbefund einer Lungenfunktion (Werte) . . . 2686.6 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

7 Radiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 2897.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2897.1.1 Röntgenaufnahmen des Thorax . . . . . . . . . . . . . . . 2897.1.2 Computertomografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2897.1.3 Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2957.2 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Inhaltsverzeichnis

VIII 60 Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, Zervixdysplasie Inhaltsverzeichnis

8 Hämatologie (Differenzialblutbild) . . . . . . . . . 3318.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3318.1.1 Mikroskop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

8.1.2 Anfertigung eines Blutausstrichs . . . . . . . . . . . . . . 3318.1.3 Beurteilung eines Blutausstrichs . . . . . . . . . . . . . . 3318.2 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Abbildungsnachweis

Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befi ndet sich bei al-len Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern.

Falls nicht weiter gekennzeichnet, stammen die Abbildungen vom Klinikum Dritter Ordner – Akademisches Lehrkrankenhaus, München.

F365-001 Reprinted from Rudski LG et al.: Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heartin Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardio-graphy, J Am Soc Echo, 2010, 23(7): 685–713, with permission from Elsevier.

F800-002 Arning C. et al.: Ultraschallkriterien zur Graduierung von Stenosen der A. carotis interna – Revision der DEGUM-Kriterien und Transfer in NASCET-Stenosierungsgrade, Ultraschall in der Medizin – European Journal of Ultrasound, 2010, 31(3), © Georg Th ieme Verlag KG.

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G485-003 Reprinted from Whalley GA.: Practical Perioperative Transesophageal Echocardiography – With Critical Care Echocar-diography, 2nd edition, Saunders, 2011, with permission from Elsevier.

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G487 Reprinted from Cohen MS.: Echocardiography in Heart Failure – Practical Echocardiography Series, 1st edition, Saunders, 2012, with permission from Elsevier

L106 Henriette Rintelen, Velbert.

L231 Stefan Dangl, München

M375 Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Welsch, München

O1025 Kardiologische Praxis Dr. Renner, Dr. med. Markus Matula, München

R339 von Karais/Trautmann: Die 50 wichtigsten Fälle EKG, 1. Aufl age, Elsevier 2010

T419 Jörg Pekarsky, Institut für Anatomie LST IIUniversität Erlangen-Nürnberg

T825 WÜRMTAL-LABOR, Dr. med. Heinz Diem, Gauting

T826 Hämatologische Bildersammlung, 2016; Prof. Dr. med. R. Fuchs, Eschweiler

V621 Hitachi Medical Systems GmbH, Wiesbaden

V707 Bracco Imaging Deutschland GmbH, Konstanz

W195-001 Klinikum Nürnberg Nord, Nürnberg

W967 Bundesamt für Strahlenschutz (BfS), Salzgitter

84 2 Gefäßsonografi e

2

Vereinfacht gilt: Wenn eine Flussgeschwindigkeit intrasteno-tisch mindestens doppelt so hoch ist wie im prästenotischen Gefäßabschnitt, liegt eine relevante Stenosierung vor.

2.4 Gefäßsonografi e der Extremitätenvenen

Meist verlaufen die Arterien und Venen parallel, wobei die Venen häufi g Variabilitäten zeigen, z. B. gedoppelte Gefäße (› Abb. 2.19, › Abb. 2.20, › Abb. 2.21, › Abb. 2.22). Die oberfl ächlichen und tiefen Arm- und Beinvenen können in ihrem gesamten Bereich dargestellt werden.

V. cephalica

V. cubitalismedialis

V. thoraco-epigastrica

V. basilica

Abb. 2.19 Oberfl ächliche Armvenen [L231]

V. jugularis internaV. brachiocephalica dextra

V. subclavia

V. brachiocephalica sinistra

V. cava superiorV. axillaris

Vv. radialesVv. ulnares

Vv. brachiales

Abb. 2.20 Tiefe Armvenen [L231]

V. epigastricasuperficialisLeistenbandV. pudenda externaKrosse (Venenstern)V. circumflexa iliumsuperficialisV. saphena magnaV. saphena accessoriamedialisV. saphena accessorialateralis

V. saphena magna

V. arcuata crurisposterior

V. arcuata crurisanterior

subfaszialesSegment derV. saphena parva

Fasziendurchtritt

V. saphena parva

Abb. 2.21 Oberfl ächliche Beinvenen [L231]

LeistenbandV. iliaca ext.

V. fem. communis

V. profunda femoris

V. femoralis superficialis

V. poplitea

Vv. tibiales anteriores

Vv. tibiales posteriores

V. fibularis

Abb. 2.22 Tiefe Beinvenen [L231]

85

2.5 Fallbeispiele

2

2.5 Fallbeispiele

P R Ü F U N G S T I P PHäufig wird in der Prüfung ein klinischer Fall geschildert und dann ergänzend ein Bild oder auch ein Film vorgelegt bzw. projiziert. Sie sollten ein Bild erst beschreiben und dann eine Verdachtsdia-gnose äußern.

Zur Bildbeschreibung kann folgendes Schema hilfreich sein: 1. Beschreibung des B-Bilds 2. Beschreibung des Flussprofi ls 3. Ist eine Pathologie erkennbar?

Das regelrechte venöse Flussprofi l zeigt Atemvariabilität, je weiter zentral die Venen gelegen sind, desto ausgeprägter (› Abb. 2.23).Die Beurteilung der Venen erfolgt nach folgenden Kriterien: • B-Bild: Venenwand, echofreier Inhalt? Erweiterung der

Venen bei Varikose? • Kompressionssonografi e: Th rombose? • Farbduplex: Farbaussparung bei Th rombose, Farbum-

schlag bei Refl ux • Doppler-Signal: Fluss atemvariabel, Flussumkehr bei Ve-

nenklappeninsuffi zienz

2.4.1 Varikose der Stammvenen V. saphena magna und V. saphena parva

Der Schweregrad einer Stammvarikose wird je nach Ausdeh-nung der Varizen angegeben (Einteilung nach Hach, › Abb. 2.24, › Tab. 2.4). Je weiter nach distal die Varizen reichen, desto ausgedehnter ist der Befund.

Abb. 2.23 Normalbefund von V. subclavia (a) und V. femoralis communis (b), atemvariabler Fluss

I II III IV

Abb. 2.24 Einteilung der Stammvarikose nach Hach, hier am Beispiel der V. saphena magna [L231]

Tab. 2.4 Einteilung der Stammvenenvarikose nach Hach

Grad Kennzeichen

V. saphena magna

Hach I proximale Venenmündung (distal des Leistenbands)

Hach II distaler Oberschenkel

Hach III proximaler Unterschenkel

Hach IV distaler Unterschenkel

V. saphena parva

Hach I proximale Venenmündung (meist im Bereich des Kniegelenks)

Hach II Unterschenkel-Mitte

Hach III distaler Unterschenkel


2

Fallbeispiel 2.1 (› Abb. 2.25)

Fragen 1. Welcher Schallkopf? 2. Welcher Schnitt? 3. Flussprofi l? 4. Welches Gefäß? 5. Pathologie?


Fragen 1. Welcher Schallkopf? 2. Welcher Schnitt? 3. Flussprofi l? 4. Welches Gefäß? 5. Pathologie?


Fragen 1. Welcher Schallkopf? 2. Welcher Schnitt? 3. Pathologie?

Abb. 2.25 Fallbeispiel 2.1



87

2.5 Fallbeispiele

2


Antworten 1. Linearschallkopf 2. Längsschnitt zervikal 3. Weiches Flussprofi l, erhöhtes diastolisches Plateau 4. A. carotis interna 5. Keine Pathologie erkennbar

DiagnoseNormalbefund ACI

Normalbefund ACJ • „Weicher Fluss“ • Hoher diastolischer Fluss • Keine Gefäßabgänge extrakraniell


Antworten 1. Linearschallkopf 2. Längsschnitt zervikal 3. Flussprofi l mit erhöhtem diastolischem Plateau, Rück-

schlagphänomen erkennbar 4. A. carotis externa 5. Keine Pathologie erkennbar

DiagnoseNormalbefund ACE

Normalbefund ACE • „Schärferer Fluss“ wie ACI • Rückschlagphänomen (s. Pfeil in › Abb. 2.9b, Grund-

lagen) • Häufi g Abgang A. thyreoidea


Antworten 1. Linearschallkopf 2. Längsschnitt zervikal 3. Ausgedehnte schollige Plaques, echoreich, z. T. mit dorsa-

ler Schallauslöschung

DiagnoseDeutliche Arteriosklerose, lt. Bezeichnung ACC

M E R K EZur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz ist ergänzend die Doppler- und Duplexsonografie erforderlich.


2










89

2.5 Fallbeispiele

2

Fallbeispiel 2.4 (› Abb. 2.28, › Abb. 2.31)

Antworten 1. Linearschallkopf 2. Zervikaler Längsschnitt 3. Semizirkulärer echoarmer Plaque, Aliasing im Farbduplex

DiagnoseMäßiggradige Arteriosklerose, im Farbduplex Hinweis auf leichtgradige Stenose

P R A X I S T I P PBei echoarmen Plaques ist der Farbduplex hilfreich, um eine Ste-nose nicht zu übersehen. Hier ist auf einen Farbumschlag zu achten („Aliasing“). Ergänzend sollte die Pathologie im Querschnitt be-urteilt werden (› Abb. 2.31).

Fallbeispiel 2.5 (› Abb. 2.29, › Abb. 2.32)

Antworten 1. Linearschallkopf 2. Zervikaler Längsschnitt 3. Messung der Intima-Media-Dicke

DiagnoseNormalbefund ACC

P R A X I S T I P PDer Normwert für die Intima-Media-Dicke (IMD) ist altersab-hängig. Die Messung erfolgt im geraden Abschnitt der ACC, ca. 2 cm proximal des Bulbus. Über 0,8 mm ist sie verdickt und ein erster Hinweis auf eine Arteriosklerose, noch bevor Plaques entste-hen.


Antworten 1. Linearschallkopf 2. Zervikaler Längsschnitt 3. Flacher zirkulärer Plaque mit dorsaler Schallauslöschung

DiagnoseLeichtgradige Arteriosklerose

P R Ü F U N G S T I P PZur Beschreibung von arteriosklerotischen Plaques eignen sich fol-gende Stichworte: • Semizirkulär, zirkulär • Echoarm, echoreich • Homogen, inhomogen • Ulzerierend • Dorsaler Schallschatten

Abb. 2.31 Echoarmer Plaque in Querschnitt

Abb. 2.32 IMD: Gemessen wird die helle und dunkle Linie der Gefäß-wand (Pfeil, hier normal mit 0,05 cm).

Julia Christ

EKG4KAPITEL

4.1 Interpretation

Bei der Interpretation eines Elektrokardiogramms (EKG) sollte man sich stets an einen strukturierten, möglichst einfachen Algorithmus halten. So gelingt es, auch in belastenden Notfall- bzw. Prüfungssituationen, einen klaren Kopf zu bewahren. Die schrittweise Vorgehensweise bei der Interpretation hilft , mor-phologisch komplexe EKGs und Rhythmusstörungen zu simp-lifi zieren und so die richtige Diagnose zu stellen.

4.1.1 Algorithmus

Im folgenden Abschnitt wird ein Interpretationsalgorithmus vorgestellt, mit dem die richtige Diagnose schrittweise gefun-den werden kann. Anhand der folgenden Fallbeispiele kann dieser praktisch eingeübt werden.

M E R K EAlgorithmus – zu beantwortende Fragen

1. Erhebung der Anamnese und Beurteilung des Zustands des Patienten:

Akutes oder verzögertes therapeutisches Handeln indiziert? 2. Berechnung der Herzfrequenz: Normofrequenz, Bradykardie oder Tachykardie? 3. Rhythmusanalyse: Sinusrhythmus (= gleichförmige, positive P-Welle vorhanden:

ja/nein?) oder anderer Rhythmus? 4. Bestimmung des Lagetyps 5. Analyse der RR-Intervalle auf Regelmäßigkeit: Regelmäßiger oder unregelmäßiger Rhythmus? 6. Beurteilung von Morphologie und Breite des QRS-Kom-

plexes: Rhythmusstörung mit breiten (ventrikulären) oder schmalen

(supraventrikulären) Kammerkomplexen, typisches Blockbild? 7. Beurteilung der ST-Strecke: Myokardinfarkt-typische Veränderungen? 8. Diagnose

1. Der Patient

Der erste und wichtigste Schritt vor dem Blick auf das EKG ist es, den Zustand des Patienten zu beurteilen. Ein instabiler Patient (Hypotonie, Desorientiertheit, Bewusstlosigkeit, kar-

diogener Schock) bedarf eines raschen therapeutischen Han-delns. Im Gegensatz dazu kann man sich i. d. R. bei einem kardial stabilen Patienten mit der Interpretation und Th era-pie Zeit lassen – mag das EKG noch so komplex erscheinen.Oft ist die Anamnese des Patienten alleine zielführend und erleichtert die Interpretation der EKG-Veränderungen enorm. Beim dialysepfl ichtigen Patienten könnten beispiels-weise EKG-Veränderungen im Sinne einer Hyperkaliämie auft reten.Das aktuelle EKG soll man stets mit Vor-EKGs vergleichen, um die Akuität von Veränderungen besser einschätzen zu können.

M E R K EKein EKG ohne Patient (Anamnese, klinische Symptomatik) in-terpretieren!

Vor-EKGs besorgen und vergleichen!

2. Herzfrequenz: schnell oder langsam?

Ohne EKG-Lineal kann die Herzfrequenz (HF) anhand der Schreibgeschwindigkeit des EKGs folgendermaßen errechnet werden:Schreibgeschwindigkeit 25 mm/s:

300HF 5 RR - Abstand in großen Kästchen mm

Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s:

600HF 5 RR - Abstand in großen Kästchen mm

Aus der Herzfrequenz ergibt sich im zweiten Schritt des Al-gorithmus die Defi nition einer Normofrequenz, Bradykar-die oder Tachykardie. Hierbei gelten weltweit folgende Defi -nitionen:

M E R K ENormofrequenz: HF 60–100/minBradykardie: HF < 60/minTachykardie: HF > 100/min

192 4 EKG

4

3. Rhythmus: Sinusrhythmus ja – nein?

Im Normalfall entsteht der elektrische Impuls einer Herzak-tion im Sinusknoten am Dach des rechten Vorhofs nahe der Mündungsstelle der V. cava superior. Von dort breitet er sich kontinuierlich über die Vorhöfe, von rechts nach links und von oben nach unten, bis zum AV-Knoten aus.Die Depolarisationsrichtung vom Sinusknoten über die Vorhöfe von oben nach links und unten ergibt in der EKG-Ableitung:

M E R K ESinusrhythmus = normalerweise positive*, stets gleichförmige** P-Welle vor jedem QRS Komplex*Ausnahme Ableitung aVR: negative P Welle**Ausnahme Ableitung V1: oft biphasisch (zweiter Anteil repräsen-tiert die Depolarisation des linken Vorhofs)

Anhand von Morphologie und zeitlichem Abstand der P-Welle zum QRS-Komplex lässt sich auf einen nicht dem Si-nusknoten entsprechenden, elektrischen Impulsgeber im Vorhof rückschließen (› Abb. 4.1).

4. Lagetyp

Der Lagetyp im EKG wird mithilfe des Einthoven-Dreiecks ermittelt. Man unterscheidet: Rechts-, Steil-, Indiff erenz-, Links- und überdrehter Linkstyp.

5. Regelmäßigkeit

Anhand der Abstände der QRS-Komplexe (RR-Abstände) im EKG wird der Rhythmus in regelmäßig oder unregelmä-ßig eingeteilt. Vorhoffl immern ist eine klassische unregel-mäßige Rhythmusstörung.

6. Breite des QRS-Komplexes

Durch die Bestimmung der Breite des QRS Komplexes kann in den meisten Fällen der Ursprung einer Rhythmusstö-rung ermittelt werden. Liegt bei verbreitertem QRS-Kom-plex kein typisches Blockbild vor, ist die Rhythmusstörung gewöhnlich ventrikulären Ursprungs.

Sinusknoten paraseptal linksatrialobere

AV-Knoten-Region

untereAV-Knoten-

Region

I

II

III

1 23

4 5

1 2 3 4 5

Abb. 4.1 Ursprungsort der Erregung mit daraus resultierender P-Wellen Morphologie; EKG-Ableitungen I–III [L231]

193

4.2 Fallbeispiele

4

M E R K EBreitkomplex: QRS-Breite > 120 ms = ventrikuläre Rhythmusstö-rung (falls kein typisches Blockbild)

Schmalkomplex: QRS-Breite ≤ 120 ms = supraventrikuläre Rhythmusstörung

7. ST-Strecke

Die ST-Strecke im EKG spiegelt die Repolarisation des Akti-onspotenzials wider und ist im Normalfall horizontal. Dem-nach werden unterschieden:

M E R K E 1. ST-Strecken-Senkung (› Abb. 4.2) – mögliche Ursachen: • Aszendierend: meist physiologisch • Horizontal: Ischämie • Deszendierend: Ischämie, Hypertrophie • Muldenförmig: Digitalis-Einnahme

2. ST-Strecken-Hebung (› Abb. 4.3) – mögliche Ursache: • Konvex: Myokardinfarkt, Ventrikel-Aneurysma • Konkav: Perikarditis

Die ST-Strecken-Beurteilung spielt v. a. bei der Einschätzung der Ausdehnung eines Myokardinfarkts, seines Alters und damit des Interventionszeitpunkts einer nötigen Th erapie eine wichtige Rolle.

4.2 Fallbeispiele

Die folgenden Fallbeispiele werden nach dem oben erläuterten Algorithmus schrittweise bearbeitet. Aufgrund der ausgewähl-ten EKG-Beispiele sind nicht immer alle Bestandteile des Algo-rithmus interpretierbar. In der Prüfung wird jedoch i. d. R. ein komplett zu analysierendes 12-Kanal-EKG vorgelegt. Die erste, zur Interpretation des EKGs essenzielle Frage nach Anamnese und Zustand des Patienten (Memo: keine EKG-Interpretation ohne Patient), ist jeweils unter dem abgebildeten EKG kurz be-antwortet.Die weiteren zur Diagnosefi ndung entscheidenden Fragen werden zum jeweiligen Fallbeispiel gestellt.

P R A X I S T I P PDie Antworten sollten Sie laut formulieren.

Nach obigem Algorithmus lauten die Fragen bei jedem EKG: 1. Wie geht es dem Patienten? Anamnese? 2. Normofrequenz, Bradykardie oder Tachykardie? 3. Sinusrhythmus oder anderer Rhythmus? 4. Lagetyp? 5. Regel- oder Unregelmäßigkeit der RR-Intervalle?

6. Blockbild, ventrikuläre oder supraventrikuläre Rhyth-musstörung?

7. ST-Strecken-Veränderungen, Hinweis auf Myokardinfarkt? 8. Diagnose?

P R Ü F U N G S T I P P • Prüfer freuen sich über ein kollegiales Gespräch. Sie lenken Ihre

Gedanken, sofern Sie diese dem Prüfer systematisch und laut mitteilen, gerne in die richtigen Bahnen.

• Fragen Sie als erstes immer nach Anamnese und Zustand des Patienten. Sie können mit dieser Frage nie etwas falsch machen. So präsentieren Sie sich dem Prüfer schon vor dem Blick auf das EKG auf positive Weise.

• Ein lautes Vorsagen Ihrer Denk-und Interpretationsschritte er-leichtert es Ihnen, die richtige Diagnose zu stellen.

• Auch das einfachste EKG sollte vor Nennen der Diagnose laut systematisch interpretiert werden.

Norm

aszendierend

horizontal

deszendierend

muldenförmig

ST

Abb. 4.2 ST-Strecken-Senkungen [L231]

Konvex

Konkav

Abb. 4.3 ST-Strecken-Hebungen [L231]

238 5 Endoskopie (ÖGD/Koloskopie)

5

5.2.1 Ösophagus


Klinische AngabeUnklare abdominelle Beschwerden.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Welche Pathologien können hier prinzipiell lokalisiert

sein?



Fragen 1. Was sieht man? 2. Ist dies ein häufi ger Befund? 3. Kann dies zu Beschwerden führen? 4. Wie erfolgt die Th erapie?


Klinische AngabeEpigastrische Schmerzen

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lautet die Diagnose? 3. Wie erfolgt die Stadieneinteilung? 4. Korrelieren die Beschwerden mit dem endoskopisch

sichtbaren Ausmaß der Ösophagitis? 5. Wie erfolgt die Th erapie? 6. Sind Kontrollen nötig?




239

5.2 Fallbeispiele

5


Antworten 1. Gastroösophagealer Übergang, die sog. Z-Linie 2. Hier können eine Refl uxösophagitis (Pfeile) oder ein

Barrett-Ösophagus lokalisiert sein.


Antworten 1. Gastroösophageale Gleithernie 2. Dies stellt einen häufi gen Befund dar. 3. Die Hernie prädisponiert für Refl uxbeschwerden. 4. Meist ist keine Th erapie der Hernie nötig, eine Refl ux-

ösophagitis wird mit Protonenpumpenhemmern behan-delt. Eine große Hernie kann z. B. bei Massenrefl ux mit-tels laparoskopischer Fundoplikatio behandelt werden.


Antworten 1. Fibrinbelegter Schleimhautdefekt 2. Erosive Refl uxösophagitis 3. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Los-Angeles-Klas-

sifi kation: • Stadium A: nicht konfl uierende Läsionen bis 5 mm • Stadium B: nicht konfl uierende Läsionen über 5 mm • Stadium C: konfl uierende Läsionen bis 75 % der Zir-

kumferenz • Stadium D: konfl uierende Läsionen über 75 % der Zir-

kumferenz

4. Die Beschwerden korrelieren nicht gut mit dem Ausmaß der endoskopisch sichtbaren Ösophagitis.

5. Die Th erapie erfolgt adaptiert an den Stadien mit Pro-tonenpumpenhemmern.

6. Kontrollen sind nur bei sehr ausgeprägtem Befund oder bei Verdacht auf Barrett-Ösophagus indiziert.

Abb. 5.8 Z-Linie

Abb. 5.9 Hernie


5


Klinische Angabe69-jähriger Patient mit langjährigem Sodbrennen.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lautet die Verdachtsdiagnose? 3. Wie erfolgt die Stadieneinteilung? 4. Welche Risiken sind mit dieser Erkrankung verbunden? 5. Wie hoch ist dieses Risiko? 6. Sind Kontrollen indiziert?


Klinische AngabeSchluckbeschwerden nach Antibiotikatherapie.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lautet die Verdachtsdiagnose? 3. Wie erfolgt die Th erapie? 4. Wie lange sollte die Th erapie durchgeführt werden?


Klinische Angabe64-jähriger Patient mit Aszites bei Leberzirrhose.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie erfolgt die Stadieneinteilung? 3. Welches Risiko besteht? 4. Wie erfolgt die Th erapie?




241

5.2 Fallbeispiele

5


Antworten 1. Lachsfarbene Schleimhaut oberhalb der Kardiafalten 2. Barrett-Ösophagus 3. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Prag-Klassifi ka-

tion. Die Ausdehnung zirkulär wird z.B. mit C3 (3 cm zirkulär) beschrieben und die maximalen Ausläufer z.B. mit M4 (4 cm lange Ausläufer), gesamt dann C3M4.

4. Entwicklung eines Barrett-Karzinoms 5. Das Risiko der Entstehung eines Barrett-Karzinoms wur-

de lange überschätzt, es liegt unter 0,5 %. 6. Es werden Kontrollen innerhalb des ersten Jahrs und bei

Dysplasiefreiheit im Abstand von 3–5 Jahren empfohlen.


Antworten 1. Weißliche Beläge 2. Hochgradiger Verdacht auf eine Soor-Ösophagitis, be-

günstigt durch eine vorausgegangene Antibiotika therapie 3. Es sollte eine systemische Th erapie mit einem oralen

Antimykotikum durchgeführt werden. 4. Die Th erapie sollte für 10 Tage erfolgen.


Antworten 1. Livide Vorwölbungen, die Ösophagusvarizen entspre-

chen 2. Die Stadieneinteilung erfolgt nach Paquet:

• Grad 1: Varizen sind bei Luft insuffl ation knapp über oder im Schleimhautniveau.

• Grad 2: Varizen wölben sich bis zu ⅓ des Ösophagus-lumens vor.

• Grad 3: bis zu 50 % bzw. Varizen berühren sich. 3. Erhöhtes Blutungsrisiko, insbesondere wenn sog. Red

Spots zu sehen sind. 4. Die Progression der Varizen und das Risiko einer Vari-

zenblutung können durch Gabe eines nichtselektiven Be-tablockers gesenkt werden. Alternativ oder zusätzlich kann eine Gummibandligatur-Behandlung durchgeführt werden.

Abb. 5.13 Barrett-Ösophagus

Abb. 5.14 Soor-Ösophagitis

Abb. 5.15 Ösophagusvarizen


5


Klinische Angabe35-jähriger Patient mit rezidivierenden Oberbauchschmer-zen.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Sind Biopsien indiziert? 3. Besteht eine klinische Relevanz?


Klinische Angabe59-jähriger Patient mit Druck hinter dem Sternum, Dys-phagie.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lauten die Diff erenzialdiagnosen? 3. Wie erfolgt die Th erapie?


Klinische Angabe85-jähriger Patient mit rezidivierenden Regurgitationen, man sieht auf den oberen Ösophagussphinkter.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lautet die Diagnose? 3. Was sind die Th erapiemöglichkeiten?




243

5.2 Fallbeispiele

5


Antworten 1. Weißliche Schleimhauteinlagerungen im Sinne von Gly-

kogenakanthosen 2. Dieser Befund muss nicht bioptisch gesichert werden. 3. Der Befund hat keine klinische Relevanz und ist nicht

kontrollbedürft ig.


Antworten 1. Flüssige Speisereste im erweiterten Ösophagus 2. Als Ursache kommt ein stenosierender Tumor im

unteren Ösophagus oder an der Kardia oder eine Achalasie infrage.

3. Es sollte auch bioptisch der Ausschluss eines Malignoms erfolgen. Bei Vorliegen einer Achalasie, die mittels Manometrie gesichert werden sollte, sind je nach Alter, Begleiter-krankungen und Patientenpräferenz verschiedene Th erapien möglich: Botulinustoxin-Injektion in den unteren Ösophaguss-phinkter, Ballondilatation mit Achalasieballon, chirurgische Myotomie nach Heller, in einzelnen endoskopischen Zentren die perorale endoskopische Myotomie (POEM).

M E R K EBei unklarer Dysphagie sollten Biopsien aus dem Ösophagus zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis entnommen wer-den.


Antworten 1. Ausbuchtung und am oberen Bildrand der verschlossene

obere Ösophagussphinkter (Kreis) 2. Zenker-Divertikel (Pfeil) 3. Die Th erapie kann endoskopisch mittels Spaltung des Di-

vertikelstegs erfolgen, alternativ chirurgisch die Abset-zung des Divertikels.

Abb. 5.19 Glykogenakanthosen

Abb. 5.20 Zenker-Divertikel


5


Klinische Angabe59-jährige Patientin: Verlaufskontrolle bei bekanntem Barrett-Ösophagus.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lautet die Verdachtsdiagnose? 3. Wie ist das weitere Vorgehen? 4. Welche Th erapiemöglichkeiten gibt es?

5.2.2 Magen



Fragen 1. Wie beschreibt man den Befund? 2. Wie lautet die Verdachtsdiagnose? 3. Sollte diese Verdachtsdiagnose histologisch gesichert

werden? 4. Welche Relevanz hat dieser Befund?


Klinische Angabe77-jährige Patientin mit Eisenmangelanämie unter Antiko-agulation.

Fragen 1. Wie bezeichnet man die Geräteeinstellung? 2. Wie beschreibt man den Befund? 3. Wie lautet die Diagnose? 4. Was sind die Th erapiemöglichkeiten?




245

5.2 Fallbeispiele

5


Antworten 1. Unregelmäßige leicht erhabene Barrett-Schleimhaut 2. Verdacht auf Barrettkarzinom 3. Es sollte eine Biopsieentnahme zur histologischen Siche-

rung durchgeführt werden. Eine endosonografi sche Untersuchung ist fakultativ möglich.

4. Entsprechend dem Stadium, dem Alter und der Präfe-renz des Patienten kann eine endoskopische Submukosa-dissektion (ESD) oder eine chirurgische Resektion er-folgen.


Antworten 1. Zahlreiche Polypen im Magen 2. Verdacht auf Drüsenkörperzysten 3. Es sollte eine histologische Sicherung erfolgen. 4. Der Befund ist meist harmlos und nicht kontrollbedürf-

tig. Bei sehr großen Drüsenkörperzysten kann es durch Mazerationen zu Blutungen kommen.Drüsenkörperzysten treten gehäuft unter Th erapie mit einem Protonenpumpenhemmer auf. Bei mehr als 20 Drüsenkörperzysten, Auft reten im Antrum oder vor dem 40. Lebensjahr sollte eine Koloskopie erwogen werden, da Drüsenkörperzysten auch gehäuft bei familiärer ade-nomatöser Polyposis (FAP) auft reten.


Antworten 1. Der Befund wird in Inversion inspiziert. 2. Hernie mit rötlichen und teils fi brinbelegten streifi gen

Erosionen (Pfeile) 3. Cameron-Läsionen: Diese können zu einer okkulten

Blutung führen. 4. Es kann ein Th erapieversuch mit Protonenpumpenhem-

mern unternommen werden. Bei anhaltender Blutung oder Anämie kann eine laparoskopische Fundoplikatio erfolgen.

Abb. 5.24 Barrett-Karzinom

Abb. 5.25 Drüsenkörperzysten

Abb. 5.26 Cameron-Läsionen


5


Klinische Angabe62-jähriger Patient mit Teerstuhl, Hypotonie, seit Jahren bekannter Alkoholabusus. Dargestellt ist der Blick auf den Fundus ventriculi.

Fragen 1. Was sieht man? 2. Wie lautet die Diagnose? 3. Was sind die Th erapiemöglichkeiten?


Klinische Angabe58-jähriger Patient mit Fieber, Nachtschweiß und Völlege-fühl.

Fragen 1. Wie nennt man diese Geräteeinstellung? 2. Welchen Abschnitt des Magens sieht man? 3. Was sieht man? 4. Wie lautet die Verdachtsdiagnose?


Klinische Angabe54-jähriger Patient mit Aufstoßen und Völlegefühl.

Fragen 1. Welcher Abschnitt des Magens ist sichtbar? 2. Wo befi ndet sich der Befund? 3. Was sieht man? 4. Müssen Proben entnommen werden? 5. Wie lautet die Verdachtsdiagnose? 6. Wie ist das weitere Vorgehen? 7. Was sind die Th erapiemöglichkeiten?




247

5.2 Fallbeispiele

5


Antworten 1. Livide Vorwölbungen im Fundus 2. Fundusvarizen (Pfeile) 3. Die Th erapie der Fundusvarizen erfolgt mit Histoakrylin-

jektion zur Okklusion der Varizen.

M E R K E • Bei Patienten mit Leberzirrhose und gastrointestinaler

Blutung ist eine Antibiotikaprophylaxe schon vor Beginn der Endoskopie indiziert.

• Bei massiver oberer gastrointestinaler Blutung mit Hä-matemesis sollte die Intubation vor der Endoskopie erwogen werden.


Antworten 1. Das Gerät befi ndet sich in Inversion. 2. Teile des Korpus, den Fundus und die Kardia 3. Zwei ulzerierte Tumore 4. Verdacht auf Lymphom, DD Karzinom


Antworten 1. Der Blick ist auf das Antrum gerichtet. 2. Der Befund befi ndet sich zur Vorderwand. 3. Ulzerierter Tumor 4. Zur Sicherung der Diagnose müssen 6–8 Zangen- Biopsien

entnommen werden. 5. Verdacht auf Magenkarzinom 6. Es sollte ein Staging mittels Computertomografi e erfol-

gen. Falls keine Fernmetastasen vorhanden sind, sollte eine Endosonografi e durchgeführt werden.

7. Bei diesem Befund wird nach evtl. neoadjuvanter Th era-pie eine chirurgische Resektion erfolgen.

Abb. 5.30 Fundusvarizen

Abb. 5.31 Lymphom

Abb. 5.32 Magenkarzinom

CoverCover

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Apparative und bildgebende Diagnostik

2016. 366 S., 759 farb. Abb., 200 s/w Abb., geb. ISBN 978-3-437-21231-4 € [D] 64,99 / € [A] 66,90

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07/

2016

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