Thieme: Bildgebende Diagnostik der Hand · Sturz auf die flektierte Hand. Der deutlich seltenere Sturz auf die flektierte Hand ruft in der Regel eine Abscherfraktur des Tu-berculum

19 SkaphoidfrakturenR. Schmitt, H. Krimmer

19.1 Übersicht

Das Wichtigste in Kürze

Kahnbeinfrakturen entziehen sich am Unfalltag häufig der projek-tionsradiografischen Darstellung, die auf 3 Projektionen (dorso-palmar, seitlich, Stecher-Aufnahme) beschränkt werden kann. Beinegativem Röntgenbefund, aber klinischem Frakturverdacht er-folgt eine CT-Diagnostik zum sicheren Frakturausschluss. Nebendem Frakturnachweis ist die CT parallel zur Längsachse bei jederSkaphoidfraktur zur Beurteilung der Morphologie (Frakturalter,Fragmentdislokation, Trümmerzone), der Fragmentstabilität unddamit zur Therapieplanung indiziert. Die MRT sollte durchgeführtwerden, wenn mit der CT trotz lokaler Symptomatik kein sichererFrakturnachweis gelingt. Die MRT hat mit 100% die höchste Sen-sitivität im Frakturnachweis bzw. -ausschluss. Zur Abgrenzung ge-genüber einer Knochenkontusion („Bone Bruise“) muss bei derSkaphoidfraktur neben dem Knochenmarködem eine Frakturlinieerkennbar sein.

●VAnatomische Grundlagen

Details in Kap. 10● Das Skaphoid hat eine doppeloblique Ausrichtung zu den ortho-gonalen Raumebenen mit schrägem Verlauf um jeweils 45°nach radial und palmar.

● Die radiologische Länge des Skaphoids ist abhängig von derProjektionsebene.

● Im Hinblick auf die Lokalisation werden ein proximales, mitt-leres und distales Skaphoiddrittel unterschieden. Das proximaleDrittel artikuliert mit der Fossa scaphoidea radii, das mittlereDrittel weist eine Taille auf, dem distalen Drittel wird das ex-traartikuläre Tuberculum ossis scaphoidei zugerechnet.

● Das Skaphoid hat Artikulationen zu 5 Partnern: dem Radius,dem Lunatum, dem Kapitatum, dem Trapezoideum und demTrapezium. Deshalb sind ca. 90% der Kahnbeinoberfläche mitKnorpel bedeckt.

● Das Skaphoid wird über die A. radialis versorgt. Deren Gefäßetreten distal in das Kahnbein ein und ziehen intraossär retrogradzum proximalen Drittel.

19.2 Pathophysiologie,klinische Symptomatik19.2.1 UnfallhergangMit ca. 70% aller Brüche ist die Skaphoidfraktur die häufigsteVerletzung an der Handwurzel. Das männliche Geschlecht undein Alter zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr sind bevorzugtbetroffen – im Gegensatz zur Radiusfraktur mit einem Altersgip-fel zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Die Häufigkeitsrelationder Skaphoid- zu den Radiusfrakturen beträgt 1 zu 10.

▶ Sturz auf die extendierte Hand. Kahnbeinfrakturen entstehenüberwiegend durch Sturz auf die extendierte Hand, häufig beimSport (Fußball, Handball und sturzgefährdende Trendsportarten).Dabei wird ein Kraftvektor wirksam, der vom Metakarpale IIIüber das Kapitatum und Skaphoid zum Radius verläuft und dasKahnbein zwischen der Bodenfläche und dem Radius einklemmt(▶Abb. 19.1a). Hierbei ist der proximale Skaphoidabschnitt ineiner sicheren Position zwischen dem Radius und dem Lig. radio-scaphocapitatum, während der distale Skaphoidabschnitt eineungeschützte Lage einnimmt. Des Weiteren ist der Abduktions-grad für die Frakturlokalisation wichtig: Aus der kombiniertenExtension-Radialduktion resultiert eine distale Skaphoidfraktur,aus der Flexion-Ulnarduktion dagegen eine proximale Fraktur.

RSCL

RSCL

a b c

Abb. 19.1 Traumatologie der Skaphoidfraktu-ren.a Beim Sturz auf die extendierte Hand nimmt

der proximale Kahnbeinabschnitt eine fixiertePosition zwischen Radius und Lig. radiosca-phocapitatum (RSCL) ein, während auf dendistalen Kahnbeinabschnitt ein nach dorsalgerichteter Kraftvektor einwirkt (Pfeile). DerFrakturspalt klafft palmar während des Un-fallhergangs.

b Später führen die ligamentäre Spannungsowie die Geometrie der karpalen Gelenk-flächen zur Drehung des proximalen Frag-ments nach dorsal sowie des distalenFragments nach palmar. Es resultiert eine„Humpback“-Deformität.

c Die „Humpback“-Deformität kann mit einemWinkelmaß quantifiziert werden. Die Winkel-linien gehen durch die artikulären Scheitel-punkte und die Frakturspaltmitte.

19.2 Pathophysiologie, Klinik

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283aus: Schmitt u.a., Bildgebende Diagnostik der Hand (ISBN 9783131287236) © 2015 Georg Thieme Verlag KG

▶ Sturz auf die flektierte Hand. Der deutlich seltenere Sturz aufdie flektierte Hand ruft in der Regel eine Abscherfraktur des Tu-berculum ossis scaphoidei hervor. Ein Rasanztrauma kann an derHand zur transskaphoidalen perilunären Luxationsfraktur füh-ren. Selten sind Skaphoidfrakturen in Kombination mit distalenRadiusfrakturen.

▶ Symptomatik. Die Symptome der Skaphoidfraktur umfassenden Druckschmerz über der Tabatière, den Stauchungsschmerzdes Daumenstrahls sowie die schmerzhafte Bewegungsein-schränkung. Oftmals lässt die Schmerzsymptomatik im Gefolgeder als „Verstauchung“ verkannten Fraktur nach. Deshalb darf dieDiagnose „Handgelenksverstauchung“ bzw. „-prellung“ immernur eine Ausschlussdiagnose sein, nachdem eine Fraktur undBandruptur ausgeschlossen wurden. Skaphoidfrakturen werdenhäufig übersehen oder erst spät diagnostiziert. Die Ursachen sindvielfältig:● Der Patient bagatellisiert den Unfall und sucht keinen ärztlichenRat.

● Der Arzt veranlasst keine adäquate Diagnostik.● In der bildgebenden Diagnostik wird die Fraktur nicht erkannt.● Das Frakturausmaß, insbesondere die Fragmentdislokation,wird unterschätzt.

● Trotz Frakturdiagnose wird keine adäquate Therapie eingeleitetoder diese nicht korrekt durchgeführt.

Der vom Patienten angegebene Unfallzeitpunkt muss nicht im-mer stimmen, da ein früheres Ereignis möglicherweise bagatelli-siert wird und eine Pseudarthrose bei einem erneuten Unfall be-reits vorbestand.

19.2.2 FrakturlokalisationNach der Lokalisation werden am Kahnbein die Frakturtypen der▶ Tab. 19.1 unterschieden. Deutlich am häufigsten sind Kahn-beinfrakturen im mittleren Drittel, selten dagegen extraartikulä-re Tuberkulumabrissfrakturen (▶Abb. 19.2).

19.2.3 Frakturheilung▶ Gefäßversorgung. Pathoanatomisch bestimmt die Lokalisationeiner Skaphoidfraktur wesentlich die Frakturheilung, was in derspeziellen Gefäßversorgung des Skaphoids begründet liegt:● Die mittleren und distalen Kahnbeinabschnitte haben eine aus-reichende Versorgung über die A. radialis, die kleine Gefäßästeüber die dorsale Knochenleiste in das Skaphoid abgibt.

● Dagegen fehlt dem proximalen Skaphoidabschnitt eine eigeneBlutversorgung. Die Region wird retrograd über die distal ein-tretenden Arterien und das intraossäre Kollateralennetz ver-sorgt (s. Kap. 10 u. Kap. 20). Der proximale Skaphoidpol ist so-mit eine vaskuläre Terminalzone („letzte Wiese“).

Proximale Kahnbeinfrakturen unterbrechen in kritischer Weisedie intraossären Blutgefäße und rufen eine kritische Stoffwech-sellage am proximalen Pol hervor. Wegen der gestörten Vitalitätkommt es bei dieser Frakturlokalisation gehäuft zur Entwicklungeiner Pseudarthrose und Osteonekrose im proximalen Skaphoid-fragment.Aufgrund des weitgehenden Überzugs der Kahnbeinoberfläche

mit Gelenkknorpel und damit fehlendem, freiem Periost findetim Rahmen der Frakturheilung keine periostale Kallusneubildungstatt.

▶ Einwirkende Rotationskräfte. Durch seine anatomisch ge-krümmte Form und die Schraubenform seiner Bewegung ist dasSkaphoid erheblichen Rotationskräften ausgesetzt:● Kraftvektoren wirken auch auf das proximale Fragment, ins-besondere wenn dieses klein ist und die Fraktur parallel zurUnterarmlängsachse verläuft.

● Bei Frakturen im mittleren Skaphoiddrittel kippt das distaleFragment regelhaft nach palmar ab, während sich das proxima-le Fragment in Extension dreht („Humpback Deformity“)(▶Abb. 19.1b u. ▶Abb. 19.1c).

● Aus der buckelartigen Achsenfehlstellung resultiert eine erhöh-te Druckbelastung im palmaren Fraktursegment, in deren Folgesich eine Knochenresorption mit Defektbildung an der palma-ren Kahnbeinseite ausbildet und einen vorbestehenden„Humpback“ verstärkt.

19.2.4 Fehlende FrakturheilungDie Besonderheiten der Biomechanik und Vaskularisation erklä-ren, weshalb nach 8 Wochen eine nicht verheilte Skaphoidfrakturdurch Ruhigstellung oder Minimalosteosynthese nicht mehr zurAbheilung gebracht werden kann. Ab diesem Zeitpunkt musseine nicht verheilte Fraktur wie eine Skaphoidpseudarthrose miteinem autologen Knochentransplantat behandelt werden. Der beianderen Brüchen verwendete Begriff der verzögerten Frakturhei-

Tab. 19.1 Lokalisationen und Häufigkeiten von Skaphoidfrakturen.

Frakturlokalisation Relative Häufigkeit

Proximales Skaphoiddrittel 15%

Mittleres Skaphoiddrittel 60%

Distales Skaphoiddrittel 15%

Tuberculum ossis scaphoidei 10%

a b c

Abb. 19.2 Schemazeichnungen zu denLokalisationen der Skaphoidfrakturen.a Fraktur im distalen Skaphoiddrittel bzw.

Fraktur des Tuberculum ossis scaphoidei.b Fraktur im mittleren Skaphoiddrittel.c Fraktur im proximalen Skaphoiddrittel.

Skaphoidfrakturen


lung (Delayed Union) ist daher bei Skaphoidfrakturen problema-tisch und kann zur therapeutischen Fehleinschätzung führen.

▶ Komplikationen. Wichtigste Komplikationen des Kahnbein-bruchs sind:● die Skaphoidpseudarthrose (SPA),● die Osteonekrose des proximalen Kahnbeinfragments sowie inderen Gefolge

● der karpale Kollaps (SNAC Wrist = Scaphoid Nonunion advancedCollapse). Bei fehlender Heilung führt die Verkippung derKahnbeinfragmente kontinuierlich zum Verlust der karpalenHöhe. Über Jahre entwickelt sich stadienhaft eine periskaphoi-dale Arthrose, deren Endstadium die karpale Panarthrose ist(s. Kap. 20 u. Kap. 27). An Symptomen liegen dann Schmerzen,ein Instabilitätsgefühl mit Kraftverlust und eine Bewegungs-einschränkung vor.

19.2.5 KlassifikationKlassifikatorische Einteilungen sind die Basis für differenzierteTherapiekonzepte:

● Die Klassifikation nach Russe unterscheidet horizontal-schräge,quere und vertikal-schräge Skaphoidfrakturen (▶Abb. 19.3). DieErstgenannten gelten als stabil, die Letztgenannten als instabil.Eine ähnliche Einteilung in 6 Frakturlokalisationen sieht dieKlassifikation nach Schernberg vor. Beide Fraktureinteilungenund ihre Therapieempfehlungen haben deskriptiven Charakter.

● In der AO-Klassifikationwerden Skaphoidfrakturen vom TypC1 (Bandausriss), Typ C2 (Horizontal-, Quer- und Schrägfraktu-ren) und Typ C3 (Vertikal- oder Mehrfragmentfrakturen) unter-schieden. Die C 3-Formen werden als instabil und die C 2-For-men als potenziell instabil eingestuft. Auch dieser Ansatz folgtdeskriptiven Merkmalen.

● Die Klassifikation nach Herbert in der Modifikation nachKrimmer unterscheidet stabile (Typ A) von instabilen (Typ B)Frakturen (▶ Tab. 19.2, ▶Abb. 19.4 u. ▶Abb. 19.5). Währenddie Herbert-Klassifikation auf Röntgenbefunden basiert, siehtdie Modifikation nach Krimmer den routinemäßigen Einsatzder CT-Diagnostik vor. Diese Einteilung hat sich mittlerweiledurchgesetzt, weshalb nachfolgend hierauf Bezug genommenwird.

a b c

Abb. 19.3 Schemazeichnungen zu den Verläu-fen der Skaphoidfrakturen.a Horizontal-schräge Fraktur im mittleren Ska-

phoiddrittel.b Querfraktur im mittleren Skaphoiddrittel.c Vertikal-schräge Fraktur im mittleren Ska-

phoiddrittel.

a b c d

Abb. 19.4 Klassifikation der stabilen Skaphoidfrakturen.a Stabile Skaphoidfraktur vom Typ A1: Fraktur des Tuberculum ossis scaphoidei, Schema.b Stabile Skaphoidfraktur vom Typ A1: Fraktur des Tuberculum ossis scaphoidei, schräg-sagittales CT-Bild.c Stabile Skaphoidfraktur vom Typ A2: nicht dislozierte oder inkomplette Fraktur im mittleren oder distalen Kahnbeindrittel, Schema.d Stabile Skaphoidfraktur vom Typ A2: nicht dislozierte oder inkomplette Fraktur im mittleren oder distalen Kahnbeindrittel, schräg-sagittales CT-Bild.

Tab. 19.2 Klassifikation der Skaphoidfrakturen nach Herbert und Krimmer.

Stabilitätsform Frakturlokalisation und -morphologie Therapie

Typ A (= stabil) A1 am Tuberculum ossis scaphoidei konservativ

A2 undisloziert im mittleren und distalen Drittel konservativ oder operativ*

Typ B (= instabil) B1 lange Schrägfraktur operativ

B2 dislozierte oder klaffende Querfraktur

B3 im proximalen Drittel

B4 transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur

*A2-Frakturen können zur Verkürzung der Ruhigstellung auch operativ versorgt werden

19.2 Pathophysiologie, Klinik

19


Die Klassifikation von Skaphoidfrakturen sollte vorzugsweise inder CT-Diagnostik erfolgen, da die CT Fragmentdislokationen undInstabilitäten sicherer erfasst.

19.2.6 Frakturstabilität bzw.-instabilitätDie Wahrscheinlichkeit der knöchernen Ausheilung einer Kahn-beinfraktur wird wesentlich von den Parametern „Lokalisation“,„Dislokation“ und „Instabilität“ bestimmt.

▶ Stabile Skaphoidfrakturen (▶Abb. 19.4). Sie haben unterkonservativer Therapie eine hohe Heilungschance:● Tuberkelfrakturen (Typ A1) beeinträchtigen die Stabilität desSkaphoids nicht.

● Undislozierte Frakturen im mittleren Drittel (Typ A2) gelten alsstabil, unabhängig davon, ob der Frakturverlauf komplett oderpartiell zur Darstellung kommt.

▶ Instabile Skaphoidfrakturen (▶Abb. 19.5). Sie haben dagegenein reduziertes Heilungspotenzial und weisen ein hohes Risikofür die Entwicklung einer Pseudarthrose auf:● Lange Schrägfrakturen (Typ B1) und Frakturen mit einer Dis-lokation von mehr als 1mm oder mit einer Trümmerzone immittleren Drittel (Typ B2) gelten als instabil.

● Prinzipiell gelten alle Frakturen im proximalen Drittel (Typ B3)unabhängig vom Dislokationsgrad als instabil, da sie einer kriti-schen Durchblutung und erhöhten Rotationsbelastung aus-gesetzt sind.

● Jede Skaphoidfraktur mit begleitender Instabilität im Rahmeneiner perilunären Luxationsfraktur (Typ B4) ist instabil.

Die Kriterien der Stabilität bzw. Instabilität einer Skaphoidfraktursind in ▶ Tab. 19.3 zusammengefasst. Bei der nicht erkanntenund unzureichend behandelten Skaphoidfraktur besteht ein ho-hes Risiko für die Entwicklung einer funktionsmindernden Ska-phoidpseudarthrose.

a b c d

e f g h

Abb. 19.5 Klassifikation der instabilen Skaphoidfrakturen.a Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B1: schräg verlaufende Fraktur durch das distale Kahnbeindrittel, Schema.b Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B1: schräg verlaufende Fraktur durch das distale Kahnbeindrittel, schräg-sagittales CT-Bild.c Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B2: Querfraktur im mittleren Kahnbeindrittel, Schema.d Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B2: dislozierte Fraktur im mittleren Kahnbeindrittel, schräg-sagittales CT-Bild.e Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B3: jede Fraktur im proximalen Kahnbeindrittel, Schema.f Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B3: jede Fraktur im proximalen Kahnbeindrittel, schräg-sagittales CT-Bild.g Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B4: Kahnbeinfraktur mit Verletzung der Handwurzel (meist transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur de

Quervain) oder des Radius, Schema.h Instabile Skaphoidfraktur vom Typ B4: Kahnbeinfraktur mit Verletzung des Radius, schräg-sagittales CT-Bild.

Tab. 19.3 Kriterien der Stabilität bzw. Instabilität der frischen Skaphoid-fraktur.

Parameter Stabil Instabil

Lokalisation undislozierte Frakturenim mittleren oder dis-talen Drittel

alle Frakturen im proximalenDrittel

Frakturspalt schmäler als 1mm breiter als 1mm

Fragment-anzahl

2 Fragmente mehrere Fragmente,Trümmerzone

Fragment-dislokation

nicht nachweisbar nachweisbar, typisch ist die„Humpback“-Deformität

KarpaleInstabilität

nicht nachweisbar DISI-Konfiguration

DISI =Dorsal intercalated segmental Instability

Skaphoidfrakturen


19.2.7 Besonderheiten im KindesalterKindliche Kahnbeinfrakturen sind vergleichsweise selten. Bei denunter 15-Jährigen machen sie nur knapp 3% aller Frakturen derHand aus, bei den unter 10-Jährigen sind sie noch seltener. Kind-liche Skaphoidfrakturen manifestieren sich überwiegend im dis-talen Drittel und am extraartikulären Tuberculum ossis scaphoi-dei. Aufgrund des Patientenalters sollte in der weiterführendenDiagnostik die MRT bevorzugt eingesetzt werden.

19.3 Bildgebende DiagnostikAnhand der klinischen Befunde kann die Diagnose einer Ska-phoidfraktur nicht sicher gestellt werden (Sensitivität um 85%,Spezifität um 40%). Die klinische Untersuchung ist letztlich nurrichtungsweisend für die Indikation zur radiologischen Diagnos-tik, die nach Anamneseerhebung und klinischer Erstuntersuchunggroßzügig gestellt und frühestmöglich durchgeführt werden soll-te. Chronologisch werden bei der Kahnbeinfraktur unterschieden:● Primärdiagnostik: Frakturnachweis/-ausschluss in zeitlicherNähe zum Unfallereignis mit Festlegung der Frakturklassifika-tion und Frakturstabilität

● Therapiekontrolle: Bestimmung der Fragmentstellung (ggf. derImplantatlage) und des Grades der knöchernen Durchbauung

● Langzeitkontrolle: Erkennen von Traumafolgen in zeitlichemAbstand zum Unfallereignis, auch im Zusammenhang mit Gut-achten

Beim klinischen Verdacht auf eine Skaphoidfraktur besteht solange eine Indikation zur bildgebenden Diagnostik, bis eine Frak-tur nachgewiesen oder sicher ausgeschlossen ist.

19.3.1 ProjektionsradiografieBeim Verdacht auf eine Skaphoidfraktur soll als Basisdiagnostikzunächst die Projektionsradiografie des Handgelenks veranlasstwerden.

Technische DurchführungEs werden 3 Standardprojektionen am gips- und schienenfreienHandgelenk durchgeführt:● die dorsopalmare Aufnahme in Neutralstellung● die seitliche Aufnahme in Neutralstellung● die dorsopalmare Aufnahme mit Faustschluss und Ulnarduktion(Stecher-Aufnahme)

Die 3 Radiogramme werden standardisiert akquiriert(▶Abb. 19.6 u. ▶Abb. 19.7) und sind deshalb im Rahmen vonTherapiekontrollen in hohem Maße vergleichbar. Mit der Ste-cher-Einstellung wird versucht, das Kahnbein in seiner vollenLängsausdehnung parallel zur Filmebene auszurichten. Anatomi-sche Grundlage hierfür ist die nach palmar gerichtete Orientie-rung des Skaphoids zur Koronalebene (s. Kap. 1).

●PBefundungsbeispiel

▶Abb. 19.6

Projektionsradiografie einer frischen SkaphoidfrakturAnamnese: Der 19-jährige Mann stürzte vor 2 Tagen beim Fuß-ballspielen auf die linke Hand. Seitdem schmerzhafte Schonungdes Handgelenks und lokaler Tabatière-Druckschmerz.

Projektionsradiografie des linken Handgelenks vom 05.04.2010Technik: Digitale Radiogramme in dorsopalmarer und seitlicherProjektion mit Exposition in Neutralstellung und radiokarpalerZentrierung. Als dritte Ebene dorsopalmare Aufnahme währendFaustschluss und Ulnarduktion (Stecher-Aufnahme).Befund: Minusvarianz der Ulna um 1,5mm. Keine Arthrose im

distalen Radioulnargelenk. Handwurzel von regulärer Gefügean-ordnung und ohne Arthrose. In der Stecher-Projektion findet sichim mittleren Skaphoiddrittel ulnarseitig eine feine, inkompletteFrakturlinie (Infraktion). Keine Fragmentdislokation.Beurteilung: Nicht dislozierte Querfraktur im mittleren Ska-

phoiddrittel links. Keine Instabilität in den Projektionsradiogram-men (Typ A2 nach Herbert). Ergänzende CT empfohlen.

Auf die traditionelle Kahnbeinquartettserie und auf Vergleichs-aufnahmen der Gegenseite kann verzichtet werden, wenn zeit-nah eine CT- und/oder MRT-Diagnostik sichergestellt ist. DieSchnittbilddiagnostik wird durchgeführt, wenn in der Projek-tionsradiografie eine diagnostische Unsicherheit besteht (Detek-tion) oder eine Fraktur bereits nachgewiesen wurde (Staging).Der zeitige Einsatz der CT und/oder MRT erspart die früher nach10–14 Tagen durchgeführte Röntgenwiederholung sowie die Ske-lettszintigrafie.Nur der Vollständigkeit halber sei die Kahnbeinquartettserie

erwähnt, die die Aufnahmen nach Stecher (Faustschluss undUlnarduktion), nach Schreck (Schreibfederstellung), nach Bridge-man (Extensionsstellung) und in Hyperpronation umfasst.

a b c

Abb. 19.6 Projektionsradiografie einer fri-schen Skaphoidfraktur. Die Befunde sind imBefundungsbeispiel (S.287) detailliert beschrie-ben.a Dorsopalmare Projektion.b Seitliche Projektion.c Stecher-Aufnahme (dorsopalmare Aufnahme

während Faustschluss und Ulnarduktion).

19.3 Bildgebende Diagnostik

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Befundkonstellationen▶ Normalbefund. Das Skaphoid ist anatomisch konfiguriert, dieKortikalis ist durchgezogen, das Trabekelnetz ist harmonischstrukturiert. Wichtig ist die Kenntnis, dass die Trabekelstrukturdurch Rückstellkräfte komplett anatomisch angeordnet sein kannund ein röntgenologischer Normalbefund trotz Fraktur vorliegenkann.

▶ Frakturverdacht. Als indirektes, aber unsicheres Frakturkrite-rium dient das „Skaphoid-Fettstreifen-Zeichen“. Der Skaphoid-fettstreifen ist eine 1mm breite, transparente Fettlamelle zwi-schen dem Lig. collaterale radiale carpi und der Sehne des M. ex-tensor pollicis brevis. Bei Frakturen des Skaphoids, des Processusstyloideus radii oder der Basisfraktur des Metakarpale I führt einHämarthros zur Verlagerung oder Obliteration des Fettstreifens.

▶ Frakturbeweis. Kriterien der frischen Skaphoidfraktur umfas-sen jede neu aufgetretene Formänderung des Skaphoids, die Un-terbrechung oder Stufenbildung der Kortikalis, die Frakturliniemit Unterbrechung der Trabekel (▶Abb. 19.6c) sowie die meistnur geringe Fragmentdislokation. Bei der „Humpback“-Defor-mität steht das proximale Fragment in Extension, die durch diedorsale Rotationstendenz des Lunatums über das intakte SL-Bandvermittelt wird. Das distale Fragment rotiert durch die axialeKrafteinwirkung der übrigen Handwurzel in eine Flexionsstel-lung. Die Achsenfehlstellung wird am ehesten in der seitlichenRöntgenaufnahme erkannt. ▶ Tab. 19.4 fasst die Röntgen- undCT-Zeichen der Skaphoidfraktur zusammen.

▶ Begleitverletzungen. Bei schweren Handgelenkstraumen sindKahnbeinfrakturen nicht selten mit anderen Handwurzelfraktu-ren und -luxationen kombiniert, vorzugsweise entlang des„Greater Arc“ am Processus styloideus radii, Kapitatum, Hamatum,Triquetrum sowie am Processus styloideus ulnae. Eine typischeKombinationsverletzung ist die transskaphoidale perilunäre Luxa-tionsfraktur de Quervain (s. Kap. 22).

▶ Präexistente Fraktur. Da dem aktuellen Unfall eine frühereHandgelenksverletzung vorausgegangen sein kann, muss die fri-sche Skaphoidfraktur kritisch gegenüber einer vorbestehendenPseudarthrose abgegrenzt werden. Letztere ist durch abgerunde-te, sklerosierte Fragmentränder, Resorptionszonen und ggf. durchdie Manifestation einer Sekundärarthrose (SNAC Wrist) gekenn-zeichnet.

Wertung und EmpfehlungDie Projektionsradiografie liefert in 15–30% der Skaphoidfraktu-ren unsichere Befunde, insbesondere falsch negative Befunde we-gen ihrer geringen Sensitivität in der Frakturdetektion. Weiterhinwird das Ausmaß der Fragmentdislokation in der Projektions-radiografie häufig unterschätzt, weshalb die alleinige Röntgen-diagnostik für die Beurteilung der Frakturmorphologie und damitfür die Therapieplanung unzureichend ist. Aus diesen Gründensoll in der Akutdiagnostik die Indikation zu den Schnittbildver-fahren (CT oder MRT) großzügig gestellt werden.

19.3.2 ComputertomografieTechnische DurchführungWegen der geringen Größenausdehnung des Skaphoids und sei-ner doppelschrägen Ausrichtung zu den Standardraumebenenmüssen folgende geometrische Parameter in der Datenakquisi-tion und -rekonstruktion berücksichtigt werden:● Abtastfeld („Field of View“, FOV) von 50–60mm● akquirierte und errechnete Schichtdicke dünner als 1mm● Abbildung des Skaphoids parallel zu seiner Längsausdehnung

Mit State-of-the-Art-Scannern, die annähernd isotrope Voxel er-zeugen (Schichtdicke 0,4–0,6mm, Bildmatrix größer als1024 ×1024), kann ein Volumendatensatz der gesamten Hand-wurzel akquiriert werden und können nachfolgend schräg-sagit-tale und schräg-koronale Dünnschichten durch das Skaphoid re-konstruiert werden.Mit älteren CT-Scannern, die diese Voraussetzungen durch ani-

sotrope Voxel nicht erfüllen, wird die beste Abbildungsgeometrie

a b c

Abb. 19.7 Postoperative Röntgenkontrollenach Schraubenosteosynthese einer Ska-phoidfraktur. Die postoperative Kontrollseriedorsopalmar (a), seitlich (b) und in Stecher-Projektion (c) dokumentiert eine anatomischeFragmentstellung und eine reguläre Schrauben-lage. Beachte die Schraubenlänge in derStecher-Projektion im Vergleich zur dorsopal-maren Ebene.a Dorsopalmare Projektion.b Seitliche Projektion.c Stecher-Aufnahme.

Tab. 19.4 Röntgen- und CT-Zeichen der Skaphoidfraktur.

Röntgen-/CT-Zeichen Ausprägungen

Strukturzerstörung ● Kortikalis uni- oder mehrlokulär unterbro-chen

● Fragment aus der Kortikalis abgesprengt● spongiöse Trabekel unterbrochen odereingestaucht

Frakturverläufe ● horizontal-schräg● transversal-quer● vertikal-schräg

Frakturlokalisationen ● proximales, mittleres oder distales Drittel● Tuberculum ossis scaphoidei

Fragmentdislokationen ● „Humpback“-Deformität● Ad-latus-Versatz

Skaphoidfettstreifen ● verlagert oder obliteriert

Skaphoidfrakturen


am Skaphoid durch die primäre Akquisition von schräg-sagittalenSchichten parallel zur Längsachse des Knochens erzielt. Esschließt sich eine multiplanare Rekonstruktion in schräg-korona-ler Orientierung an.Wichtig ist der Hinweis, dass die Bildinterpretation nur an den

primär akquirierten Dünnschichten (0,4–0,75mm) erfolgen soll-te, keinesfalls jedoch an errechneten Dickschichten (z. B. 2mm).Weitere technische Details der CT-Diagnostik sind in Kap. 8 be-schrieben.

BefundkonstellationenDie CT basiert ebenso wie die Projektionsradiografie auf der Abbil-dung der mineralisierten Knochensubstanz. Dementsprechendsind die methodischen Befundkriterien beider Verfahren in der Er-fassung einer Skaphoidfraktur prinzipiell identisch (▶Tab. 19.4).Unterschiede weisen die Verfahren in den geometrischen Para-

metern auf. Während die Projektionsradiografie als Summations-verfahren das gesamte Handwurzelvolumen in die Abbildungs-ebene integriert, werden im CT-Schnittbildverfahren Submilli-meter-Dünnschichten generiert, die mehrere Vorteile in der Er-fassung von Skaphoidfrakturen haben und deren Diagnostik er-heblich erleichtern. Die Vorteile der CT gegenüber der Projek-tionsradiografie sind in ▶ Tab. 19.5 zusammengefasst.Die methodischen Vorteile der CT gegenüber der Projektions-

radiografie umfassen:

▶ Frakturnachweis. Eine Frakturlinie (Frakturspalt oder Trabe-keleinstauchung) muss in mehreren angrenzenden Schichtensichtbar sein. Konturstufungen der Kortikalis und Unterbrechun-gen der spongiösen Trabekel werden in der CT sehr sensitiv nach-gewiesen. In der aktuellen Literatur wird für die Frakturdetektionder CT mit 86–95% eine höhere Sensitivität als für die Projekti-onsradiografie (ca. 70 %) angegeben, die jedoch niedriger als dieder MRT (100%) ist. Die Spezifität der CT ist mit 95–100% eben-falls höher als die der Röntgendiagnostik (70–85%) und auch hö-her als die der MRT (80–90%).

▶ Fragmentdislokation. Mit der CT lassen sich die Lokalisationund der Verlauf einer Skaphoidfraktur sowie die Fragmentanzahlund deren Dislokation am genauesten festlegen (▶Abb. 19.8).Auch kleine kortikale Fragmente kommen in der CT gut zur Dar-stellung. Letztlich nur mit der schräg-sagittalen CT kann die„Humpback“-Fehlstellung exakt quantifiziert werden. Aufgrunddieser Abbildungseigenschaften ist die CT das bildgebende Ver-fahren der Wahl zum Staging und zur Klassifikation von Ska-phoidfrakturen sowie zur Festlegung der Frakturstabilität gewor-den ( Video 19.1, Video 19.2, Video 19.3a, Video 19.3b,

Video 19.4).

▶ Karpale Begleitfrakturen. Sie werden zusätzlich ebenso wieRadiusfrakturen in der CT häufiger als in den Projektionsradio-grammen nachgewiesen. Voraussetzung ist die Untersuchung desgesamten Karpus (▶Abb. 19.8f).

Tab. 19.5 Vorteile der CT in der Diagnostik der Skaphoidfraktur.

Parameter Überlagerungsfreie Darstellung

Frakturdetektion ● der normalen Knochenstruktur (Frakturaus-schluss)

● der unterbrochenen Knochenstruktur (Frak-turnachweis)

Frakturstaging ● des Frakturspalts● der Fragmente

Fragmentdislokation ● der Fragmentrotation („Humpback Deformity“)● des Ad-latus-Versatzes

Begleitverletzungen ● von „Greater-Arc“-Frakturen (Radius, Kapita-tum, Hamatum, Triquetrum, Ulna)

● von radio- und/oder mediokarpalen Subluxa-tionen

Konsolidierung ● von Knochenbrücken bei normaler Heilung● von Resorptionszonen bei gestörter Heilung● von Resorptionszysten und Skleroserändernbei der Skaphoidpseudarthrose

Gelenkflächen ● der radioskaphoidalen und mediokarpalenArthrose bei SNAC Wrist

a b c

d e f

Abb. 19.8 Zusammenstellung von instabilenSkaphoidfrakturen anhand von 6 Patienten.a Nicht dislozierte proximale Querfraktur – Typ

B3 (schräg-sagittale CT).b Proximale Querfraktur mit Humpback-Dis-

lokation – Typ B3 (schräg-sagittale CT).c Proximale Querfraktur mit Ad-latus-Disloka-

tion – Typ B3 (schräg-sagittale CT).d Querfraktur im mittleren Drittel mit Trüm-

merzone – Typ B2 (schräg-sagittale CT).e Querfraktur im mittleren Drittel mit Hump-

back-Dislokation und Trümmerzone – Typ B2(schräg-sagittale CT).

f Stark dislozierte Skaphoidfraktur im mittlerenDrittel im Rahmen einer de Quervain-Luxa-tionsfraktur – Typ B4 (dorsopalmares Radio-gramm).


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▶ Therapieplanung. Folgende Informationen sind relevant:● Bei Dokumentation einer stabilen Skaphoidfraktur (keine Dis-lokation bei Lokalisation im mittleren oder distalen Drittel)kann der Entschluss zur konservativen Immobilisationstherapiegetroffen werden.

● Bei Dokumentation einer instabilen Skaphoidfraktur (Lokalisa-tion im proximalen Drittel, Fragmentdislokation, Trümmerzo-ne) kann anhand der CT-Information die operative Therapie(geschlossene oder offene Verschraubung) präzise geplant wer-den.

▶ Postoperative Dokumentation. Mit der CT lässt sich der post-operative Zustand gut dokumentieren, da eingebrachte Schrau-ben (Typ HBS oder Accutrac) nur wenige Störartefakte hervor-rufen, wie ▶Abb. 19.9 und ▶Abb. 19.10 zeigen. Es resultiert le-diglich eine schmale Aufhärtungszone am Schraubenrand, wäh-rend Großteile der Frakturzone ohne Einschränkung beurteilbarsind. Schraubenfehllagen werden mit der CT sicher erkannt.

Video 19.1 Gering dislozierte Querfraktur im mittleren Skaphoid-drittel (Typ B1). Schräg-sagittale CT (Primärschichten).

Video 19.2 Querfraktur im mittleren Skaphoiddrittel mit Hump-back-Dislokation (Typ B2). Schräg-sagittale CT (Primärschichten).

Video 19.3a Dislozierte Querfraktur im mittleren Skaphoiddrittelmit Trümmerzone (Typ B2). Schräg-sagittale CT (Primärschichten).

Video 19.3b Dislozierte Querfraktur im mittleren Skaphoiddrittelmit Trümmerzone (Typ B2). Schräg-koronale MPR (Sekundärrekon-struktionen).

Video 19.4 Querfraktur im proximalen Skaphoiddrittel mit inverserHumpback-Dislokation (Typ B3). Schräg-sagittale CT (Primärschich-ten).

Skaphoidfrakturen


▶ Frakturkonsolidierung. Periostaler Kallus bildet sich währendder Heilung einer Skaphoidfraktur nicht. Die CT ist der Projek-tionsradiografie in der Beurteilung der Bruchheilung überlegen,weil sie einen Einblick in die Submillimeter-Anatomie des Frak-turspalts ermöglicht, wo die Konsolidierung ausschließlich statt-findet (▶Abb. 19.11). Zunächst kommt es auch bei physiologi-scher Heilung in den ersten 4 Wochen zur Entkalkung an denFragmenträndern mit scheinbarer Aufweitung des Frakturspalts.Danach setzt eine Remineralisation ein, gefolgt von feinen Kno-chenbrücken im Frakturspalt, die frühestens ab der 6. Woche inder hochaufgelösten CT sichtbar werden. Eine sichere Frakturhei-lung ist frühestens ab der 9. Woche nach dem Unfallereignis bzw.der Operation erkennbar. Eine knöcherne Durchbauung des Frak-turspalts kann angenommen werden, wenn über mindestens 8angrenzende Schichten von 0,5mm Dicke (entsprechend 5Schichten von 0,75mm Dicke) überbrückender Knochen nach-weisbar ist. Auch bei vollständiger Konsolidierung verbleiben rin-

nenförmige Vertiefungen in der Peripherie des ehemaligen Frak-turspalts. Anhand der CT kann der Nachweis einer ungestörten,verzögerten oder ausbleibenden Konsolidierung erbracht wer-den.

Wertung und EmpfehlungEine hochaufgelöste CT-Diagnostik sollte veranlasst werden● zum Frakturnachweis bei klinischem Verdacht, aber unauffäl-ligem Röntgenbefund (Frakturdetektion),

● zur Therapieplanung bei schon erbrachtem Frakturnachweisdurch andere Verfahren, um das Alter, den Dislokationsgradund die Stabilität der Skaphoidfraktur zu bestimmen (Fraktur-staging) und

● zur definitiven Beurteilung der knöchernen Konsolidierung(Frakturheilung).

a b

Abb. 19.9 Prä- und postoperative CT einerprimär stark dislozierten Skaphoidfraktur(Typ B2).a Versatz des distalen Skaphoidfragments um

volle Organbreite nach palmar.b Anatomische Reposition und HBS-Schrauben-

fixation in der postoperativen CT.

a b

Abb. 19.10 Konsolidierungsverlauf einer ope-rativ versorgten Skaphoidfraktur (Typ B2).a Nach 6 Wochen ist der Frakturspalt noch

erkennbar (schräg-koronale MPR einer CT).b Nach 12 Wochen ist die Fraktur knöchern

vollständig durchbaut (schräg-koronale MPReiner CT).

a b c d

Abb. 19.11 Heilungsverlauf einer konservativ behandelten Skaphoidfraktur (Typ A2) in der CT.a Nicht dislozierte Querfraktur knapp 1 Woche nach dem Trauma.b Nach 5 Wochen resorptive Vorgänge an den Fragmenträndern.c Nach 10 Wochen initiale Knochenbrückchen, jedoch keine Konsolidierung.d Nach 20 Wochen vollständige knöcherne Durchbauung der Fraktur.


19


Wenn jedoch keinerlei Dislokation des kompakten und spongiö-sen Knochens vorliegt, kann der Frakturnachweis auch mithilfeder CT nicht erbracht werden. In dieser Situation ist die MRT zumFrakturnachweis bzw. Ausschluss sensitiver.

19.3.3 MagnetresonanztomografieDie wichtigste Indikation zur MRT ist der klinische Verdacht aufeine Skaphoidfraktur bei unauffälligen oder fraglichen Röntgen-und CT-Befunden („okkulte Skaphoidfraktur“), da die MRT einKnochenmarködem mit hoher Sensitivität nachweisen kann.

Technische DurchführungFür die Abbildung des Ödems sind fettsaturierte Sequenzen be-sonders geeignet, sowohl frequenzselektiv (spektral) gesättigteT2w oder PDw FSE-Sequenzen als auch die STIR-Sequenz (s. Kap.9). In diesen Sequenzen kommt das Ödem signalreich gegenüberdem signalarmen (fettsupprimierten) Knochenmark zur Darstel-lung. Es sollten folgende Akquisitionsparameter berücksichtigtwerden:● Abtastfeld („Field of View“, FOV) 80–100mm● akquirierte Schichtdicke 2,0mm (oder 1,5mm) ohne Schicht-lücken

● additiv zu den Standardebenen mindestens eine Sequenz mitAbbildung des Skaphoids in schräg-sagittaler Orientierung pa-rallel zu seiner Längsausdehnung

Zur besseren Visualisierung des Frakturspalts in der MRT kanneine kontrastverstärkte T1w Sequenz ohne Fettsaturation beitra-gen, in der der Frakturspalt mit höherem Kontrast gegenüberdem signalangehobenen Knochenmark zur Darstellung kommt.Weiterhin ist die i. v. Kontrastmittelgabe zum Erkennen einer Be-gleitruptur des Lig. scapholunatum hilfreich. Technische Detailsund ein MRT-Sequenzprotokoll des Skaphoids finden sich inKap. 9.

Befundkonstellationen▶ Knochenmarködem. Ein sensitives, aber unspezifisches Cha-rakteristikum des knöchernen Traumas ist das Knochenmark-ödem, das in T2w Sequenzen mit Fettsaturation als hyperintensesAreal imponiert. Mit ähnlichen Ödemmustern im Skaphoid müs-sen 2 posttraumatische Situationen mit unterschiedlichen Thera-piekonsequenzen unterschieden werden (▶ Tab. 19.6):● Das alleinige posttraumatische Ödem spricht für eine Knochen-markkontusion mit mikrotrabekulärer Infraktion („BoneBruise“). Eine signalarme Frakturlinie oder ein flüssigkeits-gefüllter Frakturspalt sind nicht erkennbar (▶Abb. 19.12), einestabilitätsgefährdende Diskontinuität am Skaphoid liegt nichtvor.

● Kennzeichen der Skaphoidfraktur in der MRT ist das Neben-einander von einem Knochenmarködem und einer Frakturlinie(▶Abb. 19.13 u. ▶Abb. 19.14). Die Frakturlinie bei nicht dis-lozierter Fraktur ist signalarm in T1- und T2-Gewichtung, derGelenkerguss im klaffenden Frakturspalt signalreich in T2-Ge-wichtung. Ohne den Nachweis einer Frakturlinie bzw. einesFrakturspaltes in mehreren angrenzenden Schichten darf dieDiagnose einer Skaphoidfraktur nicht gestellt werden.

● Eine Sondersituation stellt die osteoligamentäre Avulsions-fraktur durch die am Skaphoid ansetzenden Bänder dar. Eshandelt sich um stabile Frakturen, die entweder mit einem fo-kalen (▶Abb. 19.15) oder diffusen Knochenmarködem einher-gehen. Beim flächenhaften Ödemwird eine instabile Frakturam besten mit einer ergänzenden CT ausgeschlossen.

a b c

Abb. 19.12 MRT einer Knochenkontusion („Bone Bruise“) des Skaphoids. In der schräg-sagittalen MRT liegt ein Knochenmarködem mit Hyper-Enhancement in der distalen Kahnbeinhälfte vor, jedoch keine Frakturlinie. Eine Fraktur konnte auch im Follow-up nicht nachgewiesen werden.a MRT: PDw FSE fs.b MRT: T1w FSE.c MRT: T1w FSE fs nach Gadolinium.

Tab. 19.6 Differenzialdiagnose des Kahnbeintraumas in der MRT.

Parameter Bone Bruise Skaphoidfraktur

Knochen-marködem

territorial ohnescharfe Grenze

territorial in beiden Fragmenten

Frakturlinie nicht nachweisbar signalarm von Kortikalis zuKortikalis

Frakturspalt nicht nachweisbar nachweisbar nur bei Dislokation

Gelenkerguss fehlend oder gering meist deutlich

Skaphoidfrakturen


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Thieme: Bildgebende Diagnostik der Hand · Sturz auf die flektierte Hand. Der deutlich seltenere Sturz auf die flektierte Hand ruft in der Regel eine Abscherfraktur des Tu-berculum