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APW CurriculumPARODONTOLOGIE
Regenerative Parodontitistherapie
The Magic of Reconstruction of Intraosseous Alveolar DefectsZAHNÄRZTLICHE PRAXIS FÜR PARODONTOLOGIE
DR. FRANK BRÖSELER & DR. CHRISTINA TIETMANNKREFELDER STR. 73, D 52070 AACHEN
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APW
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F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Parodontitistherapie
Übersicht:
• Effektivität von regenerativen PA-Verfahren, anhand aktueller Literatur
• Indikationen für RPC, Differenzierung zur Entscheidungsfindung• Ätiologische und mikrobiologische Grundlagen (Hinweise)• Richtlinien für eine erfolgversprechende LZ Prognose
Ziel: Implementierung von RPC Verfahren in die parodontologischtätige Praxis, langfristige Bindung von Patienten über den Mechanismus des Erfolgs der Zahnerhaltung auch stark vorgeschädigter Zähne und der Vermeidung von (IMPLgetragenem) ZE unter Kostenaspekten
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Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) im Auftrag der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Bundeszahnärztekammer
Unter den Erwachsenen leiden 52,7 % unter mittelschweren und 20,5 % unter schweren Formen der Parodontitis.
Bei den Senioren sind 48,0 % von einer mittelschweren und 39,8 % von einer schweren Erkrankung betroffen.
Parodontitis Prävalenz
2006 Micheelis W, Schiffner U Hrsg.: Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungs-repräsentativer Stichproben in Deutschland, Deutscher Ärzte-Verlag 2006
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Die entzündliche Reaktion –ob sie stattfindet und wenn ja, in welcher Qualität –ist ausschließlich abhängig vom Wirtsorganismus
Grundlagen
Grundlagen für die Prävention von
PA-Erkrankungen
Grundlagen für die Prävention von PA-Erkrankungen
1997 Page & Kornman, Periodontol 2000. Jun;14:9-11. 2004 Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. J Clin Periodontol 31: 749-757.
risk factors
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Genetische Faktoren- Immundefekte, Syndrome - Viren (HIV-Aids)
- Systemische Erkrankungen
Pathogene
Mikroorganismen
Bindegewebe-und Knochen-metabolismus
Klinische Entzündungs-zeichen
Umweltfaktoren Erkrankungen- Stress - Diabetes M.
- Rauchen - K H K
LPS
Zytokine
ProstaglandinePMN
AntigeneCRP
Immunologische Wechselwirkungen (Modell)
Immun-antwort
Grundlagen
Grafik nach Page & Kornman 1997 - modifiziert nach Tonetti 2007
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2.0-3.0 erhöhtes Risiko für Herz/Kreislauf-Vorfällebei erhöhtem CRP-Spiegel im Serum
Atherosklerose-Risiko erhöht bei P.g.-Bakteriämiein Zusammenhang mit fetthaltiger Ernährung / IL-1 [+] / AT
PA-Therapie senkt CVD-Risikoüber Absenkung von Serum-CRP
Grundlagen
Grundlagen für die Prävention von PA-Erkrankungen
2007 Tonetti et al. NEJM;356(9):911-9202004 Chi H et al. Circulation; 110(12):1678-16852004 D‘Aiuto F et al. J Dent Res;83(2):156-1602013 Dietrich T et al. EFP & AAP: Periodontitis and Systemic Diseases, Workshop Report, 70-842013 D‘Aiuto F et al. EFP & AAP: Periodontitis and Systemic Diseases, Workshop Report, 85-105
www.joponline.org
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F R A N K B R Ö S E L E Rregenerative Parodontitistherapie
Eliminierung oder Einschränkung der Entzündung Ausheilung der parodontalen Gewebe Attachment-Gewinn oder zumindest Stabilisierung Ermöglichung der physiologischen
Immunreaktion Wiederherstellung der regulären parodontalen
Morphologie Etablierung einer physiologischen Sulcusflora
Ziele der chirurgischen Parodontitis-Therapie
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F R A N K B R Ö S E L E Rregenerative Parodontitistherapie
Konservative Therapie / SRP Lappen-OP Regenerative Therapie Einsatz von Biomaterialien Verwendung von Membranen, Wundverschluss post-chirurgische Erhaltungstherapie (UPT) KFO / restaurative Therapie
Diagnostik – Indikation - Therapieentscheidung
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Kenntnis der Ätiologie
Genaue Diagnose Risikoeinschätzung
Patienten-Compliance
Therapieplan Prognose
Sichere OP-Technik
Striktes Recall Rezidivprävention
Intensive Wundheilungskontrolle
Biokompatibilität regenerativer Materialien, Evidenz
Behandlungs-Erfolg
regenerative Parodontitistherapie - Compendium
Bröseler F, Tietmann C: Regenerative Parodontalchirurgie - Integration in die Praxis. Parodontologie 2009;20(1):31-36
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Biologische Eigenschaften des bovinen Knochenersatzmaterials:
nicht resorbierbar osteokonduktiv erfüllt
Platzhalterfunktion
mit frdl. Genehmigung: Prof. Dr. A. Sculean, Univ. Bern/CH
regenerative Parodontitistherapie - Histologie (human)
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Ein Knochenersatzmaterial (KEM) muss gewährleisten
die Bildung eines stabilen Blutclots die physiologische Entzündungsreaktion und
Granulationsgewebsbildung die Bildung von Kallusgewebe die Bildung von Geflechtknochen (desmale & enchondrale
Knochenbildung) das Modeling und Remodeling in reifen lamellären Knochen eine dauerhafte Volumenzunahme des Knochengewebes sehr gute Integration des neu gebildeten Knochengewebes mit
dem benachbartem Knochengewebe, um die Funktion des beschädigten Knochens wiederherzustellen
im Fall von Granula eine stabile Verbindung zwischen den einzelnen Partikeln
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11
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Indikationen KEM
1, 2 und 3-wandige intraossäre Defekte
Summers RB. A New Concept in Maxillary Implant Surgery: The Osteotome Technique. Content Contin Educ Dent 1994;15(2):154-6
große postendodontische apikale Knochendefekte Furkationsbeteiligung I + II laterale Zysten (an die Wurzeloberfläche angrenzend)
Socket preservation Perimplantitis-Therapie Sinusbodenelevation - ~ 25% Zumischung autolog. Knochen interne Sinusbodenelevation – Technik nach Summers
´Grafiken mit frdl. Genehmigung: PD Dr. Axel Spahr, Universität Sydney
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Treatment ReportSevere Alveolar Defect of Upper Incisors
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~8 yrs. post-op.long-term
Chirurgische Vorgehensweise:
Mucoperiostaler Voll-Lappen
Degranulation Wurzelglättung Defektfüllung mit KEM
BioOss.collagen®
BioGide® biores. Membran ‚Split release flap‘,
spannungsfrei Primärverschluss,
atraumat. Nahtmaterial Nahtentfernung und
nachfolgende UPT
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2002 Socransky SS & Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000 (28):12-552013 Fine DH et al. A consortium of Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Streptococcus parasanguinis, and Filifactor alocisis present in sites prior to bone loss in a longitudinal study of localized aggressive periodontitis. J Clin Microbiol. 2013 Sep;51(9):2850-61.
Actinomyces spp.
V. parvulaA. odontolyticus
E. corrodensC. gingivalisC. sputigenaC. ochraceaC. concisus
A. actinomy-cetemcomitans
S. mitisS. oralis
S. sanguisStreptococcus spp.
S. gordoniiS. intermedius
P. gingivalisT. forsythiaT. denticola
F. nucleatum, P. intermedia, P. nigrescens, E. nodatum, C. rectusFilifactor alocis
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Unterschiedlicheperi-op. AB-Protokolle
AB = indiv. Antibiotika
AM = Ax/Mn modifiziert nach vanWinkelhoff
Resultat: bei Mischinfektion A.a./P.g. zeigt Protokoll nach vanWinkelhoffet.al. das günstigste Ergebnis
Keimreduktion:~ 60% d. Pat ‚keine Prävalenz‘
2012 D. Axelrad, F. Bröseler, C. Tietmann, S. Jepsen, J.-M. Jervoe-StormResidual Periopathogens after Access Flap and two different antibiotic Therapies - 1 year clinical results -Poster Presentation # 831, EUROPERIO-7, Wien
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CONCLUSIONThe presented periodontal regenerative procedure, a single step surgery using bovine derived bone mineral either in combination with a collagen barrier membrane or without, leads to significant PPD reduction and CAL gain. Predictability, reproducibility and long-term stability are proven by a high number (n = 217) of reevaluated defect sites. Long-term stability data from controlled clinical studies may yet provide more evidence in support of the present data.
2006 Tietmann C & Bröseler F, PERIO 2: 79-86Long-term clincal Outcome after Reconstruction of Periodontal Defects using Bovine-Derived Xenograft:a retrospective Cohort Study
0,30,9
1,62,3
3,13,6
4,8
7,0
9,0
0,61,2 1,6
2,5 2,83,7 4,0
5,7
8,0
4
5
6
7
8
9
10
11
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0
2
4
6
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Ø CALgain BDXcoll Ø CALgain BDX CAL BL
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F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results
0
2
4
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t0BL
t11 y
t2Mid 2‐4
t3Long 5‐10
defect size(clin. bone loss)(rad. bone loss)
Defect characteristicsall teeth/all defects
BL to 1y: N=1008 / BL to LongTerm: N=226
2012 Bröseler F, Tietmann C, Hinz AK, Jepsen SRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results: A Practice-based StudyOral Presentation EUROPERIO 2012, Wien
BL = time of intrasurgerymeasurements after antiinflammatory therapy
t1 = time of clinical andradiographical control, 1 year after reg. surgery
t2 = time of clinical andradiographical control, 2-4 yearsafter reg. surgery (average 3.2 yrs)
t3 = time of clinical andradiographical control, 5-10 yearsafter reg. surgery (average 6.8 yrs)
M&M
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1 of N=226 long-term / ∆L ~ 54% mean
Principles of Clinicaland Statistical Evaluation
Baseline (t0) intrasurgical and radiographical measurement
Follow-up x-ray at 1 year (t1) X-ray standardization using
Image-J®
Bone level measurement fromstandardized x-ray
Significance testing of outcomeat t1/t2/t3
Comparison of Tx groups andsubgroups
t0t0
t1
t3t2
8 yrs. post-op. t33.8 yrs. post-op. t2
~ 1y post-op. t1Baseline t0
M&M
Regenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results
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F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results: A Practice-based Study
Significant bone level change BL/t1 and BL/t3: p<0,005 shown in all defect types
No significant bone level change shown for t1/t2, t1/t3, t2/t3
Interaction effects:n.s. shown for smokers (29%)n.s. shown for n.walln.s. shown for Tx variations
Defect related data / site levelBone level change by treatment variation
Result
*
BW
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F R A N K B R Ö S E L E RRegenerative Therapy using Bovine Bone Mineral shows Stable Long-term Results
Grafic design:Peter Quirin, Wiesbaden/DE
ErgebnisseInsgesamt wurde eine durchschnittliche Defektfüllung von über 50% beobachtet. Tiefe und mittlere Defekte zeigten eine günstigere Rekonstruktion in Relation zu schmalen Defekten (54,5% vs. 50% vs. 43,3%). Der nach einem Jahr postoperativ radiologisch nachgewiesene Hartgewebsgewinn blieb über die mittelfristige (3-5 Jahre) und langfristige (bis zu 10 Jahre) Nachbeobachtung konstant. Der Zahnverlust betrug durchschnittlich 2,6% und war abhängig von der Dimension und Art des Ausgangsdefekts (1.2% schmale, 1.4% mittlere, 5.7% tiefe Defekte) und geschah überwiegend aufgrund späterer endodontischer Problematik.
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Reynolds MA, Kao RT, et al. 2015Periodontal regeneration - intrabony defects: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop
CLINICAL RECOMMENDATIONS: Early management of intrabonydefects with regenerative therapies offers the greatest potential for successful periodontal regeneration. The clinical selection and application of a regenerative therapy or combination of therapies for periodontal regeneration should be based on the clinician's experiences and understanding of the regenerative biology and technology. This decision-making process should take into consideration the potential adverse influence of factors, such as smoking, poor oral hygiene, tooth mobility, and defect morphology, on regeneration. Management should be coupled with an effective maintenance program for long-term success.
CONCLUSIONS: Periodontal regeneration in intrabony defects is possible on previously diseased root surfaces, as evidenced by a gain in clinical attachment, decreased pocket probing depth, gain in radiographic bone height, and overall improvement in periodontal health. These clinical findings are consistent with available histologic evidence. Clinical improvements can be maintained over long periods (>10 years). …GTR, biologics, and combination therapies have …been shown to be effective. Future research should emphasize patient-reported outcomes, individual response differences, and emerging technologies to enhance treatment results.
2015 Reynolds, M. A., Kao, R. T., Camargo, P. M., Caton, J. G., Clem, D. S., Fiorellini, J. P., Geisinger, M. L., Mills, M. P., Nares, S. & Nevins, M. L.; Periodontal regeneration - intrabonydefects: a consensus report from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 86, S105-107. doi:10.1902/jop.2015.140378.
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Pat. w. 49 y, BL 030410 Pat. w. 54 y, 5.3y po. 080730
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Mechanismen von Schmelz-Matrix-Protein:.
Angiogener EffektYuan et al 2003
Positiver Effekt auf frühe WundheilungsphaseWennström & Lindhe 2002, Grayson et al. 2006
Geringere Blutung, ‚Downregulation‘ von Entzündung Gesteigerte Proliferation von Fibroblasten
Lynstadaas et al. 2003 (in vitro), Davenport et al. 2003
Einfluss auf supragingivale PlaqueaktivitätArweiler et al. 2002
Fibroblastenstimulierung, Expression von TGF-ßvan der Pauw 2000
Hemmt oder verhindert epitheliales ApikalwachstumKawase et al. 2000
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Single-rooted teeth & multi-rooted teeth wo. furcation involvement
Consensus Workshop on perio-regenerative Concepts, Berlin 2010Sculean A, Tietmann C, Nisand D, Bröseler F, Janssen H, Roccuzzo M, Schlee M, Donos N, et al.
Conventional PerioFlap Surgery
conservative or resectiveapproach according to site
charactristics
Site mapping for defect localization, e.g. bone sounding
Surgical technique designed to maintain the interdental soft tissue
Intrabony component
Defect morphology
Non-self containedSelf contained
EMD or GTR either alone or combined
with graft
EMD + graftor GTR + graft
Surgery : Horizontal Defect Vertical Defect ≥ 3 mm
PPD ≤ 5mm BoP-
PPD < 6mm BoP+
PPD > 6mm BoP+
Supportive Periodontal Therapy
Scaling
Amelogenin / Schmelz-Matrix-Proteine / EMD
Hopeless teeth:(consider following factors)
Bone Loss Clinical Attachment LossDegree of mobilityendodontic factorsrestorative FactorsAnatomy and position
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Class IIdepending on local soft
and hard tissue characteristics
EMD or GTR either alone or in combination with
graft (in buccal defects)
orResective approach
Surgery Maxilla Mandible
F inv., Class I
F inv., Class II & III
Class II- buccal: GTR or EMD- mesial: EMD- distal: root resection, or conv. Perio flap surgery
Class IIIroot resection
Class III
Tunnellingor
Resective approach
Supportive Periodontal Therapy
Multi-rooted teeth with furcation involvement
Consensus Workshop on perio-regenerative Concepts, Berlin 2010Sculean A, Tietmann C, Nisand D, Bröseler F, Janssen H, Roccuzzo M, Schlee M, Donos N, et al.
Amelogenin / Schmelz-Matrix-Proteine / EMD
Hopeless teeth:(consider following factors)
Bone Loss Clinical Attachment LossDegree of mobilityendodontic factorsrestorative FactorsAnatomy and position
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Zielsetzung Therapieplan Folgetherapie
PAI
Schienung/LingualretainerMultibandKFO-Konsil
Füllungskorrekturen/FüllungsaustauschLZPV / SPV
UPTCHIR
Full Mouth Disinfectionatraumat. OP-Technikenmax. Weichgewebserhalt
POST-OP
semiperm. SchienungKFOAligner / Invisalign
Impl.Suprakonstr.Restaurationdef. Zahnersatz
post-op. Stabilisierung
12 W4 W 26 W 52 W LT
Pfeilervermehrung
Mucogingivalchirurgie Composites (ästh.)Impl. temporäre Restauration
ÜW, Erstdiagnose Bestätigung des Therapiekonzepts Follow-up 1y
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2007 Bröseler F, Tietmann C. Langfristige Betreuung parodontal erkrankter Patienten. Parodontologie 18(1):21-28
Aufgaben im parodontologischen Team
Erstbefundung, vorläufige Diagnose Zahnarzt Besprechungszimmer,
Behandlungszimmer
Initialtherapie (antiinfektiöse Therapie) DH/ZMF Prophylaxe-Räume
Therapieplan Zahnarzt Prophylaxe-Räume
Patienten-Information Zahnarzt, Beraterin Besprechungszimmer
Chirurgische Therapie Zahnarzt, 2 chir. Assistenzen OP
Postoperative Nachsorge Zahnarzt, DH/ZMF Behandlungszimmer
Unterstützende Parodontaltherapie (UPT) DH/ZMF Prophylaxe-Räume
Reevaluation Zahnarzt Prophylaxe-Räume
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/A/ nach gen. geschl. Vorgehen:6M: R4-8-1212M:3-324M: Reevaluation 12MUPT: 6M / 12M / GP
/B/ nach Lappen-OP:6M: R4-4-4-6-612M: 3-324:4-4-4UPT: 6M
/C/ nach RPC/IMPL:6M: R4-4-4-6-612M: 8-8-824M: 3-3-3-3UPT: 3-6Rö-Kontrolle 1, 3, 5, 7.5, 10 yrs.
/D/ IL+:6M: R4-4-4-6-612M: 8-8-824M: 3-3-3-3UPT: 3M strikt, jede UPT mit SlimLine
Standardprotokoll PA-Nachsorge und Recall InteraktionenBehandlungsteam/Pat.
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RPC: BioOss-Collagen + BioGide, Poncho-Technik6M
RPC, aggressive Parodontitis, adjuvante KFO-Therapie
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RPC: BioOss-Collagen + BioGide, Poncho-Technik6M
RPC, aggressive Parodontitis, adjuvante KFO-Therapie
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Kieferorthopädie als adjuvante Therapie nach RPC….
Korrektur von Zahnfehlstellungen und okklusalen Traumata Morphologische Optimierung ermöglicht vereinfachte indiv.
Hygienemaßnahmen Verbesserte Ästhetik im Bereich der Interdentalpapillen Verbesserung des regenerativen Attachmentgewinns
Wenzel S, Heck J, Tietmann C, Bröseler FTherapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis mit anschließender KFO-Therapie - Ein FallberichtParodontologie 2014(1):49-64
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KFO während parodontalerRegeneration bei fortgeschrittenem Knochendefekt an pathologisch versetzten Zähnen infraossäreDefekte möglich kombinierte orthodontisch-parodontologische Behandlung
Anwendung von Geistlich Bio-Oss® Collagen bei 3 Patienten
2 Wochen nach Beginn der Krafteinwirkung für Stellungskorrektur
Therapiedauer 4-9 Monate Messung 6 Monate nach
Therapieende
Cardaropoli, D., Re, S., Manuzzi, W., Gaveglio, L. & Cardaropoli, G. (2006). Bio-Oss collagen and orthodontic movement for the treatment of infrabony defects in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent 26, 553-9.
9,3
7,0
4,7
3,3
0123456789
10
CAL PD
Def
ekt i
n m
m
initial final
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Therapieoptionen
- nicht-chirurgische Verfahren mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen (~57,5% ohne Erfolg)
- mangelnde Evidenz für alle chirurgischen Verfahren
- Langzeiterfolg-Berichte nur für GBR Therapie
2013 Franke M, Tietmann C, Bröseler F. Periimplantitis - eine neue Herausforderung | Diagnostik, Präventionsstrategien und Nachsorge. Parodontologie 2013;24(1):69-752011 Lang NP, Berglundh T.; Working Group 4 of 7th Europ. Workshop on Periodontology. Periimplant diseases: where are we now? Consensus Paper. J Clin Periodontol. 2011 Mar;38 Suppl 11:178-81.
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11/4/11: clinical view atbaseline. Tooth 8 showingsuppuration. No previous endodontictherapy
111104: Initialer Zustand des Zahnes 11 vor Beginn der endodontischen Therapie: marginaler Pusaustritt
intraorale Fotografie:Dr. Gabriel Tulus, Viersen
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11/20/12: periapikal x-ray #8 showing result of endodonticintervention.Resorption lacunae at mesialand distal root faces
111220: Röntgenologische Darstellung nach endodontischer Therapie des Zahnes 11 (Down-Pack)
Endodontische Therapie:Dr. Gabriel Tulus, Viersen
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12/13/06: access usingmicrosurgical instruments
Schnittführung
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12/13/06: access flapreleased; infrabony defect CAL 11mm
Zustand nach Defektdarstellung11 mm CAL
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12/13/06: circumferentialdestruction of alveolar bone
Parodontales Hartgewebe ist im medialen Wurzelbereich zirkulär zerstört
Darstellung des zirkulären Defektes
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12/13/06: radiografic controlafter RPT
Röntgenologische Darstellung nach regenerativem parodontalchirurischem Eingriff
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13/19/02Reentry in order to optimizeesthetic aspect of soft tissuesShows >5mm hard tissue gain
130219 8M post.-OP RPCReentry zur ästhetischnWeichgewebsverbesserungHartgewebsgewinn von >5mm
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13/19/02Reentry in order to optimizeesthetic aspect of soft tissuesshows >5mm hard tissue gain
130219 8M post.-OP RPCReentry zur ästhetischnWeichgewebsverbesserungHartgewebsgewinn von >5mm
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14/16/05 1.3yrs. after ReentryClinically:Suppuration visible at margincaused by slight manualpressure on gingivae
140516 1.3 J. post Reentryklinisch: Sekretfluss auf manuellen Druck auf das Vestibulum an Zahn 11
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Treatment ReportOrthodontics adjunctive to Regenerative Therapy
APW Curriculum
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BL KFO 8 M
KFO-Therapie: Dr. Werner Schupp, Köln-Rodenkirchen - www.schupp-ortho.de
Kieferorthopädie interdisziplinär
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BL
1 y
KFO-Therapie: Dr. Werner Schupp, Köln-Rodenkirchen - www.schupp-ortho.de
Kieferorthopädie interdisziplinär
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BL
1 y
KFO-Therapie: Dr. Werner Schupp, Köln-Rodenkirchen - www.schupp-ortho.de
ca 4 y
Kieferorthopädie interdisziplinär
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49
REGENERATIVE PA‐THERAPIE ist eine evidente und sichere
Methode zum Zahnerhalt
REGENERATIVE PA‐THERAPIE wird von den behandelten Patienten
bestens akzeptiert
REGENERATIVE PA‐THERAPIE bietet hohes Potential im
Kosten‐/Nutzen‐Vergleich
Kieferorthopädische Maßnahmen
können REGENERATIVE PA‐THERAPIE ergänzen