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Aus der Medizinischen Klinik 1 der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. E. Hahn
__________________________________________________________________
Art und Häufigkeit von Komplikationen
der flexiblen diagnostischen Bronchoskopie
an einem universitären Zentrum
unter besonderer Berücksichtigung
von pulmonal und kardial erkrankten Patienten
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Sophie Ullmann, geb. Grüttner
aus
Bad Schlema
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Referent: PD Dr. med. W. Brückl
Korreferent: Prof. Dr. med. E. G. Hahn
Tag der mündlichen Prüfung: 3. Mai 2010
Gewidmet meinen lieben Eltern
Inhaltsverzeichnis Seite
Zusammenfassung/ Abstract 1
I. Einleitung 4
1. Etomidat- Pharmakologie 6
2. Untersuchungsablauf der Bronchoskopie 7
3. Fragestellung 9
II. Material und Methoden 10
1. Studienkollektiv und Ausschlusskriterien 10
2. Datenerfassung 11
3. Definition einzelner Studienparameter 11
4. Datenerhebung und Statistik 17
III. Ergebnisse im Gesamtkollektiv 18
1. Das Patientenkollektiv 18
2. Bronchoskopien 20
3. Medikation 22
4. Komplikationen 23
IV. Zusatzuntersuchungen und Komplikationen 27
1. Transbronchiale Biopsie 31
2. Endobronchiale Biopsie 32
3. Bronchoalveoläre Lavage 32
4. Ohne Zusatzuntersuchungen 33
V. Vorerkrankungen und Komplikationen 34
VI. Untersuchungsabbrüche 36
VII. Untersucher 39
VIII. Diskussion 40
Literaturverzeichnis
46
Danksagung 49
Lebenslauf 50
- 1 -
ABSTRAKT
Hintergrund:
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, anhand einer retrospektiven Untersuchung die Art
und Häufigkeit von Komplikationen bei diagnostischen Bronchoskopien unter
besonderer Berücksichtigung von pulmonalen und kardialen Komorbiditäten zu
erfassen.
Patienten und Methoden:
Das Kollektiv setzte sich aus Patienten zusammen, die zwischen Juli 2003 und Mai
2006 in der Medizinischen Klinik 1 der Universität Erlangen bronchoskopiert wurden.
Es wurden nur Patienten einbezogen, die Etomidat als Sedativum erhielten und einer
elektiven, rein diagnostischen Bronchoskopie mit dem flexiblen Bronchoskop
unterzogen wurden. Insgesamt umfasst die Untersuchung ein Patientenkollektiv von 519
Patienten, an denen 854 Bronchoskopien vorgenommen wurden.
Retrospektiv wurden peri- und postbronchoskopische Komplikationen erfasst. Dazu
zählten Ereignisse wie Hypoxie, Fieber, Blutungen, Kreislaufprobleme, lokale
Reaktionen, Übelkeit und Erbrechen, Krampfanfälligkeit sowie ernstere
Nebenwirkungen wie Reanimations- und Intubationspflicht und Pneumothorax.
Die aufgetretenen Komplikationen wurden statistisch ausgewertet und in Beziehung zu
bereits vorbestehenden pulmonalen oder kardialen Erkrankungen gesetzt.
Ergebnisse:
In 38,5% der Fälle wurde die Bronchoskopie an Patienten durchgeführt, die an einer
pulmonalen Grunderkrankung litten. Hierbei fiel vor allem auf, dass der Schweregrad
einer COPD mit dem Risiko für Komplikationen korreliert. Im Stadium 4 war die
Wahrscheinlichkeit, eine Komplikation zu entwickeln, signifikant höher als in
niedrigeren Stadien.
24,6% der Bronchoskopien fanden an Patienten mit kardiovaskulärer Grunderkrankung
statt. Es zeigte sich, dass die Tachykardie einen signifikanten Risikofaktor für das
Auftreten von Komplikationen, im Speziellen der Hypoxämie, darstellt. Sonstige
Erkrankungen, wie etwa Zustand nach Myokardinfarkt, Arrhythmie oder Hypertonie,
waren nicht signifikant risikobehaftet.
- 2 -
Schlussfolgerungen:
Die Bronchoskopie stellt aufgrund ihrer geringen Komplikationsrate und hohen
diagnostischen Wertigkeit eine wichtige Untersuchungsmethode der oberen und unteren
Luftwege dar. Wegen ihrer breiten Anwendbarkeit auch unter Risikopatienten ist sie aus
dem klinischen Alltag zu Recht nicht mehr wegzudenken.
- 3 -
ABSTRACT
Background:
Aim of this retrospective study was to gather the type and frequency of complications at
diagnostic bronchoscopies in consideration of cardiac and pulmonal comorbidities.
Patients and methods:
The collective involves patients, which were examines between july 2003 and may 2006
in the university hospital in Erlangen, Department Internal Medicin. Only patients with
Etomidate as sedative and elective, purely diagnostic bronchoscopies with the flexible
bronchoscop were included. Alltogether the study consists of 519 patients who had 854
bronchoscopies.
In retrospect, there were detected peri- and postbronchoscopic complications. This
includes incidents like hypoxia, fever, bleedings, circulation problems, local reactions,
nausea and vomiting, convulsions as well as severe side effects like cardiopulmonary
resuscitation, intubation and pneumothorax.
Results:
38,5% of the bronchoscopies were held on patients with an underlying pulmonal
disease. At this was conspicuous, that the severity of a COPD correlates with the risk
for complications. At stadium 4 the probability for getting a complication was
significantly higher than in lower stadiums.
24,6% of the examinations were held on patients with an underlying cardiac disease. An
underlying tachycardia was the onliest risk factor for the incidence of complications,
especially for hypoxia. Others, like state after myocardial infarct, arrhythmia or
hypertension, were not significantly fraught with risk.
Conclusion:
The bronchoscopy is an important examination method of the upper and lower airways
because of its little complication rate and high diagnostic yield. Owing to its wide
practicability even under risk patients, clinical routine cannot possibly be imagined
without the bronchoscopy.
- 4 -
I. EINLEITUNG
Die Untersuchungstechnik nach Ikeda mit dem flexiblen fiberoptischen Bronchoskop
fand in den 70er Jahren in den Klinikgebrauch Einzug und stellt einen Meilenstein der
bronchoskopischen Entwicklung dar. Mit Hilfe dieses Verfahrens können sehr weit
distal gelegene Lungenabschnitte eingesehen werden und visuell abgeklärt, sowie durch
spezielle Zusatzmaßnahmen verifiziert werden.
Eine vollständige Bronchoskopie beinhaltet eine Betrachtung sowohl der
supraglottischen Luftwege als auch des Larynx, des Weiteren der Trachea und der sich
anschließenden Bronchien bis hin zu den Segmentbronchi und deren Ästen. All diese
Strukturen werden hinsichtlich eventueller Veränderungen an Mucosa, Lumenweite und
Obstruktionszeichen betrachtet. Erst nach kompletter visueller Untersuchung werden
andere diagnostische Techniken hinzugezogen.
Die Untersuchung kann mit örtlicher Betäubung durchgeführt werden, an ambulanten
Patienten oder direkt am Krankenbett. Dabei wird das etwa 90mm lange, 6mm dicke
Instrument entweder nasal oder oral, bzw. durch das Tracheostoma eingeführt. Flexible
Bronchoskope mit größeren Lumina ermöglichen das Einführen von diversen
diagnostischen Hilfsmitteln, z.B. Biopsiezangen, Ballonkatheter, etc., um etwa zur
Histologiegewinnung Biopsien zu entnehmen oder mittels bronchoalveolärer Lavage
(BAL) Zellmaterial für die Zytologie zu sichern.
Typische Indikationen für die flexible Bronchoskopie sind Tumorverdacht, die
Abklärung von Hämoptysen, Infektions- bzw. Pneumoniediagnostik, Sekretabsaugung
und die Abklärung von interstitiellen Prozessen [21].
Die flexible Bronchoskopie ist zu einem effizienten, aus dem Krankenhausalltag nicht
mehr wegzudenkenden Diagnosestandard geworden, weil sie eine große Einsatzbreite
und ein überschaubares Risikoprofil aufweist [35, 16]. So berichten Credle et al. in einer
Analyse von 24.521 Bronchoskopien von einer Mortalitätsrate von 0,01% und einer
Rate an schwerwiegenden Komplikationen von 0,08% [7]. Zu ähnlichen Ergebnissen
kamen auch weitere retrospektive Studien [28]. Als potentiell lebensbedrohliche Risiken
sind an erster Stelle Blutungen und Pneumothoraces zu nennen [5, 15, 16]. In den
Leitlinien der British Thoracic Society werden darüber hinaus Atemwegsobstruktion,
Ateminsuffizienz, Pneumonie, Arrhythmien, Herzkreislaufstillstand, und Lungenödem
- 5 -
als schwerwiegende Komplikationen aufgeführt [14]. Credle et. al zufolge ist das
häufigste Problem der Laryngospasmus, der bei inadäquater Anästhesie während der
Passage durch die Stimmritze auftreten kann [12].
Obwohl die Untersuchung ohne jegliche Sedierung machbar ist [34], wird eine
Medikation von vielen Untersuchern routinemäßig eingesetzt. Sie erleichtert zum einen
die Durchführbarkeit für den Arzt, da der Eingriff besser toleriert wird, zum anderen hat
sie einen anxiolytischen Einfluss und macht die Prozedur für den Patienten angenehmer
[14]. In einer Veröffentlichung des „European Respiratory Journal“ von 1998 wurde
belegt, dass etwa 80% der Patienten eine Sedierung wünschen [14].
Aus dem Einsatz der Prämedikation können Komplikationen resultieren, wobei
besonders kardiovaskuläre und respiratorische Nebenwirkungen von den Sedativa
verursacht werden [10, 23, 30, 31]. Obwohl der Einsatz von Sedativa im Vorfeld einer
Bronchoskopie nicht einheitlich geregelt ist, verwendet die Mehrheit der Untersucher
eine intravenöse Prämedikation [27, 34]. 2000 wurde eine Querschnittsuntersuchung an
681 deutschen Institutionen erhoben, in der große Unterschiede in der Durchführung der
Prämedikation auffielen. Zwei Drittel der Ärzte bronchoskopieren demnach nur in
Lokalanästhesie, das andere Drittel je nach Indikation in Allgemeinnarkose. Dies ist im
Hinblick auf Nebenwirkungen von Sedativa zu erklären, die während der
Bronchoskopie zu Komplikationen führen können. Es konnte jedoch in spezifischen
Studien kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Sicherheit der Untersuchung,
mit oder ohne Narkose, festgestellt werden [21].
Zur Analgosedierung kommen Benzodiazepine, Propofol, Opiate, Neuroleptika sowie
Injektionsnarkotika wie Etomidat in Frage [34]. In einer britischen Erhebung von 2003
wurde festgestellt, dass die meisten Bronchoskopien mit einer Sedierung durch
Midazolam erfolgten. Atropin wurde von 13% der Ärzte routinemäßig verabreicht. Als
Lokalanästhetikum wurde in den allermeisten Fällen Lidocain gewählt, welches als Gel
oder Spray in den Nasen- und Rachenraum gegeben wurde [27].
Für Benzodiazepine ist eine sedierende, anxiolytische, muskelrelaxierende und
antikonvulsive Wirkung charakteristisch, die sie durch Verstärkung der GABA-
mimetischen Neurone entfalten. Außerdem bewirken sie eine retrograde Amnesie.
Diese Nebenwirkung wird positiv besetzt, weil man sich verspricht, dass die
Bereitschaft zu einer Folgeuntersuchung beim Patienten steigt. Midazolam ist das am
- 6 -
meisten eingesetzte Benzodiazepin [14]. Es flutet rasch an und wird schnell eliminiert
und ist demnach gut für kurze Sedierungen geeignet. Eine ausreichende Sedierung kann
mit einer Dosis von 2 mg erreicht werden, die, wenn benötigt, im 2-Minuten-Abstand
durch Boli von 1mg ergänzt wird [14]. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen [3] und ein
relativ langer Hangover [4, 6] sind für Midazolam beschrieben worden.
Das kurzwirksame Injektionsanästhetikum Propofol ist ebenfalls in der Bronchoskopie
gebräuchlich und hat im Vergleich mit Midazolam einen noch schnelleren
Wirkungsantritt und eine kürzere Erholungszeit [4, 6]. Jedoch sind hämodynamische
Komplikationen auch für Propofol bekannt [23], darüber hinaus ist eine
Propofolanästhesie verhältnismäßig teuer und erfordert eine gute Fachkenntnis.
Da keine einheitlichen Leitlinien zur Prämedikation der Bronchoskopie existieren, stellt
sich die Frage, welche Methode am besten geeignet ist. Alternativ zu den bisher
genannten könnte Etomidat, ein kurzwirksames Hypnotikum, welches bisher zur
Intubation [31] und Kardioversion verwendet wird, einen Nutzen für die
präbronchoskopische Medikation haben.
1. Etomidat: Pharmakologie
Das Imidazolderivat Etomidat ist ein kurzwirksames Hypnotikum, welches nach
intravenöser Gabe sofortige tiefe Bewusstlosigkeit herbeiführt. Sein rascher Wirkeintritt
(Bewusstseinsverlust nach 23 bis 32 Sekunden [30]) macht es zu einem nützlichen
Hilfsmittel bei der Kurznarkose, aber auch zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie ist
es geeignet.
Etomidat erreicht seine Wirkung durch die Aktivierung der β-Untereinheit GABAerger
Neurone und der daraus folgenden Erhöhung ihrer Chloridströme. Dadurch kommt es
aufgrund des Verteilungsmusters dieser Rezeptoren zu einer Dämpfung von Neokortex
und Formatio reticularis.
Die Wirkung hält wegen der Umverteilung in periphere Körperkompartimente nur kurz
an. Die Halbwertzeit wird mit 2,81 ± 1,64 Minuten angegeben. Im Plasma ist Etomidat
zu 76,2% an Proteine, hauptsächlich an Albumin, gebunden. Etomidat kann aufgrund
seiner Lipophilie gut durch die Blut-Hirn-Schranke diffundieren und reichert sich dort
in einer mit dem freien Etomidat im Plasma vergleichbaren Konzentration an. Die
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Elimination hängt von der Rückverteilung in zentrale Kompartimente und von der
Leberfunktion ab, die Eliminationshalbwertzeit beträgt 3,88 ± 1,11 Stunden [12].
Die notwendige Dosierung richtet sich nach der Empfindlichkeit des Patienten und
muss bei Leberinsuffizienz gegebenenfalls niedriger angesetzt werden. Für einen
sicheren und gut steuerbaren Bewusstseinsverlust werden 0,15 – 0,3 mg/kg
Körpergewicht streng intravenös verabreicht, eventuell in fraktionierter Weise.
Myoklonien stellen ein allgemeines Problem der Etomidatverwendung dar. Man hat
herausgefunden, dass eine Vorbehandlung mit Midazolam die Inzidenz von Myoklonien
signifikant reduzieren kann. Andere Benzodiazepine haben einen solchen Effekt nicht.
Dem liegt wahrscheinlich das schnellere Anfluten von Midazolam zugrunde [32].
Husten, Singultus, Übelkeit und Erbrechen, sowie in Einzelfällen Laryngospasmen
zählen außerdem zu den Nebenwirkungen von Etomidat. Es blockiert weiterhin durch
die Hemmung der 11β-Hydroxylase die Synthese der Nebennierenrindenhormone.
Einige seiner unerwünschten Wirkungen wie Injektionsschmerz und
Thrombophlebitiden konnten deutlich verringert werden, seit Etomidat in einer
Fettemulsion gelöst wird (Etomidat-Lipuro) [23].
Besonders hervorzuheben ist außerdem die geringe atemdepressive Wirkung. Es wurde
zudem von einer Blockade der pharyngealen Reflexe sowie von einem gewissen Schutz
vor Laryngospasmus berichtet [8, 31].
Etomidat ist ein adäquates Mittel besonders für Asthmatiker und kardiovaskuläre
Risikopatienten, da es nicht bronchokonstriktorisch wirkt und hämodynamisch
stabilisierend ist [3, 10] und auch nicht zu einer Histaminausschüttung führt [12].
2. Untersuchungsablauf der Bronchoskopie
Standardmäßig vor jeder Bronchoskopie wird der Gerinnungsstatus des Patienten
überprüft, ein Röntgenthorax und ein EKG gemacht. Der Patient wird aufgefordert,
mindestens 6 Stunden vor der Bronchoskopie nüchtern zu bleiben.
Während der Bronchoskopie kommen Fingerpulsoxymeter, 3-Kanal-EKG und
Blutdruckmonitoring zum Einsatz.
Die Gabe von 2 Litern Sauerstoff pro Minute erfolgt über einen nasalen Katheter. Bei
Patienten, die bereits an eine Langzeitsauerstofftherapie adaptiert sind, wird die
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bestehende Flussrate zunächst beibehalten. In jedem Fall wird eine Sättigung von
mindestens 90% angestrebt.
Die Untersuchung wird in Rückenlage durchgeführt. Es wird eine Lokalanästhesie der
Nase mit 2%igem Lidocaingel bei transnasalem Zugang, bzw. 2%igem Lidocainspray
bei transoralem Zugang verabreicht. In der Medizinischen Klinik 1 des Erlanger
Uniklinikums wird zur Sedierung bevorzugt eine Kombination aus Midazolam und
Etomidat eingesetzt. Dabei wird Midazolam in Dosen zu 2,5 mg verabreicht, Etomidat
kann in Dosen zu 2 mg bis maximal 20 mg auftiltriert werden. Darüber hinaus stehen
Atropin, Soludecortin H, Clobutinol und Dihydrocodon ergänzend zur Verfügung.
Sollte es erforderlich sein, können weitere Maßnahmen an die Inspektion des
Respirationstraktes angeschlossen werden. In Zusammenhang mit dieser Arbeit sind die
bronchoalveoläre Lavage, die endobronchiale Biopsie und die transbronchiale Biopsie
von Bedeutung.
Zur Diagnostik von Infektionen, diffusen Parenchymerkrankungen, Asthma bronchiale,
Lungenkarzinomen und -karzinosen steht die bronchoalveoläre Lavage (BAL) zur
Verfügung. Dabei wird das Endoskop so weit nach peripher vorgeschoben, dass das
Bronchuslumen damit verschlossen ist (sog. „wedge“- Position). Dann werden 100 ml
30ºC warme, sterile, 0,9%ige NaCl- Lösung in den Bronchialbaum instilliert und wieder
über das Bronchoskop abgesaugt. In den meisten Fällen können 40-60% des Volumens
zurückgewonnen werden. Da die lavagierte Alveolarfläche die lavagierte Fläche der
kleinen Bronchien bei Weitem übersteigt, ist die Probe vor allem sensibel für alveoläre
Prozesse. Artefakte aus der gespülten Bronchialregion fallen hierbei kaum ins Gewicht.
Die Probe wird filtriert, zentrifugiert und dann zytologisch untersucht. Neben zellulären
Veränderungen und einer Belastung der Atemwege mit Stäuben oder Aerosolen können
auch gelöste Partikel des Alveolarfilms nachgewiesen werden.
Sind verdächtige Areale mit dem Bronchoskop direkt einsehbar und erreichbar, können
sie durch eine endobronchiale Biopsie der Mucosa abgeklärt werden. Hierbei wird eine
Zange über den Arbeitskanal des Bronchoskops eingeführt und das Biopsat entnommen.
Mindestens 5 Proben sollten entnommen werden, um die Treffsicherheit zu erhöhen
[14]. Das Biopsat kann sowohl histologisch als auch zytologisch und mikrobiologisch
untersucht werden.
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Eine transbronchiale Lungenbiopsie ist vor allem in Bezug auf diffuse und nicht direkt
einsehbare Prozesse von Nutzen. Unter Durchleuchtung können diese lokalisiert und
mit der Biopsienadel angezielt werden. Auch hier sollten zur Sicherheit mehrere Proben
entnommen werden [14]. Im Anschluss wird ein Pneumothorax durch eine
Durchleuchtungskontrolle ausgeschlossen.
Nach der Untersuchung wird der Patient bei adäquatem Allgemeinzustand
monitorüberwacht und bleibt, um eine Aspiration zu verhindern, noch mindestens 2
Stunden nüchtern.
3. Fragestellung
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv die Durchführbarkeit von
diagnostischen Bronchoskopien unter Verwendung von Etomidat als Sedativum zu
ermitteln. Unter diesem Gesichtspunkt sollte auf eventuell auftretende Komplikationen
im Rahmen der Zusatzuntersuchungen wie BAL, Biopsie oder TBB, eingegangen
werden. Außerdem sollte der eventuell vorhandene Einfluss bestehender
respiratorischer und kardiologischer Vorerkrankungen untersucht werden.
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II. MATERIAL UND METHODEN
1. Studienkollektiv und Ausschlusskriterien
Aus der Datenbank der Medizinischen Klinik 1 Erlangen wurden alle Patienten
entnommen, die zwischen Juli 2003 und Mai 2006 bronchoskopiert wurden. Dies
entspricht dem Zeitraum der Einführung von Etomidat zur Sedierung bis zum Beginn
der Datenerhebung. Grundsätzlich wurden nur Bronchoskopien von stationären
Patienten in die Studie mit eingeschlossen, die Etomidat zur Sedierung erhielten.
Weitere Ausschlusskriterien waren:
• Bronchoskopien an Intensivpatienten
• Notfallbronchoskopien
• Therapeutische Bronchoskopien
• Bronchoskopie mit starrem Rohr
Alle Patientenakten konnten über das Archiv der Klinik angefordert und ausgewertet
werden. Das Studienkollektiv umfasst Daten zu 854 Bronchoskopien von 519 Patienten.
Abbildung 1 zeigt eine schematische Darstellung zur Selektion der Bronchoskopien.
Bronchoskopien der Med. Klinik 1
Zeitraum 2003 bis 2006
Midazolam / Etomidat zur Sedierung
Diagnostische Bronchoskopie
Flexibles Bronchoskop
Elektive Bronchoskopie
Kein Intensivpatient
Konsil aus Med.3 oder kein Konsil
Gesamtkollektiv der Arbeit
Abbildung 1. Auswahlkriterien der Datenerhebung
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2. Datenerfassung
Nachdem die zu untersuchenden Parameter definiert waren, wurden verschiedene
Quellen zur Datenerhebung genutzt. Ausgangspunkt war der schriftliche
Bronchoskopiebefund, welcher vom untersuchenden Arzt mittels eines standardisierten
Protokolls verfasst wird. Es werden Informationen zur Indikation, zum Laborstatus, zur
Medikation, zur während der Untersuchung auftretenden Komplikationen und zum
weiteren Prozedere festgehalten.
Im Anschluss wurden die Patientenakten aus dem Archiv der Med. Klinik 1 angefordert.
Aus diesen konnten weitere Daten zum Patienten und vor allem zum
postbronchoskopischen Verlauf entnommen werden. Dieser wurde auf 24 Stunden
begrenzt. In erster Linie wurden die Krankenblätter mit den Vitalparametern und
ärztlichen Anordnungen sowie die Pflegekurven mit den Berichten des Pflegepersonals
verwendet. Weitere Befunde, die für die Fragestellung von Interesse waren, wie
Lungenfunktionsergebnisse oder Laborparameter, fanden ebenfalls Verwendung.
3. Definition einzelner Studienparameter
Für jede Bronchoskopie wurden- neben Daten zur Person- Informationen zu den
folgenden Bereichen gesammelt:
1. Bestehende Grunderkrankungen
2. Lungenfunktion und Blutgase
3. Gerinnung
4. Indikation zur Bronchoskopie
5. Medikation vor und während der Bronchoskopie
6. Bronchoskopische Diagnostik
7. Komplikationen
Im Folgenden soll die Definition der einzelnen Parameter dieser Bereiche genauer
dargelegt werden.
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1) Bestehende Grunderkrankungen
Als Vorerkrankungen wurden kardiovaskuläre Erkrankungen,
• Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Zustand nach Myokardinfarkt
• Absolute Arrhythmie
• Tachykardien
• Andere Arrhythmien
• Herzinsuffizienz
• Arterielle Hypertonie,
pulmonale Erkrankungen,
• COPD
• Asthma bronchiale
und maligne Erkrankungen erfasst. Hierbei wurde zwischen Bronchialkarzinomen und
anderen Malignomen unterschieden. Als Tumorpatienten wurden alle Patienten
angesehen, die in ihrer Krankengeschichte ein Malignom aufwiesen. Von dieser
Definition ausgeschlossen wurden Patienten, die wegen des Verdachts auf einen Tumor
bronchoskopiert worden sind.
Die Informationen zu den Grunderkrankungen wurden den ICD-10-Diagnosen des
endgültigen, in der Krankenakte abgehefteten Arztbriefes entnommen. Andere
Grundleiden als die genannten wurden notiert, aber nicht im Einzelnen unterschieden.
Um einen Überblick über die Morbidität und das perioperative Risikoprofil des
Patientenkollektivs zu erhalten, wurden alle Patienten nach dem ASA-Score (American
Society of Anaesthesiologists) klassifiziert; dies geschah in Abhängigkeit von ihren
Grunderkrankungen, die im Anamnesebogen zu finden waren.
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Tab. 1: Klassifikation der ASA
Grad Kriterien
ASA 1 Gesunder Patient
ASA 2 Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung
ASA 3 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
ASA 4 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation lebensbedrohlich ist
ASA 5 Moribunder Patient, der mit oder ohne die nächsten 24h voraussichtlich nicht überlebt
2) Lungenfunktion und Blutgasanalyse
Die Informationen zu Lungenfunktion und Blutgasanalyse wurden –soweit vorhanden-
der Akte entnommen. Die Lungenfunktion wurde für die Studie berücksichtigt, sofern
sie in zeitlichem Zusammenhang mit der Bronchoskopie durchgeführt worden war.
Dabei wurden die Vitalkapazität (VC), die Einsekundenkapazität (FEV1) und das
Verhältnis von beiden (FEV1/VC%), die relative Einsekundenkapazität, im Tiffeneau-
Test erfasst. Dies ist der Anteil der Vitalkapazität, der in der ersten Sekunde einer
maximalen Exspiration ausgeatmet werden kann. Falls eine arterielle Blutgasanalyse
vorlag, wurden der pH-Wert, der Sauerstoffpartialdruck (p02) und der
Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) sowie die Sauerstoffsättigung (SaO2) unter Raumluft
ebenfalls aufgenommen.
Die Erfassung dieser Parameter diente zur Stadieneinteilung einer eventuell
vorhandenen COPD oder eines eventuell vorhandenen Asthma bronchiale, wenn in den
Akten dieser Patienten diesbezüglich noch keine ausreichenden Angaben vorlagen.
Richtlinie für die Klassifikation der COPD war die sog. GOLD-Klassifikation (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), die eine Stadieneinteilung anhand des
FEV1 ermöglicht (siehe Tabelle 2).
Analog wird das Asthma bronchiale durch ebendiesen Parameter klassifiziert (Stadium
1 und 2: FEV1 ≥80%; Stadium 3: FEV1 60-80%; Stadium 4: FEV1 ≤60%).
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Tab. 2: GOLD-Klassifikation
Stadium FEV1/VC FEV1 Definition
1 <70% ≥80% ± chronischer produktiver Husten
2 <70% 50-80% Belastungsdyspnoe
3 <70% 30-50% Wiederholte Exazerbation,
eingeschränkte Lebensqualität
4 <70% ≤30% oder ≥50% und chron.
Respiratorische Insuffizienz/
Rechtsherzinsuffizienz
Lebensqualität stark
beeinträchtigt, Exazerbationen
lebensbedrohlich
3) Gerinnung
Ein niedriger Quick (<70%), eine zu hohe PTT (normal: 20-38s) und eine zu niedrige
Thrombozytenzahl (<150.000/μl) waren ausschlaggebend für einen pathologischen
Gerinnungsstatus. Ebenso wurde die Einnahme von gerinnungshemmenden
Medikamenten (Kumarine, ASS100, Clopidogrel) bewertet.
4) Indikationen
Die Indikation wurde dem Bronchoskopiebefund entnommen. Die Indikationen wurden
zu folgenden Gruppen zusammengefasst:
• Tumor (V.a. Tumor, Verlauf Tumorerkrankung)
• Erregerdiagnostik/ Infektionen
• Interstitielle Lungenerkrankungen
• Stenosen
• Stentkontrollen
• Husten
• Hämoptysen
• Blutungen
• Dyspnoe
• Fisteln
• Andere Indikationen
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Sowohl Metastasen als auch Primärtumore wurden der Indikation „Tumor“ zugeordnet.
Unterschieden wurde zwischen Erstdiagnostik bei Verdacht und Verlauf einer
Tumorerkrankung. Bei Verdacht war vor der Bronchoskopie der Tumor nicht gesichert.
„Erregerdiagnostik/ Infektionen“ beinhalten jene Bronchoskopien, die zur Erregersuche
bei Infektionen oder zur Verlaufsabklärung einer Infektion dienten.
„Interstitielle Lungenerkrankungen“ fasst die Krankheitsbilder der Lungenfibrose, der
Sarkoidose, des Morbus Wegener und der Amyloidosen zusammen.
5) Medikation
Die dem Patienten verabreichte Medikation wurde dem Bronchoskopiebefund, auf dem
alle Substanzen mit Dosis notiert wurden, entnommen. In die Datenerfassung wurde
jeweils die Gesamtdosis von Etomidat, Midazolam, sowie von den weniger häufig
verabreichten Medikamenten Atropin, Clobutinol, Soludecortin H und Dihydrocodon,
einbezogen. Andere Medikamente wurden in keiner Bronchoskopie verabreicht.
6) Bronchoskopische Diagnostik
Es wurde unterschieden zwischen:
• Bronchoskopie mit flexiblem Gerät (FB)
• FB mit BAL
• FB mit transbronchialer Biopsie
• FB mit endobronchialer Biopsie
• FB mit Sekretabsaugung.
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7) Komplikationen
Folgende Komplikationen wurden erfasst:
Schwere Komplikationen
1. Aufnahme auf Intensivstation
2. Reanimation
3. Pneumothorax
4. Massive, letale Blutung
5. Intubation
Leichte Komplikationen
1. Sättigungsabfall (<90%)
2. Verlängerter Sauerstoffbedarf
3. Positiver Schockindex (Tachykardie >100/min bei Hypotonie ≤100/60mmHg)
4. Laryngospasmus
5. Bronchospasmus
6. Fieber (>38ºC, >24h)
7. Pulmonaler Infekt (bei neu benötigter antibiotischer Therapie)
8. Übelkeit und Erbrechen (während -und /oder nach der Bronchoskopie)
9. Hämoptysen
10. Kleine Blutung ohne Transfusionspflicht
11. Vasovagale Reaktion
12. Myoklonien
13. Krampfanfall
Es wurde ein Zeitfenster von 24 Stunden nach der Bronchoskopie betrachtet, um einen
Zusammenhang zwischen Untersuchung und beobachteter Auffälligkeit zu belegen.
Sämtliche Komplikationen wurden nur dann als solche gewertet, wenn sie neu auftraten,
d.h. im Vorfeld der Bronchoskopie noch nicht dokumentiert waren. Eventuelle
Verschlechterungen von Symptomen, die der Patient schon vor der Untersuchung
zeigte, blieben unberücksichtigt, da diese nicht hinreichend quantifizierbar waren.
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4. Datenerhebung und Statistik
Die Dokumentation der Daten erfolgte manuell durch zwei Untersucher (Anja Sailer,
Sophie Ullmann) mit Hilfe des Programms Microsoft Excel, mit welchem auch die
deskriptive Statistik durchgeführt wurde. Weitere statistische Auswertungen erfolgten
mit dem Datenverarbeitungsprogramm SPSS Version13, Chicago Illinois.
Die 854 Bronchoskopien wurden an 519 Patienten durchgeführt. Jede Bronchoskopie
wurde als eigenes Ereignis gewertet. Von keinem Patienten sind mehr als 10
Bronchoskopien in die Studie eingeflossen.
Alle Messwerte sind als arithmetische Mittelwerte ± Standardabweichung angegeben.
Vergleiche von Gruppen wurden mittels des X²-Tests durchgeführt. Unterschiede
zwischen zwei Gruppen wurden als signifikant gewertet, wenn die
Irrtumswahrscheinlichkeit p im zweiseitigen Test kleiner als 0,05 war.
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III. ERGEBNISSE IM GESAMTKOLLEKTIV
1. Das Patientenkollektiv
Es wurden 854 Bronchoskopien von 280 (32,8%) weiblichen und 574 (67,2%)
männlichen Patienten ausgewertet. Das Alter wies eine Verteilung von 19 bis 95 Jahren
auf und lag im Mittel bei 60,3 ± 13 Jahren. Der mittlere Body- Mass- Index (BMI) des
Kollektivs lag bei 25,5 ± 5,2 kg/m², an der Obergrenze des Normalgewichts. 81% der
Patienten wurden einem ASA- Grad 2-3 zugeordnet (MW 2,4 ± 0,8) und litten an einer
Allgemeinerkrankung, die in 301 Fällen auch zu Leistungseinbußen führte. 57 Patienten
(6,7%) entsprachen einem Grad 4, 5 Patienten (0,6%) wiesen aufgrund ihres
moribunden Gesundheitszustands Grad 5 auf.
Die Datenauswertung zeigte, dass die Bronchoskopien vor allem an Patienten mit
maligner Vorerkrankung durchgeführt wurde (n=485; 56,8%). Von diesen hatte die
Mehrzahl (52,8%) ein Bronchialkarzinom, 44,3% ein anderes Malignom. 2,9% der
Malignompatienten konnten beiden Gruppen zugeordnet werden.
305 Bronchoskopien (35,7%) wurden an Patienten mit einer chronisch obstruktiven
Lungenkrankheit (COPD) durchgeführt. An einem Asthma bronchiale waren 25
Patienten (2,9%) erkrankt.
250 Patienten (29,3%) wiesen zum Zeitpunkt der Untersuchung eine arterielle
Hypertonie auf. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen in Form von KHK,
Herzinsuffizienz, Absolute Arrhythmie, Tachykardie, Z.n. Myokardinfarkt etc. waren
wesentlich seltener dokumentiert.
Tabelle 3 gibt dazu einen Überblick.
- 19 -
Tab. 3: Grunderkrankungen des Studienkollektivs
Pulmonale Grunderkrankung Anzahl (%)
COPD
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
NOS (not otherwise specified)
305 (35,7)
42
106
61
33
63
Asthma bronchiale 25 (2,9)
Kardiovaskuläre Grunderkrankung Anzahl (%)
Arterielle Hypertonie 250 (29)
KHK 68 (8)
Herzinsuffizienz 64 (7,5)
Absolute Arrhythmie 56 (6,6)
Tachykardie 54 (6,3)
Z.n. Myokardinfarkt 39 (4,6)
Andere Arrhythmien 32 (3,7)
Tumorerkrankungen Anzahl (%)
Bronchialkarzinome 270 (31,6)
Andere Malignome 229 (26,8)
Beide Malignomerkrankungen 14 (1,6)
721 Patienten (84,4%) wiesen mindestens eine der genannten Grunderkrankungen auf,
207 Patienten (24,2%) hatten sogar drei oder mehr der genannten Vorerkrankungen. Bei
76 Patienten (8,9%) waren nur andere chronische Erkrankungen, wie zum Beispiel
Diabetes mellitus, als die in oben stehender Tabelle aufgeführten bekannt, während 57
Patienten (6,7%) zum Erfassungszeitpunkt keine Grunderkrankung vorwiesen.
- 20 -
2. Bronchoskopien
Das Bronchoskop wurde fast in allen Fällen (98,2%) transoral oder transnasal
eingeführt, nur in 1,5% der Fälle wurde ein liegendes Tracheostoma als Zugangsweg
benutzt. 2 Patienten wurden bronchoskopisch intubiert.
Etwa die Hälfte der Untersuchungen (49,2%) war auf eine reine Inspektion der
Atemwege beschränkt. Zusatzuntersuchungen wurden in 434 Fällen (50,8%)
durchgeführt. Dabei wurde meist nur eine Technik zur Materialgewinnung angewandt.
Einen Überblick gibt Tabelle 4.
Tab. 4: Untersuchungsart
Technik Anzahl (%)
BAL 266 (31)
Biopsie 148 (17)
TBB 75 (8,8)
Sekretabsaugung 54 (6,3)
Nur Inspektion 420 (49,2)
1 Zusatzuntersuchung 336 (39,3)
>1 Zusatzuntersuchung 98 (11,5)
In den meisten Fällen stand die Durchführung der diagnostischen Bronchoskopie im
Zusammenhang mit einer gesicherten bzw. dem Verdacht auf eine Tumorerkrankung. In
diesem Sinne fanden 517 Bronchoskopien (60,5%) statt. Davon wurden knapp 2 Drittel
zur Verlaufskontrolle einer Tumorerkrankung, das restliche Drittel wegen des Verdachts
auf einen Tumor durchgeführt.
Eine Infektion bzw. der Nachweis eines Erregers war in 135 Fällen (15,8%) Grund für
die Bronchoskopie. Weitere Indikationen, und zwar interstitielle Lungenerkrankungen,
die Abklärung von Stenosen oder die Kontrolle eines Stents, Hämoptysen, Husten,
Blutungen, Dyspnoe und Fisteln waren weitaus seltener vertreten. Unter der Gruppe
„andere Indikationen“ wurden Indikationen zusammengefasst, die im Gesamtkollektiv
- 21 -
eine Häufigkeit von 0,5% nicht überstiegen. In ihr befinden sich Indikationen wie z.B.
Atelektasen oder die zystische Fibrose. Siehe Tabelle 5.
Tab. 5: Indikationen
Indikationen
(Verlaufskontrollen und Erstdiagnostik)
Anzahl (%)
Tumor
V.a. Tumor
Verlauf Tumor
517 (60,5)
188 (22)
329 (38,5)
Erregerdiagnostik/ Infektion 135 (15,8)
Interstitielle Lungenerkrankungen 44 (5,2)
Stenosen 41 (4,8)
Hämoptysen 20 (2,3)
Husten 19 (2,2)
Blutungen 17 (2,0)
Stentkontrollen 17 (2,0)
Dyspnoe 16 (1,9)
Fisteln 6 (0,7)
Andere Indikationen 22 (2,6)
- 22 -
3. Medikation
Etomidat, das Sedativum, welches in allen 854 Fällen der Studie verwendet wurde, kam
in einer mittleren Dosis von 7,0 ± 5,3 mg zum Einsatz. Verabreicht wurde mindestens 1
mg und maximal 48 mg. 95% der Untersuchungen wurden mit 18 mg Etomidat oder
weniger durchgeführt, also im Sinne des Dosierungsschemas, während nur 5% der
Untersuchungen mit einem einmaligen 2 mg-Bolus stattfanden. Außerdem fiel auf, dass
mit steigendem Lebensalter der Patienten im Durchschnitt weniger Etomidat gegeben
wurde. Das wird durch folgenden Sachverhalt deutlich: in der Gruppe von Patienten,
bei denen 2 mg Etomidat zur Sedierung ausreichten, lag das Durchschnittsalter bei 64 ±
12,5 Jahren (n=131; 15,3%), wohingegen das Durchschnittsalter bei Patienten, die mehr
als 20 mg Etomidat benötigten, bei 49 ± 16,7 Jahren lag (n=13; 1,5%).
Midazolam wurde in 98,7% der Fälle verabreicht, im Mittel in einer Dosis von 5,0 ± 2,0
mg, wobei das Minimum bei 1 mg, das Maximum bei 23 mg lag. Mehr als 10 mg
wurden nur in 5% der Fälle gegeben. Insgesamt 11 Bronchoskopien fanden ohne eine
vorherige Gabe von Midazolam statt.
Einen Gesamtüberblick über die verwendete Medikation zeigt Tabelle 6.
Tab. 6: Medikation
N Werte (%) MW ± SD Min.- Max. in mg
Etomidat 854 (100) 7,0 ± 5,3 1-48
Midazolam 843 (98,7) 5,0 ± 2,0 1-23
Atropin 136 (15,9) 0,5 ± 0,02 0,25-0,5
Clobutinol 199 (23,3) 20 ± 0 20
Dihydrocodon 68 (7,9) 9,3 ± 4,1 7,5-30
SDH 43 (5,0) 229,7 ± 52,1 50-250
SD: Standardabweichung; SDH: Soludecortin H
In Bezug auf bereits bestehende Grunderkrankungen des Patienten ließen sich ebenfalls
leichte Abweichungen in der Prämedikation erkennen. Demnach war es üblich, dass
beispielsweise Tumorpatienten weniger Etomidat (6,5 ± 4,7 mg) und Midazolam (4,7 ±
2,0 mg) verabreicht bekamen als Patienten ohne Tumorleiden (7,6 ± 5,9; 5,2 ± 2,2). Im
- 23 -
Vergleich von pulmonal (6,7 ± 4,8; 5,0 ± 2,0) mit kardial Erkrankten (6,5 ± 5,4; 4,7 ±
2,1) ergab sich ein solch großer Unterschied nicht. Jedoch zeigte sich eine Signifikanz
dahingehend, dass kardial Vorerkrankte insgesamt seltener eine Etomidatdosis von über
6 mg benötigten als Gesunde (p=0,024).
4. Komplikationen
Es wurde ersichtlich, dass von den 854 durchgeführten Bronchoskopien 843 (98,7 %)
beendet werden konnten, 11 (1,3 %) mussten vorzeitig abgebrochen werden.
Vom Gesamtkollektiv der Untersuchungen hatten 143 (16,7 %) eine oder mehr als eine
leichte Komplikation zur Folge. Nach 9 Untersuchungen (1,1 %) traten eine oder
mehrere schwere Komplikationen auf. 2 Patienten (0,23 %) starben in zeitlichem
Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Bronchoskopie.
Insgesamt verliefen 705 Untersuchungen (82,6 %) in Bezug auf das betrachtete
Spektrum komplikationslos.
Die häufigste Komplikation bestand im Auftreten von Hämoptysen, welche bei 37
Untersuchungen (4,3 %) beobachtet wurden. Danach folgte Sättigungsabfall in 32
Fällen (3,7 %), neuer Sauerstoffbedarf und Übelkeit, Erbrechen (jeweils 28 Fälle; 3,3
%), sowie 26 kleinere Blutungen (3,0 %). Die weiteren Komplikationen, die allesamt
wesentlich seltener auftraten, sind in Tabelle 7 aufgeführt.
- 24 -
Tab. 7: Leichte Komplikationen
Leichte Komplikationen Anzahl (%)
Hämoptoe 37 (4,3)
Sättigungsabfall 32 (3,7)
Neuer O2-Bedarf 28 (3,3)
Übelkeit, Erbrechen postbronchoskopisch 28 (3,3)
Kleine Blutung 26 (3,0)
Positiver Schockindex 9 (1,1)
Fieber 8 (0,9)
Heiserkeit 3 (0,4)
Krampfanfall 2 (0,2)
Pulmonaler Infekt 2 (0,2)
Übelkeit, Erbrechen während Bronchoskopie 1 (0,1)
Bronchospasmus 1 (0,1)
Myoklonien 1 (0,1)
Laryngospasmus 1 (0,1)
Das dokumentierte Minimum, das bei einem Patienten mit Sättigungsabfall gemessen
wurde, betrug 40%. Im Mittel betrug die Minimalsättigung bei diesen Patienten 69,8 ±
11,6 %. Bei 19 der 32 Sättigungsabfälle konnte eine ausreichende Verbesserung durch
eine Erhöhung des supplementären Sauerstoffs erreicht werden.
Ein positiver Schockindex, definiert als Tachykardie in Zusammenhang mit einer
Hypotonie, trat in 1,1% der Fälle auf. Im Mittel wurde hierbei eine Herzfrequenz von
111 ± 6/min gemessen (Max. 120/min), bei einem Blutdruck von 93 ± 7,5/59 ±
5,3mmHg (Min. 80/50mmHg).
Nach 110 Bronchoskopien wurden kurzfristige, die 24-Stunden-Grenze nicht
überschreitende Temperaturanstiege auf über 38˚C registriert. Diese wurden
definitionsgemäß nicht als Komplikationen gewertet. 8 Patienten (0,9%) hatten länger
als 24 Stunden Fieber. Die mittlere Körpertemperatur bei den von Fieber (>24h)
betroffenen Patienten lag bei 39,4 ± 0,7˚C, bei einem Maximalwert von 40,4˚C.
- 25 -
Zweimal wurde ein generalisierter Krampfanfall vermerkt, der jeweils durch erneute
Gabe von Midazolam unterbrochen wurde.
Der vermerkte Laryngospasmus bei einem Patienten trat nach der Gabe von Xylocain
und der mechanischen Reizung durch das Bronchoskop auf.
Schwerwiegende Komplikationen traten im Gesamtkollektiv mit einer gesamten
Häufigkeit von 1,3% wesentlich seltener auf. Nur in Einzelfällen oder, wie im
Folgenden weiter ausgeführt, nach bestimmten invasiven Methoden, kam es zu
ernsthafteren Bedrohungen für den Patienten. Siehe Tabelle 8.
Tab. 8: Schwere Komplikationen
Schwere Komplikationen Anzahl (%)
Pneumothorax 5 (0,6)
Massive Blutung 2 (0,2)
Reanimation 1 (0,1)
ITS 1 (0,1)
Intubation 1 (0,1)
Tod 2 (0,2)
Von den 5 Patienten mit einem Pneumothorax zeigten 4 keine Symptome. Bei ihnen
wurde der Pneumothorax nur radiologisch festgestellt. Lediglich bei einem
symptomatischen Patienten war eine Thoraxdrainage erforderlich. Eine Patientin wurde
im Verlauf der Untersuchung in dem Maße respiratorisch insuffizient, so dass eine
Verlegung auf die Intensivstation erforderlich war. Bei einem weiteren Patienten kam es
im Verlauf der Bronchoskopie zu einer ausgeprägten Blutung, wahrscheinlich bedingt
durch eine TBB, weshalb aus prophylaktischen Gründen eine Schutzintubation
vorgenommen wurde.
Ursache für die beiden Todesfälle waren massive Blutungen. Im ersten Fall trat die
Blutung während der Absaugung von Eiter aus der Trachea auf, worauf in sehr kurzem
zeitlichen Abstand die Asystolie folgte. Die Reanimationsmaßnahmen waren erfolglos.
Im zweiten Fall kam es erst nach der Rückverlegung auf die Station zu starken
bronchialen Blutungen, wahrscheinlich bedingt durch Gefäßarrosionen eines
- 26 -
Bronchialkarzinoms. Dieser Patient hatte sich im Vorfeld gegen intensivmedizinische
lebensverlängernde Maßnahmen ausgesprochen.
- 27 -
IV. ZUSATZUNTERSUCHUNGEN UND KOMPLIKATIONEN
Um zu erfassen, ob bestimmte Zusatzuntersuchungen bestimmte Risiken und
Nebenwirkungen mit sich bringen und diese in der Folge öfter zu beobachten sind,
wurde das Gesamtkollektiv der Bronchoskopien je nach stattgefundener
Untersuchungsart in die zwei Gruppen „Flexible Bronchoskopie ohne
Zusatzuntersuchung“ bzw. „Fiberoptische Bronchoskopie = FOB“ und „FOB mit
Zusatzuntersuchung = FB+“ aufgeteilt, wobei die zweite Gruppe je nach benötigtem
Vergleichskollektiv noch in die Untergruppen „BAL“, „Biopsie“, und „TBB“
differenziert wurde. Diese wurden weiteren statistischen Auswertungen unterzogen und
miteinander verglichen.
Das Kollektiv FOB umfasste 420 Untersuchungen (49,2%), das Vergleichskollektiv
FB+ umfasste 434 Untersuchungen (50,8%). Bezüglich der Patientencharakteristika
Alter, Geschlechterverteilung und pathologischer Gerinnung gab es keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Kollektiven, bezüglich der Vorerkrankungen jedoch schon.
So zeigt die Auswertung, dass die alleinige Bronchoskopie (FOB) häufiger bei
Tumorpatienten zum Einsatz kam (p<0,001), denn 77,6% der Tumorpatienten (326/485)
waren im Kollektiv FOB zu finden. Auch bei Patienten mit einer COPD wurde häufiger,
nämlich in 63% der Fälle, eine alleinige Bronchoskopie (FOB) durchgeführt (p<0,001).
Die mit Abstand häufigste Indikation für die Bronchoskopie (FOB) war die
Verlaufskontrolle von Tumorerkrankungen (n=268; 63,8%). Danach folgten der
Verdacht auf einen Tumor (n=67; 15,9%), Stenosen, Stents und suspekte Blutungen.
Die Hauptindikation der BAL war mit 44,6% (n=124) die Infektionsdiagnostik, vor dem
Materialgewinn für die Zytologie bei Tumorabklärung (n=43; 16,2%) und interstitiellen
Lungenerkrankungen (n=37; 13,9%).
Bei der Biopsieentnahme stand vor allem der Verdacht auf einen Tumor (n=77; 52,0%)
im Vordergrund, während die TBB häufiger bei der Abklärung von interstitiellen
Lungenerkrankungen zum Einsatz kam (n=27; 36,0%). In Abbildung 2 wird gezeigt,
wie oft die unterschiedlichen Untersuchungsmethoden je nach Indikation Verwendung
fanden.
- 28 -
Abbildung 2
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
V.a. Tumor
Verlau
f Tum
or
V.a. Sten
ose
Verlau
f Sten
ose
V.a. inter
stit. L
E
Verlau
f Lun
genfi
brose
Blutun
g
Errege
rdiag
nosti
k
Husten
Dyspn
oe
Hämop
toe
Verlau
f Sten
t
V.a. Fist
eln CF
Indikationen
BAL Biopsie Transbronchiale Biopsie Sekretabsaugung FOB
Abbildung 2. Indikationen und Untersuchungsmethoden
Im Zuge der Auswertung wurde ersichtlich, dass die unterschiedlichen
Untersuchungsmethoden unterschiedliche Dosierungen von Etomidat und Midazolam
mit sich brachten. Die mittlere verabreichte Menge war in der Gruppe der alleinigen
Bronchoskopien niedriger als bei Bronchoskopien mit Zusatzuntersuchungen. Zur
Bronchoskopie wurden im Mittel 6,4 ± 4,8mg Etomidat und 4,8 ± 2,2mg Midazolam
gegeben. Wurde eine Zusatzdiagnostik durchgeführt, so wurden 7,5 ± 5,7mg Etomidat
und 5,2 ± 2,0mg Midazolam verwendet. Insgesamt erhielten im Kollektiv FB+ mehr
Patienten (n=190; 43,7%) als in der Vergleichsgruppe FOB (n=146; 34,8%) eine
Etomidatdosis von mehr als 6mg (p=0,006). Siehe Tabelle 9.
- 29 -
Tab. 9: Dosierungen nach Untersuchungsart
Untersuchung Midazolam mg
MW ± SD
Etomidat mg
MW ± SD
FOB allein 4,8 ± 2,1 6,5 ± 4,8
BAL 5,3 ± 2,0 7,9 ± 6,9
Biopsie 5,3 ± 2,1 7,9 ± 5,8
TBB 5,5 ± 2,0 9,1 ± 6,2
≥1 Zusatzuntersuchung 5,2 ± 2,0 7,5 ± 5,7
In der vorangegangenen Tabelle wird vor allem ersichtlich, dass die transbronchiale
Biopsie eine diagnostische Methode ist, die im Durchschnitt mehr Sedativa benötigt als
die anderen Maßnahmen. Aus diesem Sachverhalt lässt sich wiederum ein
Erklärungsmodell dafür herleiten, dass bestimmte Zusatzuntersuchungen mit speziellen
Nebenwirkungen behaftet sind, die ihrerseits auf die je nach Untersuchungsart
unterschiedlichen Medikamentendosen zurückzuführen sind.
Es konnte gezeigt werden, dass im Zuge einer diagnostischen Zusatzmaßnahme,
welcher Art auch immer, häufiger Komplikationen auftraten als ohne eine solche. Eine
alleinige fiberoptische Bronchoskopie war in 375 von 420 Fällen (89,3 %)
komplikationslos, während Bronchoskopien mit Zusatzuntersuchungen signifikant
(p<0,001) seltener komplikationslos verliefen (n=330; 76,0%). Siehe Tabelle 10.
Tab. 10: Untersuchungsarten und Komplikationsraten
Verfahren n
Werte
Ohne
Komplikation
(%)
≥1 leichte
Komplikation (%)
≥1 schwere
Komplikation (%)
BAL 266 77,4 21,8 1,2
Biopsie 148 74,3 25,0 0,7
TBB 75 54,7 40,0 8
FOB 420 89,3 10,2 0,7
- 30 -
Insgesamt wies die Bronchoskopie mit Zusatzdiagnostik ein etwa doppelt so hohes
Risiko für leichte Komplikationen (23,0%) auf wie die alleinige Bronchoskopie
(10,3%).
Die im Rahmen einer Zusatzuntersuchung signifikant häufiger aufgetretenen Probleme
waren dabei:
• Sättigungsabfall
• Neuer Sauerstoffbedarf
• Fieber
• Blutung
• Hämoptoe
• Pneumothorax
• Übelkeit, Erbrechen
• Pulmonaler Infekt.
Tab. 11: Komplikationen bei Zusatzuntersuchung
Komplikation Mit
Zusatzuntersuchung
Ohne
Zusatzuntersuchung
p-
Wert
Sättigungsabfall 23 (5,3%) 9 (2,1%) 0,015
Neuer
Sauerstoffbedarf
22 (5,1%) 6 (1,4%) 0,003
Fieber 5 (1,1%) 3 (0,7%) 0,507
Kleine Blutung 19 (4,4%) 7 (1,7%) 0,021
Hämoptoe 24 (5,5%) 13 (3,1%) 0,081
Pneumothorax 5 (1,1%) 0 0,027
Übelkeit, Erbrechen 21 (4,8%) 8 (1,9%) 0,03
Pulmonaler Infekt 2 (0,5%) 0 0,164
- 31 -
1. Komplikationen der Transbronchialen Biopsie (TBB)
0
2
4
6
8
10
12
14
Pneu Sättigungsabfall Übelkeit,Erbrechen
Hämoptoe
TBBKeine TBB
Abbildung 3. Komplikationen der Transbronchialen Biopsie
Wie im Schaubild dargestellt, waren die Patienten, die einer transbronchialen Biopsie
unterzogen wurden, vor allem in Bezug auf das Auftreten von Pneumothoraces,
Sättigungsabfällen, Übelkeit und Erbrechen postbronchoskopisch und Hämoptoen
prädisponiert.
Die insgesamt fünf Pneumothoraces sind alle in Assoziation mit einer vorangegangenen
TBB zu sehen. Kein einziger wurde nach einer anderen Untersuchung als nach einer
transbronchialen Biopsie beobachtet (p<0,001).
Ein Sättigungsabfall konnte bei 10,7% (n=8) der Untersuchungen beobachtet werden,
während es im Vergleich dazu bei Untersuchungen ohne TBB in 3,1% der Fälle zu
einem solchem kam (p=0,001).
In Bezug auf Übelkeit und Erbrechen war ebenfalls eine Signifikanz zu verzeichnen.
Diese Komplikation wurde in 13,3% der Fälle (10/75), aber nur in 2,3% der
Bronchoskopien ohne TBB (18/779) dokumentiert (p<0,001).
Auch Hämoptysen wurden mit einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit (p=0,001)
nach einer TBB beobachtet. 12% der transbronchialen Biopsien, im Gegensatz zu 3,6%
der Untersuchungen ohne TBB, hatten eine solche Nebenwirkung zur Folge.
Dahingegen hatte die TBB in Bezug auf ein häufigeres Auftreten von kleinen oder
massiven Blutungen keine Signifikanz (p=0,227 bzw. p=0,660).
- 32 -
2. Komplikationen der Endobronchialen Biopsie
Das Durchführen einer endobronchialen Biopsie hatte zum einen das Risiko einer
kleinen Blutung, zum anderen das des Auftretens einer Hämoptoe in signifikant
erhöhter Wahrscheinlichkeit zur Folge.
Wie schon bei der transbronchialen Biopsie, ist das gehäufte Beobachten von
Hämoptysen bei Biopsieentnahme (8,1%; p=0,013) mit der Invasivität der Maßnahme
zu erklären. Im Vergleich dazu kam es nach Stattfinden einer BAL in nur 5,3% der
Fälle (14/266) zu Hämoptysen.
Im Gegensatz zur TBB aber ergab die Auswertung einen signifikanten Zusammenhang
zwischen Biopsie und kleiner Blutung (9,5%; p<0,001).
3. Komplikationen der Bronchoalveolären Lavage (BAL)
Bezüglich der bronchoalveolären Lavage ist besonders das hohe, alle anderen
Techniken überragende Fieberrisiko zu erwähnen. Signifikant war das Auftreten von
kurzen Fieberschüben (<24h), welches zu 18,8% (n=50) dokumentiert war (p=0,001).
Dies ist aber nicht übertragbar auf das Ereignis eines mehr als 24h bestehenden Fiebers.
Diesbezüglich konnte keine Korrelation festgestellt werden.
Zudem war der Bedarf an Sauerstoff während oder nach der Bronchoskopie besonders
häufig in Verbindung mit einer BAL (n=14; 5,3%; p=0,028).
Im Gesamtkollektiv wurde zweimal (0,8%) ein pulmonaler Infekt beschrieben. Beide
entstammten dem Kollektiv von Patienten, die eine BAL erhalten hatten.
Abbildung 4 gibt einen Überblick darüber, in welchem Verhältnis die einzelnen
Zusatzmaßnahmen den Komplikationen vorausgingen.
- 33 -
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Pneum
othora
x
Sättigu
ngsa
bfall
Übelke
it/ Erbr
eche
n
Hämop
tysen
Kleine
Blutung
Pulmon
aler In
fekt
Fieber <
24h
Sauers
toffbe
darf
TBBBiopsieBALFOB
Abbildung 4. Zusatzuntersuchungen und Komplikationen
4. Komplikationen der Fiberoptischen Bronchoskopie ohne Zusatzuntersuchungen
(FOB)
Es wurde bezüglich der alleinigen Bronchoskopie kein signifikant größeres Risiko für
Komplikationen jeglicher Art im Vergleich zu Bronchoskopien mit diagnostischen
Zusatzmaßnahmen festgestellt. Die schweren Komplikationen, die in der Studie
auffielen, waren zwar mit Ausnahme der Pneumothoraces alle im Kollektiv FOB zu
finden, doch hinsichtlich der extrem seltenen Ereignisse (Tod, ITS, Reanimation,
massive Blutung) ließ sich keine Signifikanz zeigen.
- 34 -
V. VORERKRANKUNGEN UND KOMPLIKATIONEN
1. Pulmonale Vorerkrankungen
Das Gesamtkollektiv wurde wiederum unterteilt in 2 Untergruppen: Kollektiv PVE
(pulmonal Vorerkrankte; n=329; 38,5%) und Kollektiv PG (pulmonal Gesunde; n=525;
61,5%). In die Gruppe der Lungenerkrankungen wurden COPD und Asthma bronchiale
gerechnet.
Dieses von uns als „pulmonal vorerkrankt“ eingestufte Kollektiv wies im Vergleich zu
Lungengesunden schlechtere Lungenfunktionswerte auf. 76,2% der Patienten mit
Asthma oder COPD, deren Lungenfunktion im Vorfeld bestimmt wurde, hatten eine
relative Einsekundenkapazität von unter 75%.
Patienten mit einer Lungenerkrankung wurden signifikant häufiger (60,8%) ohne
Zusatzdiagnostik untersucht (p<0,001). Als häufigste Intervention kam bei ihnen die
BAL (20%) zum Einsatz, gefolgt von der Biopsie (15,5%) und der TBB (4,3%).
Von den 329 erkrankten Personen dieses Kollektivs zeigten 45 (13,7%) während oder
nach der Untersuchung Komplikationen. Dies ist ein signifikant (p=0,022) selteneres
Ereignis, als das bei pulmonal gesunden Patienten der Fall war (n=104; 19,8%). Eine
genauere Darstellung der Häufigkeiten in Bezug auf COPD- Patienten bietet Tabelle 12.
Tab. 12: Komplikationsraten bei COPD- Patienten und Gesunden
COPD Keine COPD
Anzahl % Anzahl %
n Werte 305 100 549 100
Leichte Komplikationen 40 13,1 103 18,8
Keine Komplikationen 262 85,9 443 80,7
Innerhalb des COPD- Kollektivs war zu beobachten, dass in der Gruppe mit den schwer
erkrankten Patienten (GOLD- Stadium 4) ein höherer Anteil an Komplikationen zu
verzeichnen war als in den niedrigeren Stadien. Siehe dazu Tabelle 13.
- 35 -
Tab.13: Komplikationen nach GOLD- Stadien
Stadium n
Werte
Keine Komplikation
(%)
Leichte Komplikationen
(%)
1 42 35 (83,3) 7 (16,7)
2 106 96 (90,6) 9 (8,5)
3 61 50 (82,0) 10 (16,4)
4 33 26 (78,8) 7 (21,2)
Nicht
bestimmt
63 55 (87,3) 7 (11,1)
2. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen
Dem Kollektiv KVE (kardiovaskulär Vorerkrankte; n=210; 24,6%) wurden Patienten
zugeordnet, die in der Anamnese bereits eine oder mehrere der folgenden
Grunderkrankungen aufwiesen: KHK (koronare Herzkrankheit), Herzinsuffizienz,
Absolute Arrhythmie, Z. n. Myokardinfarkt, Tachykardien, Hypertonie, andere
Arrhythmien. Demgegenüber stand das Kollektiv KG (kardial Gesunde; n=644; 75,4%).
Es gab keinen Beleg dafür, dass kardial Vorbelastete eine Prädisposition zu
Nebenwirkungen eines bronchoskopischen Eingriffs bzw. dessen Medikation haben. Im
Gegenteil, bei der Auswertung wurden nahezu gleiche Komplikationsraten für die
Kollektive KVE und KG errechnet, die mit Wahrscheinlichkeiten von 16,2% bzw.
16,6% leichte Komplikationen zeigten.
Alle kardialen Vorerkrankungen wurden einzeln auf ein gehäuftes Auftreten von
Komplikationen untersucht. Lediglich bei der Tachykardie, die bei 54 Patienten vor der
Bronchoskopie bestand, ließ sich ein signifikant erhöhtes Risiko (p=0,001) für die zwei
Nebenwirkungen „Neuer Sauerstoffbedarf“ (13% vs. 2,6%; p>0,001) sowie „Fieber“
über 24h (3,8% vs. 0,8%; p=0,029) darstellen.
33% (n=18) zeigten während oder nach der Untersuchung Komplikationen, wohingegen
unter den 800 normofrequenten Patienten eine Komplikationsrate von nur 16,4%
(n=131) zu verzeichnen war.
- 36 -
VI. UNTERSUCHUNGSABBRÜCHE
Von den insgesamt 854 Bronchoskopien konnten 98,7% (n=843) zu Ende geführt
werden. 11 Untersuchungen (1,3%) mussten vorzeitig, ohne dass die Diagnostik ganz
abgeschlossen werden konnte, abgebrochen werden.
Wie in Tabelle 14 dargestellt, waren die vorzeitig abgebrochenen Untersuchungen zum
größten Teil einfache fiberoptische Bronchoskopien ohne jegliche Zusatzintervention
(p=0,029).
Tab. 14: Abbrüche in Abh. des Untersuchungsmodus
Zusatz-
Untersuchung
Keine
Zusatzuntersuchung
Gesamt
Untersuchung beendet
(abs./rel.)
432
(99,5 %)
411
(97,8 %)
843
(98,7 %)
Untersuchung
abgebrochen(abs./rel.)
2
(0,46 %)
9
(2,1 %)
11
(1,3 %)
Gesamt (abs./rel.) 434 (100 %) 420 (100 %) 854 (100% )
Bei den zwei Zusatzuntersuchungen handelte es sich um eine Biopsie und eine
Sekretabsaugung. Die Abbruchursachen waren eine wahrscheinlich durch Biopsie eines
stark vaskularisierten Tumorgewebes bedingte massive Blutung sowie eine
unüberwindbare Eiteransammlung in der Trachea. Alle anderen Abbrüche fanden
während einer normalen Bronchoskopie ohne Intervention statt. Die Ursachen zeigt
Tabelle 15.
- 37 -
Tab. 15: Abbruchursachen
Abbruchgrund Anzahl
Respiratorische Insuffizienz 2
Tod infolge Blutung 2
Stenosierung 1
Bronchospasmus 1
Krampfanfall 1
Erbrechen 1
Paradoxe Reaktion 1
Sättigungsabfall 1
Eiteransammlung Trachea 1
Die respiratorische Insuffizienz war in einem Fall so ausgeprägt, dass es zu einem
rapiden Abfall der Sauerstoffsättigung bis auf einen Minimalwert von 78% kam, worauf
die Patientin intubiert wurde und 3 Stunden lang invasiv beatmet werden musste.
Im anderen Fall war der Patient von Vornherein sehr unruhig, was sich in
Hustenattacken bemerkbar machte. Anschließend kam es zu einem massiven
Sättigungsabfall bis auf einen Minimalwert von 40%. Nachdem der Patient keinen
Intubationsversuch tolerierte, wurde Anexate (Wirkstoff: Flumazenil; ist für die
Aufhebung der zentral dämpfenden Wirkung von Benzodiazepinen angezeigt)
verabreicht und die Verlegung auf die Intensivstation beschlossen.
Ein weiterer Patient konnte aufgrund von beträchtlichen Stenosen in der Trachea und
beiden Hauptbronchien, mit Lumeneinengungen bis zu 90% nicht zu Ende
bronchoskopiert werden.
Eine Patientin entwickelte direkt nach komplikationslosem Einführen des Bronchoskops
einen ausgeprägten Bronchospasmus mit kurzfristigem Sättigungsabfall auf bis zu 75%,
woraufhin die Gabe von 250mg Soludecortin H sowie der Abbruch der Untersuchung
erfolgte.
Einen generalisierten Krampfanfall erlitt eine Patientin während der Bronchoskopie.
Dieser konnte mit 5mg Midazolam unterbrochen werden.
- 38 -
Eine weitere Untersuchung musste abgebrochen werden, weil es wegen schwallartigen
Erbrechens einer Patientin, unter Begleiterscheinungen wie Tachykardie (Herzfrequenz
160/min) und Sättigungsabfall (86%) zu einer Aspiration kam.
Zu einem Untersuchungsabbruch kam es aufgrund einer sog. paradoxen Reaktion auf
Etomidat und Midazolam, die sich durch Unruhe und Agitiertheit äußerte.
Eine initial schon bestehende niedrige Sauerstoffsättigung, die im Verlauf der
Untersuchung weiter auf bis zu 60% absank, war ebenfalls ein Abbruchsgrund. Auch
unter Gabe von Anexate, Soludecortin H und Sultanol verbesserte sich der Zustand des
Patienten nicht, worauf dieser schließlich auf die Intensivstation verlegt wurde.
- 39 -
VII. UNTERSUCHER
Bezüglich der Ärzte, die die Bronchoskopien unserer Studie durchführten, ergaben sich
keine Auffälligkeiten, die auf einen Einfluss des Untersuchers auf potentielle Risiken
für den Patienten schließen lassen könnten. So wurde das Ärztekollektiv je nach
relativem Anteil an den Untersuchungen in zwei Gruppen unterteilt (mehr als 100
eigenständig durchgeführte Bronchoskopien versus weniger als 100 eigenständig
durchgeführte Bronchoskopien). Die Hypothese, dass ein Untersucher, der nur selten
eine Bronchoskopie vornimmt, also eher als „unerfahren“ einzustufen ist, mehr
Komplikationen bedingt als ein Kollege, der regelmäßiger diese Art der Diagnostik
praktiziert, ließ sich nicht bestätigen. Meist war jedoch neben den unerfahrenen
Untersuchern ein erfahrener Kollege bei der Bronchoskopie anwesend.
40
VIII. DISKUSSION
Das wesentliche Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss von
bronchoskopischen Zusatzuntersuchungen und eventuellen Vorerkrankungen des
Patientengutes auf die Häufigkeit von Komplikationen zu erfassen.
Zunächst einmal wurde das Auftreten von Komplikationen allgemein im Rahmen der
Bronchoskopie untersucht. Eine Wahrscheinlichkeit von 17% für leichte sowie eine
Wahrscheinlichkeit von 1% für schwerere Komplikationen wurde errechnet. Die
Mortalitätsrate lag bei 0,23%. In Studien, die zum Vergleich herangezogen wurden,
kamen diesbezüglich sehr unterschiedliche Ergebnisse zutage. So berichten Alamoudi et
al. (2000) von einer 14%igen Hämoptysenwahrscheinlichkeit, die in dieser Analyse die
Hauptnebenwirkung der Bronchoskopie darstellte [1]. Eine Studie von Pue und Pacht
(1995) berichtete von lediglich 0,8% leichten bzw. 0,5% schweren Komplikationen
[28]. Eine große Querschnitterhebung über Bronchoskopien in Deutschland (2000)
zeigte eine Gesamtkomplikationsrate von 2,7%, eine Mortalität von 0,02% und
berichtet zudem über eine Schwankung der Komplikationsraten in der Literatur
zwischen 0,2 und 11% [21]. Diese zum Teil großen Diskrepanzen, die zwischen den
einzelnen Untersuchungen auffallen, lassen sich darauf zurückführen, dass in den
Studien sehr variable Betrachtungsweisen vorlagen. Es fiel im Zuge der deutschen
Querschnitterhebung auf, dass sowohl die Prämedikation, die Überwachungs- und
Hygienemaßnahmen als auch die Dokumentation der Komplikationen sehr
unterschiedlich gehandhabt wurde. So stellte sich heraus, dass in 231 der 681 in die
Auswertung eingeflossenen Abteilungen die Patienten nur während, in 99 während und
nach, sowie in 3 Abteilungen nur nach der Bronchoskopie überwacht werden. Dies hat
zur Folge, dass immerhin ein gutes Drittel der Patienten nicht mit ihren eventuellen
postbronchoskopischen Komplikationen in die Erhebung einfließen konnte. Außerdem
betrug die Nachbeobachtungszeit im Mittel 4,9 ± 7,5 Stunden, nach einer Intervention
9,9 ± 10,3 Stunden. Im Gegensatz dazu waren die Patienten unserer Arbeit allesamt
stationär und konnten somit über einen längeren Zeitraum beobachtet werden. Dies
ermöglichte die relativ lange Nachbeobachtungszeit unserer Studie von 24 Stunden.
Diese beiden abweichenden Betrachtungsweisen stellen nur zwei Ursachen für die
unterschiedlichen und in der vorliegenden Arbeit höheren Komplikationsraten dar.
Wesentliche Unterschiede fielen auch im betrachteten Komplikationsspektrum auf. So
wurden in den im Zuge der Querschnitterhebung verschickten Fragebögen lediglich 3
41
kleinere und 3 maßgebliche Komplikationen aufgeführt, im Gegensatz zu den 13
leichten und 5 schweren Komplikationen, nach denen in unserer Studie gefahndet
wurde. So gingen Nebenwirkungen wie Tachykardie, Hypotonie, Fieber, Pulmonaler
Infekt, Übelkeit und Erbrechen, Krampfanfall und Myoklonien, Laryngo- und
Bronchospasmus, Intensivpflichtigkeit und Reanimation nicht in die große Studie ein,
ein weiterer Grund für die im Vergleich mit unserer Arbeit niedrigen
Komplikationsraten.
Zu IV.1.) Komplikationen der Transbronchialen Biopsie (TBB)
In einer älteren Untersuchung von Simpson et al. (1986) zeigte sich eine erhöhte
Mortalität nach TBB (0,12% vs. 0,04%) sowie vermehrt schwerwiegende
Komplikationen (2,7% vs. 0,12%) [34]. Dies bestätigte sich in der vorliegenden Arbeit
nur teilweise, und zwar hinsichtlich der Pneumothoraces, die, schwere Komplikationen
darstellend, ausschließlich nach Durchführung einer transbronchialen Biopsie im Sinne
einer invasiven und damit traumaverursachenden Maßnahme zu beobachten waren.
6,7% der stattgefundenen TBB hatten einen Pneumothorax zur Folge.
Vergleichsstudien belegen diese Abhängigkeit. So berechneten Izbicki et al. eine
Wahrscheinlichkeit von 2,7% für einen Pneumothorax nach TBB [15], eine andere
Analyse kam ebenfalls zu dem schon erwähnten Schluss der signifikanten Korrelation
von Pneumothorax und TBB [34].
Im Zuge der Erhebung von Izbicki et al. fiel das „biopsieabhängige“ erhöhte
Blutungsrisiko auf, welches in unserer Studie bestätigt werden konnte. Dieses bezieht
sich im vorliegenden Fall jedoch nur auf Hämoptysen, während kleine oder gar massive
Blutungen nicht signifikant mit der TBB assoziiert sind. Eine mögliche Ursache dafür
ist die regelmäßige Verabreichung von Arterenol 1:1000 (1-3 ml) bei Blutungen, die
auch nach Abwarten nicht von selbst sistieren. Dieses Vorgehen hat in unserer Studie
dazu geführt, dass massive, unstillbare Blutungen sehr selten auftraten.
Die festgestellte geringe Komplikation Übelkeit und Erbrechen steht im Zusammenhang
mit der mittleren Etomidatdosierung, die, wie unter Punkt IV. schon berichtet, bei
transbronchialen Biopsien deutlich höher lag. Dazu passt die für Etomidat bekannte
Nebenwirkung, Übelkeit und Erbrechen hervorzurufen [23].
42
Zu IV.2.) Komplikationen der Endobronchialen Biopsie
Nach endobronchialer Biopsieentnahme wurde eine signifikante Häufung von
Hämoptysen und kleinen Blutungen festgestellt. Dies lässt sich mit der hohen
Wahrscheinlichkeit erklären, bei Entnahme von Material aus der Mucosa bzw. darüber
hinaus, ein - wenn auch minimales - Trauma zu setzen, welches das Auftreten von
Hämorrhagien zur Folge haben kann. Im Gegensatz zur TBB wurde nach
endobronchialer Biopsie jedoch auch eine Assoziation von Biopsie und kleiner Blutung
erwiesen. Möglicherweise ist die geringere Gefahr, bei Läsion lediglich der
oberflächlichen Bronchuswandschichten maßgebliche Blutungen zu provozieren, der
Grund dafür, dass in diesen Fällen auf eine frühe Arterenolgabe verzichtet und das
spontane Ende der kleinen Blutung abgewartet wurde.
Zu IV.3.) Komplikationen der Bronchoalveolären Lavage (BAL)
Der Bedarf an Sauerstoff während oder nach Eingriff trat besonders häufig bei
Bronchoskopien mit BAL auf. Als Ursache hierfür kommt in Betracht, dass bei
Patienten, bei denen eine BAL durchgeführt werden muss, meist eine
Ventilationsstörung vorliegt. Dies passt zu dem Ergebnis, dass eine BAL wie in Kap.
IV. beschrieben, am häufigsten (44,6%) zum Zwecke der Erregerdiagnostik
durchgeführt wurde. Der bei solchen Patienten ohnehin bestehende Hang zu
respiratorischer Insuffizienz, Hyperreaktivität und Anfälligkeit wird durch Einbringen
der Spülflüssigkeit im Sinne einer irritativen Maßnahme zum Sättigungsabfall geführt
haben.
Außerdem auffällig war im Zuge der Betrachtung der BAL das sehr hohe Fieberrisiko.
Besonders kurzdauernde Fieberschübe bis max. 24h waren mit 18,8% zahlreich. Länger
als 24h dauerndes Fieber jedoch wurde hierbei nicht signifikant häufiger beobachtet als
bei den anderen Untersuchungstechniken.
Überdies traten 2 pulmonale Infekte nach BAL auf. In Verbindung mit den gehäuften
Fieberereignissen in dieser Gruppe wurden durch das Einbringen der Spülflüssigkeit
(„lavagieren“) in großen Mengen vorhandene Keime in die um- und tiefer gelegenen
Bronchialabschnitte verschleppt und somit das Entstehen einer Pneumonie begünstigt.
43
Zu IV.4.) Komplikationen der Fiberoptischen Bronchoskopie ohne
Zusatzuntersuchungen (FOB)
Wie zu erwarten war, wurde bezüglich der alleinigen Bronchoskopie kein signifikant
größeres Risiko für Komplikationen jeglicher Art festgestellt als bezüglich
Bronchoskopien mit Zusatzuntersuchungen. Die schweren Komplikationen, die in der
Studie auffielen (Tod, Intensivpflichtigkeit, Reanimation, massive Blutung) waren zwar
mit Ausnahme der Pneumothoraces alle im Kollektiv FOB zu finden, doch insgesamt
waren diese Komplikationen so selten, dass eine genauere Zuordnung nicht möglich ist.
Zu vermuten sind jedoch risikofördernde Faktoren wie etwa Vorerkrankungen,
pathologischer Gerinnungsstatus oder niedriger ASA- Grad.
Zu V.) Vorerkrankungen und Komplikationen
Von den 330 nach unserer Definition pulmonal vorgeschädigten Personen (COPD,
Asthma) zeigten 13,6% während oder nach der Untersuchung Komplikationen,
wohingegen pulmonal Gesunde zu 19,8% Komplikationen aufwiesen. Dieses Ergebnis
erscheint auf den ersten Blick paradox, hätte man doch erwartet, dass an einer
Lungenkrankheit leidende Patienten in höherem Maße mit Komplikationen auf den Reiz
einer Bronchoskopie reagieren. Dies ist darauf zurückzuführen, dass in die
Datenerhebung nur diejenigen Komplikationen einflossen, die neu auftraten, d.h.,
eventuell bei pulmonal beeinträchtigten Patienten schon vor der Bronchoskopie
bestehende Probleme wurden nicht mit in die Statistik einbezogen. Dabei kann es sich
beispielsweise um eine niedrige Sättigung, nasale Sauerstoffapplikation, Fieber oder
Blut im Sputum (im Sinne von Hämoptysen) sein. Es ist anzunehmen, dass gerade diese
genannten Auffälligkeiten im Kollektiv zum Grundleiden gehörten und somit das
Ergebnis der Statistik beeinflussten, zumal Hämoptysen (4,3%), Sättigungsabfall (3,7%)
und neuer Sauerstoffbedarf (3,3%) die drei häufigsten Nebenwirkungen im
Gesamtkollektiv waren.
Innerhalb des COPD-Kollektivs zeigte sich, dass das GOLD-Stadium der COPD ein
Prädiktor für Komplikationen war. Dies ist nachzuvollziehen, vor Allem in Hinblick auf
die Diffusionskapazität im reaktiv veränderten Lungengewebe, die an sich eine
verminderte Sauerstoffaufnahme nach sich zieht.
44
Hattotuwa et al. untersuchten in einer Studie (2002) Bronchoskopien an 57 COPD-
Patienten [13]. Dabei kam eine Inzidenz schwerer Ereignisse, die eine stationäre
Behandlung erforderten, von 2,0% zutage. Weiterhin wurden bemerkenswerterweise
keine gehäuften Sättigungsabfälle verzeichnet, unter Beachtung des in diesem Institut
ebenfalls üblichen Einsatzes von Midazolam, bei dem die Gefahr zur Atemdepression
besteht.
Kristensen et al. verglichen Bronchoskopien an 2 Gruppen: die Patienten in Gruppe 1
hatten niedrigere Lungenfunktionswerte (FVC<75%) als jene in der Gruppe 2 und
erhielten im Gegensatz zu diesen nach der Untersuchung keinen supplementären
Sauerstoff. Nach der Bronchoskopie war die Inzidenz hypoxämischer Episoden in der
ersten Gruppe deutlich höher (88 vs. 41%), was belegt, dass lungenbeeinträchtigte
Patienten während und nach der Bronchoskopie mit Sauerstoff versorgt werden sollten
[18].
Es ist daher anzunehmen, dass die flexible Bronchoskopie mit eventuellen
Zusatzuntersuchungen an Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung eine
Untersuchungsmethode ist, die, in Anbetracht der Schwere der jeweiligen
Krankheitsausprägung und des diagnostischen Outcomes, keine über das normale Maß
herausgehenden Risiken für den Patienten birgt. Jedoch sollte die verminderte
Lungenfunktion, die im Zuge der Erkrankung zu erwarten ist, Anlass für eine obligate
Sauerstoffzufuhr auch nach der Untersuchung sein.
Ein Beleg dafür, dass kardial vorbelastete Patienten häufiger Komplikationen
entwickeln als kardial Gesunde, ließ sich in der vorliegenden Arbeit nicht feststellen.
Bei speziellem Eingehen auf die einzelnen kardialen Erkrankungen fiel jedoch auf, dass
Patienten, die bereits vor der Bronchoskopie tachykard waren, signifikant häufiger (33,3
vs. 16,4%) zu Komplikationen neigten. Im Einzelnen sind Sauerstoffbedarf sowie
Fieber zu nennen. Daraufhin wurde dieses Patientenkollektiv bezüglich der
vorbestehenden Sauerstoffsättigung betrachtet. Hierbei ergab sich die Feststellung, dass
zahlreiche Patienten (20,4%) mit einer vorbestehenden Tachykardie im Vorfeld der
Bronchoskopie bereits eine Sauerstoffsättigung unter 90% hatten, im Vergleich mit
normofrequenten Patienten, die deutlich seltener (7,3%) eine zu niedrige Sättigung
aufwiesen (p=0,001). Dieser Zusammenhang auf kardiopulmonaler Ebene erklärt zum
Einen das gehäufte Auftreten von Sauerstoffbedarf nach der Untersuchung, zum
Anderen mag die relativ geschwächte kardiopulmonale Gesamtsituation dieser
45
Patientenkohorte auch ein Grund sein für eine erhöhte Infektanfälligkeit und somit für
die Entwicklung febriler Temperaturen.
Das Ziel dieser Arbeit, die Erfassung peribronchoskopischer Komplikationen und deren
Zusammenhänge mit den betrachteten Faktoren, und die Auswertung der Ergebnisse
zeigte deutlich, dass die Bronchoskopie ein erprobtes diagnostisches Mittel ist, welches
im Klinikalltag, aber auch im ambulanten Bereich routinemäßig zur Verwendung
kommen kann. Grund dafür ist die vergleichsweise aufwandsarme Durchführung an nur
leicht zu sedierenden Patienten und die relative Risikoarmut. Ermöglicht wird durch
sorgfältige Überwachung sogar die Untersuchung risikobehafteter, teils multimorbider
Patienten. Das Injektionsnarkotikum Etomidat hat in jahrelanger routinemäßiger
Anwendung seine Vorteile gegenüber anderen Medikamenten gezeigt. Dies wurde in
unserer Arbeit bestätigt. Etomidat ist aus gutem Grund ein probates Mittel bei
Kurznarkosen, wie sie bei endoskopischen Eingriffen durchgeführt werden.
In der Zusammenschau hat sich somit bestätigt, dass die Bronchoskopie unter
Zuhilfenahme von Etomidat zu Recht eine überaus wichtige Rolle im medizinischen
Alltag innehat und aus diesem nicht mehr wegzudenken ist.
46
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49
Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Eckhart G. Hahn, ehemaliger Klinikdirektor der medizinischen
Klinik 1 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, danke ich für seine
Bereitschaft, meine Promotion an seiner Klinik durchführen zu können.
Mein besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. med. W. Brückl, leitender Oberarzt der
Pneumologischen Onkologie des Klinikum Nord in Nürnberg, für die Überlassung des
Themas und die freundliche Unterstützung während der Erstellung der Arbeit.
Allen Freunden und Verwandten, die Anteil genommen haben an dieser Arbeit und
meinem Werdegang, möchte ich Danke sagen.
Meinen Eltern Angela und Helmut Grüttner danke ich für ihre stetige Begleitung und
Unterstützung auf meinem Weg.
Von Herzen danke ich meinem Ehemann Christian, dessen Zutun beinahe immer
spürbar war und ist.
50
Lebenslauf
Name Sophie Ullmann, geb. Grüttner
Geburtsdatum 03.10.1983
Geburtsort Bad Schlema
Eltern Angela Grüttner, geb. Schneider;
Krankenschwester
Helmut Grüttner; Krankenpfleger
Geschwister
Ehemann
Margaret Mittag; Lehrerin
Felicitas Grüttner; Auszubildende
Christian Ullmann, Arzt
Bildungsgang
1990 – 1994 Grundschule Altstadt Lößnitz
1994 – 2002 Matthes-Enderlein-Gymnasium Zwönitz
Juni 2002 Abitur
10/2002 – 3/2003 Studium der Geografie an der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
4/2003 – 2/2008 Studium der Medizin an der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
2/2008 – 6/2009 Studium der Medizin an der Universität
Leipzig
Juni 2009 Staatsexamen
Seit November 2009
Assistenzärztin in der Notaufnahme im
Evangelischen Diakonissenkrankenhaus
Leipzig
Leipzig, den 21. September 2009
