Arzneimittelversorgung sicherer machen – neue Routinen und ... · KupermanGJ, .. Bates DW,-Journal on Quality Improvement, 2001 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vor CPOES 100 %

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Dr. Th.-F. Gardain

Ärztlicher Direktor Klinikum Saarbrücken

Arzneimittelversorgung sicherer machen Arzneimittelversorgung sicherer machen ––neue Routinen und intelligente Technologien neue Routinen und intelligente Technologien ((unitunit--dosedose) in Krankenhäusern) in Krankenhäusern

Th.-F. Gardain

KlinikumSaarbrücken

Verordnungsfehler vermeiden, denn:

kostensteigernd

liegezeitverlängernd

lebensgefährlich

Arzneimitteltherapie sicherer machen- ein anderer Ansatz -

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Th.-F. Gardain


9. Mai 2006 - 61 J. Patient stellt sich vor

plötzlich große Blutergüsse an Armen und Beinen dann Schwellung und Blauverfärbung des linken Oberschenkels

Z.n. Knochenmarkstransplantation wg. Leukämie Z.n. Schlaganfall

INR 17 ( Quick 7% )

Marcumar seit Jahren, stabil eingestelltWegen Hautpilz in der Leiste in onkolog. Universitätsamb. vorgestelltDiflucan verordnet und seit 14 Tagen eingenommenKeine Kontrolle von INR / Quick in den letzten 8 Wochen

Die meisten Medikationsfehler resultieren Die meisten Medikationsfehler resultieren

aus der Nichtbeachtung banaler, aus der Nichtbeachtung banaler,

eigentlich bekannter Verordnungsregeln!eigentlich bekannter Verordnungsregeln!

Th.-F. Gardain


Vermeidbare UAENicht- Berücksichtigung anerkannter RegelnFehlerhafte Verordnung

Unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE)

Kalkuliertes Risiko der Therapie

Abgrenzung „Medikationsfehler“ von UAE

z.B. Durchfall nach Antibiotikatherapie

trotz korrekter Anwendungdamit nicht vermeidbar

Nicht vorhersehbar

Vermeidbare UAE

Personal failure

System failure

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Th.-F. Gardain


Unerwünschte Arzneimittelereignisse Unerwünschte Arzneimittelereignisse als Grund der Aufnahme im Krankenhausals Grund der Aufnahme im KrankenhausM.Pirmohamed, British Medical Journal 2004

2 Krankenhäuser in England prospektive Studie über 6 Monatealle stationären Aufnahmen untersucht (außer Gyn. und Pädiatrie)

5,2% 5,2% der Patientender Patientenwegen UAEwegen UAE

aufgenommenaufgenommen

Hochgerechnet für UK:

5.600 KH-Betten kontinuierlich belegt

702 Mio € Kosten / Jahr für stationäre Behandlung

5.700 Todesfälle jährlich durch UAE bei KH Aufnahme

Ohne Berücksichtigung von Todesfällen

- durch erst im Krankenhaus auftretende UAE

- durch UAE im ambulanten Bereich ohne KH- Aufnahme

Th.-F. Gardain


Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus ?Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus ?PrescribingPrescribing errorserrors in in hospitalhospital inpatientsinpatients: : theirtheir incidenceincidence andand clinical significanceclinical significance

Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N - Qual Saf Health Care 2002

Hammersmith Hospital, NHS Trust, London4 Wochen alle Verordnungen analysiert

36.200 Verordnungen überprüft

1,5 % Verordnungsfehler

0,4 % potentiell gefährliche Fehler

550 Betten Krankenhaus:134 Verordnungsfehler / Woche

34 potentiell gefährliche Verordnungsfehler / Wo.

54 %54 % der Verordnungsfehlerwaren DosierungsfehlerDosierungsfehler

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Th.-F. Gardain


Kosten durch im Krankenhaus verursachte UAWUniversitätsklinikum Erlangen, Innere Medizin1.000 Aufnahmen prospektiv untersucht128 Pat. erlitten UAW im KrankenhausPatienten mit UAW verglichen mit Patienten ohne UAW und gleicher DRG

0

10

20

ohne UAW mit UAW

Dormann et al., J Internal Medicine, 2004

9,2 d43%

vermeidbar

17,7 d

p< 0,05

Verweildauer [Tage]

Vermeidung von Medikationsfehlern spart Kosten

Th.-F. Gardain


70 %70 % davon dosisabhängige Interaktionen

60 %60 % davon wegen eingeschränkter Nierenfunktion

5050--60%60% Dosierungsfehler

1515--20 %20 % Medikamenten Interaktionen

1515--25 %25 % Kontraindikationen missachtet

< 10 %< 10 % bekannte Allergien übersehen

Rangfolge der Häufigkeit der Ursachen vermeidbarer UAERangfolge der Häufigkeit der Ursachen vermeidbarer UAE

4.

3.

2.

1.

Was sind die wichtigsten Ursachen von Medikationsfehlern?Was sind die wichtigsten Ursachen von Medikationsfehlern?

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Th.-F. Gardain


PETER A. GLASSMAN PETER A. GLASSMAN etet al. al. Med Care 2002;40:1161Med Care 2002;40:1161––11711171

• 263 clinicians practicing within a Southern California Veterans Affairs health care system• Questionaire about interacting combinations, and contraindicated pairs.

02040

6080

100

Interaktionen Kontraind. Komb.

Anteil erkannter nicht geeigneter Kombinationen [%]

53 % 54 %

Kann der Arzt die Medikamente auswendig kennenMedikamente in Deutschland

1.819 rezeptpflichtige Wirksubstanzen40 NEUE Substanzen / Jahr

34.000 verschiedene Präparate6.600 Interaktionen in den Fachinformationen

Th.-F. Gardain


Patientensicherheit kann durch den Einsatz Patientensicherheit kann durch den Einsatz elektronischer Hilfsmittel verbessert werdenelektronischer Hilfsmittel verbessert werden

CComputerized PPhysician OOrder EEntering SSystem CPOESCPOESBrighamBrigham and and WomenWomen´s Hospital´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, 720 Betten Umstellung aller Medikamentenverordnungen von Papier auf Computer-Eingabe

Elektronisch erfaßt:• Medikation• Patientenmerkmale• Befunde

Arzt verordnet mit PC

Übereinstimmung mit Verordnungsregeln

wird überprüft

Sofortige Rückmeldung an den Arzt

Die AUTOMATISCHE Überprüfung ist der Schlüssel zum Erfolg

Elektronische Verordnung ist zwingend notwendig

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Th.-F. Gardain



Brigham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA,

Veränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern durch CPOESVeränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern durch CPOES

Kuperman GJ, .. Bates DW, - Journal on Quality Improvement, 2001

0102030405060708090

100

Vor CPOES

100 %

Th.-F. Gardain



Brigham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA,

Veränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern durch CPOESVeränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern durch CPOES

0102030405060708090

100

Vor CPOES CPOES Stufe I CPOES Stufe III

Kuperman GJ, .. Bates DW, - Journal on Quality Improvement, 2001

100 % 64 % derMedikationsfehler

vermieden 81 % derMedikationsfehler

vermieden

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Th.-F. Gardain


Elektronische Eingabe der Medikation nElektronische Eingabe der Medikation nöötigtig

....üüber die Auswahl der Wirksubstanzber die Auswahl der Wirksubstanz

Datenbank aller zugelassenen Wirksubstanzen Datenbank aller zugelassenen Wirksubstanzen hinterlegthinterlegt

.. .. üüber die Auswahl der ber die Auswahl der PrPrääparatenamenparatenamen

Datenbank aller zugelassenen PrDatenbank aller zugelassenen Prääparate hinterlegtparate hinterlegtwww.RpDoc.de

Th.-F. Gardain


Indikationsspezifische DosierungsüberprüfungIndikationsspezifische Dosierungsüberprüfung

gelb = zu niedrig / seltenrot = zu hoch / häufig

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Th.-F. Gardain


Regelverletzungen sichtbar machen

Th.-F. Gardain


Wie hWie hääufig erfolgt die Dosisufig erfolgt die Dosis--Anpassung bei Niereninsuffizienz?Anpassung bei Niereninsuffizienz?Universitätshospital Basel, 1.648 Pat.

0

10

20

30

40

50

60

70

33 %

67 %

%

Dosis wurde angepasst

Dosis wurde NICHT angepasst

Nicht-Anpassung erhöhte Medikamentenkosten um 13,7 %13,7 %

Ursachen:Arzt war nicht bewusst, dass das Medikament Anpassung erforderteNierenfunktionseinschränkung wurde nicht erkannt

Warum erfordert eingeschrWarum erfordert eingeschräänkte Nierenfunktion eine Dosisanpassung?nkte Nierenfunktion eine Dosisanpassung?Konzentration des Med. im Blut entscheidend für Wirkung & NebenwirkungenEingeschränkte Nierenfunktion verringert AusscheidungNormale Dosis würde unerwünscht hohe Blutsspiegel bewirken

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Th.-F. Gardain


KreatininKreatinin -- ffüür die Beurteilung der durch das r die Beurteilung der durch das LaborLabor

Wie gut unterscheidet der Kreatinin-Wert

normale Nierenfunktion

50 % Einschränkung

20j. Mann, 75 kg20j. Mann, 75 kgKreatinin i.S.

1,2 mg/dl

2,5 mg/dl

77j. Mann, 50 kg77j. Mann, 50 kgKreatinin i.S.

0,5 mg/dl

Bei Pat. ab 65 J. muss die Nierenfunktion (GFR) berechnet werden !

( 140 – Alter [Jahre]) x Kgw. [kg]

Serum-Kreatinin [mg/dl] x 72 (Frauen x 0,85)

Nierenfunktion

Serum-KreatininKonzentration

[normal: < 1,2mg/dl]

1,0 mg/dl

Geschlecht

Gewicht

Alter

Weitere Einflussfaktoren:ca. 300 der >2.000 zugelassenen Wirkstoffe müssen entsprechend der Nierenfunktion angepasst werden.

Jeder 3. Patient im Krankenhaus hat eine eingeschränkte Nierenfunktion Chertow GM, JAMA 2001

Angaben in den Fachinformationen zur Dosierung unzureichend:Von 28 Fachinformationen zu Medikamenten, deren Dosis angepasst werden muss enthalten 16 keine Angaben zur Dosierung nach der GFR.

Martin-Facklam et al., Eur J Clin Pharmacol, 2005

GFR (normal 100 ml/Min.) = 50 ml /Min. = 44 ml /Min.

Th.-F. Gardain


Hinweis auf Notwendigkeit der Dosisanpassung beieingeschränkter Nierenfunktion:

Entscheidende ist das PUSH Prinzip

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Th.-F. Gardain


Dosisempfehlungen auch für terminale Niereninsuffizienz

Th.-F. Gardain


Kalium im Blut

Schlaffe LähmungAtemlähmungHerzstillstand

3.5 mmol/l 5.2 7.0 lebensbedrohlich

Med. nicht an Nierenfunktion angepasstMed. nicht an Nierenfunktion angepasst

Alle 3 Med. erhöhen das S.KaliumAlle 3 Med. erhöhen das S.Kalium

22. August 2006Aufnahme im Klinikum Saarbrücken

Frau Karin R., 65 Jahre

massive Schwäche

Taubheitsgefühl der Extremitäten

Medikamente:ACE-HemmerKaliumsparendes DiuretikumBetablocker

Diagnosen:Arterielle HypertonieDiabetes mellitusNiereninsuffizienz

7,5

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Th.-F. Gardain


ACE-Hemmer + kaliumsparendes Diruetikum

durch diese Kombination signifikante Reduktion der Sterblichkeit von 12% auf 8%

bei Pat. mit schwerer Herzin-suffizienz ohne Niereninsuffizienz

Kaliumsparendes Diuretikum NIEDRIG DOSIERT NIEDRIG DOSIERT

Normale NierenfunktionNormale Nierenfunktion

RALES Study NEJM 10:107-117, 1999

„Lesson of the Week“ aus Deutschland

British Medical Journal, 2003

1 Krankenhaus: 44 Pat. in 4 JahrenAufnahme wg. Nierenversagen 2 Patienten verstorben6 Pat. dauerhaft dialysepflichtigGründe:ACE-Hemmer + kaliumsp. Diuret.Diuretikum HOCH dosiertNicht beachtete Niereninsuffizienz

Pat. wurde beschwerdefrei entlassen

K+ 7,5 mval/l

76 J.Herzinsuff. IIIZ.n. InfarktZ.n. 4xBypassZ.n. Apoplex

Günther B.KH-Aufnahme26.08.06

Berücksichtigung von Dosierung, Organfunktionen und Diagnosen zur Beurteilung der Relevanz von Interaktionen erforderlich:

Hier entscheidend: Dosisabhängigkeit der InteraktionHier entscheidend: Dosisabhängigkeit der Interaktion

Th.-F. Gardain


DosisabhDosisabhäängige Interaktionsngige Interaktions--BeurteilungBeurteilung

EnalaprilEnalapril + + SprionolactonSprionolacton > 25 mg /d> 25 mg /d

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Th.-F. Gardain


DosisabhDosisabhäängige Interaktionsngige Interaktions--BeurteilungBeurteilung

EnalaprilEnalapril + + SprionolactonSprionolacton bis zu 25 mg /dbis zu 25 mg /d

Th.-F. Gardain


RealitRealitäät der Kombinationstherapie von t der Kombinationstherapie von ACE ACE HemmerHemmerundund SpironolactonSpironolacton im Saarland ( ESTHER Studie )im Saarland ( ESTHER Studie )

WievieleWieviele Patienten erhalten diePatienten erhalten die richtige Therapie = max. 25 mg/d ?richtige Therapie = max. 25 mg/d ?

0

5

10

15

bis 25 mg 50 mg 75 mg 100

Bergk V et al., Clin Pharmacol & Therap 2004

Wie häufig setzen Sie ACE-Hemmer+ Spironolacton > 25 mg ein?

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Th.-F. Gardain


02040

6080

100

order checks overrides

11 %

88 %

Fehlende Akzeptanz wegen „alert Fehlende Akzeptanz wegen „alert overkilloverkill““

hoher Anteil irrelevanter Warnungen

keine Erklärung und Literaturangaben

keine Vorschläge zur Problemlösung / AlternativenPaynePayne TH et al., TH et al., Med Care;40:1161Med Care;40:1161––1171, 2002.1171, 2002.

Gründe für fehlende Akzeptanz:

Zum Beispiel: Untauglichkeit pharmakologischer Daten-banken für die Interaktionswarnungen

Arzt:praxisrelevant =

Berücksichtigung notwendig

PharmakologischeDatenbank:Vollständig

Ziel-Differenz

Häufigkeit und Akzeptanz von Interaktionswarnungen [%]

Th.-F. Gardain


Werden „Rote Hand Briefe“ berücksichtigt?Werden „Rote Hand Briefe“ berücksichtigt?

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Th.-F. Gardain


Bewertung von Medikamenten Bewertung von Medikamenten ffüür die Behandlung von r die Behandlung von Menschen ab 65 JahrenMenschen ab 65 Jahren

Jährlich aktualisierte Empfehlungen deramerikanischen Gesellschaft für Geriatrie

für die USA

Verordnungsregeln für ältere Patienten:

Substanzen mit ungünstigem Nutzen/Risiko Profil im Alter

altersspezfische Dosisgrenzen

altersspezifische Drug-Disease Interaktionen

fehlt: Initialdosierungs-Emfpfehlungen

Th.-F. Gardain


05

101520253035404550

gesamt Ambulant Altenheim

64.832 Medicaid Patienten• > 65 Jahre• mind. 1 Medikament verordnet• Analyse ohne Untersuchung des Pat.

HHääufigkeit der Verordnung von inadufigkeit der Verordnung von inadääquater quater Medikamenten bei Medikamenten bei äälteren Patienten lteren Patienten

PiecoroPiecoro et al., et al., PharmacotherapyPharmacotherapy, 2000, 2000

Anteil der Patienten die mindestens EIN ungeeignetes Medikament erhalten

27 % 24 %

33 %

15

Th.-F. Gardain

KlinikumSaarbrücken Arzt erfaßt

ambulante Medikationmit RpDoc

Prüfung und Umsetzen in einem Schritt

Elektronische Verordnungsunterstützung am Klinikum Saarbrücken

Szenario 1: „Aufnahme Innere Medizin“

Speichernder Medikation

zum Pat.

Th.-F. Gardain


Elektronische ArzneitherapieElektronische Arzneitherapie--Sicherheitsprüfung Sicherheitsprüfung am Klinikum Saarbrückenam Klinikum Saarbrücken

•• ATSP der ambulanten Arzneitherapie bei KrankenhausATSP der ambulanten Arzneitherapie bei Krankenhaus--AufnahmeAufnahme•• 100 konsekutive Patienten ausgewertet100 konsekutive Patienten ausgewertet

%

100100

34 %34 % 29 %29 %

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%

100100

34 %34 % 29 %29 % 34 %34 %

Th.-F. Gardain




%

100100

34 %34 % 29 %29 % 34 %34 %3 %3 %

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Th.-F. Gardain


Gut geführte Kliniken reduzieren Medikamentenkosten auch OHNE elektronische Verordnungsunterstützung und Unit-Dose-Versorgung

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

2003 HJ1 2003 HJ2 2004 HJ1 2004 HJ2 2005 HJ1 2005 HJ2 2006 HJ1

Klinikum ohne Innere Med. I

Beispiel: Klinikum Saarbrücken

Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Klinikum Saarbrücken

%

%

Th.-F. Gardain


Einfluss von elektronischer Verordnungsunterstützungmit RpDoc auf die Medikamentenkosten

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

2003 HJ1 2003 HJ2 2004 HJ1 2004 HJ2 2005 HJ1 2005 HJ2 2006 HJ1

Klinikum ohne Innere Med. IInnere Med. I, St.16

Beispiel: Klinikum Saarbrücken

Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Klinikum Saarbrücken

Standard

mit Verordnungsunterstützung

%

%

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Th.-F. Gardain


Apotheker(in) hat Zugriff, prüft und schlägt umgesetzte Medikation vor

Speichernder Medikation

zum Pat.

Elektronische Verordnungsunterstützung am Klinikum Saarbrücken

Szenario 2: „Aufnahme Chirurgie“Arzt bei nicht verfügbar:

Schwester erfasst Medikationmit RpDoc

Arzt kann Vorschlag einsehen, modifizieren, freigeben

Th.-F. Gardain


Medikationsfehler in der Eingangsmedikation Medikationsfehler in der Eingangsmedikation einer Unfallchirurgischen Abteilungeiner Unfallchirurgischen Abteilung

G. Hofmann et al., Krankenhauspharmazie; 26:195-199, 2005

prospektive Studie (5/2000-12/2004) Klinikum Nürnberg SüdAnalyse durch Mitarbeiter der Zentralapotheke

Analyse der Medikation

7.088 Patienten

Häufigste Ursache:DosierungsfehlerDosierungsfehler

1.4891.489 Patienten5.5995.599 Patienten√ 20 %20 %

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Apotheken-Modul RpDoc®

Hinterlegung von Regeln zum Umsetzen auf die Hausliste

Teilbarkeit und Auflösbarkeit (Sondengängigkeit) hinterlegt

Th.-F. Gardain


Gemeinsamkeiten erfolgreicher ProjekteGemeinsamkeiten erfolgreicher Projekte1.1. BewußtseinBewußtsein bei Ärzten, Apothekern & GF bei Ärzten, Apothekern & GF

schaffen:schaffen:

Häufigkeit, Relevanz und Kosten von Medikationsfehlern

Ursachen von Medikationsfehlern

Existenz erfolgreicher Strategien Fehlervermeidung

Vermeidung von Medikationsfehlern spart Kosten

2.2. Entscheidung der GF, dass Patientensicherheit Entscheidung der GF, dass Patientensicherheit prioritäresprioritäres Unternehmensziel istUnternehmensziel ist

„Patient safety is not a priority but a precondition.“

GF setzt Empfehlungen der Arbeitsgruppe um

3.3. PhysicianPhysician leadershipleadership zusätzlich zum Apothekerzusätzlich zum Apotheker

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Th.-F. Gardain


Schrittweise Integration in den ProzessSchrittweise Integration in den ProzessAnalyse des Medikationsprozesses in der GruppeAnalyse des Medikationsprozesses in der Gruppe

Unvollständige Anordnungen / Niere?Fehler bei der Verteilung von Medikamenten

1.1. Analyse der AufnahmeAnalyse der Aufnahme--Medikation aller PatientenMedikation aller PatientenUmsetzen auf die Hausliste / Sonderrezepte vermeidenUnsinnige Medikamente eleminieren Interatkionen / Fehldosierung erkennen

2.2. Berechnung der Nierenfunktion bei allen Patienten > 60 J.Berechnung der Nierenfunktion bei allen Patienten > 60 J.Einsparen bei Antibitiotika

3.3. Entlassungsmedikation & KurzarztbriefEntlassungsmedikation & KurzarztbriefNennung von Medikament und WirksubstanzNennung preiswerter Alternative entspr. § 115c SGB V

4.4. Medikation während des stationären AufenthaltesMedikation während des stationären Aufenthaltes

Th.-F. Gardain


Ziel: Abbildung des gesamten Medikationsprozesses

Elektronische Elektronische VerordnungsunterstützungVerordnungsunterstützung

Qualitätskontrolle des Richtens und Qualitätskontrolle des Richtens und VerteilensVerteilens

Patienten Patienten -- IdentifikationIdentifikation

ApplikationsApplikations -- DokumentationDokumentation

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Th.-F. Gardain


Es gibt keine „Es gibt keine „PlugPlug and Play“ and Play“ ArzneitherapiesicherheitsArzneitherapiesicherheits--Lösung Lösung

Aber Stolpersteine und Erfolgsfaktoren für Projekte zur Aber Stolpersteine und Erfolgsfaktoren für Projekte zur Vermeidung von Medikationsfehlern sind bekannt Vermeidung von Medikationsfehlern sind bekannt

und können und sollten berücksichtigt werdenund können und sollten berücksichtigt werden

Documents

Arzneimittelversorgung sicherer machen – neue Routinen und ... · KupermanGJ, .. Bates DW,-Journal on Quality Improvement, 2001 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vor CPOES 100 %