Simone GrandtGeschäftsführende Gesellschafterin

RpDoc Solutions GmbHSaarbrücken

Elektronische Verordnungsunterstützung zur Vermeidung von Medikationsfehlern

und Reduktion von Arzneitherapie-KostenZDF, heute journal 19. April 2005

Kombination mit RFID zur Pat..Identifikation

Unerwünschte Arzneimittelereignisse als Grund der Aufnahme im KrankenhausM.Pirmohamed, British Medical Journal 2004

2 Krankenhäuser in England prospektive Studie über 6 Monatealle stationären Aufnahmen untersucht (außer Gyn. und Pädiatrie)

5,2% der Patientenwegen UAE

aufgenommen

Unerwünschte Arzneimittelereignisse als Grund der Aufnahme im KrankenhausM.Pirmohamed, British Medical Journal 2004

2 Krankenhäuser in England prospektive Studie über 6 Monatealle stationären Aufnahmen untersucht (außer Gyn. und Pädiatrie)

5,2% der Patientenwegen UAE

aufgenommen

Hochgerechnet für UK:

5.600 KH-Betten kontinuierlich belegt

702 Mio € Kosten / Jahr für stationäre Behandlung

5.700 Todesfälle jährlich durch UAE bei KH Aufnahme

Ohne Berücksichtigung von Todesfällen

- durch erst im Krankenhaus auftretende UAE

- durch UAE im ambulanten Bereich ohne KH- Aufnahme

Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus ?Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance

Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N - Qual Saf Health Care 2002

Hammersmith Hospital, NHS Trust, London4 Wochen alle Verordnungen analysiert

36.200 Verordnungen überprüft

1,5 % Verordnungsfehler

0,4 % potentiell gefährliche Fehler

54 % der Verordnungsfehlerwaren Dosierungsfehler

Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus ?Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance

Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N - Qual Saf Health Care 2002

Hammersmith Hospital, NHS Trust, London4 Wochen alle Verordnungen analysiert

36.200 Verordnungen überprüft

1,5 % Verordnungsfehler

0,4 % potentiell gefährliche Fehler

550 Betten Krankenhaus:134 Verordnungsfehler / Woche

34 potentiell gefährliche Verordnungsfehler / Wo.

54 % der Verordnungsfehlerwaren Dosierungsfehler

Welche Regeln müssen hinterlegt werden, um Medikationsfehler zu vermeiden?

Was sind die wichtigsten Ursachen von Verordnungsfehlern?

70 % davon dosisabhängige Interaktionen

60 % davon wegen Niereninsuffizienz

50-60% Dosierungsfehler

15-20 % Medikamenten Interaktionen

15-25 % Kontraindikationen missachtet

< 10 % bekannte Allergien übersehen

1

2

3

4

Welche Regeln müssen hinterlegt werden, um Medikationsfehler zu vermeiden?

Was sind die wichtigsten Ursachen von Verordnungsfehlern?

70 % davon dosisabhängige Interaktionen

60 % davon wegen Niereninsuffizienz

50-60% Dosierungsfehler

15-20 % Medikamenten Interaktionen

15-25 % Kontraindikationen missachtet

< 10 % bekannte Allergien übersehen

1

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70 % der gefährlichen UAEsind auf inadäquate Verordnungs-entscheidungen zurückzuführen.

Wie häufig erfolgt die Dosis-Anpassung bei Niereninsuffizienz?Universitätshospital Basel, 1.648 Pat.

0

10

20

30

40

50

60

70

33 %

67 %

%

Dosis wurde angepasst

Dosis wurde NICHT angepasst

Nicht-Anpassung erhöhte Medikamentenkosten um 13,7 %

Ursachen:Arzt war nicht bewusst, dass das Medikament Anpassung erforderteNierenfunktionseinschränkung wurde nicht erkannt

Noch einmal zur Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion

„Level 2“ Funktionalität mit RpDoc: BEIDE Fehlerquellen werden eliminiert.

Patientensicherheit kann durch den Einsatz elektronischer Hilfsmittel verbessert werden

Computerized Physician Order Entering System CPOESBrigham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, 720 Betten Umstellung aller Medikamentenverordnungen von Papier auf Computer-Eingabe

Elektronisch erfasst:• Medikation• Patientenmerkmale• Befunde

Arzt verordnet mit PC

Übereinstimmung mit Verordnungsregeln

wird überprüft

Sofortige Rückmeldung an den Arzt

Die AUTOMATISCHE Überprüfung ist der Schlüssel zum Erfolg

Elektronische Verordnung ist zwingend notwendig

Wissenschaftliche Untersuchung zur Veränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern

Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA

%

0102030405060708090

100

handschriflticheVerordnung

Stufe I Stufe III

Kuperman, Bates , - Journal on Quality Improvement, 2001

100 %64 % der

Medikationsfehlervermieden 81 % der

Medikationsfehlervermieden

Elektronische Verordnung mitVerordnungsunterstützung (ATSP)

Mit der Einführung eines kommerziellen Systems zur elektronischern Verord-nung an einer amerikanischen Kinderklinik ist die Mortalität in dieser Klinik von 2,8 % auf 6,57 % gestiegen.

Han et al, Pediatrics, 2005

Key attributes of a Successful Physician Order Entry System Implementation in a Multi-hospital EnvironmentAhmad et al., JAMIA 2002

The use of computers for Clinical Care: A case series of Advanced US sites.Bates et al., JAMIA 2003

Elektronisches Verordnungsmodul vom KIS Marktführer in den USAnur elektronische VerordnungsdokumentationKeine Verordnungsunterstützung23 neue Fehlertypen in den Medikationsprozess eingeführt

Koppel et al., JAMA 2005

Elektronische Verordnung verbessert nicht zwangsläufigdie Arzneitherapiesicherheit

Mit der Einführung eines kommerziellen Systems zur elektronischern Verord-nung an einer amerikanischen Kinderklinik ist die Mortalität in dieser Klinik von 2,8 % auf 6,57 % gestiegen.

Han et al, Pediatrics, 2005

Key attributes of a Successful Physician Order Entry System Implementation in a Multi-hospital EnvironmentAhmad et al., JAMIA 2002

The use of computers for Clinical Care: A case series of Advanced US sites.Bates et al., JAMIA 2003

Elektronisches Verordnungsmodul vom KIS Marktführer in den USAnur elektronische VerordnungsdokumentationKeine Verordnungsunterstützung23 neue Fehlertypen in den Medikationsprozess eingeführt

Die Einführung elektronischer Verordnung auch ohneVerordnungsunterstützung ist kein „Software-Upgrade“

Koppel et al., JAMA 2005

Verständnis der Ursachen von Medikationsfehlern und desMedikationsprozesses sind VoraussetzungWissenschaftliche Begleitung und kontinuierliche Messungder Ergebnisqualität sind zwingend erforderlich

Elektronische Verordnung verbessert nicht zwangsläufigdie Arzneitherapiesicherheit

Häufigkeit und Akzeptanz von Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken

020406080

100

Häufigkeit von Warnhinweisen Missachtung vonWarnhinweisen

11 %88 %

Payne TH et al., Med Care;40:1161–1171, 2002.

Sind Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken praxistauglich?

hoher Anteil irrelevanter Warnungenkeine Erklärung und Literaturangabenkeine Vorschläge zur Problemlösung / Alternativen

Fehlende Akzeptanz wegen „Alert overkill“:

Häufigkeit und Akzeptanz von Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken

020406080

100

Häufigkeit von Warnhinweisen Missachtung vonWarnhinweisen

11 %88 %

Payne TH et al., Med Care;40:1161–1171, 2002.

Sind Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken praxistauglich?

Arzt:Praxisrelevanz

PharmakologischeDatenbank:

VollständigkeitZiel-Differenz

hoher Anteil irrelevanter Warnungenkeine Erklärung und Literaturangabenkeine Vorschläge zur Problemlösung / Alternativen

Fehlende Akzeptanz wegen „Alert overkill“:Nach < 2 Tagen haben die Ärzte das System deaktiviert:

ATSP braucht Beschränkung auf klinisch relevante Interaktionen gemäß ärztlicher Bewertung.

020406080

100

Erkannte gefährlicheWechselwirkungen

Erkannte kontraindizierteArzneimittel-Kombinationen

Wie gut erkennt der Arzt Risiken der Arzneitherapie ?

53 % 54 %

Arzneitherapie ist ein HochrisikoprozessFolgende Informationen sind zu beherrschen :54.000 verschiedenen Präparate>2.000 rezeptpflichtigen Wirksubstanzenca. 40 NEUEN Substanzen / Jahr6.600 Interaktionen laut Fachinfos

(263 Krankenhausärzte, Kalifornien, USA)

Ist es realistisch, dies ohne Hilfsmittel zu leisten?

GLASSMANN et al. Med Care 2002

entspricht quantitativ..

Wie ist in Ihrer Klinik sichergestellt, dass ..fehlerhafte Dosierung von Medikamenten erkannt wird,

eine Einschränkung der Nierenfunktion erkannt wird,

nierenfunktionsabhängige Arzneimittel als solche zum

Verordnungszeitpunkt für den Arzt erkennbar sind,

eine relevante Arzneimittelinteraktion identifiziert wird,

altersinadäquate Medikamente erkannt werden,

die Empfehlungen der Arzneimittelkommission

flächendeckend beachtet werden,

die Antibiotikatherapie - soweit möglich - oral erfolgt,

jede unnötig teure Therapie identifiziert wird ?

Elektronische Arzneitherapie-Sicherheitsprüfung mit RpDoc am Klinikum Saarbrücken

• ATSP der ambulanten Arzneitherapie bei Krankenhaus-Aufnahme• 100 konsekutive Patienten ausgewertet

%

100

34 % 29 % 34 %3 %

®

Entscheidend, klinische Bewertung der Daten auf Relevanz durch ExpertenZusammenarbeit mit der ADKA

Zusammenarbeit mit deutschen Universitätskliniken / Experten

Zusammenarbeit mit nationalen und internationalen Expertengruppen

Zusammenarbeit mit Krankenkassen und KV

Berücksichtigung individueller PatientenfaktorenWissenschaftliche Evaluierung der Software

Getestet und optimiert im praktischen Einsatz seit über 5 Jahren

Forschungsauftrag des saarländischen und des Bundesministerium für Gesundheit

RpDoc zur sektorübergreifenden Qualitätssicherung der Arzneitherapie

Einbindung der elektronischen Gesundheitskarte

Verbesserung der Sicherheit / Kosteneffizienz der Therapie

Praxistauglichkeit und Zeiteffizienz durch Prüfung im Hintergrund (Push)

RpDoc® Konzept RpDoc® bietet folgende Alleinstellungsmerkmale

RpDoc® unterstützt den Arzt bei der Verordnung (1)Übernahme aller benötigten Daten aus KIS / Labor-EDV

Verordnung über Wirkstoff/Präparat/pharmakologische Gruppe/ Hausliste

Verordnung von enteralen und parenteralen Arzneimitteln

Indikationsspezifische Dosierungsprüfung (auch Pädiatrie)

Indikationsspezifische Prüfung der Applikationsfrequenz (auch Pädiatrie)

Hinweis bei Doppelverordnungen

Hinweise zur Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

RpDoc® unterstützt den Arzt bei der Verordnung (1)Übernahme aller benötigten Daten aus KIS / Labor-EDV

Verordnung über Wirkstoff/Präparat/pharmakologische Gruppe/ Hausliste

Verordnung von enteralen und parenteralen Arzneimitteln

Indikationsspezifische Dosierungsprüfung

Indikationsspezifische Prüfung der Applikationsfrequenz

Hinweis bei Doppelverordnungen

Hinweise zur Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

ca. 300 der >2.000 zugelassenen Wirkstoffe müssen entsprechend der Nierenfunktion angepasst werden.

Jeder 3. Patient im Krankenhaus hat eine eingeschränkte Nierenfunktion Chertow GM, JAMA 2001

RpDoc berechnet automatisch für jeden Patienten die Nierenfunktion und weist den Arzt auf notwendige Dosisanpassungen bei der Verordnung hin.

RpDoc® unterstützt den Arzt bei der Verordnung (2)dosisabhängige Hinweise auf klinisch relevante Medikamenteninteraktionen

Interaktionanalysen - sofern relevant

Erklärung von Risiko und Mechanismus – Begründung von „overrides“

Vorschlag praxistauglicher Behandlungsalternativen

Literaturangaben

Hinweise auf Interaktionen mit Nahrungsmitteln

Hinweise bei Kontraindikationen (Diagnose, Labor)

Hinweise auf nicht altersadäquate Medikation

Berücksichtigung von „Rote-Hand-Brief“ und „Dear Dr. letter“

Hinweise für Schwangerschaft, Stillzeit und Kinderwunsch bd. Partner

Hinweise zu Allergien u. Kreuzallergien unter Einbeziehung von Arzneimittel-und Patientenmerkmalen

Berechnung der Körperoberfläche für Dosierungen

Dosierung nach der Calvert Formel (Carboplatin)

Kompatibilitätsprüfung bei Verordnung von Infusionen mit Arzneimittelzugabe

Prüfung der Applikationsgeschwindigkeit bei Infusionen / Perfusoren

Order-Sets (Kombinations-Verordnungen)

Watchdog-Funktion Überwachung auf kritische Veränderung von Laborwerten

Automatische Warnmeldung über WLAN / E-Mail an den Arzt

Berechnung der Tagestherapiekosten

Anzeige möglicher Nebenwirkungen (UAW-Check) eingeschränkte Analyse nach Kategorie, Häufigkeit und Organsystem

Angaben zur Teilbarkeit von Tabletten

Angaben zur Auflösbarkeit und Sondengängigkeit

RpDoc® unterstützt den Arzt bei der Verordnung (3)

Hausärztliche Medikation wird durch Arzt mit RpDoc erfasst

Arzt prüft mit RpDoc und setzt um auf gelistete Medikamente

Anordnung elektronisch und/oder auf Papier durch RpDoc

kommuniziert

Verordnungsprozess „Innere Medizin“

•Arzneitherapiesicherheitsprüfung bei Entl.( Medication reconciliation )Med.Plan mit Einnahmehinweisen für Pat.

Seit 2003 im Routineeinsatz im Klinikum Saarbrücken

Arzt verordnet im Krankenhaus mit RpDoc und erhält sofortige

Rückmeldung

Patientendaten /Laborwerte über Schnitt-

stelle aus KIS

Manuelles Stellen unterstützt

Unit-Dose Versorgung unterstützt

Dokumentation von Applikation und Verträglichkeit mit RpDoc

Hausärztliche Medikation wird durch Krankenschwester auf der

Station mit RpDoc erfasst

Medikation wird durch Apotheke mit RpDoc geprüft und umgesetzt

Rückmeldung an die Station bzgl. med./ökon. Probleme

Prozess-Optimierung „Chirurgie“ mit RpDoc

Sichere und kosteneffiziente Arzneitherapie

Problem:Chirurg praktisch durchgehend im OP – kein Arzt auf der StationUmsetzung der amb. Medikation neuer Patienten erfolgte durch das PflegepersonalÄrztliche Überprüfung verzögert und unvollständigKonsequenz: kostenintensive Nebenwirkungen (z.B. Nierenversagen)

®

Apotheke erhält Patientendaten - z.B. Laborwerte - durch

RpDoc -Schnittstelle zum KIS

RpDoc ModuleRpDoc Basismodul

RpDoc - CPOES

Klinische Visite

Verteilungsdokumentation und Patientenidentifikation

UAW-Check

Apothekenmodul

Medizin-Controlling

Laborwertüberwachung

In Vorbereitung:

Onkologie

Intensivmedizin

®

RpDoc VisitenmodulNicht alle bei der Verordnung gegebenen Warnhinweise werden vom Arzt berücksichtigt.

Daraus resultiert die Notwendigkeit, auch nach der Verordnung medizinisch / ökonomisch inadäquate Medikation zu erkennen.

Das Visitenmodul identifiziert Risikokonstellationen und ökonomisches Optimierungspotential bereits verordneter Medikamente

Das Visitenmodul erlaubt die gemeinsame Analyse von Patientengruppen wie z.B. einer Bettenstation.

®

RpDoc DRG-ModulErlaubt Berechnung der Kosten der Arzneitherapie für

– einzelne Patienten– Versorgungsbereiche: Klinik, Station, Oberarzt, Stationsarzt

– Patientenmerkmale: DRGs, Diagnosen, Alter

Identifiziert und ermöglicht Detailanalyse von– Patienten mit besonders hohen Tagestherapiekosten

– Patienten mit relevant höheren Kosten als der Gruppendurchschnitt

– Patienten mit definierbaren einzelnen Arzneimitteln bzw. Arzneimittelgruppen(z.B. Antibiotika, Blutprodukte, Arzneimittel mit Sonderentgelt)

Identifiziert Einsparpotential nicht nur rückblickend (Monatsanalyse), sondern in Echtzeit, d.h. während der Patient stationär ist und ermöglicht sofortige Korrektur.

®

Einfluss elektronischer Verordnungsunterstützung mit RpDoc auf die Kosten der Arzneitherapie

Beispiel: Klinikum Saarbrücken

Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Klinikum Saarbrücken

Veränderung in %

Veränderung der Kosten der Arzneitherapie 2003-2006

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

2003 HJ1 2003 HJ2 2004 HJ1 2004 HJ2 2005 HJ1 2005 HJ2 2006 HJ1

Klinikum ohne Innere Med. IInnere Med. I, St.16

ohne RpDoc

mit RpDoc

Einfluss elektronischer Verordnungsunterstützung mit RpDoc auf die Kosten der Arzneitherapie

Beispiel: Klinikum Saarbrücken

Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Klinikum Saarbrücken

Veränderung in %

Veränderung der Kosten der Arzneitherapie 2003-2006

-50

-40

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-20

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2003 HJ1 2003 HJ2 2004 HJ1 2004 HJ2 2005 HJ1 2005 HJ2 2006 HJ1

Klinikum ohne Innere Med. IInnere Med. I, St.16

ohne RpDoc

mit RpDoc

Kostensenkung setzt sofort ein

im Durchschnitt - 20% zusätzliche Einsparung durch RpDoc

Konstante zusätzliche Kostensenkung zusätzlich zuübrigen kostensenkenden Maßnahmen

Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten (EK) mit RpDoc ®

Wie häufig erfolgen nach Leitlinien NICHT indizierte Transfusionen ?

• 5.298 konsekutive Patienten• 223 Ärzte (6 Intensivstationen)

0

10

20

30

40

50

60

70

Hb <9,5 g/dl Hb 9,5-10,5 g/dl

% aller Pat.

65 %

35 %

Hebert PC et al., Crit. Care, 1999

Sind Ihren Ärzten die Leitlinien zum Verordnungszeitpunkt präsent ?

Wie viele der Transfusionen von EKs erfolgen in ihrem KH ohne Indikation ?

Nach Leitlinien der Bundesärztekammer besteht keine Indikation zur Transfusion

von EKs bei chronischer Anämie und einem Hb > 8 g/dl !

Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten (EK) mit RpDoc ®

Nicht indizierte Transfusionen sind auch ein medizinisches Problem

Erythrozyten aus EKs können die Durchblutung verschlechternanstatt sie zu verbessern!

• Erythrozyten verlieren ihre Verformbarkeit und können blockieren kleine Blutgefäße

• Die Sauerstoffaustauschfähigkeit leidet bereits wenige Stunden nach der Blutspende

Bennett-Guerrero et al., PNAS October 2007

Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten (EK) mit RpDoc ®

Nicht indizierte Transfusionen erhöhen die Sterblichkeit der Patienten

• 24.112 Patienten mit akutem Koronarsyndrom• Vergleich korrigiert für Alter und Risikofaktoren

0

1

2

3

4

5

6

7

8

EK transf. keine Transf.

3,1 %

8,0 %

30 Tage Mortalität der Patienten in %

Rao et al., J Am Med Assoc, 2004

Elektronische Verordnungsunterstützung bei der Indikationsstellung zur Blut-Transfusion verbessert die Patientensicherheit

0

10

20

30

40

50

60

ohne IT mit IT

18%

Fehlende Indikation zur Transfusion [% Pat.]

Rana A. et al., Crit Care Med, 2006

4,5%

• Intensiv-Patienten mit Hb <10 g/dl• 3 Monate ohne, 3 Monate mit elektronischer Verordnungsunterstützung

0

5

10

15

20

ohne IT mit IT

Häufigkeit Transfusionsreaktion [% Pat.]

6,1%2,7 %

Elektronische Verordnungsunterstützung bei der Indikationsstellung zur Blut-Transfusion reduziert die Kosten

0

10

20

30

40

50

60

ohne IT mit IT

53%

Anteil von Pat. mit Transfusion: - 9 %

Evans R et al., Am J Hematology, 2007

48%

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

ohne IT mit IT

616.442 $556.226 $

Kosten für Transfusion: - 10 %

• 2.200 Intensiv-Patienten• Je 1.100 Pat. ohne/mit Verordnungsunterstützung• Pat. vergleichbar bzgl. Krankheitsschwere / Risikofaktoren

RpDoc ermöglicht Analyse der Transfusionen

Indikationen gemäß Leitlinien der BÄK hinterlegtPatientendaten inkl. Labor werden aus dem KIS übernommenArzt muss Transfusionen ohne Indikationen begründen

Anordnung von EK über RpDoc

Ausdruck als Formular

Elektronische Übermittlung

Dokumentation von Transfusion und Verträglichkeit in RpDoc

Zentrale Speicherung der Anordnungen (Server)Anzahl EK und Kosten pro Bereich / Patient% Transfusionen außerhalb der Leitlinien-IndikationGründe für Abweichung von den Leitlinienoff-label Transfusionen nach Patient, Bereich, Arzt

Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten mit RpDoc®

Einsparpotential durch elektronische Verordnungsunterstützung

• Vermeidung inadäquater Verordnungen reduziert UAE Häufigkeit• Vermeidung von UAW und UAE verkürzt Verweildauer und Kosten der Behandlung• Bessere Einhaltung von – auch ökonomischen – Verordnungsregeln• Vermeidung von Sonderanforderungen durch hinterlegbare Umsetzregeln• Erkennen zu teurer Medikation während der Behandlung – nicht erst hinterher

Einsparpotential• 20 % der Kosten für Arzneimittel• 10 % der Verweildauer

Erfolgskritische Faktoren• Systemauswahl• Einbeziehung von Arzt und Apotheke• Implementierungskonzept• Kontinuierliche Messung der med. und ökonomischen Ergebnisqualität

70 % der schweren vermeidbaren UAW gehen auf inadäquate Verordnungen zurück