Atemwegsmanagment - Tipps und Tricks · - Sättigungsabfälle und Bronchospasmus - Verminderte Apnoetoleranz Parnis SJ et al. Paediatr Anaesth 2001;11:29–40 Tait AR, Malviya S

1. Luzerner Repetitorium Kinderanästhesie 5./6. Juli 2013

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1. Luzerner Repetitorium Kinderanästhesie 06.07.2013

Atemwegsmanagment - Tipps und Tricks

Andreas MachottaSophia Children's HospitalErasmus MC, Rotterdam, NL

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Atemwegsmanagment - Tipps und Tricks

Physiologische und anatomische Besonderheiten

Basisfertigkeiten Atemwegsmanagement

Iatrogenes Atemwegstrauma

Der schwierige Atemweg

Der „Compromised airway“

Fiberoptische Intubation


Respiratorische und metabolische Normwerte

Sauerstoffverbrauch in Ruhe

- Erwachsener 3 ml·min-1·kg-1 Körpergewicht (KG)

- Kleinkind 5 ml·min-1·kg-1 KG

- Säugling 6 ml·min-1·kg-1 KG

- Neugeborenes 7 ml·min-1·kg-1 KG

- Frühgeborenes 8-9 ml·min-1·kg-1 KG


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Sauerstoffverbrauch in Ruhe

- Erwachsener 3 ml·min-1·kg-1 Körpergewicht (KG)

- Kleinkind 5 ml·min-1·kg-1 KG

- Säugling 6 ml·min-1·kg-1 KG


- Frühgeborenes 8-9 ml·min-1·kg-1 KG

Was ist die VO2max?



Alveoläre Ventilation VA

- Erwachsener 60 ml·min-1·kg-1 KG


- Frühgeborenes 140 ml·min-1·kg-1 KG

Funktionelle Residualkapazität (FRC)

- Jedes Lebensalter ca. 30 ml·kg-1 KG

Die geringe Apnoetoleranz bei Kindern ist Folge der hohen VA verbunden mit einer relativ kleinen FRC


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Das Gesetz von Hagen-Poiseuille


Atemwegswiderstand

Kind

Erwachsener


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Stridor

http://www.youtube.com/watch?v=Qbn1Zw5CTbA&feature=c4-

overview&playnext=1&list=TLHq34CYn9t3w

https://www.youtube.com/watch?v=RFwr_zbgJII&list=PLecUBGaU

IFCePf7kCuQkgHyIpCBq-A_Ut


Anatomie des Larynx

Knorpel-Skelett

- C. cricoidea

- C. arytenoidea

- C. thyroidea

Bänder

Muskel

Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen, 23. A. 2010 Elsevier GmbH München


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Anatomie des Larynx

Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen, 23. A. 2010 Elsevier GmbH München


Larynx bei Kindern und Erwachsenen


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Larynx bei Kindern

Mehr Knorpel

Kegel vs. Zylinder

- Subglottis als engste

Stelle

- Omega-förmige

Epiglottis


Epiglottis lang und Omega-förmig


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Verlegung des Atemwegs

Häufigste Ursache

- Verminderter Muskeltonus des weichen Gaumens

- Verlagerung der Epiglottis nach dorsal

Lagerung

- Kopfring

- Rolle unter die Schultern

Litman RS. (2004) Pediatric airway management. In Litman RS, Pediatric anesthesia: the requisites in anesthesia. 1st ed. Elsvier, Philadelphia. S. 122-126


*


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Richtige Maskenhaltung


Vas L, Sawant P (2001). Paediatr Anaesth 11(2):237-44.

Nasopharyngeale Airway (NPA)

Altbekannte Technik

Vasokonstringierende

Nasentropfen benutzen

Kontrollierte Beatmung gut

möglich, wenn Nase und Mund

geschlossen


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Sanfte Intubation

Einsatz des kleinen Fingers

der linken Hand

Mobilisation des Larynx


Tubusgröße ?

Welcher Tubusgröße ist für dieses Kind die Richtige?


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Iatrogene Larynxverletzungen bei Kindern

Besonders bei kleinen Kindern

- Früh- und Neugeborene

- Bereits nach kurzdauernden Intubationen

Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten rückläufig

- 1960er: ca. 20%

- 2001: 0,2 – 2%

Ursache für lang dauernde Morbidität und Invalidität

- Bildung von Stenosen

- Tracheostoma, Rekonstruktive Chirurgie

Walner, D.L. et al. Laryngoscope, 2001. 111(1): p. 48-51.


Iatrogene Larynxverletzungen bei Kindern

Eckenhoff, J.E. Anesthesiology, 1951. 12(4): p. 401-10.


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Larynxverletzungen


Ursachen „Pediatric Airway Trauma“

Dauer und Art der Intubation

Art und Größe des Tubus

- Tubusbewegungen

Vemindertes mukoziliäres Clearing und

Mikrozirkulationsstörungen

- Hypotonie, Hypoxie, Hypothermie

- Sepsis und bakterielle Kontamination

Kindliche Larynx

Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.


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Prädilektionsstellen für Larynxtrauma

Holzki, J. et al. Paediatr Anaesth, 2009. 19 Suppl 1: p. 131-46.


Prädilektionsstellen für Intubationsschaden

Posteriore Anteile des Larynx

- Mediale Oberfläche des Arytenoid

- Posteriore Glottis

- Stimmbänder

- Cricoarytenoide Übergang

- Lamina posterior des Cricoid



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Intubationstrauma

Verletzung der kindlichen Mucosa

Bildung von Granulationsgewebe

- Proliferation

- Stenosen

Bildung von Ulcera

- Bildung von Fibrin

- Vernarbung

- Stenosen






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Laryngeale Ulcera



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Laryngeale Ulcera



Holzki, J. et al. Paediatr Anaesth, 2009. 19 Suppl 1: p. 131-46.

Ursache: Zu großer Tubus, Cuff


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Ursache: Ungeeignete Tuben

Alle Tuben mit Cuff sind für Kinder ungeeignet

- Cuff liegt in der Glottis

- Äußerer Durchmesser variiert stark

- Kein low-pressure Cuff

- Ungeeignete Materialien

Weiss, M., et al. Br J Anaesth, 2004. 92(1): p. 78-88


Entwicklung des Microcuff-Tube (Microcuff PET®)

Neuer Tubus speziell für Kinder

- Anatomisch altersentsprechende Glottismarkierung

- Kurzstreckiger Tubusspitzen-Cuff-Abstand

- Kurzer Hochvolumen-Niederdruck Cuff (Median: 10 cm H2O)

- Subglottisch cuff-freier Tubusschaft

- Micrometerdünne Polyurethanmembran (10 μm)

Weiss, M. et al. Anaesthesist, 2004. 53(1): p. 73-9.


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Infekt der oberen Atemwege

Häufigkeit

- Bis zu 22 % aller Patienten im Winter

Perioperativer Risikofaktor

- Mehr Atemwegskomplikationen

- Sättigungsabfälle und Bronchospasmus

- Verminderte Apnoetoleranz

Parnis SJ et al. Paediatr Anaesth 2001;11:29–40Tait AR, Malviya S. Anesth Analg 2005;100:59-65


Kinder mit Infekt der oberen Atemwege absetzen?

Meist chronisch

- Ohrmikroskopie und Parazentese des Tympanon verbesseert oft

die Situation

Perioperative Risikofaktoren

- Erfahrung des Anästhesisten

- Kindliche Exposition Tabakrauch

Tait AR Knight PK: Anesthesiology 1987; 67:930–5.Mamie C et al. Pediatr Anesth 2004;14:218-224.Skolnick ET et al. Anesthesiology 1998;88:706-711


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Kinder mit Atemwegsinfekt vorsichtig behandeln

Hyperreaktives Bronchialsystem

- Keine Reizung der des Atemweges

- Manipulationen, wie Absaugen in tiefer Anästhesie

Weniger bronchiale Komplikationen mit Larynxmaske vs.

Endotrachealtubus

Gutes Flüssigkeitsmanagement

Tait AR, Malviya S. Anesth Analg 2005;100:59-65


Atemweg, bei dem sowohl eine schwierige

Ventilation als auch eine schwierige Intubation

erwartet wird

Alle Kinder mit einem der folgenden Prädiktoren *

- Verminderte Extension des Kopfes

- Verminderter Abstand Mandibula-Kehlkopf

- Verdickte Zunge

Einige Kraniofaziale Dysmorphien

Schwieriger Atemweg (Compromised Airway)

* Frei FJ, Ummenhofer W: Pediatr Anesth 1996;6:251-263


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Pierre-Robin-Sequence

1:8000 bis 1:30000

Hypoplasie der Mandibula, Glossoptosis und hoher Gaumen

Häufig Gaumenspalte

Postnatal Stridor und Hypoxie

Schwierige laryngoskopische Intubation

© Dutch Craniofacial CenterSophia Children’s Hospital Rotterdam


Franceschetti (Treacher-Collins-) Syndrom

1:50000

Fehlbildung des äußeren Gehörgangs

Fehlbildungen des Augenlides

Hypoplasie von Maxilla und Mandibula

Auf Grund der Mandibulahypoplasie keine laryngoskopische Intubation möglich



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Goldenhar-Syndrom (Oculo-auriculo-vertebrale Dysplasie)

Hemifaziale Fehlbildungen

Fehlbildung der Ohren

Mandibuläre Hypoplasie

Schwierige (und oft

traumatische)

laryngoskopische Intubation



Mucopolysaccharidosis

Speicherung von

Mukopolysacchariden in

verschiedene Gewebe

- Knochendysplasie

- Hepatosplenomegalie

- Geistige Retardierung

Dicke Zunge und Steifheit der

Gelenke

© Center of Lysosomal Storage DisordersSophia Childrens’s Hospital Rotterdam


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Verschiedene Techniken

- Blinde Intubation

- Retrograde tracheale Intubation

- Etc.

Verschiedene Instrumente

- Spezielle Laryngoskope

- „Lighted stylets“

Airway management bei „Compromised Airway“


Author YearDifficult Airway

SyndromeIntub.

Beveridge ME 1989 Pierre-Robin no

Ebata T et al. 1991 Treacher-Collins no

Goldie AS et al. 1992 Treacher-Collins FOI

Inada T et al. 1995 Treacher-Collins FOIWalker RWM et al. 1997 Mucopolysaccharidosis FOI

Bakh JH et al. 1999 FOI

Iohom G et al. 2002 Unusual facies FOI

Muraika L et al. 2003 Treacher-Collins FOI

Compromised Airway und LMA


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Fallserie „Compromised pediatric airway“

FOI via LMA bei 34 Kindern

- Mucopolysaccharidose (n=22)

- Kraniofaziale Syndrome (n=12)

LMA lieferte in allen Fällen einen sicheren Atemweg

- Ideale Voraussetzung für Fiberoptische Intubation

Anästhesiologische Technik

- Inhalative Einleitung mit HAL und SEVO

- Kinder unter Spontanatmung

- Topische Anästhesie mit Lidocaine

* Walker RWM: Paediatr Anaesth 2000; 10:53-58


Anästhesiologische Technik

Author Year Intub.Induction technique

VentilationMuscle

relaxant

Beveridge ME 1989 no I.V.THIOPENT SPONT. no

Ebata T 1991 no I.V. THIAMYLAL ASSIST. no

Goldie AS 1992 FOI Inhalation HALO SPONT. no

Inada T 1995 FOI Inhalation SEVO SPONT. no

Walker RWM 1997 FOI Inhalation HALO ? no

Bakh JH 1999 FOI I.V. PROP CONTROL. yes

Iohom G 2002 FOI Inhalation SEVO SPONT. no

Muraika L 2003 FOI Inhalation SEVO CONTROL. yes


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Einleitung beim schwierigem Atemweg

Umfrage 1: 262 Anästhetisten in UK (2000) *

- 100% wählen eine inhalative Einleitung bei einem Kind mit schwierigem Atemweg (Akute Epiglottitis)

- 96% wählen SEVO

Umfrage 2: 63 (136) Kinderanästhesisten in Kanada (2005) **

- 90% wählen eine inhalative Einleitung bei einem 9 Monate alten Kind mit Pierre-Robin Sequence

* Moore EW, Davies MW (2000). Eur J Anaesthesiol 17(1):33-7** Brooks P et al. (2005). Can J Anaesth 52(3):285-90.


Vorschlag aus Rotterdam

Inhalative Einleitung mit 8% SEVO und 100%

Sauerstoff bei Spontanatmung

Einsetzen der LMA

Gabe von REMIFENTANIL (Beginn mit 0,1 µg/kg/min)

1. Möglichkeit

- Falls assistierte Beatmung gut möglich, Relaxierung

mit MIVACURIUM oder CIS-ATRACURIUM

2. Möglichkeit

- Falls assistierte Beatmung zweifelhaft, Spontanatmung

erhalten und topische Gabe von LIDOCAIN 1%


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Russo SG et al. Anaesthesist 2012 · 61:1017–1026Aziz MF et al. Anesthesiology 2011; 114: 34–41

Videolaryngoskopie bei Patienten mit schwierigem Atemweg

- Videolaryngoskopie nicht immer erfolgreich

- Hoher Stellenwert der Flexiblen fiberoptische Intubation

Documents

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