Gerhard F. Müllner

Workshop Allergologie

Was müssen Sie wissen

Gerhard F. Müllner

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Themen

• Grundlagen

• Hautteste

• Desensibilisierung

• Notfälle

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Neben Herzkreislauf- und rheumatischen

Erkrankungen

sind allergische Erkrankungen in der

hausärztlichen Praxis

einer der häufigsten Gründe für eine

Konsultation

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• Allergien sind sehr häufig

• Viele Allergien können und sollen vom HA behandelt werden

• Die Ursache bestimmter Allergien sollte vom Spezialisten abgeklärt

werden (Anaphylaxien)

• Eine sorgfältige Diagnostik ist sinnvoll, da sich eventuell neue

Vermeidungsmassnahmen eröffnen

• Die Indikation zum Immuntherapie sollte vom Spezialisten gestellt

werden, die Durchführung erfolgt beim HA

Sind Allergien eine

Volkskrankheit?

Allergische Reaktionen gab es sicher schon zu früheren Zeiten, doch konnte man sie nicht

erklären, da die Funktion des menschlichen Immunsystems nicht bekannt war. Der wohl

älteste dokumentierte Fall einer allergischen Reaktion ist der Tod des ägyptischen

Pharaos Menes, der 2640 v.Chr. an einem Wespenstich starb.

Begriffe in der Allergologie

Atopie

Genetische Disposition spezifischer IgE Antikörper gegen Aero- / NM-Allergene zu

bilden

Medikamenten- & Insektengiftallergie zählt nicht zur Atopie

Sensibilisierung

IgE ohne klinische Relevanz ( keine Symptome )

Allergie

IgE mit klinischer Relevanz ( zB Heuschnupfen )

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1926 1958 1986 1992 1995 2005

Zunahme der Pollinosis in der Schweiz

0.8%

4.8%

10%

13.5% 14.2%

Rehsteiner Batschelt Wüthrich Wüthrich SAPALDIA I SAPALDIA II

% 14.5%

Prävalenz der Allergieerkrankungen

In der Schweiz sind mehr als zwei Millionen Menschen (jeder vierte) in irgendeiner

Form von Allergien betroffen.

Viele sind in ihrer Leistungsfähigkeit

und Lebensqualität (phasenweise)

eingeschränkt. Allergien haben eine

wirtschaftliche, gesellschafts- und

gesundheitspolitische Dimension.

Die verschiedenen Arten der pathogenen Immunreaktionen werden aufgrund

der beteiligten Mechanismen in vier Reaktionstypen (I bis IV) eingeteilt.

Die ersten drei sind Antikörper-vermittelt, die Typ-IV-Reaktion beruht auf

T-Zellen.

Klassifikation pathogener Immunreaktionen

Klassifikation pathogener Immunreaktionen (nach Coombs und Gell)

Typ Pathogenese Klinische Beispiele

I IgE Gastrointestinale Symptome

Atopisches Ekzem, Urtikaria

Konjunktivitis, Rhinitis

Sofortreaktion Bronchospasmus

Anaphylaxie

II Zytotoxisch Hämolytische Anämie

IgG/IgM Agranulozytose

Thrombozytopenische Purpura

III Immunkomplexe Serumkrankheit

IgG/IgM Immunkomplex-Anaphylaxie

Vaskulitis, Alveolitis

verzögerter Ablauf: 6-8 Stunden Nephritis, Arthritis

IV Zellulär Kontaktekzem

Arzneimittelexanthem

Spättyp: mehrere Tage (Pigmentäre Purpura)

Allergische Typ I-Reaktion

Rhinokonjunktivitis

Asthma bronchiale

Urtikaria

Anaphylaxie

Beim ERSTKONTAKT mit einem Allergen werden spezifische IgE-Antikörper gebildet,

die sich an die Oberfläche von Mastzellen und Basophilen binden. Beim ZWEIT-

KONTAKT mit dem Allergen reagieren die Mastzellen mit der Freisetzung von

Entzündungsmediatoren, wie z.B. Histamin, Leukotriene und Prostaglandine.

Entzündungsmediatoren sind Stoffe, die für die Ausbildung von Entzündungen

verantwortlich sind. Die Folge sind akute Entzündungsreaktionen, wie z.B. beim

Heuschnupfen.

Mastzelle Mediatoren Symptome

Allergen Allergen

Haut

Atopisches Ekzem

Akutes Erythem

Urtikaria

Angioödem

Gastrointestinaler Trakt

Erbrechen, Diarrhoe,

evtl. blutig

Koliken

Gedeihstörung

Untere Atemluftwege

Husten

Keuchatmung

Atemnot

Engegefühl im Thorax

Obere Atemluftwege

Rhinorrhoe und Niesen

Obstruktive Rhinopathie

Enge/FK-Gefühl im Hals

Kribbeln auf Lippe/Zunge

Tubenmittelohrdysfunktion

Sinusitis

Augen

Konjunktivitis

Pruritus

Tränenfluss

Anaphylaxie

Schwindel, Blutdruckabfall

Bewusstlosigkeit

Systemreaktionen bei Anaphylaxie

Einteilung in 4 Schweregrade nach H.L. Mueller

I. Juckreiz, Urtikaria, Angioödem

II. Übelkeit, Bauchschmerzen, Krämpfe, Diarrhoe

III. Bronchospasmus, Larynxoedem

IV. Schwindel, Herzrasen, Herz Rhythmus-

störungen, Kollaps, Urin und

Stuhlabgang, Krämpfe

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Traditionelle Diagnostik vs. Molekulare Allergiediagnostik

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T Zell vermittelte Reaktionen

• patch tests (european battery)

• Kosmetika

• anderer Kontaktallergene je nach

Anamnese

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Haut Respirations- Gastrointestinaltrakt Kardiovaskulär

60% 40% 20 % 10%

Symptome der Nahrungsmittelallergie: Häufigkeit

OAS: >80%

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Top 10 Nahrungsmittelallergene in der

Schweiz • Haselnuss (f17)

• Apfel (f49)

• Kiwi (f84)

• Walnuss (f256)

• Erdnuss (f13)

• Pfirsich (f95)

• Karotte (f31)

• Sellerie (f85)

• Tomate (f25)

• Banane (f92)

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Jucken im Mund bei

Apfelgenuss

Orales Brennen

Schwellung der Lippen

Kratzen im Hals

Nesselfieber

Allergischer Schock

80% der Patienten mit Birkenpollenallergie :

Allergie auf Stein- und Kernobst

Birkenpollen

Pollinose und Nahrungsmittel

„Kreuzallergie“

Orales

Allergie

Syndrom

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Kreuzreaktionen

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Apiaceae

Sellerie, Karotte, Fenchel, Petersilie,

Anis, Dill, Koriander, Kümmel, Liebstöckel

Rosaceae

Apfel, Birne, Aprikose, Pfirsich, Nektarine,

Kirsche, Zwetschgen, Erdbeere, Mandel

Betulaceae

Haselnuss

Exotische Früchte

Kiwi, Mango, Lychee

Solanaceae

Kartoffel

Birke

40-50% aller

Patienten mit

Birkenpollenallergie

Rohes Stein- und Kernobst

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Apiaceae Sellerie, Karotte, Fenchel, Petersilie, Anis,

Dill, Koriander, Kümmel, Liebstöckel

Exotische Früchte

Mango, Lychee

Solanaceae Paprika, Chili

Compositae

Kamille, Estragon, Wermut, Honig

Sonnenblumenkerne

Piperaceae:

Pfeffer

Cucurbidaceae:

Melone, Gurke, Zucchini

20-25% aller

Patienten mit

Beifusspollenallergie

Sellerie-Karotte-Gewürz

Beifuss

Ambrosia

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Milben-Krustentier-Syndrom

Hausstaubmilbe

Tropomyosin

Krustentiere

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Gerhard F. Müllner

27-jähriger

REGA-Arzt

Wiederholt in

Südost-Asien

Nun

Urtikaria seit 1 Monat

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27-jähriger

REGA-Arzt

Wiederholt in

Südost-Asien

Nun

Urtikaria seit 1 Monat

Spez. IgE Anisakis

CAP Kl. 2 1.21 kU/l

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Anisakis (Heringwurm)

In rohem Fisch Sushi, Sashimi, Ceviche, Lomi Lomi

Südeuropa, Karibik, Südostasien

- Abdominalschmerzen, Diarrhöe

- Urtikaria, Anaphylaxie

IgE gegen Anisakis

Daschner & Pacual. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:291

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The allergologist`s sushi link

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Schwere allergische Reaktion nach

Power-Food

5 Minuten vor dem Krafttraining:

1 EL Supra Protein 96

• Jucken im Mund

• Abdominalschmerzen

• Rhinokonjunktivitis

• Atemnot

Helbling, Ballmer-Weber, Cottagnoud: Schweiz Med Forum 2009

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• Namen auf Folienhintergrund ändern:

Ansicht/Master/Folienmaster

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Zutaten:

Proteinmischung (Soja-Protein Isolat,

Eialbumin, Laktalbumin-Isolat, Laktalbumin),

Kakaopulver, Proteinhydrolysat aus

Zuckerrüben, Pflanzenöl, Aromastoffe,

Aspartam Natriumsaccharin, Farbstoff

Ponceau 4R

Schwere allergische Rekation nach

Power-Food

Anamnese: seit dem 14. Lebensjahr Birken-Pollinosis

Diagnostik: Hauttest mit Birkenpollenextrakt +++

mit SupraProtein 96 +++

mit Soja +++

Serologie Glym4 +++

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Karenz bei Sojaallergie

• Vorsicht beim Verzehr von Sojaprodukten

• Gering prozessierte Sojaprodukte

(Sojagetränke,Sojajoghurt,Sojaflocken,

Sojadiätpulver, Tofu) meiden

• Stark fermentierte/erhitzte Produkte wie

Sojasauce, Miso, Sojaöl, geröstete Sojabohnen

(geringer Proteingehalt) meist keine Gefahr

• Cave: Medikamente ( Propofol,Fentanylpflaster,

Isotretinoin, Diazepam, Gabapentin )

• Birkenpollenallergiker: gering prozessierte und

proteinreiche Sojaprodukte meiden

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Anaphylaxie

Rasch eintretende,schwere, potentiell

lebensbedrohliche systemische

Hypersensitivitätsreaktion

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Auslöser

• Hymenopterenstiche

• Medikamente ( Betalaktam Antibiotika, NSAID,Injektionen,

Immuntherapie)

• Nahrungsmittel

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• Todeseintritt innert 60 Minuten ca. 90 %

• Alter >40 Jahre ca. 80 %

• respiratorisch bedingt 67 %

• kardiovaskulär bedingt 33 %

Merkmale des tödlich verlaufenden

anaphylaktischen Schockes

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Klinik

Je rascher umso schwerer

Biphasischer Verlauf

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38

Anaphylaxie – Klinische Symptome

• Haut: Erythem, Pruritus, Urtikaria

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40

Anaphylaxie – Klinische

Symptome • Oral: Juckreiz an Lippen, auf der Zunge

und im Rachenbereich, Quincke-Oedem

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Anaphylaxie – Klinische

Symptome • Okular: Periorbitaloedem, Erythem,

Konjunktivitis, Tränen

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43

Anaphylaxie – Klinische

Symptome • Gastrointestinal: Bauchschmerzen,

Durchfall, Uebelkeit, Erbrechen

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Anaphylaxie – Klinische

Symptome • Atemwege: Obstruktion der oberen

Atemwege, Niesen, Rhinitis,

Bronchospasmus, Engegefühl, Husten,

Giemen, Asthma

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Anaphylaxie – Klinische

Symptome • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall,

Arrhythmien, Synkopen, Brustschmerzen,

Ohnmachts- und

Schwächegefühle,Schüttelfrost

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46

Anaphylaktischer Schock

Super GAU der Anaphylaxie! Lebensbedrohlicher Zustand!

• Durch Vasodilatation massiver Blutdruckabfall verminderte Durchblutung lebenswichtiger Organe

• Flüssigkeitsaustritt aus den Gefässen ins Gewebe

• Im weiteren Verlauf die typischen Schocksymptome und Bewusstlosigkeit

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Kofaktoren

• Nahrungsmittelabhängige, anstrengungs-

induzierte Anaphylaxie

• Alkohol und Allergen

• Schmerzmittel und Allergen

• viraler Infekt und Allergen

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Adrenalin !

• Erwachsene

0.3 - 0.5 mg i.m.

• Kinder

0.1 mg / 10 kg KG i.m.

Therapie

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• H1 + H2 - Blocker

• Corticosteroide

Therapie

Spital

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Notfalltherapie

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Spezifische Massnahmen:

• Notfallset

Adrenalinfertigsp. / Steroide / Antihistaminika

Anwendung Adrenalin Autoinj.

• Pharmakologische Prophylaxe

Rx-Kontrastmittel

Prophylaxe

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52

Anaphylaxie - Vorbeugen und Heilen?

• Nahrungsmittelallergiker und Bienen-/Wespengift-Allergiker MÜSSEN ein Notfallset auf sich tragen!

• Bienen-/Wespengift-Allergiker sollten desensibilisiert werden Ultrarush beim Allergologen und unter IPS-Bedingungen! Erfolgsrate sehr gut (85% Bienen, 95% Wespen)!

• Nahrungsmittelallergiker sollten das Allergen meiden und nichts essen, wo sie Gefahr laufen!

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Fertigkeit 100 australischer

Aerzte

• nur 2% konnten Anwendung korrekt

demonstrieren

• bei 16% Selbstinjektion in die Akren

• in 37% aller Fälle wäre die Adrenalingabe

für den Patienten missglückt

(Pediatr Allergy Immunol 2007;18:44-52)

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80 % verschrieben durch Nicht-Allergologe

92 % keine Demonstration

16 % Grund der Abgabe nicht bekannt

Adrenalin Fertigspritze

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Patienten wissen nicht

11 % dass Schutzkappe entfernt werden muss

22 % wo Injektion erfolgen soll

62 % dass „clicking sound“ Aktivierung anzeigt

60 % dass Stellung 10 Sek. innegehalten werden

muss

Handhabung

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Darf eine abgelaufene Adrenalinfertigspritze

verwendet werden ?

• Hitze ? Kälte ?

• Verfärbung ?

• Ausfällungen ?

• Ja, falls keine Verfärbung und Ausfällung

sichtbar ( Dosis vermindert, aber besser

als gar kein Adrenalin ! )

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Ort / Anzahl der Applikation

• subkutan oder intramuskulär ?

• Oberschenkel ( M. vastus lateralis ) ?

• Oberarm ( M. deltoideus ) ?

• mehrmalig ?

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Adrenalingabe in Praxis oder durch Patient

• Eintritt Wirksamkeit am raschesten, wenn

i.m. verabreicht

• Höchste Plasmaspiegel bei i.m.

Verabreichung M. vastus lateralis

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Adrenalin Autoinjektor-

Lebensretter mit Tücken?

• Inzidenz unbeabsichtigter Autoinjektionen

nimmt zu

• 1:50 000 /abgegebene Adrenalin Spritze

• alpha-adrenerg ausgelöste

Vasokonstriktion ischämische Nekrosen,

Wundinfektionen und Verlust des

betroffenen Fingers möglich

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Therapie

• Massage des betroffenen Fingers /

Schleudern des Armes

• Lokale Applikation von Nitraten

• Phentolamin ( Regitin )

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Zusammenfassung

• rasch eintretende, potentiell lebensbedrohliche,systemische

Hypersensitivitätsreaktion,die aufgrund des unvorhersehbaren

Verlaufes eine rasche therapeutische Intervention erfordert

• Adrenalin Mittel der Wahl, sofort intramuskulär applizieren

• alle Patienten sollten nach einer allergischen Allgemeinreaktion eine

Adrenalin Autoinjektor und Notfalltabletten (zB 2 x 5mg Levocetirizin

und 2 x 50mg Prednison ) mit sich führen

• die Handhabung des Adrenalin Autoinjektors ist zu instruieren und

zu kontrollieren

• nach einer anaphylaktischen Reaktion ist jeder Patient einer

allergologischen Beurteilung zuzuweisen

D. Mahler Zentrum für Dermatologie und Allergologie

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Willst Du Dich zu Bienen wagen

muss Dein Herz in Reinheit

schlagen

denn es ist der Biene Pflicht

dass sie jeden Sünder sticht

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• Patient wurde von Biene gestochen,

massive lokale Schwellung,

Lymphangitis,Lymphdrüsenschwellung

• Was machen Sie ?

Gerhard F. Müllner

• Patient wurde vor 20 Min von Insekt

gestochen, kommt in Praxis, klagt über

generalisierten Juckreiz, Heiserkeit,

Schüttelfrost

• Was machen Sie ?

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Schwere Lokalreaktionen

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SCHWERE LOKALREAKTIONEN NACH

BIENEN- UND WESPENSTICHEN

• sIgE in 60-80% nachweisbar

• beim nächsten Stich nur in ca 5%

Allgemeinreaktion

• Keine Infektion

• Antihistaminika /systemische Steroide

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Immuntherapie

• SCIT ( präsaisonal / perennial )

• SLIT ( Oralair/ Grazax )

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• Durchführung SCIT

• besondere Vorsichtsmassnahmen

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•5 Effekt andauernd

•Ab Jahren möglich

– > 5 Jahre nach Therapie

•Verhinderung Etagenwechsel

möglich

3 Jahre

Günstig bei:

• Pollen • Milben

• Tierepithelien

D. Mahler Zentrum für Dermatologie und Allergologie

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• Patient steht unter s.c. Immuntherapie,

war 12 Wochen nicht mehr da

• schildert, dass bei der letzten Reaktion

eine Schwellung aufgetreten ist

• ist stark erkältet

• hat vermehrt Symptome

• massive Pollenbelastung

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SCIT <—> Pharmakotherapie

Relevante Einzelstudien

mod. n. Matricardi PM et al., J Allergy Clin Immunol 2011;128:791-9.

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SCIT <—> Pharmakotherapie

SCIT

Pharmakotherapie

Vor- teile

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• erhielt Antibiotikum wegen Angina für 5

Tage

• 2 Tage nach Absetzen, stark juckender

Hautausschlag

• meldet sich in Praxis

• was machen Sie ?

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Wiederholungstäter bei Arzneimittelallergie

• 40% nehmen trotz bekannter Allergie das

auslösende Medikament wieder ein

• Gründe: vergessen, dass man allergisch ist

Neugier, ob Medikament toleriert wird

• Aerzte , die sich über die Empfehlungen des

Allergologen hinwegsetzen und das

unverträgliche Medikament erneut verschreiben

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Red flag signs

• Ausgedehnter Befall, Fieber

• Mitbeteiligung Schleimhäute

• Lymphknotenschwellungen

• Blasenbildung

• Eosinophilie

• Erhöhung Leberenzyme

• Erhöhung Nierenparameter

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Kaliumdichromat

Gerbstoffe

Zement

Antioxydans

Antikorrosivum

Farben

Öle

Streichhölzer

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Jugendliche / Erwachsene

• Breites Spektrum rezidivierender Ekzeme

Lichenifikation und evtl. pruriginöse Formen

Gerhard F. Müllner

21.09.2013