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Aus der Abteilung für Kardiologie und Angiologie des Marienhospitals Herne- Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H.-J. Trappe ________________________________ Multiple AV-nodale Leitungsbahnen mit multiplen Peaks im RR-Intervallhistogramm des Langzeit-Elektrokardiogramms bei chronischem Vorhofflimmern Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum Vorgelegt von Caroline Dorothea Kratz aus Darmstadt 2001
2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. P. Weismüller Korreferent: Prof. Dr. med. Mügge Tag der mündlichen Prüfung: 18.07.02
Inhaltsverzeichnis
3
INHALTSVERZEICHNIS Seite
1.Abkürzungsverzeichnis 5
2.Einleitung 6
2.1 Vorhofflimmern 6
2.1.1 Epidemiologie 6
2.1.2 Ätiologie, Physiologie und Pathophysiologie 7
2.1.3 Klinische Symptomatologie und Komplikationen 13
2.1.4 Diagnostik 14
2.1.5 Therapie 16
2.1.5.1 Medikamentöse Therapie 17
2.1.5.2 Kardioversion und Defibrill ation 27
2.1.5.3 Kathetergesteuerte Methoden 30
2.1.5.4 Chirurgische Methoden 34
2.2 Häufigkeitsgipfel im RR-Intervall-Histogramm bei Vorhofflimmern 36
3. Ziel der Arbeit 39
4. Patienten 41
5. Methoden 42
5.1 Das Langzeit-Elektrokardiogramm 42
5.2 Das RR-Intervallhistogramm 43
5.3 Berechnung der Herzfrequenz nach Ablation aller Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten 43
5.4 Ein- und Ausschlusskriterien 47
5.5 Statistik 47
6. Ergebnisse 48
6.1 Überblick über das Gesamtkollektiv 48
6.2 Verteilung der Herzfrequenzen und RR-Intervalle aufgegliedert
nach Peaks für alle Untergruppen und das Gesamtkollektiv 49
6.3 Auswertung der Symptome 58
Inhaltsverzeichnis
4
6.4 Auswertung der Verteilung der Herzerkrankungen 59
6.5 Auswertung der Verteilung der Medikamente 60
6.6 Ergebnisse der Abschätzung der Senkung der Herzfrequenz durch
Ablation zusätzlicher AV- nodaler Bahnen 61
7. Diskussion 67
7.1 Inzidenz multipler AV-nodaler Bahnen bei Patienten ohne
Vorhoff limmern 67
7.2 Inzidenz multipler AV-nodaler Leitungsbahnen bei Patienten mit
Vorhoff limmern 67
7.3 Mittlere Herzfrequenz 68
7.3.1 Verteilung der RR-Intervalle in verschiedenen Untergruppen im
Vergleich zum Gesamtkollektiv 69
7.3.2 Unterschiedliche Symptome 70
7.3.3 Verteilung der Herzerkrankungen und der eingenommenen
antiarrhythmisch wirksamen Medikamente 70
7.4. Ablation zusätzlicher AV-nodaler Bahnen zur Reduktion der
Herzfrequenz bei medikamentös refraktärem Vorhoff limmern 70
7.4.1 Frequenzreduktion durch fiktive Ablation im untersuchten
Patientenkollektiv 72
7.5 Schlussfolgerungen 73
8. Zusammenfassung 74
9. Literaturverzeichnis 76
10. Danksagung 87
11. Lebenslauf 88
Abkürzungsverzeichnis
5
1.ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
Abb. Abbildung AF Atrial Fibrill ation ANP Atriales Natriuretisches Peptid AV atrioventrikulär bzw. beziehungsweise ca. circa d Tag(e) d.h. das heißt durchschn. durchschnittlich EKG Elektrokardiogramm et al. et alii etc et cetera h Stunde(n) HF Herzfrequenz i.v. intravenös J Joule KHK Koronare Herzkrankheit mg Milli gram min Minute(n) min-1 pro Minute mittl. mittlere ms Milli sekunde(n) n Stichprobe No. Number OP Operation p Wahrscheinlichkeit RA rechter Vorhof RV rechter Ventrikel s. Abb. Siehe Abblidung s.u. siehe unten SVC supraventrikulär TIA transitorische ischämische Atacke z.B. zum Beispiel WPW Wolff-Parkinson-White
Einleitung
6
2. EINLEITUNG
2.1 Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist eine der häufigsten kardialen Arrhythmien und da sich seine
Inzidenz mit dem Alter erhöht, ist es wahrscheinlich, dass es in der Bevölkerung sogar
noch häufiger werden wird 1. Es ruft eine Bandbreite von Symptomen hervor, die von
stark einschränkend (z.B. Dyspnoe, Palpitationen und Leistungsschwäche) bis zu keinen
wahrgenommenen variieren können und erhöht erheblich Morbidität und Mortalität.
Ob es nun symptomatisch ist oder nicht, Vorhofflimmern birgt immer das Risiko
thrombembolischer Komplikationen, darunter auch der Schlaganfall, der zu schweren
Behinderungen oder sogar zum Tod führen kann 2,3.
Zahlreiche beobachtende Studien kamen zu einem zweifach erhöhtem Mortalitätsrisiko
von Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zu Patienten im Sinusrhythmus 2,3,
welches wahrscheinlich auf dem erhöhten Komplikationsrisiko beruht. Es kam zu
Thrombembolien, ischämischen Insulten und Herzinsuffizienz. Unter entsprechender
Therapie und Aufklärung können diese Patienten heute jedoch ein normales Leben
führen.
2.1.1 Epidemiologie
Die Häufigkeit von Vorhofflimmern steigt mit dem Alter deutlich an. Einerseits scheint
dies an der Tatsache zu liegen, dass die Prävalenz und der Schweregrad einiger
Risikofaktoren mit dem Alter zunehmen, andererseits haben Studien gezeigt, dass das
Alter selbst ein unabhängiger Risikofaktor ist. Die Framingham Herz-Studie zeigte eine
Inzidenz von etwa 0,5% bei Personen zwischen 50 und 59 Jahren, um die 4% bei
Menschen in den 70ern und nahezu 9% bei Menschen in den 80ern 4. Insgesamt ist die
Wahrscheinlichkeit für Männer, an Vorhofflimmern zu leiden, 1,5 mal höher als für
Frauen 5. Chronische Erkrankungen, die beinahe alle strukturellen Herzerkrankungen,
arterielle Hypertonie und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen beinhalten,
prädisponieren Patienten für diese Arrhythmie. Trotzdem kann Vorhofflimmern auch
ohne alle diese Faktoren auftreten, auch bei jungen Erwachsenen. Tritt es in den ersten
beiden Lebensdekaden auf, so ist es meist mit einer strukturellen Herzerkrankung oder
Einleitung
7
dem Vorhandensein einer oder mehreren akzessorischen Leitungsbahnen
vergesellschaftet 2,4,5.
Ein plötzlich akutes Einsetzen von Episoden mit Vorhofflimmern kann ausgelöst sein
durch einen akuten Myokardinfarkt oder eine Ischämie, Perikarditis, eine
Lungenembolie, Pneumonie, eine akute Alkoholintoxikation, Hyperthyreose und fast
jede akute Krankheit oder Operation, bei der es zu Schmerzen, Fieber, Hypoxie,
Azidose, Flüssigkeits- oder Elektrolytverschiebungen oder anderen Aktivatoren des
Sympathikus kommt.
Es gibt eine kleine Gruppe von Patienten, meist Männer, bei denen Episoden von
Vorhofflimmern in Perioden erhöhter parasympathischer Aktivität autreten, z.B. in der
Nacht, während anderer Entspannungsperioden, nach Mahlzeiten oder nach mässigem
Genuss von Alkohol. Diese Symptomatik wird als Holiday-Heart-Syndrom bezeichnet.
2.1.2 Physiologie und Pathophysiologie
Physiologie
Um die Pathophysiologie des Vorhofflimmerns besser verstehen zu können, wird im
folgenden zunächst auf die Physiologie der Vorhöfe eingegangen.
Anatomie der Vorhöfe:
Die wichtigsten Gewebe der Vorhöfe bestehen aus :
-atrialen Kernen mit dünne muskulären Wänden, deren Fasern longitudinal angeordnet
sind, was bedeutet, dass es sich bei den Vorhöfen um Niedrig-Druck-Räume handelt.
-Anhänge, unter diesen besonders das linke Herzohr, mit seinen engen, langgezogenen
Struktur, scheinen für die Thrombenbildung prädestiniert zu sein, besonders wenn sie
sich nicht regelrecht kontrahieren 6.
-Leitungsgewebe, repräsentiert durch den Sinusknoten, die internodalen Bahnen und
den AV-Knoten. Der Sinus- und der AV-Knoten werden unter anderem durch das
autonome Nervensystem beeinflusst, sowohl sympathisch als auch parasympathisch.
Diese Tatsache lässt bei einigen Patienten Rückschlüsse auf nervale Mechanismen in
der Entstehung von Flimmerepisoden zu 7.
Einleitung
8
-Dehnungsrezeptoren , welche in den dünnen muskulären Wänden gelegen sind, können
durch einen Reiz an die Granula, die das Atriale Natriuretische Peptid (ANP) bilden, in
gewissem Rahmen eine Volumenkontrolle des Kreislaufs ausüben 8.
Die atrialen Funktionen verteilen sich somit auf drei Gebiete:
-die Hämodynamik
-elektrische Funktionen
-endokrine Funktionen
Hämodynamik
Hämodynamisch gesehen sind die Vorhöfe diastolische Sammel- und Sog-Kammern
und systolische Zusatzpumpen, die je nach ventrikulärer Compliance und der Kraft der
Kontraktion des Atriums zwischen 10-50% des Schlagvolumens liefern 9.
Eine weitere Aufgabe der systolisch-diastolischen Funktion der Vorhöfe ist die
Aufrechterhaltung eines angemessenen linksventrikulären Füllungsdrucks. Ausserdem
sollen sie durch Sog während der Diastole sichern, dass die atrioventrikulären Klappen
zum optimalen Zeitpunkt vor der ventrikulären Systole geschlossen werden. Die
normale hämodynamische Aufgabe der Anhängsel ist unbekannt, es wird spekuliert,
dass eine lokale atriale Druckmessfunktion ihre Aufgabe sein könnte 6.
Elektrische Funktionen
Die wichtigsten elektrischen Funktionen des Atriums sind die Erregungsbildung und
-weiterleitung, auf Grund ihrer Mitwirkung als Impulsgenerator via Sinusknoten und als
ein Strömungsverteiler via internodaler Bahnen. Ektope Impulse entstehen, sogar bei
herzgesunden Menschen, relativ häufig (z.B. Extrasystolen, wahrscheinlich provoziert
durch lokale Dehnungsmechanismen) und in manchen Fällen kann das Vorhofflimmern
eine Art von Ausweichrhythmus bei Sick-Sinus-Syndrom sein. Das atriale
Leitungssystem arbeitet über die longitudinal angeordneten Muskelfasern, das Konzept
eines spezialisierten atrialen Leitungssytem wurde verworfen 10. Dies macht die atriale
Leitung sehr angreifbar für die atrialen Pathomechanismen und bildet die Basis für die
seit kurzem bestätigte Theorie des „Multiple-Wavelet-Mechanismus“, welcher für
Vorhofflimmern verantwortlich ist 11. Es ist wichtig, zu erwähnen, dass jedes normale
Einleitung
9
Herz in Vorhofflimmern übergehen kann, wenn ein entsprechender Stimulus geboten
wird (z.B. Kathether-Manipulation des rechten Vorhofs, Druck von aussen auf die
atriale Wand durch Abdominalorgane, etc.). Weiterhin ist es wichtig, dass ein Multiple-
Wavelet- Mechanismus nur dann unterhalten werden kann, wenn eine kritische atriale
Grösse überschritten ist. Dies ist eine sichere Basis für die bekannte klinische
Beobachtung, dass die Vorhöfe von grossen Tieren und Menschen leichter und länger in
Vorhofflimmern geraten, als Vorhöfe kleinerer Grösse 12-14.
Endokrine Funktionen
Die endokrinen atrialen Funktionen wurden vor ca. 20 Jahren bekannt, als die ANP-
Sekretion entdeckt wurde. Die Freisetzung von ANP wird durch Dehnung der atrialen
Wand angeregt, dies kann bei einer Vergrösserung des atrialen Volumens mit
Steigerung des atrialen Drucks der Fall sein. Beteili gt ist dann auch die renale
Gegenregula-tion mit verstärkter Natriurese, was zusammen zur Wiederherstellung der
atrialen Normalbedingungen führen sollte. Der Mechanismus der ANP-Sekretion ist
wahrscheinlich für die Homöstase des normalen Blutvolumens verantwortlich, er ist
jedoch auch für die frühen Stadien der Herzinsuffizienz von Bedeutung, bevor es zur
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt 15. ANP-Spiegel sind
auch bei atrialen Arrhythmien erhöht, doch gibt es anscheinend keinen Zusammenhang
zwischen Vorhof-Grösse, Herzfrequenz oder der Dauer von Vorhofflimmern und dem
Blutspiegel von ANP 16.
Pathophysiologie
Besteht eine Fehlfunktion der Vorhöfe, liegt meist ein sekundäres Geschehen vor,
hervorgerufen durch eine zu Grunde liegende strukturelle Herzerkrankung. Ein Infarkt
der Vorhöfe wird ebenso selten diagnostiziert wie eine Infektion selbiger, jedoch sind
diese hin und wieder für Vorhofflimmern bei einer kleinen Zahl von Patienten
verantwortlich 17,18.
Dies ist auch bei atrialen septalen Aneurysmen, atrialen Schäden des Foramen ovale
und septaler lipomatöser Degeneration der Fall 19, welche alle durch transösophageale
Echokardiographie diagnostiziert werden können. In höherem Alter ist eine Amyloid-
ablagerung der atrialen Wände häufiger als allgemein angenommen 20. Atriale Amyloid-
ose kann sowohl zu Vorhofflimmern als auch zu mechanischem Pumpversagen führen,
Einleitung
10
wobei die hämodynamischen Auswirkungen vom Grad der linksventrikulären
Beteiligung abhängen 21. Sowohl die atriale Dilatation, welche häufig in den
fortgeschrittenen Stadien einer hypertensiven Herzerkrankung auftritt, als auch die
funktionale atriale Kontraktionseinschränkung aus anderem Grund (rheumatisches
Fieber, Amyloid, etc.) gehen mit verlangsamtem atrialen Blutfluss einher, besonders im
linken Herzohr, und sind somit anerkannte Risikofaktoren für die Formation atrialer
Thromben und in Folge dessen thrombembolischer Komplikationen 22,23.
Eine kürzlich als prädisponiert für Vorhofflimmern entdeckte Gruppe, besonders bei
Jüngeren, sind Patienten mit unifokaler paroxysmaler Tachykardie, welche einen
potentiell heilbaren Zustand darstellt, wenn der Fokus (in der Regel im rechten Atrium)
identifiziert und mit Radiofrequenz-Katheter-Ablation behandelt werden kann 24. Einige
atriale elektrische Abnormalitäten, welche durch das Oberflächen-EKG erkannt werden
können und die ein Vorbote von Vorhoff limmern sein können sind folgende:
-Erhöhte Rate supraventrikulärer Extrasystolen
-Unifokale paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (bei jüngeren Patienten) 25-27.
In der klinischen Praxis wird Vorhofflimmern am häufigsten zusammen mit
Kontraktionsversagen der Vorhöfe beobachtet. Dieses kann entscheidende
hämodynamische Konsequenzen für Patienten mit einer zu Grunde liegenden
strukturellen Herzerkrankung haben, hauptsächlich hervorgerufen durch den schnellen
ventrikulären Rhythmus, welcher unbehandeltes Vorhofflimmern charakterisiert 28.
Zudem ist der Verlust der atrialen Kontribution zum Schlagvolumen ein nachteili ger
Faktor, besonders bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer diastolischer
Füllung, genauer der hypertrophische Ventrikel mit verminderter Compliance, welcher
paradoxerweise den „atrialen Kick“ zu einer optimalen Funktion am meisten braucht 29.
Zeitlich begrenzter mechanischer atrialer Still stand („stunning“) tritt häufig nach DC-
Kardioversion von paroxysmalem Vorhofflimmern auf. Es scheint, dass die Dauer des
Vorhofflimmerns vor Konversion ein entscheidender Faktor zur Rückkehr zur normalen
atrialen Funktion ist, d.h. je kürzer die Zeit bis zur Kardioversion desto kürzer ist auch
die Zeit der „stunning“-Periode danach 30.
Trotz spontaner Konversion in den Sinusrhythmus nach lange bestehendem Vorhof-
flimmern wurde eine linksatriale Muskeldegeneration hauptsächlich bei Patienten mit
rheumatischer Herzerkrankung beschrieben 22. In diesen Fällen scheint dass „Substrat“
des Vorhofflimmerns mit den Jahren des Fortschreitens der Herzerkrankung zu
Einleitung
11
verschwinden, welches zwar zu einer Einschränkung der atrialen Kontraktion führt,
jedoch auch eine langsamere und regelmässigere ventrikuläre Frequenz mit sich bringt,
wovon der Patient hämodynamisch gesehen profitiert.
Es wurden schon viele mechanisch-elektrische Verknüpfungskonzepte erstellt, um das
Auftreten von Vorhofflimmern zu erklären, und ohne Zweifel sind sowohl mechanische
als auch elektrische Abnormalitäten nötig, um Vorhofflimmern wahrscheinlich zu
machen oder aufrechtzuerhalten 31. Zu mechanischer Dehnung einer atrialen
Wandregion kann es unter verschiedenen Umständen kommen. Dies kann durch eine
Zunahme des internen Volumens und Drucks, z.B. eine globale Wanddehnung bei
Herzinsuffizienz mit einem erhöhten zentralen Blutvolumen, was mit einer Erhöhung
des linksventrikulären Füllungsdrucks verbunden ist, erfolgen. Ein anderer Grund kann
eine externe Druckerhöhung an Teilen der atrialen Wand sein, z.B. durch vergrösserte
Abdominalorgane (Ventrikel, Magen-Darmtrakt). Ausserdem können epikardiale
Läsionen, z.B. durch Periepikarditis nach einer koronaren Bypass-OP, die normale
atriale Erregungsweiterleitung stören oder es kann zu einer regionalen atrialen
Wandunbeweglichkeit kommen, wobei der Compliance-Gradient in Richtung von
Gebieten mit normaler Wandbeweglichkeit verschoben wird, wodurch ein lokaler
Wanddehnungsmechanismus entsteht 32. Atriale Wanddehnung führt zu einem
Kontraktions-Erregungs-Feedback, welches die heterogen verteilte Refraktärzeit
verlängert und so das Substrat zur Entstehung von multiplen Wellenfronten (multiple
wavelets), nötig für die Entstehung und Erhaltung von Vorhofflimmern, liefert. Dieser
Dehnungsmechanismus kann in Fällen von Tachykardie-induziertem Vorhofflimmern
operativ behandelt werden 24. In diesem Zusammenhang ist interessant, dass schnelles
atriales Pacing oder ein unifokales Erregungszentrum 33 die Refraktärzeit verkürzen,
was ebenso wie eine Verlängerung der Refraktärzeit zu einer unterschiedlichen
Refraktärität des atrialen Gewebes führt und somit ebenfalls Vorhofflimmern
begünstigt. Der unifokale Typ von Vorhofflimmern, wie durch die französische
Arbeitsgruppe um Haissaguerre beschrieben, ist wichtig, da er potentiell durch
Hochfrequenz-Ablation behandelt werden kann 33. Die vagal-sympatischen
Triggermechanismen von Vorhofflimmern sind seit Jahren bekannt 34.
Der vagal vermittelte paroxysmale Typ von Vorhofflimmern tritt meist bei jungen
Männern ohne zu Grunde liegende Herzerkrankung auf, meist während der Nacht und
mit einer meist spontanen Reversion in den Sinusrhythmus. Das Acetylcholin, das von
parasympatischen Nervenendigungen freigesetzt wird, verkürzt die Refraktärzeit und
Einleitung
12
unterstützt so unterschiedliche Refraktärzeiten und schliesslich auch Vorhofflimmern
oder –flattern. Sympatikus-getriggertes Vorhofflimmern tritt vor allem bei Patienten mit
einer zu Grunde liegenden Herzerkrankung auf, da Noradrenalin getriggerte Aktivität
bevorzugt und somit die experimentellen Bedingungen vortäuscht, in denen
programmierte supraventrikuläre Extrasystolen Vorhofflimmern durch inhomogene
atriale Erregungsweiterleitung provozieren, was zu multiplen Wellenfronten (multiple
wavelets) führt. So kann z.B. Noradrenalinfreisetzung nach Alkoholingestion der
Triggermechanismus des Vorhofflimmerns sein, z.B. beim Holiday-Heart-Syndrom 35.
Was auch immer der zu Grunde liegende Mechanismus des Vorhofflimmerns ist, die
daraus resultierende Tachykardie und das damit verbundene Kontraktionsversagen
führen zu grundlegenden zeitabhängigen Veränderungen der atrialen Anatomie und
Funktion, somit ist ein Teufelskreis etabliert, in dem Vorhofflimmern Vorhofflimmern
fördert („AF begets AF“) 12.
Der sich nicht kontrahierende Vorhof kann auf lange Sicht zu einem Remodeling des
Vorhofgewebes führen 36, genauer gesagt zu einer Zunahme der atrialen Grösse, was
auch durch eine zu hohe Volumen- und Druckbelastung entstehen kann und nicht
unbedingt durch eine Erkrankung der Vorhöfe selbst hervorgerufen werden muss.
Dieser Ablauf ist von klinischer Bedeutung, da die Vorhofgrösse ohne grossen Aufwand
im EKG, in der Echokardiographie oder Röntgen des Thorax festgestellt werden kann.
Die Vorhofgrösse ist dementsprechend ein klinischer Staging-Marker für die zu Grunde
liegende Herzerkrankung und kann ausserdem eine Aussage über die Zeit treffen, in der
Vorhofflimmern besteht. Bestimmend für hämodynamische Komplikationen und auch
die Prognose sind neben der Vorhofvergrösserung und der erhöhten Herzfrequenz bei
Vorhofflimmern nicht zuletzt die zu Grunde liegende Herzerkrankung. Wenn die
unregelmässige Tachykardie unkontrolli ert bleibt und lange anhält, kann diese selbst
eine Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie hervorrufen, auch bei zuvor gesunden
Herzen 37. Es wird angenommen, dass bis zu 10% der Patienten mit Vorhofflimmern,
die gleichzeitig eine Herzinsuffizienz haben, auf diesen Mechanismus zurückzuführen
sind 14. So kommt es bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen bereits vor dem
Auftreten des Vorhofflimmerns eine Herzerkrankung bekannt war, und die unter einer
verschieden stark eingeschränkten Herzfunktion leiden, zu einem weiteren Teufelskreis:
die bestehende Herzinsuffizienz wird durch das nun aufgetretene Vorhofflimmern
verschärft 29. Gleichzeitig nimmt die intraatriale Flussgeschwindigkeit ab, was zu einer
trägeren Strömung führt. Diese kann in einigen Fällen im Echo als „Smoke“
Einleitung
13
wahrgenommen werden 36. Eine besonders langsame Flussgeschwindigkeit im linken
Herzohr erhöht signifikant das Risiko einer Thrombenbildung 38. So sind Patienten mit
einem vergrösserten (linken) Vorhof nicht nur der Gefahr thrombembolischer
Komplikationen ausgesetzt, sondern auch noch einer Verschlechterung ihrer
Herzinsuffizienz. Das Ausmass solcher Komplikationen hängt stark von der zu Grunde
liegenden Herzerkrankung, der Effektivität der Frequenzkontrolle und der Dauer des
Vorhofflimmerns ab. Häufig ist es jedoch nicht möglich, den Beginn des
Vorhofflimmerns zeitlich zu bestimmen. In prospektiven Studien waren nur ca. 50% der
Patienten in der Lage, den genauen Zeitpunkt zu benennen, an dem das Vorhofflimmern
tatsächlich einsetzte 39,40.
In diesen Situationen kann die Bewertung der atrialen Grösse hilfreich sein, um
abzuschätzen, wie lange ungefähr das Vorhofflimmern besteht. Diese Information kann
unter Umständen auch hilfreich sein, um abzuwägen, ob zu diesem Zeitpunkt eine
Konversion in den Sinusrhythmus sinnvoll wäre, da die Grösse des linken Vorhofs eine
Voraussage über Erfolg oder Misserfolg einer DC-Konversion in den Sinusrhythmus
und dessen Erhaltung treffen lässt. 41,42. Eine holländische Studie 43 kam zu dem
Ergebnis, dass zwar das Alter des Patienten und die Dauer des Vorhofflimmerns eine
Rolle hinsichtlich der Prognose spielen, nicht jedoch die Vorhofgrösse. Diese
Ergebnisse schliessen dennoch nicht die Signifikanz der Prognose auf Grund der
Vorhofgrösse aus, da die Zunahme der Dauer des Vorhofflimmerns von einer
graduellen Vergrösserung des linken Atriums gefolgt ist, was diese beiden Covariablen
in eine Abhängigkeit voneinander bringt 44,45.
2.1.3 Klinische Symptomatologie und Komplikationen
Die Symptome, die Vorhofflimmern hervorrufen kann, sind individuell sehr
verschieden und häufig schwer abgrenzbar von den Symptomen anderer Krankheiten,
besonders struktureller Herzerkrankungen. Während einige Patienten angeben, nichts
von dieser Rhythmusstörung zu bemerken, treten wiederum bei anderen Patienten
häufig mehrere Symptome gleichzeitig auf. Am häufigsten beschrieben werden
Schwindel, in einigen Fällen bis hin zu Synkopen, Schwarzwerden vor den Augen,
retrosternales Druck- oder Schmerzempfinden, Herzrasen oder -stolpern, Dyspnoe in
Einleitung
14
Ruhe oder bei Belastung, Übelkeit, Schweissausbrüche, Angstempfinden. Mit dem
Vorhandensein von Symptomen und der Anzahl selbiger variiert auch die
Einschränkung der Lebensqual ität.
In den meisten Fällen gravierender als die Einschränkung durch Symptome sind die
Komplikationen durch Vorhofflimmern. Bekannterweise entstehen durch das Vorhof-
flimmern ungünstige hämodynamische Verhältnisse, welche besonders im linken
Vorhof zu Thrombenbildung und daraus resultierend zu Schlaganfällen oder anderen
thrombembolischen Ereignissen führen können. Patienten mit nicht-rheumatischem
Vorhofflimmern und einer kürzlich abgelaufenen transistorischen ischämischen Attacke
(TIA) oder einem bereits stattgefundenen Schlaganfall unterliegen einem besonders
hohen Risiko: nach dem initialen Ereignis liegt die Re-Insultrate zwischen 2% und 15%
pro Jahr und die jährliche Mortali tätsrate bei 5% 46,47.
2.1.4 Diagnostik
Untersuchungen, die zu den Routineuntersuchungen bei Patienten mit Vorhofflimmern
gehören, besonders wenn dieses zum ersten Mal auftritt, sollten in jedem Fall folgende
Massnahmen beinhalten:
Das EKG:
Mit Hilfe des EKG kann der Rhythmus bestätigt und die ventrikuläre Antwortrate
abgeschätzt werden, nach Zeichen für eine Ischämie, einer links- oder
rechtsventrikulären Hypertrophie oder einer Dehnung gesucht werden, welche ein
Zeichen für eine pulmonale Hypertension oder eine akute Lungenembolie sein könnten.
Das Langzeit-EKG:
Das Langzeit-EKG ist sinnvoll, um bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern
Art, Dauer und Zeitpunkt der Episoden zu bestimmen oder um überhaupt das
Vorhandensein von paroxysmalem Vorhofflimmern nachzuweisen. Weiterhin ist es
sinnvoll, um zu überwachen, ob ein chronisches Vorhofflimmern tatsächlich chronisch
ist, oder Phasen des Sinusrhythmus vorhanden sind und in welchen Situationen eine
Veränderung auftritt. Zusätzlich sind aus dem Langzeit-EKG Informationen über die
Einleitung
15
Ursache des Vorhofflimmern zu gewinnen, da anhand der Anzahl der Peaks im RR-
Intervall-histogramm ein Rückschluss auf zusätzliche AV-nodale Leitungsbahnen
gezogen werden kann 48,49. So kann anhand der Anzahl und Verteilung der Peaks eines
solchen Intervallhistogramms analog auf die Anzahl und die Leitungsgeschwindigkeit
akzessorischer Bahnen geschlossen werden.
Röntgen-Thorax:
Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann sinnvoll sein, um nachzuweisen, ob eine
kardiale oder pulmonale Grunderkrankung vorliegt.
Laboruntersuchungen:
Routinemässig abgenommen werden sollten Elektrolyte, Kreatinin-, Harnstoff- und
Magnesiumwerte, auch um eine eventuelle Hypokalämie oder Hypomagnesiämie
nachzuweisen, welche Vorhofflimmern begünstigen.
Weiterhin sollte ein Blutbild abgenommen werden, um eine Leukozytose
auszuschliessen, welche ein Hinweis auf eine okkulte Infektion sein könnte und um eine
Anämie auszuschliessen, welche die Symptome des Vorhofflimmerns verstärken kann.
Schilddrüsendiagnostik:
Überprüft werden sollte, ob ein Hinweis für eine Schilddrüsenerkrankung vorliegt,
orientierend kann dies im Labor bestimmt werden, liegt ein Verdacht vor, sollte
weiterführende Diagnostik vorgenommen werden. Eine TSH-Bestimmung im Labor
lässt zumindest weitgehend eine Hyperthyreose, welche zu Vorhofflimmern führen
kann oder andere Funktionsstörungen, die bei einer Amiodarontherapie zu
Komplikationen führen könnten, ausschliessen.
Echokardiogramm:
Ein Echokardiogramm ist sehr hilfreich, um die atrialen Dimensionen, die Funktion der
Klappen und die Dicke und Funktionsfähigkeit der linksventrikulären Wand zu
erfassen.
Es können bei verschiedenen Patienten noch andere Untersuchungen notwendig sein,
was jedoch vom klinischen Bild und den Ergebnissen der oben genannten Routinetests
abhängig ist. Liegen z.B. Hinweise für ein ischämisches Geschehen vor, können eine
Einleitung
16
Koronarangiographie, ein Belastungs-EKG oder ein Belastungsechokardiogramm
indiziert sein, welche jedoch unter Sinusrhythmus eine genauere Aussage treffen
können als unter Vorhofflimmern.
Auch kann eine elektrophysiologische Untersuchung im Rahmen einer geplanten
fokalen Ablation sinnvoll sein.
2.1.5 Therapie
Die Therapie des Vorhofflimmerns variiert nach Art der Klassifikation des
Vorhofflimmern. Zu unterscheiden ist, wie vorgeschlagen von Sopher und Camm 50,
zwischen akutem und chronischem Vorhofflimmern, mit weiterer Unterteilung in
paroxysmales, persistierendes und permanentes Vorhofflimmern. Akutes
Vorhofflimmern beschreibt neu aufgetretenes Vorhofflimmern, das erst über einen
kurzen Zeitraum besteht, während chronisches Vorhofflimmern bereits bekannt ist und
über einen längeren Zeitraum besteht. Paroxysmales Vorhofflimmern ist definiert als
episodenweise auftretendes Vorhofflimmern, das sich häufig selbst terminiert. Im
Gegensatz dazu sind die Flimmerepisoden beim persistierenden Vorhofflimmern von
längerer Dauer. Permanentes Vorhofflimmern besteht durchgehend ohne
Unterbrechung.
So hat die Therapie des akuten bzw. des neu einsetzenden Vorhofflimmern die sofortige
Reversion in den Sinusrhythmus zum Ziel, während bei Patienten mit paroxysmalem
Vorhofflimmern das Aufrechterhalten eines konstanten Sinusrhythmus im Vordergrund
steht. Das permanente Vorhofflimmern hat sich als sehr therapieresistent gegenüber
Kardioversion und der Aufrechterhaltung eines Sinusrhythmus erwiesen. Hier wird
deshalb häufig die Kontrolle der Herzfrequenz, nicht die Konversion in den
Sinusrhythmus zum primären therapeutischen Ziel.
Schwierig ist es häufig, bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern ein
Therapieziel in den Vordergrund zu stellen: soll primär ein Sinusrhythmus erhalten
werden oder ist es sinnvoller, sich auf die Kontrolle der Herzfrequenz zu konzentrieren?
Diese Frage muss wohl für jeden Patienten individuell beantwortet werden.
Die Therapie des Vorhofflimmerns soll te sich nach folgenden Zielen ausrichten:
Verbesserung der Symptome, Reduktion der mit Vorhofflimmern assoziierten
Morbidität und eine Verbesserung der Prognose. Die Wiederherstellung und Erhaltung
Einleitung
17
des Sinusrhythmus senkt vor allem das Risiko thromboembolischer Komplikationen,
welches den grössten Teil Vorhofflimmern-assoziierter Morbidität ausmacht.
Bei akutem Vorhofflimmern bzw. neu auftretendem Vorhofflimmern, welches nicht
länger als 24-48 Stunden besteht, gibt es eine Tendenz zur spontanen Beendigung der
Arrhythmie. Ca. 50% der Patienten konvertieren spontan in den Sinusrhythmus 51,52.
Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus kann entweder auf pharmakologischem Weg,
elektrisch oder durch eine Kombination der beiden erreicht werden. Sollte eine
langfristige Therapie geplant sein, sollte zuerst mit dem entsprechendem
Antiarrhythmikum behandelt werden, worauf dann eine elektrische Kardioversion
folgen sollte, wenn eine pharmakologische Kardioversion nach fünf Halbwertszeiten
noch nicht stattgefunden hat. Wenn keine langfristige Behandlung geplant ist, kann zur
Wiederherstellung des Sinusrhytmus eine kurzfristige Therapie durchgeführt werden,
oder direkt eine DC-Kardioversion erfolgen 51,52.
2.1.5.1 Medikamentöse Therapie53
Tabelle1 54
Prinzipien der pharmakologischen Therapie bei Vorhofflimmern:
I) Therapie der Grunderkrankung (z.B. Therapie der Herzinsuffizienz oder Koronaren
Herzkrankheit, Therapie einer nicht kardialen Grunderkrankung)
II ) Pharmakologische Kardioversion
Hauptindikati on: kürzlich neu aufgetretenes Vorhofflimmern (<48-72 h)
Medikation: Klasse 1C Antiarrhythmika (Propafenon, Flecainid)
Klasse III Antiarrhythmika (Amiodaron, Ibulitid, Sotalol)
III ) Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus
Hauptindikation: Reduktion der Anzahl von Episoden bei Patienten mit
paroxysmalem Vorhofflimmern, Stabili sierung des Sinusrhythmus nach
Kardioversion bei Patienten mit persitierendem Vorhofflimmern
Medikation: Klasse I und III Antiarrhythmika (Auswahl je nachzu Grunde
liegender Herzerkrankung und linksventrikulärer Funktion)
IV) Kontrolle der Herzfrequenz
Hauptindikation: Akutes Vorhoff limmern vor der Kardioversion, permanentes
Vorhofflimmern
Einleitung
18
Medikation: Betablocker, Calciumkanal-Blocker; Digoxin, Kombinationen, Amio-
daron (bei therapieresistenten Fällen)
V) Antikoagulation*
Hauptindikation: vor/nach Kardioversion, persistierendes/permanentes Vorhof-
flimmern
Medikation: Phenprocoumon
Prognostischer Nutzen nur für antikoagulatorische Therapie bewiesen
Digitalis:
Digitalis kontrolli ert die ventrikuläre Antwort auf Vorhofflimmern, sowohl durch eine
zentral vermittelte vagale Antwort, als auch durch direkten Angriff am AV-Knoten. Es
verringert die atriale Refraktärzeit und erhöht die atriale Erregbarkeit, was zu
vermehrten atrialen Flimmerimpulsen führt, welche durch die vagotone Wirkung des
Digitalis auf den AV- Knoten verschwinden 55.
Digoxin kann die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern im akuten Anfangsstadium
kontrollieren, die Bioverfügbarkeit und der Wirkungseintritt sind besonders vorteilhaft
bei i.v.-Gabe. Obwohl ältere Studien von einem Wirkungseintritt von bis zu 5 - 9 h
ausgehen, haben kürzlich zwei Placebo-kontrolli erte Studien eine Senkung der
Herzfrequenz nach 30 min - 2 h nach Digoxin-Gabe gezeigt (Digitalis in Acute Atrial
Fibrill ation Trial Group) 56,57.
Als Erhaltungstherapie ist Digoxin für ein Herz, das belastet wird, auch in therapeutisch
vorhandener Serumkonzentration, zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Patienten mit
Vorhofflimmern nicht ausreichend, obwohl es effektiv die Herzfrequenz des ruhenden
Herzens mit Vorhofflimmern kontrolli eren kann 58.
Digitalis spielt keine Rolle bei der Konversion von Vorhofflimmern in den
Sinusrhythmus 56,57 und kann sogar die Flimmerepisoden bei paroxysmalem
Vorhofflimmern verlängern. Digitalis ist kein membranstabili sierender Wirkstoff und
kann dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern nicht vorbeugen. Weiterhin löst
Digitalis unregelmässig Vorhofflimmern bei prädisponierten Patienten aus. Dies sollte
in Betracht gezogen werden, wenn es zu einem Anstieg der Zahl und der Dauer der
Flimmerepisoden unter Digitalisierung kommt. Andererseits kann Digitalis bei
Patienten mit Herzinsuffizienz rekurrierendes Vorhofflimmern verhindern, da es
Einleitung
19
effektiv die linksventrikuläre Funktion verbessert und den Druck im linken Atrium
senkt 55.
Calciumkanalblocker:
Orale Calciumantagonisten wie Diltiazem oder Verapamil werden schon länger benutzt,
um die Herzfrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern in Ruhe und Belastung zu
senken. Diltiazem hat in verschiedenen Studien eine Senkung der Herzfrequenz um
25% in Ruhe und 22% bei Belastung ergeben. Zusätzlich hat diese Wirkstoffgruppe
gezeigt, dass sie zu einer Verbesserung der Belastungskapazität führt 59. Calcium-
Antagonisten haben mehrere ideale elektrophysiologische Eigenschaften. Sowohl
Diltiazem als auch Verapamil führen zu einer anwendungsabhängigen Senkung der
Erregungsweiterleitung im AV-Knoten, sie verlängern die Refraktärzeit des AV-
Knotens und führen so zu einer Senkung der Kammerfrequenz. Dieser Effekt ist bei
normaler Herzfrequenz geringer ausgeprägt. Diltiazem besitzt keine klinisch bekannte
Interaktion mit Digitalis oder Antiarrhythmika der Klasse IA. Verglichen mit Verapamil
hat Diltiazem einen relativ geringen negativ inotropen Effekt und wurde in
Langzeitbeobachtungen auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz gut toleriert 60.
Diltiazem i.v. gegeben kontrolli ert die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern zuverlässig
und effektiv im akuten Anfangsstadium bei bis zu 93% der Patienten, die unter einer 24
h-Infusion eine therapeutische Antwort zeigen (<100 Schläge /min). Weiterhin wurde
eine leichte Senkung des systolischen Blutdrucks beobachtet, die bei einer geringen
Zahl von Patienten das Absetzen erforderlich machte 61,62. Diltiazem parenteral gegeben
wurde erfolgreich angewandt bei einer kleinen Gruppe von Patienten mit
fortschreitender Herzinsuffizienz 63,64. Obwohl Verapamil die Herzfrequenz bei akutem
und chronischem Vorhofflimmern über den selben Mechanismus wie Diltiazem senkt,
kann es bei Patienten mit moderat bis schwer eingeschränkter linksventrikulärer
Funktion eine Herzinsuffizienz begünstigen, da es einen stärkeren negativ inotropen
Effekt ausübt als Diltiazem.
Einleitung
20
Beta-Adreno-Rezeptor-Blocker:
Beta-Blocker haben sich bei der Langzeittherapie als effektivstes Medikament zur
Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern sowohl in Ruhe, als auch bei Belastung
erwiesen 55,60,65.
Studien zur Belastungskapazität unter Beta-Blockern haben gemischte Ergebnisse
erbracht 60. Koh et al. zeigten eine verbesserte Belastungstoleranz unter Betaxolol,
verglichen mit sowohl Placebo, als auch Diltiazem in einer Doppelblindstudie. Eine
frühere Studie zeigte eine Verminderung der Belastungtoleranz unter Nadolol, dies
könnte jedoch auch an den sehr hohen angewandten Dosen liegen 65. Bei älteren
Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung oder einer peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit sind Calcium-Antagonisten den Beta-Blockern eventuell
vorzuziehen. Esmolol, ein Beta-Blocker zur i.v.-Anwendung mit einer Halbwertszeit
von 9 min. ist eine Alternative zu den Calcium-Antagonisten, mit ähnlicher
Wirksamkeit wie Diltiazem. Eine Studie berichtete von einer höheren Inzidenz von
Hypotension (12%) 66, jedoch wurde in einer anderen Studie unter einer Kombination
von Beta-Blocker und Digoxin keine Hypotension beobachtet 67. Eine Therapie mit
Esmolol ist mühsam, da mehrere Infusionen notwendig sind, aber seine schnelle
Clearance aus dem Kreislauf ist ein Vorteil, wenn eine Bradykardie oder Hypotension
entstehen 68.
Wiederherstellung und Erhaltung des Sinusrhythmus:
Die Erhaltung eines Sinusrhythmus ist entscheidend für die Vermeidung von
Konsequenzen, die das Vorhofflimmern mit sich bringt:
Das Risiko eines Schlaganfalls, Symptome, die verknüpft sind mit den
hämodynamischen Effekten durch eine zu hohe Herzfrequenz und den Verlust der
Beiträge der Vorhöfe zur Füllung der Kammer, sowie Tachykardie-induzierte
Kardiomyopathie. Weiterhin verursacht Vorhofflimmern ein elektrisches Remodeling
der Vorhöfe, welches weiteres Vorhofflimmern begünstigt 11. Ob die Vorteile einer
antiarrhythmischen Therapie bei Vorhofflimmern die Risiken übertreffen und das Leben
verlängern, ist unbekannt. Diese Frage wird wohl erst durch die laufende AFFIRM-
Studie beantwortet werden können, in welcher randomisierte Patienten unter der
Einnahme von Antiarrhythmika im Sinusrhythmus bleiben sollen oder aber eine
Einleitung
21
Kontrolle der Herzfrequenz und Antikoagulation stattfinden. Insgesamt gesehen können
Antiarrhythmika für etwa ein Jahr bei der Hälfte aller Patienten einen Sinusrhythmus
aufrechterhalten.
Die antiarrhythmische Therapie des Vorhofflimmerns sollte im Krankenhaus begonnen
werden, da es bei 13% der Patienten innerhalb der ersten 24-48 h der Behandlung zu
nachteili gen oder paradoxen Effekten durch Antiarrhythmika kommt, welche eine
Veränderung oder ein Abbrechen der Therapie erforderlich machen. Das höchste Risiko
besteht für Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt hatten und ältere Menschen 69.
Klasse IA Antiarrhythmika:
Chinidin, Disopyramid
Chinidin: (wird wegen seiner Nebenwirkungen kaum noch verwendet)
Disopyramid: (wird nur noch bei vagal bedingtem Vorhofflimmern eingesetzt)
Klasse IC Antiarrhythmika:
Flecainid und Propafenon
Obwohl die CAST-Studie 81 gezeigt hat, dass Klasse IC Antiarrhythmika die Mortalität
bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und verminderter Ejektionsfraktion erhöhen,
wurde auch gezeigt, dass sie effektiv und sicher bei ansonsten gesunden Patienten mit
supraventrikulären Arrhythmien wirken. Als eine Gruppe haben diese Präparate drei
hauptsächliche elektrophysiologische Effekte. Erstens wirken sie stark hemmend auf die
schnellen Natrium-Kanäle, welches sich in einer Verminderung des Aktionspotentials
des Herzmuskels ausdrückt. Zweitens haben sie einen messbaren inhibitorischen Effekt
auf das His-Purkinje-System, was zu einer Verbreiterung des QRS-Komplexes im EKG
führt und eine Verlangsamung der Erregungsausbreitung in den Kammern darstellt.
Drittens verkürzen sie die Aktionspotential-Dauer der Purkinje-Fasern, nicht jedoch die
des Myokards 82. Der stark hemmende Effekt auf die Erregungsausbreitung könnte die
proarrhythmische Wirkung dieser Präparate erklären, zu welcher möglicherweise die
Diskrepanz zwischen der Aktionspotentialdauer der Purkinje-Fasern und des restlichen
Myokardgewebes beiträgt.
Einleitung
22
Flecainid:
Die Erhaltung des Sinusrhythmus mit Flecainid über längere Zeit wurde in mehreren
kleinen Studien erprobt. Studien mit jüngeren Patienten ohne signifikante
Grunderkrankungen des Herzens zeigten Effizienzraten von 50-75% mit vorwiegend
neurologischen Nebenwirkungen und einer niedrigen Inzidenz proarrythmischer Effekte 83,84. Eine Studie, in welcher Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung
eingeschlossen waren, zeigte eine höhere Inzidenz von sowohl proarrhythmischen
Effekten, als auch eine Exazerbation von Herzinsuffizienz bei diesem
Patientenkollektiv. Hopson und Mitarbeiter 85 kamen in einer in verschiedenen Zentren
in Minnesota durchgeführten Studie zu dem Ergebnis, dass Flecainid effektiv sei, um
paroxysmalem Vorhofflimmern vorzubeugen, wobei 65% der Patienten noch nach neun
Monaten frei von Vorhofflimmern waren. Die signifikanten ungünstigen Effekte waren
hier unregelmässig. Die Vorteile der Konversion in den Sinusrhythmus müssen jedoch
abgewogen werden gegen die möglichen proarrhythmischen und negativ inotropen
Effekte, insbesondere bei Patienten mit schwacher linksventrikulärer Funktion 86.
Sowohl intravenöse Gabe, als auch orale Therapie wurden nach ihrer Fähigkeit zur
Wiederherstellung des Sinusrhyrhmus bewertet. In einer einfachen Blindstudie, die in
Italien durchgeführt wurde 87, wurde bei 91% der Patienten durch Gabe einer einzigen
oralen Dosis innerhalb von 8 h eine Konversion in den Sinusrhythmus erreicht. Bei 95%
der Patienten fand eine Konversion in den Sinus-rhythmus innerhalb von 24 h statt.
Nach einer Studie von Suttorp und Mitarbeitern 88 war Flecainid intravenös gegeben bei
90% der Patienten erfolgreich bei der akuten pharmakologischen Kardioversion.
Flecainid wurde für sicher und effektiv befunden, um kürzlich entstandenes
Vorhofflimmern schnell zu beenden, jedoch sollte bei Patienten mit struktureller
Herzerkrankung der Einsatz beschränkt werden und nur im Krankenhaus unter
Überwachung angewandt werden.
Propafenon:
Propafenon, ein weiteres IC-Antiarrhythmikum, wurde ebenfalls als Langzeitpräparat
und Mittel zur akuten Therapie des Vorhofflimmerns geprüft. Langzeitstudien, in denen
Flecainid und Propafenon verglichen wurden, zeigten bei beiden Präparaten ähnliche
Effekte an Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung 83,84. Nebenwirkungen äusserten
Einleitung
23
sich in gastrointestinalen Beschwerden, mit neurologischen und negativ inotropen
Wirkungen bei höheren Dosen 84,89. Zur akuten Konversion war Propafenon weniger
wirksam als Flecainid 86. In einer Studie aus Israel 90 fand ein Vergleich zwischen
Propafenon und Verapamil statt. Innerhalb von 48 h kam es bei 87% der Patienten in
der Propafenon-Gruppe zu einer Kardioversion, während in der Verapamil-Gruppe 41%
in den Sinusrhythmus konvertierten. In der Studie waren jedoch keine Patienten mit
schlechter linksventrikulärer Funktion enthalten. Wie erwartet, wurden Verlängerungen
der P-Q-Zeit, des QRS-Komplexes und des Q-T-Intervalls beobachtet, es wurden jedoch
keine proarrhythmischen Effekte festgehalten.
Klasse III Antiarrhythmika:
Sotalol, Amiodaron, Ibuliti d
Sotalol:
Sotalol ist eine Kombination aus einem Klasse III und einem Klasse II
Antiarrhythmikum. Es verlängert die Aktionspotentialdauer und hat gleichzeitig die
Eigenschaften eines nicht-selektiven Beta-Blockers. Vergleiche zwischen Sotalol und
Quinidin haben über einen Zeitraum von sechs Monaten gleiche Wirksamkeit im
Hinblick auf die Erhaltung eines Sinusrhythmus gezeigt: 52% (Sotalol) versus 48%
(Quinidin) 91 und 77% (Sotalol) versus 86% (Quinidin) 92. Bei Patienten mit
intermittierendem Vorhofflimmern waren die Symptome bei denen, die Sotalol
erhielten, geringer und die Herzfrequenz niedriger. Auch die Toleranz von Sotalol war
höher. Die proarrhythmische Wirkung war in einer Studie zwischen Sotalol und
Chinidin gleich 91, während in einer anderen Studie Chinidin stärkere proarrhythmische
Effekte aufwies 92. Bei der Behandlung sollte besonders im Anfangsstadium das Q-T-
Intervall im Auge behalten werden. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine
Anwendung wegen der negativ inotropen Wirkung von Sotalol (Beta-Blocker) nur mit
grösster Vorsicht erfolgen. Wegen seiner Wirkung auf die kardiale Repolarisation (Q-T-
Intervall) ist Torsades de pointes die häufigste Arrhythmie-Form unter Sotalol-
Behandlung. Sie tritt bei etwa 4% der Hochrisikopatienten auf (vorbekannte
ventrikuläre Arrhythmien, schlechte linksventrikuläre Funktion,
Elektrolytverschiebungen), meistens in den ersten 48 h nach Verabreichung. Sotalol
Einleitung
24
verlängert sowohl antegrade als auch retrograde Refraktärzeiten von akzessorischen
Leitungsbahnen und kann bei Patienten mit WPW-Syndrom angewandt werden, die
eine medikamentöse Therapie wünschen 93.
Beta-Blocker ohne Klasse I oder Klasse III Wirkung:
Metoprolol:
Routinemässig eingesetzt in der Erhaltungstherapie des Sinusrhythmus nach
erfolgreicher Konversion in den Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern wird auch
Metoprolol, ein Beta-Blocker ohne Calcium-Kanal blockierende Wirkung.
In einer Doppelblind-Studie von Kühlkamp et al.95 in der man die Effektivität von
Metoprolol gegenüber Placebo testete, kam man zu dem Ergebnis, dass Metoprolol bei
Patienten nach erfolgreicher Kardioversion ein mässig wirksames Medikament ist, um
das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu reduzieren.
Amiodaron:
Amiodaron ist ein Klasse III Antiarrhythmikum mit Calcium-blockierenden und Beta-
Rezeptor-blockierenden Eigenschaften. Seine antiarrhythmische Wirkung kommt
primär durch die Verlängerung Aktionspotentials und der Refraktärzeit zustande,
sekundär durch Blockade von Beta-Adreno-Rezeptoren und Alpha-Adreno-Rezeptoren.
In Studien an Patienten mit therapierefraktärem Vorhofflimmern liegen die
Erfolgszahlen einer Amiodaronbehandlung bei 75-82% 94, mit Erfolgsraten nach einem
Jahr von 60-87% und Drei-Jahres-Erfolgsraten von 53-70% 94,96. Diese Studien
beinhalteten Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die Amiodaron gut tolerierten.
Insgesamt lag die Quote von Therapieabbruch wegen zu starken Nebenwirkungen
zwischen 1-15%. Bei oraler Einnahme beeinflusst Amiodaron nicht die
linksventrikuläre Funktion, kann jedoch manchmal bei akuter intravenöser Anwendung
zu leicht negativ inotropen Effekten führen. Die wichtigste Nebenwirkung ist die
Amiodaron-induzierte Lungenfibrose, die bei 5-15% der Patienten zum tragen kommt.
Bei Schilddrüsendysregulationen muss das Präparat abgesetzt werden. Häufig
beobachtet werden eine asymptomatische Bradykardie oder eine verlängerte
Leitungszeit im AV-Knoten. Torsades de pointes-Episoden hingegen werden, ebenso
Einleitung
25
wie andere proarrhythmische Nebenwirkungen, selten beobachtet, besonders verglichen
mit anderen Antiarrhythmika. Ein asymptomatischer Anstieg der Lebertransaminasen
ist häufig und muss entweder zur Dosisreduktion oder zum Absetzen des Medikaments
führen. Amiodaron verstärkt die Wirkung von Marcumar, Flecainid und Digoxin,
welche deshalb niedriger dosiert werden sollten.
In einer prospektiven Multicenter-Studie der kanadischen Arbeitsgruppe um Roy 49 ,
wurden Patienten, die sich einer erfolgreichen Konversion in den Sinusrhythmus
unterzogen hatten, als Erhaltungstherapie entweder Amiodaron, Sotalol oder
Propafenon verabreicht. Die Studie konnte beweisen, dass diejenigen Patienten, die
Amiodaron erhielten nur zu 35% in Vorhofflimmern zurückfielen, während die
Patienten, die Sotalol oder Propafenon erhielten zu 63% einen Rückfall von
Vorhofflimmern erlitten.
Reine Klasse III Antiarrhythmika:
Ibuliti d und Dofeliti d, D-Sotalol: (werden nicht routinemässig verwendet)
Bei Patienten, bei denen keine antiarrhythmische Langzeittherapie geplant ist, ist akute
pharmakologische Kardioversion mit Klasse III -Antiarrhythmika eine Alternative zu
DC-Kardioversion 97. Ibulitid als ein reines Klasse III -Antiarrhythmikum verlängert die
Aktionspotentialdauer und die effektive Refraktärperiode im Atrium durch Blockade
des Kaliumeinstroms und eine Verstärkung des langsamen Natrium-Einstroms während
der Plateau-Phase des Aktionspotentials. Zwei Studien ergaben, dass Ibulitid i.v.
gegeben ein Drittel der Patienten mit Vorhofflimmern und zwei Drittel der Patienten mit
Vorhofflattern konvertiert, wobei die Konversion nach 19-27 min nach Infusion
stattfand. Eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie trat bei 3-8% der Patienten auf,
woraufhin bei 1% eine DC-Kardioversion erforderlich wurde 97,98. Ähnliche Ergebnisse
wurden bei der Behandlung mit Dofelitid 99, auch in oraler Verabreichung zur
Erhaltungstherapie, gefunden. Obwohl kleinere Studien D-Sotalol (reines Klasse III -
Antiarrhythmikum) zur Erhaltungstherapie des Vorhofflimmern als sicher und wirksam
befunden haben 100, haben grössere Studien gezeigt, dass D-Sotalol bei der
Postinfarktgruppe (SWORD Studie) eine erhöhte Mortali tät hervorrief 101.
Einleitung
26
Antikoagulation:
Verschiedene gut kontrolli erte randomisierte grosse Studien, die in den letzten Jahren
durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass eine Antikoagulation mit Phenprocoumon
dramatisch das Risiko von thromboembolischen Vorfällen bei Patienten mit Vorhof-
flimmern reduzieren kann 102. Als Gesamtheit gesehen lassen diese Studien keinen
Zweifel daran, dass Antikoagulation zu einer signifikanten Verminderung des
Schlaganfallrisikos führt, wobei auch gezeigt werden konnte, dass die Inzidenz von
Phenprocoumon-assoziierten Blutungskomplikationen gering ist.
Die grosse Menge von wissenschaftlichen Daten, die sich mit dem Risiko/Nutzen-Quo-
tient von Antikoagulation bei Vorhofflimmern beschäftigt, hat dazu geführt, dass auch
eine grosse Anzahl von thrombembolischen Risikofaktoren genauer untersucht werden
konnten. Multivariante Daten aus fünf verschiedenen randomisierten Studien ergaben,
dass vor allem steigendes Lebensalter, eine Vorgeschichte mit Hypertension, bereits
abgelaufene transistorische ischämische Attacken (TIA) oder Schlaganfälle und
Diabetes melli tus als unabhängige Risikofaktoren für einen Schlaganfall anzusehen sind 102. Bei dieser Analyse hatte die Dauer des Vorhofflimmerns und ob es chronisch oder
paroxysmal war, keinen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko.
Welche Rolle Acetylsalicylsäure bei der Prävention von Schlaganfällen bei Patienten
mit Vorhofflimmern spielt, ist unklar. Trotzdem scheint es, besonders wenn man die
Gewichtung der Risikofaktoren betrachtet, bei einigen Patienten als Prophylaxe
ausreichend zu sein. Dementsprechend sind in der SPAF III -Studie Patienten mit
Vorhof-flimmern in Hochrisiko- und Niedrigrisikopatienten für thrombembolische
Komplikationen eingeteilt 103. Sollten keine weiteren Risikofaktoren bestehen
(Alter>75, Hypertension, Herzinsuffizienz, bereits abgelaufenes ischämisches
Geschehen), können die Patienten Acetylsalicylsäure erhalten (325 mg/d). In dieser
Dosierung wurde Acetylsalicylsäure in der SPAF I-Studie eine 44%ige Risikoreduktion
von Schlaganfällen zugesprochen 104.
Sicherlich müssen jedoch noch mehr Daten aus gross angelegten randomisierten Studien
gewonnen werden, um die endgültige Rolle von Acetylsalicylsäure in der Prävention
von mit Vorhofflimmern assoziierten thrombembolischen Komplikationen bewerten zu
können.
Einleitung
27
2.1.5.2 Kardioversion und Defibrillati on
Kardioversion
Eine der Möglichkeiten zur Konversion von Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus ist
die externe Kardioversion, bei der Energien zwischen 50-360 Joule angewandt werden.
Die externe elektrische Kardioversion/ Defibrill ation ist seit vielen Jahren eine sehr
effektive und sichere Methode zur Beendigung von Vorhofflimmern. Zunächst 1962
eingeführt von Lown und Mitarbeitern 105 ist es auch heute ein akzeptiertes Mittel der
Akuttherapie. Jedoch erfordert diese Technik Vollnarkose oder starke Sedation.
Zusätzlich gibt es ein potentielles Risiko myokardialer Schädigung, ventrikulärer
Tachyarrhythmien oder thromboembolischer Komplikationen. Weiterhin muss eine
externe Kardioversion/Defibrill ation in Krankenhausumgebung durchgeführt werden.
Interne atriale Defibrill ation wird als alternative Therapie seit über zwei Jahrzehnten
eingesetzt.
In Studien an Tieren hat sich die Möglichkeit von „low-energy transcatheter counter-
shock“ bei Vorhofflimmern gezeigt. Mower et al. 106 benutzten zwei Katheter, einen im
rechten Vorhof und einen in der Vena cava superior, mit einer Energie von 0,05-3 Joule
bei Acetylcholin-induziertem Vorhofflimmern bei Hunden. Dunbar et al.107 waren nur
bei 26% von Vorhofflimmern-Episoden bei Hunden in der Lage, einen Erfolg zu
erzielen. Weitere Untersuchungen der selben Gruppe zeigten keine steigende Effizienz
unter sequentieller Schocktherapie, verglichen mit einzelnen monophasischen Schocks
unter Anwendung einer 3-Elektroden Führungskonfiguration 108. Im Unterschied dazu
erzielten Kumagai und Mitarbeiter 109 eine Erfolgsrate von 47% bei Energien von <0,5
Joule, 74% bei 1 Joule und 100% bei <5 Joule im selben Modell. Studien an Menschen
haben gezeigt, dass „High-Energy trans-catheter atrial fibrill ation“ (200-360J) sicher
und effektiv ist, wenn elektrophysiologische Standardkatheter benutzt werden 111,112. Es
gibt nur wenige Studien, die sich mit „Low-Energy“ endokardialer Defibrill ation
befassen. Eine Studie, die sich mit der Durchführbarkeit und den Möglichkeiten dieser
Methode befasste, kam bei der Anwendung am Menschen nicht zu erfolgreichen
Ergebnissen dieser Technik 113. In neueren Studien wurde allerdings die
Durchführbarkeit der Low-Energy Kardioversion bei ausgewählten Patienten mit
sowohl kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern, als auch chronischem Vorhofflimmern
gezeigt. Keane et al. 114 berichteten, dass chronische atriale Arrhythmien effizient bei 15
Einleitung
28
von 16 Patienten mit einer mittleren atrialen Defibrill ationsschwelle von 6,7+2,2 J
kardiovertiert werden können. Johnson et al. 115 verglichen bei 6 Patienten eine 6-msek.
monophasische mit einer 3/3-msek. biphasischen verkürzten exponentiellen
Wellenform. Die biphasische Wellenform erfordert weniger gelieferte totale Energie
(durchschnittlich 2,5+1,4 J) als die monophasische (4,7+3,1 J) für eine erfolgreiche
atriale Defibrill ation.
Implantierte Defibrill atoren:
Atriale Defibrill ation gehört bisher nicht zur Routinetherapie des Vorhofflimmerns,
sondern wird bisher nur experimentell angewandt.
Die Entwicklung von implantierbaren Kardioverter-Defibrill atoren zur Beherrschung
ventrikulärer Tachyarrhythmien führte zu der Überlegung eines ähnlichen Vorgehens
bei Vorhofflimmern. Konversion atrialer Arrhythmien wurde mittels eines
implantantierten Kardioverter-Defibrill ators angestrebt. Hochenergetische Schocks, die
über epikardiale Patches während des Vorhofflimmerns zugeführt wurden, waren in
keinem Falle erfolgreich bei der Wiederherstellung des Sinusrhythmus 119. In einer
prospektiven randomisierten Studie berichteten Saksena et al. 120 über die klinische
Effizienz und Sicherheit atrialer Defibrill ation unter Verwendung einer 3-Strom
nonthorakotomischen endokardialen Führungskonfiguration. Benutzt wurden zwei
rechtsseitige Vektoren (RV-RA und RV-SVC) und einen rechts-links Vektor (RA-links
thorakaler Patch). Die atrialen Defibrill ationsschwellen bei 21 Patienten mit kardialen
Erkrankungen waren am niedrigsten bei denjenigen, die mit der RV-SVC Konfiguration
behandelt wurden. In dieser Konfiguration konnten alle Patienten bei 20 J kardiovertiert
werden, jedoch nur 60% konnten unter Behandlung mit der rechts-links Konfiguration
erfolgreich therapiert werden 121.
Patienten mit rekurrierendem symptomatischem Vorhofflimmern, die trotz
medikamentöser antiarrhythmischer Therapie refraktär bleiben, sind Kandidaten für
einen implantierbaren atrialen Defibrill ator 122,123. Ein atrialer Defibrill ator sollte in der
Lage sein, Vorhofflimmern zuverlässig zu erkennen. Atriale Elektrogramme sind jedoch
schwieriger messbar als ventrikuläre Elektrogramme, da sie eine niedrigere Amplitude
und eine langsamere Frequenz besitzen und so mit weiter entfernten ventrikulären
Ereignissen leicht verwechselt werden. Trotzdem haben neuere Studien ergeben, dass
Vorhofflimmern in atrialen Elektrogrammen durch Einbeziehung von atrialer Frequenz,
Einleitung
29
Amplitude und Spektralanalyse mit einer Sensitivität von >88% und einer Spezifität von
100% erkannt werden kann 123. Frühe Berichte über die Effekte der Low-Energy
Kardioversion zur Behandlung von atrialen Arrhythmien betonten, dass bei einigen
Patienten durch Entladungen von Energien <1J intolerable Schmerzen auftraten 109,113.
Saksena et al. 121 führten eine prospektive Studie an Patienten mit Vorhofflimmern
durch, wobei sie einen Patienten-Schmerz-Bewertungsbogen einsetzten. 20% der
Patienten klagten bei Energien von 1J über Schmerzen, bei 2 J waren es 40 %, die
Mehrheit gab bei 3 J Schmerzen an. Diese Daten definieren die Grenzen der internen
atrialen Defibrill ation beim nicht-sedierten Patienten. Das Schmerzempfinden hat einen
entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten mit implantierten
Defibrill atoren. Ein wichtiger Punkt bei der Implantation von Defibrill atoren ist das
potentielle Risiko der Auslösung ventrikulärer Tachykardien oder Fibrill ationen bei der
Abgabe eines Schocks zur Konvertierung des Vorhofflimmerns. Ayers et al. 124
evaluierten die Bedingungen, unter denen ventrikuläre Fibrill ationen während einer
synchronisierten elektrischen Konversion von Vorhofflimmern bei Schafen induziert
wurden. Sie beobachteten, dass synchronisierte transvenöse atriale
Defibrill ationsschocks, die gleichzeitig mit dem Schlag einer kurzen vorausgehenden
Zycluslänge (<300 ms) gesetzt wurden, im Zusammenhang standen mit einem
signifikant erhöhten Risiko einer Initiation ventrikulärer Fibrill ationen. Induktion
ventrikulärer Tachyarrhythmien wurde jedoch nicht in neueren Studien an Menschen
beobachtet, wenn die Schocks korrekt mit der R-Zacke synchronisiert waren. Ebenfalls
demonstriert wurde das Auftreten von Bradyarrhythmien nach dem Schockereignis. In
ihrer Studie an Menschen beobachteten Saskena und Prakash121 eine 28%ige Inzidenz
sinoatrialer und AV-Knoten bedingter Leitungsstörungen. Aus diesen Daten ergab sich
der Vorschlag eines ventrikulären Schritmachers als Unterstützung während interner
atrialer Defibrill ation. Zu unterstreichen ist, dass der Einsatz implantierbarer atrialer
Defibrill atoren nur bei streng ausgewählten Patienten erfolgen sollte, die unter
medikamentös refraktärem, schlecht toleriertem, rekurrierendem Vorhofflimmern
leiden.
Einleitung
30
2.1.5.3. KATHETER-GESTEUERTE METHODEN
Ablation des AV-Knotens
Bei der Ablation des AV-Knotens mit dann erforderlicher Schrittmacherimplantation
handelt es sich um eine lediglich symptomatische Therapie bei medikamentös
therapierefraktärem Vorhofflimmern.
Lüderitz et al. 118 führten eine Studie an 50 Patienten mit verschiedenen strukturellen
Herzerkrankungen, bei denen eine Hochfrequenzstrom-Ablation vorgenommen worden
war, durch. Von diesem Kollektiv hatten 36 Patienten (72%) Vorhofflimmern mit einer
mittleren Inzidenz der Flimmer-Attacken von 126+14,9 pro Jahr. Die mittlere Dauer der
Attacken lag bei 12,9+9 Stunden.14 Patienten litten unter permanenten Vorhofflimmern
(28%) und die Patienten nahmen im Durchschnitt 4,9+1,1 Medikamente ein, bevor sie
als pharmakologisch resistent eingestuft wurden. Die Maßnahme der AV-Knoten-
Ablation führte bei 98% der Patienten zu einem permanenten Ergebnis, jedoch führte
die vollständige Ablation in allen Fällen zu Schrittmacherabhängigkeit. Aufgrund der
aus der Ablation resultierenden Schrittmacherabhängigkeit muss bei jedem Patienten
individuell die Indikation zu diesem Eingriff geprüft werden, wobei nicht zuletzt das
Alter des Patienten ein wichtiger Faktor ist. Ausserdem wird das Vorhofflimmern selbst
nicht beendet, wodurch weiterhin das Risiko eines Schlaganfalls bestehen bleibt, so dass
die so behandelten Patienten weiterhin eine Antikoagulationstherapie durchführen
müssen.
Modulation des AV-Knotens
Bei Patienten, die unter Vorhofflimmern mit unkontrolli erter Frequenz leiden und
refraktär gegenüber medikamentöser Therapie sind, ist es teilweise weit verbreitet, eine
AV-Knotenablation durchzuführen 125,126. Jedoch wird fast immer die Implantation
eines permanenten Schrittmachers notwendig. Aus diesem Grund kam man zu der
Überlegung, dass es wünschenswert wäre, den AV-Knoten so zu modifizieren, dass
zwar die ventrikuläre Überleitung und somit die Herzfrequenz gebremst wird, ohne
jedoch einen AV-Block 3. Grades zu erzeugen. Studien haben gezeigt, dass die
ventrikuläre Frequenz während spontanem 127-129 oder induziertem 130,131
Einleitung
31
Vorhofflimmern durch eine AV-Knotenmodulation des posterioren Inputs effektiv
reduziert werden kann.
Willi amson et al. 127 untersuchten 19 Patienten mit Vorhofflimmern und einer
unkontrolli erten Frequenz. Nach einer Gesamtmenge von 11+5
Hochfrequenzstromapplikationen am posterioren oder midseptalen rechten Atrium
konnte bei 74% der Patienten eine erfolgreiche Kontrolle der ventrikulären Antwort
erreicht werden. Die Implantation eines permanenten Schrittmachers war bei 4
Patienten (21%), die als unbeabsichtigte Nebenwirkung einen AV-Block davontrugen,
nötig. Die maximale ventrikuläre Frequenz unter Belastung betrug zuvor 180+39
Schläge/min und nach Ablation 101+18 Schläge/min nach zwei Tagen und 126+24
Schläge/min nach 3 Monaten. Feld et al. 128 kamen zu ähnlichen Ergebnissen in einer
Untersuchung an 10 Patienten, die sich einer Hochfrequenzstrom-Modifikation des AV-
Knotens im Gebiet der langsamen Leitungsbahn unterzogen. Das Ergebnis war eine
Verlangsamung der Herzfrequenz auf <120 Schläge/min nach der i.v. Gabe von 1 mg
Atropin. Bei 7 Patienten erzielte man eine erfolgreiche Kontrolle der Herzfrequenz ohne
Medikation oder Symptome nach 14+8 Monaten. Es kam bei keinem Patienten zu
unbeabsichtigtem AV-Block. Ein beabsichtigter AV-Block wurde bei 3 Patienten
erzeugt, nachdem eine AV-Knoten-Modulation gescheitert war. Della Bella et al. 129
untersuchten 14 Patienten mit paroxysmalem atrialem Flimmern oder Flattern nach
Ablation der langsamen AV-nodalen Leitungsbahn. Eine signifikante Verringerung der
Herzfrequenz konnten während der folgenden 6 Monate bei allen Patienten, die einen
Rückfall einer Arrhythmie hatten, beobachtet werden. Somit führte die
Therapiemethode der Ablation der langsamen Leitungsbahn zu einer Verlängerung der
anterograden effektiven Refraktärperiode des AV-Knotens zu klinischem Nutzen durch
eine Reduktion der Herzfrequenz unter Vorhofflimmern, während eine intakte AV-
Weiterleitung unter eventuellem Sinusrhythmus gewährleistet bleibt.
In einer Arbeit von Arena et al. 132 wurden Patienten mit dualer AV-nodaler
Leitungsphysiologie untersucht, bei denen gleichzeitig schnelle anterograde und
langsame Leitungsbahnen bestanden, was zu einer ungewöhnlichen Art einer
nonreentrant AV-nodalen Tachykardie führte. Beschrieben wurde der Fall eines jungen
Patienten mit einer ununterbrochenen Form einer komplexen supraventrikulären
Tachykardie, der sich einer elektrophysiologischen Untersuchung unterzog, welche das
Ergebnis der oben beschriebenen Leitungsphysiologie erbrachte. Durch eine
Einleitung
32
Hochfrequenzablation der intermediären und des langsamen Leitungsweges konnte die
Tachykardie effektiv behandelt werden.
Tebbenjohanns et al.131 untersuchten an 47 Patienten mit einer AV-nodalen Reentry-
Tachykardie die signifikante Reduktion der Herzfrequenz unter induziertem Vorhof-
flimmern nach Ablation des langsamen Leitungsweges. In einer Kurzzeit-follow-up-
Studie bestand dieser Effekt für etwa 1 Woche. Bei 10 Patienten mit unkontrolli erten
ventrikulären Frequenzen unter Vorhofflimmern, die jedoch keine AV-nodale
Reentrant-Tachykardie vorwiesen, konnte bei 9 Patienten (90%) eine erfolgreiche
Modulation vorgenommen werden. Zu einem unbeabsichtigten AV-Block kam es nicht.
Bei einem Patienten wurde eine AV-Knoten-Ablation vorgenommen, da durch die
Modifikation keine Frequenzkontrolle erreicht worden war. Zusammenfassend ist zu
sagen, dass die Hochfrequenzstrommodulation des AV-Knotens durch Ablation des
posterioren Anteils des atrialen Septums bei einigen Patienten mit Vorhofflimmern und
begleitend hohen atrialen Frequenzen, eine Möglichkeit zur Therapie bietet. Da bei
dieser Behandlungsmethode die Inzidenz des AV-Blocks in einigen Studien bis zu 20%
beträgt, sollte die Anwendung dieser Therapie auf Patienten beschränkt bleiben, die
eventuell auch Kandidaten für eine AV-Knotenmodulation wären und in eine
Schrittmacherimplantation eingewilli gt haben.
Ablation von Vorhofflimmern
Im Gegensatz zur AV-Knotenmodulation bzw. -Ablation, welche palli ative
Massnahmen sind, da das Vorhofflimmern weiterhin besteht, bietet die Ablation der
Foki, die das Flimmern hervorrufen, einen kurativen Therapieansatz. Haissaguerre et al. 133 beschrieben in einer relativ frühen Studie die erfolgreiche Behandlung eines
Patienten mit Vorhofflimmern durch eine Hochfrequenzstrom-Katheterablation. Dies
wurde durch einen 14-polaren Katheter, mit dem lineare Läsionen im rechten Atrium
gesetzt wurden, erreicht. Noch drei Monate danach war bei dem Patienten kein
Vorhofflimmern auslösbar. Der Patient war deshalb für die Behandlung ausgewählt
worden, da es sich um paroxysmales Vorhofflimmern mit dominierend organisierter
atrialer Aktivität handelte und fibrilli erende Aktivität im linken Vorhof fehlte. In einer
anderen frühen Studie von Swartz et al. 134 wurden 7 Patienten untersucht. Ein akuter
Erfolg der Wiederherstellung des Sinusrhythmus trat bei 6 Patienten ein, bei 2 Patienten
war eine zweite Prozedur nötig. Eine hämodynamische Verbesserung fand sich bei 6
Einleitung
33
Patienten. Neuere Studien befassten sich mit grösseren Patientenkollektiven und
besserem Follow-up.
Ernst et al. 135 beschrieben in ihrer Studie, dass Techniken der Katheterablation zur
Modifizierung des Substrates, welches das Vorhofflimmern aufrechterhält, den Einsatz
bzw. die Schaffung kontinuierlicher Hochfrequenzstrom-Ablationslinien erfordern. Die
Studie wurde durchgeführt, um die Effizienz und Sicherheit des nonfluoroskopischen
Mappings unter der Ablation abzuwägen. 45 aufeinanderfolgende Patienten mit
idiopathischem Vorhofflimmern unterzogen sich einer Ablation, die auf das linke
Atrium beschränkt war, wo circuläre Markierungen um die Pulmonalvenenostien
gezogen wurden, sowie eine zweite Linie, welche diese mit dem Annulus verband.
Danach unterzogen sich 12 dieser Patienten einer Behandlung, die auf das rechte
Atrium beschränkt war, wo versucht wurde, eine Isthmuslinie an der inferioren Vena
cava und dem Tricuspidalannulus, eine anteriore Linie, die den Tricuspidalannulus mit
der superioren Vena cava verbindet und eine interkavale Linie zwischen den Ostien der
inferioren und superioren Venae cavae zu schaffen. Technische Schwierigkeiten führten
dazu, dass das geplante linksatriale Linienmuster nicht komplett durchführbar war. Es
kam bei allen Patienten zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern. Eine hohe
Rückfallrate wurde auch bei den Patienten mit zusätzlicher rechtsatrialer Ablation
beobachtet, obwohl das Linienmuster bei 4 der 12 Patienten vollständig war. Bei den
restlichen Patienten wurde bei 18 ein komplettes Linienmuster erreicht, wovon 16
Patienten Rezidive hatten. Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass die
elektroanatomische Erzeugung von ausgedehnten Hochfrequenzstromläsionen technisch
im rechten Atrium möglich ist. Trotzdem bedeutete eine erfolgreiche Durchführung
rechtsatrialer Ablation nicht, dass Vorhofflimmern erfolgreich behandelt worden war.
Haissaguerre et al. 136 untersuchten den Ort der Initiation von Vorhofflimmern.
Während experimentelle Studien und Mapping-Studien an Menschen „Multiple wavelet
reentry“ für den elektrophysiologischen Mechanismus der Aufrechterhaltung von
Vorhofflimmern zu halten scheinen, deuten neuere Studien darauf hin, dass nahezu alle
Flimmerepisoden aus elektrophysiologischen Herden in den Pulmonalvenen zu kommen
scheinen. Hochfrequenzstrom-Applikation an diesen initiierenden Triggern führte bei
69% der behandelten Patienten zu einer Beendigung des Vorhofflimmern mit einer
Follow-up Zeit von 8+4 Monaten bei einer Studiengrösse von 110 Patienten mit
paroxysmalem Vorhofflimmern. Bei sechs der behandelten Pulmonalvenen (4%) kam es
zu Stenosen, keine bedurfte jedoch spezieller Behandlung. Somit kam diese
Einleitung
34
Arbeitsgruppe zu dem Ergebnis, dass Katheter-Ablation von Pulmonalvenenfoki,
welche Vorhofflimmern initiieren, eine effektive kurative Methode ist, um
paroxysmales Vorhofflimmern zu therapieren. In einer weiteren Studie untersuchten
Haissaguerre et al. 137 den elektrophysiologischen Endpunkt zur Katheterablation bei
Vorhofflimmern zu bestimmen, welches hervorgeht aus multiplen pulmonalvenösen
Foki. Bei 90 Patienten wurde ein Mapping während spontaner oder initiierter Ektopien
und/oder Vorhofflimmern durchgeführt. Eine ostiale Pulmonalvenen-Ab-lation wurde
unter Einsatz von Angiogrammen durchgeführt, um die Zielorte präzise zu definieren.
Der Erfolg, welcher durch erfolgreiche Elimination des Vorhofflimmern ohne Einsatz
von Medikamenten definiert wurde, wurde korreliert mit den jeweili gen Endpunkten der
distalen Pulmonalvenen-Potentiale. Eine Gesamtmenge von 197 arrhythmogenen
Pulmonalvenenfoki wurden identifiziert, davon 97% einzelne und 69% multiple
Pulmonalvenenfoki, sowie 6 atriale Foki. Eine direkte Hochfrequenzstrom-applikation
eliminierte die pulmonalvenösen Potentiale bei 9 Foki, während 2 Foki derselben
Pulmonalvene in 19 Fällen Hochfrequenzstromapplikationen an verschiedenen Stellen
erforderlich machten. Bei anderen Patienten zielte man mit der progressiven
Elimination von Ektopien auf ein grösseres Gebiet ab. Bei 49 Patienten waren multiple
Sitzungen nötig, um neue Ektopien oder Rückfälle auszuschalten. Die Erfolgsraten
lagen bei 93%, 73% und 55% bei Patienten mit 1, 2 oder mehr arrhythmogenen Foki.
Das Wiederauftreten lokaler Pulmonalvenenpotentiale und das Scheitern der
Elimination derselben waren signifikant vergesellschaftet mit dem Wiederauftreten von
Vorhof-flimmern (90% erfolgreich, verglichen mit 55% ohne pulmonalvenöse
Potential-Eliminierung). Pulmonalvenöse Stenosierung trat bei 5 von 6 Fällen auf und
wurde in Verbindung gebracht mit Energien >45W. Man kam zu der Schlussfolgerung,
dass multiple pulmonalvenöse Foki bei der Initiation von Vorhofflimmern involviert
sind und dass die Elimination von pulmonalvenösem Leitungsgewebe mit klinischem
Erfolg bei der Beseitigung des Vorhofflimmerns in Verbindung steht.
2.1.5.4 CHIRURGISCHE METHODEN
Obwohl die perkutane Katheter Ablation die nichtpharmakologische Therapie der ersten
Wahl bei Patienten mit supraventrikulären oder atrioventrikulären Tachykardien
geworden ist, so ist jedoch mittlerweile auch das chirurgische Eingreifen auf diesem
Gebiet weiterentwickelt. Haissaguerre et al. 138 waren in der Lage eine Gruppe von
Einleitung
35
Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu isolieren, bei denen der Ursprung der
Arrhythmie hauptsächlich aus einem lokalen Fokus in den Pulmonalvenen stammt. In
dieser Studie wurde eine kurative Behandlung mit perkutaner
Hochfrequenzstromablation erzielt. Bei Patienten mit chronischem oder persistierendem
Vorhofflimmern jedoch ist man noch auf der Suche nach einer kurativen
Therapiemethode.
Linksatriale Isolation
Willi ams et al. 139 berichteten 1980 über die linksatriale Isolationstechnik. Chirugische
Inzisionen resultierten in kompletter elektrischer Isolation des gesamten linken Atriums
vom Rest des Herzens. So kann das linke Atrium seinen eigenen asynchronen
Rhythmus verfolgen, ohne das rechte Atrium zu beeinflussen und die atrioventrikuläre
Weiterleitung zu stören. Die linksatriale Isolationsprozedur wurde primär zur
Behandlung von ektopen linksatrialen Tachykardien entwickelt. Bei Fällen mit
persistierendem linksatrialem Flimmern kann so der Sinusknoten noch als normaler
Schrittmacher fungieren, da die Erregungleitung über den rechten Vorhofflimmern und
den AV-Knoten erhalten bleibt. So kann der normale Sinusrhythmus aufrechterhalten
werden. Andererseits bringt das weiter bestehende linksatriale Flimmern das Risiko
einer Thrombenbildung im linken Herzohr mit sich und macht so eine weitere
Antikoagulation notwendig.
Korr idor-Prozedur
1985 stellten Guiraudon et al. 140 eine chirurgische Methode zur Behandlung von
Vorhofflimmern vor, bei der das rechte Atrium vom linken durch eine Inzision am
atrialen Septum separiert wird. Ein kleiner Teil der lateralen freien Wand des rechten
Atriums bleibt von der Isolation ausgeschlossen. Dadurch wird ein breiter Korridor, der
eine Weiterleitung vom Sinusknoten durch das atriale Septum in Richtung des AV-
Knotens möglich macht, geschaffen. Zusätzlich werden das rechte und linke Herzohr
entfernt 140-142. Das Ziel der Schaffung eines Korridors ist die Wiederherstellung eines
regulären Rhythmus in den Ventrikeln, welcher durch einen normalen Sinusrhythmus
geführt wird und eine physiologische chronotrope Antwort beinhaltet. Diese
Einleitung
36
Operationstechnik lässt das Vorhofflimmern fortbestehen, sollte jedoch durch die
Reduktion des rechtsatrialen Gewebes das Vorhofflimmern im Korridor unterbinden.
Die Gefahr eines thrombembolischen Ereignisses ist durch die Korridoroperation nicht
unterbunden, da das Vorhofflimmern weiter besteht, so muss eine orale Antikoagulation
fortgesetzt werden.
Hämodynamische Folgeerkrankungen sind so nicht vermindert.
Maze-Prozedur
1991 berichteten Cox et al. 144 über ihre ersten Erfahrungen mit einer chirurgischen
Prozedur, welche auf dem Prinzip eines elektrischen Labyrinthes beruht. Chirurgische
Inzisionen werden benutzt, um die einander benachbarten atrialen Gewebsmassen,
welche Reentry-Kreisläufe bei Vorhofflimmern möglich machen, zu reduzieren. Dabei
werden beide Herzohren entfernt und die Pulmonalvenen isoliert. Die atrialen
Inzisionen werden so gesetzt, dass die elektrischen Impulse vom Sinusknotengebiet zum
AV-Knotengebiet auf einer bestimmten Route geleitet werden 144,145. Zusätzlich dazu
werden die Sinusimpulse in das gesamte rechte und linke Atrium geleitet, davon
ausgenommen bleiben die Herzohren und das Pulmonalvenengebiet, welche durch
multiple lange atriale Inzisionen isoliert werden. So zielt das Design der Maze-Prozedur
nicht nur auf die Regulierung des Herzschlags ab, sondern auch darauf, die Gefahr von
Thrombembolien zu senken und die atriale Transportfunktion zu erhalten. Die Maze-
Prozedur wurde zweimal von Cox et al. modifiziert, wobei eine signifikante
Verbesserung der Ergebnisse erzielt wurde 144,145.
2.2 Häufigkeitsgipfel im RR-Intervall -Histogramm bei Vorhofflimmern
Bei Patienten mit Vorhofflimmern werden nicht alle atrialen Erregungsfronten über den
AV-Knoten auf die Kammern übergeleitet. Dies hängt von der Refraktärzeit der
leitenden Strukturen des AV-Knotens ab. Wenn man die RR-Intervalle der auf die
Kammern übergeleiteten Erregungen gegen die Häufigkeit aufträgt, erhält man RR-
Intervall-Histogramme mit einer Häufigkeitsverteilung in Glockenform, wie sie auf der
rechten Seite der Abb. 1 (Seite 37) gezeigt ist. Der Gipfel der Häufigkeit korreliert mit
der Refraktärzeit der AV-überleitenden Struktur. Die meisten Menschen haben nur eine
Struktur, eine Bahn, innerhalb des AV-Knotens, die elektrische Erregungen überleitet.
Einleitung
37
Das Vorliegen von mehr als einem Gipfel im RR-Intervall-Histogramm ist seit langem
bekannt 48. „Duale“ AV-Knoten-Physiologie wurde als Ursache angenommen. Duale
AV-Knoten-Physiologie ist von Patienten mit AV-Knoten-Reentry-Tachykardien
bekannt, die mindestens zwei AV-nodale Leitungsbahnen aufweisen müssen, damit
kreisende Erregungen, „Reentry“-Tachykardien, zustande kommen können.
Rokas 49 konnte bei 38 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern den Zusammenhang
von zwei Häufigkeitsgipfeln im Langzeit-EKG und zwei AV-nodalen Bahnen
nachweisen. Er bestimmte die AV-Knoten-Physiologie invasiv durch
elektrophysiologische Stimulation und fand bei 42% der Patienten zwei AV-nodale
Bahnen. Die Sensitivität und Spezifität von doppelgipfligen RR-Intervall-
Histogrammen hinsichtlich des Vorliegens von zwei AV-nodalen Bahnen war 88%
bzw. 80%.
Tebbenjohanns 146 untersuchte 37 Patienten mit medikamentös unkontrolli erbar
schneller Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern vor Ablation der langsam leitenden
AV-nodalen Leitungsbahn. 22 dieser Patienen zeigten 2 Häufigkeitsgipfel (Peaks) im
RR-Intervall-Histogramm. Bei 17 (77%) dieser Patienten zeigten sich zwei AV-nodale
Bahnen bei der elektrophysiologischen Untersuchung während Sinusrhythmus. Nur bei
zwei der 15 Patienten mit nur einem Peak konnten durch elektrophysiologische
Stimulation zwei AV-nodale Bahnen nachgewiesen werden. Aus diesen Daten kann
geschlussfolgert werden, dass der Befund von mehr als einem Peak im RR-Intervall-
Histogramm das Vorliegen von mehr als einer antegrad leitender AV-nodalen Bahn
bedeutet. Dies läßt sich auch gedanklich nachvollziehen. Jede AV-nodal leitende
Struktur hat eine bestimmte, meist von der anderen AV-nodalen Bahn unterschiedliche
Refraktärzeit, die die Überleitungsintervalle von elektrischer Erregung auf die
Kammern bestimmen. Die unterschiedlichen Intervalle kommen nebeneinander vor und
werden im RR-Intervall-Histogramm durch verschiedenen Peaks abgebildet.
Man weiß von Patienten mit AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, dass mehr als zwei
AV-nodale Bahnen vorliegen können 147. Wenn jedoch mehrere Strukturen des AV-
Knotens auf die Kammern überleiten können, wie wir dies von Patienten mit AV-
Knoten-Reentry-Tachykardien her kennen, dann sollten bei einem kleinen Teil der
Patienten mit chronischem Vorhofflimmern auch mehr als zwei Peaks im RR-Intervall-
Histogramm erkennbar sein.
Von praktischer Relevanz kann die Detektion von mehreren Peaks bei Patienten mit
Vorhofflimmern werden, wenn durch die Katheterablation AV-nodale Bahnen mit
Einleitung
38
kurzer Refraktärzeit eliminiert werden können, d.h., die mit kurzen RR-Intervallen,
welche mit hoher Frequenz überleiten. Dieser Sachverhalt sei an einem eigenen Beispiel
verdeutlicht:
In Abbildung 1 (Seite 37) ist auf der linken Bildseite ein Patient mit zwei AV-nodalen
Leitungsbahnen, der nicht unserem Patienten-Kollektiv angehört. Er zeigt zwei Peaks
im Intervallhistogramm. Die rechte Bildhälfte zeigt das Intervallhistogramm desselben
Patienten nach Ablation der Leitungsbahn mit der kürzeren Refraktärzeit. Zu sehen ist
jetzt nur noch ein Peak, die zuvor hohe Frequenz des Patienten konnte so auf ein
normales Niveau gesenkt werden.
Ziel der Arbeit
39
3. ZIEL DER ARBEIT
Primäres Ziel dieser Studie war es, in einem nicht-selektionierten grossen Kollektiv von
Patienten mit Vorhofflimmern die Anzahl der Peaks im Intervallhistogramm zu bestim-
men, um die Anzahl der AV-nodalen Bahnen zu erfassen 146. Vorausgesetzt wurde, dass
das Vorhandensein von Vorhofflimmern keinen Einfluß auf das Vorliegen von mehre-
ren AV-nodalen Bahnen hat, da zusätzliche AV-nodale Bahnen angeboren sind. Aus
diesem Kollektiv würde dann der Rückschluss auf das Vorliegen mehrerer AV-nodaler
Bahnen in der Normalbevölkerung möglich sein.
Zusätzlich sollte die Anzahl der Bahnen und ihre Überleitungseigenschaften als Hin-
weis auf ihre Refraktärzeit bestimmt werden.
Ein weiteres Ziel war es, den potentiellen Nutzen einer AV-Knotenmodulation durch
Ablation der langsamen Leitungsbahnen bei allen Patienten mit mehr als einer AV-
nodalen Bahn abzuschätzen.
Um Einflüsse von erworbenen Krankheiten auf die Häufigkeitsgipfel auszuschließen,
die uns den Rückschluss auf die Detektion mehrerer AV-nodaler Bahnen durch mehrere
Peaks im RR-Intervall-Histogramm nicht erlauben würden, sollten für alle Studienmit-
glieder Daten gesammelt werden, die Rückschlüsse auf Ursache des Vorhofflimmerns,
Art der angewandten Therapie, Symptome, sowie Alter und Geschlecht der Patienten
und die statistische Verteilung all dieser Einzelkomponenten in unserem Kollektiv
zuliessen. Es sollten Subgruppen gebildet werden, um durch statistische Analysen
eventuelle Zusammenhänge und Abhängigkeiten dieser Faktoren mit dem Vorliegen
multipler AV-nodaler Bahnen ausschließen zu können.
Ziel der Arbeit
40
Abb. 1: Linke Seite: RR-Intervallhistogramm eines Patienten mit Vorhofflimmern und
einer mittleren Herzfrequenz von 116 Schläge/min trotz Medikation zur
Frequenzkontrolle. Zwei Peaks können unterschieden werden.
Rechte Seite: RR-Intervallhistogramm des selben Patienten nach Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit den kürzeren effektiven Refraktärperioden, welches nun
eine mittlere Herzfrequenz von 85 Schlägen/min ohne Medikation zur
Frequenzkontrolle aufweist.
Abszisse: RR-Intervall (ms); Ordinate: Anzahl der RR-Intervalle
Abb. 1: Intervallhistogramme eines Patienten vor (links) und nach (rechts) Ablation zusätzlicher AV-nodaler Leitungsbahnen. Dieser Patient gehört nicht dem Untersuchungskollektiv an.
Patienten
41
4. PATIENTEN
In unserer Studie wurden 250 aufeinanderfolgenden Patienten, welche bei einem 24h-
Langzeit-EKG permanentes Vorhofflimmern aufwiesen, untersucht. Die Personen, die
wir in der Studie untersuchten, gehörten einem nicht-selektionierten
aufeinanderfolgenden Kollektiv von Patienten an, die innerhalb eines festgelegten
Zeitraumes, nämlich zwischen Juni 1996 und Juni 1999 im Marienhospital Herne, Ruhr-
Universität Bochum, in Behandlung waren. Es handelte sich um 124 Männer und 126
Frauen, die stationär in verschiedenen Abteilungen diese Hauses behandelt wurden.
Gründe des Ausschlusses von dieser Studie, trotz des Vorliegens eines Langzeit-EKG-
Befundes mit dokumentiertem permanenten Vorhofflimmern, waren fehlende oder
unvollständige Dokumentation der Medikation, kardiologischer Vorerkrankungen,
mangelnde Aufzeichnungsqualität des Langzeit-EKGs, bereits durchgeführte AV-
Knoten-Ablationen oder -Modulationen, sowie Schrittmacherabhängigkeit. Das mittlere
Alter betrug 71+9 Jahre. Die Patienten wurden unter anderem im Hinblick auf
strukturelle Herzerkrankungen analysiert, zu welchen zählten: durch
Herzkatheteruntersuchung als signifikant nachgewiesene koronare Herzkrankheit,
abgelaufene Myokardinfarkte, arterielle Hypertension, dilatative Kardiomyopathie,
Klappenvitien und rheumatisches Fieber. Da es vorkam, dass ein Patient an mehr als
einer Erkrankung des Herzens litt, ergibt eine Addition der Prozentsätze der einzelnen
Krankheiten mehr als 100 %.
Weiterhin wurde geprüft, ob die Patienten zum Zeitpunkt des Langzeit-EKGs
antiarrhythmische Medikamente erhielten. Als antiarrhythmische Medikamente
aufgeführet wurden: selektive und nicht-selektive Beta-Blocker wie Sotalol, Atenolol,
Bisoprolol, Propanolol, Carvedilol und diverse andere Antiarrhythmika wie Mexili tin,
Verapamil, Diltiazem, Amiodaron, Propafenon, Flecainid, Atropin und Digitalis. 200
Patienten (80 %) dieser Studie erhielten zum Zeitpunkt der Aufzeichnung des Langzeit-
EKGs antiarrhythmische Substanzen.
Ein weiterer Analysepunkt war die Frage, wieviele dieser Patienten Symptome des
Vorhofflimmern verspürten. Als Symptome wurden, solange nicht eine andere Ursache
vorzuliegen schien, gewertet: Schwindel, Schwarzwerden vor Augen, subjektives
Herzrasen, Angst, Schweissausbruch, Synkope, Übelkeit, pectanginöse Schmerzen oder
retrosternales Druckgefühl sowie Dyspnoe.
Methoden
42
5. METHODEN
5.1 Das Langzeit-Elektrokardiogramm
Das Langzeit-Elektrokardiogramm von 250 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern
wurde im Hinblick auf das dort wiedergegebene Intervallhistogramm untersucht. Ein
Langzeit-EKG registriert in mindestens 2 Kanälen alle Herzaktionen eines Patienten,
möglichst über einen Zeitraum von 24 Stunden. Der Patient legt das Langzeit-EKG zu
keinem Zeitpunkt der laufenden Aufzeichnung ab. Erwünscht ist die Dokumentation
eines kompletten Tages mit Ruhe- und Belastungsphasen. Man erhält über die Aus-
werte-Software neben dem kontinuierlich aufgezeichneten EKG die durchschnittliche
Herzfrequenz, die minimale und maximale Herzfrequenz, die Anzahl der supraventri-
kulären Extrasystolen, supraventrikulären Paare und komplexen supraventrikulären
Rhythmusstörungen sowie dasselbe für Kammerrhythmusstörungen. Bei den neueren
Langzeit-EKG-Geräten wird zusätzlich die Herzfrequenz-Variabili tät berechnet. Alle
Modelle der Langzeit-EKG-Geräte geben bei der Auswertung auch ein sogenanntes RR-
Intervallhistogramm an.
Abb.2: RR-Intervall-Histogramm eines Patienten mit permanentem Vorhofflimmern mit
einem Häufigkeitsgipfel (peak) bei 850 ms. Weiteres siehe Text.
Methoden
43
5.2 Das RR-Intervallhistogramm
Zur Erzielung unserer Ergebnisse analysierten wir die RR-Intervallhistogramme 48,49 der
Langzeit-EKGs (verwendetes Langzeit-EKG-System: Elatec 300 E; Ela, München)
jedes Patienten. In diesen RR-Intervallhistogrammen sind auf der x-Achse die Intervalle
zwischen zwei QRS-Komplexen, oder genauer zwischen zwei R, in ms angegeben,
wobei das Gerät alle RR-Intervalle in einem Zeitraum von 5 ms addierte. Dividiert man
60.000 ms durch einen Wert in ms auf der x-Achse, so erhält man die Herzfrequenz in
Schlägen pro Minute. Auf der y-Achse dargestellt ist die Anzahl der Herzschläge.
Daraus ergibt sich, dass an jedem Punkt im Intervallhistogramm abgelesen werden
kann, wieviele Schläge eines Patienten mit einem bestimmten RR-Intervall und damit
bei einer bestimmten Frequenz stattfinden. Werden nun aufgrund bestimmter Leitungs-
eigenschaften des AV-Knotens mehrere bestimmte RR-Intervalle (x-Achse) wegen des
Vorliegens mehrerer AV-nodaler Leitungsstrukturen (Bahnen) bevorzugt, wobei es sich
um zwei, drei, vier oder gar mehr verschiedene Herzfrequenzen in einem Intervallhisto-
gramm eines Patienten handeln kann, so entstehen dadurch in der Grafik der RR-Inter-
vallhistogramme die entsprechende Anzahl an Peaks.
5.3 Berechnung der Herzfrequenz nach Ablation aller Leitungsbahnen mit den kürzeren
Refraktärzeiten
Zunächst wurde die Anzahl der Peaks in jedem der 250 RR-Intervallhistogramme
gezählt. Als Peak definierten wir einen Abschnitt, der zwischen zwei sichtbar tiefer
liegenden Punkten positioniert war. Es ist bekannt, dass durch Ablation der AV-nodalen
Bahn mit der kürzeren Refraktärzeit alle Impulse auf die Kammern nur noch über die
verbliebene AV-nodale Bahn mit der längeren Refraktärzeit geleitet wird (s. Abbildung
1, Seite 37). Die Frequenz nach Ablation der Bahn mit der kürzeren Refraktärzeit ent-
spricht dem RR-Intervall des verbliebenen Peaks der Bahn mit der längeren
Refraktärzeit, somit reduziert sich die Frequenz vor der Ablation, die sich aus allen
übergeleiteten RR-Intervallen ergibt, auf eine Frequenz, die dem Peak der langsam
leitenden AV-no-dalen Bahn entspricht.
Bei Vorliegen von zwei und mehr AV-nodalen Leitungsbahnen könnte man durch Abla-
tion aller Leitungsbahnen mit kürzeren Refraktärzeiten und dem Verbleiben der Lei-
tungsbahn mit der längsten Refraktärzeit eine Frequenzsenkung bis auf die Frequenz
Methoden
44
dieser verbliebenen Leitungsbahn erzielen. In einem RR-Intervallhistogramm mit meh-
reren Peaks entsprechen die Peaks mit den kürzeren RR-Intervallen den Bahnen mit den
kürzeren Refraktärzeiten, der Peak mit den längsten RR-Intervallen ist die Leitungsbahn
mit der längsten Refraktärzeit. Den Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten entspre-
chen also im RR-Intervallhistogramm die Peaks mit den niedrigsten ms-Werten der RR-
Intervalle, was den höchsten Herzfrequenzen entspricht.
Um die durch Ablation der Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten ent-
stehende Herzfrequenz zu berechnen, mussten wir folgende Grössen kennen: die mitt-
lere Herzfrequenz des Patienten vor Ablation und die mittlere Frequenz des Peaks oder
aller Peaks mit den kürzeren Refraktärzeiten. Die Differenz dieser beiden Frequenzen
ergibt die Frequenz, um welche die mittlere Ausgangsfrequenz gesenkt werden könnte
und somit auch die mittleren Herzfrequenz nach möglicher Ablation.
Verwendet wurden folgende Parameter (Abb. 3):
s1: Anzahl der Herzschläge unter dem Peak mit den kürzeren RR-Intervallen (Fläche)
s2: Anzahl der Herzschläge unter dem Peak mit den längeren RR-Intervallen (Fläche)
sall: Anzahl der gesamten Herzschläge unter allen Peaks (gesamte Fläche)
Abb. 3: RR-Intervallhistogramm eines Patienten mit Vorhofflimmern mit zwei AV-nodalen Leitungsbahnen. Abschätzung der Reduktion der mittleren Herzfrequenz nach Ablation der Le itungs-bahn mit der kürzeren Refraktärperiode. Erkennbar sind zwei Peaks. Die weiße Linie am niedrigsten Punkt zwischen den beiden Peaks markiert die Trennung der zu den beiden Peaks gehörigen RR-Intervalle Eingezeichnet sind die zur Berechnung unserer Ergebnisse verwendeten Parameter.
Methoden
45
x: Mittleres RR-Intervall (ms),welches aus allen Peaks resultiert
xnew: mittleres neu errechnetes RR-Intervall
M1: Herzfrequenz (Schläge/min) des Peaks mit der kürzeren Refraktärzeit
M2: Herzfrequenz (Schläge/min) des Peaks mit der längeren Refraktärzeit
S1 x new = x + (M 2 - M1) Sall
(s. Abb 3).
Zur Berechnung der resultierenden Frequenz nach fiktiver Ablation aller Bahnen mit
längeren Refraktärzeiten mussten wir jedem Peak eine Frequenz zuordnen. Die höchste
Stelle jedes Peaks wurde als ms-Wert von der x-Achse abgegriffen. Da die Peaks jedoch
unterschiedlich hoch und breit waren, also ungleiche Flächen und somit eine ungleiche
Anzahl an QRS-Komplexen bzw. Herzschlägen umschrieben, musste ein Weg gefunden
werden, um diese unterschiedlichen Verteilungen zu berücksichtigen. So wurden nun
zunächst prozentual die Anteile der Flächen der einzelnen Peaks an der Gesamtfläche
des jeweili gen RR-Intervallhistogramms berechnet. Dadurch konnte der Zahl und damit
der Anteil der QRS-Komplexe bestimmt werden, welche einem bestimmten Peak zuge-
ordnet wurden. Dies war erforderlich, um den Einfluss eines jeweili gen Peak mit unter-
schiedlicher Anzahl von RR-Intervallen an der resultierenden Gesamtfrequenz zu be-
rücksichtigen. So konnte bestimmt werden, welcher Anteil an Herzschlägen über die
Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten lief, also welche mittlere Frequenz
diese schneller leitenden AV-nodalen Bahnen aufwiesen. Somit waren uns jetzt die
Werte zur Berechnung unserer Zielgrösse, nämlich der Herzfrequenz nach Ablation,
bekannt. Die Berechnung erfolgte nach oben angegebener Formel für zwei Peaks bzw.
entsprechender Formel für mehr als zwei Peaks.
Die Herleitung der Formel erklärt sich wie folgt:
Bekannt war uns, dass die Herzfrequenz nach Ablation aller Leitungsbahnen mit den
kürzeren Refraktärzeiten die Differenz zwischen der vorliegenden mittleren
Ausgangsherzfrequenz des Patienten (�) ( in Schlägen/min) und der Herzfrequenz des
Peaks mit der kürzeren Refraktärzeit (M1) ( in Schlägen/min) sein musste. Zunächst
musste der Wert, um den sich die Herzfrequenz verschieben würde, berechnet werden.
Dieser Wert errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Peak mit der längeren
Refraktärzeit, also der langsameren Herzfrequenz (in Schlägen/min) M2 und dem Peak
Methoden
46
mit mit der kürzeren Refraktärzeit, also der schnelleren Herzfrequenz (in Schlägen/min)
M1: (M2-M1). Die Differenz dieser beiden Herzfrequenzen in Schlägen/min ergibt
einen negativen Wert, also den Wert, um den sich die mittlere Ausgangsfrequenz eines
Patienten nach Ablation verschieben wird. Die Addition dieses negativen Wertes zur
Ausgangsfrequenz eines Patienten ergäbe folglich die zu erwartende gesenkte Frequenz �
neu nach Ablation aller Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten, bzw. den schnelleren
Herzfrequenzen:
�
+ (M2-M1) .
Allerdings wäre somit ein wichtiger Faktor noch nicht in der Formel enthalten: wie
bereits oben beschrieben verteilen sich die Schläge eines Patienten nicht zu gleichen
Anteilen auf die vorhandenen Peaks, es handelt sich vielmehr immer um eine mehr oder
weniger asymetrische Verteilung unterschiedlich grosser Anteile der Gesamtzahl an
Herzschlägen eines Patienten um die jeweili gen Maxima der zwei oder mehr Peaks
eines Intervallhistogramms. So muss beispielsweise berücksichtigt werden, dass der
Peak mit der schnelleren Herzfrequenz einen viel grösseren Anteil an Herzschlägen von
der Gesamtzahl der Herzschläge beinhalten könnte, als der zweite Peak mit den
langsameren Herzfrequenzen. Damit dies nicht zu einer Verfälschung der zu
erwartenden Herzfrequenz führt, muss diese anteili ge Verteilung der Anzahl der
Herzschläge auf die beiden Peaks eines Intervallhistogramms mit in die Formel
eingebracht werden. Wie bereits beschrieben soll die Leitungsbahn des Peaks mit der
schnelleren Herzfrequenz (M1) abladiert werden. Nun muss der Anteil an Herzschlägen
(S1), den dieser Peak an der Gesamtzahl der Schläge (Sall) eines Intervallhistogramms
ausmacht, errechnet werden: S1
Sall
Der Quotient aus der Anzahl der Schläge des zu abladierenden Peaks und der
Gesamtzahl aller Schläge wird nun als Faktor in die Formel eingesetzt. Multipliziert
man nun die zu erwartende Frequenzsenkung (M2-M1) mit diesem Quotienten, so ist
die ungleichmässige Verteilung der Anzahl der Herzschläge, bzw. der Anteil der
Herzschläge des zu abladierenden Peaks an der Gesamtzahl der Herzschläge eines
Intervallhistogramms in der Rechnung enthalten. So erhält man die von uns verwendete
Formel:
S1 x new = x + (M 2 - M1)
Sall
Methoden
47
Zur Bestimmung dieser Flächen wurden zuerst die RR-Intervallhistogramme aller 250
Patienten eingescannt, um sie mit einem Programm zur Flächenberechnung (Bersoft
Image Measurement 1.0;1999) bearbeiten zu können. Mit diesem Programm konnten
gewünschte Flächen, also in unserem Fall die Peaks der RR-Intervallhistogramme mar-
kiert werden. Die markierten Flächen konnte das Programm dann berechnen und als
Zahlenwert wiedergeben. So konnte das Verhältnis jedes einzelnen Peaks zur Fläche des
gesamten Intervallhistogramms gebildet werden, was wir dann in Prozentanteile
umrechneten.
5.4 Ein- und Ausschlusskriterien
In unserer Studie untersuchten wir retrospektiv 250 Patienten mit chronischem Vorhof-
flimmern, die über die gesamte Dauer eines Holter-Monitoring-Langzeit-EKGs hinweg
Vorhofflimmern aufwiesen. Es handelte sich um Patienten, die unter stationären
Bedingungen ein Langzeit-EKG aufgezeichnet bekamen. Diese Patienten befanden sich
in verschiedenen Fachabteilungen des Marienhospitals Bochum in Behandlung.
Einschlußkriterien:
- Vorhofflimmern während der gesamten Aufzeichnungsdauer
- Fehlerfreie Auswertung
- Vollständigkeit der einzelnen Teile und Seiten der Auswertung des Langzeit-EKGs
Ausschlußkriterien:
- Laufzeit des Langzeit-EKGs von weniger als 14 Stunden
- Patienten nach bereits erfolgter AV-Knoten-Modulation
- Mangelnde Dokumentation der Medikation zum Zeitpunkt des Langzeit-EKGs.
5.5 Statistik
Die Unterschiede einzelner Parameter wurden mit Hilfe des t-Tests auf Signifikanz
getestet. Auf Unterschiede in der Patientencharakteristik in den Untergruppen wurde
mit dem mit dem Chi-Quadrat-Test getestet. P < 0,05 wurde als signifikant angesehen.
Ergebnisse
48
6. ERGEBNISSE
6.1 Überblick über das Gesamtkollektiv
250 Patienten gehören zum Kollektiv dieser Studie und wiesen einen, zwei, drei oder
vier Peaks auf. Um mehr Informationen über mögliche Ursachen und Zusammenhänge
mit anderen Faktoren zu gewinnen, wurde nicht nur das Gesamtkollektiv, sondern
zusätzlich mehrere Untergruppen dieses Kollektivs untersucht und verglichen. Die
Untergruppen wurden nach verschiedenen Krankheitsaspekten eingeteilt. So
analysierten wir die Patienten, die eine strukturelle Herzerkrankung aufwiesen und die,
die keine strukturelle Herzerkrankung aufwiesen, Patienten, die unter einer koronaren
Herzkrankheit litten, Patienten, die eine andere strukturelle Herzerkrankung als eine
koronare Herzkrankheit hatten, Patienten, die eine oder mehrere Synkopen erlitten
hatten und Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min.
Abb. 4: Beispiele der RR-Intervallhistogramme des Holter-Monitor-EKGs bei Patienten mit einem (oben links), zwei (oben rechts), drei (unten links) und vier (unten rechts) AV-nodalen Leitungsbahnen. Abzisse: RR-Intervall (ms); Ordinate: Anzahl der RR-Intervalle.
Ergebnisse
49
In Abbildung 4 sind die RR-Intervallhistogramme von vier Patienten unseres Kollektivs
gezeigt, auf denen die verschiedenen Anzahl der Peaks im RR-Intervallhistogramm zu
erkennen sind.
Die Verteilung von Frauen und Männern, sowie der Anteil der Patienten, der unter
Symptomen litt und der Anteil derer, die eine antiarrhythmische Therapie erhielten,
gliedert sich wie folgt:
Tabelle 1. Verteilung von Geschlecht, Symptomatik und arrhytmischer Therapie
Anzahl der Patienten Prozent der Gesamtheit (%)
gesamt 250 100
Männer 124 49,6
Frauen 126 50,4
symptomatisch 131 52
antiarrhythmische Therapie 200 80
Das Gesamtkollektiv gliederte sich in 124 Männer (49,6%) und 126 Frauen (50,4%).
Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 70,8 ± 9,3 Jahre. Der jüngste Patient
war 36, der älteste 88 Jahre alt. 131 Patienten (52%) gaben Symptome an, die bedingt
sind durch Vorhofflimmern. Antiarrhythmisch behandelt wurden zum Zeitpunkt des
Langzeit-EKGs 200 Patienten der Studiengruppe (80%).
6.2 Verteilung der Herzfrequenzen und RR-Intervalle aufgegliedert nach Peaks für alle
Untergruppen und für das Gesamtkollektiv
Die folgenden Tabellen zeigen die mittleren Herzfrequenzen, gegliedert nach den
Patienten mit einem, zwei, drei und vier Peaks, sowie jeweils für alle Patienten eines
untersuchten Kollektivs. Ebenfalls aufgeführt sind die mittleren RR-Intervalle jedes
einzelnen Peaks aufgegliedert nach der Anzahl der zusätzlichen AV-nodalen
Leitungsbahnen, sowie Durchschnittsalter und Anteil der Männer und Frauen des
Kollektivs. Diese Tabelle wurde auch für jede der untersuchten Untergruppen erstellt,
was Vergleichsmöglichkeiten der einzelnen Gruppen untereinander ermöglicht.
Ergebnisse
50
Tabelle 2: Aufgliederung der Patientenanzahlen mit unterschiedlich vielen Peaks im
Gesamtkollektiv und in den Untergruppen
Gesamtzahl
Patienten
Patienten
mit 1 Peak
Patienten
mit 2 Peaks
Patienten
mit 3 Peaks
Patienten
mit 4 Peaks
Gesamtkollektiv 250 153 80 13 4
Ohne strukturelle
Herzerkrankung
47 30 11 5 1
Mit struktureller
Herzerkrankung
203 122 70 8 3
Koronare
Herzerkrankung
82 49 26 6 1
Mit struktureller
Herzerkrankung
ohne KHK
121 73 44 2 2
Synkopen 17 11 5 1 0
Herzfrequenz
> 100/min
36 20 13 3 0
Nach Chi-Quadrat-Test zeigt sich in den Untergruppen kein Unterschied in dem Anteil
der verschiedenen AV-nodalen Bahnen im Vergleich zum Gesamtkollektiv.
Die Tabelle 3 zeigt die Verteilung der Peaks und deren Intervalle im Gesamtkollektiv.
Das Durchschnittsalter dieser Gruppe lag bei 70,8 +9,3 Jahre. Die durchschnittliche
Herzfrequenz aller Patienten dieser Studie betrug 83 +17 Schläge/min, das mittlere RR-
Intervall lag bei 751,8 + 147,3 ms. Die Verteilung der einzelnen RR-Intervalle, sowie
der jeweili gen mittleren Herzfrequenzen aufgegliedert nach Peaks sind der Tabelle zu
entnehmen.
Ergebnisse
51
Tabelle 3. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks des
Gesamtkollektivs
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 250, � 126,�
124
153
(61,2%)
80 (32 %) 13 (5,2 %) 4 (1,6 %)
Durchschn. Alter 70,8 ± 9,3 - - - -
Mittlere Herzfrequenz pro min 83,0 ±17,0 83,9± 16,5
82,1 ± 17,0
ns
83,2± 21,4
ns
64,8 ±1,8
p=0,02
Mittleres RR-Intervall (ms) 752±147 - - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) 752±147 740 ± 130
542 ± 162
p<0,0001
478 ±159
p<0,0001
635 ±101
ns
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 817 ± 256 682 ± 183 873 ± 90
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 919 ± 261 1073± 151
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1383± 266
Die Unterschiede der Mittelwerte für Herzfrequenz und RR-Intervalle wurde mit dem t-
Test analysiert.
Die mittlere Herzfrequenz der Patienten mit nur einem Peak unterschied sich nicht
signifikant von denen mit zwei oder drei Peaks (Zeile 4 der Tabelle). Interessanterweise
zeigten die vier Patienten mit vier Peaks eine signifikant niedrigere Herzfrequenz als die
Patienten mit nur einem Peak. Der erste Peak ist der Peak mit den kürzesten Intervallen.
Bei den Patienten mit nur einem Peak entspricht dieser Peak der mittleren
Herzfrequenz. Der Vergleich der RR-Intervalle des ersten Peaks der Patienten mit zwei
und drei Peaks zeigt dieses Intervall erwartungsgemäß für die letzten beiden Gruppen
ein signifikant kürzeres RR-Intervall, da dieses ja das kürzeste Intervall ist. Das RR-
Intervall des ersten Peaks der vier Patienten mit vier Peaks ist nicht signifikant
verschieden von dem Peak der Patienten mit einem Peak, da die mittlere Herzfrequenz
der Patienten mit vier Peaks signifikant niedriger liegt als die aller anderen Gruppen.
Tabelle 4 zeigt die Verteilung der Patienten unserer Studie, die eine koronare Herz-
krankheit hatten, ebenfalls aufgegliedert nach Peaks. 82 Patienten der Grundgesamtheit
wiesen signifikante Koronarstenosen auf, davon waren 31 Patienten Frauen und 51
Patienten Männer. Das Durchschnittsalter dieser Gruppe betrug 71,9 + 7,6 Jahre. Die
Ergebnisse
52
mittlere Herzfrequenz dieser Gruppe lag bei 81,3 + 14,3 Schlägen/min, das mittlere RR-
Intervall lag bei 739 + 111 ms.
Tabelle 4. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der
Patienten mit koronarer Herzkrankheit
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 82,
� 31,�
51
49 (59,7%) 26 (31,7%) 6 (7,3 %) 1 (1,2 %)
Durchschn. Alter 71,9 ± 7,6
ns
- - - -
Schläge pro Min. 81,3 ±14,3
ns
80,3 ± 13,9
ns
84 ± 15,4
ns
81,3 ± 14,5
ns
63
Mittleres RR-Intervall (ms) 739 ±111
ns
- - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 747 ±106
ns
520 ±171
ns
478 ±155
ns
800
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 795 ±268
ns
675 ±171
ns
1000
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 868 ±231
ns
1080
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1430
Die Mittelwerte für Alter, Herzfrequenzen und RR-Intervalle wurden mit dem
korresponierenden Wert des Gesamtkollektivs aus Tabelle 2 mit Hilfe des t-Tests
verglichen. Es ergab sich bei keinem Wert ein signifikanter Unterschied zur
Gesamtpopulation.
Tabelle 5 gibt Auskunft über die Gruppe der Patienten, die unter einer anderen struk-
turellen Herzerkrankung als einer koronaren Herzkrankheit litten. Bei dieser Gruppe
handelte es sich um 121 Patienten, von denen 68 Frauen und 53 Männer waren. Die
Krankheiten dieser Patienten umfassten arterielle Hypertonie, dilatative Kardiomyo-
pathie, Vitien und rheumatisches Fieber.
Ergebnisse
53
Das Durchschnittsalter dieser Gruppe lag bei 68,8 + 10,1 Jahren. Die mittlere
Herzfrequenz dieses Kollektivs betrug 83,1 + 16,5. Das RR-Intervall lag im
Durchschnitt bei 722 + 158 ms.
Tabelle 5. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der
Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen (außer KHK)
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 121,
� 68,�
53
73 (60,2%) 44 (36,4%) 2 (1,7 %) 2 (1,7 %)
Durchschn. Alter 68,8 ±10,1
ns
- - - -
Schläge pro Min. 83,1 ±16,5
ns
85,2 ±16,1
ns
80,3 ±17,4
ns
88,5 ±23,5
ns
64,5 ± 1,5
ns
Mittleres RR-Intervall (ms) 722 ± 158
ns
- - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 704±114
p=0,04
564±160
ns
450 ± 50
ns
555 ± 15
ns
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 854±265
ns
745 ± 135
ns
820 ± 170
ns
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 1050 ±270
ns
1105 ±205
ns
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1435 ±355
ns
Die Mittelwerte für Alter, Herzfrequenzen und RR-Intervalle dieser Patientengruppe
wurden ebenfalls mit dem jeweils korresponierenden Wert des Gesamtkollektivs aus
Tabelle 2 mit Hilfe des t-Tests verglichen. Bis auf ein Wert ergaben sich keine signi-
fikanten Unterschiede. Es zeigte sich nur beim RR-Intervall des ersten Peaks der
Gruppe mit nur einem Peak ein eben signifikanter Unterschied zur Gesamtpopulation.
Dies dürfte Zufall sein, eine Erklärung gibt es hierfür nicht.
Ergebnisse
54
Die Tabelle 6 enthält die Gruppe aller Patienten mit einer strukturellen Grunderkran-
kung des Herzens, das heißt, die Summe der Patienten mit koronarer Herzkrankheit und
derer mit einer anderen strukturellen Herzerkrankung. Es handelte sich bei diesem
Kollektiv um 203 Patienten, von denen 99 Patienten Frauen sind und 104 Patienten
Männer. Das mittlere Alter dieser Gruppe betrug 69,9 + 9,1 Jahre. Die mittlere Herz-
frequenz dieser Patienten lag bei 82,5 Schlägen/ min. Das mittlere RR-Intervall betrug
727 + 140 ms.
Tabelle 6. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der
Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 203,
� 99,�
104
122 (60 %) 70 (34,5%) 8 (3,9 %) 3 (1,5 %)
Durchschn. Alter 69,9 ± 9,1
ns
- - - -
Schläge pro Min. 82,5 ±15,7
ns
83,2 ±15,2
ns
81,8 ±16,6
ns
85,6 ±19,9
ns
64 ± 1,5
ns
Mittleres RR-Intervall (ms) 727 ± 140
ns
- - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 721 ± 111
ns
547 ± 162
ns
461 ± 92
ns
637 ± 22
ns
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 830 ± 266
ns
717 ±149
ns
880 ± 74
ns
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 977 ± 254
ns
1097 ±204
ns
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1433 ±355
ns
Der Vergleich aller Werte aus Tabelle 6 mit dem jeweils korrespondierenden Wert für
die Gesamtpopulation (Tab.3) nach t-Test zeigt keinen signifikanten Unterschied.
Ergebnisse
55
Tabelle 7 beinhaltet die Gruppe der Patienten, bei denen keine strukturelle Grund-
erkrankung des Herzens nachzuweisen war. In diese Kategorie fielen 47 Patienten, 25
dieser Patienten waren Frauen, 22 Patienten waren Männer. Diese Gruppe hatte ein
Durchschnittsalter von 73,6 + 9,6 Jahren. Die mittlere Herzfrequenz dieser Patienten lag
bei 85 + 19,6 Schläge/min, das mittlere RR-Intervall betrug 706 + 136 ms.
Tabelle 7. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der
Patienten ohne strukturelle Herzerkrankungen
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 47
� 25,�
22
30 (63,8%) 11 (23,4%) 5 (10,6 %) 1 (2,1 %)
Durchschn. Alter 73,6 ± 9,6
ns
- - - -
Schläge pro Min. 85 ±19,6
ns
86,9 ±20,4
ns
82,3 ±16,3
ns
83,2 ±26,4
ns
67
Mittleres RR-Intervall (ms) 706 ± 136
ns
- - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 723 ± 145
ns
539 ± 124
ns
488 ± 187
ns
630
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 760 ± 133
ns
664 ± 207
ns
850
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 926 ± 272
ns
1000
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1230
Der Vergleich aller berechneten Werte aus Tabelle 7 mit dem jeweils korrespondieren-
den Wert für die Gesamtpopulation (Tab.3) mit Hilfe des t-Tests zeigt keinen signifi-
kanten Unterschied. In der letzten Spalte sind die Daten von einem Patienten
wiedergegeben. Deshalb ließ sich hierfür keine Signifikanz berechnen.
Tabelle 8 zeigt die Verteilung der einzelnen Werte für die Patienten, die bereits eine
oder mehrere Synkopen erlitten haben. Es handelte sich um ein Kollektiv von 17
Patienten, von denen 11 Patienten Frauen und 6 Patienten Männer waren. Das mittlere
Ergebnisse
56
Alter dieser Patienten betrug 71,9 + 8,6 Jahre. Die durchschnittliche Herzfrequenz lag
bei 81,5 + 9,8 Schläge/min, das mittlere RR-Intervall betrug 743 + 99 ms.
Tabelle 8. Alter, Frequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der Patienten
mit Synkopen
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 17,
� 11,�
6
11 (64,7%) 5 (29,4 %) 1 (5,9 %) -
Durchschn. Alter 71,9 ±8,6
ns
- - - -
Schläge pro Min. 81,5 ± 9,8
ns
81,5 ± 9,8
ns
82,2± 13,4
ns
89 -
Mittleres RR-Intervall (ms) 743 ± 99
ns
- - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 666 ± 68
ns
472 ± 57
p<0,05
350 -
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 734 ± 69
ns
430 -
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 730 -
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - -
Beim Vergleich aller berechneten Werte aus Tabelle 8 mit dem jeweils korrespon-
dierenden Wert für die Gesamtpopulation (Tab.3) mit Hilfe des t-Tests zeigten sich nur
bei dem RR-Intervall des ersten Peaks ein signifikanter Unterschied zum Gesamtkol-
lektiv der Patienten. Synkopen können tachykardiebedingt sein. Die Durchschnitts-
frequenz der Patienten ist nicht signifikant höher als die für das Geamtkollektiv. Das
kurze RR-Intervall des ersten Peaks der Patienten mit Synkopen mit zwei Peaks könnte
darauf hindeuten, dass zumindest für einen Teil dieser Patienten eine unter bestimmten
Bedingungen (Stress) eine höherfrequente Überleitung elektrischer Erregungen auf die
Ventrikel die Synkopen bedingt haben könnten, denn diese Patienten scheinen eine
Potenz zu schnellerer AV-Überleitung zu haben.
(Für die letzten beiden Spalten lassen sich keine Signifikanzen berechnen.)
Ergebnisse
57
Tabelle 9 gibt die Werte der für diese Studie interessanteste Untergruppe wieder. Es
handelt sich um alle Patienten des Gesamtkollektivs, die eine Herzfrequenz von mehr
als 100 Schläge/min aufwiesen und somit am ehesten einer Frequenzsenkung bedürfen.
Diese Gruppe umfasst 36 Patienten, davon waren 16 Patienten Frauen und 20 Patienten
Männer. Das Alter dieser Gruppe lag im Durchschnitt bei 68,9 + 10,6 Jahren. Die mitt-
lere Herzfrequenz dieser Gruppe betrug 112,2 + 14,4 Schläge/min, das mittlere RR-
Intervall dieser Patienten lag bei 542 + 58 ms.
Tabelle 9. Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks von allen
Patienten mit Herzfrequenzen > 100 / Minute
Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl der Patienten 36,
� 16,�
20
20 (55,6%) 13 (36,1%) 3 (8,3 %) -
Mittleres Alter 68,9 ±10,6
ns
- - - -
Schläge pro Min. 112,2 ±14,4
p<0,0001
114,2 ±17,4
p<0,0001
108,5 ±8,1
p<0,0001
115,3 ±8,5
p<0,05
-
Mittleres RR-Intervall (ms) 542 ± 58
p<0,0001
- - - -
RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 536 ± 68
p<0,0001
376 ± 32
p<0,001
397 ±37
ns
-
RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 621 ± 68
p<0,01
543±101
ns
-
RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 660±124
ns
-
RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - -
Alter, mittlere Herzfrequenzen, und mittlere RR-Intervalle wurden mit den entsprechen-
den Werten für das Gesamtkollektiv verglichen (Tab.3). Das Alter war nicht signifikant
unterschiedlich. Für fast alle RR-Intervalle zeigte sich, dass diese signifikant kürzer
waren als im Gesamtkollektiv. Dies ist nicht unerwartet, wurden die Patienten doch
nach hoher Herzfrequenz ausgewählt. Kein Signifikanzniveau erreichten alle RR-Inter-
Ergebnisse
58
valle für die drei Patienten mit 3 Peaks. Dies erklärt sich aus der geringen Anzahl dieser
Patienten.
6.3 Auswertung der Symptome
Weiterhin werteten wir die Symptome des gesamten Studienkollektivs, die der Patienten
mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn und die der Gruppe der Patienten mit
einer mittleren Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min aus. 131 Patienten der
Grundgesamtheit gaben Symptome an, das entspricht 52%. Von den 97 Patienten mit
mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn waren 48 Patienten symptomatisch, dies
entspricht 49,5%. Bei den 36 Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als
100 Schlägen/min verspürten 19 (53%) Symptome.
Tabelle 10. Verteilung der klinischen Symptome in drei Patientenkollektiven
Symptom Alle
Patenten
(n=250)
Pat. mit
mehr als
1 AV-no-
dalen-Bahn
(n = 97)
Pat. mit HF
> 100/min
(n=36)
Anteil der symptomatischen Patienten,
Mehrfachnennung möglich
131 (52 %) 48 (49,5 %) 19 (53 %)
Dyspnoe 89 (35,6 %) 35 (36,1 %) 10 (27,8 %)
Pectanginöse Schmerzen 46 (18,4%) 19 (19,6 %) 4 (11,1%)
Herzrasen 39 (15,6 %) 13 (13,4 %) 8 (22,2 %)
Schwindel 32 (12,8 %) 16 (16,5 %) 1 (2,8 %)
Synkope 17 (6,8 %) 6 (6,2 %) 1 (2,8 %)
Schweissausbruch 6 (2,4 %) 3 (3,1 %) 1 (2,8 %)
Übelkeit 6 (2,4 %) 4 (4,1 %) 0 (0 %)
Sehstörung (Schwarzwerden vor Augen) 3 (1,2 %) 1 (1 %) 0 (0 %)
Nach dem Chi-Quadrat-Test ergaben sich für die unterschiedlichen Gruppen in Tabelle
10 keine signifikanten Unterschiede in dem Auftreten von Symptomen. Dies ist insofern
interessant, da primär fast alle angegebenen Symptome durch tachykarde Überleitung
Ergebnisse
59
bei schnellem Vorhofflimmern bedingt sein könnten. Aber auch bei Patienten mit einer
durchschnittlichen Herzfrequenz über 100/min werden Symptome wie Herzrasen,
Schwindel und Synkopen nicht häufiger geklagt als in den anderen beiden Gruppen.
6.4 Auswertung der Verteilung der Herzerkrankungen
Ausgewertet wurde auch die Häufigkeit des Vorliegens der einzelnen strukturellen
Herzerkrankungen.Vergleichend aufgeführt sieht man im folgenden die Verteilung der
strukturellen Herzerkrankungen der Grundgesamtheit, die Verteilung bei dem Anteil der
Grundgesamtheit, der mehr als eine AV-nodale Leitungsbahn aufwies (97 Patienten)
und die Verteilung der strukturellen Herzerkrankungen bei den Patienten mit einer
mittleren Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min. 203 der 250 Patienten (81,2%)
des gesamten Studienkollektivs hatten eine strukturelle Herzerkrankung. Bei den 97
Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn wiesen 78 Patienten (80,4%)
eine Herzerkrankung auf. In der Gruppe mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als
100 Schlägen/min (36 Patienten) hatten 29 Patienten (80,5 %) eine strukturelle Herz-
erkrankung.
Tabelle 11. Verteilung der Patienten mit struktureller Herzerkrankung
Strukturelle Herzerkrankung Alle Patienten
(n=250)
Pat. mit > 1 AV-no-
dalen-Bahn (n = 97)
Pat. mit HF >
100/min (n=36)
Anteil der Pat. mit strukt.
Herzerkrankung
203 (81,2 %) 78 (80,4 %) 28 (77,8 %)
Koronare Herzerkrankung 82 (32,8 %) 32 (33 %) 10 (27,8 %)
≥ 1 Myokardinfarkt 45 (18 %) 20 (20,7 %) 7 (19,4 %)
Arterielle Hypertonie 110 (44 %) 29 (40,2 %) 17 (47,2 %)
Dilatative Cardiomyopathie 33 (13,2 %) 15 (15,5 %) 6 (16,6 %)
≥ 1 Vitium 63 (25,2 %) 29 (29,9 %) 6 (16,6 %)
Rheumatisches Fieber 1 (0,4 %) 0 (0 %) 0 (0 %)
Nach dem Chi-quadrat-Test ergeben sich für die verschiedenen Gruppen bezüglich der
Aufteilung der verschiedenen Herzerkrankungen keine signifikanten Unterschiede.
Ergebnisse
60
6.5 Auswertung der Verteilung der Medikamente
In Tabelle 12 werden dieselben Gruppen wie in Tabelle 10 im Hinblick auf die zum
Zeitpunkt des Langzeit-EKGs bestehende antiarrhythmische Medikation verglichen.
200 (80 %) der 250 Patienten der Studie nahmen Antiarrhythmika ein. Bei den 97
Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn waren es 75 Patienten (77,3 %),
während in der Grupppe der 36 Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als
100 Schlägen/min 26 Patienten (72,2%) antiarrhythmisch wirksame Medikamente
einnahmen.
Tabelle 12. Verteilung der eingenommenen antiarrhythmisch wirksamen Medikamente
in drei unterschiedlichen Gruppen
Medikamente Alle Patienten
(n=250)
Pat. mit > 1 AV-no-
dalen-Bahn (n = 97)
Pat. Mit HF > 100
(n=36)
Anteil der Pat. mit
antiarrhythmischer Therapie
200 (80 %) 75 (77,3 %) 26 (72,2 %)
Digitalis 156 (78 %) 63 (65 %) 16 (44,4 %)
Calciumkanal-Blocker 90 (26 %) 31 (32 %) 13 (36,1 %)
Betarezeptoren-Blocker 48 (19,2 %) 26 (26,8 %) 9 (25 %)
Amiodaron 9 (3,6 %) 5 (5,2 %) 1 (2,8 %)
Propafenom / Flecainid 2 (0,8 %) 0 (0%) 0 (0%)
Atropin 2 (0,8 %) 0 (0%) 0 (0%)
Mexiletin 1 (0,5 %) 1 (1%) 1 (2,8 %)
Nach dem Chi-quadrat Test ergeben sich für die Häufigkeit der eingenommenen
Medikamente in den drei untersuchten Gruppen keine signifikanten Unterschiede.
Ergebnisse
61
6.6 Ergebnisse der Abschätzung der Senkung der Herzfrequenz durch fiktive Ablation
zusätzlicher AV- nodaler Bahnen
Neben der Frage, wieviele Patienten unseres Kollektivs mehr als eine AV-nodale
Leitungsbahn aufweisen, war eine anderer interessanter Aspekt folgender: Wieviele
dieser Patienten würden tatsächlich von einer Ablation aller zusätzlicher AV-nodalen
Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten profitieren würden.
In den Tabellen 13-19 sind die Ergebnisse dargestellt, die durch die Ablation aller
zusätzlichen Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten zu erwarten sind. Dabei
wurde zwischen den Ergebnissen unterschieden, die für alle Patienten mit mehr als einer
zusätzlichen Leitungsbahn zu erwarten wären, und den Ergebnissen aufgegliedert für
die jeweili gen Patientengruppen mit zwei, drei oder vier Peaks.
Tabelle 13. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit im Gesamtkollektiv (n=250)
alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 250 153(61,2%) 97 (38,8 %) 80 (32 %) 13 (5,2 %) 4 (1,6 %)
Mittl. HF (min-1) 83 ± 17 83,9 ± 16,5 81,5 ±16.9 82,1 ± 17 83,2 ± 21,4 64,8 ± 1,8
Mittl.HF nach
Ablation (min-1 )
- - 65,3 ± 17,2
p<0,0001
67,3 ± 17,5
p<0,0001
61 ± 18,9
p<0,01
40,2 ± 6,6
p<0,001
Senkung um
(min-1)
16,2 ± 12,4 14,9 ± 12,9 22,1 ± 11,7 24,5 ± 5,5
Senkung (%) 19,9 18,1 26,6 37,8
Tabelle 13 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten all der Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Bahn.
Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests. Wie erkennbar, ergeben sich
für das Gesamtkollektiv hochsignifikante Frequenzreduktionen für alle Patienten-
gruppen mit mehr als einer AV-nodalen Bahn.
Ergebnisse
62
Tabelle 14. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit KHK (n=82)
alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 82 49 (59,7 %) 33 (40,2 %) 26 (31,7 %) 13 (5,2 %) 1 (1,2 %)
Mittl. HF 81,3±14,3 80,3 ± 13,9 82,8 ±15,2 84 ± 15,4 81,3 ± 14,5 63
Mittl.HF nach
Ablation
- - 72,5 ± 6,9
p<0,001
75,5 ± 16
p=0,05
67,5 ± 12,8
p<0,05
40
Freq.-Senkung
(/min)
10,3 ±6,5 8,5 ± 6,7 13,9 ± 8,1 23
Freq.-Senkung
(%)
12,4 10,1 17,1 36,5
Die voranstehende Tabelle 14 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller
zusätzlichen Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, bei denen
eine koronare Herzkrankheit vorliegt. Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des
t-Tests.
Wie erkennbar, ergeben sich auch für dieses Kollektiv signifikante Frequenzreduktionen
für alle Patientengruppen mit mehr als einer AV-nodalen Bahn.
Tabelle 15. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit struktureller
Herzerkrankungen (außer KHK) (n=121)
alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 121 73 (60,2 %) 48 (39,6 %) 44 (36,4 %) 2 (1,7 %) 2 (1,7 %)
Mittl. HF 83,1 ±16,5 85,2 ± 16,1 80 ± 16,9 80,3 ± 17,4 88,5 ± 23,5 64,5 ± 1,5
Mittl.HF nach
Ablation
- - 67,7 ± 16
p<0,001
69,2 ± 16,4
p<0,01
58,5 ± 14
ns
43,5 ±9,9
ns
Freq.-Senkung
(/min)
12,3 ± 10,5 11,1 ± 10,7 30 ± 8,6 21 ± 8,4
Freq.-Senkung
(%)
15,4 13,8 33,9 32,6
Ergebnisse
63
Tabelle 15 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, bei denen eine andere strukturelle
Herzerkrankung als eine koronare Herzkrankheit vorliegt. Die Signifikanzberechnung
erfolgte mit Hilfe des t-Tests.
Wie erkennbar, ergeben sich auch für die Patienten mit struktureller Herzerkrankung
ohne KHK signifikante Frequenzreduktionen für die Patientengruppe mit mehr als einer
AV-nodalen Bahn und die mit 2 Peaks. Aufgrund der geringen Patientenzahl von je-
weils zwei in den letzten beiden Spalten ist die berechnete Frequenzreduktion nicht
signifikant.
Tabelle 16. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit struktureller
Herzerkrankungen. (n=203)
alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 203 122 (60 %) 81 (44,4 %) 70 (34,5 %) 8 (3,9 %) 3 (1,5 %)
Mittl. HF 82,5 ±15,7 83,2 ±15,2 81,1 ±16,2 81,8 ± 16,6 85,6 ± 19,9 64 ±1,5
Mittl.HF nach
Ablation
- - 69,7 ± 12,3
p<0,0001
71,7 ± 16,2
p<0,001
62,1 ± 13,5
p<0,05
42,3 ±9,9
p<0,05
Freq.-Senkung
(/min)
11,5 ± 10,9 10 ± 9,1 23,5 ± 8,4 21,7 ±8,5
Freq.-Senkung
(%)
16,5 12,2 27,5 33,9
Tabelle 16 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, bei denen eine strukturelle Herzerkran-
kung vorliegt. Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.
Wie erkennbar, ergeben sich auch für das Patientenkollektiv mit struktureller Herz-
erkrankung signifikante Frequenzreduktionen für alle Patientengruppen mit mehr als
einer AV-nodalen Bahn.
Ergebnisse
64
Tabelle 17. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten ohne strukturelle
Herzerkrankungen (n=47)
Alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 47 30 (63,8 %) 17 (36 %) 11 (23,4 %) 5 (10,6 %) 1 (2,1 %)
Mittl. HF 85 ± 19,6 86,9 ± 20,4 81,7 ± 19,5 82,3 ± 16,3 83,2 ± 26,4 67
Mittl.HF nach
Ablation
- - 66,2 ± 16,4
p<0,05
69,2 ± 12,6
p<0,05
64,6 ± 24,6
ns
41,6
Freq.-Senkung
(/min)
15,4 ± 7,6 13,1 ± 8 18,6 ± 6,8 25,4
Freq.-Senkung
(%)
18,8 15,9 22,4 37,9
Tabelle 17 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung.
Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.
Wie erkennbar, ergeben sich auch für das Patientenkollektiv mit strukturelle Herz-
erkrankung, also idiopathischem Vorhofflimmern, signifikante Frequenzreduktionen für
alle Patientengruppen mit mehr als einer AV-nodalen Bahn und für die Gruppe mit 2
Peaks. Für die Gruppe mit 3 Peaks wird aufgrund der geringen Patientenanzahl das
Signifikanzniveau nicht erreicht.
Ergebnisse
65
Tabelle 18. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit Synkopen (n=17)
alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 17 11 (64,7 %) 6 (35,3 %) 5 (29,4 %) 1 (5,9 %) 0 (0 %)
Mittl. HF 82,2 ±10,9 81,5 ±9,8 83,3 ± 12,3 82,2 ± 13,4 89 -
Mittl.HF nach
Ablation
- - 64,9 ± 11,4
p<0,05
68,6 ± 9,5
ns
46,2
-
Freq.-Senkung
(/min)
18,5 ± 13,1 13,6 ± 10 42,8 -
Freq.-Senkung
(%)
22,2 16,5 48,1 -
Tabelle 18 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten in dem relativ kleinen Patientenkollektiv von 17 Pa-
tienten, die bereits eine oder mehrere Synkopen erlitten haben.
Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.
Aufgrund der kleinen Fallzahl wird für diese Patienten nur für alle Patienten mit mehr
als einer AV-nodalen Bahn das Signifikanzniveau erreicht.
Tabelle 19. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-
nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit Frequenz über
100 / min. (n=36)
alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks
Anzahl 36 49 (59,7 %) 16 (44,4 %) 13 (36,1 %) 3 (8,3 %) 0 (0 %)
Mittl. HF 112,2±14,4 114,2 ±17,4 109,8 ±8,6 108,5 ± 8,1 115,3 ± 8,5 -
Mittl.HF nach
Ablation
- - 84,3 ± 14,2
p<0,0001
91,8 ± 10,2
p=0,0001
86,3 ± 14,7
p<0,05
-
Freq.-Senkung
(/min)
25,5 ± 15,2 16,7 ± 10,1 29 ± 13,9 -
Freq.-Senkung
(%)
23,2 15,4 25,2 -
Ergebnisse
66
Tabelle 19 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen
mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, die eine mittlere Herzfrequenz von mehr
als 100 Schlägen/min aufweisen.
Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.
Dieses Patientenkollektiv, Patienten mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz von
mehr als 100/min im 24-Stunden-Langzeit-EKG, sind die Patienten, die klinisch einer
Frequenzreduktion bedürfen. Insofern ist dies die interessanteste Subgruppe. Wie aus
Tabelle 19 erkennbar ist, resultiert in allen untersuchten Gruppen eine signifikante
Frequenzreduktion. Insgesamt betrachtet ergibt sich für alle Patienten mit mehr als
einem Peak eine Frequenzreduktion um 23%, also von 110/min auf 84/min.
Diskussion
67
7. DISKUSSION
7.1 Inzidenz multipler AV-nodaler Bahnen bei Patienten ohne Vorhoffli mmern
Wenige Studien befassen sich mit der Inzidenz multipler AV-nodaler Bahnen bei
Patienten ohne Vorhofflimmern. Es gibt jedoch Daten von Patienten, die keine AV-
Knoten-Reentry-Tachykardien hatten, sondern aus anderen Gründen elektrophysio-
logisch untersucht wurden. Hier wird die Häufigkeit von mehr als einer AV-nodalen
Bahn mit 10 % 164 bis 35 % bei Kindern 165 angegeben.
7.2 Inzidenz multipler AV-nodaler Leitungsbahnen bei Patienten mit Vorhofflimmern
Die Anwesenheit multipler Peaks im RR-Intervallhistogramm bei einigen Patienten mit
Vorhofflimmern ist schon lange bekannt 48. Man vermutete, dass eine duale AV-
Knoten-Leitungsphysiologie der zu Grunde liegende Mechanismus dafür war. Rokas et
al. 49 bewiesen dies in einer Studie an 38 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern.
Die AV-nodale Leitungsphysiologie wurde während einer elektrophysiologischen
Studie nach Kardioversion in Sinusrhythmus bestimmt. Sie fanden bei 42 % der
Patienten mehr als eine AV-Knoten-Leitungsbahn.. Die Sensitivität der multiplen Peaks
im RR-Intervallhistogramm im Hinblick auf das Vorliegen multipler AV-nodale Bah-
nen, nachgewiesen durch die invasive elektrophysiologische Untersuchung, lag bei
88%, die Spezifität bei 80%.
Diese Methode der nichtinvasiven Bestimmung zur Feststellung einer dualen AV-
nodalen Leitungsphysiologie ist Grundlage für unsere Untersuchung 49. Die Anzahl der
Peaks repräsentiert die Anzahl dervorliegenden AV-nodalen Bahnen. In den RR-
Intervallhistogrammen unserer Patienten lagen ein bis vier Peaks vor und entsprechend
bis zu vier AV-nodalen Leitungsbahnen.
Primäres Ziel war es, die Anzahl jener Patienten mit mehr als einem Peak und dann
auch der genauen Verteilung der Anzahl der Patienten mit einem, zwei, drei oder vier
Peaks festzustellen, um hieraus auf die Anzahl der AV-nodalen Bahnen zurückzu-
schliessen. Die Peaks wurden zunächst im RR-Intervallhistogramm jedes Patienten
gezählt.
Diskussion
68
Ein wesentliches Ergebnis unserer Studie ist der Befund der hohen Inzidenz multipler
AV-nodaler Leitungsbahnen bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern. 38,8 %
der 250 Patienten unserer Studie wiesen mehr als eine AV-nodale Leitungsbahn auf.
Innerhalb der einzelnen Untergruppen, die wir auswerteten, blieb dieser Anteil auch
konstant mit Werten, die zwischen 35 % und 45 % lagen (Tab. 2). Es zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede in der Verteilung der Bahnen in den verschiedenen
Untergruppen. Dieser Sachverhalt spricht dagegen, dass das Vorkommen multipler AV-
nodaler Bahnen und deren Häufigkeit von einer kardialen Erkrankung abhängt, da diese
nicht unterschiedlich war zu den Patienten mit idiopatischem Vorhofflimmern ohne
sonstige Herzerkrankung. Insofern stützt dieser Befund die Annahme, dass die AV-
nodalen Bahnen angeboren sind.
Nachdem eine kardiale Grunderkrankung keinen Einfluss auf das Vorkommen multipler
AV-nodaler Bahnen hat, legen die Ergebnisse nahe, dass sich die hohe Inzidenz der
AV-nodalen Bahnen nicht auf Patienten mit Vorhofflimmern beschränkt, sondern das
dies nur ein Kollektiv ist, an dem man nichtinvasiv die multiplen AV-Knoten-Leitungs-
bahnen erkennt. Es gibt keinen Grund anzunehmen, warum Patienten mit multiplen AV-
knoten-Leitungsbahnen häufiger Vorhofflimmern haben als Patienten mit nur einer AV-
nodalen Bahn. Diese hohe Inzidenz von 35% wird durch Casta et al. bestätigt.
7.3 Mittlere Herzfrequenz
Ein wichtiger Parameter ist die mittlere Herzfrequenz, sowohl des gesamten Kollektivs,
als auch die jeweili gen Herzfrequenzen der einzelnen Peaks im Intervallhistogramm.
Durch die Unterteilung in die nach unterschiedlichen strukturellen Herzerkrankungen
bzw. Symptomen zusammengefassten Untergruppen strebten wir an, möglicherweise
bestehende Zusammenhänge oder Häufigkeiten zu erkennen. Ausser bei der Unter-
gruppe der Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz über 100 Schlägen/min waren
auch bei den Herzfrequenzen, sowohl der einzelnen Peaks als auch der einzelnen
Gesamtgruppen keine signifikanten Unterschiede zu entdecken ( Tabellen 3-9). Auch
das mittlere Alter der Patienten in den unterschiedlichen Gruppen war nicht signifikant
verschieden (Tab. 3).
Interessant ist der Befund (siehe Tabelle 3), dass die Gruppe der Patienten, die vier
Peaks zeigten, eine signifikant geringere Herzfrequenz zeigten als die Patienten mit
einem, zwei und drei Peaks. Dies mag Zufall sein (p=0,02), denn es handelt sich nur um
Diskussion
69
vier Patienten. Die mittlere Herzfrequenz dieser Gruppe war 64,8 /min im Vergleich zur
mittleren Herzfrequenz des Gesamtkollektivs von 83,0 /min. Eine Erklärung für diesen
Befund haben wir nicht.
7.3.1 Verteilung der RR-Intervalle in verschiedenen Untergruppen im Vergleich zum
Gesamtkollektiv
In den Tabellen 3 bis 7 sind die mittleren RR-Intervalle für das gesamte RR-Histo-
gramm sowie für jeden identifizierten Peak aufgelistet, und zwar für das Gesamt-
kollektiv und für die einzelnen Untergruppen mit unterschiedlichen Erkrankungen
sowie ohne Herzerkrankung. Bei der statistischen Auswertung ergibt sich, das die
Mittelwerte der einzelnen RR-Intervalle in den Untergruppen sowohl für das gesamte
RR-Intervall-Histogramm als auch für die einzelnen Peaks keinen signifikanten
Unterschied im Vergleich mit dem Gesamtkollektiv zeigen. Dieser Befund ist ebenfalls
vereinbar mit der Annahme, dass die AV-nodalen Bahnen angeboren sind und dass die
Refraktärzeiten der einzelnen Bahnen, kenntlich am jeweili gen mittleren RR-Intervall,
sich durch die jeweili ge Grunderkrankung nicht beeinflussen lassen.
Tabelle 8 zeigt die RR-Intervalle für Patienten mit Synkopen. Wenn man die durch-
schnittlichen Frequenzen und die jeweili gen mittleren RR-Intervalle mit dem Gesamt-
kollektiv vergleicht, so finden sich hier ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bis
auf das Intervall des 2. Peaks, welches signifikant kürzer ist im Gesamtkollektiv. Da in
diesem Kollektiv nur das Intervall eines Peaks kürzer ist, und auch die durchschnittliche
Herzfrequenz nicht signifkant unterschiedlich zum Gesamtkollektiv ist, drängt sich der
Eindruck auf, dass die Synkopen, zumindest zum größten Teil, nicht durch tachykarde
Überleitung bei Vorhofflimmern bedingt ist. Nun hatte keiner der Patienten eine
Synkope während der 24-Stunden-Langzeit-EKG-Aufzeichnung. Die Leitungseigen-
schaften von AV-nodalen Bahnen sind durch Katecholamine beeinflußbar 169, so dass
zumindest ein Teil der Synkopen durchaus durch tachykarde Überleitung bei
Vorhofflimmern bedingt sein könnte.
Die Gruppe der Patienten mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz über 100 /min
wurde hinsichtlich der RR-Intervalle gesondert analysiert (Tab. 9). Dabei sind
naturgemäß die Herzfrequenzen aller Patienten signifikant höher, sowie das mittlere
RR-Intervall nahezu aller Peaks signifikant kürzer. Diese Patientengruppe ist insofern
Diskussion
70
interessant, da sie doch die Zielgruppe für eine Therapie darstellt und die Analyse dieser
Gruppe eine Abschätzung einer interventionellen Therapie erlaubt (s.u.).
7.3.2 Unterschiedliche Symptome
Um den Einfluss der AV-nodalen Bahnen auf die Befindlichkeit der Patienten mit Vor-
hofflimmern zu erfassen, wurden zwei unterschiedliche Patientengruppen untersucht,
nämlich die Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Bahn, und die Patienten mit einer
durchschnittlichen Herzfrequenz über 100 /min, und mit dem Gesamtkollektiv vergli-
chen (Tabelle 10). Erstaunlicherweise ergeben sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen den einzelnen Patientengruppen, insbesondere nicht für die Symptome wie
Herzrasen, Schwindel oder Synkopen. Zumindest für die Patienten mit tachykarder
Überleitung, also die Patienten mit einer Herzfrequenz von über 100 /min, sollten sich
bezüglich dieser Symptome Unterschiede in deren Häufigkeit ergeben.
7.3.3 Verteilung der Herzerkrankungen und der eingenommenen, antiarrhythmisch
wirksamen Medikamente
Die Ergebnisse der Tabelle 11 zeigen, dass die Patienten mit mehr als einer Bahn und
die Patienten mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz keinen Unterschied in dem
Auftreten und der Häufigkeit der verschiedene Herzerkrankungen zeigt. Dies unterstützt
die Hypothese, dass die AV-nodalen Bahnen und ihre Leitungseigenschaften nichts mit
erworbenen Herzerkrankungen zu tun haben.
Die Verteilung der angegebenen antiarrhythmisch wirksamen Medikamente ist in allen
drei unterschiedlichen Gruppen gleich (Tabelle 12). Schlussfolgerungen lassen sich
hieraus nicht ableiten.
7.4 Ablation zusätzlicher AV-nodaler Bahnen zur Reduktion der Herzfrequenz bei
medikamentös refraktärem Vorhofflimmern
Eine sehr vielversprechende Methode zur Senkung der Herzfrequenz bei medikamentös
refraktärem Vorhofflimmern, die auch bereits breiter angewandt wird als die oben
beschriebenen Therapiemöglichkeiten, ist die Modulation der AV-nodalen Überleitung
durch die Hochfrequenzstrom-Ablation zusätzlicher AV-nodaler Leitungsbahnen mit
Diskussion
71
kürzeren Refraktärzeiten 129,131,132,162. Der Ort der Hochfrequenzstromapplikation wurde
in diesen Berichten nach anatomischen Kriterien aufgesucht. Energie wurde am
posterioren septalen oder midseptalen rechten Atrium abgegeben, analog zur Ablation
einer langsam leitenden AV-nodalen Bahn bei Patienten mit Reentrant-Tachykardie. Bei
den Berichten verschiedener Studien lag die Erfolgsquote einer Frequenzsenkung durch
Modulation des AV-Knotens bzw. zusätzlicher AV-nodaler Bahnen bei 70 % der
Patienten, auch eine Verringerung der Symptome konnte so erreicht werden 127,160,129,163.
Krahn et al.166 beschrieben den Mechanismus des Effekts der Energieapplikation bei
diesen Patienten, indem sie das Leitungsverhalten des AV-Knotens bei 22 Patienten mit
paroxysmalem Vorhofflimmern, welches sich gegenüber pharmakologischer Therapie
refraktär verhielt und die sich einer Ablation des AV-Knotens unterziehen sollten, un-
tersuchten. Die AV-nodalen Leitungskurven wurden vor und nach Hochfrequenzstrom-
applikation erstellt. Zuerst wurde Energie am posterioren AV-nodalen Gebiet nahe dem
Koronarsinus appliziert. Zusätzliche Energiegaben erfolgten weiter anterior. Sie fanden
heraus, dass der Mechanismus des Nutzens der AV-Knoten Modifikation bei etwa der
Hälfte der Patienten auf die Elimination der langsamen Leitungsbahnen zurückzuführen
war. Nur bei zwei Patienten wurde eine duale Leitungsphysiologie festgestellt und die
langsame Leitungsbahn abladiert. Bei 45 % der Patienten resultierte eine Ablation durch
einen Verlust des terminalen Abschnitts der AV-nodalen antegraden refraktären Kurve
mit einer Verlängerung der Refraktärität, welche als Elimination von langsam leitendem
Gewebe interpretiert wurde. Bei 32 % der Patienten war die Kurve nach oben links
verschoben, was übereinstimmt mit einer unspezifischen Verletzung des AV-Knotens.
Bei 23 % der Patienten konnten keinerlei Effekt nachgewiesen werden, bevor es zur
Induktion eines AV-Blocks an der superioren und anterioren Ablationstelle kam.
Schlussfolgernd ist zu sagen, dass eine AV-Knotenmodifikation ohne einen kompletten
AV-Block bei dem Anteil von Patienten, welche keine Anzeichen multipler AV-nodaler
Bahnen aufweisen, schwierig möglich ist, so dass die Modulation des AV-Knotens mit
nur einer Bahn deshalb nicht sinnvoll ist.
Ein wichtiges Ziel bei der Behandlung von Patienten mit medikamentös therapiere-
fraktärem chronischem Vorhofflimmern liegt bei der Normalisierung der
Kammerfrequenz, denn Patienten mit erhöhten Kammerfrequenzen haben auch immer
unter einem verkleinerten Herzminutenvolumen zu leiden. Häufig lässt sich dieses Ziel
medikamentös nicht erreichen. Gerade bei diesen Patienten wäre eine dauerhafte
Senkung der Herzfrequenz sehr wünschenswert. Eine Möglichkeit zur dauerhaften
Diskussion
72
Senkung der Herzfrequenz ist bei Patienten mit multiplen AV-nodalen Leitungsbahnen
die Ablation der Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten. Diese Therapieoption
beschränkt sich auf Patienten mit mehreren AV-nodalen Leitungsbahnen, da bei
Patienten mit nur einer Leitungsbahn diese unkontrolli erbar so geschädigt werden kann,
dass die Wahrscheinlichkeit für die Produktion eines totalen AV-Blocks als
Nebenwirkung der Ablation sehr hoch ist.
7.4.1 Frequenzreduktion durch fiktive Ablation im untersuchten Patientenkollektiv
Ein Ziel unserer Untersuchung war es, den Nutzen, d.h., die mögliche Frequenzsenkung
einer dokumentierten Ausgangsfrequenz der Patienten durch eine AV-Knoten Modula-
tion festzustellen. Dazu wurde jedem Peak eine Frequenz zugeordnet.
In unserer Studie wurde ein vergleichsweise grosses Patientenkollektiv mit chronischem
Vorhofflimmern unterschiedlicher Ursache untersucht.
38,8% aller Patienten dieser Studie wiesen mehr als eine AV-nodale Bahn auf. Fast alle
dieser Patienten zeigten mittlere Herzfrequenzen von mehr als 80 Schlägen/min. Durch
eine angenommene Ablation aller AV-nodaler Bahnen mit kurzer Refraktärzeit könnte
ihre Frequenz um im Mittel 16 Schläge/min gesenkt werden. Dies entspricht einer
Frequenzsenkung von 19,9%. Dies war erwartungsgemäß statistisch hochsignifikant
(Tab. 13). Auch für die Untergruppen (Tabl. 14 – 18) ergeben sich mögliche ähnliche,
statistisch signifikante Frequenzsenkungen durch eine fiktive Ablation. Nur die
Gruppen mit sehr wenigen Patienten zeigen keine statistisch signifikante Frequenz-
senkung.
Interessanterweise ergeben sich für die Patienten mit drei und vier AV-nodalen Bahnen
größere Frequenzsenkungen. Dies erklärt sich aus der Tatsache, dass mehrere Bahnen
abladiert werden, die zusammen vor Ablation mehr Anteil an der AV-Überleitung
hatten, so dass nach Ablation nur die Bahn mit den längsten RR-Intervallen als resul-
tierende niedrigsten Herzfrequenzen übrig bleibt.
Bezüglich einer Abschätzung durch eine Ablation von den AV-nodalen Bahnen mit
kurzen Refraktärzeiten ist die Gruppe der Patienten mit einer durchschnittlichen Herz-
frequenz über 100 /min am interessantesten: Es handelt sich um 36 von 250 Patienten,
dies entspricht einem Anteil von 14,4%. Möglicherweise wäre der Anteil dieser Pa-
tienten ohne Medikamente noch höher. Durch eine intensivere medikamentöse Fre-
Diskussion
73
quenzbremsung liesse sich dieser Patientenanteil deutlich verkleinern. Trotzdem zeigt
die Zahl von 14,4 % die Größenordnung des Problems von tachykardem Vorhofflim-
mern auf. Im Hinblick auf eine Ablation von zusätzlichen AV-nodalen Bahnen muss
diese Zahl allerdings reduziert werden auf die Patienten mit mehr als einer AV-nodalen
Bahn, es handelt sich insgesamt um 16 von 250 Patienten, also um 6,4%. Diesen Patien-
ten kann durch Katheterablation zusätzlicher AV-nodaler Bahnen geholfen werden. Für
dieses Patientenkollektiv ist vor geplanter AV-Knotenmodulation zur Frequenzreduk-
tion bei tachykardem Vorhofflimmern die Abschätzung der Frequenzreduktion von
klinischer Bedeutung. Für diese Patienten ergäbe sich durch eine Ablation eine Fre-
quenzreduktion um 23,2 /min von 109,8 auf 84,3 /min, also um 23% (siehe Tab. 19).
Die vor Ablation mittlere Herzfrequenz von deutlich über 100 /min liesse sich bei die-
sen Patienten also auf eine hämodynamisch tolerable Frequenz reduzieren. Diese mög-
liche Abschätzung ist für eine geplante Modulation des AV-Knotens bei tachykarden
Patienten mit Vorhofflimmern und Vorliegen multipler AV-nodaler Bahnen und damit
für den Erfolg einer solchen Massnahme von klinischer Bedeutung.
7.5 Schlussfolgerungen
Das RR-Intervallhistogramm des Holter-Monitoring-EKGs kann benutzt werden, um
bei Patienten mit Vorhofflimmern festzustellen, ob multiple AV-nodale Leitungsbahnen
vorliegen. Dies ist bei Patienten mit hochfrequentem, medikamentös therapierefraktä-
rem Vorhofflimmern von Bedeutung, um zu entscheiden, ob eine Modulation des AV-
Knotens durch Ablation oder Modifikation AV-nodaler Leitungsbahnen für Hoch-
frequenzenergie überhaupt möglich ist, da man aufgrund der hohen Inzidenz eines
totalen AV-Blocks bei Patienten mit nur einer AV-nodalen Bahn keine AV-Knoten-
Modulation durchführen wird. Weiterhin kann bei diesen Patienten abgeschätzt werden,
welche Frequenzsenkung durch einen solchen Eingriff erreicht werden könnte.
Anhand des RR-Intervallhistogramms kann abgeschätzt werden, ob die aus einer AV-
Knoten-Modulation durch Ablation der zusätzlichen AV-nodalen Bahnen mit den
kürzeren Refraktärzeiten resultierende Senkung der Herzfrequenz eine solche Behand-
lung sinnvoll macht. Durch die Analyse des Intervallhistogramms kann der Erfolg einer
durchgeführten Ablation zusätzlicher AV-nodaler Leitungsbahnen überprüft werden.
Zusammenfassung
74
8. ZUSAMMENFASSUNG
Bei Patienten mit Vorhofflimmern weisen zwei oder mehr Peaks im Intervallhisto-
gramm des Holter-Monitoring-EKGs auf das Vorliegen multipler AV-nodaler Leitungs-
bahnen hin. Es war das Ziel dieser Arbeit, die Anzahl der Patienten mit chronischem
Vorhofflimmern zu bestimmen, die multiple AV-nodale Bahnen besitzen, indem wir die
Intervallhistogramme der Langzeit-EKGs analysierten.
Patienten: Es wurden 250 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern im Langzeit-
EKG untersucht. Die Anzahl der Peaks im Intervallhistogramm jedes Patienten wurde
analysiert.
Ergebnisse: 153 Patienten (61,2%) wiesen einen Peak im Intervallhistogramm auf, 80
Patienten (32,0%) zwei Peaks, 13 Patienten (5,2%) hatten drei Peaks und vier Patienten
(1,6%) zeigten vier Peaks.
Die Verteilung der Anzahl der Peaks und deren mittlere RR-Intervalle ist bei allen
Subkollektiven gleich. Dies ist vereinbar damit, dass die Anzahl der AV-nodalen
Bahnen angeboren ist.
Für die 97 Patienten (38,8%) mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn ergibt eine
Abschätzung der Herzfrequenz nach Ablation aller zusätzlichen AV-nodalen Leitungs-
bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten eine Reduktion der mittleren Herzfrequenz um
16 Schläge /min von einer Ausgangsfrequenz von 82 Schlägen /min auf 65 Schläge
/min. 16 der Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn (6,4%) wiesen eine
mittlere Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min auf.
Würde bei diesen Patienten der AV-Knoten durch Ablation aller zusätzlichen AV-
nodalen Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten moduliert, so könnte man
eine Senkung der mittleren Herzfrequenz um 26 Schläge /min von 110 Schlägen /min
auf 84 Schläge /min erreichen (p<0,0001). Dies entspräche einer Senkung der mittleren
Herzfrequenz von 23,4%.
Schlussfolgerung: 38,8% aller Patienten mit chronischem Vorhofflimmern haben mehr
als eine AV-nodale Leitungsbahn. 6,4% aller Patienten mit chronischem Vorhofflim-
Zusammenfassung
75
mern würden von einer Ablation aller AV-nodalen Bahnen mit kürzeren Refraktärzeiten
zur Senkung der Herzfrequenz profitieren.
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Danksagung
87
10. DANKSAGUNG
Danken möchte ich an dieser Stelle meinen Eltern, die mir einerseits bei der
Bewältigung computerbedingter Probleme andererseits mit aufmunternden Worten
immer zur Seite standen. Auch meinem Doktorvater PD Dr. Weismüller möchte ich für
die ausgezeichnete Betreuung danken. Zum Schluss und ganz besonders möchte ich
meinem Ehemann Thomas für seine ständige Bereitschaft, mir bei auftauchenden
Problemen zu helfen, danken. Ohne die Hilfe all dieser Personen wäre diese Arbeit zum
jetzigen Zeitpunkt wahrscheinlich noch nicht fertiggestellt.
Lebenslauf
88
11. LEBENSLAUF
Caroline Dorothea Kratz geb. Braunss
Hainstr. 17
35418 Buseck
Tel. 06408 / 500240
4. September 1975 Geburt in Darmstadt als Tochter des Dr.rer.nat.Günter
Wilhelm Braunss, o. Profe ssor für Mathematische Physik
an der Universität Giessen, und seiner Ehefrau Ute Käthe
Braunss geb. Heymann
Oktober 1978 Kindergarten Alten-Buseck
Januar-Juli 1980 Kindergarten in Chapel Hill , North Carolina, USA
September 1981 Einschulung in die Grundschule Alten-Buseck
September 1985 Eintritt in die Landgraf Ludwig-Schule Giessen
Juni 1994 Abitur, Note 1.6
September 1994 Studium der Betriebswirtschaftslehre an der Universität Bay-
reuth
September 1995 Studium der Humanmedizin an der Phillips-Universität Mar-
burg
September 1997 Ärztliche Vorprüfung
August 1998 1. Staatsexamen
Lebenslauf
89
April 1999 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum
Juni 2000 Eheschliessung mit Thomas Kratz, Arzt
März/April 2001 2. Staatsexamen, Note: 1.5
Mai 2002 3. Staatsexamen, Note: 1
Seit Juni 2002 Ärztin im Praktikum, Abt. für Anästhesiologie und Intensiv-
medizin, Klinikum der Phili pps-Universität Marburg