Fernüberwachung bei Herzinsuffizienz mittels CardioMEMS · Herzinsuffizienz – häufige Todesursache Stat. Bundesamt 2016 Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie

Fernüberwachung bei Herzinsuffizienz mittels CardioMEMS

Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie

Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie

• Herzinsuffizienz (HI) in Deutschland: ca. 2 Millionen Patienten

• Jährlich ca. 300.000 Neuerkrankungen

• HI ist der häufigste Grund für Krankenhauseinweisungen

• Jährlich werden 370.000 Patienten im Krankenhaus behandelt

• Jährlich sterben ca. 50.000 Patienten an Herzinsuffizienz

Pro

ze

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g

Alter

Männer

Frauen

Herzinsuffizienz – hohe Inzidenz und Prävalenz


Herzinsuffizienz – häufige Todesursache

Stat. Bundesamt 2016


Häufigste Todesursachen 2014

HI-bedingte Hospitalisierungen nehmen zu

HI-Hospitalisierungen (altersadjustiert) +28%

KH-Dauer -25% KH-Aufnahme HI

Christ et al., Eur J Heart F 2016

Erneute Aufnahme:

~25% in 30d

~50% in 6 Monaten



heart failure with reduced ejection fraction= HFrEF EF <40%

heart failure with preserved ejection fraction= HFpEF EF ≥ 45 / 50 %

Linksventrikuläre Funktion bei Herzinsuffizienz

Kardiale Dekompensationen fördern den Progress

Gheorghiade et al., Am J Cardiol 2005

Zeit

He

rzfu

nkt

ion

Dekompensation


Häufiger Hospitalisierungen, höhere Sterblichkeit

EFFECT Studie, 9.138 Patienten

Setoguchi et al.,14.374 Patienten

Lee et al., Am J of Med 2009 Setoguchi et al., Am Heart J 2007


Wir brauchen neue Strategien um Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen

zu verhindern!


Telemedizin – das Konzept

oder Device / Implantat


Winkler et al., Int J Cardiol 2010

Telemonitoring – Wie ist die Evidenz in 2017 ?

nicht-invasiv

Implantate

COMPASS-HF (2008) CHAMPION (2011) LAPTOP-HF (läuft)

invasiv

Devices

SENSE-HF 2011 (↔) DOT-HF 2011 (↓) IN-TIME 2014 (↑)

OptiLink-HF 2016 (↔) MORE CARE 2016 (↔)

REM-HF 2016 (↔)

Keine Evidenz für den Nutzen des nicht-invasiven und Device-abh. Monitoring

TEN-HMS 2005 (↑) TELE-HF 2010 (↔) TIM-HF 2011 (↔) TEHAF 2012 (↔)

INH 2012 (↔) BEAT-HF 2016 (↔)

TIM II-HF (läuft)

TIM-HF Trial: Telemonitoring reduzierte Tod und HI-Hospitalisierungen nicht

Randomisiert, 710 Patienten

Primärer Endpunkt: Mortalität

Kontrollgruppe: Standard-of-care (ohne Telemonitoring)

Behandlungsgruppe: Telemonitoring von Gewicht, Blutdruck und Symptomen

Ergebnis: Kein Unterschied für Tod oder HI-bed. Hospitalisierungen

Koehler et al., Circulation 2011

End Point Telemonitoring

n = 354 (%)

Usual care

n = 356 (%)

HR

(95% CI) p

All-cause

mortality 15.3 15.4 0.97 (0.67-1.41) 0.87

Cardiovascular-

related mortality 11.3 12.9 0.86 (0.56-1.31) 0.49

All-cause

readmission 54.2 50.3 1.12 (0.91-1.37) 0.29


Symptome und Zeichen sind wenig sensitiv

Variable Estimate

of

Sensitivity

(%)

Specificity

(%)

PPV

(%)

NPV

(%)

JVP

Ödeme

RAP 48

10

78

94

60

55

69

60

Pulse

Press

Cardiac

Index

27 69 52 44

3. HT

Luftnot

RGs

PCWP 36

50

13

81

73

90

69

67

60

54

57

48

Capomolla et al. Eur J Heart Failure 2005 Netter


http://www.google.de/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj41Nqi-fHSAhUF3SwKHe8pChwQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fneu.pgh-nw.de%2Fsymptome-der-herzinsuffizienz-links-rechts-und-globale-herzinsuffizienz%2F&bvm=bv.150729734,d.bGg&psig=AFQjCNFlHnZ-MLK-jjh9xvZvooLH39VtTg&ust=1490541308387604

Kardiale Dekompensation und Lungenödem


Abbildung Kompetenznetz HI

http://www.google.de/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjvzbnxq_LSAhXIKCwKHTb-DwwQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fknhi.de%2Fpatients%2Fwie-das-herz-funktioniert%2F&bvm=bv.150729734,d.bGg&psig=AFQjCNHgmQW0JB0SEetqTFjAi9jP_MtymQ&ust=1490554892626906

Der pulmonal-arterielle Druck ist ein sensiblerer Parameter für Dekompensation

Zile MR, et al. Circulation, 2008 Presented at FDA Advisory Panel, October 9, 2013


Körpergewicht Diastolischer Druck im rechten Ventrikel

hilft den Patienten

im idealen

Bereich zu halten

Unsicher,

Gewichtszu-

nahme sehr spät

Sensitivität 9%

Spezifizität 97%

Pulmonal-arterieller Druckanstieg ist ein früher Parameter einer Dekompensation

adaptiert nach Adamson,

Curr HF Rep 2009 Zeitspanne bis zur KH-Aufnahme (Tage)

CardioMEMS HF System


Abraham et al., Lancet 2011

Patienten 550 Patienten, 270 CardioMems HI NYHA III + HI-Dekompensation EF normal bis reduziert Konzept CardioMems Implantat (St Jude Medical) tgl. Telemonitoring des PA-Drucks Anpassung der Medikation (Diuretika, Nitrate)

Primärer Endpunkt Hospitalisierung aufgrund HI

extra dose of

Torsemide

Stop Furosemide

Start Torsemide5 mg QD

Torsemide

20 mg QD

↑Torsemide

25 mg BID↑Furosemide

40 mg BID

BP 120/70 HR 64 WGT 135lbs.


Telemonitoring – CHAMPION Trial (CardioMEMS)

Telemonitoring – CHAMPION Trial (CardioMEMS)

Abraham et al., Lancet 2011

Medikationsänderungen

0.67 0.65

0.88

0

0.5

1

1.5

2

Treatment Control

To

tal M

ed

ica

tio

n C

ha

ng

es

/P

ati

en

t/M

on

th

Based on PA pressure

Based on Signs and Symptoms

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

with CRT without CRT HFpEF

Re

lative

Ris

k R

ed

uctio

n

HF Hospitalization Reduction

(6 mos follow-up)

Än

der

un

gen

/Mo

nat

rela

tive

RR

Hospitalisierung HI

mit CRT ohne CRT HFpEF

Weitere Endpunkte Device sicher keine Defekte PA signifikant abgesenkt


Ein möglicher Vorteil dieses Konzepts

Cleland et al., Eur Heart J 2011


Besser den Patienten im idealen Bereich halten, als akute

Verschlechterungen vorherzusagen und zu spät zu reagieren...

Real-World Daten – CardioMEMS effektiv

Heywood et al., Circulation 2017

Register, USA 2000 Pat. Alter 70±12 Jahre über 6 Monate reglm. genutzt


Real-World Daten – reduzierte Hospitalisierungen

Desai et al., JACC 2017

Register, USA 1114 Pat. Post-Market Data Cave: • reine Beobachtung • keine Kontrolle

sondern vor/nach Implantation • Medicare Daten • kein Beweis der Wirksamkeit


Risikoreduktion -45% → pro 2 Deviceimplantation 1 KH-Aufnahme verhindert innerhalb von 6 Monaten

Wir bieten CardioMEMS in einem Register an


• Herzinsuffizienz NYHA III und HI-bedingte Hospitalisierung innerhalb 12 Monate • Herzinsuffizienz mit erhaltener und reduzierter systolischer Funktion (HFpEF, HFrEF)

Patienteneinschluss bis Mitte/Ende 2017

ESC Herzinsuffizienz Leitlinie 2016

CardioMEMS Patient, 81 Jahre, MHH


Kein HI-bedingte Hospitalisierung seit der Implantation

(8x in 12 Monaten!) Dieser Therapieerfolg ist mit einem erheblichem Aufwand verbunden:

Team bestehend aus 2 Herzinsuffizienz-Krankenschwestern und 2 Kardiologen regelmäßiger Review der Daten (2-3 Tage) häufige Telefonate mit Pat. und Hausarzt

Die Finanzierung ist ungelöst



Unser Ziel Wir möchten das Telemonitoring mit dem CardioMEMS System durch unserer Herzinsuffizienzteam anbieten um HI-bedingte um Hospitalisierungen zu verhindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Voraussetzung wäre ein Finanzierungskonzept.

Heart Failure Unit (überregional)

interdisz. Herzinsuffizienz-

sprechstunde (Kardio/HTTG)

Telemonitoring (CardioMEMS)


Klinik für Kardiologie und Angiologie (http://www.mhh-kardiologie.de/)

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