Aus der Klinik für Augenheilkunde · PDF fileDurch dieses appositionelle Wachstum kommt es zu einer ... Die Linse ist ein wichtiger Bestandteil des optischen Systems des menschlichen

Aus der Klinik für Augenheilkunde

im Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer -Universitätsklinik-

der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. B. Dick

Klinischer Vergleich zweier multifokaler Intraokularlinsen aus Silikon und hydrophobem Acrylat

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Wladislaw Giesbrecht

aus Roshdestwenka (Kasachstan) 2007

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. B. Dick Koreferent: Prof. Dr. med. K. Funke Tag der Mündlichen Prüfung: 24.01.2008

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Seite

1.1. Historischer Überblick 1

1.2. Pathogenese der Katarakt 4

1.3. Intraokularlinsenimplantation 6

1.4. Multifokale Intraokularlinsen 9

1.5. Photopische Phänomene 12

2. Ziel der Untersuchung 14

3. Patienten, Material und Methoden

3.1. Studiendesign 15

3.2. Studienpopulation 16

3.2.1 Einschlusskriterien 16

3.2.2 Ausschlusskriterien 16

3.3. Untersuchungsplan 17

3.4. Klinische Untersuchungen 18

3.5. Operationsablauf und Operationstechnik 27

3.6. Linsendesign 29

3.7. Linsenmaterial 32

3.8. Statistik 33

4. Ergebnisse

4.1. Patientenkollektiv 34

4.2. Visusentwicklung 35

4.2.1 Entwicklung des Fernvisus 35

4.2.2 Entwicklung des Nahvisus 38

4.3. Brillenabhängigkeit postoperativ 41

4.4. Analyse der photopischen Phänomene 44

4.4.1 Nächtliches Sehen 45

4.4.2 Blendeffekte Glare/Flare 46

4.4.3 Halos 47

4.4.4 Farbwahrnehmung/Stereosehen 48

4.4.5 Verzerrtes Sehen in der Nähe 48

4.4.6 Verschwommenes Sehen in der Nähe 48

4.4.7 Verschwommenes Sehen in der Ferne 48

4.4.8 Doppelsehen 49

4.4.9 Photophobie 49

4.4.10 Evaluation anhand der Bildertafel 49

4.5. Zufriedenheit mit der Multifokallinse 52

5. Diskussion 53

6. Zusammenfassung 70

7. Literaturverzeichnis 73

8. Danksagung

9. Lebenslauf

1.1 Historischer Überblick

1

1. Einleitung


Die Geschichte der Kataraktchirurgie hat sehr tiefe Wurzeln. Bereits um 1000 v. Chr.

lieferte Susruta, ein Chirurg aus Indien die erste Beschreibung der Reklination - einer

gezielten Versenkung der eingetrübten Linse in den Glaskörperraum. Allerdings gilt die

Festlegung einer Strafe für eine erfolglose Staroperation in den Gesetzbüchern des Ha-

murabi (ca. 1800 v. Chr.) als erster Hinweis auf den Starstich. Die Behandlungsversu-

che bei Katarakt stammen damit aus der viel früheren Zeit als die Vorstellungen über

die Physiologie des Sehens und die Rolle der eingetrübten Linse.

Hippokrates beschrieb das Auge um 400 v. Chr. noch ohne die Linse überhaupt zu er-

wähnen. Aristoteles (350 v. Chr.) glaubte, sie sei eine „postmortale Veränderung“. Cel-

sus vermutete in der Linse den Sitz des Sehens: „Gutta, a qua videndi facultas profisci-

tur“ - „Ein Tropfen, von dem das Sehen seinen Ursprung nimmt“. Der Star, von Celsus

mit dem griechischen Wort „Hypochysis“ oder auch lateinisch „Suffusio“ („Das Herab-

geflossene“) bezeichnet, wurde als Schleimfluss aus dem Gehirn oder als Membranbil-

dung vor der Linse, und nicht als Trübung der Augenlinse selbst vermutet. Diese An-

schauung konnte sich bis in das 17. und sogar 18. Jahrhundert erhalten.

Der Begriff „Katarakt“ (man sagt die Katarakt) taucht zum ersten Mal um etwa 1000 n.

Chr. in der Literatur auf, entstammt dem Griechischen und heißt in der Übersetzung

„Wasserfall“ (griech. katarrhaktes=herabstürzend), was dem von Celsus benutzten la-

teinischen Begriff „Suffusio“ entspricht und auf dem Glauben beruhte, dass es sich

hierbei um eine geronnene Flüssigkeit handelt, die sich vom Gehirn her kommend vor

die Linse ergossen habe. Im deutschsprachigen Raum wird die Katarakt auch „Grauer

Star“ genannt. Nach einer Theorie stammt diese Bezeichnung des Krankheitsbildes von

einem „starren“ Blick des blinden Patienten. Ein weiterer Erklärungsversuch ist die Ab-

leitung vom althochdeutschen „stara plint“ - Erblindung durch das Erstarrte, womit der

erstarrte Gehirnschleim vor der Linse ähnlich dem lateinischem Begriff „Suffusio“ als

Erblindungsursache angenommen wird.

Die Entdeckung, dass Katarakt eine getrübte Linse selbst, und nicht ein Häutchen vor

ihr sei, wurde vom Pariser Chirurgen Lasnier gemacht, blieb aber weitgehend unbe-


2

kannt und wurde erst einige Jahre später, im Jahre 1705 durch Michel Pierre Brisseau

und Antoine Maître-Jan „wiederentdeckt“.

Die chirurgische Technik eines Starstichs wurde von Celsus in seinem Buch „Von der

Chirurgie“ im 7. Kapitel „Von denjenigen Leiden der Augen, welche mittels chirurgi-

scher Eingriffe geheilt werden“ ausführlich beschrieben. Dabei wird bei einem sitzen-

den Patienten, dessen Kopf durch einen Gehilfen gefasst und unbeweglich gehalten

wird, eine scharfe Nadel ins Auge „zwischen dem Schwarzen des Auges und dem

Schläfenwinkel des Auges“ gestochen. Danach bringt der Chirurg die Nadel an den Star

heran, und schiebt ihn allmählich bis unter die Pupille herunter. (Münchow, W., 1984)

Diese von Celsus beschriebene Staroperation hat sich mit nur wenigen Änderungen in

ihren Grundzügen bis ins 19. Jahrhundert erhalten.

Eine weitere Möglichkeit der Starentfernung ist aus der antiken arabischen Medizin

bekannt. Dabei wurde die Trübung durch eine Hohlnadel aus dem Auge abgesaugt.

Eine echte Revolution auf dem Gebiet der Kataraktchirurgie war die Einführung der

extrakapsulären Starextraktion durch Jacques Daviel. Im Jahre 1693 geboren, erlernte er

zuerst die Wundarzneikunst und studierte danach Anatomie und Chirurgie in Paris. Et-

wa ab 1728 beschäftigte er sich vorwiegend mit Augenkrankheiten und wurde bald als

geschickter Operateur berühmt. Auslöser, der ihn dazu bewegt hatte nach einem besser

kontrollierbaren und schonenden Operationsverfahren zu suchen, war ein misslungener

Starstich bei einem Patienten, der bereits am anderen Auge nach der gleichen Operation

erblindet war. Es kam zu einer massiven Einblutung in die Vorderkammer mit anschlie-

ßender Vereiterung, die auch durch Eröffnung der Hornhaut und Ablassung der Linsen-

teile (zuerst beschrieben von M. Petit, 1708) nicht zu beherrschen war. Im April 1752

erstattet Daviel einen ausführlichen Bericht an die Acadèmie Royale de Chirurgie in

Paris mit detaillierter Beschreibung des Instrumentariums, Methode und Erfolge seines

neuen Operationsverfahrens. Bei dieser Operation wird nach einem unblutigen lim-

busparallelen Hornhautschnitt in der unteren Zirkumferenz die Linsenkapsel eröffnet

und die Linse durch leichten Druck mit den Fingern auf den Bulbus „entbunden“. Die

hintere Linsenkapsel als wichtige anatomische Barriere zwischen dem hinteren und

vorderen Augenabschnitt bleibt dabei erhalten. Diese neue Methode wurde mit Begeis-

terung aufgenommen und fand große Anerkennung bei den praktizierenden Augenchi-

rurgen.

Parallel dazu wurde aber auch die intrakapsuläre Kataraktextraktion entwickelt. Die

Technik wurde zum ersten Mal 1722 von Charles St. Yves und von Samuel Sharp vor-


3

gestellt. Die Linse löste sich vom Zonularapparat allein durch Expression, was mit deut-

lichem Risiko eines Glaskörperverlustes verbunden war. Um diesen komplikations-

trächtigen Druck auf den Bulbus zu vermeiden, wurde die Pinzettenextraktion (Terson,

1870, Kalk, 1894, Elschnig, 1922) eingeführt. Albrecht von Graefe (1867) löste die Lin-

se mit einem speziellen scharfen Löffelchen, das hinter die Linse eingeführt wurde und

erfand ein spezielles schwertförmiges Messer für den Hornhautschnitt. Stöwer (1902)

und Barraquer (1917) verwendeten bereits Vakuuminstrumente mit einer breitflächigen

Ansaugfläche, um das für die Pinzettenextraktion typische Risiko einer Kapselruptur zu

minimieren. In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts entstand nach Einführung

der fermentativen Zonulolyse mit Alpha-Chymotrypsin (Barraquer, 1958) und der Kry-

oextraktion mit einem Kältestift (Krwawicz, 1961) eine nahezu perfekte Operations-

technik.

Erst in den letzten 30 Jahren hat die extrakapsuläre Staroperation die intrakapsuläre

Technik weit zurückgedrängt. Der Grund ist eine rasante Entwicklung der Ophthalmo-

mikrochirurgie, die Einführung der Ultraschall-Phakoemulsifikation und Implantation

einer Hinterkammerlinse, die eine intakte Linsenkapsel erfordert. Die intrakapsuläre

Linsenextraktion wird heutzutage nur noch in besonderen Fällen bei entsprechender

Indikationsstellung verwendet, z. B. bei der Extraktion von maturen Katarakten oder bei

vorbestehenden Defekten des Linsenaufhängeapparates - der Zonula zinnii.

Die Technik der Zertrümmerung vom harten eingetrübten Linsenkern mit Hilfe von

Ultraschallenergie wurde von Charles D. Kelman aus USA im Jahr 1967 vorgestellt.

Trotz anfänglicher Skepsis konnte sich diese Operationsmethode nach Überwindung der

technischen Probleme relativ schnell durchsetzen und wurde seit den 70er Jahren in den

USA, später seit den 80er Jahren zunehmend auch in Europa zur Operationstechnik der

ersten Wahl bei normalen Kataraktoperationen. Die großen Vorteile dieser Technik sind

das relativ kleine Operationstrauma durch einen kleinen, ca. 2-3 mm schmalen sklero-

kornealen oder kornealen Schnitt mit entsprechend seltenen Schnittkomplikationen und

nur geringem chirurgisch induzierten Astigmatismus. Weitere Meilensteine in der Ent-

wicklung der modernen Katarakt-OP-Technik waren die Erfindung der Kapsulorhexis

durch Gimbel und Neuhann (1990) sowie der so genannten „non stitch“ - Technik mit

selbstdichtender Inzision durch Anlegen einer Hornhautlippe durch McFarland (1991).

Nach statistischen Daten wurden weltweit bereits ca. 80 Millionen Patienten mit Hilfe

der Ultraschall-Phakoemulsifikation operiert und jährlich kommen etwa 12 Millionen

hinzu.

1.2 Pathogenese der Katarakt

4

1.2. Pathogenese der Katarakt

Mit etwa 600 000 Eingriffen, die jährlich alleine in Deutschland durchgeführt werden,

ist die Kataraktoperation weltweit eine der häufigsten Operationen überhaupt. Die da-

durch im Gesundheitssystem entstehenden Kosten sind nicht unerheblich. Dieser Um-

stand erklärt auch das Interesse an Pathophysiologie der Kataraktentwicklung.

Das Auge ist ein kompliziertes Organ, das aus einem ausgeklügelten optischen und sen-

sorischen System besteht, was sehr vereinfacht dargestellt oft mit einer Fotokamera

verglichen wird. Dabei bilden die brechenden Medien: Hornhaut und kristalline Linse

zusammen mit der Iris, die als Diaphragma fungiert und dem Glaskörper das „Objek-

tiv“, während die Netzhaut dem lichtempfindlichen Film der Kamera entspricht.

Als Katarakt, auch Grauer Star genannt, wird eine Trübung der kristallinen Linse im

menschlichen Auge durch Änderung der molekularen Struktur bezeichnet. Dabei

kommt es zu einer Abnahme des Wassergehalts, während der Anteil der unlöslichen

Proteine (Albuminoid) zunimmt. Als Folge wird die Linse härter, unelastischer und ver-

liert dann langsam an Transparenz. Die Auslöser für die Entstehung der Linsentrübun-

gen sind vielfältig. So wird zwischen kongenitalen und erworbenen Katarakten unter-

schieden. Die kongenitalen Linsentrübungen sind entweder Folge einer frühembryona-

len Schädigung durch virale oder bakterielle Infektion oder eines vererbten genetischen

Defekts. Die erworbenen Katarakte resultieren aus einer Stoffwechselstörung bei vielen

systemischen Erkrankungen (am häufigsten bei Diabetes mellitus), bei Augenerkran-

kungen (rezidivierende Uveitiden, z.B. Heterochromiekatarakt), bei Verletzungen (Ca-

taracta traumatica) oder nach Intraoculareingriffen (besonders mit Einsatz von Silikonöl

in der Glaskörper- und Netzhautchirurgie) und als Nebenwirkung einiger Medikamente

(z.B. Kortisonkatarakt).

Den größten Teil der erworbenen Linsentrübungen bildet die altersbedingte Katarakt

(lat. Cataracta senilis) – eine Trübung der Linsenrinde und des Linsenkerns, deren In-

zidenz mit zunehmend älter werdenden Bevölkerung der Industrieländer kontinuierlich

ansteigt.

Dabei handelt es sich nicht um ein einheitliches Krankheitsbild. Die Trübungen unter-

scheiden sich in ihrer Lokalisation und Ausprägung. Als gesicherte Faktoren, die die

Entwicklung einer Linsentrübung beschleunigen können, gelten nicht nur das fortge-

schrittene Alter sondern auch Umwelteinflüsse in Form von UV-B-Strahlung und oxi-

dativer Stress bei Kettenrauchern. Des Weiteren spielt die bisher unterschätzte geneti-

1.2 Pathogenese der Katarakt

5

sche Veranlagung eine wichtige Rolle. So konnte die Twin Eye Study nachweisen, dass

die Hälfte aller nuklearen und zwei Drittel aller kortikalen Katarakte durch genetischen

Einfluss erklärt werden können.

Während des Alterungsprozesses kommt es zunächst zu einer Verdichtung des Linsen-

kerns. Ursache ist eine lebenslang anhaltende Proliferation des Linsenepithels im Be-

reich des Linsenäquators. Durch dieses appositionelle Wachstum kommt es zu einer

Sklerosierung. Diese natürliche Degeneration alleine führt zu einer Myopisierung, aber

noch nicht zu einer Katarakt. Die kristalline Linse ist mit 35% Proteingehalt das eiweiß-

reichste Organ des Körpers. Die linsenspezifischen Proteine (sog. Kristalline) sind in

einer transparenten kindlichen Linse wasserlöslich und zudem regelmäßig angeordnet.

Erst durch die Glykolisierungs- und Quervernetzungsprozesse als Folge der photooxida-

tiven Reaktionen kommt es zur Akkumulation unlöslicher, Licht streuender Proteinag-

gregate.

Die bisher durchgeführten Studien konnten zwar eine positive Wirkung von bestimmten

antioxidativen Substanzen zusammen mit Vermeidung der UV-Expositionsprophylaxe

zeigen. Doch erstens ist die Zufuhr von erforderlichen Substanzmengen problematisch

und teuer, zweitens sind die bekannten Therapiemöglichkeiten mit einem erhöhten Risi-

ko von z.B. Bronchialkarzinom bei Rauchern und Ex-Rauchern verbunden. (Kottler et

al., 2003)

1.3 Intraokularlinsenimplantation

6

1.3. Intraokularlinsenimplantation

Die Linse ist ein wichtiger Bestandteil des optischen Systems des menschlichen Auges.

Sie hat eine Brechkraft von durchschnittlich 21 Dioptrien, die auch durch entsprechende

Veränderung der Kapselspannung über den Strahlenkörpermuskel (Musculus ciliaris)

variieren kann. Dies im Zusammenspiel mit der Änderung des Pupillendurchmessers

ermöglicht eine wichtige Funktion der Linse: die Akkommodation.

Nach einer erfolgten Kataraktextraktion entsteht eine Aphakie (griech. Linsenlosigkeit).

Es kommt zu einem massiven Refraktionsdefizit. Das Auge ist damit extrem weitsich-

tig, parallel einfallende Lichtstrahlen haben ihren Brennpunkt erst weit hinter der Netz-

haut. Um diesen Zustand zu korrigieren wurden Katarakt-Patienten früher mit einer so

genannten „Starbrille“ versorgt - einem massiven konvexen Sammelglas mit +11 bis

+13 Dioptrien Brechkraft. Diese Starbrille hatte ein hohes Gewicht und führte zudem

auf Grund der „prismatischen Nebenwirkung“ einer Sammellinse zu einer deutlichen

Verkleinerung des Gesichtfeldes des Patienten im Sinne von einem Ringskotom. (La-

chenmayr B., Hartmann E., 1999)

Eine weitere Alternative ist die Versorgung mit einer weichen oder harten Kontaktlinse,

die aber von den meistens älteren und dadurch deutlich gehandicapten Patienten ein

nicht unerhebliches Grad an Geschicklichkeit erfordert und zudem hygienisch nicht

ganz unbedenklich (man denke nur an die Hornhautulcera, die zu 90% kontaktlinsenbe-

dingt sind!) erscheint.

Die ersten Versuche eine Aphakie mit intraokularen künstlichen Linsen zu behandeln,

wurden bereits im 18. Jahrhundert unternommen. Giacomo Casanova berichtet in seinen

Memoiren von einem italienischen Augenarzt Tadini, den er im Jahre 1764/65 in War-

schau kennen gelernt und später 1768 in Barcelona (ironischerweise in einem Gefäng-

nis) wieder getroffen hatte. Tadini besaß kleine Linsen aus Glas und behauptete: „Ich

besitze die Kunst, eine solche Kugel unter die Hornhaut anstelle der Linse zu setzen“.

Verschiedene Indizien sprechen aber dafür, dass er sein Vorhaben nie in Wirklichkeit

umsetzen konnte und eine Linsenimplantation niemals vorgenommen hat. (Fechner et

al., 1980)

Nicht Erfinder, aber der erste Exekutor der Intraokularlinsenimplantation war der

Dresdner Augenarzt Casaamata, Hofokulist des Kurfürsten Friedrich August III. und

später sächsischen Königs August I. Den Anstoß für diesen Versuch wird wohl Casano-


7

va gegeben haben, der während seiner vielfachen Besuche in Dresden die lustige Ge-

schichte von den gläsernen Kugeln des Tadini erzählt hatte. Einen Hinweis auf Casaa-

matas Pioniertat gibt die Dissertation „De Cataracta“ von Rudolph Abraham Schiferli

aus Bern. Laut Schiferli hat Casaamata 1795 „den Versuch gemacht, eine gläserne Lin-

se durch die Wunde der Hornhaut ins Auge zu bringen. Er merkte aber, dass diese glä-

serne Linse nicht anstatt der natürlichen dienen könne, da bei dem Versuch das Glas

sogleich auf den Boden des Auges fiel.“ (zit. nach Schiferli, Münchow W., 1984)

Erst mehr als 150 Jahre später, am 23. November 1949 implantierte Harold Ridley in

Londoner St. Thomas Hospital die erste künstliche Linse aus Plexiglas (Polymethylme-

tacrylat [PMMA]). Bei verwundeten Kriegspiloten hatte er beobachtet, dass Teile der

aus Plexiglas bestehenden Flugzeugkanzeln, die als Fremdkörper ins Auge eingedrun-

gen waren und nicht entfernt werden konnten, komplett einheilten und über Jahre kei-

nen Reizzustand verursachten. So wurde der erste geeignete Grundstoff für die Herstel-

lung der Intraokularlinsen gefunden. Genau wie Casaamata operierte Ridley extrakapsu-

lär und setzte die Linse in die sauber gespülte Kapsel ein. Und musste genauso feststel-

len, dass die Linse wieder herausfiel. Erst nach mehreren erfolglosen Versuchen gelang

es ihm, die Halterung der Intraokularlinse (IOL) so zu verbessern, dass sie am Ort blieb.

Nach etwa 1000 von Ridley und seinen Mitarbeitern implantierten Linsen gab er jedoch

auf - zahlreiche Komplikationen, wie Dislokationen, Uveitiden, Sekundärglaukome aber

auch die hohe Myopie auf Grund der Brechkraft-Fehleinschätzung waren die Ursache.

Doch die Idee war geboren, und wurde von vielen Ophthalmochirurgen mit Begeiste-

rung aufgenommen und weiterentwickelt. Es wurden verschiedene Linsendesigns er-

funden - Vorder- und Hinterkammerlinsen mit verschiedensten Fixationstechniken:

vorderkammerwinkelfixierte (VKL), irisfixierte, hinterkammerwinkel-(sulkus-)-fixierte

und hinterkapselfixierte IOL. Als Meilensteine der Entwicklung gelten die Choyce

Mark I - eine starre kammerwinkelfixierte VKL mit Plattenhaptiken (Peter Choyce,

England 1956), die irisfixierte 4-Schlaufen-Binkhorst-VKL (Cornelius D. Binkhorst,

Niederlande 1957), Sputnik Iris Clip-VKL (Fyodorov, UdSSR 1968).

Ein interessantes VKL-Design mit offenen J-Haptikschlaufen wurde von Barraquer

1959 entworfen. Auf Grund des starren Haptikmaterials kam es oft zu Erosionen des

Ciliarkörpers mit Linsenluxation und schweren Uveitiden. Jahre später wurde dieses

Konzept der offenen Haptikschlaufen von Shearing „wiederbelebt“ und mit Verwen-

dung von flexiblen Haptikmaterialien weiterentwickelt.


8

Doch fast alle Vorderkammerlinsen hatten einen bedeutenden Nachteil: sehr hohe

Komplikationsraten durch den Kontakt mit dem Hornhautendothel und dadurch ausge-

löste Endotheldekompensation bis hin zur bullösen Keratopathie sowie Iritiden und

Pigmentdispersionsglaukome, was in vielen Fällen eine Explantation der Kunstlinse

erforderlich machte.

Binkhorst war der erste, der es versuchte, die Kunstlinse wieder an ursprünglichen Ort

des Linsensitzes - die Linsenkapsel - zu bringen. Seine modifizierte IOL mit nun 2

Ringhaptiken wurde im Kapselsack befestigt (1965).

Shearing setzte 1977 als erster eine PMMA-IOL mit offenen elastischen J-

Haptikschlaufen aus Prolene in die Hinterkammer ein. Zur Vermeidung von Gewebe-

kontakt wurde dann zunehmend in die Linsenkapsel implantiert. Das von Barraquer

eingeführte und von Shearing durch den Einsatz von flexiblen Materialien weiterentwi-

ckelte Design der IOL mit zwei J- oder C-förmigen offenen Haptikschlaufen findet man

bei dem Großteil der heutzutage sich auf dem Markt befindlichen Intraokularlinsen.

1.4 Multifokale Intraokularlinsen

9

1.4. Multifokale Intraokularlinsen

Der Verlust von Akkommodation bedeutet eine deutliche Einbuße an Lebensqualität.

Ein durchschnittlicher Kataraktpatient steht heutzutage nicht selten noch „mitten im

Leben“ und entsprechend hoch ist die Erwartungshaltung in Bezug auf postoperative

Sehschärfe. Um den Traum von einer weitgehenden Brillenfreiheit zu ermöglichen,

wurden bereits in den 80er Jahren vergangenen Jahrhunderts die ersten multifokalen

Intraokularlinsen eingesetzt.

Die optischen Prinzipien der heutzutage verwendeten Multifokallinsen lassen sich in

folgende Gruppen unterteilen:

• Diffraktive bifokale IOL

• Refraktive bi- oder multifokale IOL

• Sonstige Konzepte (Kombinationen von diffraktiven und refraktiven Prinzipien

sowie „Pseudoakkommodierende“ IOL)

Diffraktive IOL beruhen auf dem Prinzip der Beugung (Diffraktion, s. Abb. 1). Sie be-

stehen in der Regel aus einer sphärischen Vorderfläche und einer diffraktiv wirksamen

Rückfläche mit ca. 30 konzentrischen Ringen zur Beugung der Lichtstrahlen, die als

Phasengitter funktioniert. Je nach Phasenbeziehung und Amplitudenstärke können sich

die Lichtwellen dabei verstärken oder gegenseitig auslöschen. Dabei entfallen jeweils

41% des Lichtes auf Fern- und Nahpunkt, die restlichen 18% gehen allerdings als Streu-

licht verloren (Abb. 2). Ein großer Vorteil der diffraktiven Optik ist, dass der bifokale

Effekt unabhängig von der Pupillengröße und der Zentrierung ist. Die erste diffraktive

Linse auf dem Markt war 1987 die 815E - eine konvex-konkave Dreistücklinse von der

Firma 3M.

Abb. 1 Prinzip des Phasengitters (aus G. Auffarth) Abb. 2 Lichtverteilung der diffraktiven IOL


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Refraktive IOL funktionieren ganz anders. Sie bestehen meistens aus einer sphärischen

Rückfläche und einer Vorderfläche mit mehreren konzentrischen ringförmigen Zonen

unterschiedlicher Refraktion. Die erste Zweizonenlinse mit zentralem Nahteil (Addition

+4 dpt) und peripherem Fernteil wurde 1986 von John Pearce implantiert. Die Funkti-

onsweise der refraktiven MIOL beruht auf dem Phänomen der Nahmiosis der Pupille.

So wird beim Blick in die Nähe das zentrale, stärker brechende Teil der Linse benutzt,

während beim Fernblick die physiologische Mydriasis die Nutzung des schwächeren

peripheren Teils der IOL-Optik ermöglicht. Das Problem dieses Linsentyps ist die Ab-

hängigkeit von der exakten Zentrierung der IOL im Kapselsack und dem Pupillen-

durchmesser.

Eine der erfolgreichsten refraktiven MIOL ist die Array der Firma AMO, die 1992 als

einteilige PMMA-IOL vorgestellt wurde. Das Besondere an dieser IOL ist die sphä-

risch-asphärische progressive Optik mit 5 refraktiven Zonen auf der wellenförmigen

Vorderfläche (Abb. 3). Die zentrale Zone ist als Fernteil mit einigen intermediären

Brennpunkten angelegt, jede weitere Zone erzeugt zur Peripherie hin eine progressive

Addition bis +3,5 Dioptrien (Abb. 4). Dies ermöglicht eine nahezu „echte“ Akkommo-

dation mit fließendem Übergang zwischen verschiedenen IOL-Bereichen.

Abb. 3 Multizonal-progressive Array-IOL Abb. 4 Lichtverteilung der Array-IOL


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Eine weitere Möglichkeit der Aphakiekorrektur mit Kunstlinsen ist die Kombination

aus zwei asymmetrischen MIOL, eine von denen, mit Betonung des Fernpunktes mit ca.

70 % des einfallenden Lichts für die Implantation in das führende Auge bestimmt ist,

während die zweite 70 % des Lichts auf den Nahteil betont. Ein Vertreter dieser IOL-

Gattung ist z.B. die TwinSet - eine diffraktiv-refraktive Linse von Acri.Tec GmbH.

Ein gänzlich anderes Konzept vertreten die so genannten „akkommodierenden“ Intra-

okularlinsen, z.B. die 1CU - eine Acryllinse der Fa. HumanOptics. Deren Besonderheit

besteht in einem sehr flexiblen Haptik-Optik-Übergang, der als „Sollknickstelle“ dient,

was eine „echte“ Akkommodation mit Hilfe des Ciliarkörpers und des intakten Zonu-

laapparats erlauben soll. Das Funktionsprinzip dieser Linsen beruht auf dem Fokus-

Shift-Prinzip. Darunter versteht man eine anteriore Verschiebung der IOL bei Anspan-

nung des Strahlenkörpermuskels, was mit den zurzeit auf dem Markt befindlichen Imp-

lantaten eine Akkommodationsbreite von 0,75 bis maximal 1,5 Dioptrien erlaubt. Diese

Ergebnisse sind vielversprechend, bleiben aber leider noch weit hinter den Erwartungen

zurück. Hinzu kommt eine deutliche Abhängigkeit der erzielten Akkommodationsbreite

vom Alter des Patienten und Abnahme der Akkommodationsfähigkeit mit fortschreiten-

der Fibrosierung der Linsenkapsel. Zusätzlich wurde über eine sehr hohe Nachstarrate

(bis zu 50% innerhalb von 2 Jahren nach der Implantation) und Verformun-

gen/Verkippungen der IOL mit daraus folgenden Astigmatismus und Fehlrefraktion bei

fibrotischer Kontraktion des Kapselsacks berichtet. (Menapace, R., 2005)

1.5 Photopische Phänomene

12

1.5. Photopische Phänomene

Als pseudophake photopische Phänomene (PPP) werden eine Reihe von verschiedenen

Erscheinungen bezeichnet, die nach der Implantation einer Intraokularlinse auftreten

und subjektiv als zum Teil sehr störend empfunden werden können. Seit der Mitte der

90er Jahre ist eine Vielzahl an Arbeiten verschiedener Autoren erschienen, die sich mit

den physikalischen Grundlagen und Klassifikation dieser Nebeneffekte befasst haben.

Als Auslöser der photopischen Phänomene kommen demnach mehrere Faktoren in Fra-

ge. Unter anderem ist bekannt, dass moderne IOL-Materialen (insbesondere Acryl) mit

sehr hohem Brechungskoeffizient durch die inneren Lichtreflexionen zwischen vorderer

und hinterer Linsenoberfläche, oder moderne Linsendesigns mit scharfer Optikkante zur

Nachstarvermeidung zu unerwünschten Lichteffekten führen können. Des Weiteren

gelten Linsen mit kleinem Optikdurchmesser oder mit höherer Dioptriezahl (ab ca. +25

dpt und höher) als potenzielle PPP-Quelle. (Tariq Mehmood Aslam, Balejan Dhillon,

2004)

Doch diese störenden Lichtphänomene sind keinesfalls nur ein Problem der Multifokal-

linsen. Es wurde bereits mehrmals nachgewiesen, dass es auch unter Verwendung von

konventionellen monofokalen IOL durchaus zum Auftreten von unerwünschten Effek-

ten kommen kann. So zeigte eine Studie von Dick et al. bei der die Größe des Halos mit

Hilfe eines Computerprogramms objektiviert wurde keinen wesentlichen Unterschied

zwischen monofokalen und multifokalen Linsen.

Generell lässt sich sagen, dass die diffraktiven MIOL mehr Lichtstreuung als die refrak-

tiven MIOL verursachen, was auf dem Prinzip der Diffraktion mit gleichzeitig zwei

Brennpunkten und großem Anteil des Streulichts von 18% beruht. Im Vergleich dazu

sind die multizonal-progressiven refraktiven MIOL etwas besser, wenngleich auch hier

eine ähnliche Problematik besteht. (Dick H.B. et al., 1999)

Nach Dick und Auffarth lassen sich die häufigsten photopischen Phänomene in folgen-

de Gruppen unterteilen: Lichtringe, Lichtbögen, Lichtblitze, Blendphänomene, Bild-

überlagerungsphänomene, Lichtschweife und Nachbilder.

Die damit verbundenen Probleme gehen weit über rein subjektive Befindlichkeitsstö-

rung der betroffenen Patienten hinaus. Es kommt zur objektiven Minderung der wichti-

gen visuellen Funktionen (Visus, Kontrastsehen, Blendempfindlichkeit, Adaptationsstö-

rungen, Doppelbilder) mit dadurch entstehenden rechtlichen und sozialen Folgen für

1.5 Photopische Phänomene

13

betroffene Patienten (Fahruntauglichkeit, Berufsunfähigkeit). (Auffarth, G., Dick, H. B.,

2001)

Eine wichtige Rolle in der präoperativen Vorbereitung spielt die sorgfältige Patientense-

lektion. Überzogene Erwartungshaltung oder ein Hang zur sehr kritischen Selbstbeo-

bachtung sowie Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe mit sehr hohen An-

forderungen an das Sehvermögen (z.B. Bus- oder Taxifahrer) sind weniger indiziert für

die Implantation einer MIOL oder bedürfen einer eingehenden Aufklärung des Patien-

ten über eventuelle Reduktion des Kontrastsehens oder deutliche Erhöhung der Blend-

empfindlichkeit.

Nicht weniger wichtig ist auch der organische präoperative Befund: es sollte kein

Astigmatismus von mehr als 1,5 dpt bestehen und keine Pupillenweite oder Pupillenre-

aktion beeinflussende Erkrankung oder Medikation vorliegen. Das Patientenalter und

Zustand der Hornhautoberfläche sollen ebenfalls berücksichtigt werden. Bei intraopera-

tiven Komplikationen, welche die MIOL-Fixation oder Zentrierung beeinflussen, sollte

von einer MIOL-Implantation abgesehen werden. Die angestrebte postoperative Refrak-

tion sollte möglichst im emmetropen oder leicht hyperopen Bereich liegen. (Auffarth,

G., Dick, H. B., 2001, Ravalico et al., 1999)

Die postoperativ aufgetretenen pseudophaken photopischen Phänomene wurden im

Rahmen dieser Studie auf ihre Gestalt, Häufigkeit und Intensität unter Verwendung von

standardisierten Fragebögen untersucht. Um die Kommunikation zwischen dem Unter-

sucher und Patient zu erleichtern und dem Untersucher den subjektiven Seheindruck zu

verdeutlichen, wurden auch Fotographien der verschiedenen visuellen Effekte benutzt.

2. Ziel der Untersuchung

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2. Ziel der Untersuchung Multifokale Intraokularlinsen gehören bereits seit einigen Jahren fest zur modernen Ka-

taraktchirurgie. Im Vergleich zu konventionellen monofokalen Linsen bieten sie eine,

besonders bei bilateraler Implantation, weitgehende Brillenunabhängigkeit. Doch diese

wird oft um den Preis der herabgesetzten Kontrastempfindlichkeit und besonders bei

Gegenlicht auftretenden störenden Lichtphänomene (sog. photopische Phänomene) wie

Halos, Lichtringe, Lichtschweife, Nachbilder usw. erkauft.

Das Ziel dieser Studie ist der klinische Vergleich von zwei refraktiven multifokalen

Intraokularlinsen mit multizonal-progressiver Optik aus Silikon vom Typ Array SA40N

als Kontrolllinse und neuer Acrylat-IOL vom Typ ReZoom. Beide MIOL kommen vom

gleichen Hersteller, der Firma AMO Advanced Medical Optics, Santa Ana, Ca, USA,

und stellen das Ergebnis einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der im Jahre 1992

präsentierten ersten Array MIOL (Modell MPC-25NB) aus PMMA dar.

Die teilnehmenden Patienten wurden nach sorgfältiger Aufklärung über Besonderheiten

der MIOL im Vergleich zur konventionellen monofokalen Kunstlinsen jeweils beidsei-

tig operiert und per Zufallsverfahren mit Silikon- oder Acryl-MIOL versorgt.

Die wichtigsten Untersuchungsinhalte waren die präoperative und die postoperativ er-

reichte korrigierte und unkorrigierte Sehschärfe in der Ferne und im Nahbereich, Häu-

figkeit des Brilletragens nach der Operation und subjektive Zufriedenheit der Patienten.

Besondere Aufmerksamkeit galt den postoperativ aufgetretenen photopischen Phäno-

menen, die mit Hilfe von Bildmaterial auf ihre Art, Intensität, Häufigkeit des Auftretens

und subjektive Beeinträchtigung des Patienten untersucht wurden.


15


3.1. Studiendesign

Als Studiendesign wurde eine bilaterale klinische Anwendungsbeobachtung verwendet,

um die Art und Häufigkeit des Auftretens der photopischen Phänomene nach Implanta-

tion einer Multifokalintraokularlinse in Abhängigkeit vom postoperativ erzielten Visus

und verwendetem Linsenmaterial zu evaluieren.

Bei insgesamt 20 Patienten (insgesamt 40 Augen) wurde nach einer ausführlichen Auf-

klärung über eingriffstypische Risiken und Komplikationen einer Kataraktoperation

sowie Vor- und Nachteile der Multifokallinsen gegenüber konventionellen monofokalen

IOL wahlweise eine Silikon-MIOL (Array SA40N) oder Acryl-MIOL (ReZoom) der

Firma AMO, Santa Ana, Ca. bilateral implantiert.

Der Abstand zwischen der Operation des ersten Auges zum zweiten Auge betrug durch-

schnittlich eine Woche. Der Beobachtungszeitraum nach der initialen präoperativen

Untersuchung erstreckte sich postoperativ auf insgesamt 12 Monate. Die postoperativen

Untersuchungen fanden jeweils einen Tag und eine Woche nach der Operation statt. Es

wurden die postoperative Refraktion, der Fern- und Nahvisus sowie das Auftreten von

Komplikationen kontrolliert. Weitere Kontrolluntersuchungen wurden nach Ablauf von

einem Monat nach der Operation des zweiten Auges, danach sechs Monate und ein Jahr

postoperativ vorgenommen. Dabei wurde außer obligatorischer Refraktions- und Visus-

bestimmung sowie Spaltlampenbiomikroskopie eine intensive Befragung der Patienten

zu postoperativ aufgetretenen photopischen Phänomenen und subjektiver Beeinträchti-

gung durchgeführt. In einem mündlichen Interview anhand standardisierter Fragebögen

wurden die Patienten aufgefordert die aufgetretenen photopischen Phänomene nach

ihrer Art und Intensität zu beschreiben. Die Lichteindrücke wurden mit Hilfe einer Bil-

dertafel mit den simulierten häufigsten Lichtphänomenen ermittelt. Ebenfalls wurde die

Sehqualität im Nahbereich und subjektive Zufriedenheit der Patienten mit der implan-

tierten Intraokularlinse evaluiert.


16

3.2. Studienpopulation

Die Teilnehmer für diese Studie wurden aus dem konsekutiven Patientenkollektiv der

Universitäts-Augenklinik rekrutiert, die den nachfolgenden Ein- und Ausschlusskrite-

rien entsprachen. Es wurden nur Patienten eingeschlossen, die sich zum ersten Mal ei-

ner Phakoemulsifikation und Linsenimplantation unterzogen, unter keiner wesentlichen

Pathologie der Augen litten und für die Implantation einer Multifokallinse geeignet wa-

ren.

3.2.1. Einschlusskriterien

• Alter: 18 Jahre oder älter

• Bilaterale Katarakt, für die eine Phakoemulsifikation mit Implantation einer

Hinterkammer-IOL geplant ist

• Keine bekannte Erkrankung der Augen, welche die Sehkraft beeinträchtigen

könnte

• Beidseitiges geschätztes potenzielles Sehvermögen von 0,7 Dezimalen oder bes-

ser, bestimmt durch Retinometrie (Laserinterferometrie) und die Einschätzung

des Operateurs

• Eignung als Kandidat zur Multifokallinsenimplantation

• Verfügbarkeit, Bereitwilligkeit und ausreichende kognitive Fähigkeit, um bei

den Untersuchungen zu kooperieren

3.2.2. Ausschlusskriterien

• Gleichzeitige oder weniger als 30 Tage zurückliegende Teilnahme an einer an-

deren klinischen Studie

• Bekannte Erkrankungen des Auges, welche die Sehkraft beeinflussen können

• Ein okuläres Trauma oder Augenoperation in der Vorgeschichte, welche das

Sehvermögen beeinträchtigen könnten

• Einnahme von systemischen oder lokalen Medikamenten, welche die Sehfähig-

keit beeinträchtigen können

• Frauen, wenn sie schwanger sind oder stillen, oder während des Studienzeitrau-

mes eine Schwangerschaft planen


17

3.3. Untersuchungszeitplan

Die in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden nach der präoperativen Untersu-

chung bis zu 12 Monate nach der Operation des zweiten Auges auf das Auftreten von

photopischen Phänomenen, postoperativen Komplikationen und ihre Sehschärfe hin

kontrolliert. Die ersten zwei postoperativen Untersuchungen dienten in erster Linie der

Erkennung von postoperativen Komplikationen sowie zur Refraktions- und Vi-

suskontrolle. Evaluation der Lichtphänomene und subjektiver Beeinträchtigung wurde

bei den Kontrollen nach Ablauf von 1, 6 und 12 Monaten anhand der Fragebögen

durchgeführt.

Folgender Zeitplan gibt Aufschluss über die Einteilung der Untersuchungen.

Tabelle Nr. 1 Untersuchungszeitplan

Untersuchung Anzahl der Augen Zeitraum

1 Beide Augen Präoperative Untersuchung

2 Erstes Auge Operation

3 Erstes Auge Postop. Visite 1 (1 Tag nach der

Operation)

4 Erstes Auge Postop. Visite 2 (1 Woche nach der

Operation)

5 Zweites Auge Operation

6 Zweites Auge Postop. Visite 1 (1 Tag nach der

Operation)

7 Zweites Auge Postop. Visite 2 (1 Woche nach der

Operation)

8 Beide Augen Postop. Visite 3 (1 Monat nach der

Operation)

9 Beide Augen Postop. Visite 4 (4-6 Monate nach

der Operation)

10 Beide Augen Postop. Visite 5 (1 Jahr nach der

Operation)


18

3.4. Klinische Untersuchungen

Tabelle 2 gibt Aufschluss über die klinischen Untersuchungen, die für diese Studie not-

wendig sind. Die wichtigsten von ihnen werden auf den folgenden Seiten genauer er-

klärt.

Tabelle Nr. 2 Erforderliche Untersuchungen

Untersuchungen Präop.

Beide

Augen

Postop. 1

Erstes

Auge

Postop. 2

Erstes

Auge

Postop. 1

Zweites

Auge

Postop. 2

Zweites

Auge

Postop. 3

Beide

Augen

Postop. 4

Beide

Augen

Postop. 5

Beide

Augen

Anamnese/

Aufklärung

X

Einverständniserklä-

rung des Patienten

X

Retinometrie X

Keratometrie X X X X X X X X

Pupillometrie X X X X X X

Tonometrie X X X X X X X X

Fundusuntersuchung X X X

Biomikroskopie X X X X X X X X

Biometrie/IOL-

Kalkulation

X

Refraktion X X X X X X X X

Unkorrigierter Visus

(Ferne)

X X X X X X X X

Korrigierter Visus

(Ferne)

X X X X X X X X

Unkorrigierter Visus

(Nähe)

X X X X X X

Fernkorrigierter

Visus (Nähe)

X X X X X X

Nahkorrigierter

Visus (Nähe)

X X X X X X

Lichtphänomene/

Fragebogen

X X X X X X

Medikation X X X X

Zwischenfälle X X X X X X X


19

3.4.1. Potentielle Sehschärfe

Liegen Trübungen der brechenden Medien vor (Hornhaut, Linse, Glaskörper), so kann

selbst bei optimalem Ausgleich des Refraktionsfehlers keine normale Sehschärfe erzielt

werden. Hinzu kommt, dass die subjektive Refraktionsbestimmung bei Vorliegen stär-

kerer Medientrübungen ungenau wird, da der Patient aufgrund der schlechten optischen

Qualität seines Netzhautbildes keine zuverlässigen Angaben machen kann. Bei dichten

Trübungen der optischen Medien ist eine Refraktionsbestimmung im herkömmlichen

Sinne nicht mehr möglich. Vor der Planung von den operativen Eingriffen zur Beseiti-

gung der getrübten Medien ist es daher wichtig, herauszufinden, wie gut das Sehvermö-

gen des betroffenen Auges werden kann, wenn die Störung in der Optik behoben ist.

(Lachenmayr, B. et al., 1999)

Eine nicht nur qualitative, sondern auch quantitative Funktionsprüfung erlaubt das Inter-

ferenzverfahren. Der Laser-Interferenztest (Retinometer) erzeugt von einem schwachen

Helium-Neon-Laser zwei Lichtpunkte von 0,05 mm Durchmesser in der Pupillenebene

des zu untersuchenden Auges. Im Überlappungsbereich der beiden Bündel entsteht auf-

grund der Kohärenz der Teilstrahlen eine Figur aus abwechselnd roten (oder grünen)

und schwarzen Streifen, deren Liniendichte nur vom Abstand der beiden Lichtpunkte in

der Patientenpupille, nicht jedoch von der optischen Abbildung des untersuchten Auges

abhängt. Die mit dem Gerät mögliche Variation der Liniendichte erlaubt eine quantita-

tive Korrelation der feinsten erkannten Interferenzstreifen mit dem erreichbaren Visus.

Zur Verringerung der Ratewahrscheinlichkeit können die Streifen in verschiedener Ori-

entierung (vertikal, horizontal und diagonal) angeboten werden. Der Vorteil der Interfe-

rometer ist, dass sie unabhängig von der Refraktion des Auges und vom Vorliegen von

Abbildungsfehlern sind. (Straub, W. et al., 1995)

Aufgrund der sehr strengen Einschlusskriterien wurden in diese Studie nur Patienten

eingeschlossen, deren potenzielle Sehschärfe auf beiden Augen mindestens 0,7 Dezimal

betrug. Zur Messung wurde das Retinometer der Firma Rodenstock verwendet, das be-

reits in klinischen Studien seine Zuverlässigkeit und Überlegenheit gegenüber Geräten

anderer Hersteller bewiesen hat. (Behrens-Baumann, W. et al., 1998)


20

3.4.2. Keratometrie (Hornhauttopographie)

Eine Messung der Hornhautkrümmungsradien (Keratometrie) wurde bei den in die Stu-

die eingeschlossenen Patienten prä- und postoperativ mittels C-Scan Farb-Ellipsoid Vi-

deokeratoskop der Firma Technomed, Baesweiler durchgeführt. Im Rahmen der präope-

rativen Untersuchung dient sie der Bestimmung von Brechkraft der zentralen Hornhaut

und Linsenberechnung, sowie zum Ausschluss von hochgradigem oder irregulärem

Astigmatismus und organischer Hornhauterkrankungen (z.B. Keratokonus).

Patienten mit präoperativem Astigmatismus von > 1,5 Dioptrien wurden aus der Studie

ausgeschlossen, da es bei ihnen bekanntermaßen zu einer deutlichen Zunahme von pho-

topischen Phänomenen kommen kann. (Dick, B., Auffarth, G., 2001)

Die postoperative Keratometrie erlaubte zusätzlich eine Aussage über den chirurgisch

induzierten Astigmatismus.

Das Funktionsprinzip der Hornhauttopographie basiert auf der sog. Placido-Scheibe

(Antonio Placido, 1882). Sie projiziert konzentrische weiße und schwarze Ringe auf die

gesamte Hornhautoberfläche und erlaubt durch das Loch in der Mitte die Betrachtung

des Spiegelbildes. Vom Mittelpunkt ausgehend zur Peripherie hin lassen sich die Ab-

stände zwischen den Ringen bestimmen. Aus diesen Daten lassen sich für jeden Ab-

stand in jeder Rotationsachse die Steigung, also der Radius und somit die Brechkraft

errechnen.

Das verwendete moderne Hornhauttopgraphiegerät C-Scan Farb-Ellipsoid Videokera-

toskop der Fa. Technomed benutzt dazu Ringe in verschiedenen Farben, was zu einer

besseren Separation bei Unterbrechungen/Überlappungen oder Irregularitäten in der

Abbildung führt. (Koop, N. et. al, 1997)

Die Fokussierung erfolgt über Laserpunkt, die Positionierung des Patienten ist wie an

einer Spaltlampe. Eine wichtige Bedingung für die erfolgreiche und aussagekräftige

Keratometrie stellt gleichmäßige Benetzung der Hornhautoberfläche mit dem Tränen-

film dar. Eine hoch auflösende Digitalkamera liefert das Bild an den Computer, der mit-

tels geeigneter Software dieses analysiert und in numerische Werte umsetzt. Das Ergeb-

nis ist ein mit Falschfarben kodiertes Bild. Das mittlere Farbspektrum (grün, gelb) wird

in der Regel für normale, kühle Farben (blau, schwarz) für geringere und warme Farben

(rot, orange, weiß) für höhere Brechwerte gewählt. (Dick, B., 1998) Eine normal ge-

wölbte Hornhaut zeigt geringe Farbunterschiede. Ein regulärer Astigmatismus bildet

dabei eine schmetterlingsartige Figur. Die Hornhautradien der zentralen Zone (0-3 mm)


21

wurden für die Kalkulation von der Brechkraft der zu implantierenden Intraokularlinse

verwendet.

3.4.3. Pupillometrie

Viele bereits erschienene Arbeiten verschiedener Autoren konnten zeigen, dass der Pu-

pillengröße eine entscheidende Rolle beim Auftreten von unerwünschten photopischen

Phänomenen nach der Implantation einer multifokalen Intraokularlinse zukommt. Die

Gefahr ist proportional zur Größe die Pupillen im skotopischen und mesopischen Be-

reich. Daher ist es besonders wichtig die Pupillengröße unter unterschiedlichen Licht-

verhältnissen präoperativ genau zu vermessen. Einerseits werden dadurch die postope-

rativen Ergebnisse positiv beeinflusst, andererseits bleiben dem ungeeigneten Patienten

dadurch die Unannehmlichkeiten der postoperativen Problematik bis hin zur Arbeitsun-

fähigkeit (z.B. bei Taxifahrern) erspart. Zur Messung wurde das standardisierte Col-

vard-Pupillometer der Firma OASIS Medical Inc., Glendora, verwendet. Jedes Auge

wird dabei einzeln vermessen. Um die Belichtungssituation einer nächtlichen Autofahrt

zu simulieren wird die Untersuchung in einem abgedunkelten Raum durchgeführt.

Patienten mit Pupillenmotilitätsstörungen oder Pupillenanomalien wurden gemäß den

strengen Einschlusskriterien aus der Studie ausgeschlossen.

3.4.4. Tonometrie

Der Augeninnendruck wurde bei den teilnehmenden Patienten mittels Goldmann-

Applana-tionstonometer gemessen. Das Prinzip dieser Messmethode beruht auf dem

Imbertschen Gesetz: der Druck in einem mit Flüssigkeit gefüllten kugelförmigen Hohl-

raum entspricht dem Gegendruck, der eine bestimmte Fläche dieser Kugel abplattet. Bei

dieser Untersuchung wird gegen anästhesierte und mit Fluoreszein angefärbte Hornhaut

ein Messzylinder mit 3,06 mm Durchmesser gedrückt und eine Fläche von 7,35 mm2

applaniert. Bei dieser Applanationsfläche heben sich zwei systemische Fehler gegensei-

tig auf: der Widerstand der Hornhaut gegen die Verformung wird von Oberflächen-

spannung der in der Peripherie zusammengedrängten Tränenflüssigkeit kompensiert.

Die Messung erfolgt an der Spaltlampe bei nicht dilatierter Pupille.


22

3.4.5. Biomikroskopie/Funduskopie

Das Funktionsprinzip der Biomikroskopie basiert auf der von Allvar Gullstrand in Zu-

sammenarbeit mit der Firma Karl Zeiss entwickelten und 1911 in Heidelberg präsentier-

ten Spaltlampe zur Untersuchung der vorderen Augenabschnitte mit fokaler Beleuch-

tung. Diese Untersuchungsmethode erlaubt eine genaue Beurteilung des Zustandes des

vorderen Augenabschnittes und insbesondere der brechenden Medien (Hornhaut und

Linse). Zur Untersuchung der Studienpatienten wurde eine Spaltlampe der Fa. Haag-

Streit, Bern benutzt.

Die Untersuchung des Augenhintergrunds (Funduskopie) erfolgte direkt mit einem

Kopfophthalmoskop und einer +20 dpt Lupe, sowie indirekt an der Spaltlampe mit Ver-

wendung einer zusätzlichen +90 dpt Lupe. Diese Untersuchung wurde bei allen Patien-

ten im Rahmen der präoperativen Vorbereitung mit erweiterter Pupille vorgenommen.

Das Ziel der präoperativen Funduskopie ist die rechtzeitige Erkennung von potentiell

gefährdeten Arealen der peripheren Netzhaut (Degenerationsareale) sowie die Beurtei-

lung des Zustandes von Sehnervenkopf (Papilla nervi optici) und zentraler Netzhaut mit

der Stelle des schärfsten Sehens (Macula lutea).

3.4.6. A-Scan Biometrie/IOL-Berechnung

Unter „A-Scan-Biometrie“ versteht man die Messung von Längen und Distanzen in

biologischen Geweben mit Hilfe von Ultraschall. Die Grundlage dieser, auch „Echo-

metrie“ genannten Messmethode, ist das „Impuls-Echo-Prinzip“, bei dem aus der Mes-

sung von Echolaufzeiten Distanzen abgeleitet werden. Die Einführung der Ultraschall-

Biometrie in die Ophthalmologie geschah 1956 durch Mundt und Hughes aus Amerika

und fand zunehmend weltweite Verbreitung. Die Achsenlänge des Augapfels besteht

aus den Teilstrecken Hornhaut, Vorderkammer, Linse und Glaskörper. Aus der Summe

der Laufzeiten in diesen Teilstrecken unter Berücksichtigung unterschiedlicher Schall-

geschwindigkeiten in Geweben wird von einem Computer die gesamte Achsenlänge des

Bulbus berechnet. Zur Messung wurde das Kontaktverfahren nach Oberflächenanästhe-

sie der Hornhaut mit dem A-Scan Gerät A+ Auto-Scan der Firma Sonomed gewählt.

Eine zusätzliche neuartige Möglichkeit die Augapfellänge zu vermessen, bietet das auf

dem Prinzip der teilkohärenten Laser-Interferometrie (partial coherence inteferometry,


23

PCI) basierende IOLMaster der Fa. Zeiss an. Dieses „All-in-one“-Gerät erlaubt eine

genaue Messung der Achsenlänge im non-Kontakt Verfahren, sowie Bestimmung der

Hornhautkrümmungsradien und der Vorderkammertiefe. Die Anwendung der Laser-

Interferometrie geht auf den Wiener Physiker Prof. Fercher zurück, der bereits Mitte der

80er die ersten menschlichen Bulbusachsenlängen in vivo bestimmte. Das IOLMaster

der Fa. Carl Zeiss Jena ist bereits seit Herbst 1999 auf dem Markt und wurde auch bei

Untersuchungen der Patienten aus der Studiengruppe eingesetzt.

Die IOL-Kalkulation erfolgte mittels physikalisch-optischer Formel der 2. Generation

SRK/T (Sanders, D. R. et al., 1990) unter Einbeziehung der Hornhautkrümmungsradien,

Vorderkammertiefe und Bulbusachsenlänge sowie der vom Linsenhersteller empfohle-

nen IOL-spezifischen A-Konstanten (118,0 für SA40N und 118,4 für ReZoom). Als

postoperative Zielrefraktion wurde die Emmetropie bzw. leichte Hyperopie angestrebt.

3.4.7.1. Bestimmung des Fernvisus

Vor der Bestimmung der subjektiven Refraktion wurde bei jedem Patienten ein Aus-

gangswert mittels objektiver Refraktion mit Hilfe des Autorefraktometers Modell 599

der Firma Humphrey Instruments Inc. der Carl Zeiss Group gemessen.

Für die Untersuchung des Fernvisus wurde eine ETDRS-Chart Nr. 2 Lesetafel der Fir-

ma AMO, Santa Ana, Ca. verwendet (Bailey et al., 1982). Diese retroilluminierte Lese-

tafel wird in einem Abstand von genau 4 Metern von Patienten entfernt aufgestellt. Zu-

erst wurde das rechte Auge, dann das linke Auge und zuletzt beide Augen gleichzeitig

dem Sehtest unterzogen. Das nicht geprüfte Auge wurde routinemäßig okkludiert. Die

Visusprüfung erfolgte mit standardisierter Beleuchtung gemäß DIN 58 220. Zur statisti-

schen Auswertung wurden sowohl unkorrigierter als auch der korrigierte Fernvisus ver-

wendet.

3.4.7.2. Bestimmung des Nahvisus

Für die Untersuchung des Nahvisus wurde die 100% Lesetafel des Contrast Acuity Test

(CAT-Chart) nach Holladay der Firma AMO, Santa Ana, Ca, verwendet. Zuerst wurde

das rechte Auge, dann das linke Auge und zuletzt beide Augen getestet. Das nicht un-

tersuchte Auge wurde routinemäßig okkludiert. Die Distanz zur Lesetafel betrug genau

40 cm. Um eine ausreichende Raumbeleuchtung zu gewährleisten, wurde eine 75Watt


24

Glühbirne als Deckenbeleuchtung verwendet und mit dem Preset Lichtmessgerät der

Firma AMO, Santa Ana, Ca, überprüft. Für die statistische Auswertung wurden der un-

korrigierte Nahvisus, der fernkorrigierte Nahvisus und der korrigierte Nahvisus (Fern-

korrektur mit Nahaddition) verwendet.

3.4.7.3. Fragebogen zur Qualifizierung und Quantifizierung photopischer Phäno-

mene.

Die ausführliche Evaluation der postoperativ aufgetretenen photopischen Phänomene

erfolgte mit einem vorgegebenen Fragebogen der Firma AMO, Santa Ana, Ca. Diese

Bögen wurden präoperativ und bei den postoperativen Visiten Nr. 3, 4, 5 in Zusammen-

arbeit mit dem Untersucher ausgefüllt.

In Folgenden ein Beispiel des Fragebogens:

1. Kommen Sie ohne Brille zurecht?

Ferne: ja/nein mittlere Entfernung: ja/nein Nähe: ja/nein

2. Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Sehkraft?

Sehr zufrieden/Mäßig zufrieden/Nicht zufrieden

(Rechtes Auge, Linkes Auge, Beide Augen)

3. Könnten Sie jetzt noch mal wählen, würden Sie sich wieder für den gleichen Lin-

sentyp entscheiden? Ja/Nein

4a. Benötigen Sie eine Sehhilfe? Immer/Manchmal/Nie

4b. Falls Sie eine Sehhilfe benötigen, welcher Art?(mehrere Antworten möglich)

Fernbrille/Lesebrille/Bifokalbrille/Trifokalbrille/Gleitsichtbrille/Kontaktlinsen/Andere

4c. Falls Sie eine Sehhilfe benötigen, aus welchem Grund?(nur eine Antwort möglich)

Um Fernvisus zu verbessern O

Um Fern- und Nahvisus zu verbessern O

Nur beim Lesen O

Aus kosmetischen Gründen, als Modeartikel O

Aus Gewohnheit O

Andere Gründe O

5. Schätzen Sie Ihre Sehqualität (Schärfe, Klarheit)in der Nähe (ggf. mit Brille) ein:

A. Drinnen B. Draußen bei Tag C. Draußen bei Nacht: Gut/Ausreichend/Schlecht


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6. Schätzen Sie Ihre Sehqualität in der Ferne (ggf. mit Brille) ein:

A. Drinnen B. Draußen bei Tag C. Draußen bei Nacht: Gut/Ausreichend/Schlecht

7. Wie gut können Sie folgenden Aktivitäten ohne Ihre Brille nachgehen:

Zeitungslesen/Buchlesen/Lesen der Medikamenten- Packungsbeilage/Kartenspielen/

Kochen, Essen/Einkaufen/Spazieren gehen/Gesichter erkennen/Autofahren/Fernsehen-

Straßenschilder lesen usw.

Mögliche Antworten: Mühelos möglich/Manchmal möglich/Nicht möglich

8. Schätzen Sie den Schweregrad folgender Sehproblemen ein (ggf. mit Brille):

A. Sehstörung bei Nacht/Dämmerung

B. Blendeffekte/starke Blendung

C. Lichthöfe (sog. Halos)

D. Störung der Farbwahrnehmung

E. Störung des Stereosehens

F. Verzerrtes Sehen in der Nähe

G. Verschwommenes Sehen in der Nähe

H. Verschwommenes Sehen in der Ferne

I. Doppelbilder

Mögliche Antworten: Keine Schwierigkeiten/Mäßige Schwierigkeiten/Massive Probleme

9. Falls andere Probleme aufgetreten sind, unter welchen Bedingungen?

10. Kommentare

Anschließend wurden Patienten, die bei der Frage Nr. 8B (Blendung) und 8C (Lichthö-

fe) eine leichte bis schwere Störung angaben gebeten, ihren Seheindruck mit Hilfe einer

speziellen Bildertafel genau zu definieren. Diese Tafel besteht aus insgesamt 6 Abbil-

dungen eines in der Nacht entgegenkommenden Fahrzeugs (Abb. 5).

Jedes Bild dieser Tafel zeigt ein anderes Lichtphänomen:

Bild Nr. 1: normaler nächtlicher Seheindruck

Bild Nr. 2: Lichthöfe (Single Halos)

Bild Nr. 3: Farbringe (Double Halo)

Bild Nr. 4: Strahlenkränzchen (Starburst)

Bild Nr. 5: Blendeffekt (Starburst+Halos)

Bild Nr. 6: starker Blendeffekt


26

Fragen zu der Bildertafel:

Frage 1: Welches Bild entspricht am ehesten Ihrem nächtlichen Seheindruck?

Frage 2: Vergleichen Sie Ihren eigenen Seheindruck (Größe, Intensität) mit dem

Bild.

Mögliche Antworten: Kleiner als auf dem Bild/Größer als auf dem Bild/Vergleichbar

mit dem Bild

Abb. 5 Verwendete Bildertafel mit photopischen Phänomenen

3.5 Operationsablauf und Operationstechnik

27

3.5. Operationsablauf und Operationstechnik

Für alle teilnehmenden Patienten in dieser Studie wurde eine moderne Technik der Ka-

tarakt-Operation angewendet - die sog. Phakoemulsifikation. Diese 1967 von Charles

Kelman präsentierte Methode der Entfernung von hartem Linsenkern durch seine Zer-

kleinerung (Emulsifikation) mit Hilfe von Ultraschall mit anschließender Absaugung

der weichen Linsenrinde ist eine Weiterentwicklung der altbekannten ECCE-Technik

und wurde in vergangenen Jahrzehnten kontinuierlich verbessert und modernisiert. Die

Einführung von Viskoelastika auf Basis von Hyaluronsäure erleichterte die Arbeit des

Ophthalmochirurgen enorm. Erstens, indem sie für stabile intraoperative Verhältnisse

durch visköse Materialeigenschaften sorgte. Zweitens bietet eine Viskoelastikumschicht

einen gewissen Schutz für das Hornhautendothel vor intraoperativem Trauma durch

herumfliegende Trümmerteile und schädliche Einwirkung von intraokular abgegebener

Ultraschallenergie. Die Entwicklung von faltbaren Intraokularlinsen war der nächste

entscheidende Schritt, der es erlaubte, den operativen Zugang zu verkleinern und damit

das Risiko von Schnittkomplikationen aber auch den chirurgisch induzierten Astigma-

tismus zu minimieren. Die Anzahl der gefürchteten Komplikationen, wie Hornhauten-

dotheldekompensation mit Hornhauödem als Folge oder zystoiden Makulaödems (sog.

Irvine-Gass-Syndrom) konnte durch die Einführung von Phakomaschinen mit fraktio-

nierter Abgabe von Utraschallimpulsen (z.B. „White Star“-Technologie) drastisch redu-

ziert werden.

Zusammenfassend lässt es sich sagen, dass damit eine nahezu perfekte Operationsme-

thode entstanden ist, die sicher und für den Patienten wenig belastend ist. In Händen

eines versierten Chirurgen ist sie sogar dazu geeignet, Augen mit klaren Linsen im

Rahmen eines refraktiv-chirurgischen Eingriffs (Clear-Lens-Exchange) zu behandeln.

Im Folgenden werden die einzelnen Schritte einer Katarakt-Operation erläutert.

Zur Operationsvorbereitung wird die Pupille mit mydriatischen Augentropfen (Mydria-

tikum Stulln + Neosynephrine-POS 5%) erweitert und die Konjunktiva mit Propara-

kain-Augentropfen anästhesiert. Danach erfolgt die retrobulbäre Injektion eines Lokal-

anästhetikums zum Ausschalten der Schmerzempfindung und der Motilität des Auges

mit Lidakinäsie. Als eine äußerst effektive Maßnahme der Endophthalmitisprophylaxe

hat sich eine Ausspülung des Bindehautsacks mit jodhaltiger Braunol-Lösung erwiesen.

(Behrens-Baumann, W., 2004)

3.5 Operationsablauf und Operationstechnik

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1. Nach steriler Abdeckung des Operationsfeldes erfolgt die Präparation eines tempora-

len kornealen (sog. Clear-Cornea-Schnitt) Tunnelschnitts mit Hilfe eines Diamantmes-

sers. Dieser Schnitt ist durch seine Form selbstdichtend (sog. „No-Stitch“-Technik) und

praktisch astigmatismusneutral. (Anders, N. et al., 1997)

Zusätzlich werden zwei Hilfszugänge (Parazentesen) in der Regel peripher bei 6h und

12h limbusnah angelegt.

2. Nach Eingabe von Viskoelastikum (z.B. Healon o.ä.) wird eine kreisrunde vordere

Kapsulotomie (Kapsulorhexis nach Gimbel/Neuhann) mit einer zurechtgebogenen Ka-

nüle durchgeführt.

3. Danach erfolgt die Hydrodissektion. Dazu wird die BSS-Lösung mit einer stumpfen

Kanüle unter die Vorderkasel am Rhexisrand injiziert. Dies erleichtert später die Mobi-

lisierung des Linsenkerns.

4. Mit einem Ultraschallhandstück mit integrierter Irrigations-/Aspirations-Vorrichtung

wird der harte Linsenkern zerkleinert, emulsifiziert und abgesaugt.

5. Anschließend erfolgt die Rindenabsaugung bimanuell über die Parazentesen bei 6h

und 12h mit Hilfe spezieller Irrigations-/Aspirationshandstücke.

6. Die Vorderkammer und die Linsenkapsel werden mit Viskoelastikum gefüllt und der

Tunnelschnitt auf ca. 3 mm erweitert.

7. Die Linse wird in gefaltetem Zustand mit Hilfe eines Injektors (z.B. UnFolder, Fa.

AMO, Santa Ana, Ca) in die Linsenkapsel gebracht, wo sie sich entfaltet und über ihre

Haptiken fixiert und gleichzeitig zentriert.

8. Zum Schluss erfolgen die Aspiration des verbliebenen Viskoelastikums und die Toni-

sierung des Bulbus mit BSS-Lösung.

9. Prüfung des Tunnels auf Dichtigkeit.

Zur postoperativen Nachbehandlung wurden antibiotische Augentropfen (Gentamicin)

in Kombination mit steroidhaltigen Augentropfen (Inflanefran forte) 3 x täglich verab-

reicht.

Alle Operationen verliefen planmäßig und komplikationsfrei. Postoperative Komplika-

tionen wie z.B. Infektion, Endophthalmitis, Endotheldekompensation, Tensioentglei-

sung, Netzhautablösung, Linsendislokation oder Makulaödem sind innerhalb des Nach-

beobachtungszeitraumes nicht aufgetreten.

3.6 Linsendesign

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3.6. Linsendesign

In unserer Zeit scheint es nicht ausreichend, den Mensch von seiner Katarakt zu befrei-

en. Eine möglichst perfekte optische Rehabilitation bei weitgehender Brillenfreiheit ist

das Ziel der modernen Kataraktchirurgie. Bereits seit den 80er des letzten Jahrhunderts

werden deswegen immer häufiger multifokale Linsen eingesetzt.

Die in dieser Studie quasi als „Kontrolllinse“ eingesetzte Array SA40N ist eine dreitei-

lige faltbare IOL aus Silikonelastomer. Der Gesamtdurchmesser beträgt 13 mm, das

Optikdurchmesser 6 mm, die Angulation (Optik-Haptik-Winkel) misst 10°. Die Optik

ist bikonvex mit glatter Rückfläche und welliger multizonaler Vorderfläche. Diese Vor-

derfläche besteht aus insgesamt 5 refraktiven Zonen unterschiedlicher Brechkraft mit

fließenden asphärischen Übergängen (Abb. 6). Der zentrale Teil mit einem Durchmes-

ser von 2 mm ist ferndominant. Die Zonen 2 und 4 sind nahdominant und beinhalten

eine Addition von +3,5 dpt, um dem Patienten gutes Sehen im Nahbereich zu ermögli-

chen. Die Zone 3 und periphere Zone 5 sind wiederum als ferndominant konzipiert

(Abb. 7). Die asphärischen Übergänge zwischen den Zonen erlauben außerdem das Se-

hen im intermediären Bereich. Dank dieses Designs ist die Array-IOL weitgehend un-

abhängig vom Pupillendurchmesser und vermag leichte Dezentrierungen zu kompensie-

ren.

Abb. 6 Array SA40N Abb. 7 Refraktionszonenverteilung der Array-IOL

3.6 Linsendesign

30

Die ReZoom-IOL ist ebenfalls eine dreiteilige Linse mit einem optischen Teil aus Ac-

rylpolymer der 2. Generation und zwei C-förmigen Haptiken aus PMMA. Die Maße

sind identisch mit denen der Array SA40N (Optikdurchmesser 6 mm, Gesamtdurchmes-

ser 13 mm). Der optische Teil besteht auch aus insgesamt 5 konzentrisch ringförmig

angeordneten refraktiven Zonen mit asphärischen Übergängen (Abb. 8). Die Verteilung

der Zonen mit großer zentraler ferndominanter Zone und einer Nahaddition von +3,5

dpt entspricht weitgehend derjenigen der Array-IOL. Gegenüber dem Vorgängermodell

wurde die Brechkraft der Zone 4 um 55% reduziert und die von Zone 3 um 80% erhöht.

Eine Besonderheit der ReZoom ist die sog. „Balanced View Optics“ - die Zonen sind

laut Hersteller so proportioniert, dass ein guter Visus in unterschiedlichen Entfernungen

bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen erzielt wird. Der Optikrand im „OptiEdge“-

Design wurde ebenfalls neu konzipiert. Er weist eine scharfe hintere Kante zur Mini-

mierung des Nachstar-Risikos, seitlich abgeschrägte Kante zur Verringerung der Refle-

xionen auf die Netzhaut und abgerundete Vorderkante zur Verminderung von Kanten-

spiegelungen auf (Abb. 9).

Abb. 8 ReZoom Abb. 9 OptiEdge™ -Kantendesign

3.6 Linsendesign

31

Die Lichtenergieverteilung ist variabel und hängt von der Pupillengröße ab. Bei hellen

Lichtverhältnissen und enger Pupille mit 2 mm Durchmesser werden ca. 84% des Lich-

tes auf die ferndominante zentrale Zone verteilt. Bei wenig Licht und einer mittelweiten

Pupille mit 5 mm Durchmesser entfallen ca. 60% des Lichts auf die ferndominanten

Zonen und 40% auf die mittel- und nahdominanten Zonen.

Das beiden Linsen gemeinsame dreiteilige Design mit faltbarer Optik und rigider

PMMA-Haptik hat sich bereits als optimal bei monofokalen wie multifokalen IOL er-

wiesen. Es sorgt für gute Zentrierung auch dann, wenn eine Schädigung der Kapsel vor-

liegt. (Dick, H. B. et al., 1999)

Sofern keine medizinischen Kontraindikationen einerseits und eine Einverständniserklä-

rung des Patienten andererseits vorlagen, wurde nach objektiver und vorbehaltloser

Aufklärung über Vor- und Nachteile der multifokalen IOL bilateral eine von beiden

getesteten multifokalen Intraokularlinsen implantiert. Die Verteilung erfolgte per Zufall,

die Patienten wurden nicht über den Typ der eingesetzten Linse informiert.

3.7 Linsenmaterial

32

3.7. Linsenmaterial

Der „Klassiker“ unter den Linsenmaterialien - PMMA - gilt immer noch als „Goldstan-

dard“ und steht heute in hoch gereinigter Form zur Verfügung. Der große Vorteil einer

ausgezeichneten Biokompatibilität steht der Tatsache gegenüber, dass die Linsen aus

diesem Material nicht faltbar sind, was immer eine große Inzision erfordert. Das führt

zu einem hohen chirurgisch induzierten Astigmatismus und hat einen schlechteren post-

operativen unkorrigierten Visus zur Folge.

Bereits seit den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts werden deswegen zuneh-

mend Intraokularlinsen aus faltbarem Material eingesetzt. Der Vorteil dieser Linsen ist

die Möglichkeit einer Implantation durch einen kleinen Schnitt von ca. 2 bis 3,5 mm

Länge. Dies geschieht mit Hilfe von speziellem Instrumentarium (Falt- und Implantati-

onspinzette) oder noch sicherer und bequemer mit einem von vielen Linsenherstellern

angebotenen Injektor.

Verwendete Grundstoffe können in 3 Gruppen eingeteilt werden: Silikonkautschuk,

Acrylpolymer und Hydrogel. In dieser Studie wurden Intraokularlinsen aus Silikon und

Acryl eingesetzt und miteinander verglichen.

Die Optik der Array SA40N besteht aus einem SLM-2/UV Elastomer. Das ist ein mo-

dernes und in klinischem Alltag bewährtes Material, das sehr gute optische Eigenschaf-

ten (Transparenz, Brechungskoeffizient) mit gleichzeitig exzellenten mechanischen

Charakteristiken (Faltbarkeit, Zug- und Reißfestigkeit) verbindet. Die beiden Haptiken

bestehen aus monofilamentärem PMMA, was eine gute Fixation und Zentrierung der

IOL im Kapselsack ermöglicht.

Bei der ReZoom handelt es sich ebenfalls um eine dreistückige IOL. Die Optik besteht

aus hydrophobem Acrylat der 2. Generation. Das Material der faltbaren Acryllinsen

wird bei einer quervernetzenden Polymerisation von Acrylsäure und Methacrylsäure

gewonnen. Die Quervernetzung verleiht dem Material dabei seine elastischen Eigen-

schaften und gibt die dreidimensionale Stabilität. Die Haptiken sind wie bei der SA40N

aus monofilamentärem PMMA gefertigt.

3.8 Statistik

33

3.8. Statistik

Für beide untersuchte Patientengruppen erfolgte die statistische Auswertung folgender

Parameter: verwendeter Linsentyp, prä- und postoperative Sehschärfe, intraindividuelle

Verbeserung der Sehschärfe durch Operation, Patientenalter und Geschlecht.

Als statistischer Test auf Signifikanz der intraindividuellen Visusbesserung zwischen

zwei untersuchten IOL-Modellen erfolgte der nichtparametrische Gruppenvergeich für

verbundene Messreihen mittels Mann-Whitney und Wilcoxon Tests. Als Indikator für

statistische Signifikanz wurde ein Wert von <0,05 interpretiert.

Auf Grund des Entfallens eines Patienten (2 Augen) für postoperative Kontrollen wird

durch die Verwendung von gültigen Häufigkeiten (%) im followup stets der Bezug auf

das präoperative Kollektiv ermöglicht.

Als deskriptive statistische Angaben wurden in der Regel das arithmetische Mittel, die

Standardabweichung, der Median sowie das 1. und das 3. Quartil ermittelt.

Das im Ergebnisteil oft verwandte Boxplot-Diagramm ist wie folgt aufgebaut: der „Kas-

ten“ liegt zwischen dem 1. und 3. Quartil, der Median ist durch einen horizontalen

Strich in diesem Kasten gekennzeichnet. Die „Schnurrhaare“ reichen nach oben und

unten von maximalem bis zum minimalen ermittelten Wert.

Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe von Datenverarbeitungsprogramm SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences).

Die Eingabe der Patientendaten sowie die Erstellung von Tabellen und Säulen- bzw.

Boxplotdiagrammen erfolgte mit Hilfe von Microsoft Excel 2002 SP3, der Haupttext

entstand mittels Microsoft Word 2002 SP3 für Windows XP.

4.1 Ergebnisse, Patientenkollektiv

34

4. Ergebnisse 4.1. Patientenkollektiv

Insgesamt wurden in diese Studie 20 Patienten in einem Zeitraum von 12 Monaten ein-

geschlossen. Es wurden 40 Augen mit den multifokalen Intraokularlinsen der Firma

AMO, Santa Ana, Ca, versorgt. Bei 6 Patienten (30%) wurde eine IOL vom Typ Array

SA40N implantiert. Bei 14 (70%) Patienten wurde die IOL vom Typ ReZoom einge-

setzt.

Die präoperativen Daten konnten bei allen teilnehmenden Patienten erhoben werden.

Für die statistische Auswertung der postoperativen Ergebnisse wurden die Daten der

Kontrolluntersuchung nach Ablauf von 6 Monaten post operationem genommen. Die

dahinter stehende Idee war, den Einfluss von eventuell auftretendem Nachstar auf das

Sehvermögen und Lichtempfindlichkeit möglichst gering zu halten.

Eine Patientin aus der ReZoom-Gruppe konnte auf Grund eines Herzinfarkts nicht zur

geplanten postoperativen Untersuchung nach Ablauf von 6 Monaten erscheinen.

Geschlechtsverteilung.

Die Gruppe der Array-IOL mit 6 Teilnehmern bestand ausschließlich aus Frauen.

Die ReZoom-Gruppe mit 14 Teilnehmern bestand zu jeweils 50% aus Männern und

Frauen.

Patientenalter

Das Alter der Patienten in der Array-Gruppe lag zwischen 51 und 78 Jahren mit dem

arithmetischen Mittelwert von 68,2 und dem Medianwert von 75 Jahren.

Teilnehmer der ReZoom-Gruppe waren zwischen 63 und 86 Jahre alt. Der arithmetische

Mittelwert beläuft sich dabei auf 75,6 und der Medianwert auf 76 Jahre.

Bei einer Differenz der Medianwerte von nur 1 Jahr sind die Gruppen von ihrer Alter-

struktur her durchaus vergleichbar.

Linsenstärke

Die verwendeten Array-IOL hatten eine Brechkraft von 19,5 bis 23,5 dpt mit dem Mit-

telwert von 21,3 dpt. Die ReZoom-IOL lagen im Mittel bei 21,0 dpt mit der Spannbreite

zwischen 16,0 und 25,0 dpt.

4.2 Visusentwicklung

35

4.2. Visusentwicklung

Bei allen Patienten wurde die Sehschärfe präoperativ und postoperativ für beide Augen

einzeln und anschließend beidäugig für die Ferne und Nähe kontrolliert. Alle Vi-

suskontrollen mit Ausnahme der 1. postoperativen Visite beinhalteten sowohl die Be-

stimmung der unkorrigierten als auch der korrigierten Sehschärfe nach vorausgegange-

ner objektiver und subjektiver Refraktionsbestimmung.

Der Fernvisus wurde mit einer speziellen Lesetafel, der sog. ETDRS-Chart Nr. 2 der

Firma AMO, Santa Ana, Ca, in einer Entfernung von genau 4 Metern vom Patienten bei

standardisierter Beleuchtung ermittelt. Zuerst wurde das rechte Auge, dann das linke

Auge und zuletzt beide Augen gleichzeitig dem Test unterzogen. Für die Untersuchung

des Nahvisus wurde eine 100% Lesetafel des CAT (Contrast Acuity Test nach Holla-

day) der Firma AMO, Santa Ana, Ca, verwendet.

Die statistische Auswertung bezieht sich auf den unkorrigierten und korrigierten Fernvi-

sus, sowie den unkorrigierten, fernkorrigierten und nahkorrigierten (damit ist die Fern-

korrektur plus Nahaddition gemeint) Nahvisus.

Zwecks Vereinfachung der Statistik erfolgte nur die Auswertung der Testergebnisse von

einzelnen Augen ohne Seitenaufteilung und ohne Berücksichtigung der beidäugigen

Sehschärfe.

4.2.1. Entwicklung des Fernvisus

Tabelle Nr. 3 Anzahl der präoperativ gelesenen Buchstaben in der Ferne (ETDRS-

Chart)

Array Array ReZoom ReZoom

Fernvisus unkorrigiert korrigiert unkorrigiert korrigiert

Patientenzahl 6 6 14 14

ETDRS-Mittelwert 25,25 41,25 26,94 42,82

ETDRS-Minimum 0 23 0 0

ETDRS-Maximum 55 59 54 56

ETDRS-Median 25,5 41 23,5 47

Zur Veranschaulichung der ermittelten Daten wurde der Anzahl von gelesenen Buch-

staben, die bei ETDRS oder CAT-Test üblich ist, in die in Europa gebräuchliche loga-

rithmische Visusstufen der Dezimalskala umgerechnet. Die folgende Tabelle zeigt den

präoperativen Fernvisus der beiden Gruppen, jeweils mit und ohne Korrektur durch ein

Brillenglas.


36

Tabelle Nr. 4 Präoperativer Visus in der Ferne in logarithmischen Dezimalstufen


Fernvisus unkorrigiert korrigiert unkorrigiert korrigiert

Mittelwert 0,2 0,55 0,26 0,53

Median 0,25 0,5 0,22 0,63

Standardabweichung 0,068 0,034 0,048 0,044

Minimum 0,02 0,25 0,02 0,02

Maximum 1,0 1,25 1,0 1,0

Quantil Q1 25% 0,142 0,4 0,16 0,423

50% 0,25 0,5 0,22 0,63

Quantil Q3 75% 0,423 0,9 0,474 0,8

Vor der Operation betrug also der korrigierte Fernvisus der Array-Gruppe im Median

0,5 auf der Dezimalskala mit einer Streuungsbreite von 0,4 (25%-Quantil Q1) bis 0,9

(75%-Quantil Q3). Die ReZoom-Gruppe zeigte einen Medianwert von 0,63 mit einem

Streuungsmaß von 0,423 (25%-Quantil Q1) bis 0,8 (75%-Quantil Q3).

Folgende Tabellen zeigen die Ergebnisse der Visusprüfung 6 Mon. nach der Operation.

Tabelle Nr. 5 Anzahl der postoperativ in der Ferne gelesenen Buchstaben (ETDRS-

Chart).


Fernvisus unkorrigiert Korrigiert unkorrigiert korrigiert Patientenzahl 6 6 13 13 ETDRS-Mittelwert 53,17 55,67 46,46 53,23 ETDRS-Minimum 42 49 21 31 ETDRS-Maximum 59 63 61 65 ETDRS-Median 54,5 55 49 55

Tabelle Nr. 6 Postoperativer Fernvisus mit und ohne Korrektur (logarithmische Stufen).

Array Array ReZoom ReZoom Fernvisus unkorrigiert Korrigiert unkorrigiert korrigiert Mittelwert 0,91 1,062 0,69 0,925 Median 1,0 1,0 0,8 1,0 Standardabweichung 0,025 0,275 0,033 0,028 Minimum 0,5 0,8 0,2 0,32 Maximum 1,25 1,6 1,25 1,6 Quantil Q1 25% 0,8 0,8 0,6 0,8 50% 1,0 1,0 0,8 1,0 Quantil Q3 75% 1,0 1,25 1,0 1,06


37

Erwartungsgemäß kam es postoperativ zu einem deutlichen Anstieg der Sehschärfe. Die

Array-Gruppe zeigte ohne Korrektur der Restfehlsichtigkeit einen Medianvisus von 1,0

mit einem Streuungsmaß von 0,8 (25%-Quantil Q1) bis 1,0 (75%-Quantil Q3), der a-

rithmetische Mittelwert lag bei 0,91 mit einem Minimum von 0,5 und Maximum von

1,25.

Der Medianvisus der ReZoom-Gruppe lag ohne Korrektur bei 0,8 mit einer Streuung

zwischen 0,6 (25%-Quantil Q1) bis 1,0 (75%-Quantil Q3), der arithmetische Mittelwert

lag bei 0,69, Minimum bei 0,2 und Maximum bei 1,25. Das folgende Boxplot-

Diagramm (Abb. 10) verdeutlicht noch mal die positive Entwicklung des unkorrigierten

Fernvisus in beiden Gruppen.

Visusentwicklung in der Ferne (ohne Korrektur)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Array präop. ReZoom präop. Array postop. ReZoom postp.

Vis

us lo

g.

Abb. 10 Entwicklung des unkorrigierten Fernvisus

Der postoperativ ermittelte Fernvisus mit Korrektur der Restfehlsichtigkeit zeigte ein

homogeneres Ergebnis mit einem Medianvisus von 1,0 in beiden Gruppen. Dabei lag

das Streuungsmaß der Array-Gruppe zwischen 0,8 (25%-Quantil Q1) bis 1,25 (75%-

Quantil Q3) mit arithmetischem Mittelwert von 1,062, Minimum von 0,8 und Maxi-

mum von 1,6. Die Gruppe der mit ReZoom versorgten Patienten zeigte eine Streuung

zwischen 0,8 (25%-Quantil Q1) bis 1,06 (75%-Quantil Q3), Mittelwert 0,925 mit Mi-

nimum von 0,32 und Maximum von 1,6. (Abb. 11)


38

Visusentwicklung in der Ferne (mit Korrektur)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Array präop. ReZoom präop. Array postop. ReZoom postp.

Vis

us lo

g.

Abb. 11 Entwicklung des korrigierten Fernvisus

4.2.2. Entwicklung des Nahvisus

Für die Visusbestimmung in der Nähe (normaler Leseabstand, 40 cm) wurde der

Contrast Acuity Test nach Holladay verwendet. Folgende Tabelle gibt einen Überblick

über die präoperative Sehschärfe in der Nähe, bestimmt für beide Gruppen jeweils ohne

Brillenkorrektur und mit optimaler Brillenkorrektur (Fernkorrektur mit Nahaddition).

Tabelle Nr.7 Anzahl der gelesenen Buchstaben in der Nähe (CAT-Chart) präoperativ.

Array Array ReZoom ReZoom Nahvisus unkorrigiert korrigiert unkorrigiert korrigiert Patientenzahl 6 6 14 14 CAT-Mittelwert 29,75 48,83 28,96 49,75 CAT-Minimum 0 32 0 0 CAT-Maximum 54 64 50 63 CAT-Median 30 48 31,5 53

Ähnlich wie bei dem Fernvisus wurde auch hier eine Umrechnung der CAT-

Buchstabenzahl in die gängige logarithmische Dezimalskala durchgeführt.


39

Tabelle Nr. 8 Präoperativer Nahvisus in logarithmischen Visusstufen

Array Array ReZoom ReZoom Nahvisus unkorrigiert korrigiert unkorrigiert korrigiert Mittelwert 0,142 0,384 0,149 0,395 Median 0,16 0,4 0,178 0,5 Standardabweichung 0,059 0,031 0,039 0,04 Minimum 0,02 0,16 0,02 0,02 Maximum 0,5 0,8 0,4 0,8 Quantil Q1 25% 0,084 0,32 0,1 0,32 50% 0,16 0,4 0,178 0,5 Quantil Q3 75% 0,356 0,474 0,25 0,63

Die Patienten der Array-Gruppe hatten vor der Operation also einen unkorrigierten

Nahvisus im Median von 0,16 (Streuungsbreite von Q1=0,084 bis Q3=0,356) und einen

Medianwert für entsprechend korrigierten Nahvisus von 0,4 (bei Q1=0,32 und

Q3=0,474).

Der präoperative Nahvisus von den Patienten aus der ReZoom-Gruppe lag unkorrigiert

im Median bei 0,178 auf der Dezimalskala mit einem Streuungsmaß von Q1=0,1 und

Q3=0,25. Mit der Brillenkorrektur wurde der Medianwert 0,5 bei Q1=0,32 und Q3=0,63

erreicht.

Tabelle Nr. 9 Anzahl der postoperativ gelesenen Buchstaben in der Nähe (CAT-Chart)

Array Array Array ReZoom ReZoom ReZoom

Nahvisus unkorrigiert fernkorri-

giert nahkorrigiert unkorrigiert fernkorrigiert nahkorrigiert Patientenzahl 6 6 6 13 13 13 CAT-Mittelwert 51,83 53,33 65,25 42,12 46,77 60,16 CAT-Minimum 43 40 60 25 40 46 CAT-Maximum 64 62 72 63 62 75 CAT-Median 52 55 64 41,5 45 60,5

Tabelle Nr. 10 Postoperativer Nahvisus in log. Visusstufen.

Array Array Array ReZoom ReZoom ReZoom Nahvisus unkorrigiert fernkorrigiert nahkorrigiert unkorrigiert fernkorrigiert nahkorrigiert Mittelwert 0,44 0,47 0,81 0,29 0,352 0,65 Median 0,45 0,5 0,8 0,25 0,32 0,63 Standardabweichung 0,028 0,027 0,024 0,031 0,03 0,03 Minimum 0,32 0,25 0,63 0,125 0,2 0,32 Maximum 0,8 0,63 1,0 0,8 0,8 1,25 Quantil Q1 25% 0,32 0,4 0,67 0,238 0,25 0,5 50% 0,45 0,5 0,8 0,25 0,32 0,63 Quantil Q3 75% 0,6 0,63 1,0 0,4 0,42 0,8


40

Da es sich bei den eingesetzten IOL um sog. „multifokale“ Linsen handelt, was im Ide-

alfall einem operierten Patienten das Lesen ohne Lesebrille ermöglichen soll, wurde der

Nahvisus postoperativ unter 3 verschiedenen Bedingungen untersucht: ohne Brille, mit

einer Fernbrille und dann mit einer Lesebrille. (Abb. 12)

Entwicklung des Nahvisus mit und ohne Korrektur

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Array p

räop

.unko

rr.

ReZoom

präop

.unko

rr.

Array p

räop

.mit N

B

ReZoo

m präo

p.mit N

B

Array p

ostop

.unko

rr.

ReZoom

postop

.unk

orr.

Array p

ostop.

mit FB

ReZoo

m po

stop.

mit FB

Array p

ostop

.mit N

B

ReZoom

posto

p.mit N

B

Vis

us lo

g.

Abb. 12 Entwicklung der Nahsehschärfe.

Hier wird deutlich, dass das postoperative Ergebnis in der Array-Gruppe etwas besser

ausfiel.

Der unkorrigierte Mediannahvisus betrug in der Array-Gruppe 0,4 (Q1=0,32 und

Q3=0,6). Die ReZoom-Gruppe erreichte 0,25 (Q1=0,238 und Q3=0,4). Die Korrektur

mit einer Fernbrille erhöhte den Medianvisus der Array-Patienten auf 0,5 (Q1=0,4 bis

Q3=0,63), wobei die ReZoom-Gruppe auf einen Medianvisus von 0,32 (Q1=0,25 bis

Q3=0,42) kam.

Die besten Ergebnisse wurden mit einer Nahkorrektur (Fernkorrektur plus Nahaddition)

erreicht. Die Array-Gruppe zeigte dabei einen Medianvisus von 0,8 (Q1=0,67 und

Q3=1,0); bei der ReZoom-Gruppe wurde ein Medianvisus von 0,63 (Q1=0,5 und

Q3=0,8) ermittelt.

4.3 Ergebnis, postoperative Brillenabhängigkeit

41

4.3 Postoperative Sehqualität und Abhängigkeit von einer Brille

Die Verbesserung der Sehqualität stand im Zentrum dieser Studie. Die Patienten wur-

den daher ganz intensiv nach ihren Erfahrungen mit den neuen Linsen, ihrer Zufrieden-

heit und der Abhängigkeit von einer zusätzlichen Sehhilfe in Form einer Brille oder

Kontaktlinse gefragt.

Folgende Tabelle gibt eine Übersicht über Häufigkeit des postoperativen Brillentragens

bei den Patienten beider Gruppen. Die Antworten wurden unterteilt in Kategorien nie,

manchmal und immer.

Tabelle Nr. 11 Wie oft tragen Sie eine Brille?

Linsentyp Array ReZoom Häufigkeit (N) Prozent (%) Häufigkeit (N) Prozent (%) Nie 0 0% 1 7,1% Manchmal 6 100% 11 78,6% Immer 0 0% 2 14,3% Gesamtzahl 6 100% 14 100%

Dabei stellte sich heraus, dass alle Teilnehmer der Array-Gruppe ihre Brille nur

manchmal tragen, während in der ReZoom-Gruppe 1 Teilnehmer ganz auf eine Sehhilfe

verzichten konnte und 2 Teilnehmer immer auf ihre Brille angewiesen waren. Ein Groß-

teil der ReZoom-Patienten (ca. 79%) trägt eine Brille auch nur manchmal.

Des Weiteren wurde auch die Art der getragenen Brille bei beiden Patientenkollektiven

ermittelt. Zur Vereinfachung wurden nur 3 Kategorien untersucht. Die ersten zwei wa-

ren reine Fern- oder Lesebrille. Die dritte Kategorie beinhaltet alle Formen der „multi-

fokalen“ Korrektur: Bifokalbrille, Trifokalbrille, Gleitsichtbrille sowie Fern- und Nah-

brille wenn sie von einer Person abwechselnd getragen werden.

Tabelle Nr. 12 Brillentyp postoperativ.

Linsentyp Array ReZoom Häufigkeit (N) Prozent (%) Häufigkeit (N) Prozent (%) nur Fernbrille 0 0% 0 0% nur Lesebrille 4 66,6% 8 57,1% Bifo/Gleitsicht 2 33,4% 5 35,8% keine Brille 0 0% 1 7,1% Gesamtzahl 6 100% 14 100%


42

Brille Postoperativ

0%

67%

33%

0%0%

57%

36%

7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

nur Fernbrille nur Lesebrille Bifo/Gleitsicht keine Brille

Brillentyp

Häu

figke

it

Array Prozent (%)

ReZoom Prozent (%)

Abb. 13 Postoperativ getragene Brille

Wie die o. a. Tabelle und Diagramm (s. Abb. 13) zeigen, konnten alle Teilnehmer der

Array-Gruppe nach der Katarakt-Operation auf eine Fernbrille verzichten, was ja mit

der ausgezeichneten Visus-entwicklung (Fernvisus im Median=1,0) sehr gut korreliert.

Der einzige Patient in dieser Gruppe, der eine Bifokalbrille trägt, erreichte allerdings

auch einen unkorrigierten Fernvisus von 1,11 mit 57 gelesenen Buchstaben auf beiden

Augen und gab zu, die Brille nur beim Lesen zu tragen. Der korrigierte Fernvisus lag

sogar rechts und links bei 63 Buchstaben der ETDRS-Tafel, was einer Sehschärfe von

1,43 auf der Dezimalskala entspricht. Der Besitzer einer PC-Brille wurde auch in der

Kategorie Bifo/Gleitsicht gezählt. Die Brille wird aber nur manchmal beim Lesen ge-

tragen. Alle Teilnehmer dieser Gruppe haben nach der Operation ausnahmslos eine

Nahsehhilfe in Form einer Lese- oder Bifokalbrille besessen.

In der Gruppe der mit ReZoom-Linse versorgten Patienten trugen 57,1% eine Lesebril-

le, die restlichen 35,8% eine Bifokal- oder Gleitsichtbrille. Ein Patient (7,1%) konnte

nach der Operation ganz auf eine Brille verzichten. Das postoperative Visusergebnis mit

einem Median- Fernvisus ohne Korrektur von 0,8 und korrigiertem Visus von 1,0 er-

klärt einen etwas höheren Anteil der Bifokalbrillenträger in diesem Kollektiv. Gefragt

nach Häufigkeit des Brillentragens antworteten mit „manchmal“ 11 Patienten (78,6%),

„immer“ 2 Patienten (14,3%) und „nie“ 1 Patient (7,1%).


43

Ein möglicher Grund für einen insgesamt doch noch ziemlich hoch erscheinenden An-

teil der Träger von Lesebrille ist die Tatsache, dass manche Menschen sich auf Grund

einer Gewohnheit einer Lesebrille „verpflichtet“ fühlen. So gaben immerhin 10 Teil-

nehmer (50% des Studienkollektivs) an, auch ohne eine Lesebrille problemfrei oder mit

geringen Einschränkungen (z. B. beim Lesen von kleingeschriebenen Medikamentenpa-

ckungsbeilagen) lesen zu können. Es ist denkbar, dass diese Patienten nach einer Um-

gewöhnungsphase den Brillengebrauch einstellen werden.

4.4 Analyse der photopischen Phänomene

44


Einer der Schwerpunkte dieser Studie war die Bestimmung von postoperativem Auftre-

ten der sog. photopischen Phänomene, die bekanntermaßen ein Problem der Katarakt-

chirurgie und insbesondere der multifokalen Intraokularlinsen darstellen. Es wurden mit

Hilfe von speziellen standardisierten Fragebögen und einer Bildertafel die Art, Häufig-

keit und Intensität dieser Erscheinungen sowie die subjektive Beeinträchtigung der Pati-

enten evaluiert (mehr dazu s. auch Kapitel 3.4.7.3).

Die Patienten wurden zuerst gefragt „Haben Sie irgendwelche Schwierigkeiten beim

Sehen mit dem operierten Auge?“. Als mögliche Antwort konnte hierbei der Patient aus

einer Reihe von Sehstörungen wie Schwankungen der Sehschärfe, Doppelbilder, Ge-

sichtsfeldeinschränkungen, Photophobie sowie den photopischen Phänomenen wie Ha-

los, Blendungsempfindlichkeit und Strahlenkränzchen (mit Angabe des Schweregrades

der Beeinträchtigung) wählen.

Danach erfolgte eine gezielte Befragung nach den Erfahrungen des Patienten mit be-

stimmten visuellen Problemen wie Nächtliches Sehen, Glare/Flare (Probleme beim Er-

kennen der Straßenschilder bei hellem oder entgegenkommendem Licht), Halos (Licht-

ringe um Lichtquellen), Farberkennungsstörung, Störung des räumlichen Sehens, ver-

zerrtes Nahsehen, verschwommenes Sehen in der Ferne und Nähe und Doppelsehen.

Bei der Angabe des Schweregrades musste der Befragte jeweils einen Schweregrad an-

geben zwischen „keine Schwierigkeiten“, „mäßige Schwierigkeiten“ und „massive

Schwierigkeiten“.

Anschließend wurden die Teilnehmer aufgefordert ihren eigenen Seheindruck bei Nacht

für den Untersucher sichtbar zu machen, indem sie ein oder ggf. mehrere Bilder von der

Bildertafel aussuchten. Zusätzlich musste der Untersuchte seinen eigenen visuellen Ein-

druck mit dem ausgesuchten Bild vergleichen und ihn als kleiner, gleich oder größer als

auf dem Bild einstufen. Diese Frage entfiel, wenn der Patient sich für das Bild Nr. 1 mit

normalem nächtlichen Seheindruck entschieden hatte.

Kategorien bei denen alle teilnehmenden Personen mit „nicht aufgetreten“ oder „keine

Schwierigkeiten“ antworteten wurden nicht ausgewertet.


45

4.4.1 Sehen bei Nacht (Night Vision)

Als erstes wurden die Patienten gefragt, ob sie überhaupt Probleme beim Sehen nachts

haben. Es stellte sich heraus, dass in der Gruppe der mit der Array-IOL versorgten Pati-

enten kein einziger sich über solche Problematik beschweren konnte. In der ReZoom-

Gruppe haben 8 Teilnehmer über keine Schwierigkeiten berichtet. Dagegen gaben 4

Patienten mäßige und 1 Patient sogar massive Schwierigkeiten bei Nacht an. Dieser

Patient gab bei weiterer Befragung auch an, massiv durch Blendung, Halos und ver-

schwommenes Sehen in der Ferne gestört zu sein.

Tabelle Nr. 13 Sehen bei Nacht (Night Vision)

Array SA40N ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Keine Schwierigkeiten 6 100 8 61,5 Mäßige Schwierigkeiten 0 0 4 30,8

Massive Schwierigkeiten 0 0 1 7,7

Wie die vorhergehende Tabelle noch einmal verdeutlicht, war also die Array-Gruppe zu

100% mit ihrem nächtlichen Seheindruck insgesamt zufrieden und beschwerdefrei. Un-

ter den Teilnehmern aus der ReZoom-Gruppe waren 61,5% frei von Schwierigkeiten,

30,8% berichteten über mäßige und 7,7% über massive Problematik. Das folgende Dia-

gramm (Abb. 14) stellt die Verteilung der Antworten in beiden Gruppen grafisch dar.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Array n=6 ReZoom n=13

% d

er B

etei

ligte

n

Keine Schwierigkeiten

Mäßige Schwierigkeiten

Massive Schwierigkeiten

Abb. 14 Sehen bei Nacht (Night Vision)


46

4.4.2. Blendeffekte

Als nächstes erfolgte die Evaluierung der Beeinträchtigung durch sog. Blendeffekte und

Lichtflimmern (Glare/Flare). Die Patienten mussten dabei auch den Schweregrad der

Beeinträchtigung als unproblematisch, mäßig gestört und massiv gestört beurteilen.

Tabelle Nr. 14 Blendeffekte (Glare/Flare)

Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Keine Beeinträchtigung 6 100 6 46,15 Mäßige Beeinträchtigung 0 0 6 46,15 Massive Beeinträchtigung 0 0 1 7,7

Bei diesem Punkt der Befragung gaben wieder alle 100% der Patienten aus der Array-

Gruppe an, keine Schwierigkeiten zu haben. In der ReZoom-Gruppe waren 6 Patienten

(46,15%) beschwerdefrei, andere 6 (46,15%) hatten mäßige und 1 Patient (7,7%) mas-

sive Schwierigkeiten durch Blendeffekte. (Abb. 15)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Array ReZoom

% d

er B

etei

ligte

n




Abb. 15 Blendeffekte


47

4.4.3 Halos

Lichtringe um die Lichtquelle (sog. Halos) stellen ein häufiges Problem der multifoka-

len Intraokularlinsen dar. Daher war es besonders interessant herauszufinden, ob es ei-

nen Unterschied zwischen den verwendeten Linsentypen gibt. Alle Patienten wurden

nach ihren Erfahrungen mit Halos gefragt und mussten dabei den Grad der visuellen

Beeinträchtigung als unproblematisch, mäßig oder schwer beschreiben.

Folgende Tabelle zeigt die Verteilung der erhobenen Antworten.

Tabelle Nr. 15 Beeinträchtigung durch Halos

Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Keine 4 66,7 4 30,8 Mäßig 2 33,3 7 53,8

Schwer 0 0 2 15,4

Demnach hatten 66,7% (n=4) der Array-Patienten keine Probleme mit Halos bemerkt.

Über mäßige Beeinträchtigung berichteten 33,3% (n=2) und zu massiven Beschwerden

kam es bei keinem Patienten.

In der ReZoom-Gruppe waren es 30,8% (n=4) der Teilnehmer, die keine Probleme hat-

ten. Weitere 53,8% (n=7) zeigten eine mäßige Ausprägung der Problematik und immer-

hin 15,4% (n=2) berichteten von einer massiven visuellen Beeinträchtigung durch Ha-

los. (Abb. 16)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Array ReZoom

Teilneh

mer

in %




Abb. 16 Beeinträchtigung durch Halos


48

4.4.4 Störungen der Farbwahrnehmung oder des Stereosehens

In diesen Kategorien wurden von den teilnehmenden Patienten in beiden Gruppen keine

Beeinträchtigungen der Farbwahrnehmung und des räumlichen Sehens angegeben.

4.4.5 Verzerrtes Sehen in der Nähe

Keiner der Patienten aus beiden Gruppen konnte über verzerrtes Sehen im Nahbereich

berichten.

4.4.6 Verschwommenes Sehen in der Nähe

Hierzu wurden die Patienten gebeten über ihre Erfahrungen mit der Problematik des

Verschwommensehens im Nahbereich und zwar mit oder ohne einer Brille, falls eine

erforderlich, zu berichten.

Tabelle Nr. 16 Verschwommenes Sehen in der Nähe

Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Keine Schwierigkeiten 6 100 12 92,3 Mäßige Schwierigkeiten 0 0 1 7,7 Massive Schwierigkeiten 0 0 0 0

Es hat sich gezeigt, dass keiner der Array-Patienten sich über solche Problematik be-

schweren konnte. Ein Patient (7,7%) aus der ReZoom-Gruppe gab eine mäßige Beein-

trächtigung an.

4.4.7 Verschwommenes Sehen in der Ferne

Ähnlich wie bei der vorherigen Frage mussten die Teilnehmer hierzu über Erfahrungen

mit dem Problem des Verschwommensehens in der Ferne (falls erforderlich auch mit

einer Fernbrille) berichten.

Tabelle Nr. 17 Verschwommenes Sehen in der Ferne

Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Keine Schwierigkeiten 6 100 12 92,3 Mäßige Schwierigkeiten 0 0 0 0 Massive Schwierigkeiten 0 0 1 7,7


49

Die Array-Gruppe war in dieser Hinsicht absolut beschwerdefrei, ein Teilnehmer

(7,7%) aus der ReZoom-Gruppe beschwerte sich über massive Störung.

4.4.8 Doppelsehen (Diplopie)

Das Phänomen des Doppelsehens ist nur bei einem Patienten (7,7%) der ReZoom-

Gruppe aufgetreten und wurde von ihm als mäßig störend empfunden. Alle Teilnehmer

der Array-Gruppe waren beschwerdefrei.

Tabelle Nr. 18 Doppelsehen

Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Keine Beeinträchtigung 6 100 12 92,3 Mäßige Beeinträchtigung 0 0 1 7,7 Massive Beeinträchtigung 0 0 0 0

4.4.9 Photophobie (Lichtscheu)

Das Vorliegen der Photophobie als eine Extremform der erhöhten Lichtempfindlichkeit

wurde von allen Patienten der Array-Gruppe verneint. Dagegen gaben 3 von den 13

Studienteilnehmern (23,1%), die mit einem ReZoom-Implantat versorgt wurden an,

unter Lichtscheue zu leiden. Dies ist kein überraschendes Ergebnis und korreliert gut

mit dem höheren Prozentsatz der Beschwerden bei nächtlichem Sehen, Auftreten von

Halos und Blendungseffekten in dieser Patientengruppe.

4.4.10 Auswertung der Lichtsensationen anhand der Bildertafel

In diesem Teil der Untersuchung wurde den Patienten, die bei vorhergehender Befra-

gung das Auftreten von Lichtphänomenen in Form von z.B. Blendung (Glare/Flare)

oder Halos mit einer Intensität von „leicht“ bis „schwer“ angegeben haben, eine Bilder-

tafel mit insgesamt 6 Aufnahmen eines entgegenkommenden Fahrzeugs unter nächtli-

chen Bedingungen gezeigt. Das erste Bild entsprach einem normalen Seheindruck, jedes

weitere Bild zeigte ein anderes Lichtphänomen. Die genaue Zuordnung der einzelnen

Bilder zu den photopischen Phänomenen wurde bereits im Kapitel 3.4 erwähnt.

Die Untersuchten mussten ein Bild auswählen, das ihrem eigenen nächtlichen Sehein-

druck am ehesten entsprach. Zusätzlich wurden sie gebeten zu beurteilen, ob die Größe


50

oder Intensität des subjektiv empfundenen Lichtphänomens kleiner, größer oder gleich

mit dem abgebildeten ist.

Die Verteilung der Antworten demonstriert folgende Tabelle.

Tabelle Nr.19 Analyse der photopischen Phänomene anhand der Bildertafel.

Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Normal 1 16,7 1 7,7 Halo 4 66,7 4 30,77 Farbringe (Double Halo) 1 16,7 4 30,77 Strahlenkränzchen (Starburst) 1 16,7 3 23,08 Blendeffekt (Starburst+Halo) 0 0 2 15,38 Starker Blendeffekt 0 0 0 0

Etwas irritierend ist die Summe der Prozentzahlen von mehr als 100% in beiden Grup-

pen. Sie kommt dadurch zustande, dass zwei Patienten (je einer pro Gruppe) das Auftre-

ten von zwei verschiedenen Lichtphänomenen z.B. Halos und Farbringen (Array, ab-

hängig von der Entfernung zum Objekt) oder Halos und Strahlenkränzchen (ReZoom,

gleichzeitig) angegeben hat.

Das Säulendiagramm dazu (Abb. 17) zeigt folgendes Bild:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Normal Halo Farbringe Strahlenkränzchen Blendeffekt Starker Blendeffekt

% d

er P

atie

nten

Array %

ReZoom %

Abb. 17 Evaluation der photopischen Phänomene anhand von Bildmaterial


51

Bei der Befragung nach der Größe und Intensität des eigenen Seheindrucks im Ver-

gleich mit dem vorgehaltenen Bild ergab sich folgende Verteilung der Antworten:

Tabelle Nr. 20 Vergleich des eigenen Seheindrucks mit dem Bildmaterial

Größe des Seheindrucks Array Häufigkeit N ReZoom Häufigkeit N

Vergleichbar mit dem Bild 5 6

Kleiner als das Bild 1 0

Größer als das Bild 0 7

Patienten Insgesamt 6 13

Wie man der Tabelle entnehmen kann, war der subjektiv wahrgenommne Seheindruck

in der Array-Gruppe bei immerhin 5 (83,3%) Patienten gleich groß und bei einem Pati-

enten sogar kleiner als auf dem Bild.

Unter den ReZoom-Patienten fanden 6 Personen (46,2%), dass das Bild genau dem ei-

genen Seheindruck entspricht und dagegen 7 Patienten (53,8%) meinten subjektiv eher

größere/intensivere Lichteffekte wahrzunehmen.

4.5 Zufriedenheit mit der Multifokallinse

52

4.5 Zufriedenheit mit der Multifokallinse Im Anschluss an die Untersuchung wurde eine Befragung der Studienteilnehmer bezüg-

lich ihrer Zufriedenheit mit der eingesetzten Multifokallinse durchgeführt. Die Patienten

wurden gebeten ihre Zufriedenheit als „Sehr zufrieden“, „Recht zufrieden“ oder „Nicht

zufrieden“ zu bezeichnen.

Die Antworten verteilten sich wie folgt: alle 100% der Patienten aus der Array-Gruppe

zeigten sich mit der Implantierten MIOL sehr zufrieden. Die Verteilung in der ReZoom-

Gruppe war nicht so homogen ausgefallen. Ein Großteil der Patienten war ebenfalls mit

der eingesetzten Linse sehr zufrieden (76,9%, n=10 von 13 Teilnehmer), 2 Patienten

zeigten sich mit der MIOL recht zufrieden (15,4%) und nur ein Patient (7,7%) äußerte

sich als nicht zufrieden auf Grund von subjektiver Störung durch Blendeffekte (Gla-

re/Flare). (Abb. 18)

0 0

100

7,7

15,4

76,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nicht zufrieden Recht zufrieden Sehr zufrieden

Tei

lneh

mer

in %

Array

ReZoom

Abb. 18 Zufriedenheit mit der MIOL

Des Weiteren wurden die Patienten mit der Frage „Würden Sie nach Ihrer Erfahrung,

bei einer bevorstehender Kataraktoperation sich erneut für eine Multifokallinse ent-

scheiden?“ konfrontiert. In der Array-Gruppe haben alle 6 Patienten (100%) diese Frage

mit „Ja“ beantwortet. Von den mit ReZoom versorgten Patienten antworteten 11 von 13

mit „Ja“ (84,6%) und 2 mit „Nein“ (15,4%). Der Grund für eine Entscheidung gegen die

Multifokallinse waren bei einem Patienten die Halos und bei dem zweiten erhöhte

Blendungsempfindlichkeit (Glare/Flare).

5. Diskussion

53

5. Diskussion

5.1 Demographische Daten

Die Studienteilnehmer entstammten dem regulären Patientengut der Universitätsaugen-

klinik und wurden unter Beachtung strenger medizinischer Ein- und Ausschlusskriterien

ausgesucht. Als wichtiges Ausschlusskriterium wurde eine Altersgrenze von mindestens

18 Jahren festgelegt, jedoch lag erwartungsgemäß das mittlere Alter deutlich darüber.

In Bezug auf das Durchschnittsalter zeigte sich folgende Verteilung: die Patienten der

Array-Gruppe waren im Schnitt 68,2 Jahre alt mit einer Streubreite zwischen 51 und 78

Jahren.

Die ReZoom-Gruppe bestand aus Personen zwischen 63 und 86 Jahren mit einem

durchschnittlichen Alter von 75,6 Jahren. Vergleicht man die Medianwerte so ergeben

sich Werte von 75 Jahren in der Array-Gruppe und 76 Jahren in der ReZoom-Gruppe.

Eine gleichartige Untersuchung an mit einer Multifokallinse versorgten Kataraktpatien-

ten von Auffarth et al. präsentierte ein deutlich niedrigeres durchschnittliches Alter von

Array-Patienten von 54,7 Jahren (24 – 76 J.) und ReZoom-Patienten von 54,3 Jahren

(20 – 76 J.). Eine andere groß angelegte Studie zur Kataraktchirurgie in Deutschland

mit insgesamt 1292 Eingriffen zeigte ein medianes Alter von 75 Jahren (Krummenauer

et al., 2006), was ziemlich genau dem eigenen Ergebnis entspricht. Ein hohes Patienten-

alter an sich war auch kein Ausschlusskriterium. Sofern keine weiteren Ausschlusskrite-

rien bestanden, wurden alle untersuchten Patienten auf die Teilnahme in der Studie an-

gesprochen.

Das Geschlechterverhältnis weiblich zu männlich gestaltete sich folgendermaßen: in der

Array-Gruppe waren 100% der Teilnehmer weiblich (n=6). In der ReZoom-Gruppe

bestand ein Verhältnis von 1:1 (n=14). Nimmt man das gesamte Patientenkollektiv, so

ergibt sich ein Anteil der weiblichen Patienten von 65%.

Dieses Ergebnis ist keinesfalls verwunderlich. Die mittlere Lebenserwartung der Frauen

ist bekanntermaßen höher als die der Männer, somit steigt auch die Wahrscheinlichkeit

mit fortschreitendem Alter von der häufigsten Form des Grauen Star - der Cataracta

senilis - betroffen zu werden. Die eigenen Resultate korrelieren in diesem Punkt sehr

gut mit den Angaben in den Literaturquellen. So berichtet Krummenauer in der bereits

erwähnten Benchmarkstudie zur ambulanten Kataraktchirurgie in Deutschland über

5. Diskussion

54

62% weibliche Patienten. Lewallen et al. fanden 63%, Behrens-Baumann et al. 62%

Frauen in regulärem Patientenkollektiv mit geplanter Kataraktextraktion. Eine retro-

spektive Analyse der kataraktoperierten schwedischen Bevölkerung aus dem Jahre 1999

von Lundstrom et al. zeigte einen Anteil von Frauen von 66,8%. (Behrens-Baumann,

W., 2004, Lewallen, S. et al., 2002, Lundstrom, M. et al., 1999)

5.2 Funktionelle Aspekte/Visusentwicklung

Das Ziel der modernen Kataraktchirurgie ist nicht mehr nur die einfache Beseitigung

von Trübungen der Linse. Vielmehr strebt man neben der Wiederherstellung von klaren

optischen Medien eine nahezu ideale Korrektur aller, auch bereits präoperativ vorhan-

denen Fehlsichtigkeiten an. Die multifokalen Intraokularlinsen erlauben ein gutes Sehen

im Fern-, Zwischen- und Nahbereich, was dem operierten Patienten in vielen Fällen ein

weitgehend brillenfreies Leben ermöglicht. (Javitt, J. C. et al., 2000, Sen, H. N. et al.,

2004, Steinert, R. F. et al., 1999)

Eine unabdingbare Voraussetzung dafür ist die sorgfältige Operationsplanung hinsicht-

lich der Wahl einer richtigen IOL. So wurden immer präzisere Geräte zur Messung der

biometrischen Parameter wie Hornhautradien und Achsenlänge des Augapfels entwi-

ckelt. Der bei der OP-Vorbereitung im Rahmen dieser Studie eingesetzte IOLMaster der

Fa. Zeiss erlaubt eine im Vergleich zum konventionellen Ultraschall mehr als 10-mal

genauere und zudem untersucherunabhängige, gut reproduzierbare Messung der Bul-

buslänge, was zu deutlicher Besserung von der Vorhersagbarkeit postoperativer Refrak-

tion führt. Dies wurde mittlerweile von zahlreichen klinischen Studien (Olson, R. J. et

al., 2002, Rajan, M. S. et al., 2002, Drexler, W. et al., 1998, Findl, O. et al., 2001) nach-

gewiesen.

Die Sehschärfe der Studienteilnehmer wurde prä- sowie mehrmals postoperativ mit und

ohne Brillenkorrektur in der Ferne und in der Nähe kontrolliert. Obwohl der Nachbeo-

bachtungszeitraum sich auf ein Jahr postoperativ erstreckte, haben wir uns auf die Er-

gebnisse der Kontrolle 6 Monate nach der Operation des zweiten Auges konzentriert.

Damit war einerseits die stabile postoperative Refraktion garantiert, und eine von eini-

gen Patienten benötigte Eingewöhnungszeit berücksichtigt. Andererseits konnte da-

durch die Visusminderung bzw. Induktion von photopischen Phänomenen durch eine

Trübung der hinteren Linsenkapsel (Nachstar, Cataracta secundaria) ausgeschlossen

werden.

5. Diskussion

55

Präoperativ hatten die Patienten der Array-Gruppe im Median einen unkorrigierten

Fernvisus von 25,5 ETDRS-Buchstaben (entspr. 0,25 log. Stufen oder Snellen 20/80).

Die ReZoom-Gruppe erreichte 23,5 ETDRS-Buchstaben (log. 0,22; Snellen 20/100).

Sechs Monate nach Kataraktoperation mit bilateraler Implantation einer MIOL betrug

der unkorrigierte Fernvisus in der Array-Gruppe im Median 54,5 ETDRS-Buchstaben

(log. 1,0; Snellen 20/20) und in der ReZoom-Gruppe 49 ETDRS-Buchstaben (log. 0,8;

Snellen 20/25). Eine statistische Signifikanz im Vergleich der intraindividuellen Visu-

besserung zwischen beiden Gruppen konnte nicht nachgewiesen werden (p-

Wert=0,138).

Die korrigierte präoperative Sehschärfe in der Ferne lag im Median in der Array-

Gruppe bei 41 ETDRS-Buchstaben (log. 0,5; Snellen 20/40) und in der ReZoom-

Gruppe bei 47 ETDRS-Buchstaben (log. 0,63; Snellen 20/32). Bei der postoperativen

Untersuchung der korrigierten Sehschärfe wurden folgende Medianwerte ermittelt: Ar-

ray-Gruppe 55 ETDRS-Buchstaben (log. 1,0; Snellen 20/20), ReZoom-Gruppe 55

ETDRS-Buchstaben (log. 1,0; Snellen 20/20).

In der Nähe wurden präoperativ der unkorrigierte und der mit der Lesebrille korrigierte

Visus untersucht. Die Patienten der Array-Gruppe kamen dabei auf eine unkorrigierte

Sehschärfe im Median von 30 CAT-Buchstaben (log. 0,16; Snellen 20/126), mit Kor-

rektur wurden 48 CAT-Buchstaben gelesen (log. 0,4; Snellen 20/50). Die ReZoom-

Gruppe erreichte unkorrigiert im Median 31,5 (log. 0,178; Snellen 20/115) und korri-

giert 53 CAT-Buchstaben (log. 0,5; Snellen 20/40).

Die Besonderheit der postoperativen Kontrolle bestand darin, dass hierbei die unkorri-

gierte, die fernkorrigierte und die nahkorrigierte (Fernkorrektur mit Nahaddition) Seh-

schärfe ermittelt wurden. Die Array-Patienten hatten im Median einen unkorrigierten

Nahvisus von 52 CAT-Buchstaben (log. 0,45; Snellen 20/44), mit Fernkorrektur 55

CAT-Buchstaben (log. 0,5; Snellen 20/40) und mit Nahkorrektur 64 CAT-Buchstaben

(log. 0,8; Snellen 20/25). Das Kollektiv der ReZoom-Gruppe las postoperativ im Medi-

an ohne Korrektur 41,5 CAT-Buchstaben (log. 0,25; Snellen 20/73), mit Fernkorrektur

45 CAT-Buchstaben (log. 0,32; Snellen 20/63) und mit Nahkorrektur 60,5 CAT-

Buchstaben (log. 0,63; Snellen 20/32). Vergleicht man die intraindividuelle Änderung

des nicht korrigierten Nahvisus durch die Kataraktoperation mittels nichtparametrischer

Tests, so zeigt sich mit einem p-Wert=0,130 kein statistisch signifikanter Unterschied

zwischen beiden untersuchten Gruppen.

5. Diskussion

56

Die guten eigenen Ergebnisse korrelieren ausgezeichnet mit einer Vielzahl an bisher in

der ophthalmologischen Fachliteratur veröffentlichter Studien anderer Arbeitsgruppen

und sind das Resultat sowohl einer ständigen Weiterentwicklung auf dem Gebiet der

multifokalen IOL-Optik als auch einer strengen Patientenselektion. Bekanntermaßen

eignet sich nicht jeder Kataraktpatient für die Implantation einer multifokalen Intraoku-

larlinse. So wurde bereits bei der Rekrutierung der Studienteilnehmer ein großer Wert

darauf gelegt, alle mögliche sehmindernden Augenerkrankungen außer Katarakt wie

z.B. Hornhautnarben, hochgradiger Hornhautastigmatismus, Affektionen des Sehnerven

sowie degenerative Netzhauterkrankungen wie z.B. alterbedingte Makuladegeneration

auszuschließen. Ein weiteres wichtiges Kriterium war eine geforderte Mindestsehschär-

fe am Retinometer von 0,7, um starke Visusabweichungen von vorneherein zu vermei-

den.

Aus einer Studie von Steinert et al. aus dem Jahr 1992 geht hervor, dass bereits die frü-

hen Modelle der multizonal-progressiven MIOL zu guten funktionellen Visusergebnis-

sen im Nahbereich führten. Der unkorrigierte Nahvisus betrug im Schnitt 0,67 versus

0,33 mit monofokalen IOL. Fernkorrigiert war der Nahvisus 0,8 versus 0,5 und mit

Nahkorrektur erreichten alle Patienten 1,0. Doppelt so viele Patienten (52% gegen 25%)

in der MIOL-Gruppe konnten postoperativ bei allen Tätigkeiten auf das Tragen einer

Brille verzichten. (Steinert, R. F. et al., 1992)

Eine Untersuchung der AMO Array-IOL von Jacobi und Konen (Jacobi, P. C., Konen,

W., 1995) zeigte einen durchschnittlichen unkorrigierten Fernvisus von 0,56 (Snellen

20/32) und 0,54 (Snellen 20/40) in der Nähe. Der fernkorrigierte Nahvisus betrug 0,72

(20/25) und stieg mit Nahaddition auf 0,89 (20/22). Es fällt auf, dass die eigenen Ergeb-

nisse beim unkorrigierten Fernvisus deutlich besser ausfielen, während der unkorrigierte

Nahvisus hinter den Werten von Jacobi et al. blieb. Die Ursache dieser Differenzen liegt

offensichtlich im Durchschnittsalter der Patienten. Die eigenen Patienten waren im

Schnitt mit 68,2 Jahren (Array) und 75,6 Jahren (ReZoom) deutlich älter als die von

Jacobi et al. untersuchten (Durchschnittsalter 60,8 J.). Zudem konnte Jacobi eindeutig

nachweisen, dass die maximale erreichbare Nahsehschärfe für jüngere Patienten (46+/-6

J.) um zwei gelesene Zahlenreihen besser war als die von den älteren (71+/-7 J.), was

auch in einer höheren subjektiven Zufriedenheit der jüngeren Patienten mit der MIOL

resultierte.

In einer prospektiven Studie kontrollierten Steinert et al. ein Jahr nach Implantation die

Effektivität einer Array-MIOL im Vergleich mit einer Monofokallinse und kamen zu

5. Diskussion

57

folgenden Resultaten. Die unkorrigierte Sehschärfe in der Ferne lag in der Multifokal-

gruppe bei 0,63 (20/32), in der Monofokalgruppe bei 0,67 (20/30) und stieg bei multi-

fokalen IOL mit Korrektur auf 0,8 (20/25) an. Die unkorrigierte Nahsehschärfe betrug

0,63 (20/33) bei Augen mit MIOL und 0,37 (20/54) bei Augen mit monofokaler IOL.

Der Unterschied betrug durchschnittlich 2 Linien im Snellenäquivalent und war statis-

tisch signifikant (p<0,0001). Auch die fernkorrigierte Nahsehschärfe war bei multifoka-

len IOL um 2 Reihen besser, und die Differenz blieb signifikant. (Steinert, R. F. et al.,

1999)

Liekfeld et al. verglichen diffraktive und refraktive MIOL. Im Fernbereich wurde kein

signifikanter Unterschied festgestellt bei einem durchschnittlichen unkorrigierten Visus

mit diffraktiver IOL von 0,8 und mit refraktiver MIOL von 0,75. Der unkorrigierte

Nahvisus mit diffraktiver IOL lag bei 0,9 und mit der refraktiven IOL bei 0,48. Die Dif-

ferenz zu Gunsten der diffraktiven IOL erreichte statistische Signifikanz. (Liekfeld et

al., 1998)

Eine Untersuchung der Visusbesserung durch diffraktive IOL (Pharmacia 811E) von

Avitabile et al. zeigte ebenfalls gute Resultate. Der unkorrigierte Fernvisus war durch-

schnittlich 0,79 und nahezu alle Patienten (97%) erreichten einen unkorrigierten Nahvi-

sus von 0,67 oder besser. (Avitabile, T. et al., 1999) Dieser in der Literatur oft beschrie-

benen Tatsache, dass diffraktive IOL einen besseren unkorrigierten Nahvisus als multi-

fokale IOL erlauben, steht ein Nachteil der größeren Einbußen im Bereich der Kontrast-

empfindlichkeit gegenüber. (Walkow, T. et al., 1997, Olsen, T. et al., 1990, Winther-

Nielsen, A. et al., 1993, Pieh, S. et al., 1998)

Die Hypothese eines altersabhängigen Visusergebnisses nach Implantation einer Multi-

fokallinse wird auch durch eine Arbeit von Dick und Marx-Gross unterstützt. So berich-

ten sie über einen durchschnittlichen unkorrigierten Nahvisus von 0,8 in einem jungen

Kollektiv von 25 Patienten, bei denen bilateral eine Array SA40N im Rahmen eines

refraktiven Linsenaustauschs eingesetzt wurde. (Dick, H. B., Marx-Gross, S., 2004)

Lee et al. untersuchten 2005 retrospektiv die Ergebnisse nach Implantation einer Array

SA40N in 188 Augen von 163 Patienten in Abhängigkeit von der postoperativen Re-

fraktion. Es stellte sich heraus, dass die besten Resultate in der Gruppe mit emmetropen

Augen (+/-0,5 dpt) zu finden waren. Der beste unkorrigierte Fernvisus betrug durch-

schnittlich 0,74+/-0,2 und der beste unkorrigierte Nahvisus 0,68+/-0,08. (Lee, E. S. et

al, 2005)

5. Diskussion

58

Eine Untersuchung der ersten Erfahrungen mit der ReZoom-IOL von Hettlich und Al-

Sarrage 2006 zeigte, dass ein Großteil der Patienten einen guten unkorrigierten Fernvi-

sus mit einem Mittelwert von 0,69 und ausreichende unkorrigierte Sehschärfe von

durchschnittlich 0,55 im Nahbereich aufwies. (Hettlich, H. J., Al-Sarrage, H., 2006)

Limberger et al. berichteten 2006 nach einem Vergleich von Array SA40N und Re-

Zoom bei 17 Patienten über folgende Ergebnisse. In der Array-Gruppe lag das Durch-

schnittsalter bei 54,72 Jahren. Der postoperative Fernvisus betrug unkorrigiert 0,84 und

mit einer Korrektur 1,02. Der unkorrigierte Nahvisus war 0,48 +/-0,2 und stieg nach 2

Jahren auf 0,52+/-0,2 an. In der ReZoom-Gruppe betrug das Durchschnittsalter

54,3Jahre. Der postoperative Fernvisus ohne Korrektur lag bei 0,74 und mit einer Kor-

rektur bei 0,94. Der unkorrigierte Nahvisus war 0,41+/- 0,14 und stieg nach 1 bis 2 Jah-

ren auf 0,67+/-0,17 an. Bezüglich des Fernvisus ergeben sich also keine signifikanten

Unterschiede im Vergleich zu unseren Ergebnissen. Lediglich der unkorrigierte Nahvi-

sus der ReZoom-Gruppe war in der Studie von Limberger et al. besser mit 0,41 log.

versus 0,29 (Mittelwert) hier. Eine naheliegende und plausible Erklärung scheint auch

hier die Alterdifferenz zwischen den untersuchten Kollektiven zu sein (54,3 J. vs. 75,6

J.). Interessant erscheint auch der von Limberger festgestellte Anstieg des unkorrigier-

ten Nahvisus in der ReZoom-Gruppe nach Ablauf von 1 bis 2 Jahren und damit im End-

effekt ein besserer funktioneller Erfolg im Vergleich zur herkömmlichen Array-IOL.

Alle oben genannten klinischen Studien bestätigen gute eigene Visusergebnisse und

übertreffen manchmal diese sogar insbesondere in Bezug auf den unkorrigierten Nahvi-

sus. Das bewährte Funktionsprinzip einer multizonal-progressiven Linsenoptik ermög-

licht eine gute Sehschärfe im Fern-, Intermediär- und Nahbereich, was eine größere Un-

abhängigkeit von einer Brille und damit eine Steigerung der Lebensqualität und der Pa-

tientenzufriedenheit bedeutet. Im Unterschied zur klassischen monofokalen IOL erlaubt

eine multifokale IOL einem deutlich größeren Teil der Patienten ein komplett brillen-

freies Leben. So konnten 32% der Multifokallinsenträger auf ihre Brille in allen Le-

benssituationen verzichten im Gegensatz zu 8% der Monofokallinsenträger. (Javitt, J.

C., Steinert, R. F., 2000)

Im Rahmen dieser Studie konnte kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich

der postoperativen Sehschärfe zwischen Array SA40N und ReZoom festgestellt werden.

Eine mögliche Erklärung dafür mag die gleiche Funktionsweise der multizonal-

progressiven Optik beider MIOL-Modelle und über Jahre ausgereiftes Design der Ar-

ray-IOL sein. Andererseits liegt die Vermutung nahe, dass die erwartete Besserung auf

5. Diskussion

59

Grund des höheren Durchschnittsalters der ReZoom-Patienten in unserem Studienkol-

lektiv (vergl. Limberger et al.) ausgeblieben ist. Auf jeden Fall zeigte die neue Re-

Zoom-IOL sehr gute funktionelle Resultate und wird wohl auch nicht zuletzt wegen der

besseren Materialeigenschaften hinsichtlich der Linsenkapselfibrose und der Möglich-

keit einer späteren Hinterabschnittschirurgie mit Silikonöl zu einem festen Bestandteil

im Repertoire der Ophthalmochirurgen werden.

5.3 Evaluation der photopischen Phänomene

Der Begriff „Photopische Phänomene“ beinhaltet eine Vielzahl an Blendeffekten, die

die subjektive visuelle Wahrnehmung des Individuums beeinflussen. Ursächlich kom-

men natürliche Gegebenheiten des gesunden menschlichen Auges sowohl anatomischer

(optische Aberrationen der Lens crystallina und der Hornhaut) wie auch physiologischer

Natur (Pupillenlichtreaktion, retinale Lichtadaptation) in Frage. Zusätzlich können pa-

thologische Veränderungen der brechenden optischen Medien wie Astigmatismus,

Hornhautnarben, Grauer Star, Trübungen des Glaskörpers oder Netzhauterkrankungen

(z.B. epiretinale Gliose, Makuladegeneration) zu einer erhöhten Blendempfindlichkeit

führen.

Einer der Schwerpunkte dieser Arbeit ist die Analyse von sogenannten „pseudophaken

photopischen Phänomenen“. Als „pseudophake photopische Phänomene“ (engl. pseu-

dophakic photic phenomena, PPP) wird eine ganze Reihe von unerwünschten Lichtef-

fekten bezeichnet, die nach der Implantation einer Intraokularlinse auftreten können.

Einige der möglichen Quellen für die Entstehung der PPP sind bekannt. Dazu zählen

ovale Linsenform, kleiner Optikdurchmesser, hoher Brechungskoeffizient des Linsen-

materials, Positionslöcher der älteren IOL-Modelle, scharfkantiges Design des Optik-

randes „Square Edge Design Lenses“ (Ellis, M. F., 2001). Es ist auch allgemein be-

kannt, dass multifokale Intraokularlinsen oft zu einer Herabsetzung der Kontrastemp-

findlichkeit und verstärkten Wahrnehmung von störenden Blendeffekten führen können.

Zusätzlich können IOL-Dezentrierung und Trübung der Linsenkapsel zum Auftreten

neuer oder Verstärkung vorbestehender Lichtphänomene führen. (Häring et al., Dick, H.

B., Gills, J. P., Arnold, P. N.) Die subjektive Beeinträchtigung der Patienten durch PPP

kann in Ausnahmefällen sogar zu der Explantation einer MIOL zwingen. (Mamalis, N.,

2000, Ellingson, F. T., 1990)

5. Diskussion

60

Die Evaluation erfolgte mittels speziell entwickelter Fragebögen im Rahmen der post-

operativen Kontrollen. Folgende Varianten von Beeinträchtigung durch Lichtphänome-

ne wurden untersucht: Störungen des Dämmerungs-/Nachtsehens (Night Vision),

Blendeffekte (Glare/Flare), Halos, verschwommenes Sehen in Ferne und/oder Nähe,

Diplopie und Photophobie. Im Falle einer positiven Antwort musste auch die Schwere

der Beeinträchtigung als mäßig oder massiv beurteilt werden.

Da kein Studienteilnehmer über Verzerrtsehen sowie Störungen der Farbwahrnehmung

oder der Stereopsis berichtete, wurden diese Kategorien nicht analysiert.

In der Kategorie Störung des Dämmerung-/Nachtsehens gab es folgende Ergebnisse:

Array SA40N: 100% der Patienten gaben keine Störung an. ReZoom: 61,5% der Patien-

ten waren absolut beschwerdefrei, 30,8% hatten eine mäßige und 7,7% eine massive

Störung angegeben.

Bei den Blendeffekten (Glare/Flare) zeigte sich folgende Verteilung: wieder waren alle

100% der Array-Patienten absolut beschwerdefrei. In der ReZoom-Gruppe hatten

46,2% keine Beschwerden, genauso viele Teilnehmer berichteten über mäßige, und rest-

liche 7,7% über massive Störungen.

Die Beeinträchtigung durch Halos wurde von 33,3% der Array-Patienten festgestellt

und als mäßig empfunden, restliche 66,7% kannten das Problem nicht. Von den Re-

Zoom-Patienten waren 30,8% in dieser Kategorie beschwerdefrei, 53,8% gaben mäßige

und 15,4% massive Probleme an.

Das Verschwommensehen in Ferne und Nähe wurde von keinem Patienten der Array-

Gruppe berichtet. Ein Patient der ReZoom-Gruppe (7,7%) gab an, unter mäßigem Ver-

schwommensehen in der Nähe und massivem Verschwommensehen in der Ferne zu

leiden.

Das Doppeltsehen wurde von allen Array-Patienten verneint, ein ReZoom-Patient be-

richtete von mäßigen Schwierigkeiten.

Die Photophobie war in der Array-Gruppe nie aufgetreten, dagegen berichteten drei der

ReZoom-Patienten (23,1%) über eine Erfahrung mit dieser Extremform von Lichtemp-

findlichkeit.

Die Evaluierung von Lichtphänomenen mittels einer farbigen Bildertafel mit sechs Mo-

tiven eines in der Nacht entgegenkommenden Fahrzeugs zeigte folgende Verteilung:

5. Diskussion

61

Seheindruck Array ReZoom Patientenzahl N=6 % N=13 % Normal 1 16,7 1 7,7 Lichthof (Halo) 4 66,7 4 30,77 Farbringe (Double Halo) 1 16,7 4 30,77 Strahlenkränzchen (Starburst) 1 16,7 3 23,08 Blendeffekt (Starburst+Halo) 0 0 2 15,38 Starker Blendeffekt 0 0 0 0

Nun sollte man sich nicht über die Summe der Prozentzahlen in beiden Gruppen von

mehr als 100% wundern. Sie kommt durch mehrfache Antworten mancher Teilnehmer

zustande, was bei Wahrnehmung von mehreren PPP-Formen ausdrücklich erlaubt war.

Fünf Patienten der Array-Gruppe (83,3%) fanden, dass das Bild genau dem eigenen

Seheindruck entspricht, bei einem waren die subjektiv wahrgenommenen Lichterschei-

nungen sogar kleiner als auf dem Foto. Unter den ReZoom-Patienten fanden 6 Personen

(46,2%), dass das Bild genau dem eigenen Seheindruck entspricht und dagegen 7 Pati-

enten (53,8%) meinten subjektiv eher größere/intensivere Lichteffekte wahrzunehmen.

Eine genaue Übereinstimmung der Statistiken zwischen Evaluation mittels Fragebogen

und mittels Bildertafel war nicht zu erwarten, weil nur Patienten, die sich bei der Befra-

gung über Blendeffekte oder Halos beschwert hatten, anschließend mit den Testbildern

konfrontiert wurden. Dennoch fällt auf, dass die von Array-Patienten bei der Befragung

am häufigsten angegebene Störung durch Halos (33,3%) sich auch bei Auswahl des

Testbilds bestätigte (66,7%).

Alle Patienten beider Gruppen waren der Meinung, dass das Bildmaterial weitgehend

den in natura gesehenen Lichtphänomenen entspricht und die subjektive Empfindung

durchaus realistisch zu wiedergeben vermag.

Es existieren in der Fachpresse sehr viele Berichte über Studien, die sich mit dem altbe-

kannten Problem der pseudophaken photopischen Phänomene bei mono- und multifoka-

len Intraokularlinsen beschäftigten. Eine der umfangreichsten und was nicht weniger

wichtig ist, vom Befragungsmuster her vergleichbare Arbeit wurde 1999 von Steinert et

al. veröffentlicht. Diese prospektive Studie schloss insgesamt 456 Patienten ein, davon

123 mit einer Multifokallinse vom Typ Array SSM 26NB und einer Monofokallinse im

zweiten Auge versorgt wurden. Teilnehmer mit multifokalen Implantaten berichteten

über eine statistisch signifikant höhere Präsenz von störenden photopischen Phänome-

nen (p≤0,014). Vergleicht man die einzelnen Subformen der PPP, so zeigten sich fol-

gende Ergebnisse. Eine Beeinträchtigung durch Halos gaben 38,8% der multifokalen

5. Diskussion

62

Patienten (davon 23,5 mäßig und 15,3% massiv) im Gegensatz zu 28,5% der monofoka-

len (22,4% mäßig, 6,1% massiv), der Unterschied war statistisch signifikant. (Steinert,

R. F. et al., 1999) In unserer Studie konnten also in der Array-Gruppe weniger und in

der ReZoom-Gruppe mehr Halos als bei Steinert gefunden werden. Vergleichbar groß

war der Anteil der massiven Halos mit ca. 15% in unserem ReZoom-Kollektiv und in

der Array-Gruppe von Steinert. 11% Patienten mit der Array und 1% mit der Monofo-

kal-IOL berichteten von starken Blendeffekten (Glare/Flare). Hier zeigte sich eine höhe-

re Rate als in unserer Studie (7,7% in der ReZoom und 0% in der Array-Gruppe). Man

muss an dieser Stelle erwähnen, dass Steinert eine Array vom Typ SSM 26NB aus an-

derem Silikonmaterial als SA40N verwendete, was eine Erklärung für die vorliegenden

Unterschiede sein könnte. Von der stark verschwommenen Sicht in der Ferne waren 4%

in der Multifokalgruppe und 1% der Monofokalgruppe betroffen. Fälle von Ver-

schwommensehen in der Nähe, verzerrter Sicht in der Ferne, Problemen mit der Tiefen-

schärfe, mono- oder binokularen Doppeltsehen sowie in der Farbwahrnehmung waren

in beiden Studiengruppen nicht aufgetreten. Insgesamt stellte sich eine hohe Zufrieden-

heit der Patienten mit der eingesetzten Multifokallinse heraus, die wohl nicht unerheb-

lich durch eine signifikant größere Brillenunabhängigkeit zustande kam. Es lässt sich

daraus schlussfolgern, dass das gelegentliche Auftreten dieser photopischen Phänomene

einen akzeptablen Kompromiss für die Vorteile der Multifokalität darstellt.

Hunkeler et al. analysierten die postoperativen Erfahrungen mit PPP nach bilateraler

Arrayimplantation. Dazu wurden insgesamt 22 Patienten rekrutiert von denen 13 mit

der MIOL nicht zufrieden (Gruppe 1) und 9 zufrieden bis sehr zufrieden (Gruppe 2)

waren. Es wurden Sehschärfe und PPP mittels einer Lichtquelle und einer Bildertafel

(identisch mit der von uns verwendeten) sowie die Änderung/Besserung von PPP (ins-

besondere Halos) durch Vorschalten von Gläsern unterschiedlicher Brechkraft unter-

sucht. Der unkorrigierte Fernvisus war in beiden Gruppen ausgezeichnet und betrug

durchschnittlich 20/17. Bei der Betrachtung der Bildertafel kam es zur folgenden Ver-

teilung der Antworten (Gruppe 1/Gruppe 2): Normaler Seheindruck 0/11,1%; Halo

7,7/11,1%; Double Halo 0/0%; Strahlenkränzchen 53,9/55,6%; Starburst+Halos

38,5/22,2%; massive Blendung 0/0%. Ein Vergleich mit unseren Ergebnissen zeigt,

dass deutlich seltener Halo und Double Halo, dafür aber häufiger Starburst und Star-

burst + Halo ausgewählt wurden. Ähnlich wie in unserer Studie, hat sich auch hier kein

Teilnehmer über massive Blendung beschwert. Die Unzufriedenen bezeichneten ihren

5. Diskussion

63

subjektiven Seheindruck größer, und die Zufriedenen kleiner als in der Abbildung auf

der Testtafel.

Interessanterweise ließ sich die Störung durch PPP bei fast allen Patienten in beiden

Gruppen durch das Vorschalten eines -1,0 dpt Glases etwas bis deutlich bessern. Diese

Erkenntnis bestätigt die gängige Praxis, als Zielrefraktion für MIOL eine leichte Hype-

ropie anzustreben. (Hunkeler, J. D. et al., 2002)

Sen et al. untersuchte die Sehqualität nach der Array SA40N-Implantation im Vergleich

mit einer monofokalen IOL. Durch Selbstevaluation wurden 1 Monat postoperativ Da-

ten über Probleme durch PPP erhoben. Mäßige bis massive Blendung (Glare) wurde

von 34,7% multifokalen gegenüber 29,9% der monofokalen Augenpatienten berichtet,

mit einem p-Wert von 0,85 war die Differenz nicht signifikant, der Rest hatte nur mini-

male oder gar keine Blendung zu beklagen. Störende Halos beklagten 11,6% der multi-

fokalen und 3,0% der monofokalen Patienten - hier war der Unterschied statistisch sig-

nifikant (p<0,001). Die Zufriedenheit mit der IOL war in der multifokalen Gruppe ins-

gesamt höher als in der monofokalen: 94,4% vs. 94,0%, wenn auch keine statistische

Signifikanz vorlag. (Sen, H. N. et al., 2004)

Javitt et al. kontrollierte im Rahmen einer retrospektiven Studie klinische, funktionelle

und „quality-of-life“-Ergebnisse im Vergleich zwischen multifokaler (SA40N) und mo-

nofokaler (SI40NB) IOL. Patienten mit Multifokallinse berichteten häufiger als diejeni-

gen mit einer Monofokallinse über photopische Phänomene in Form von Halos oder

Glare mit und ohne Korekturglas. Der Unterschied war statistisch signifikant. Es fanden

sich dagegen keine Differenzen in der Häufigkeit des Auftretens von Doppelbildern

oder verzerrten Sehens mit oder ohne Brille. Aufschlussreich war die hohe Zufrieden-

heit der Patienten mit der Multifokallinse von denen alle, einschließlich derjenigen, die

sich über Halos etc. beschwerten, sich für die Implantation einer MIOL in das zweite

Auge entschieden hatten. (Javitt, J. et al., 2000)

Über Ergebnisse einer multizentrischen Studie in Deutschland berichteten Häring et al.,

2001. Es wurden insgesamt 138 Patienten mit einer Multifokallinse (Array SN40N) und

96 Patienten mit einer Silikonmonofokallinse (SI40NB) eingeschlossen und mit Hilfe

eines modifizierten Fragebogens nach Arnold (Arnold, P. N., 1994) zu ihren Erfahrun-

gen mit photopischen Phänomenen und Schweregrad der Beeinträchtigung dadurch be-

fragt. Das Auftreten von präoperativ nicht vorhandenen Lichtphänomenen wurde von

9% der monofokalen und 41% der multifokalen Patienten beobachtet. Das Vorhanden-

sein von Halos wurde von 32% der multifokalen und 4% der monofokalen Patienten

5. Diskussion

64

zugegeben. Blendeffekte in Form von Glare/Flare traten bei 19% der multifokalen und

nur 2% der monofokalen Augen. Deutlich unterschieden sich auch die Gruppen im

Schweregrad der Beeinträchtigung. Während monofokale Patienten höchstens nur leicht

bis mäßig gestört waren, gaben multifokale in 18% der Fälle leichte bis mäßige und in

5% sogar eine massive Störung durch PPP an. Einen Rückgang und zum Teil ein kom-

plettes Verschwinden dieser Lichtphänomene beobachteten 76% der monofokalen und

33% der multifokalen Patienten.

In einer Studie von Dick et al. wurde eine Evaluierung von photopischen Phänomenen

mit Hilfe einer speziellen Computersoftware durchgeführt. Das Studienkollektiv be-

stand aus 28 Patienten mit einer SA40N und 28 Patienten mit einer AMO SI 40NB -

einer monofokalen IOL, die bis auf die Vorderfläche identisches Design besitzt. Größe

und Häufigkeit von Halo, Intensität von Glare und Flicker wurden in Abhängigkeit vom

Linsentyp, Patientenalter, Qualität der Hornhautoberfläche und Astigmatismus be-

stimmt. Der Unterschied in der Halogröße bzw. Intensität von Glare/Flicker zwischen

beiden Gruppen war nicht signifikant, allerdings zeigte sich in beiden Gruppen eine

deutliche Zunahme der Halogröße und der Blendung bei den über 70-Jährigen und er-

reichte in dieser Altersklasse für Halos statistische Signifikanz. Patienten der Multifo-

kalgruppe mit einem Astigmatismus <1,0 dpt hatten signifikant größere Halos als Mo-

nofokalgruppe. Bei Astigmatismus >1,0 dpt war der Unterschied zwischen mono- und

multifokal nicht signifikant. Multifokalpatienten mit einem Astigmatismus von mehr als

1,0 dpt oder Hornhautirregularitäten hatten signifikant größere Halos als Patienten mit

regulärer Hornhaut und mit einem Astigmatismus unter 1,0 dpt. Die Evaluierung der

Erfahrungen mittels Fragebogen zeigte, dass 3 (11%) monofokale und 9 (32%) multifo-

kale Patienten photopische Phänomene registrierten, die präoperativ nicht vorhanden

waren. Es handelte sich ausnahmslos um Halos, dabei gaben 2 von 3 monofokalen und

5 von 9 multifokalen Patienten an, dass diese innerhalb von 2 bis 4 Monaten nach der

OP deutlich an Intensität verloren bzw. gänzlich verschwunden waren. Alle Patienten

mit Multifokallinse, die über Halos berichteten waren myop bis emmetrop mit einem

mittleren sphärischen Äquivalent von -0,7 dpt. Aus den gesammelten Erfahrungen ent-

standen konkrete Empfehlungen für die Wahl einer Multifokallinsenimplantation. Es

soll eine leicht hyperope Zielrefraktion und ein Astigmatismus <1,0 dpt angestrebt wer-

den, was durch eine entsprechende Schnittführung bzw. zusätzliche limbusparallele

relaxierende Inzisionen (LRI) zu erreichen ist. Des Weiteren sollen das Patientenalter,

Komorbidität, Beschaffenheit der Hornhautoberfläche aber auch der Wunsch nach mehr

5. Diskussion

65

Brillenunabhängigkeit, Kompromissbereitschaft, individuelle Ansprüche an die Sehqua-

lität und Persönlichkeitsstruktur berücksichtigt werden. (Dick, H. B. et al., 1999)

Im Rahmen unserer Studie konnte festgestellt werden, dass die ReZoom-IOL ein ande-

res Verteilungsmuster der photopischen Phänomene als die Array-IOL aufweist. So

wurden Halos nach Evaluation mit der Bildertafel mit 30 % gegen 67% nur halb so oft

angegeben, dafür zeigte sich eine Häufigkeitszunahme bei den Strahlenkränzchen mit

23% versus 17% und den Blendeffekten mit 15% versus 0% in der Array-Population.

Als Erklärung hierfür könnte einerseits das moderne Design der ReZoom mit „Balanced

view optic“ für weniger Halos verantwortlich sein, andererseits kann das verwendete

Acryl wegen seines höheren Refraktionsindex mehr Innenreflexionen und somit stärke-

re Strahlenkranzbildung verursachen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die pseudophaken photopischen Phänomene

zwar nach wie vor ein Problem der multifokalen Intraokularlinsen in den ersten Wochen

und Monaten nach der Kataraktoperation darstellen können, jedoch hilft eine genaue

Kenntnis der Ursachen dieses zu lösen. So gehören neben der sorgfältigen Vorbereitung

mit akkurater Biometrie und Astigmatismusmanagement eine sorgfältige Patientense-

lektion und Aufklärung über Besonderheiten der Multifokaloptik und Grenzen heutiger

Linsentechnologie zur Operationsplanung dazu. Ebenfalls scheint die bilaterale Ver-

wendung von Multifokallinsen das Auftreten von photopischen Phänomenen positiv zu

beeinflussen. Nicht zu vergessen ist auch die postoperative Führung der Patienten, um

im Falle von einer IOL-Dezentrierung oder einer Kapseleintrübung adäquate chirurgi-

sche Maßnahmen zu ergreifen. Die Erfahrung zeigt, dass ein Großteil der Patienten, die

die oben erwähnten Kriterien erfüllen und motiviert sind ihr Leben weitgehend brillen-

frei leben zu können, nach wenigen Monaten diese Lichtphänomene zu ignorieren ler-

nen und sich nur minimal oder gar nicht mehr dadurch gestört fühlen.

5.4 Sehqualität in der Nähe und Brillenabhängigkeit.

Die Messlatte für die postoperative Sehqualität nach einer Kataraktoperation liegt heut-

zutage hoch. Durch die fortschreitende Perfektionierung der Operationstechniken, wie

z.B. Mikroinzisionschirurgie und astigmatismusneutrale Schnittführung sowie eine Op-

timierung der Linsenberechnung mit Hilfe der optischen Kohärenzbiometrie und mo-

derner Kalkulationsformeln hat ein pseudophaker Patient meistens eine gute bis sehr

5. Diskussion

66

gute unkorrigierte Sehschärfe im Fernbereich. Doch die fehlende Akkommodationsfä-

higkeit einer klassischen monofokalen IOL zwingt ihn zum Tragen einer Nahsehhilfe,

um lesen bzw. im Nahbereich arbeiten zu können. Eine Multifokallinse soll basierend

auf dem Prinzip mehrerer Brennweiten das Sehen in allen Entfernungen ohne zusätzli-

che Sehhilfe ermöglichen und dabei eine im Idealfall komplette Brillenfreiheit erlauben.

Nun schauen wir uns einmal unsere Ergebnisse an. Zuerst die Array-Gruppe: als erstes

fällt auf, dass alle Patienten dieses Kollektivs eine Brille besitzen, 4 Patienten davon

haben eine Lesebrille (66,6%) und tragen sie nur manchmal, 1 Patient (16,7%) hat eine

Bifokalbrille und 1 (16,7%) Patient eine sog. PC-Brille (Gleitsichtbrille für Intermediär-

und Nahbereich). Diese zwei letzten Patienten gaben allerdings an, ihre Brillen auch nur

manchmal und nur beim Lesen zu tragen. Die Tatsache, dass keiner der Probanden eine

Sehhilfe für den Fernbereich benötigte korreliert sehr gut mit einem unkorrigierten

Nahvisus von 1,0 in dieser Gruppe. Auch wenn auf den ersten Blick alle Patienten eine

Nahsehhilfe benutzen, darf man die Tatsache nicht außer Acht lassen, dass 50% der

Patienten nach ihrer Aussage auch problemlos Zeitungstext ohne Brille lesen konnten.

In der ReZoom-Gruppe brauchte ebenfalls kein Teilnehmer eine Fernbrille. Eine Lese-

brille wurde von 8 Patienten (57,1%), eine Bifokalbrille bzw. Gleitsichtbrille benötigten

5 Patienten (35,8%). Die Differenz zwischen mittlerer unkorrigierter (0,8) und korri-

gierter (1,0) Sehschärfe in der Ferne erklärt einen etwas höheren Anteil der Bifokalbril-

lenträger in diesem Kollektiv. Ein Patient brauchte postoperativ überhaupt keine Brille

(7,1%). Auch hier konnten 50% der Teilnehmer nach ihrer Aussage ohne eine Nahbrille

Zeitungstext lesen. Die Häufigkeit des Brillentragens verteilte sich folgendermaßen:

„immer“ 14,3%, „manchmal“ 78,6%, „nie“ 7,1%.

Eine Untersuchung der Lebensqualität nach Implantation von Array SA40N-

Multifokallinse von Javitt und Mitarbeiter zeigte eine deutliche Überlegenheit der

MIOL gegenüber der Monofokallinse. In seinem Patientenkollektiv trugen nur 5% stän-

dig und 55% manchmal eine Brille. Komplett auf eine Sehhilfe verzichten konnten 41%

der Teilnehmer. (Javitt, J. et al., 2000)

In einer anderen Arbeit aus demJahr 2000 berichtet Javitt über 32% der Patienten, die

nach der MIOL-Implantation nie eine Brille tragen.

In einem Vergleich von 3 Patientengruppen mit einer Monofokallinse sowie Array-

MIOL und bifokaler „Truvista“ Linse der Fa. Storz von Leyland et al. konnte 12 Wo-

chen postoperativ kein einziger Patient mit der monofokalen IOL auf seine Brille ver-

zichten. Von den multifokalen brauchten 24% und von bifokalen 7% keine Brille mehr.

5. Diskussion

67

Die Abschlusskontrolle nach 50 Wochen zeigte eine Zunahme der Brillenunabhängig-

keit bei multifokalen und bifokalen mit 28% bzw. 27%. Der unkorrigierte Fernvisus war

gleich gut in allen Gruppen; die bifokale IOL führte zu den besten Ergebnissen bei un-

korrigiertem Nahvisus aber gleichzeitig zu dem schlechtesten Kontrastsehen. (Leyland,

M. D. et al., 2002)

Shoji und Shimizu berichteten über Ergebnisse 12 Monaten postoperativ nach Implanta-

tion einer refraktiven IOL UV360M4-07 der Fa. Ioptex Research Inc. In der Gruppe der

unilateral operierten trugen 50% der Patienten nie eine Brille, bei den bilateral operier-

ten stieg die Anzahl sogar auf 88,5% und nur die restlichen 11,5% haben eine Lesebrille

gebraucht. (Shoji, N., Shimizu, K., 2002)

Klinische Vergleiche zwischen multizonal-refraktiven und diffraktiven Multifokallinsen

konnten zeigen, dass diffraktive Optik mit ihrer strengen Teilung in Nah- und Fernzone

häufig zu besseren funktionellen Ergebnissen im Bereich der unkorrigierten Nahseh-

schärfe führt. So berichteten Richter-Müksch et al. über deutliche Überlegenheit der

diffraktiven IOL (in diesem Fall einer 811E der Fa. Pharmacia) gegenüber der Array

SA40N in Bezug auf die unkorrigierte Nahsehschärfe und Lesefähigkeit. Schmiedinger

et al. stellten ebenfalls bessere Nahvisuswerte bei diffraktiven IOL (Acri.Twin und

811E) fest. (Richter-Müksch, S. et al., 2002)

Ist also die Diffraktion der bessere Weg, um eine Brillenfreiheit zu erreichen? Eine Ent-

scheidungshilfe, um diese Frage zu beantworten, liefert die Arbeit von Ravalico et al.

Sie untersuchten mittels hochauflösender Perimetrie den Schwellenwert der räumlichen

Auflösung und damit die Sehqualität bei Patienten mit monofokalen, multifokalen und

diffraktiven Intraokularlinsen. In der Ferne waren multifokale und monofokale IOL

gleich gut, die diffraktive IOL war signifikant schlechter. Im Intermediärbereich war die

multifokal-refraktive IOL vom Typ Array signifikant besser als alle anderen Linsenty-

pen. Im Nahbereich zeigte die diffraktive Linse das beste Ergebnis und war signifikant

(p<0,001) besser als andere Linsenmodelle. (Ravaliko, G. et al., 1998). Die „Array lens

safety and efficacy study“ hat demonstriert, dass 81% der operierten Patienten komfor-

tabel ohne Brille in der Nähe sehen konnten. Im Intermediärbereich und in der Ferne

stieg diese Zahl auf jeweils 93%.

Diese Publikationen legen die Vermutung nahe, dass eine Kombination aus diffraktiver

und multizonal-refraktiver MIOL wahrscheinlich die besten funktionellen Resultate in

allen Entfernungen und damit auch die größte Brillenunabhängigkeit in allen erdenkli-

5. Diskussion

68

chen Lebenssituationen bieten würde. Dabei profitiert der operierte Patient von der Un-

empfindlichkeit der diffraktiven Linse gegenüber Dezentrierungen und Pupillengröße

bei besserem Nahvisus auf der einen, und minimaler Reduktion des Kontrastsehens oh-

ne prinzipbedingten Helligkeitsverlust der multizonalrefraktiven Linse sowie besserem

Intermediärvisus auf der anderen Seite. Es wird generell empfohlen, eine multizonal-

refraktive Linse in das dominante und eine diffraktive in das nicht dominante Auge zu

implantieren. Die Ausnahme von dieser Regel bilden Personen mit ausgeprägtem

Wunsch nach langem Lesen ohne Brille. In solchen Fällen sollte eine diffraktive Linse

in das dominante Auge eingesetzt werden. Dieses Vorgehen wird mittlerweile von eini-

gen Linsenherstellern propagiert und als „mix match“ bzw. „custom match“ bezeichnet.

5.5 Patientenzufriedenheit

Eine der wichtigen Aufgaben dieser Studie war die Bestimmung der subjektiven Patien-

tenzufriedenheit mit beiden verwendeten Linsenmodellen. Als erstes mussten die Pati-

enten ihre Zufriedenheit als „nicht zufrieden“, „recht zufrieden“ oder „sehr zufrieden“

einstufen.

Die Befragung der mit einer Array-SA40N versorgten Patienten führte zu einem bemer-

kenswert homogenen positiven Ergebnis: alle Teilnehmer aus dieser Gruppe (100%)

waren sehr zufrieden mit der verwendeten Linse.

Das Ergebnis in der ReZoom-Gruppe war bei doppelt so großem Kollektiv erwartungs-

gemäß weniger einheitlich. Die Antworten verteilten sich folgendermaßen: als „sehr

zufrieden“ haben sich 76,9% der teilnehmenden Patienten geäußert, immerhin „recht

zufrieden“ waren weitere 15,4%. Lediglich ein Patient, also 7,7%, war mit der ReZoom-

IOL nicht zufrieden. Als Begründung für diese negative Bewertung wurden von ihm

subjektiv störende photopische Phänomene in Form von Blendeffekten (Glare/Flare)

angegeben. Dieser Patient hatte einen schlechten unkorrigierten Visus und hatte post-

operativ eine Restrefraktion von etwa +1,5 dpt.

Danach mussten sie zur Frage „Wenn sie noch einmal die Wahl hätten, würden Sie sich

nach Ihren Erfahrungen bei einer bevorstehenden Kataraktoperation erneut für die Im-

plantation der gleichen Multifokallinse entscheiden?“ Stellung nehmen und mit „Ja“

oder „Nein“ antworten.

5. Diskussion

69

Hierbei zeigte sich wieder eine sehr hohe Akzeptanz der Array SA40N-Linse in unse-

rem Kollektiv, alle 100% der Teilnehmer würden sich erneut für die gleiche IOL ent-

scheiden.

In der ReZoom-Gruppe hätten 84,6% der Patienten wieder das gleiche Linsenmodell

gewählt. Die restlichen 15,4% würden auf Grund der Erfahrung mit störenden Licht-

phänomenen (Halos bzw. Glare/Flare) sich gegen die Implantation einer ReZoom ent-

scheiden.

Die hohe Zufriedenheit der Patienten und die Akzeptanz der multifokalen Intraokular-

linsen wurden bereits im Rahmen der „Array lens safety and efficacy study“ von Stei-

nert et al. festgestellt. Von 119 bilateral multifokalen Patienten waren 100% recht bis

sehr zufrieden mit dem Ergebnis und 98% würden sich erneut für die Multifokallinse

entscheiden. Typischerweise waren es auch hier die Patienten mit massiven Halos, die

nie wieder eine Multifokallinse wählen würden. Ebenso waren alle 50 Patienten in der

Studie von Vaquero-Ruano mit der Array-IOL zufrieden, weil sie von einer verbesser-

ten Sehschärfe in allen bereichen profitierten, auch wenn sie nicht komplett brillenfrei

waren. Avitabile et al. evaluierten den Zufriedenheitsgrad der Patienten nach Implanta-

tion einer diffraktiven CeeOn 811E und fanden heraus, dass 69% zufrieden bis sehr zu-

frieden, aber 31% unzufrieden waren. Die Autoren vermuteten den Zusammenhang

zwischen diesem relativ schlechten Resultat und unilateraler Implantation in dieser Stu-

die. Mit Fernkorrektur stieg die Zufriedenheit an: nur noch 6% blieben unzufrieden,

dafür waren 57% recht zufrieden und 37% sehr zufrieden. Von 35 Patienten würden

89% (n=31) sich bei der Kataraktoperation am zweiten Auge für die gleiche Linse ent-

scheiden. (Vaquero-Ruano, M. et al., 1998, Avitabile, T. et al., 1999)

Walkow und Klemen stellten in einer Untersuchung der Patientenzufriedenheit nach

Implantation von MIOL fest, dass diese signifikant mit der Häufigkeit des Brillentra-

gens, Alter, postoperativem Astigmatismus und sphärischem Äquivalent und als wich-

tigster Parameter mit unkorrigiertem Visus korrelierte. (Walkow, L., Klemen, U., 2001)

Die naturgemäß größere Streuung in größerem Kollektiv und besonders die schlechte

Bewertung durch einen Patienten mit großem postoperativen Refraktionsdefizit haben

das Resultat der ReZoom-Gruppe etwas negativ beeinflusst. Die Ergebnisse dieser Stu-

die stimmen sonst mit anderen vergleichbaren Arbeiten darin überein, dass die Multifo-

kallinsen zu einer sehr hohen Zufriedenheit der operierten Patienten beitragen. Die neue

ReZoom-IOL bewies eine hohe Akzeptanz, etwa 85% der Teilnehmer würden sich im

Falle einer bevorstehenden Linsenoperation wieder für die gleiche Linse entscheiden.

6. Zusammenfassung

70

6. Zusammenfassung

Die extrakapsuläre Kataraktextraktion mittels minimalinvasiver Kleinschnitttechnik mit

Ultraschall-Phakoemulsifikation und Implantation einer faltbaren künstlichen Intraoku-

larlinse stellt heute die Standardtechnik der Kataraktchirurgie dar. Wesentliche Meilen-

steine in der Entwicklung dieser Operationsmethode, die mittlerweile zu dem weltweit

am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriff in der Humanmedizin avancierte,

waren die Erfindung der künstlichen Intraokularlinse aus PMMA von Sir Harold Ridley

im Jahre 1949 sowie die Einführung der Linsenkernzertrümmerung unter Verwendung

der Ultraschallenergie (sog. Phakoemulsifikation) durch Charles Kelman im Jahre 1967.

Astigmatismusneutrale Schnittführung und hochpräzise Biometrie sowie genaue Lin-

senkraftberechnungsformeln führen heutzutage zu ausgezeichneten postoperativen

funktionellen Ergebnissen in Bezug auf den unkorrigierten Fernvisus. Doch bleibt ein

Patient nach der Implantation einer konventionellen monofokalen Intraokularlinse in der

Regel weiterhin auf eine Sehhilfe für den Intermediär- und Nahbereich in Form einer

Bifokalbrille oder einer Lesebrille angewiesen.

Eine Lösung dieses Problems bieten die bereits seit 80er Jahren vergangenen Jahrhun-

derts auf dem Markt befindlichen multifokalen Intraokularlinsen an. Diese Linsen be-

sitzen eine Optik, die basierend auf dem Prinzip der Lichbeugung (Diffraktion) oder

Lichtbrechung (Refraktion) gleichzeitig mehrere Brennpunkte aufweist und dadurch

eine gute Sehschärfe in unterschiedlichen Entfernungen ohne zusätzliche Brillenkorrek-

tur erlaubt.

Im Rahmen dieser klinischen Studie wurde ein Vergleich zweier Multifokallinsenmo-

delle vom Typ Array SA40N und ReZoom des Herstellers AMO Advanced Medical

Optics, Inc., Santa Ana, Ca, hinsichtlich der postoperativer Visusentwicklung und der

pseudophaken photopischen Phänomene (PPP) nach bilaterealer Implantation durchge-

führt. Des Weiteren wurden die Häufigkeit des Brillentragens nach der Operation und

die Zufriedenheit der Patienten mit der verwendeten Multifokallinse untersucht.

Die Repräsentativität dieser Studie ist zwar auf Grund der geringen Fallzahl insbesonde-

re in der Array-Gruppe als eingeschränkt zu betrachten, jedoch existieren in der Fachli-

teratur Ergebnisse vieler Arbeitsgruppen, die sich bereits mit dem gleichen IOL-Modell

beschäftigten, was eine gute Vergleichsmöglichkeit erlaubt und eigene Resultate weit-

gehend bestätigt.

6. Zusammenfassung

71

Es wurden initial 40 Augen von 20 Patienten eingeschlossen, davon 6 Patienten in der

Array- und 14 Patienten in der ReZoom-Gruppe. Wegen eines Herzinfarkts konnte ein

Teilnehmer aus der ReZoom-Gruppe zu den postoperativen Kontrollen nicht erschei-

nen.

Die postoperative Sehschärfe in der Ferne wurde unkorrigiert und korrigiert bestimmt.

Der Nahvisus wurde unkorrigiert, mit Fernkorrektur und mit Nahkorrektur bestimmt.

Der Fernvisus 6 Monate nach der Operation betrug in der Array-Gruppe unkorrigiert

durchschnittlich 1,0 (20/20) und in der ReZoom-Gruppe 0,8 (20/25). Der korrigierte

Fernvisus betrug postoperativ in beiden Gruppen durchschnittlich 1,0 (20/20).

Der unkorrigierte Nahvisus 6 Monate postoperativ lag in der Array-Gruppe bei 0,45

(20/44) und in der ReZoom-Gruppe bei 0,25 (20/73). Der Nahvisus mit bester Fernkor-

rektur lag in der Array-Gruppe bei 0,5 (20/40) und in der ReZoom-Gruppe bei 0,32

(20/63). Der Nahvisus mit einer Nahkorrektur (Fernkorrektur plus Nahaddition) betrug

bei Array-Patienten 0,8 (20/25) und bei ReZoom-Patienten 0,63 (20/32).

Die Evaluation von pseudophaken photopischen Phänomenen erfolgte mittels Fragebö-

gen und einer standardisierten Bildertafel. Hierbei zeigten sich zum Teil deutliche Dis-

krepanzen zwischen den angegebenen Häufigkeiten des Auftretens von gleichen Licht-

phänomenen innerhalb einer Gruppe. Basierend auf der Annahme, dass visualisierte

PPP auf der Bildertafel eher weniger Raum für Missverständnisse zwischen dem Unter-

sucher und dem Untersuchten als die Fragebögen zulassen sowie nach Meinung der

Teilnehmer durchweg dem subjektiven Seheindruck entsprechen, werden sie an dieser

Stelle aufgeführt.

Einen absolut normalen Seheindruck bei Nacht hatten 16,7% der Array- und 7,7% der

ReZoom-Patienten.

Über einfache Halos berichteten 66,7% der Array- und 30,8% der ReZoom-Patienten.

Die Farbringe (auch Double Halo genannt) sahen 16,7% der Array-Patienten und

30,8% in der ReZoom-Gruppe.

Eine Erfahrung mit Strahlenkränzchen (Starbursts) hatten 16,7% der Array-Patienten

und 23% der ReZoom-Patienten.

Über Blendeffekte (Glare/Flare) berichteten 15,4% der Teilnehmer in der ReZoom-

Gruppe, von den Array-Patienten gab es in dieser Kategorie keine Beschwerden.

Ein starker Blendeffekt wurde von keinem Teilnehmer beider Gruppen berichtet.

Ein Patient mit der Array-IOL wählte die Kombination aus Halo und Starburst, um sei-

nen Seheindruck zu beschreiben.

6. Zusammenfassung

72

Die subjektiv wahrgenommene Größe der PPP entsprach in der Array-Gruppe in 83,3%

der Fälle der Abbildung und war in 16,7% als kleiner beschrieben. In der ReZoom-

Gruppe empfanden 46,2% der Teilnehmer eigenen Seheindruck durch PPP als ver-

gleichbar und in 53,8% der Fälle größer als auf der Abbildung.

Die Abhängigkeit von einer Brille und Häufigkeit des Brillentragens verteilten sich in

der Array-Gruppe folgendermaßen: alle Teilnehmer besaßen zwar eine Sehhilfe in Form

von Bifokal- oder Lesebrille, diese wurde aber ausnahmslos nur beim Lesen gebraucht.

Die Hälfte des Kollektivs gab an, auch ohne eine Lesehilfe bequem Zeitungstext lesen

zu können.

In der ReZoom-Gruppe besaßen 57% eine Lesebrille, 36% eine Bifokal- bzw. Gleit-

sichtbrille und 7% keine Brille. Immer auf die Brille angewiesen waren 14%, manchmal

79% und nie 7% des Kollektivs. Auch in diesem Kollektiv konnten 50% der Teilnehmer

ohne eine Lesehilfe bequem Zeitungstext lesen.

Die Zufriedenheit mit der eingesetzten MIOL war in der Array-Gruppe höher. Hier wa-

ren 100% der Teilnehmer mit der MIOL „sehr zufrieden“. In der ReZoom-Gruppe wa-

ren 76,9% „sehr zufrieden“, 15,4% „recht zufrieden“ und 7,7% aufgrund der störenden

Blendeffekte „nicht zufrieden“.

Erneut sich für die gleiche Linse entscheiden würden 100% der Array-Patienten. Im

ReZoom-Kollektiv hätten 84,6% die gleiche Linse wieder gewählt und 15,4% würden

sich aufgrund der störenden Lichtphänomene gegen eine ReZoom entscheiden.

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen bereits oftmals gezeigte gute funktionelle Re-

sultate nach Implantation einer modernen multifokalen Intraokularlinse. Die ReZoom-

IOL zeigte eine gute postoperative Sehschärfe und hohe Patientenzufriedenheit bei im

Vergleich zur Array SA40N etwas verändertem Verteilungsmuster der photopischen

Phänomene. Es wurden vor allem deutlich weniger Halos, dafür aber mehr Starbursts

und Blendungseffekte wie Glare/Flare festgestellt.

7. Literaturverzeichnis

73


Anders, N., Pham, DT., Wollensak, J. (1997). Prospektive Langzeitstudie zur kornealen

Astigmatismus-entwicklung bei der No-stitch-Kataraktchirurgie. Der Ophthalmologe

94, 506-508

Apple, DJ., Federman, JL., Krolicki, TJ., Sims, JC., Kent, DG., Hamburger, HA.,

Smiddy, WE., Cox, MS. Jr, Hassan, TS., Compton, SM., Thomas, SG. (1996). Irre-

versible silicone oil adhesion to silicone intraocular lenses. A clinicopathologic analy-

sis. Ophthalmology 103, 1555-1561

Arnold, PN. (1994). Photic phenomena after phacoemulsification and posterior chamber

lens implantation of various optic sizes. Journal of Cataract and Refractive Surgery 20,

446-450

Auffarth, GU. (2004). Kunstlinse und visuelle Rehabilitation. Möglichkeiten und Gren-

zen der modernen Kataraktchirurgie. Zeitschrift für praktische Augenheilkunde 25, 381-

384

Avitabile, T., Marano, F., Canino, EG., Biondi, S., Reibaldi, A. (1999). Long-term vis-

ual results of bifocal intraocular lens implantation. Journal of Cataract and Refractive

Surgery 25, 1263-1269

Barraquer, J. (1958). Totale Linsenextration nach Auflösung der Zonula durch alpha-

Chimotrypsin enzymatische Zonulyse. Klinische Monatsblätter der Augenheilkunde

133, 609-611

Behrens-Baumann, W. (2004). Evidenz-basierte Prophylaxe der postoperativen En-

dophthalmitis. 18. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-

implantation und refraktive Chirurgie. Abstract in: Klinische Monatsblätter der Augen-

heilkunde Heft S 1, 221


74

Buehl, W., Findl, O., Menapace, R., Sacu, S., Kriechbaum, K., Koeppl, C., Wirtitsch,

M. (2005). Long-term effect of optic edge design in an acrylic intraocular lens on poste-

rior capsule opacification. Journal of Cataract and Refractive Surgery 31, 954-961

Claoue, C., Parmar, D. (2002). Multifocal intraocular lenses. Developments in Oph-

thalmology 34, 217-237

Collins, J. F., Augustin, A. J. (1997). Augenheilkunde. Springer Verlag

Connors, R. 3rd, Boseman, P. 3rd, Olson, RJ. (2002). Accuracy and reproducibility of

biometry using partial coherence interferometry. Journal of Cataract and Refractive

Surgery 28, 235-238

Dick, HB., Schwenn, O., Pfeiffer, N. (2001). Refraktion, Vorderkammertiefe, De-

zentrierung und Tilt nach Implantation monofokaler und multifokaler Silikonintraoku-

larlinsen. Der Ophthalmologe 98, 380-386

Dick, HB., Auffarth, GU. (2001). Multifokale Intraokularlinsen: Eine Übersicht. Der

Ophthalmologe 98, 127-137

Dick, HB., Marx-Gross, S. (2004). Refraktiver Linsenaustausch. 13 Jahrestagung der

Gesellschaft der Augenärzte Sachsen-Anhalts und Thüringens e.V. Abstract in: Klini-

sche Monatsblätter der Augenheilkunde Heft S 5, 221

Dick, HB. (2005). Accommodative intraocular lenses: current status. Current Opinion in

Ophthalmology 16, 8-26

Dick, HB., Krummenauer, F., Schwenn, O., Krist, R., Pfeiffer, (1999). N. Objective and

subjective evaluation of photic phenomena after monofocal and multifocal lens implan-

tation. Ophthalmology 106, 1878-1886

Drexler, W., Findl, O., Menapace, R., Rainer, G., Vass, C., Hitzenberger, CK., Fercher,

AF. (1998). Partial coherence interferometry: a novel approach to biometry in cataract

surgery. American Journal of Ophthalmology 126, 524-534


75

Ellingson, FT. (1990). Explantation of 3M diffractive intraocular lenses. Journal of

Cataract and Refractive Surgery 16, 697-702

Ellis, MF. (2001). Sharp-edged intraocular lens design as a cause of permanent glare.

Journal of Cataract and Refractive Surgery 27, 1061-1064

Ferris, FL 3rd., Kassoff, A., Bresnick, GH., Bailey, I. (1982). New visual acuity charts

for clinical research. American Journal of Ophthalmology 94, 91-96

Findl, O., Drexler, W., Menapace, R., Heinzl, H., Hitzenberger, CK., Fercher, AF.

(2001). Improved prediction of intraocular lens power using partial coherence interfer-

ometry. Journal of Cataract and Refractive Surgery 27, 861-867

Fish, JR. (1991). Creation of a no-stitch cataract incision. Journal of Cataract and Re-

fractive Surgery 17, 713-715

Friedrich, A., Motschmann, M., Kuchenbecker, J., Behrens-Baumann W. (1998). Vali-

dität der Interferenzsehschärfe zur prognostischen Visusbeurteilung bei Kataraktpatien-

ten - ein Vergleich zweier Retinometer. Jahrestagung der DOG 1998 (Vortrag)

Gills, JP. (2001). Subjective photic phenomena with refractive multifocal and monofo-

cal IOLs. Journal of Cataract and Refractive Surgery 27, 1148

Gimbel, HV., Neuhann, T. (1990). Development, advantages, and methods of the con-

tinuous circular capsulorhexis technique. Journal of Cataract and Refractive Surgery 16,

31-37

Häring, G., Dick, HB., Krummenauer, F., Weissmantel, U., Kröncke, W. (2001). Sub-

jective photic phenomena with refractive multifocal and monofocal intraocular lenses.

Results of a multicenter questionnaire. Journal of Cataract and Refractive Surgery 27,

245-249


76

Hettlich, HJ., Al-Sarrage, H. (2006). Klinische Erfahrungen mit der ReZoom-

Multifokallinse. 20. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-

Implantation und refraktive Chirurgie. Abstract in: Klinische Monatsblätter der Augen-

heilkunde Heft S 1, 223

Hunkeler, JD., Coffman, TM., Paugh, J., Lang, A., Smith, P., Tarantino, N. (2002).

Characterization of visual phenomena with the Array multifocal intraocular lens. Jour-

nal of Cataract and Refractive Surgery 28, 1195-1204

Jakobi, PC., Konen, W. (1995). Effect of age and astigmatism on the AMO Array multi-

focal intraocular lens. Journal of Cataract and Refractive Surgery 21, 556-561

Javitt, J., Brauweiler, HP., Jacobi, KW., Klemen, U., Kohnen, S., Quentin, CD., Teping,

C., Pham, T., Knorz, MC., Poetzsch, D. (2000). Cataract extraction with multifocal in-

traocular lens implantation: clinical, functional, and quality-of-life outcomes. Multicen-

ter clinical trial in Germany and Austria. Journal of Cataract and Refractive Surgery 26,

1356-1366

Javitt, JC., Steinert, RF. (2000). Cataract extraction with multifocal intraocular lens im-

plantation: a multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-

life outcomes. Ophthalmology 107, 2040-2048

Kelman, CD. (1967). Phaco-emulsification and aspiration. A new technique of cataract

removal. A preliminary report. American Journal of Ophthalmology 64, 23-35

Koop, N., Langholz, M. et. al. (1997). Vergleichende Untersuchungen verschiedener

kornealer Topographiemessgeräte. Der Ophthalmologe 94, 120-126

Kottler, UB., Dick, HB., Augustin, AJ. (2003). Ist die Katarakt vermeidbar? Eine aktu-

elle Bestandsaufnahme unter Berücksichtigung der Pathophysiologie oxidativer Linsen-

schäden, nutritiver Einflussfaktoren und der ARED-Studie. Der Ophthalmologe 100,

190-196


77

Kruger, AJ., Schauersberger, J., Abela, C., Schild, G., Amon, M. (2000). Two year re-

sults: sharp versus rounded optic edges on silicone lenses. Journal of Cataract and Re-

fractive Surgery 26, 566-570

Krummenauer, F., Hahn, U., Gerl, R., Weindler, J., Scharrer, A., Bull, H., Kölbl, B.,

Neuhann, T. (2006). Benchmarks zur Ergebnisqualität in der ambulanten Kataraktchi-

rurgie - was ist möglich, was ist realistisch? 19. Jahrestagung der Deutschen Ophthal-

mochirurgen (DOC). (Vortrag)

Lachenmayr, B., Friedburg, D., Hartmann, E. (1999). Auge - Brille - Refraktion. Be-

gleitheft zum „Schober-Kurs“. 2. Auflage. Enke Verlag, Stuttgart.

Lee, ES., Lee, SY., Jeong, SY., Moon, YS., Chin, HS., Cho, SJ., Oh, JH. (2005). Effect

of postoperative refractive error on visual acuity and patient satisfaction after implanta-

tion of the Array multifocal intraocular lens. Journal of Cataract and Refractive Surgery.

31, 1960-1965

Lewallen, S., Courtright, P. (2002). Gender and use of cataract surgical services in de-

veloping countries. Bulletin of the World Health Organization 80, 300-303

Leyland, MD., Langan, L., Goolfee, F., Lee, N., Bloom, PA. (2002). Prospective ran-

domised double-masked trial of bilateral multifocal, bifocal or monofocal intraocular

lenses. Eye 16, 481-490

Liekfeld, A., Walkow, T., Anders, N., Pham, DT., Wollensak, J., (1998). Prospektiver

Vergleich zweier Multifokallinsenmodelle. Der Ophthalmologe 95, 253-256

Limberger, I.-J., Rabsilber, TM., Auffarth, GU. (2006) Vergleich von den AMO-

Multifokallinsen: SA 40N und ReZoom. 20. Kongress der Deutschsprachigen Gesell-

schaft für Intraokularlinsen-Implantation und refractive Chirurgie. Abstract in:

Klinische Monatsblätter der Augenheilkunde Heft S 1, 223

Lundstrom, M., Stenevi, U., Thorburn, W. (1999). Outcome of cataract surgery consid-

ering the preoperative situation: a study of possible predictors of the functional out-

come. British Journal of Ophthalmology 83, 1272-1276


78

Mamalis, N. (2000). Explantation of intraocular lenses. Current Opinion in Ophthal-

mology 11, 289-295.

Menapace, R., Findl, O., Kriechbaum, K., Leydolt-Koeppl, Ch. (2007). Accommodating

intraocular lenses: a critical review of present and future concepts. Graefe`s Archive for

Clinical and Experimental Ophthalmology 245, 473-489

Menapace, R. (2005). Akkomodative IOL - Was leisten sie heute, was bringt die Zu-

kunft? Der Augenspiegel 07-08, 20-23

Mester, U., Dillinger, P., Anterist, N., Kaymak, H. (2005). Funktionelle Ergebnisse

nach Implantation multifokaler Intraokularlinsen (MIOL). Der Ophthalmologe 102,

1051-1056

Münchow, W. (1984). Geschichte der Augenheilkunde. Enke, Stuttgart

Negishi, K., Ohnuma, K., Ikeda, T., Noda, T. (2005). Visual simulation of retinal im-

ages through a decentered monofocal and a refractive multifocal intraocular lens. Japa-

nese Jornal of Ophthalmology 49, 281-286

Olsen, T., Corydon, L. (1990). Contrast sensitivity as a function of focus in patients

with the diffractive multifocal intraocular lens. Journal of Cataract and Refractive Sur-

gery 16, 703-706

Pieh, S., Weghaupt, H., Skorpik, C. (1998). Contrast sensitivity and glare disability with

diffractive and refractive multifocal intraocular lenses. Journal of Cataract and Refrac-

tive Surgery 24, 659-662

Rajan, MS., Keilhorn, I., Bell, JA. (2002). Partial coherence laser interferometry vs.

conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations. Eye 16, 552-

556

Ravalico, G., Parentin, F., Baccara, F. (1999). Effect of astigmatism on multifocal in-

traocular lenses. Journal of Cataract and Refractive Surgery 25, 804-807


79

Ravalico, G., Parentin, F., Pastori, G., Baccara, F. (1998). Spatial resolution threshold in

pseudophakic patients with monofocal and multifocal intraocular lenses. Journal of


Retzlaff, JA., Sanders, DR., Kraff, MC. (1990). Development of the SRK/T intraocular

lens implant power calculation formula. Journal of Cataract and Refractive Surgery 16,

333-340 Erratum in: Journal of Cataract and Refractive Surgery 16, 528

Richter-Mueksch, S., Weghaupt, H., Skorpik, C., Velikay-Parel, M., Radner, W. (2002).

Reading performance with a refractive multifocal and a diffractive bifocal intraocular

lens. Journal of Cataract and Refractive Surgery 28, 1957-1963

Ridley, H. (1952). Intra-ocular acrylic lenses after cataract extraction. Lancet 1, 118-121

Sanders, DR., Retzlaff, JA., Kraff, MC., Gimbel, HV., Raanan, MG. (1990). Compari-

son of the SRK/T formula and other theoretical and regression formulas. Journal of


Schmack, I., Becker, K. A., Auffarth, G. U. (2002). Ursachen für Explantationen von

Silikon- Multifokallinsen (Allergan SA 4N). DOG-Jubiläumstagung, Vortrag

Schmidinger, G., Geitzenauer, W., Hahsle, B., Klemen, UM., Skorpik, C., Pieh, S.

(2006). Depth of focus in eyes with diffractive bifocal and refractive multifocal in-

traocular lenses. Journal of Cataract and Refractive Surgery 32, 1650-1656

Schwiegerling, J. (2006). Recent developments in pseudophakic dysphotopsia. Current

Opinion in the Ophthalmology 17, 27-30

Sen, HN., Sarikkola, AU., Uusitalo, RJ., Laatikainen, L. (2004). Quality of vision after

AMO Array multifocal intraocular lens implantation. Journal of Cataract and Refractive

Surgery 30, 2483-2493

Shoji, N., Shimizu, K. (2002). Binocular function of the patient with the refractive mul-

tifocal intraocular lens. Journal of Cataract and Refractive Surgery 28, 1012-1017


80

Spraul, W. (2005). Innovative Intraokularlinsen und Injektorsysteme. Der Augenspiegel

07-08, 16-19

Steinert, RF., Aker, BL., Trentacost, DJ., Smith, PJ., Tarantino, N. (1999). A prospec-

tive comparative study of the AMO ARRAY zonal-progressive multifocal silicone in-

traocular lens and a monofocal intraocular lens. Ophthalmology 106, 1243-1255

Steinert, RF., Post, CT. Jr, Brint, SF., Fritch, CD., Hall, DL., Wilder, LW., Fine, IH.,

Lichtenstein, SB., Masket, S., Casebeer, C. et al. (1992). A prospective, randomized,

double-masked comparison of a zonal-progressive multifocal intraocular lens and a

monofocal intraocular lens. Ophthalmology 99, 853-860

Straub, W., Kroll, P., Küchle, H.J. (Hrsg.) (1995). Die ophthalmologischen Untersu-

chungsmethoden. Ferdinand Enke Verlag, Stutgart, 112-137

Tariq Mehmood Aslam, Balejan Dhillon. (2004). Principles of pseudophakic photic

phenomena. Ophthalmologica 218, 4-13

Tehrani, M., Krummenauer, F., Kumar, R., Dick, HB. (2003). Comparison of biometric

measurements using partial coherence interferometry and applanation ultrasound. Jour-

nal of Cataract and Refractive Surgery 29, 747-751

Vaquero-Ruano, M., Encinas, JL., Millan, I., Hijos, M., Cajigal, C. (1998). AMO array

multifocal versus monofocal intraocular lenses: long-term follow-up. Journal of Cata-

ract and Refractive Surgery 24, 118-123

Walkow, L., Klemen, UM. (2001). Patient satisfaction after implantation of diffractive

designed multifocal intraocular lenses in dependence on objective parameters. Graefes

Archive for Clincal and Experimental Ophthalmology 239, 683-687

Walkow, T., Liekfeld, A., Anders, N., Pham, DT., Hartmann, C., Wollensak, J. (1997).

A prospective evaluation of a diffractive versus a refractive designed multifocal in-

traocular lens. Ophthalmology 104, 1380-1386


81

Winther-Nielsen, A., Corydon, L., Olsen, T. (1993). Contrast sensitivity and glare in

patients with a diffractive multifocal intraocular lens. Journal of Cataract and Refractive

Surgery 19, 254-257

8. Danksagung

8. Danksagung

Mein ganz besonderer Dank für die Bereitstellung des Themas und die Möglichkeit zur

Promotion, für hervorragend operierte Augen und die intensive und stets greifbare Bera-

tung gilt meinem Betreuer, Herrn Professor Dr. med. H. B. Dick.

Für die gewissenhafte Durchführung von zahlreichen Untersuchungen und Befragungen

des Patientenkollektivs, sowie kompetente Beratung möchte ich der Augenoptikermeis-

terin Frau Sabine Buchner ganz herzlich danken.

Frau Stephanie Korn danke ich für die ausgezeichnete Betreuung der statistischen Aus-

wertung und viele hilfreiche Hinweise.

Bei allen Patienten, die durch ihre Teilnahme die Studie erst möglich machten, sowie

dem Personal der Universitäts-Augenklinik, insbesondere den Stationsärzten, möchte

ich mich bedanken.

Herrn Dr. K. Schayan-Araghi danke ich für die Anregung zur Promotion und stetige

Motivation.

Zuletzt danke ich meinen Eltern, die mir das Studium der Medizin ermöglicht haben

und ohne deren Motivation und Unterstützung es nicht möglich wäre, diese Dissertation

zu vollenden.

9. Lebenslauf

9. Lebenslauf Persönliche Daten

Name: Giesbrecht

Vorname: Wladislaw

Geburtsdatum: 28.07.1973

Geburtsort: Roshdestwenka, Kasachstan

Familienstand: ledig, keine Kinder

Staatsangehörigkeit: deutsch

Vater: Harry Giesbrecht, geb. 10.06.1949,

Diplom-Ingenieur (FH)

Mutter: Tamara Giesbrecht, geb. Schmunk,

geb. 17.09.1952,

Diplom-Ingenieurin (FH)

Geschwister: Bruder Leo Giesbrecht, geb. 26.11.1976

Ausbildung

Schule September 1980 – Juni 1990,

Grund- und Realschule, Zelinograd, Kasachstan

Hochschulstudium September 1990 – August 1993, Studium der Hu-

manmedizin an der medizinischen Fachhochschule

in Zelinograd, 6 Fachsemester, Studiumsabbruch

wegen der Ausreise nach Deutschland

Oktober 1994 – Mai 2000, Studium der Human-

medizin an der Johann-Wolfgang-Göthe-

Universität in Frankfurt am Main

März 2006, Facharztprüfung und Anerkennung als

Facharzt für Augenheilkunde (Landesärztekammer

Hessen, Frankfurt)

Seit dem 02.05.2002 bin ich als Augenarzt in der Augenpraxisklinik „Artemis“ in Dil-

lenburg, Hessen tätig.

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