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Retrospektive Analyse der mikrovaskulär gestützten Rekonstruktionen an der

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik über einen Beobachtungszeit-

raum von 6 Jahren

Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.

vorgelegt von

Christina Kaufmann

aus

Weiden

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Als Dissertation genehmigt

von der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Gutachter: Priv.- Doz. Dr. Dr. P. Stockmann

Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. F.W. Neukam

Tag der mündlichen Prüfung: 07.Juli 2014

3

Meinen Eltern

4

Inhaltsverzeichnis:

1 Zusammenfassung ......................................................................................................... 5

2 Einleitung ...................................................................................................................... 10

2.1 Möglichkeiten der Defektrekonstruktion .................................................................. 13

2.2 Fragestellung ......................................................................................................... 19

3 Material und Methode ................................................................................................... 20

3.1 Studiendesign ........................................................................................................ 20

3.2 Ein- und Ausschlusskriterien .................................................................................. 20

3.3 Untersuchungsparameter ....................................................................................... 20

3.4 statistische Auswertung .......................................................................................... 23

4 Ergebnisse .................................................................................................................... 24

4.1 Patientengut ........................................................................................................... 24

4.2 Mikrochirurgische Rekonstruktionsverfahren .......................................................... 27

4.3 Anastomosenrevision ............................................................................................. 34

4.4 Transplantatverlust und deren Ursachen ................................................................ 34

5 Diskussion .................................................................................................................... 41

6 Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 50

7 Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................ 57

8 Danksagung .................................................................................................................. 58

9 Lebenslauf..................................................................................................................... 59

5

1 Zusammenfassung

Zusammenfassung

Hintergrund:

Rekonstruktive Eingriffe mittels mikrovaskulär anastomosierter Gewebe-

transplantate (MAGT) haben sich als Standardverfahren in der Mund-, Kiefer-

und Gesichtschirurgie etabliert. Besonders häufig kommen diese Re-

konstruktionsmethoden im Rahmen der Tumorchirurgie zum Einsatz, um die

Patienten nach Gewebeverlust im Kopf- und Halsbereich funktionell und äs-

thetisch zu rehabilitieren. Transplantate mit verschiedenen Gewebekompo-

nenten können je nach Art des Defektes an unterschiedlichen

Entnahmestellen gehoben werden.

Auf Grund mangelnder und inhomogener Daten über den Verlauf von Patien-

ten nach mikrovaskulärer Rekonstruktion im Kopf-Halsbereich, war es das

Ziel dieser Arbeit anhand der Auswertung des eigenen Patientengutes die

Häufigkeitsverteilung für ausgewählte Parameter in der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen zu ermitteln.

Material und Methoden:

Die retrospektive Untersuchung schloss Patienten ein, welche eine mikro-

vaskulär gestützte Defektrekonstruktion an der Mund-, Kiefer und Gesichts-

chirurgischen Klinik der Universität Erlangen innerhalb eines Zeitraums von

6 Jahren (2004 – 2009) erhielten. Es wurden im Verlauf der Behandlung fol-

gende Parameter erhoben: Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus, Daten zur

Grunderkrankung, Defektlokalisation, Lappenart, Anastomosentechnik (End-

zu-End, End-zu-Seit), Art und Anzahl der Anschlussgefäße, Notwendigkei-

ten zur Anastomosenrevision. Anschließend wurden die Daten statistisch mit

Hilfe einer Statistiksoftware (SPSS Version 19, SPSS Inc., Chicago, USA)

ausgewertet.

6

Ergebnisse:

Zwischen 2004 und 2009 wurden 398 Patienten mit mindestens einem mik-

rochirurgischen Transplantat versorgt. In 176 Fällen (44,2%) wurde am Häu-

figsten der Skapula-/Paraskapulalappen verwendet, gefolgt vom Radialislap-

pen (n=122; 30,7%), Oberarmlappen (n=40; 10,1%), Latissimus dorsi-

Lappen (n=27; 6,8%), Fibulalappen (n=26; 6,5%) und Oberschenkellappen

(n=7; 1,8%).

Insgesamt konnte die Studie eine Transplantatverlustrate von 3,8% und eine

Teilnekroserate von 9% zeigen. In den ersten 14 postoperativen Tagen kam

es in 6,8% zu einem Verlust des MAGT, im weiteren Verlauf in 6%. Die Er-

folgsraten in Bezug auf das Transplantatüberleben lagen sowohl innerhalb

der ersten 14 postoperativen Tage, als auch danach bei Radialis- und

Skapula-/Paraskapulalappen höher, als die Erfolgsraten beim Latissimus-

dorsi-Lappen. Mikrochirurgisch anastomosierte Transplantate bei Patienten,

die einer präoperativen Radio- und/oder Chemotherapie unterzogen wurden,

zeigten eine geringere Erfolgsrate, als diejenigen bei Patienten, die einer sol-

chen Therapie nicht ausgesetzt waren.

Es zeigte sich, dass ein signifikanter Zusammenhang (p = 0.041) zwischen

der verwendeten Anastomosentechnik und einem frühen Transplantatverlust

besteht. Bezogen auf den späten Transplantatverlust konnten statistisch sig-

nifikante Zusammenhänge zur knöchernen Resektion (p = 0.035), zum all-

gemeinen Gesundheitszustand (p < 0.001) und zur Notwendigkeit einer

Anastomosenrevision (p = 0.029) festgestellt werden. Bei der Analyse der

Revisionsfälle ergab sich, dass ein venöser Misserfolg signifikant häufiger

auftrat, als ein arterieller (p = 0.021).

Schlussfolgerung:

Mikrovaskulärer Gewebetransfer ist ein unverzichtbarer Bestandteil im Rah-

men der rekonstruktiven Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich und kann als ein

erfolgversprechendes Verfahren gewertet werden. Generell lässt sich aus

den gewonnenen Daten ableiten, dass MAGT mit hohem Erfolg angewendet

werden.

7

Die vorliegende Studie konnte zeigen, dass der Erfolg der größtenteils durch

Tumorerkrankungen bedingten mikrochirurgischen Rekonstruktionen von

verschiedenen Faktoren abhängt. Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass die

Anastomosentechnik, der allgemeine Gesundheitszustand, und die Notwen-

digkeit sowohl einer knöchernen Resektion, als auch einer Anastomosenre-

vision einen gewissen Risikofaktor für das Transplantatüberleben darstellt.

8

Summary

Background:

Reconstructive surgery using microvascular free tissue transfer has become

a well established technique in head and neck surgery. It is frequently ap-

plied in order to reach a functional and aesthetic recovery subsequent to

cancer and concomitant tissue loss in head and neck areas. Depending on

the type of defect area, transplants with different tissue constituents can be

removed from various donor sites.

Due to a lack of homogenous data that describe the process of recovery after

reconstructive surgery in head and neck areas, the main goal of this study

was to determine the occurrence of selected patient data at the Department

of Oral and Maxillofacial Surgery at University Medical Center Erlangen.

Material and Methods:

Our study included 398 patients, who had undergone a surgery using

microvascular free tissue transfer at the Department of Oral and Maxillofacial

Surgery at University Medical Center Erlangen over a period of six years

(2004 - 2009). In course of the treatment the following parameters were col-

lected: Age, gender, ASA-Score, diagnosis, location of defect, type of flap,

technique of anastomoses, type and number of anastomoses, revision of

anastomoses. Subsequently, we conducted statistical analyses.

Results:

Between 2004 and 2009, 398 patients were treated with at least one micro-

surgical transplant. In the majority (n = 176; 44,2%) the scapula/parascapula

flap was used, followed by the radial forearm flap (n = 122; 30,7%), lateral

arm flap (n = 40; 10,1%), latissimus dorsi flap (n = 27; 6,8%), fibula flap (n =

26; 6,5%) and the anterolateral thigh flap (n = 7; 1,8%).

Overall, the study indicated a loss of transplants in 3.8% of the cases and a

partial necrosis in 9.0%. Fourteen days posterior to the surgery, 6.8% of pa-

tients lost their MAGT, in further course of recovery loss occurred for 6% of

the patients. Regarding the survival of the transplants, success rates using

9

the radial forearm flap and the scapula/parascapula flap exceeded those of

the latissimus dorsi flap in both, the first 14 days posterior to surgery as well

as at a later date. Microsurgically anastomised transplants of patients, who

had preoperatively undergone radiotherapy or chemotherapy, resulted in mi-

nor success rates compared to other patients.

We found a significant correlation between the technique of anastomoses

and previous transplantation losses (p = 0.041). Furthermore, late transplan-

tation loss was significantly associated with bone resection (p = 0.035) and

the ASA-score (p < 0.001). Moreover, it correlated with the necessity for revi-

sion of anastomosis (p = 0.029)

Analyses of revisions furthermore showed that venous failures occurred more

frequently compared to arterial failures (p = 0.021).

Conclusion:

Microvascular tissue transfer is an essential part of head and neck surgery

and has to be regarded as a promising procedure in reconstructive surgery.

Overall, the data indicates that MAGT are applied with great success.

The study showed that different factors influence subsequent success rates

of microsurgical reconstructions - in most instances preceded by cancer. In

sum, the technique of the anastomoses, the patient’s status of health, and

the necessity of bone resection or revision of anastomoses represent a risk

concerning the survival of the transplant.

10

2 Einleitung

Rekonstruktive Eingriffe mittels mikrovaskulär anastomosierter Gewebe-

transplantate (MAGT) haben sich, seit ihrer Einführung vor etwa 30 Jahren,

als Standardverfahren in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie etabliert.

Diese Rekonstruktionsverfahren werden eingesetzt, um Patienten nach Ge-

webeverlust im Rahmen von Tumorerkrankungen, Traumata und Bestrah-

lungsschäden (Osteoradionekrosen) funktionell und ästhetisch zu rehabilitie-

ren [1]. Erste erfolgreiche Rekonstruktionen mittels eines freien mikrochirur-

gisch anastomosierten Transplantates sind in der Literatur im Jahre 1957

von Seidenberg et al. beschrieben. Hierbei wurde der zervikale Anteil des

Ösophagus durch ein revaskularisiertes Jejunumtransplantat ersetzt [2, 3].

An der klinischen Etablierung der Mikrogefäßchirurgie waren insbesondere

Jacobsen und Suarez mit ihren Arbeiten aus dem Jahr 1960 als Pioniere be-

teiligt, indem sie durch Einführung des Operationsmikroskopes und einer

modifizierten Anastomosierungstechnik kleiner Gefäße die Mikrochirurgie

etablierten [4]. In den späten 70iger Jahren wurden verschiedene Spender-

areale für mikrovaskuläre Transplantate beschrieben, die sich zur mikrochi-

rurgischen Transplantation eignen [5]. Über den erfolgreichen Einsatz von

MAGT in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie wurde erstmalig Ende der

70er Jahre berichtet [6, 7]

Seither sind MAGT ein wichtiger Bestandteil in der rekonstruktiven Chirurgie

des Kopf- und Halsbereiches, da sie gegenüber den anderen Transplantatar-

ten einige entscheidende Vorteile bieten. Neben den MAGT gibt es noch

zwei weitere Möglichkeiten einen Gewebedefekt zu decken:

Die ortsständigen Lappen werden aus der direkten Umgebung des Defektes

gebildet. Dadurch ergeben sich einige ästhetische Vorteile, da sie in Farbe,

Textur, Dicke und Behaarung der ursprünglichen Haut entsprechen und

durch die erhaltene Durchblutung sicher einheilen. Genutzt wird diese Lap-

penart hauptsächlich in der wiederherstellenden Gesichtschirurgie.

Bei der gestielten Lappenplastik wird eine Gewebebrücke gebildet. Hierdurch

wird die Blutversorgung durch den Verbleib der Lappenbasis, eines Muskel-

stiels oder eines Gefäßstiels an der Empfängerregion gewährleistet. Dadurch

11

ist die gestielte Lappenplastik abhängig von der Distanz zum Empfängerareal

und hat durch die Existenz der Gewebebrücke eine gewisse ästhetische und

funktionelle Beeinträchtigung.

Freie Gewebetransplantate sind auf die nutritive Leistung des umgebenden

Knochen- und Weichteillagers angewiesen, um eine Einheilung des Trans-

plantates zu gewährleisten. Im Vergleich zu freien Gewebetransplantaten

(z.B. einem Vollhauttransplantat), welche durch den Verlust der vaskulären

Perfusion gekennzeichnet sind, bieten die MAGT, die eine Sonderform der

freien Transplantate darstellen, den Vorteil einer dauerhaften Vaskularisati-

on. Die MAGT sind gekennzeichnet durch das vollständige Ablösen des

Transplantates vom Transplantatbett der Entnahmeregion mit Erhalt der zu-

und abführenden Gefäße mit dem Ziel der anschließenden

Reanastomosierung an entsprechenden Gefäßen der Empfängerregion. Ein

wesentlicher Vorteil der MAGT liegt in der Tatsache, dass sie in einer be-

strahlten Empfängerregion oder einem kompromittierten Lagergewebe bes-

ser einheilen [8]. Zusätzlich wird durch die erhaltene Blutversorgung die In-

fektionsanfälligkeit deutlich reduziert. So können postoperative Komplikatio-

nen im Empfängergebiet signifikant vermindert werden.

Abhängig von Ausdehnung, Tiefe und Lokalisation des Defektes, sowie der

Art des zu ersetzenden Gewebetyps können kutane, fasciokutane,

musculokutane, osteokutane oder osteomyokutane Transplantate verwendet

werden. Im kraniofazialen Bereich haben sich der osteomyokutane Skapula-

/Paraskapulalappen und der fasziokutane Radialislappen bewährt. In der Li-

teratur wird der fasziokutane Radialislappen als das am häufigsten verwen-

dete MAGT angegeben [9-11]. Seltener kommen der Oberarmlappen, der

freie Beckenkamm oder der laterale Oberschenkellappen zur Anwendung

[12]. Für ossäre Unterkieferrekonstruktionen eignen sich besonders das

Fibula- und das Beckenkammtransplantat sowie das osteomyokutane Trans-

plantat von der Skapula [13-16].

12

Voraussetzungen für einen geeigneten mikrovaskulären Lappen:

Konstante, anatomische Verhältnisse am Ort der Transplantatentnah-

me

gute operative Erreichbarkeit der Entnahmestelle

kaliberstarker und langer Gefäßverlauf

Geringe funktionelle Beeinträchtigungen des Patienten durch die

Transplantatentnahme

Von vielen Autoren werden mikrovaskuläre Rekonstruktionsverfahren als ein

sicheres Operationsverfahren angegeben. In der Literatur findet man diesbe-

züglich Erfolgsraten von 90-95% [1, 14, 17, 18]. Allerdings sind Misserfolge

mit erheblichen Risiken für den Patienten verbunden. Typische Komplikatio-

nen im Bereich des Empfängerareals sind neben Blutungen und Infektionen,

postoperative Gefäßthrombosierungen der Lappen versorgenden Gefäße,

welche im schlimmsten Fall zu einem Verlust des Transplantates führen kön-

nen [19]. Die postoperative Gefäßthrombose stellt mit einer in der Literatur

angegebenen Rate von 10-35% die häufigste und schwerwiegendste Kom-

plikation bei MAGT dar [20]. Wird im postoperativen Verlauf eine

Gefäßthrombosierung festgestellt, so ist die sofortige operative Anastomo-

senrevision angezeigt, um ein Transplantatüberleben zu ermöglichen. Folge

einer arteriellen wie auch venösen Thrombose ist die akute Durchblutungs-

störung des Transplantates. Unbehandelt bedingen beide Zustände eine

Gewebehypoxie mit konsekutiver Gewebsnekrose (Transplantatverlust). In

Anbetracht dieser geschilderten, schwerwiegenden Komplikationen für den

Patienten bedarf es einer sorgfältigen Risiko – Nutzen - Abwägung bei der

Indikationsstellung für ein MAGT.

13

2.1 Möglichkeiten der Defektrekonstruktion

Die mikrovaskulären Rekonstruktionsverfahren gliedern sich in Weichge-

webstransplantate und/oder Knochentransplantate und/oder kombinierte

Weichgewebe- und Knochentransplantate. Primär richtet sich der Einsatz

nach der Art und Lokalisation des Defektes, der Beschaffenheit der Empfän-

gerregion (Lagergewebe) und nach den verfügbaren Anschlussgefäßen (Ta-

belle 1).

Lappen Indikationsbereich Nachteil

Skapula-/Paraskapulalappen tiefe Defekte, kleine Knochen- defekte

Umlagerung

Radialislappen flache Defekte Ästhetik im Spender-

areal

Oberarmlappen voluminöse Weichgewebsrekon-

struktionen Anspruchsvolle

Anastomosierung

Latissimus-dorsi-Lappen ausgedehnte, tiefgreifende Defekte

Umlagerung

Fibulalappen knöcherne Unterkieferdefekte in Kombination mit Schleimhautde-

ckung

eingeschränkte Kno-chenhöhe

Tabelle 1: Einsatz verschiedener mikrovaskulärer Transplantate in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (modifiziert nach [21])

Im Folgenden werden speziell die MAGT vorgestellt, welche in der Therapie

des untersuchten Patientenkollektivs Verwendung fanden.

2.2.1. Radialislappen

1981 beschrieben die Chinesen Yang et al. [22] den fasciokutanen Unterarm-

lappen. 1982 führten Mühlbauer et al. den Radialislappen in Europa als

MAGT in die Chirurgie ein [23]. Der Radialislappen zeichnet sich durch eine

geringe Dicke, technisch einfache Lappenhebung und einen kaliberstarken

und vor allem langen Gefäßstiel aus. Aufgrund der guten Belastbarkeit, der

geringen Schrumpfungstendenz und der guten Modellierbarkeit bietet dieses

14

MAGT eine vielseitige Einsatzmöglichkeit zur Rekonstruktion in der Mund-

höhle und im kraniofazialen Komplex [24]. Als nachteilig wird jedoch die Op-

ferung der Arteria radialis und eine schlechte Ästhetik in der Entnahmeregion

gesehen. Zudem kann es durch Verwachsungen und Narbenbildungen zu

einer funktionellen Einschränkung der Beweglichkeit der Hand kommen [25].

Bei ungenügender Blutversorgung der Hand über den Arcus palmaris bzw.

über die Arteria ulnaris kann die Hebung eines Radialislappen kontraindiziert

sein, da es zu schwerwiegenden Komplikationen mit Wundheilungsstörungen

und im schlimmsten Fall zu Nekrosen und Verlusten der Hand kommen kann

[26].

Abbildung 1: Der radiale Unterarmlappen (Radialislappen) ist ein fasziokutanes Transpan-tat mit arterieller Versorgung über die Arteria radialis (*) und venöser Drainage über die Vena radialis und cephalica [27]

2.2.2. Oberarmlappen

Der von Katsaros et al. [28] beschriebene myokutane Oberarmlappen wurde

in der Folge von Matloub et al. zur intraoralen Defektrekonstruktion herange-

zogen [29]. Die Entnahme des lateralen Oberamlappens ist in Rückenlage

des Patienten unkompliziert durchzuführen und die Entnahmestelle des

Transplantates kann primär verschlossen werden. Das Transplantat eignet

sich aufgrund seiner zum Teil ausgeprägten Fettschicht zur Volumenauffül-

lung bei Weichgewebsrekonstruktionen der Zunge [30]. Der Gefäßstiel kann

15

jedoch sehr dünne Gefäße beinhalten, was sowohl die Präparation, als auch

die Anastomosierung anspruchsvoll und komplikationsbehaftet macht [31].

Grund hierfür ist die Gefäßanatomie dieses Lappens, welcher auch als

Perforatorlappen bezeichnet wird.

Bei den sogenannten Perforanslappen werden terminale Hautäste kleinen

Durchmessers, die gleichzeitig als Gefäßstiel dienen, für die Versorgung von

dünnen, flexiblen Hautlappen herangezogen. Die dadurch entstehenden

dünnen Hautlappen können in flache Defekte im Mundbereich gut eingela-

gert werden. Durch den kurzen, grazilen Gefäßstiel bietet sich die Möglich-

keit eine Anastomosierung der Lappen an kleinere Gefäße vorzunehmen,

was in vorbestrahlten Gebieten von Vorteil ist, da eine mühevolle Freilegung

der Halsgefäße vermieden werden kann [32].

Abbildung 2: Der Oberarmlappen ist ein myokutaner Lappen, der durch seine Gefäßanato-mie zu den Perforanslappen gezählt wird [27]

16

2.2.3. Latissimus-dorsi-Lappen

Der von Olivari 1976 beschriebene Latissimus dorsi Lappen wird heute nicht

nur als gestielter Lappen, sondern auch als MAGT eingesetzt [33]. Das

myokutane Transplantat zeichnet sich neben der konstanten Anatomie durch

ein großes Materialangebot aus und bietet so die Möglichkeit ausgedehnte,

tiefgreifende Defekte zu rekonstruieren. In Kombination mit einem Skapula-

oder Paraskapulalappen, mittels eines gemeinsamen Gefäßstiels (Arteria

subscapularis), kann der Latissimus-dorsi-Lappen für komplexe Rekonstruk-

tionen, eventuell auch mit einem knöchernen Anteil der Margo lateralis der

Skapula gehoben werden [32]. Ein Nachteil dieses Lappens ist, dass der Pa-

tient intraoperativ umgelagert werden muss und dadurch eine verlängerte

Operationszeit resultiert.

Abbildung 3: Der M. latissimus-dorsi-Lappen ist ein myokutanes Transplantat, mit arterieller Versorgung über die A. thoracodorsalis (*) und venöser Drainage über die V. thoracodorsalis [27]

2.2.4. Skapula- und Paraskapulalappen

Der von Dos Santos 1984 beschriebene Skapulalappen [34] und 1982 von

Nassif et al. beschriebene Paraskapulalappen [35] ist ein septokutanes Haut-

17

Fett-Transplantat, welches über volumenstarkes Subkutangewebe verfügt.

Beide Transplantate werden von der Arteria circumflexa scapulae versorgt

und können an deren Endästen sowohl gemeinsam, als auch getrennt geho-

ben werden [36] (Abbildung 4). Der Skapulalappen kann mit einem knöcher-

nen Anteil aus der Margo lateralis der Skapula entnommen werden und dient

als osteokutanes Transplantat zur Rekonstruktion der Kieferknochen [37].

Nachteilig ist die Notwendigkeit der intraoperativen Umlagerung des Patien-

ten in Bauch- oder Seitenlage, was eine simultane Lappenhebung bei Eingrif-

fen in der Kopf-Hals-Region unmöglich macht [38].

Abbildung 4: Der Skapula-Paraskapula Lappen: Je nach Anforderung des Defektes kann er als myokutaner (links) oder mit Knochenanteil als osteomyokutaner Lappen (rechts) geho-ben werden. Das versorgende Gefäß ist die Arteria circumflexa scapulae [27]

2.2.5. Fibulalappen

Der erste Bericht einer erfolgreichen Unterkieferrekonstruktion mittels freiem

Fibulatransplantat erschien 1989 von Hidalgo [39]. Die Bedeutung des

Fibulalappens liegt in der Länge des zur Verfügung stehenden Knochens,

welche eine Rekonstruktion des gesamten Unterkiefers mit nur einem Trans-

plantat bis zu 24 cm ermöglicht [40, 41]. Ebenso vorteilhaft ist der lange Ge-

fäßstiel. Die Beschaffenheit des über Perforansgefäße versorgten Hautan-

teils eignet sich zur intraoralen Schleimhautdeckung. Nachteilig erweist sich

die geringe Höhe des angebotenen Knochens. Eine Möglichkeit diesen

Nachteil zu umgehen bietet die Methode den knöchernen Anteil des

18

Fibulatransplantates zu doppeln und dadurch eine entsprechende Knochen-

höhe zu erreichen [13]. Ein weiterer Nachteil ist die geringe Spongiosadichte

der Fibula, was eine spätere implantatprothetische Versorgung erschwert.

Abbildung 5: Das osteokutane Fibulatransplantat: Das Transplantat wird über die A. und V. peronea (*) versorgt (oben) und kann als musculocutanes Transplantat zum Knochenersatz (**) gehoben werden (unten) [27]

19

2.2 Fragestellung

Aufgrund der heterogenen Datenlage hinsichtlich des Auftretens von Kompli-

kationen bei und nach Rekonstruktionen mit MAGT, soll in dieser retrospekti-

ven Studie eine Aussage über die Häufigkeit und die Ursachen von Kompli-

kationen im Umgang mit MAGT in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

abgeleitet werden.

Anhand des eigenen Patientenkollektivs sollen über einen Beobachtungszeit-

raum von 6-Jahren Daten zu aufgetretenen Komplikationen und deren Ma-

nagement analysiert und eventuelle Einflussfaktoren mit Auswirkung auf den

Erfolg der mikrochirurgischen Rekonstruktion identifiziert werden. Diese Stu-

die soll dazu beitragen Risiken bestehender Operationsverfahren zukünftig

besser abschätzen und minimieren zu können.

20

3 Material und Methode

3.1 Studiendesign

Für die retrospektive Untersuchung wurden die Patientenakten der Mund-,

Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik und Operationsberichte der MKG-

Klinik der Universität Erlangen vom 1.Januar 2004 bis 31.Dezember 2009

ausgewertet.

3.2 Ein- und Ausschlusskriterien

Es wurden Patienten eingeschlossen, welche einen mikrovaskulär

anastomosierten Lappen zur Defektrekonstruktion erhalten hatten. Dies wa-

ren überwiegend Tumorpatienten, aber auch Patienten mit nicht tumorbe-

dingten Weichteil- und/oder Knochendefekten im Kopf-Halsbereich (Tabelle

2). Unter dem Punkt „Sonstige“ sind Rekonstruktionen nach pathologischen

Unterkieferfrakturen (n= 6), zystischen Raumforderungen (n= 11) und

traumatologischen Weichteil- und Knochendefekten (n= 7), zusammenge-

fasst.

Indikation Anzahl [N] Prozentualer Anteil [%]

1. Tumor: 1a.: Primarius 229 57,3

1b.: Rezidiv 61 15,3

1c.: Nachresektion 17 4,3

1d.: Metastase 6 1,5

2.: Osteoradionekrose 61 15,3

3.: Sonstige 24 6,0 Tabelle 2: Deskriptive Verteilung der Indikationen für eine mikrovaskuläre Rekonstruktion des untersuchten Patientenkollektivs.

3.3 Untersuchungsparameter

Die Datenauswertung erfolgte nach einem standardisierten Protokoll mit de-

finierten Untersuchungsparametern. Es wurden demographische Daten, wie

Alter, Geschlecht und Angaben zum Krankheitsverlauf dokumentiert. Hierzu

gehörten auch Angaben über eine stattgehabte Strahlen- oder Chemothera-

pie im Kopf-/Halsbereich.

21

Neben der Grunderkrankung der Patienten wurde zur Abschätzung des all-

gemeinen Gesundheitszustandes der Patienten vor der Operation der soge-

nannte ASA-Score (American Society of Anesthesiologists – Score) bestimmt

(Tabelle 3). Dieser 1941 von der American Society of Anesthesiologists ein-

geführte Score klassifiziert die Patienten präoperativ anhand ihrer Allgemein-

erkrankungen, um Aussagen über das perioperative Narkoserisiko zuzulas-

sen [42, 43]. Die Bestimmung des ASA-Scores erfolgte routinemäßig vor der

Operation durch die Anästhesie.

ASA Score Präoperativer Zustand

1 gesunder Patient

2 geringgradig bis mittelschwere systemische Erkrankungen

3 schwere systemische Erkrankungen

4 schwere, lebensbedrohliche systemische Erkrankungen

5 moribunder Patient, der ohne Operation sofort versterben würde

6 hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden Tabelle 3: ASA Klassifikation [44]

Hinsichtlich der Defektrekonstruktion wurden die Defektlokalisation, der Re-

sektionsumfang (Knochen und/oder Weichgewebe) und der zur Deckung des

Defektes herangezogene Lappen mit Anschlussgefäßen dokumentiert. Hier-

bei war auch von Interesse welche Anastomosentechnik angewandt wurde.

Es wurde zwischen End-zu-End und End-zu-Seit Technik unterschieden

(siehe Abbildungen 8).

Abbildung 8: Anastomosentechniken: End-zu-Seit Anastomose (links) End-zu-End Anas-tomose (rechts) [45]

22

Im postoperativen Verlauf wurde dokumentiert, ob und wann es zu Komplika-

tionen kam, welche auf die Defektrekonstruktion zurückzuführen waren.

Wenn es zu einem Transplantatverlust kam, konnte dieser im frühen posto-

perativen oder im späten postoperativen Verlauf auftreten. Als „früher Trans-

plantatverlust“ wurde in unserer Studie der Zeitraum von 14 Tagen nach dem

operativen Eingriff und als „später Transplantatverlust“ der Zeitraum mehr als

14 Tage postoperativ definiert.

23

3.4 statistische Auswertung

Alle Daten wurden in einer Daten-Tabelle (Microsoft Corporation, 2007,

Redmond, USA) gespeichert und statistisch ausgewertet. Die statistische

Auswertung erfolgte mit der Statistiksoftware (SPSS Version 19, SPSS Inc.,

Chicago, USA).

Im Rahmen der Datenauswertung wurden die Untersuchungsparameter an-

hand von absoluten und relativen Häufigkeitsverteilungen bzw. anhand ihrer

statistischen Verteilungskennwerte (arithmetisches Mittel, Median, Standard-

abweichung, Minimum-Maximum) beschrieben und in Form von Säulen- und

Torten-Diagrammen dargestellt.

Statistisch signifikante Unterschiede in der Häufigkeit eines Merkmals wur-

den mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson überprüft. Mittelwertun-

terschiede wurden anhand des Zweistichproben-t-Tests für unabhängige

Stichproben auf ihre Signifikanz hin überprüft. Die statistische Signifikanz

wurde mit einem p-Wert von < 0,05 festgelegt.

24

4 Ergebnisse

4.1 Patientengut

Im Untersuchungszeitraum wurden in der Mund- Kiefer- und Gesichtschirur-

gischen Klinik Erlangen 398 Patienten mit einem MAGT versorgt.

Von diesen 398 Patienten waren 110 weiblichen (27,6%) und 288 männli-

chen (72,4%) Geschlechtes (Abbildung 9). Somit ergibt sich ein Verhältnis

zwischen männlichen und weiblichen Patienten von 2,6:1. Der älteste männ-

liche Patient war zum Zeitpunkt der Operation 86 Jahre, der jüngste 7 Jahre.

Dieser 7 - jährige Junge wurde aufgrund eines Ewing-Sarkoms im Unterkie-

fer operiert. Bei den weiblichen Patienten waren die jüngste Patientin bei der

Operation 15 Jahre und die älteste 85 Jahre. Das Durchschnittsalter der Pa-

tienten lag bei 58,7 Jahren.

Abbildung 10 zeigt die Altersverteilung der Patienten zum Zeitpunkt des Ein-

griffes.

Abbildung 9: Geschlechterverteilung zum Zeitpunkt des Eingriffs

25

Abbildung 10: Altersverteilung des Patientenkollektivs zum Zeitpunkt des operativen Ein-griffs

Insgesamt wurden 23 Patienten (5,8%) der ASA - Gruppe 1 zugeordnet, 230

(57,8%) der Gruppe 2, 142 (35,7%) der Gruppe 3 und 3 Patienten (0,8%) der

Gruppe 4. In unserem Patientenkollektiv befand sich kein Patient, der mit

einem ASA-Score von 5 einem mikrochirurgischen Rekonstruktionsverfahren

unterzogen wurde. Den genauen prozentualen Anteil zeigt Abbildung 11.

Abbildung 11: Prozentuale Verteilung des ASA-Scores

26

Von insgesamt 398 Patienten wurden 125 (31,4%) vor dem operativen Ein-

griff einer Radio- und/oder Chemotherapie unterzogen. Bei 273 Patienten

(68,6%) fand eine solche Therapie präoperativ nicht statt (vgl. Abbildung 12).

Abbildung 12: Tortendiagramm zum prozentualen Anteil der präoperativen Radio-Chemotherapie

Bei 223 Patienten (73,2%), der insgesamt 313 Patienten, welche eine

Tumorerkrankung hatten wurde postoperativ eine adjuvante Radio- und/oder

Chemotherapie durchgeführt. (Abbildung 13).

Abbildung 13: Tortendiagramm mit prozentualer Verteilung einer postoperativen Radio-Chemotherapie

27

Bei 282 (70,9%) der insgesamt 398 Patienten wurde Knochen reseziert. In

116 (29,1%) der Fälle wurde nur Weichgewebe entfernt (siehe Abbildung

14).

Abbildung 14: Knöcherne Resektion in Prozent

4.2 Mikrochirurgische Rekonstruktionsverfahren

Die Indikation zur mikrovaskulären Rekonstruktion ergab sich aus der Größe

des Weichteil- und Knochendefektes. Diese Defekte waren am häufigsten

Folge einer Tumoroperation. Hierbei war das Plattenepithelkarzinom der

Mundhöhle bei 281 (70,6%) Patienten die häufigste Tumorart, gefolgt vom

Basaliom bei 9 (2,3%) Patienten. Das Adenoid-zystische-Karzinom trat bei 7

Patienten (1,8%) auf. Die restlichen 101 Patienten (25,3%) litten an Erkran-

kungen wie dem Ameloblastom, dem malignen Melanom, dem

Mukoepidermoid-Karzinom und anderen Erkrankungen, welche jeweils nur

einmal im Patientenkollektiv auftraten.

Bei 229 Patienten (57,6%) wurde der Defekt einzeitig (d.h. in der primären

Operation) verschlossen. Bei 61 (15,3%) Patienten wurde die Defektrekon-

struktion mit einem MAGT erst bei der Resektion eines Tumorrezidives und

bei 61 (15,3%) Patienten im Rahmen einer Osteoradionekrose durchgeführt.

Die verbleibenden 11,8% setzen sich aus Nachresektion, Metastasen und

28

sonstigen Indikationen zusammen. Unter „Sonstige“ sind Indikationen zur

Defektdeckung wie pathologische Unterkieferfrakturen, zystische Raumforde-

rungen, perforierende Defekte zusammengefasst (Tabelle 2). Eine genaue

Verteilung der verschiedenen Anteile der Indikation zeigt Abbildung 15.

Abbildung 15: Prozentuale Verteilung der Indikationen zur Rekonstruktion

Am häufigsten wurden in 31 Fällen (36,4%) Defekte mit Beteiligung des Un-

terkieferknochens rekonstruiert, gefolgt von Mundboden (n=102; 25,6%),

Zunge (n=66; 16,6%), Oberkieferalveolarfortsatz (n=31; 7,8%), Gesichtshaut

(n=15; 3,8%), Wange (n=10; 2,5%), knöchernes Mittelgesicht (n=10; 2,5%),

Gaumen (n=9;2,3%), Tonsillenloge (n=8; 2,0%) und Haut über Speicheldrüse

(n=2; 0,5%).

Abbildung 16 zeigt die prozentuale Verteilung der Defektlokalisationen.

29

Abbildung 16: Defektlokalisation in Prozent

Zur Rekonstruktion wurden 7 verschiedene Transplantate verwendet. Der am

häufigsten verwendete Lappen war der kombinierte Skapula/Paraskapula-

Lappen, welcher bei 176 Patienten (44,2%) verwendet wurde. Gefolgt vom

Radialislappen (n=122; 30,7%), Oberarmlappen (n=40; 10,1%), Latissimus

dorsi-Lappen (n=27; 6,8%), Fibulalappen (n=26; 6,5%) und Oberschenkel-

lappen (n=7; 1,8%) (Abbildung 17).

Abbildung 17: Prozentuale Verteilung der Transplantatarten

30

Bei den insgesamt 398 MAGT wurde in 306 Fällen (n=76,9%) zur

Revaskularisierung der Arterie oder der Vene die End-zu-End Technik und in

92 Fällen (n=23,1%) die End-zu-Seit Technik angewandt. Insgesamt wurden

bei 398 MAGT 891 Anastomosen durchgeführt. Davon wurden 491 Venen

und 400 Arterien anastomosiert. Jeweils 4 Venen und 88 Arterien wurden in

End-zu-Seit Technik anastomosiert, die restlichen Anastomosen wurden in

End-zu-End Technik durchgeführt.

Abbildung 18 zeigt die prozentuale Verteilung der Anastomosentechniken,

Abbildung 19 die Häufigkeit der jeweiligen arteriellen und venösen

Anastomosentechnik.

Abbildung 18: Prozentuale Verteilung der verwendeten Anastomosentechniken

Abbildung 19: Häufigkeit der jeweiligen arteriellen und venösen Anastomosentechnik

31

Als arterielles Anschlussgefäß wurde am häufigsten der Hauptstamm der

Arteria carotis externa (n=157; 39,4%) verwendet. Das zweithäufigste Gefäß

war die Arteria thyroidea superior (n=139; 34,9%) gefolgt von der Arteria

facialis (n=72;18,1%), der Arteria lingualis (n=15;3,8%), der Arteria

temporalis superficialis (n=6;1,5%) und der Arteria maxillaris (n=4;1,0%)

Die Arteria submentalis, Arteria transversa colli und Arteria labialis wurde

jeweils einmal als arterielles Anschlussgefäß benützt.

In zwei Fällen (0,5%) wurden zwei arterielle Anschlussgefäße gebraucht.

Hier wurde die Arteria carotis externa und die Arteria thyroidea superior

verwendet (Abbildung 20).

Abbildung 20: Häufigkeit der verwendeten arteriellen Anschlussgefäße

Als venöses Anschlussgefäß wurden am häufigsten Äste der Vena jugularis

interna in 231 Fällen (58,0%) verwendet.

Weitere für die Anastomosen verwendete Venen waren die Vena facialis

(n=27; 6,8%), Vena thyroidea (n=32; 8,0%), Vena jugularis externa (n=19;

4,8%), Vena temporalis superficialis (n=7; 1,8%).

Bei 82 Patienten (20,6%) wurden zwei oder mehr Venen als venöse

Anschlussgefäße in einer Operation gebraucht.

32

Abbildung 21: Häufigkeit der verwendeten venösen Anschlussgefäße

Abbildung 21 zeigt die prozentuale Verteilung der venösen Anschlussgefäße,

Tabelle 4 zeigt jeweils die beiden bei den MAGT kombinierten venösen

Anschlussgefäße, Abbildung 22 die bei den MAGT verwendeten

Kombinationen aus venösen und arteriellen Anschlussgefäßen.

venöse Anschlussgefäße Häufigkeit

Vena jugularis int. /Vena temporalis superf. 1x

Vena jugularis int. /Vena thyroidea sup. 2x

Vena jugularis ext. /Vena thyroidea sup. 3x

Vena jugularis ext. /Vena jugularis int. 4x Tabelle 4: Kombination der venösen Anschlussgefäße

33

Abbildung 22: Kombination aus venösen und arteriellen Anschlussgefäßen

In 29 (7,3%) Fällen war ein venöses Interponat bei der Anastomosierung

notwendig (Abbildung 23).

Abbildung 23: Tortendiagramm mit prozentualer Verteilung des venösen Interponateinsatzes

34

4.3 Anastomosenrevision

Bei 42 (10,5%) der mikrochirurgischen Lappen mussten Anastomosen-

revisionen durchgeführt werden. Von diesen 42 Anastomosenrevisionen

wurden 31 (73,8%) auf Grund von venöser Insuffizienz, 8 (19,1%) auf Grund

von arterieller Insuffizienz und 3 (7,1%) auf Grund von arterieller und venöser

Insuffizenz durchgeführt.

Nach 42 Anastomosenrevisionen kam es in 3 Fällen (7,1%) zu einem späten

totalen Transplantatverlust, das heißt die Revisionen verliefen erfolglos.

Abbildung 24: Prozentualer Anteil der Art der Anastomosenrevisionen

4.4 Transplantatverlust und deren Ursachen

Innerhalb der ersten 14 Tage nach der Transplantation ereigneten sich 12

(3,0%) totale Transplantatnekrosen, wobei in der Folge der transplantierte

Lappen komplett entfernt werden musste. Bei weiteren 12 (3,0%) Patienten

trat ein partieller Verlust des Lappens (Teilnekrose) innerhalb der ersten 14

postoperativen Tage auf. Der Hautanteil des Transplantates begann sich von

den Rändern her zu verfärben und es erfolgte keine Blutung nach Einstechen

mit einer Kanüle. Der nicht mehr perfundierte, nekrotisch gewordene Teil des

transplantierten Gewebes musste daraufhin entfernt werden. Daraus ergibt

sich, dass 374 (94,0%) der insgesamt 398 durchgeführten

35

Lappentransplantationen innerhalb der ersten 14 Tagen erfolgreich verliefen

(Abbildung 25).

Abbildung 25: Verlustrate der durchgeführten mikrochirurgischen Rekonstruktionen

Nach den ersten 14 postoperativen Tagen ereignete sich bei 3 (0,77%) der

386 verbliebenen Transplantate eine Lappennekrose, woraufhin der Lappen

komplett entfernt werden musste. 2 der Lappen mussten auf Grund einer

arteriellen Anastomoseninsuffizienz und 1 Lappen auf Grund einer venösen

Insuffizienz entfernt werden. Bei 24 (6,22%) kam es in diesem Zeitraum zum

partiellen Verlust des Lappens. Somit ergibt sich eine langfristige Erfolgsrate

von 93,2% (n=371). Abbildung 27 zeigt die genaue Übersicht der

Transplantatverluste.

36

Abbildung 26: Verlustrate der durchgeführten mikrochirurgischen Rekonstruktionen

Abbildung 27: Zeitliche Übersicht über die Transplantatverluste (Totalverluste und Teilnek-rosen)

Bei den 12 Totalverlusten innerhalb der ersten 14 postoperativen Tage han-

delte es sich in 5 Fällen (41,7%) um einen Skapula/Paraskapulalappen, in je

drei Fällen (je 25%) um einen Radialislappen und Latissimus-dorsi-Lappen

und in einem Fall (8,3%) um einen Fibulalappen.

Bei den 12 Teilnekrosen handelt es sich in 4 Fällen (33,3%) um einen Radia-

lislappen, in 2 Fällen (16,7%) um einen Oberarmlappen, in einem Fall (8,3%)

37

um einen Fibulalappen und in 5 Fällen (41,7%) um Skapula/Paraskapula-

lappen.

Somit ergibt sich eine Erfolgsrate für die Radialis- und

Skapula/Paraskapulalappen von je 94,3%, für den Latissimus-dorsi-Lappen

von 88,9%, für den Fibulalappen von 92,3%, für den Oberarmlappen von

95,0% und für den Oberschenkellappen von 100% innerhalb der ersten 14

Tage (siehe Tabelle 5). Bei der Analyse der potentiellen Einflußparameter

zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Lappenverlust

innerhalb der ersten 14 Tage und der Lappenart (p= 0.681).

Transplantat Anzahl

[N] Totalver-lust [N]

Teilverlust [N]

Erfolgsrate [%]

Radialis Tx 122 3 4 94,3

Skapula/Paraskapula Tx 176 5 5 94,3

Latissimus-dorsi Tx 27 3 0 88,9

Fibula Tx 26 1 1 92,3

Oberarm Tx 40 0 2 95,0

Oberschenkel Tx 7 0 0 100,0

gesamt 398 12 12 94,0

Tabelle 5: Verteilung früher Transplantatverlust bezogen auf die einzelnen Transplantate und Erfolgsrate, Tx=Transplantat

Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Lappenverlust

und dem präoperativ festgelegten ASA-Score bestand ebenfalls nicht, eben-

so gab es keinen statistischen Zusammenhang zwischen spätem Lappenver-

lust und erfolgter Radio/Chemotherapie.

Es zeigte sich aber ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der

angewandten Anastomosentechnik und dem frühen Transplantatverlust (p=

0.041). Tabelle 6 zeigt, dass die Anzahl der Verluste bei End-zu-End Anas-

tomosen geringer war als bei End-zu-Seit Anastomosen.

38

Anastomosentechnik Anzahl

[N] Totalverlust

[N] Teilverlust

[N] Erfolgsrate

[%]

End-zu-End 306 6 6 96,0

End-zu-Seit 92 11 1 87,0

Tabelle 6: Verteilung früher Transplantatverlust bezogen auf Anastomosentechnik und Er-folgsrate

Bei den 3 Totalverlusten nach den ersten 14 postoperativen Tagen handelte

es sich in 2 Fällen (66,7%) um einen Skapula/Paraskapulalappen und in ei-

nem Fall (33,3%) um einen Radialislappen.

Bei den 24 partiell zu Verlust gegangenen Lappen handelte es sich in 13 Fäl-

len (54,2%) um einen Skapula/Paraskapulalappen und in 5 Fällen (20,8%)

um einen Radialislappen. Somit ergab sich eine späte Erfolgsrate für

Skapula/Paraskapulalappen von 91,5% und für Radialislappen von 95,1%.

Eine genaue Häufigkeitsverteilung ist in Tabelle 7 ersichtlich.

Transplantat Anzahl

[N] Totalverlust

[N] Teilverlust

[N] Erfolgsrate

[%]

Radialis 122 1 5 95,1

Skapula/Paraskapula 176 2 13 91,5

Latissimus-dorsi 27 0 4 85,2

Fibula 26 0 2 92,3

Oberarm 40 0 0 100,0

Oberschenkel 7 0 0 100,0 Tabelle 7: Verteilung später Transplantatverlust bezogen auf Transplantatart und Erfolgsrate

Für das Verhältnis später Transplantatverlust zu Lappenart zeigte sich keine

statistische Signifikanz (p= 0.675).

Der Zusammenhang zwischen ASA-Score und spätem Transplantatverlust

erwies sich als statistisch hoch signifikant (p< 0.001).

ASA-Score Totalverlust [N] Teilverlust [N] Erfolgsrate [%]

1 0 0 100,0

2 1 13 93,9

3 1 10 92,3

4 1 1 33,3 Tabelle 8: Verteilung später Transplantatverlust bezogen auf ASA-Score und Erfolgsrate

39

Tabelle 8 zeigt, dass die langfristige Erfolgsrate einer mikrochirurgischen Re-

konstruktion höher war, je niedriger der ASA-Score und je besser der allge-

meine Gesundheitszustand der Patienten vor der Operation war.

Die angewandte Anastomosentechnik und die Art des Gefäßes zeigten keine

statistisch signifikanten Assoziationen (Tabelle 9).

Anastomosentechnik Anzahl

[N] Totalverlust

[N] Teilverlust

[N] Erfolgsrate

[%]

End-zu-End 799 3 20 97,1

End-zu-Seit 92 0 4 95,7 Tabelle 9: Verteilung später Transplantatverlust bezogen auf Anastomosentechnik und Er-folgsrate

Bei der statistischen Untersuchung auf einen möglichen Zusammenhang

zwischen spätem Transplantatverlust und Notwendigkeit einer Anastomosen-

revision (p= 0.005) und der Art der Anastomosenrevision (arteriell oder ve-

nös) (p= 0.029) ergaben sich signifikante Unterschiede. Je häufiger eine Re-

vision und je häufiger eine venöse Anastomosenrevision durchgeführt wurde,

desto häufiger kam es zu einem Transplantatverlust im späten Verlauf.

Von den 24 Teilnekrosen nach den ersten 14 postoperativen Tagen, wurde in

22 Fällen (91,7%) bei der primären Operation ein knöcherner Teil mit rese-

ziert. In 2 Fällen (8,3%) war diese Maßnahme nicht notwendig.

Bei den 3 verlorenen Transplantaten wurde bei der Primäroperation eine

knöcherne Resektion vorgenommen.

Die Notwendigkeit einer knöchernen Resektion bei der Primäroperation und

der späte Transplantatverlust zeigten einen statistisch signifikanten Zusam-

menhang (p= 0.035).

40

Anzahl

[N] Totalverlust

[N] Teilverlust

[N] Erfolgsrate

[%]

Knöcherne Resektion 282 3 22 91,1

Keine knöcherne Re-sektion

116 0 2 98,3

Tabelle 10: Verteilung später Transplantatverlust bezogen auf knöcherne Resektion bei der Primäroperation und Erfolgsrate

Als Ursache des venösen und arteriellen Misserfolges zeigte sich, dass eine

Thrombose im venösen Schenkel signifikant öfter auftrat, als im arteriellen

Schenkel (p= 0.021).

Im t-Test zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen der ange-

wandten Anastomosentechnik und dem Versagen der venösen Anastomose.

Dagegen zeigte sich, dass wenn ein venöses Interponat verwendet wurde,

es signifikant häufiger zu einem Versagen der venösen Anastomose kam (p=

0.024).

Anzahl

[N] venöser Misserfolg

[N] venöse Erfolgsrate

[%]

venöses Interponat 29 6 79,3

kein Interponat 369 27 92,7 Tabelle 11: Verteilung venöser Misserfolg bezogen auf venöses Interponat und Erfolgsrate

41

5 Diskussion

Die vorliegende retrospektive Studie befasst sich mit den Ergebnissen mikro-

chirurgischer Rekonstruktionsverfahren an der Klinik für Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Erlangen über einen Zeitraum von

6 Jahren.

Das primäre Ziel dieser Studie war, Informationen über die Häufigkeit und die

Ursachen von Komplikationen im Umgang mit MAGT in der Mund-, Kiefer-

und Gesichtschirurgie zu gewinnen. Im Bezug zu aufgetretenen Komplikatio-

nen wurden patientenspezifische Daten, wie zum Beispiel Transplantatart

oder präoperative Radiatio analysiert, um insbesondere Einflussfaktoren mit

Auswirkung auf den Erfolg der mikrochirurgischen Rekonstruktion zu identifi-

zieren. In der Literatur gibt es eine Vielzahl vergleichbarer Studien mit ähnli-

chem Studiendesign und ähnlicher Zielsetzung mit jedoch sehr heterogenen

Ergebnissen [1, 3, 46, 47]

Die mikrovaskulären Rekonstruktionsverfahren in der Mund-, Kiefer- und Ge-

sichtschirurgie werden am Häufigsten im Rahmen der chirurgischen Therapie

bösartiger Tumoren im Kopf-, Halsbereich oder bei Kieferknochennekrosen

nach Bestrahlung (Osteoradionekrose) eingesetzt [1]. Seltener werden diese

Operationsverfahren bei Zustand nach Trauma oder chronischen Osteomye-

litiden eingesetzt. Dieses spiegelt sich auch in unserem Patientenkollektiv

wider. Die Mehrheit wies eine bösartige Erkrankung im Kopf-Halsbereich auf,

davon waren ca. 70% Plattenepithelkarzinome. 229 der insgesamt 398 Ope-

rationen waren primäre Tumorresektionen. Die Resektionsdefekte lagen fast

ausschließlich in der Mundhöhle. Hier wiederum stellen der Unterkiefer

(36,5%), gefolgt vom Mundboden (25,6%) und der Zunge (16,6%) die Prädi-

lektionsstellen dar. Das von uns angegebene Lokalisationsmuster intraoral

gelegener Tumoren wird von Literaturangaben bestätigt. Chen et al. und

Markkanen-Leppänen et al. kamen zu einem vergleichbaren Ergebnis, dass

der Unterkiefer, der Mundboden und die Zunge die häufigsten Lokalisationen

bösartiger Tumore der Mundhöhle sind [9, 48].

42

Das Geschlechterverhältnis unseres Patientenkollektivs zeigte, dass deutlich

mehr Männer als Frauen ein MAGT erhielten. Dieses Verhältnis mit annä-

hernd 3:1 deckt sich mit den Angaben aus der Literatur [49]. Diese Inhomo-

genität ist nicht ungewöhnlich, da bekannt ist, dass Männer häufiger an ei-

nem Tumor im Kopf-Halsbereich erkranken. Dieses kann zurückgeführt wer-

den auf übermäßigen Alkohol- und Tabakkonsum, wie auch wesentlich höhe-

re Hemmschwelle der Männer einen Arzt aufzusuchen, welches oft auch in

einem fortgeschrittenen Tumorwachstum resultiert [50].

Das Durchschnittsalter des Patientenkollektives am Tag der Operation betrug

58 Jahre. Vergleichbare Studien, welche sich mit den Vor- und Nachteilen

verschiedener freier Transplantate nach einer Tumorentfernung im Kopf-

Hals-Bereich beschäftigten, zeigten eine ähnliche Altersverteilung [3, 9].

Die Entscheidung über die Anwendung einer freien mikrovaskulären Lappen-

transplantation ist grundsätzlich nicht an ein bestimmtes Alter des Patienten

oder das Geschlecht gebunden, vielmehr sind der präoperative Allgemeinzu-

stand und Gefäßstatus für die Indikationsstellung von Bedeutung [51]. Bei

der Beurteilung des Allgemeinzustandes haben wir in unserer Studie den

ASA-Score der American Society of Anesthesiologists benutzt, da er bei je-

dem Patienten durch die Anästhesie präoperativ routinemäßig bestimmt wur-

de und den Gesundheitszustand des Patienten metrisch und vergleichbar

darstellt. In der vorliegenden Studie hatten 57,8% der Patienten einen ASA-

Score von 2 und 35,7% einen Wert von 3. Die statistische Auswertung ergab

eine signifikante Korrelation zwischen ASA-Score und spätem Transplantat-

verlust, was sich mit den Angaben in einer Studie von Karakida et al. deckt,

bei denen ebenfalls ein statistischer Zusammenhang zwischen dem Lap-

penmisserfolg und dem ASA-Score festzustellen war [52]. Kruse et al. be-

schreiben in ihrer Arbeit ein Kollektiv von 376 Patienten, von denen 86 Pati-

enten einen ASA-Score von 2 oder 3 aufwiesen [53]. Es lässt sich somit an-

hand unserer Ergebnisse schlussfolgern, dass der ASA Score ein bedeuten-

der Einflussfaktor bei der Entscheidung über die Anwendung mikrovaskulärer

Rekonstruktionen darstellt. Auf der Basis unserer Daten und den genannten

43

Studien ist festzustellen, dass ein schlechter Gesundheitszustand vor der

Operation dem Erfolg der mikrovaskulären Rekonstruktion entgegensteht.

Zur Rekonstruktion großer Weichteil- und/oder Knochendefekte im Kopf-

Hals-Bereich steht heute eine Vielzahl verschiedener MAGT zur Verfügung.

Zentrale Einflusskriterien für die Wahl eines mikrochirurgischen Transplanta-

tes sind neben Defektart, Defektlokalisation und Defektgröße auch die Quali-

tät, Größe und Form des zu verpflanzenden Weichteil- und/oder Knochen-

gewebes. Der am häufigsten verwendete MAGT in unserer Untersuchung

war mit 44,2% der osteomyokutane Skapula/Paraskapula-Lappen. Grund

hierfür ist die Tatsache, dass in den meisten Fällen eine Unterkieferrekon-

struktion erforderlich war. Hier bietet der Skapula/Paraskapula-Lappen be-

sondere Vorteile. Durch Verbindung des knöchernen lateralen

Skapularandes mit den weitgehend unabhängig voneinander mobilisierbaren

Weichteillappen (Paraskapulalappen), entsteht ein zur Rekonstruktion von

Knochen- und Weichteildefekten im Kiefer- und Gesichtsbereich vielseitig

einsetzbares Transplantat (Skapula/Paraskapulalappen) [37]. Swartz et al.

setzen das Skapula/Paraskapula-Transplantat zur Unterkieferrekonstruktion

mit einer Erfolgsrate von 100% ein [37]. Mitsimponas et al. verzeichneten

eine Erfolgsrate von 96% [54]. Ein Nachteil stellt jedoch die Tatsache dar,

dass der Patient zur Lappenhebung während der Operation umgelagert wer-

den muss. Diese Umlagerung verlängert die Operationszeit und kann unter

Umständen den Patienten gefährden. Dieser Umstand ist wahrscheinlich der

Grund, weshalb der Skapula/Paraskapula-Lappen in der Literatur nicht als

das favorisierte MAGT angegeben wird. Aus diesem Grund verwenden

Brown et al. in nur 3,9% den Skapula/Paraskapulalappen, Kroll et al. in 3,2%

und Nakatsuka et al. in 3,6% [3, 46, 55].

Der in unserer Studie am zweithäufigsten verwendete Lappen mit 31 % war

der Radialislappen. Er war zudem das sicherste MAGT mit einer Erfolgsrate

von 95%. Der Radialislappen wird in der Literatur als der am häufigsten ver-

wendete Lappen in der Rekonstruktion von im Kopf-Halsbereich gelegenen

Defekten beschrieben [56-58]. Zu den Vorteilen des Radialislappens zählen

neben der Möglichkeit der simultanen Entnahmeoperation ohne Umlagerung

44

des Patienten, die ausreichende Belastbarkeit mit nur geringer Schrump-

fungstendenz und eine gute Elastizität und Modellierbarkeit. Untersuchungen

von Baumann et al. zeigen, dass sich der Radialislappen der umgebenden

Schleimhaut gut anpasst. In Einzelfällen ist auch eine Resensibilisierung des

Transplantates beschrieben worden [24].

Eine gute arterielle und venöse Perfusion des MAGT ist der Schlüsselfaktor

für den Erfolg der mikrovaskulär gestützten Rekonstruktion. Deshalb sollte im

Bereich des Defektes noch vor der Lappenhebung mit Hilfe einer Gefäßdar-

stellung geklärt werden, ob geeignete Anschlussgefäße vorhanden sind. Für

die arteriellen Gefäßanschlüsse wurde am häufigsten der Hauptstamm der

Arteria carotis externa verwendet. Das zweithäufigste arterielle Anschlussge-

fäß war die Arteria thyroidea superior. Als venöses Anschlussgefäß wurden

am häufigsten Äste der Vena jugularis interna verwendet. Der Grund für die-

se Wahl liegt darin, dass die Arteria carotis externa und die Arteria thyroidea

superior sowie die oberflächlichen Halsvenenäste der Vena jugularis interna

selten zu Gefäßspasmen neigen und anatomisch gut zu definieren sind [59].

Für die mikrochirurgische Anastomose stehen im Wesentlichen zwei Techni-

ken zur Verfügung, die End-zu-End und die End-zu-Seit Technik. In der vor-

liegenden Studie wurden mehr als zwei Drittel der Anastomosen in End-zu-

End Technik verbunden und nur 23% in End-zu-Seit Technik. Ein Grund

kann sein, dass die End-zu-End Technik technisch unkomplizierter ist und

damit in ihrer Durchführbarkeit weniger komplikationsbehaftet ist als die End-

zu-Seit Technik ist.

Nakatsuka et al. [3] untersuchten in ihrer Studie 2372 MAGT. Bei den am

häufigsten verwendeten Anschlussgefäßen handelte es sich im arteriellen

Schenkel um die Arteria thyroidea (1306 mal) und im venösen Stromgebiet

um die Vena jugularis interna (865 mal). Wenn an die Arteria carotis externa

anastomosiert wurde, geschah dies, vergleichbar mit unseren Ergebnissen,

in nur 10 Fällen in End-zu-Seit Technik. Die End-zu-Seit Technik wurde in

dieser Studie häufiger bei der venösen, als bei der arteriellen Anastomose

45

verwendet. So wurde die Vena jugularis interna 860mal in End-zu-Seit Tech-

nik anastomosiert. Diese Ergebnisse lassen sich damit begründen, dass das

arterielle Gefäßsystem ein Hochdrucksystem darstellt und hierfür die End-zu-

End Anastomosentechnik eine komplikationsärmere Methode ist. Zudem sind

bei der End-zu-End Anastomose die entstehenden Turbulenzen, die eine

Thrombosierung der Gefäße begünstigen können, an der Anastomosestelle

geringer als bei End-zu-Seit-Anastomosen. Auf die anspruchsvollere und

komplikationsbehaftetere End-zu-Seit Technik muss im arteriellen Gefäßsys-

tem selten zurückgegriffen werden, da ausreichend potenzielle arterielle An-

schlussgefäße zur Verfügung stehen. Im venösen Gefäßsystem dagegen

besteht oftmals eine große Diskrepanz im Gefäßdurchmesser zwischen dem

Anschluss- und dem Transplantatgefäß, was eine End-zu-Seit Anastomose

notwendig macht [60]. Diese Tatsache wird durch die Ergebnisse unserer

Studie verdeutlicht, dass bei der venösen Drainage End-zu-Seit Anastomo-

sen häufiger zum Einsatz (17,9%) kamen, als im arteriellen Gefäßsystem.

Im Gegensatz zu anderen Studien konnte in der vorliegenden Studie ein sig-

nifikanter Zusammenhang zwischen der angewandten Anastomosentechnik

und dem frühen Transplantatverlust festgestellt werden [61, 62]. Die End-zu-

Seit Technik im venösen Stromgebiet war häufiger mit dem Lappenverlust

assoziiert.

Im Falle eines zu kurzen Anschlussgefäßes oder eines durch Radiatio vorge-

schädigten Gefäßes müssen Operationsverfahren modifiziert werden. Hierzu

gehört unter anderem das Einbringen eines venösen Interponates [63].

Schusterman et al. berichten bei 308 Lappen von der Notwenigkeit 17 Inter-

ponate zu verwenden [18]. Miller et al. geben an in ihrer Studie bei 191 Pati-

enten ebenso 17 venöse Interponate genutzt zu haben [64]. Es handelt sich

demnach um eine selten notwendige Maßnahme. In unserer Studie wurde in

7% der MAGT ein venöses Interponat verwendet. 8 der insgesamt 29 ver-

wendeten Interponate wurde im Zusammenhang mit einer Revisions-

Operation benutzt.

In der Literatur wird beschrieben, dass ein venöses Interponat vor allem dann

verwendet wird, wenn der Defekt in einem schon vorher mit einem MAGT

46

versorgten Gebiet liegt, es sich um eine Operation in Folge eines Tumorrezi-

dives handelt oder bei einer Anastomosenrevision [65]. Schustermann et al.

wollten in ihren Studien herausfinden, was die Hauptgründe für Transplantat-

verluste in der Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie sind [18, 55]. Dabei konnte

ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Verwendung eines

venösen Interponates und einem Transplantatverlust gezeigt werden. Dieses

Ergebnis konnte bei uns nicht dargestellt werden, jedoch ließ sich ein signifi-

kanter Zusammenhang zwischen dem venösen Misserfolg, das heißt einem

Versagen der venösen Anastomose und einem venösen Interponat feststel-

len.

Unsere Studie zeigte eine Transplantatverlustrate von 3,8% und eine

Teilnekroserate von 9%. Vergleicht man diese Ergebnisse mit anderen Auto-

ren, so decken sich die Verlustraten mit den Angaben aus der Literatur. Hin-

sichtlich der Teilnekroseraten sind leichte Unterschiede vorhanden. O’Brien

et al. [66] verzeichneten bei 250 eingesetzten Transplantaten eine Totalver-

lustrate von 4%, sowie eine Partialverlustrate von 1,2%. Pohlenz et al. [17]

hatten in ihrer Publikation eine totale Verlustrate von 6,2% und eine partielle

von 7,7%.

Insgesamt wurden im Zeitraum unserer Studie 3% frühe Transplantatverlus-

te und 3% Teilnekrosen bei den mirkochirurgisch Transplantaten verzeichnet.

Betrachtet man nun die einzelnen Lappen, so ergeben sich für die zwei am

häufigsten eingesetzten Transplantate folgende Erfolgsraten:

Bei den Skapula/Paraskapula-Lappen heilten 166 von 176 eingesetzten Lap-

pen komplikationslos ein, sodass hier von einer hohen Erfolgsrate von 94,3%

innerhalb der ersten 14 postoperativen Tage gesprochen werden kann. Für

das Radialistransplantat ergibt sich eine ebenso hohe Erfolgsrate innerhalb

der ersten 2 Wochen von 94,3%. Es lässt sich konstatieren, dass innerhalb

dieses Zeitraumes der Skapula/Paraskapula-Lappen genauso erfolgreich

war, wie der Radialislappen. Dieses Ergebnis steht im Kontrast zu Autoren,

die den Skapula/Paraskapula-Lappen als schlechter geeigneten Lappen dar-

stellen [46, 67].

47

Nach den ersten 14 postoperativen Tagen belief sich die Verlustrate für alle

untersuchten Lappen auf unter 1% und für Teilnekrosen auf 6 %. Innerhalb

der ersten 14 Tage kam es häufiger zu einem totalen Verlust der Lappen.

Später kam es häufiger zu einer Teilnekrose des Lappens. Auf die einzelnen

Lappen bezogen, war das Radialistransplantat nach den ersten 14 postope-

rativen Tagen mit einer Verlustrate von 4,9% gegenüber dem Scapu-

la/Parascapula-Transplantat mit einer Verlustrate von 8,5% erfolgreicher.

Auch Pohlenz et al. [17] kamen im Rahmen einer prospektiven Studie zu

dem Ergebnis, dass der Radialislappen mit nur 3,2%, die niedrigste Verlust-

rate aufweist. Eine mit diesen Ergebnissen vergleichbare Verlustrate des

Radialislappens mit 4,2% ermittelten zudem Nakatsuka et al. [3].

Eine mögliche Erklärung für den späten Transplantatverlust beim

Skapula/Paraskapula-Transplantat im Vergleich zum Radialistransplantat

kann in der Zusammensetzung des Patientengutes liegen. In 6 von 15 nicht

erfolgreichen Skapula/Paraskapula-Transplantaten erfolgte eine

neoadjuvante Strahlentherapie. In 3 dieser 6 Fälle wurde die mikrochirurgi-

sche Rekonstruktion als Folge einer Osteoradionekrose durchgeführt. Was

unterstreicht, dass bei bestrahlten Patienten im postoperativen Verlauf häu-

figer Komplikationen auftreten. Schultze-Mosgau et al. konnten tierexperi-

mentell nachweisen, dass es nach einer Radiatio zu einer deutlichen Fibrose

des bestrahlten Gewebes und zu einer Reduktion, sowohl der Anzahl, als

auch des Durchmessers der kapillären Blutgefäße, im bestrahlten Gewebe

verglichen mit dem gesunden Gewebe kommt [68]. Daraus ergibt sich eine

potenzielle Komplikationsursache für Verluste von MAGT, da in vorbestrahl-

ten Gebieten mit einer erschwerten Gefäßanastomose und einem erhöhten

postoperativen Thromboserisiko und einer schlechteren Wundheilung ge-

rechnet werden muss [69].

Die etwas geringere Erfolgsrate bei den Skapula/Paraskapula-

Transplantaten in unserer Studie kann auf eine schlechtere Ausgangssituati-

on der Patienten zurückgeführt werden. Ein signifikanter Zusammenhang

zwischen präoperativer Radiatio und frühem wie auch spätem Transplantat-

verlust konnte aber nicht gezeigt werden.

48

In der vorliegenden Studie mussten aufgrund von Durchblutungsstörungen

bei 11% der MAGT Anastomosenrevisionen durchgeführt werden. Diese Re-

visionen wurden am Häufigsten auf Grund venöser Insuffizienz durchgeführt.

In unserer Studie fand sich eine signifikant höhere Komplikationsrate bei den

venösen (7,8%) im Vergleich zu den arteriellen Anastomosen (2,0%). Auch in

der Literatur wird davon gesprochen, dass es häufiger zu einem venösen, als

zu einem arteriellen Misserfolg kommt [3]. Mao et al. [70] sprechen in 2,7%

Fällen von einem venösen Misserfolg und in 0,6% Fällen von einem arteriel-

len. Devine et al. kommen in einer Studie mit 370 durchgeführten Rekon-

struktionen auf ähnliche Ergebnisse. Dort kam es zu 37 venösen, 3 arteriel-

len und 6 arteriellen und zugleich venösen Insuffizienzen [71]. Der Erhalt ei-

nes MAGT erfolgt beim Auftreten von arteriellen und/oder venösen Insuffizi-

enzen durch zeitnahe Operation, Revision, Thrombenentfernung und

Reanastomosierung. So können venöse und arterielle Insuffizienzen durch

ein klinisches postoperatives Monitoring leicht detektiert werden [3]. Venöse

Insuffizienzen können dabei einfacher gehandhabt werden als arterielle [72].

Deshalb sollte zur frühen Diagnose und Therapie von

Anastomoseninsuffizienzen eine sorgfältige, engmaschige Verlaufskontrolle

angestrebt werden.

Nach unseren Ergebnissen war die Notwendigkeit einer Anastomosenrevisi-

on mit dem späteren Transplantatverlust signifikant assoziiert. In unserem

Patientenkollektiv kam es nach 9 von insgesamt 42 durchgeführten Revisio-

nen entweder zu einer partiellen oder zu einer totalen Transplantatnekrose.

Das bedeutet auch, dass 78,6% der Revisionen erfolgreich waren. O’Brien et

al. [66] publizierten in ihrer Studie, dass 52% ihrer Anastomosenrevisionen

erfolgreich waren. In der Literatur werden Erfolgsraten nach einer Anastomo-

senrevision von 28 bis 88% angegeben [70, 71, 73].

In der Zusammenschau lässt sich sagen, dass die mikrovaskuläre Lappen-

technik mit gutem Erfolg angewendet wird. Der Erfolg einer mikrochirurgi-

schen Gewebetransplantation ist von verschiedenen Faktoren abhängt.

Die richtige Indikationsstellung und postoperative Verlaufskontrolle. Die Wahl

des MAGT sollte sich nicht nur alleine nach der Größe des Defektes richten,

49

sondern auch nach den potentiellen Anschlussgefäßen einer eventuellen

Bestrahlung und dem Gesundheitszustand des Patienten orientieren.

Für den Erfolg einer mikrovaskulären Rekonstruktion ist die postoperative

Überwachung entscheidend. Durchblutungsstörungen müssen frühzeitig er-

kannt und behoben werden. Zwar waren Anastomosenrevisionen mit Lap-

penverlust assoziiert, aber zeigte auch ein hohes Lappenüberleben, wenn

diese rechtzeitig durchgeführt wurden.

Da es sich bei unserer Studie um eine retrospektive Datenerhebung handelte

lässt sich jedoch kein abschließender Beweis für die Aussagekraft unserer

Ergebnisse finden, da die Vollständigkeit und Exaktheit der erhobenen Daten

nicht mehr nachprüfbar ist. Es bleibt zu hoffen, dass die Ergebnisse der Stu-

die als Grundlage für weiterführende Untersuchungen genutzt werden kön-

nen.

50

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6 Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria

ASA American Society of Anaesthesiologists

Bsp. Beispiel

bzw. Beziehungsweise

Ca Carcinom

ca. Circa

d.h. das heißt

et al. und andere

ext. externus

int. internus

MD Mittelwert

MKG Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

MAGT mikrovaskulär anastomosierte Gewebetransplantate

Op Operation

PLE Plattenepithel

RCT Radio/Chemotherapie

SD Standardabweichung

Sek. sekundär

sup. superior

superf. superficialis

Tx Transplantat

V. Vena

z.B. zum Beispiel

58

7 Danksagung

Mein Dank richtet sich an Herrn Professor Dr. med. Dr. med. dent. Dr.h.c. F.

W. Neukam, Direktor der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen am Uni-

versitätsklinikum Erlangen, für die guten infrastrukturellen Möglichkeiten die

Arbeit in der Klinik mit Erfolg durchzuführen.

An dieser Stelle möchte ich Herrn Dr. med. Dr. med. dent. C. Tudor meinen

Dank aussprechen, für die fachkundige Betreuung während der Datenerhe-

bung.

In besonderem Maße möchte ich Herrn Privatdozent Dr. med. Dr. med. dent.

P. Stockmann meinen Dank aussprechen, der mit großem Engagement die-

ses Projekt bis zum Abschluss betreut hat. Er war mir jederzeit ein wertvoller

Ansprechpartner.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. R. Preidl für seine Unterstützung wäh-

rend des Entstehens der vorliegenden Arbeit.

59

8 Lebenslauf

PERSÖNLICHE DATEN

Name: Christina Kaufmann

Geburtsdatum: 06. April 1988

Geburtsort: Weiden

Familienstand: ledig

SCHULBILDUNG

1994 - 1998 Clausnitzer Grundschule Weiden

1998 – 2007 Augustinus Gymnasium Weiden

2007 Abitur

STUDIUM

2007 – 2012 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Studium der Zahnmedizin

Naturwissenschaftliche Vorprüfung

Zahnärztliche Vorprüfung

Zahnärztliche Prüfung und Approbation als Zahnärztin

BERUFSAUSÜBUNG

Seit 2013 Assistenzzahnärztin