Aus der Pandemie lernen - was muss sich im deutschen Gesundheitssystem jetzt ändern?

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&

European Observatory on Health Systems and Policies

Wie sah (und sieht) unser Gesundheitssystem aus?• „Viel hilft viel“ – sichtbar insbesondere bei der Zahl der

Krankenhäuser und der Krankenhausbetten, angefeuert durch den Glauben „Nähe ist das wichtigste Qualitätsmerkmal“ (statt „Qualität vor Nähe“ wie in Dänemark).

• „Doppelt hält besser“ – sichtbar durch die doppelte Facharztschiene ambulant/ stationär mit immer noch recht starker Trennung.

• „Selbstregulierung und Markt sind besser als der Staat“ – sichtbar durch die Vernachlässigung des ÖGD, aber auch den Glauben, dass „eigenverantwortlich wirtschaftende“ (KHG §1) Akteure im Wettbewerb automatisch zu besserer Qualität führen.

• Wie viele Patienten mit Herzinfarkt gibt es pro Tag in Baden-Württemberg? Ca. 60, 100 oder 150?

• In wie vielen Krankenhäusern werden sie versorgt? Ca. 60, 100 oder 150?

• Wie viele davon haben einen Herzkatheter?95%, 65%, 35%?

• Wie viele Fälle mit komplexen Bauchspeicheldrüsen-Eingriffen pro Woche? Ca. 35, 50 oder 100?

• In wie vielen Krankenhäusern werden sie operiert?Ca. 15, 35 oder 55?

• Wie viele davon operieren mindestens 10 Pat. im Jahr (= Mindestmenge)?Alle, 85%, 70%?

• Und wie viele haben ein zertifiziertes Bauchspeicheldrüsenkrebs-Zentrum?75%, 50% oder 25%

Antwort: ca. 62 (davon 10 verlegt)

Antwort: 153; davon 40 mit >240 Fällen

Antwort: 35

Antwort: 53, d.h. im Schnitt 35 Fälle pro Jahr, aber nur 5 Kh. mit >50 Fällen

Antwort: 85% (45)

Antwort: 26% (14 mit z.T. <30 Fällen); bundesweit werden 30% der Patienten in Zentren versorgt

Werfen wir in Quiz-Form einen Blick auf B-W …

Antwort: 35% (n= ca.55) mit rund 80% der Fälle

>3.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte in der ambulanten Versorgung

2.300.000 gekaufte Packungen von frei verkäuflichen (OTC) Arzneimitteln

2.000.000 abgegebene Packungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln

380.000 stationäre Patienten im Krankenhaus

56.000 Notaufnahme-Besuche (davon 43% stationär aufgenommen)53.000 Stationäre Krankenhausaufnahmen

16.000 CT-Scans in der ambulanten Versorgung

700 stationär aufgenommene Schlaganfallpatienten15.000 CT-Scans in der stationären Versorgung

500 stationär aufgenommene Herzinfarkt-Patienten

56.00053.000

16.00015.000

An einemdurchschnittlichen Tag in Deutschland(vor Corona)

aktu

alis

iert

/ m

od

ifiz

iert

nac

h B

uss

e et

al.

(20

17

): S

tatu

tory

hea

lth

insu

ran

ce in

Ger

man

y: a

hea

lth

sys

tem

sh

aped

by

13

5 y

ears

of

solid

arit

y, s

elf-

gove

rnan

ce,

and

co

mp

etit

ion

. La

nce

t 3

90

(10

09

7): 8

82

-89

7

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienteninsgesamt:

8,9 Mio. (47%)

„Notfälle“:8,5 Mio. (45% der Fälle)

NOT-

AUFNAHME

16,9 Mio.

KV-

NOTDIENST

Notfälle: 27,4 Mio.

60

%

40

%

10,5 Mio.

50

%

Nach Hause: 18,9 Mio.

50%

In anderenLändern 22-33%

Woher kommen die vielen Patienten? Immer häufiger über die Notaufnahmen (2015)

Erw

eite

rt n

ach

: Gei

ssle

r A

, Qu

enti

n W

, Bu

sse

R (2

017

): U

mg

esta

ltu

ng

der

No

tfal

lver

sorg

un

g: I

nte

rnat

ion

ale

Erf

ahru

ng

en u

nd

P

ote

nzi

ale

für

Deu

tsch

lan

d. I

n: K

lau

ber

J, G

erae

dts

M, F

ried

rich

J, W

asem

J (H

rsg

.) K

ran

ken

hau

srep

ort

20

17: S

chw

erp

un

kt Z

uku

nft

g

esta

lten

. Stu

ttg

art:

Sch

atta

uer

, S. 4

1-59

& W

ahls

ter

P, C

zih

alT

, Gib

isB

, Hen

sch

ke C

(20

18).

Sek

tore

nü

ber

gre

ifen

de

En

twic

klu

ng

en

in d

er N

otf

allv

erso

rgu

ng

–E

ine

um

fass

end

e A

nal

yse

amb

ula

nte

r u

nd

sta

tio

när

er N

otf

älle

vo

n 2

00

9 b

is 2

015

. Das

Ges

un

dh

eits

wes

en

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.

4x stationär, in EU12 2x

Viele Patienten müssten gar nicht stationär behandelt werden: hier EU12-Schnitt vs. Deutschland …

… binden aber unnötig Personal (das eigentlich pro Einwohner überdurchschnittlich vorhanden ist) …

… aber (wegen der vielen Fälle) pro Patient zu einem schlechten Patienten-Personal-Verhältnis führt

AU

BE

CZ

DK

EST

FR

DE

HU

IRL

NL

SVK

CH

AU

BE*

CZ

DK

EST

FR

DE

HU

IRL

NL

SVK

CH

0

10

20

30

40

50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Pfl

egef

ach

kräf

te in

kl. H

ebam

men

pro

10

00

Fäl

le

Ärzte pro 1000 Fälle

2006

2015

x2

,7

x 2,4

Eig

ene

Au

swer

tun

g m

it O

EC

D H

ealt

h s

tati

stic

s

x1

,8

x 1,7

2015

2006

Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014 BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184

Klare Evidenz für schlechte Ergebnisse wegen vielen Krankenhäusern mit wenigen Fällen: Bauchspeicheldrüsenkrebs

Sterblichkeit

322 KHs. mitdurchschnittlich

3 Pat./ Jahr

17 KHs. mitdurchschnittlich57 Pat./ Jahr

-46% -54%

Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten

Keine geeignetetechnische und personelle

Ausstattung

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische

Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh. in DE/ 100% in DK <20%/ 100% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung,

Fachärzte 24/7

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

Entscheidungzur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)

QualitativschlechteTherapie

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

AdäquateTherapie

5 min.Facharzt

AdäquateTherapie

Eigene Darstellung

Das warvor Corona …

Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten

Keine geeignetetechnische und personelle

Ausstattung

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische

Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

Entscheidungzur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)

QualitativschlechteTherapie

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

AdäquateTherapie

5 min.Facharzt

AdäquateTherapie

Eigene Darstellung

<5% der Kh. in DE/ 100% in DK <20%/ 100% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung,

Fachärzte 24/7

Das warvor Corona …

… viele waren schon vor Corona dagegen … und behaupten, dass die Pandemie das Gegenteil bewiesen hätte …

Aber stimmt das?Vereinfachte Darstellung der Gesundheitssystem-nutzung auf dem Höhepunkt der Neuinfektionszahlen

14 : 1TestInfi-ziert

Kranken-haus-

behand-lung

Intensiv-station

(Beatmung)5 : 1

7 / 100.000= 6.000 / Tag

1,4 / 100.000= 1.200 / Tag

0,3 / 100.000= 240 / Tag*

1 : 0,5 Ver-storben

0,3 / 100.000= 270 / Tag

1 : 0,045

5 : 1

40% davonauf Intensivstation;

>90% im Kh.

* Im DIVI-Register höhere Zahlen wg. Meldungweiterer Intensivstationen und Zählungvon Verdachtsfällen und Verlegungen

14 : 1TestInfi-ziert

Kranken-haus-

behand-lung

Intensiv-station

(Beatmung)

Wie verhielt sich das zu den Gesundheitssystem-Ressourcen?

5 : 1

1,4 / 100.000 x 14d= 20/ 100.000

= 3% der Betten(bis Mai ca. 1,7%)

0,3 / 100.000 x 14d= 4/ 100.000= 10% Betten

(bis Mai ca. 4%)

1 : 0,5 Ver-storben

1 : 0,045

600 / 100.000Kh.-Betten

in 1.350 Kh.

35 40 / 100.000Intensivbetten

in 1.150 Kh.

5 : 1

Unterschied zu Lombardei oderFrankreich: 80% ausschließlich

ambulant betreut

Wie standen andere Länder da?

2 : 1

1,4 / 100.000 0,3 / 100.000

1 : 0,3 Ver-storben

7 / 100.000

In den meistenLändern > DE(Kh. oft ersterAnlaufpunkt)

Fast überall < DE

14 : 1Test Infi-ziert

Kranken-haus-

behand-lung

Intensiv-station

(Beatmung)5 : 15 : 1 1 : 0,5

ES 17AT 10IT 9

(Lombardei 21)UK 8NL 7FR 7

DK 6NO 5

IT 4 : 1FR 4 : 1ES 9 : 2AT 5 : 1NL 5 : 1DK 9 : 1

NO >20 : 1

ES 10 : 1IT 8 : 1UK 8 : 1DK 7 : 1FR 5 : 1NL 4 : 1

FR 3 : 2ES 2 : 1NL 5 : 2IT 3 : 1UK 3 : 1DK 5 : 1

CH 8 : 1AT 9 : 1

Lombardei2 : 1

Emilia-Romagna

3 : 1Veneto

5 : 1

Anders als NL, Lombardei und Schweden waren wir weit entfernt von den Kapazitäten

ZusätzlichgeschaffeneKapazität

Quelle: eigene Auswertungen, noch nicht publiziert

Was lernen wir daraus?

• Testen ist wichtig, insbesondere wenn es außerhalb von Krankenhäusern passiert (um zu verhindern, dass Personen zu Testen in‘s Krankenhaus gehen)!

• Unser ÖGD mit Kontaktnachverfolgung etc. stand immer noch besser da als in den meisten anderen Ländern!

• Patienten so lange wie möglich aus dem Krankenhaus fernzuhalten kann als deutsches Erfolgsgeheimnis gelten (wie in Dänemark, Finnland, Norwegen oder Österreich).

• Die mangelnde Zentralisierung der Covid-19-Patienten hat zu unnötigen Verlegungen und potentiell schlechteren Outcomes geführt.

• Wie gefährlich Krankenhäuser für Nicht-COVID-Patienten sind, zeigt das Ernst-von-Bergmann Klinikum in Potsdam: 47 Patienten starben dort an/mit COVID-19 – 44 von ihnen hatten sich im Krankenhaus infiziert (von insgesamt 138 nosokomialen Infektionen)! https://www.tagesspiegel.de/berlin/47-corona-tote-im-ernst-von-bergmann-klinikum-wer-ist-verantwortlich-fuer-das-grosse-sterben-von-potsdam/25900202.html

Schlauerweise wussten das auch die Patienten …… insgesamt 15% weniger stationäre Fälle Jan.-Mai ggü. 2018/19(d.h. -30% Mitte März bis Ende Mai) …

… außer in echten Notfällen

Was muss sich im deutschen Gesundheitssystem jetzt (wirklich) ändern?• Bereitschaft anzuerkennen, dass wir nicht unbedingt das beste

Gesundheitssystem haben und von anderen lernen können ehrliche regelmäßige Leistungsbewertung unseres Gesundheitssystem nötig

• Der ÖGD ist zwar gut, sollte aber weiter gestärkt werden

• Ambulanter Sektor müsste erfunden werden, gäbe es ihn nicht schon aber aus Rolle in Covid-Pandemie muss gelernt werden, z.B. was zeitliche Verfügbarkeit als erste Anlaufstelle angeht

• Viel (stationäre) Kapazität ist nicht immer besser, insbesondere wenn es zu unnötigen Fällen/ Behandlungen führt und durch mangelnde technische Ausstattung und „verwässertem“ Personal zu unnötig schlechter Qualität führt „Qualität vor Nähe“

• Wir müssen ernsthaft über eine neue Rolle des Staates auch zu Normalzeiten reden (nur in Notzeiten auf ihn vertrauen, reicht nicht)