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AUTOIMMUN- ERKRANKUNGEN Saerbeck 08.04.2013

Dr. Klaus Waltermann

Internist und Gastroenterologe Marienhospital Steinfurt

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Autoimmunerkrankungen

Definition von “autoimmun”: • auto: auf sich selbst bezogen

• immun (immunis): unberührt, frei, rein

= körpereigene Abwehr

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Unterscheidung:

Autoimmunerkrankungen: Angriff des Immunsystems auf körpereigene Zellen

Allergische Reaktion: überschießende Abwehrreaktion des Immunsystems auf normalerweise harmlose Umweltstoffe (Allergene)

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Allergische Reaktion:

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Immunsystem:

Auf Zellebene:

Abwehrzellen wie

• weiße Blutkörperchen (Granulozyten)

• Killerzellen

• Lymphozyten (T-Lymphozyten)

Im Blutserum:

• Spezifische Eiweiße (Immunglobuline)

• Spezifische Antikörper

• Interleukine

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Autoimmunerkrankungen

Die körpereigene Abwehr (Immunsystem) unterscheidet nicht mehr zwischen fremd und selbst

Nahezu sämtliche Organe des Körpers können betroffen sein

Ca. 5% der Deutschen sind betroffen,

d.h. 4Mio. Menschen!

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Autoimmunerkrankungen

Drei Typen: • Organspezifisch: z.B. Diabetes mellitus Typ I

• Systemisch: z.B. rheumatische Polyarthritis

• Gemischte Formen

Ca. 100 verschiedene Erkrankungen mit unterschiedlicher Häufigkeit • Schuppenflechte: 2 von 100 Einw.

• Multiple Sklerose: 2 von 1000 Einw.

• Lupus erythematodes: 2 von 10000 Einw.

• Autoimmunhepatitis: 1 von 100000 Einw.

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Autoimmunerkrankungen in der Gastroenterologie:

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

• Autoimmune Lebererkrankungen

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Autoimmunerkrankungen in der Gastroenterologie:

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

• Autoimmune Lebererkrankungen

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Speiseröhre Leber Magen Gallenblase Bauchspeicheldrüse Dünndarm Dickdarm Blinddarm

Anatomie der Verdauungsorgane

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Anatomie von Dünn- und Dickdarm

Magen (Ventriculus

oder Gaster)

Querdarm (Colon transversum)

Absteigender

Dickdarm (Colon descendens)

Sigma

(Colon sigmoideum)

End- bzw. Mastdarm

(Rektum)

Zwölffingerdarm (Duodenum) Leerdarm (Jejunum) Aufsteigender Dickdarm (Colon ascendens) Krummdarm (Ileum) Blinddarm mit Wurmfortsatz (Caecum und Appendix vermiformis)

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? Colitis ulcerosa

? Morbus Crohn

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Verdacht auf chronisch entzündliche Darmerkrankung

Durchfall > 4 Wochen ? Colitis ulcerosa

? Morbus Crohn

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Verdacht auf chronisch entzündliche Darmerkrankung

Durchfall > 4 Wochen

> 2 Stuhlgänge / Tag ? Colitis ulcerosa

? Morbus Crohn

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Verdacht auf chronisch entzündliche Darmerkrankung

Durchfall > 4 Wochen

> 2 Stuhlgänge / Tag

Flüssiger / breiiger Stuhlgang ? Colitis

ulcerosa

? Morbus Crohn

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ann ?

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Verdacht auf chronisch entzündliche Darmerkrankung

Durchfall > 4 Wochen

> 2 Stuhlgänge / Tag

Flüssiger / breiiger Stuhlgang

Bauchschmerzen

? Colitis ulcerosa

? Morbus Crohn

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Verdacht auf chronisch entzündliche Darmerkrankung

Durchfall > 4 Wochen

> 2 Stuhlgänge / Tag

Flüssiger / breiiger Stuhlgang

Bauchschmerzen

Blutbeimengungen im Stuhl

? Colitis ulcerosa

? Morbus Crohn

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Einführung: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Colitis ulcerosa: Definition

Schubförmig verlaufende Entzündung des Dickdarmes (Colon) Durchfall, Blutung, krampfartige Schmerzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust Entzündung mit Geschwüren in unterschiedlichen Abschnitten des Dickdarmes

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Endoskopische Diagnostik

Normalbefund in Ileum und Colon

Aufsteigender Dickdarm (Colon ascendens) Dünndarm (terminales Ileum)

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Endoskopische Diagnostik

Colitis ulcerosa: Akuter schwerer Verlauf

Streifige Geschwüre „Ausgebranntes“ Stadium

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Endoskopische Diagnostik

Colitis ulcerosa: Chronischer Verlauf

Schwere Entzündung Pseudopolypen

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Einführung: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Morbus Crohn: Definition

Chronische Entzündungen des gesamten Verdauungstrakts Krampfartige Schmerzen, Gewichtsverlust Durchfall und Fieber Umschriebene Entzündung mit Geschwüren und Fisteln in benachbarte Organe

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Aphthen Schwere Entzündung

Endoskopische Diagnostik

Morbus Crohn: Akuter Verlauf

Aphthen

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Endoskopische Diagnostik

Morbus Crohn: Akuter Schub

Darmverengung Dünndarm mit Aphthe

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term

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Colitis ulcerosa Morbus Crohn

Symptome Durchfall Schmerzen Blutung Durchfall Fisteln

Endoskopische Kontinuierlicher Befall Segmentaler Befall Befunde Geschwüre Aphthen Blutung Geschwüre

Röntgen- Kontinuierlich Segmental befunde Eng/weit Stenosen Nur Dickdarm Gesamter Darm

Unterschiede zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

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Lokalisation der Entzündung bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Morbus Crohn Colitis ulcerosa

nur Dünndarm 25 – 30 %

nur Dickdarm 20 – 25 %

Anorektale Erkrankung (Analfisteln, Analfissuren, periproktitische Abszesse u.a.) 30 – 40 %

Dünndarm und Dickdarm 40 – 55 %

Speiseröhre Magen Zwölffingerdarm 3 – 5 %

partielle Colitis 30 – 50 %

(sub-)totale Colitis (Pancolitis) 15 – 20 %

Enddarmentzündung30 – 50 %

„back- wash ileitis“

Beteiligung des Enddarms 11 – 26 %

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Einführung: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Verbreitung

Vorkommen

Morbus Crohn 10 – 70 / 100.000 Einwohner Colitis ulcerosa 20 – 130 / 100.000 Einwohner

Neuerkrankungen

Morbus Crohn 0,5 – 6,3 / 100.000 Einwohner und Jahr Colitis ulcerosa 1,3 – 15,1 / 100.000 Einwohner und Jahr

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Mögliche Auslöser für chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Infektiöse Faktoren (Viren, Bakterien, Pilze)

Genetische

Faktoren

Diät

Psychosoziale

Faktoren

Autoimmun- erkrankung

Colitis ulcerosa

Morbus Crohn

?

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Einführung: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Symptome

Colitis ulcerosa

80 %

90 %

47 %

0 %

5 %

1 %

40 %

38 %

Morbus Crohn

22 %

73 %

77 %

16 %

54 %

35 %

27 %

29 %

Blutung

Durchfall

Bauchschmerzen

Fisteln

Gewichtsverlust

Fieber

Blutarmut

Gelenkschmerzen

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Mitbeteiligung weiterer Organe

Häufigkeit Gelenke Polyarthritis, Monarthritis, Sakroileitis 26 %

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Extraintestinale Manifestationen

Sacroileitis bei Morbus Crohn

Sacroileitis

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Mitbeteiligung weiterer Organe

Häufigkeit Gelenke Polyarthritis, Monarthritis, Sakroileitis 26 %

Haut Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum 19 %

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Extraintestinale Manifestationen

Dermatologische Manifestationen bei Colitis ulcerosa

Pyoderma gangraenosum Erythema nodosum

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Mitbeteiligung weiterer Organe

Häufigkeit Gelenke Polyarthritis, Monarthritis, Sakroileitis 26 %

Haut Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum 19 %

Leber Fettleber, chronisch aktive Hepatitis, primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 7 %

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Extraintestinale Manifestationen

PSC bei Colitis ulcerosa

Aufweitung (Dilatation) Verengung (Stenose)

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ann

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Mitbeteiligung weiterer Organe

Häufigkeit Gelenke Polyarthritis, Monarthritis, Sakroileitis 26 %

Haut Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum 19 %

Leber Fettleber, chronisch aktive Hepatitis, primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 7 % Augen Iridozyklitis, Uveitis 4 %

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Extraintestinale Manifestationen

Iridozyklitis bei Colitis ulcerosa

Hornhaut- Beschläge Leukozyten

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Mitbeteiligung weiterer Organe

Häufigkeit Gelenke Polyarthritis, Monarthritis, Sakroileitis 26 %

Haut Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum 19 %

Leber Fettleber, chronisch aktive Hepatitis, primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 7 % Augen Iridozyklitis, Uveitis 4 %

Mund Aphthen 4 %

Lunge Alveolitis, Lungenfibrose < 1 %

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Behandlung:

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Etablierte Substanzen

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Aminosalicylate Mesalazin ja ja Olsalazin nein ja Sulfasalazin nein ja Kortikosteroide Predniso(lo)n ja ja systemisch 6-Methylprednisolon ja ja Kortikosteroide Budesonid ja ja lokal Fluticason nein ja Beclomethason nein ja Immunsuppressiva Azathioprin ja (ja) Methotrexat (ja) nein Cyclosporin A nein ja Antikörper Anti-TNFα (Infliximab) ja (ja) Antibiotika Metronidazol ja ja Ciprofloxacin ja ja

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Etablierte Substanzen

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Aminosalicylate Mesalazin ja ja Olsalazin nein ja Sulfasalazin nein ja Kortikosteroide Predniso(lo)n ja ja systemisch 6-Methylprednisolon ja ja Kortikosteroide Budesonid ja ja lokal Fluticason nein ja Beclomethason nein ja Immunsuppressiva Azathioprin ja (ja) Methotrexat (ja) nein Cyclosporin A nein ja Antikörper Anti-TNFα (Infliximab) ja (ja) Antibiotika Metronidazol ja ja Ciprofloxacin ja ja

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Etablierte Substanzen

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Aminosalicylate Mesalazin ja ja Olsalazin nein ja Sulfasalazin nein ja Kortikosteroide Predniso(lo)n ja ja systemisch 6-Methylprednisolon ja ja Kortikosteroide Budesonid ja ja lokal Fluticason nein ja Beclomethason nein ja Immunsuppressiva Azathioprin ja (ja) Methotrexat (ja) nein Cyclosporin A nein ja Antikörper Anti-TNFα (Infliximab) ja (ja) Antibiotika Metronidazol ja ja Ciprofloxacin ja ja

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Etablierte Substanzen

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Aminosalicylate Mesalazin ja ja Olsalazin nein ja Sulfasalazin nein ja Kortikosteroide Predniso(lo)n ja ja systemisch 6-Methylprednisolon ja ja Kortikosteroide Budesonid ja ja lokal Fluticason nein ja Beclomethason nein ja Immunsuppressiva Azathioprin ja (ja) Methotrexat (ja) nein Cyclosporin A nein ja Antikörper Anti-TNFα (Infliximab) ja (ja) Antibiotika Metronidazol ja ja Ciprofloxacin ja ja

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Etablierte Substanzen

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Aminosalicylate Mesalazin ja ja Olsalazin nein ja Sulfasalazin nein ja Kortikosteroide Predniso(lo)n ja ja systemisch 6-Methylprednisolon ja ja Kortikosteroide Budesonid ja ja lokal Fluticason nein ja Beclomethason nein ja Immunsuppressiva Azathioprin ja (ja) Methotrexat (ja) nein Cyclosporin A nein ja Antikörper Anti-TNFα (Infliximab) ja (ja) Antibiotika Metronidazol ja ja Ciprofloxacin ja ja

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Experimentelle Ansätze (1)

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Lokal wirkende Kurzkettige Fettsäuren nein evtl. Substanzen Chromoglycin nein nein Sucralfat nein nein Fischöl evtl. evtl. Antibiotika Tuberkulostatika nein nein Hormone Wachstumshormon evtl. nein Dehydroepiandrosteron evtl. evtl. Zytokine Interleukin-10 evtl. nein Interleukin-11 evtl. nein Sonstige Nikotin nein ( ja) Heparin nein evtl.

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Medikamentöse Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Experimentelle Ansätze (2)

Wirksubstanz Morbus Crohn Colitis ulcerosa Antikörper Humanisiertes Anti-TNFα evtl. nein Anti-Interferon γ evtl. nein Anti-Interleukin-12 evtl. nein Anti-α4 Integrin evtl. nein Anti-α4ß7 Integrin evtl. evtl. Immunsuppressiva Tacrolimus nein evtl. Mycophenolat evtl. nein Zytokine Interleukin-10 evtl. nein Interleukin-11 evtl. nein Liganden Rosiglitazon (PPAR) nein evtl. p-38 Inhibitor evtl. nein Antisense ICAM-1 (Alicaforsen) evtl. nein Oligonukleotide

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Bedeutung der Darmflora

Normale Darmflora Ansammlung und Gleichgewichtszustand von Mikroorganismen im Darmtrakt Probiotika Mikroorganismen als Nahrungsbestandteile Präbiotika Nahrungsbestandteile, die günstige Bedingungen im Dickdarm für spezielle Keime schaffen Synbiotika Gemisch von Probiotika und Präbiotika, die einen günstigen Einfluss auf den Körper haben

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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Auf welche Beschwerden muss ich achten?

Darm Hautveränderungen Stuhlfrequenz ansteigend Stuhl flüssiger/breiiger Augenschmerzen Blutbeimengungen Bauchschmerzen Nachtblindheit Fieber Nierenkolik Gewichtsabnahme Gallenkolik Gelenkschmerzen Brennen beim Wasserlassen

Arztbesuch außer der Reihe!

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Autoimmunerkrankungen in der Gastroenterologie:

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

• Autoimmune Lebererkrankungen

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Lage der Leber im Körper

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Lage der Leber im Körper

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Aufbau der Leber

Bild: G. Gerken, Universität Essen

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Eckdaten

• größtes inneres Organ des Körpers • Gewicht: 1,5 kg • Jede Minute fließen 1,5 Liter Blut aus Darm

und Herz durch die Leber • „Fabrik des Körpers“ mit einer Vielzahl von

Aufgaben • Sehr regenerationsfähig: Nach einer

Operation kann die Leber teilweise wieder nachwachsen.

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Funktionen der Leber

• entgiftet das Blut • verarbeitet wichtige Nährstoffe

im Blut • speichert Nährstoffe • ist zuständig für Immunabwehr

und Blutgerinnung • produziert Gallensaft für die

Verdauung

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Risiken chronischer Leberkrankheiten

Durch ständige Entzündung gehen mehr Leberzellen unter, als die Leber neu bilden kann

Die überforderte Leber „stopft die Lücken“ mit Bindegewebe beginnende Vernarbung (Leberfibrose)

Im Endstadium ist die ganze Leber vernarbt (Zirrhose)

Gesunde Leber

Akute Leberentzündung

Chronische Entzündung,

beginnende Vernarbung

Leberzirrhose

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Komplikationen der Zirrhose

• Wasserbauch (Aszites): Gefahr von Bakterien -infektionen im Bauchraum

• Krampfadern in Speiseröhre und Magen (Ösophagus- und Fundusvarizen): Risiko von Blutungen/Bluterbrechen

• Störung der Gehirnfunktion (hepatische Enzephalopathie) bis hin zum Koma

• Nieren- oder Lungenversagen (hepatorenales Syndrom, hepatopulmonales Syndrom), obwohl diese Organe eigentlich gesund sind

• Leberkrebs (HCC) • Alle diese Komplikationen können tödlich sein.

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Einleitung Autoimmune Lebererkrankungen I

Autoimmune Hepatitis (AIH) Typ 1 und 2

Primary biliary cirrhosis (PBC)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Autoimmune Cholangitis (AIC)

Overlap Syndrome

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Klinische Befunde Klinische Befunde Lebererkrankungen

Viele Patienten stellen sich aufgrund zufällig erhöhter Leberwerte vor Symptome: Müdigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsschwäche, Druckgefühl im Bauch, Übelkeit, Gewichtsverlust, Juckreiz

Untersuchungsbefunde: Tastbar vergrößerte Leber, Gelbsucht, Kratzspuren, Leberhautzeichen, dunkler Urin Die Leber leidet ohne Schmerzen!

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Autoimmune Lebererkrankungen I

Autoimmune Hepatitis (AIH) Typ 1 und 2

Primary biliary cirrhosis (PBC)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Autoimmune Cholangitis (AIC)

Overlap Syndrome

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Autoimmune Hepatitis (AIH) – Definition:

Die Autoimmune Hepatitis ist eine chronisch fortschreitende,

entzündliche Erkrankung der Leber mit autoimmuner Ursache

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Klinische Befunde Klinische Befunde Autimmunhepatitis

Episoden von Gelbsucht bei 50 % der Patienten

Bei der Diagnosestellung – 30 % der Patienten haben eine Zirrhose – z. T. als schwere Zirrhose mit Bauchwasser und innerer Blutung – selten akutes Leberversagen

Bei 30 – 50 % der Patienten ist die AIH verbunden mit anderen Autoimmunerkrankungen

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Autoimmune Hepatitis (AIH) – Merkmale:

Sie tritt zumeist bei Frauen auf (mehr als 80%)

Sie ist charakterisiert durch verschiedene unspezifische Symptome, erhöhte Leberwerte, spezifische Antikörper und spezielle feingewebliche Veränderungen

Unbehandelt kann sie zu Leberzirrhose, Leberversagen und zum Tod führen.

Sie reagiert gut auf Kortisongaben und sogenannte Immunmodulatoren

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Einleitung Autoimmune Lebererkrankungen I

Autoimmune Hepatitis (AIH) Typ 1 und 2

Primary biliary cirrhosis (PBC)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Autoimmune Cholangitis (AIC)

Overlap Syndrome

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PBC („primär biliäre Zirrhose“)

• PBC ist eine seltene Autoimmunerkrankung. • PBC beginnt („primär“ – d.h., dass es keine

sekundäre Cholangitis etwa durch Bakterien ist) an den kleinen Gallengängen in der Leber („biliär“).

• Die Gallengänge entzünden sich und werden dadurch zerstört.

• Langfristig greift die Entzündung auf das Lebergewebe über. Dieses vernarbt.

• Im Endstadium der PBC ist die ganze Leber vernarbt: „Zirrhose“

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Einleitung Autoimmune Lebererkrankungen I

Autoimmune Hepatitis (AIH) Typ 1 und 2

Primary biliary cirrhosis (PBC)

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Autoimmune Cholangitis (AIC)

Overlap Syndrome

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PSC • Sie betrifft vor allem Frauen (90%). • PSC beginnt mit entzündlichen Veränderungen der

Gallenwege und führt – trotz des Namens – erst im Endstadium zur Zirrhose.

• Die Therapie mit Ursodeoxycholsäure kann PSC verlangsamen, aber nicht heilen.

• Falls eine Transplantation nötig wird, wird die PSC dadurch in 75% der Fälle geheilt. Nach erfolgreicher Transplantation ist die Langzeitprognose gut.

• Die eigene Lebensführung (z.B. Ernährung) kann den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen.

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Danke für die Aufmerksamkeit