Begleitskript

Untersuchungskurs &

Blockpraktikum

Orthopädie

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Das Skript stellt eine Ergänzung zu den im orthopädischen Untersuchungskurs gezeigten Untersuchungstechniken dar. Es wurde auf Grundlage des Inhaltskataloges nach bestem Wissen erstellt und weiter entwickelt. Fehlerhafte Angaben und Informationen können ausdrücklich nicht ausgeschlossen werden. Das Skript ist unentgeltlich - ein Vertrieb, Verkauf oder Weiterverkauf ist nicht gestattet. Anregungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge bitte an adriessen@ukaachen.de Stand: April 2017

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 3 Vorwort 4

Wirbelsäule 5 Inspektion 6 Neutral – Null – Methode 8 Palpation 9 Untersuchungen und Tests 10 Checkliste Wirbelsäule 12

Becken & Hüfte 14 Inspektion 14 Neutral – Null – Methode 17 Palpation 19 Untersuchungen und Tests 20 Checkliste Becken und Hüfte 24

Knie 26 Inspektion 27 Neutral – Null – Methode 28 Palpation 29 Untersuchung und Tests 30 Checkliste Knie 35

Fuß & Sprunggelenk 37 Inspektion 38 Neutral – Null – Methode 39 Palpation 40 Untersuchungen und Tests 41 Checkliste Fuß 42

Schulter 43 Inspektion 44 Neutral – Null – Methode 45 Palpation 45 Untersuchungen und Tests 47 Checkliste Schulter 50

Ellenbogen 52 Inspektion 53 Neutral – Null – Methode 54 Palpation 54 Untersuchungen und Tests 55 Checkliste Ellenbogen 57

Hand 58 Inspektion 59 Neutral-Null-Methode 60 Palpation 61 Untersuchungen und Tests 62 Checkliste Hand 65 Abbildungsverzeichnis: 67

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Vorwort Sehr geehrte Studierende, herzlich willkommen zum Untersuchungskurs oder Blockpraktikum der Klinik für Orthopädie! Die in diesem Skript beschriebenen und teilweise schon alt bewährten orthopädischen Untersuchungstechniken gelten auch heute noch als Grundlage der klinischen Untersuchung in der Orthopädie und Unfallchirurgie, aber auch in der Inneren Medizin, Rheumatologie und Allgemeinmedizin. Das Ziel dieses Skriptes ist es, die allgemeinen und speziellen Techniken und Test einer orthopädischen Untersuchung zu erlernen. Um die klinische Untersuchung sicher zu erlernen, muss diese eigenhändig durchgeführt werden. Grundlage des Erlernens der Techniken ist somit die gegenseitige Untersuchung! Jedes Kapitel in diesem Skript ist gleich aufgebaut: Zuerst werden die Untersuchungen ausführlich nach der INPUT – Methode beschrieben. Diese steht als Merkhilfe für:

• I : Inspektion • N : Neutral – Null – Methode (Bewegungsumfang) • P : Palpation • U : Untersuchung • T : Tests

Im weiteren Verlauf des Skripts werden U und T zusammengefasst. Nach jedem Kapitel werden Sie eine Checkliste mit den im Kapitel behandelten Inhalten finden. Viel Spaß beim Untersuchen! Ihre Tutoren der Klinik für Orthopädie

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Wirbelsäule

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Inspektion Für die Untersuchung der Wirbelsäule ist es notwendig, dass sich der Patienten bis auf die Unterwäsche entkleidet und sich dann anschließend vor den Untersucher aufrecht hinstellt. Beim Entkleiden können bereits Rückschlüsse auf evtl. vorhandene Schonhaltungen und Bewegungseinschränkungen gezogen werden. Generelle Inspektion Man inspiziert den Patienten von dorsal, lateral und ventral Bestehen:

• frische Wunden, Hautabschürfungen oder Hämatome? (z.B. Hinweis auf traumatische Ursachen, bei Kindern mit Hämatomen an Kindesmisshandlung denken)

• OP Narben? (Achtung: WS OPs können auch von ventral durchgeführt werden) • deutliche Konturunterschiede der Muskulatur? (können physiologisch durch

unterschiedliche Beanspruchung oder pathologisch durch Inaktivität/Schonung bedingt sein)

Inspektion der Haltung Man beginnt mit der Betrachtung von dorsal:

• Wie ist die Haltung des Patienten (evtl. Schonhaltung)? • Hält der Patient den Kopf gerade? • Steht der Kopf senkrecht über dem Kreuzbein? • Sind die Schultern und Schulterblätter auf gleicher Höhe? • Steht das Becken gerade? • Sind die Knie auf einer Höhe? • Bilden die Dornfortsätze eine Linie?

Inspektion der Form der Wirbelsäule Liegen Zeichen einer Skoliose vor?

• Deformation des Thorax • Asymmetrie der Taillendreiecke • Rippenbuckel: (Abbildung 1) ist am besten zu sehen, wenn sich der Patient nach

vorne beugt (Vorbeugetest) • Lendenwulst: bei lumbaler Beteiligung findet man häufig den analog zum

Rippenbuckel entstehenden Lendenwulst. Wenn Rippenbuckel und Lendenwulst vorhanden sind, dann befindet sich der Lendenwulst immer kontralateral zum Rippenbuckel

Exkurs: Skoliose = eine Verschiebung der Wirbelsäule in Frontalebene Man unterscheidet 2 Formen der Skoliose: • funktionell: entsteht als Reaktion auf eine Störung außerhalb der Wirbelsäule (z.B. Beinlängendifferenz), dabei kommt es zu keiner Deformität des Thorax sowie einer Torsion der Wirbelkörper • strukturell: beruht meist auf eine Wachstumsstörung, bzw. eine anatomische Fixierung der funktionellen Skoliose: • fixierte Seitenausbiegung der Wirbelsäule in der Frontalebene • Rotation eines Wirbelsäulenabschnittes um longitudinale Achse • Torsion der Wirbel in der Transversalebene • Lordosierung bzw. Entkyphosierung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes Abbildung 1 Rippenbuckel

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Inspektion von lateral: Ist die Form der Wirbelsäule eine Doppel - S - Form mit

• Halslordose • Brustkyphose • Lendenlordose?

evtl. Abweichungen davon sind: • Flachrücken: bei einem paravertebralen Muskelhartspann kann normale

Lendenlordose fehlen oder abgeflacht sein • Gibbus: = eine extrem spitzwinklige Kyphose • Hyperlordose (Hohlkreuz): = eine abnorm stark ausgeprägte Lendenlordose,

entsteht bei einer Schwäche der rumpfstabilisierenden Muskulatur, oder als Ausgleich des sich vorwölbenden Abdomens in der Schwangerschaft / bei Adipositas

• Hyperkyphose (Rundrücken): entsteht oft im Alter (besonders bei Frauen bei osteoporotisch veränderten Wirbelkörpern, bei Jugendlichen: Morbus Scheuermann)

Abbildung 2 Skoliose

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Neutral – Null – Methode Der exakte Bewegungsumfang der Wirbelsäule ist nicht leicht zu messen, doch genügt es für den klinischen Alltag die Bewegungsumfänge abzuschätzen.

Halswirbelsäule Aus praktischen Gesichtspunkten empfiehlt es sich die HWS von der restlichen WS getrennt zu untersuchen. Die Kopfneigung ist seitlich zu je 45° möglich Beugung & Streckung beträgt 40° / 0° / 70° Normalerweise sollte ein Patient in der Lage sein das Kinn auf den Thorax aufliegen zu lassen. Rotation ist zu je 80° aus der Sagittalebene möglich Brust- und Lendenwirbelsäule Bewegungsumfänge siehe Abb. 3 und Checkliste. Die funktionell sehr wichtige Beugebewegung der Brust- & Lendenwirbelsäule wird mit zwei Tests untersucht: Finger Boden Abstand Der Patient wird aufgefordert mit den Fingerspitzen den Boden zu berühren. Physiologisch ist ein Wert < 5 cm. Pathologisch ist ein gemessener Wert deutlich > 5 cm. Wenn nicht eine massive Adipositas vorliegt spricht dies für eine Flexionseinschränkung der Brust – Lendenwirbelsäule.

Abbildung 3: Bewegungsumfänge nach Neutral-Null-Methode Schober und Ott

Maß nach Ott Man sucht den C7 markiert diesen und misst dann mit einem Maßband eine Strecke von 30 cm nach kaudal ab und zeichnet diesen Punkt ein. Flexion: Strecke vergrößert sich physiologisch um 2 cm Extension: Strecke verringert sich um ca 1 cm. Maß nach Schober S1 markieren, von dort 10 cm nach cranial abmessen und einzeichnen. Flexion: Längenzuwachs um 7cm physiologisch Extension: Streckenabnahme von 3 cm physiologisch

Abbildung 4: Schober und Ott

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Palpation Palpation der Dornfortsätze der Wirbel Man beginnt die Palpation beim stehenden oder sitzende Patienten indem man alle Dornfortsätze der Wirbel von kranial nach kaudal palpiert. Orientierung bringen folgende Wirbel:

• C7 (vertebra prominens): am Übergang der Halslordose zur Brustkyphose ragt der Dornfortsatz des 7. Halswirbels deutlich hervor (besonders beim Beugen des Kopfes nach vorne)

• Th3: liegt auf der Verbindungslinie der beiden Schulterblattgräten (Spinae scapulae)

• Th7: in der Verbindungslinie der unteren Schulterblattwinkel bei angelegten Armen

• L4: In der Verbindungslinie der beiden höchsten Punkte der Darmbeinkämme. Diese Lagebeziehung ist wichtig für die Wahl der Einstichstelle bei einer Lumbalpunktion

• S2: Das zweite Kreuzbeinsegment befindet sich auf der Verbindungslinie der beiden Spinae illiacae posteriores superiores

Über den Darmbeinstacheln sinkt die Haut meist zu kleinen Grübchen ein, diese bilden die beiden seitlichen Eckpunkte der Lenden- bzw. Michaelis Raute

Abbildung 5: Michaelis-Raute

Palpation der paravertebralen Muskulatur Man palpiert nun die paravertebrale Muskulatur auf

• Druckschmerzhaftigkeit • Verspannungen (Myogelosen): Myogelosen fühlen sich hart und knotig an und

lassen sich am besten am entspannten Patienten in Bauchlage palpieren. Provokationstests Provokationstest für die Auslösung von Schmerzen sind:

• Beklopfen der Wirbelsäule mit der Faust • axiale Stauchungen:

o Mit der Faust von oben leicht auf den Kopf des Patienten „schlagen“ (HWS)

o Plötzlicher Druck mit beiden Händen gleichzeitig auf beide Schultern (BWS, LWS), im Rahmen der Palpation auftretende, umschriebene Schmerzen sprechen für Frakturen, entzündliche Prozesse oder Metastasen einzelner Wirbelkörper. Bei diffuser Klopfschmerzhaftigkeit ist eher an Osteoporose zu denken.

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Untersuchungen und Tests Nervendehungstests Bandscheibenvorfälle, in selteneren Fällen auch Neoplasien können zu Einklemmungen der Wurzeln von Spinalnerven führen, was zu stichartigen, schneidenden Schmerzen in der LWS mit Ausstrahlung in die Beine führen kann. Das Vorliegen dieser sog. Nervenwurzelreizungen kann mittels der Nervendehnungstests überprüft werden.

Lasègue – Zeichen (a) Der Patient liegt auf dem Rücken. Jeweils ein Bein wird in gestrecktem Zustand vom Untersucher im Hüftgelenk zunehmend gebeugt. Positiv = pathologisch, sind Schmerzen im Bein oder Gesäßbereich bei einem Winkel von < 70° zur Unterlage. Anspannung und leichte Schmerzen im Bereich der ischiokruralen Muskulatur sind bei dieser Bewegung häufig und nicht als Nervendehnungsschmerz zu deuten. Braguard – Gowers – Zeichen (b) Da die zu untersuchenden Nerven nicht nur auf der dorsalen Seite der Extremitäten verlaufen, sondern auch plantar, kann durch eine zusätzliche Dorsalextension des Fußes im Anschluss an das Lasègue – Zeichen der Zug auf die Nerven verstärkt werden.

Abbildung 6: Laségue & Braguard-Zeichen Untersuchung des Iliosakralgelenkes (ISG) 1. Mennell – Zeichen Der Patient liegt auf dem Bauch. Man drückt mit der rechten Hand auf das Sakrum und fixiert das Becken auf der Unterlage, zieht dann mit der anderen Hand das gestreckte Bein des Patienten ruckartig (aber dennoch vorsichtig) nach oben. Dabei kommt es zu einer Scherbewegung des Iliosakralgelenks auf der Seite des nach oben geführten Beines. Bei Entzündungen in diesem Gelenk (Sakroileitis) z.B. im Rahmen einer Spondylitis ankylans, gibt der Patient stechende Schmerzen an. Diesen Test kann man nun wiederholen und das Os sacrum fixieren, sowie die Lendenwirbelsäule. 2. Mennell – Zeichen

Der Patient liegt auf dem Rücken. Ein Oberschenkel hängt über der Kante der Liege nach unten. Der Untersucher drückt auf dieses Bein, um die Retroversion zu verstärken. Der Versuch wird wiederholt, nachdem der Patient das auf der Liege befindliche Bein in Hüft- & Kniegelenk gebeugt, das Knie mit beiden Händen umschlungen und kräftig gegen den Rumpf gezogen hat. Dadurch wird das Becken gedreht und die Lendenlordose wird flacher. Der Druck gegen das überhängende Bein wird dann noch wirksamer.

Abbildung 7: Mennell-Zeichen

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Beurteilung des Beckenschiefstandes Ein Beckenschiefstand aufgrund ungleich langer Beine ist eine der häufigsten Ursachen für eine funktionelle Skoliose. Zur Beurteilung der Beckenstände vergleicht man die Höhen der Beckenkämme, der vorderen oberen Darmbeinstacheln, sowie der seitlichen Eckpunkte der Lendenraute. Um einen Beckenschiefstand auszugleichen legt man unter das kürzere Bein Holzplättchen bis der Höhenausgleich erzielt ist. Beruhen die seitlichen Verbiegungen der Wirbelsäule auf dem Beckenschiefstand und es ist noch nicht zu einem Übergang in eine strukturelle Skoliose gekommen, so müssen diese nunmehr verschwunden sein. Die Höhe der zum Ausgleich benötigten Unterlagen ist ein Maß der Beinverkürzung, das z.B. in einer Schuherhöhung berücksichtigt werden muss. Beinlängenmessung Da ungleich lange Beine zu einem Beckenschiefstand und dieser zu einer funktionellen Skoliose führen kann, ist die Beurteilung der Beinlängen wichtig Die wahre Beinlänge ist nicht zu messen, weil man das obere Ende des Beins, den Hüftkopf, nicht exakt tasten kann. Oftmals wird auch die wahre Länge deutlich überschätzt, da sich die meisten Menschen am Bauchnabel als obere Beinbegrenzung orientieren. Als Ersatz bieten sich an:

• Cristahöhe (Crista iliaca) • Spinahöhe (Spina iliaca anterior superior) • Trochanterhöhe

In der Regel wird die Beinlänge von einem dieser Bezugspunkte bis zum Innenknöchel des jeweiligen Beines gemessen. Da in Abhängigkeit vom gewählten Messpunkt unterschiedliche Längen ermittelt werden, muss man immer bei der Beinlängenangabe die jeweiligen Messpunkte mit angeben! Abbildung 8: Beinlängenmessung

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Checkliste Wirbelsäule a) Vorstellung

• Dem Patienten immer klare Anweisungen geben • Möglichst wenige Fremdworte verwenden • „Guten Tag Herr/Frau …, mein Name ist … Ich möchte jetzt einmal Ihren Rücken untersuchen

und möchte Sie deshalb bitten, sich auf die Unterwäsche auszuziehen und dann gerade hinzustellen.“

b) Inspektion

• Beim Entkleiden: Bewegungseinschränkungen und Schonhaltungen feststellbar? • Patient von dorsal, lateral und ventral betrachten:

o Prellmarken, Hämatome, Entzündungszeichen, (Atrophien) o Haltung der Wirbelsäule

Wie ist die Haltung des Patienten? Evtl. Schonhaltung Hält der Patient den Kopf gerade? Steht der Kopf senkrecht über dem Kreuzbein? Sind die Schultern und Schulterblätter auf gleicher Höhe? Steht das Becken gerade? Sind die Knie auf einer Höhe? Bilden die Dornfortsätze eine Linie? Thorax und Weichteile symmetrisch?

o Skoliose (aus dorsaler Ansicht) Rippenbuckel Lendenwulst

o Haltung und Form der Wirbelsäule (aus lateraler Sicht) physiologische Haltung thorakale Hyperkyphose (Rundrücken) lumbale Hyperlordose (Hohlrücken) Kypholordose (Hohlrundrücken) Totalkyphose Flachrücken

c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null – Methode

• Grob nach neutral Null Methode o HWS:

Kopfneigung: 45° / 0° / 45° Flexion / Extension: 40° / 0° / 70° Rotation: 70° / 0° / 70°

o BWS & LWS: Neigung zur Seite: 40° / 0° / 40° Flexion / Extension: 85° / 0° / 75° Rotation: 50° / 0° / 50°

• Finger Boden Abstand • Schober Ott Zeichen

d) Palpation

• Möglichst alle Wirbel palpieren! • Im Stehen / Sitzen:

o C7: Vertebra prominens o Th3: Höhe der Verbindungslinie beider Spinae scapulae o Th7: Höhe Verbindungslinie untere Schulterblattwinkel o L4: Verbindungslinie höchster Punkt der Beckenkämme o S2: Verbindungslinie Spinae iliacae posteriores superiores o Beklopfen der gesamten Wirbelsäule o Stauchungstests

• In Bauchlage: o Paravertebrale Muskeln => Myogelosen

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e) Spezielle Untersuchungen / Tests

• Nervendehnungstests o Lasègue – Zeichen o Braguard – Gowers – Zeichen

• Untersuchung der ISG o 1. Mennell – Zeichen o 2. Mennell – Zeichen

• Untersuchung des Beckenstandes • Beinlängenmessung

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Inspektion Zur Inspektion sollte sich der Patient bis auf die Unterhose entkleiden. Zudem benötigt man eine Untersuchungsliege, die von beiden Seiten zugänglich ist.

Becken & Hüfte

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Man betrachtet zunächst den stehenden Patienten. Um einen vollständigen Eindruck zu gewinnen, sollte man den Patienten einmal komplett umrunden. Man schaut dabei auf Atrophien der Oberschenkel- und Glutealmuskelatur, aber auch auf Abschürfungen, Blutergüsse, Narben, Rötungen, abnorme Schwellungen oder Vorwölbungen im Seitenvergleich der beiden Beine. Man inspiziert den Patienten auch von der Seite und achtet dabei auf die physiologische Doppel – S – Form der Wirbelsäule. Muskelrelief

• Muskulatur symmetrisch, gut ausgeprägt? Asymmetrien als Seitenunterschiede, die durch Atrophien der Muskulatur oder Schwellungen entstehen

• Höhe der Glutealfalten: o Asymmetrische Falten können ein Hinweis auf einen Beckenschiefstand,

Muskelatrophien, Luxation des Hüftgelenks oder unterschiedliche Beinlängen sein

• Höhe der Kniebeugefalten: o Asymmetrische Falten können ein Hinweis auf eine Beinlangendifferenz

sein Beckenstand

• Gibt es Hinweise auf einen Beckenschiefstand? • Die Spinae iliacae anteriores superiores sind bei der Inspektion von vorne meist

deutlich erkennbar. Sie sollten auf gleicher Höhe liegen. Ebenso wie die Michaelisraute dorsal ein auf die Spitze gestelltes, gleichschenkliges Quadrat ergeben sollte (s.u.).

• Ein Beckenschiefstand kann die unterschiedlichsten Ursachen haben: 1. Fehlformen des Beckens oder der Hüfte selbst (einseitige Dysplasie

(Fehlwachstum), nach Unfall etc.) 2. Echte Beinlängenunterschiede: Das Becken steht auf der Seite der

Beinverkürzung tiefer 3. Kontrakturen der Hüftgelenksmuskulatur: Bei einer Abduktionskontraktur

scheint das Becken auf der gleichen Seite tiefer zu stehen, bei einer Adduktionskontraktur auf der Gegenseite

Michaelis – Raute Beim normalen Aufbau des Beckens ist die Michaelis – Raute annähernd gleichschenklig und entspricht einem auf die Spitze gestellten Quadrat. Folgende Punkte bilden dieses:

• Obere Begrenzung: Dornfortsatz des 3./4. Lendenwirbels • Untere Begrenzung: Der letzte Steißbeinwirbel (oberes Ende der Gesäßfurche) • Links und rechts: Spinae iliacae posteriores superiores über denen sich die

Lendengrübchen befinden können Anhand der Abweichungen von dieser Form lassen sich Fehlstellungen des Beckens erkennen. Bei einem durch Rachitis stark verformten Becken liegt der obere Eckpunkt tiefer und fast auf der Linie zwischen den beiden seitlichen Eckpunkten. Die Position der Füße zum Rumpf kann auch ein wichtiger Hinweis für Besonderheiten der Hüfte darstellen. Nach innen oder außen rotierte Füße können auf Rotationsfehlstellungen des Schenkelhalses (vermehrte Antetorsion/ Retroversion) hinweisen.

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Abbildung 9: Stellungen Schenkelhals

Inspektion des Gangbilds Im Verlauf des normalen Bewegungsablaufs gibt es zwei Phasen: die Standbeinphase, solange der Fuß sich auf dem Boden befindet und die Schwungbeinphase, wenn er sich nach vorne bewegt. 60% des normalen Ablaufs verbringt der Fuß in der Standbeinphase und 40% in der Schwungphase. Man achtet auf gestörte Bewegungsfolgen. Ist es eine symmetrische Gangstörung oder handelt sich es um eine asymmetrische Gangstörung (was als Hinken bezeichnet wird)? Asymmetrische Gangstörungen können viele Ursachen und sehr viele Erscheinungsformen haben. Da für eine exakte Analyse der Gangstörung auch viele neurologische und neuroanatomische Kenntnisse nötig sind, werden an dieser Stelle nur einige Formen des Hinkens beschrieben:

• Verkürzungshinken: Besteht eine Beinlängendifferenz, so senkt sich das Becken während der Standbeinphase des kürzeren Beines ab.

• Schonhinken: Hierbei wird die betroffene Extremität aufgrund von Schmerzen möglichst wenig und kurz belastet (kurze Standbeinphase). Bei Schmerzen im Hüft – und Iliosakralgelenk ist es häufig mit Versteifungshinken kombiniert.

• Versteifungshinken: Bei starker Bewegungseinschränkung ist das Vorschwingen des Beines nur durch eine Drehung des Beckens (bei Versteifung im Hüftgelenk) bzw. Seitwärtsneigung zur Standbeinseite und Circumduktion (Bein wird in einem weiten Bogen nach vorne geschwungen) möglich.

• Hinken bei peripheren Lähmungen: Liegt eine schlaffe Lähmung z.B. der Fußhebermuskulatur vor, muss das Bein in der Schwungbeinphase hochgehoben werden, damit die hängende Fußspitze nicht am Boden schleift. Sie wird dann zuerst aufgesetzt. Dies wird dann als Steppergang bezeichnet.

• Hüfthinken: Durch Insuffizienz der pelvitrochanteren Muskulatur der Standbeinseite kommt es zum Absenken des Beckens auf der Schwungbeinseite. Diese Form wird deshalb auch als Trendelenburg – Hinken bezeichnet.

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Neutral – Null – Methode Die Untersuchungen des Bewegungsumfanges sollten beim liegenden Patienten durchgeführt werden. Das Hüftgelenk als eine Sonderform des Kugelgelenkes (Nussgelenk) umfasst folgende Bewegungen:

• Flexion – Extension 130° / 0° / 12° • Abduktion – Adduktion 30°- 45° / 0° / 25°-30° • Innenrotation – Außenrotation 30°- 45° / 0° / 40°- 50°

Abbildung 10: Bewegungsumfang Hüftgelenk

Flexion

• aktive Beugefähigkeit: man bittet den auf dem Rücken liegenden Patienten, das Knie (ohne Hände!) möglichst nahe an die Brust zu ziehen.

• passive Beugefähigkeit: man drückt das Knie vorsichtig (!!!) weiter Richtung Brust Der physiologische Bewegungsumfang der Beugung beträgt aktiv 120°-130° und passiv 130°-140° zur Horizontalen. (siehe Abbildung 10) Extension

• aktiven Streckung: Man bittet den Patienten sich auf den Bauch zu legen und das gestreckte Bein von der Untersuchungsliege so weit wie möglich abzuheben. Ist dies dem Patienten nicht möglich, kann man die Prüfung auch in Seitenlage durchführen. Dabei sollte das andere Hüftgelenk möglichst weit gebeugt werden, um eine Ausgleichsbewegung des Beckens zu vermeiden.

• passive Extension: das gestreckte Bein wird vom Untersucher vorsichtig (!!!) weiter angehoben, bzw. nach hinten gezogen.

Der physiologische Bewegungsumfang der Streckung beträgt aktiv 10-°12° und passiv 10°-20°. (Siehe Abbildung 10)

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Abduktion Die Prüfung der Abduktion kann in Rücken- oder Seitenlage durchgeführt werden. Bei der Prüfung in Rückenlage muss man allerdings darauf achten, dass der Patient keine Ausgleichsbewegung mit dem Oberkörper durchführt, da man sonst falsch hohe Messwerte erzielt.

• aktive Abduktion: der Patient wird gebeten, das gestreckte Bein ohne Beugung oder Streckung möglichst weit vom Körper weg zu führen.

• passive Abduktion: Man legt eine Hand auf die Spina iliaca anterior superior und führt mit der anderen Hand das gestreckte Bein so lange nach außen, bis man eine Mitbewegung der Spina iliaca anterior superior spürt. Diese Bewegung zeigt die Grenze der Hüftabduktion an.

Der physiologische Bewegungsumfang der Abduktion beträgt aktiv 25-35° und passiv 30°-45°. (siehe Abbildung 10)

Adduktion Die Adduktion lässt sich am leichtesten in Rückenlage prüfen. Analog zur Abduktion ist es auch hier wichtig eine Ausgleichsbewegung des Beckens zu verhindern. Zur Prüfung der aktiven Adduktion bittet man den Patienten, das gestreckte Bein ohne Innen- oder Außenrotation möglichst weit in Richtung Körpermitte zu führen. Dabei muss der Untersucher das Becken fixieren. Bei der Untersuchung der passiven Adduktion führt der Untersucher das gestreckte Bein mit einer Hand über das andere Bein hinweg und fixiert mit der anderen Hand das Becken. Der physiologische Bewegungsumfang der Adduktion beträgt aktiv 15-°25° und passiv 20°-30°. (Siehe Abbildung 10) Innenrotation Die Innenrotation lässt sich sehr gut untersuchen, wenn der Patient das Bein im Hüft- und Kniegelenk um jeweils 90° beugt. Der Unterschenkel des Patienten kann dann wie ein Zeiger verwendet werden. Dabei sollte man beachten, dass der Unterschenkel bei einer Innenrotation des Hüftgelenkes nach außen zeigt! Bei der Prüfung der aktiven und passiven Innenrotation muss der Untersucher den distalen Oberschenkel des Patienten so stabilisieren, dass dieser nur eine reine Rotation durchführt. Der physiologische Bewegungsumfang der Innenrotation beträgt aktiv 35-°45° und passiv 40°-50°. (Siehe Abbildung 10) Außenrotation Die Untersuchung der Außenrotation erfolgt analog zur Innenrotation und wird häufig gemeinsam mit ihr durchgeführt. Der Unterschenkel zeigt bei einer Außenrotation des Hüftgelenkes nach medial. Der physiologische Bewegungsumfang der Adduktion beträgt aktiv 25-°35° und passiv 30°-45°. Eine Einschränkung dieser Bewegungsumfänge muss nicht zwangsläufig aus einer Verminderung der Bewegungsumfänge des Hüftgelenkes entstehen. Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Rückens kommen als Ursache ebenfalls in Frage. Deshalb sollte zur Differenzierung bei jeder Untersuchung des Hüftgelenkes auch die Untersuchung der Lendenwirbelsäule mit einbezogen werden.

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Palpation Aufgrund des starken Weichteilmantels ist nur ein Teil der anatomischen Strukturen einer Palpation zugänglich. Das Hüftgelenk und seine Komponenten (Acetabulum, Femurkopf und Bänder) entziehen sich völlig einer Palpation. Der Patient kann entweder stehen oder liegen. Der erste Teil der Untersuchung sollte im Stehen erfolgen, da pathologische Veränderungen, die unter belastungsfreien Bedingungen übersehen werden können, unter Belastung sofort deutlich werden. Wichtige anatomische Landmarken Alle symmetrisch vorhandenen Strukturen sollten immer im Seitenvergleich palpiert werden. Christa iliaca Für die Palpation sollte der Untersucher hinter dem Patienten stehen. Man kann den Darmbeinkamm in seinem gesamten Verlauf palpieren. Bei der Palpation sollten die flachen Hände so an die Taille angelegt werden, dass die rechtwinklig abgespreizten Daumen mit der restlichen Hand auf einer Höhe liegen und aufeinander zeigen. Die Palpation erfolgt mit den Zeigefingern. Die Daumen sollten sich auf einer Höhe befinden, ist die nicht der Fall liegt ein Beckenschiefstand vor. Spina iliaca anterior superior Legt man die Hände auf die Taillen, wobei die Finger auf den vorderen Anteilen des Darmbeinkammes liegen. Mit den Daumen lassen sich die Spinae iliacae anteriores superiores dann gut ertasten. Trochanter major Der über den Trochanter hinweg ziehende Tractus iliotibialis wird durch einen Schleimbeutel (Bursa trochanterica) geschützt. (Druck)Schmerzen im Bereich des Trochanter majors können durch eine Entzündung des Schleimbeutels (Bursitis) oder Reizzustände an den Knochenansätzen der Sehnen (Enthesiopathien) entstehen. Man spricht daher auch vom Trochanterdruckschmerz. Normalerweise befinden sich die beiden Rollhügel auf derselben Höhe. Ein Trochanterhochstand kann zum Beispiel durch eine angeborene Hüftgelenksluxation oder eine in Defektstellung geheilte Fraktur der Hüfte bedingt sein. Tuberculum pubicum Während die Finger fest den Trochanter major anliegen, lässt man die Daumen von der Spina iliaca anterior superior entlang des Leistenbandes (Lig. Inguinale) nach medial und schräg abwärts gleiten, bis man die Tubercula pubica fühlen kann. Die A. femoralis unterkreuzt das Lig. inguinale etwa in dessen Mitte. Ihr Puls ist unmittelbar unter dem Leistenband an einem Punkt tastbar, der sich in der Mitte zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Tuberculum pubicum befindet. In direkter Nachbarschaft befindet sich der N. femoralis und die V. femoralis.

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Merksatz: IVAN: Innen (medial), Vene, Arterie, Nerv V. und A. femoralis communis, N. femoralis Im U- Kurs wird das Tuberculum pubicum nicht palpiert.

Tastet es mal an euch selber, dann wisst ihr warum.

Um die weiteren Strukturen zu tasten, sollte sich der Patient mit gebeugter Hüfte auf die Seite legen. Spina iliaca posterior superior Diese sind leicht zu lokalisieren, denn sie liegen direkt unter dem sichtbaren Grübchen, unmittelbar oberhalb der Gesäßbacken. Die Spinae befinden sich subkutan und sind mühelos zu tasten. Tuber ischiadicum Die Sitzbeinknorren liegen etwa in Höhe der Glutealfalten. Die Finger befinden sich am Trochanter major. Die Daumen gleiten von den Spina iliaca posterior superior abwärts zum Sitzbeinknorren. Bei gebeugter Hüfte einfach zu tasten.

Untersuchungen und Tests Trendelenburg – Zeichen

Das Trendelenburg-Zeichen in ein wichtiger Test für die Aufdeckung einer Insuffizienz der pelvi- trochanteren Muskulatur. Bei einer Insuffizienz der Mm. glutaeus medius et minimus sinkt die Hüfte beim Einbeinstand auf der kontralateralen Seite ab. Sind z.B. die Muskeln auf der linken Körperseite betroffen, so sinkt das Becken rechts ab, wenn das rechte Bein angehoben wird. Somit ist das Trendelenburg-Zeichen links positiv.

Abbildung 12: Trendelenburg-Zeichen Merke: Beim Trendelenburg-Zeichen kommt es zum Absinken des Beckens auf der kontralateralen Seite!

Abbildung 11 femorale Strukturen

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Duchenne – Zeichen Beim Gehen kommt es zum so genannten Trendelenburg-Hinken, bzw. bei einem beidseitigen Befall, zum typischen Watschelgang (Entengang). Der Patient muss bei diesem Test aufgefordert werden, den Oberkörper unbedingt gerade zu halten, da er sonst unbewusst den Oberkörper auf die kranke Seite neigt, um nicht aus dem Gleichgewicht zu kommen. Dies wird als Duchenne-Zeichen bezeichnet. Mennell – Zeichen

Das Mennell – Zeichen gilt als klinisches Zeichen für eine Entzündung oder degenerativen Schaden des Iliosakralgelenks (z.B. bei M. Bechterew). Bei Prüfung des rechten ISG liegt der Patient auf der linken Seite und fixiert das im Hüft- und Kniegelenk gebeugte linke Bein mit beiden Händen. Der Untersucher steht hinter dem Patienten, hält mit der linken Hand das Becken und führt mit seiner rechten Hand den rechten Oberschenkel ruckartig in eine Überstreckstellung. Der Test ist auch in Bauchlage möglich, wobei der Untersucher mit der linken Hand das Kreuzbein des Patienten fixiert und mit der rechten Hand ruckartig das gestreckte Bein maximal im Hüftgelenk überstreckt. Werden dabei Schmerzen im ISG angegeben, spricht man von einem positiven Mennell – Zeichen.

Abbildung 13: Mannell-Zeichen Thomas – Handgriff

Bei einer Verkürzung (Kontraktur) der Beugemuskulatur kann das betroffene Bein nur dann in die Neutral-Null-Stellung gebracht werden, wenn das Becken kompensatorisch nach ventral kippt. Die Kippung des Beckens wiederum führt zu einer kompensatorisch verstärkten Lendenlordose. Der Patient liegt in Rückenlage auf der Untersuchungsliege und wird gebeten, ein Knie an die Brust zu ziehen. Dabei wird das Becken wieder nach dorsal gekippt. Im Falle einer Beugekontraktur des anderen Beines wird dieses durch den Zug der verkürzten Muskeln von der Unterlage abgehoben (siehe Abbildung 14). Anschließend wird die gleiche Untersuchung am anderen Bein durchgeführt.

Abbildung 14: Thomas-Handgriff Patrick – Zeichen Das Patrick-Zeichen ist ein wichtiger Test in der Kinder-Orthopädie. Es handelt sich dabei um einen recht unspezifischen Test bei Hüftaffektionen (Störungen des Hüftkopfes wie z.B. eine Entzündung oder dem so genannten Morbus Perthes). Dieses

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Zeichen wird auch „Vierer-Zeichen“ genannt, da sich bei gesundem Hüftgelenk die Konfiguration einer liegenden „4“ ergibt. Für die Untersuchung wird das Kind in Rückenlage auf der Untersuchungsliege gelagert, ein Bein ist gestreckt, das andere im Knie gebeugt. Der Außenknöchel des gebeugten Beines liegt oberhalb der Kniescheibe des gestreckten Beines. Das Kniegelenk des gebeugten Beines sollte die Unterlage physiologischerweise fast erreichen (siehe Abbildung 15, linke Abbildung). Der Abstand zwischen Kniegelenk und Unterlage wird vermessen und mit der anderen Seite verglichen. Bei positivem Patrickzeichen ist die Abduktion eingeschränkt, die Adduktoren sind gespannt und das Kind empfindet Schmerzen bei weiterer Abduktion (siehe Abbildung 15, rechte Abbildung).

Abbildung 15: Patrick-Zeichen

Drehmann – Zeichen

Dieser Test ist recht unspezifisch. Er ist bei einer ganzen Reihe z.T. sehr unterschiedlicher Erkrankungen positiv. Er wurde 1903 von seinem Namensgeber G. Drehmann beschrieben. Für diesen Test lagert man den Patienten in Rückenlage, beide Beine sind dabei gestreckt. Bei einer Beugung im Knie- und Hüftgelenk kommt es beim erkrankten Hüftgelenk schmerzbedingt zu einer zunehmenden Abduktion und Außenrotation im Hüftgelenk, der Unterschenkel kreuzt das gestreckt liegende Bein.

Abbildung 16: Drehmann-Zeichen

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Axialer Stauchungsschmerz Der Patient liegt auf dem Rücken, ein Bein ist gestreckt, dass andere im Kniegelenk gebeugt und im Hüftgelenk nach außen rotiert. Der Außenknöchel des gebeugten Beines liegt oberhalb der Kniescheibe des anderen Beines. Der Untersucher umfasst mit beiden Händen den distalen Oberschenkel und staucht ihn in axialer Richtung. Schmerzen in der Leiste deuten auf eine Hüftgelenkserkrankung, z.B. eine Koxarthrose hin; Schmerzen bei Protheseträgern (TEP) auf eine Implantatlockerung. Bei Bandscheibenschäden oder rheumatischen Wirbelveränderungen geben die Patienten Schmerzen im LWS-Bereich an.

Abbildung 17: Axialer Stauchungsschmerz Beurteilung der Beckenstabilität

Durch Frakturen kann die Stabilität des Beckenrings aufgehoben sein, es handelt sich dann um sogenannte „instabile Beckenfrakturen“. Die Stabilität des Beckenrings kann durch eine manuelle Untersuchung überprüft werden. Hierbei werden die Hände auf die Spina iliaca anterior superior gelegt und versucht das Becken aufzuklappen („open book“) oder zu komprimieren bzw. in der Sagittalebene zu verschieben („vertikal shear“). Abbildung 18: Beckenstabilität

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Checkliste Becken und Hüfte a) Vorstellung

• Dem Patienten immer klare Anweisungen geben • Möglichst wenige Fremdwörter verwenden • „Guten Tag Herr/Frau .... , mein Name ist .... , und ich bin Medizinstudent/In an der Universität

Witten/Herdecke. Ich möchte jetzt einmal ihr/e Becken/Hüfte untersuchen und möchte Sie deshalb bitten, die Hose auszuziehen und sich dann grade hinzustellen.“

b) Inspektion

Inspektion des stehenden Patienten

• Alles immer im SEITENVERGLEICH • Schon beim Entkleiden kann man am Patienten möglicherweise Bewegungseinschränkungen und

Schonhaltungen beobachten • Haltung/Beckenschiefstand • Fußstellung (Rotationsfehlstellung des Schenkelhalses) • Muskelatrophien • Abschürfungen • Blutergüsse • Narben • Abnorme Schwellungen • Wirbelsäule

o LWS (Hyperlordose bei Beugekontraktur) o Skoliose (Beckenschiefstand)

• Glutealfalten

Inspektion des Gangbildes

• Standbeinphase • Schwungphase • Symmetrie des Ganges

o Verkürzungshinken o Schonhinken o Versteifungshinken o Hinken bei Muskelinsuffizienz (z.B. Trendelenburg – Zeichen) o Hinken bei peripheren Lähmungen

z.B. Steppergang (Peronäuslähmung (N. fibularis com) 3.Semester) c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null - Methode

• Alles immer im SEITENVERGLEICH • Neutral – Null – Methode:

o Flexion – Extension 130° / 0° / 12° o Abduktion – Adduktion 30°-45° / 0° / 25°-30° o Innenrotation – Außenrotation 30°-45° / 0° / 40°-50°

d) Palpation

Palpation im Stehen (im Seitenvergleich)

• Achten auf Schmerzen und Temperaturunterschiede • Spina iliaca anterior superior • Christa iliaca • Trochanter major

o Trochanterdruckschmerz bei Bursitis o Enthesiopathien o Höhenunterschied

• Tuberculum pubicum (erwähnen reicht im U-Kurs/OSCE) • A. femoralis

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Palpation im Liegen

• Auf die Seite legen und Hüften beugen lassen • Spina iliaca posterior superior • Tuber ischiadicum

e) Spezielle Untersuchungen / Tests

• Trendelenburg – Zeichen • Duchenne – Zeichen • Mennell – Zeichen • Thomas – Handgriff • Patrick – Zeichen • Drehmann – Zeichen • Axialer Stauchungsschmerz • Beurteilung Beckenstabilität

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Kniegelenk

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Inspektion Allgemein sollte zunächst auf Einschränkungen (benötigt Pat. bereits Gehhilfen?) in der Beweglichkeit des Patienten geachtet werden. Gangbild

• Ist es harmonisch, flüssig und rhythmisch oder hinkt der Patient • Ausgeglichene Standbein – Schwungbeinphase? • Gerade Beinachse oder besteht

o Genu varum oder Genu valgum o Genu recurvatum oder Genu antecurvatum

Beinachsen Beurteilung der Beinachsen erfolgt im Stehen; der Untersucher steht hinter dem Patienten. Dabei wird die Achse zwischen Hüftkopf- und Sprunggelenkszentrum im Bezug zum entsprechenden Kniegelenkkompartiment beurteilt und der belastete Knieanteil beschrieben:

• Achse kreuzt das Kniegelenk zentral: Gerade Beinachse • Achse kreuzt das laterale Kniekompartiment: X-Beinachse • Achse kreuzt das mediale Kniekompartiment: O-Beinachse

Merkspruch: „O, (v)warum hab ich nur O-Beine?“ Unterschieden werden Stand – und Belastungsachse.

• Standachse: Beurteilung der Beinachse bei durchgestreckten Kniegelenken • Belastungsachse: Beurteilung der Beinachse bei 30° gebeugten Kniegelenken

Anschließend betrachtet man die Kniegelenke im Seitenvergleich. Bestehen:

• Symmetrie? • Schwellungen (z.B. durch Ödeme. Hämatome, Deformitäten, Tumore etc.)? • Rötungen (z.B. durch Entzündung)? • Narben (Hinweise auf ältere Operationen)? • Muskelatrophien? • Zudem: Kniescheiben symmetrisch und auf gleicher Höhe?

Abbildung 19: Beinfehlstellungen

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Neutral – Null – Methode Im Kniegelenk gibt es zwei Bewegungsebenen:

1. Beugung – Streckung (in der Sagittalebene, um die Transversalebene) 2. Innenrotation (IRO) – Außenrotation (ARO) (in der Frontalebene, um die

Sagittalebene) Beugung – Streckung:

Abbildung 20: Flexion-Extension (Muster)

Merke: Physiologischer Bewegungsumfang: Flexion-Extension 120°-150° / 0° / 5°-10°

Abbildung 21: Flexion-Extension

Innenrotation – Außenrotation: Eine Rotation der Tibia gegen das Femur ist nur in Beugestellung möglich, wenn die Kreuzbänder die geringste Spannung aufweisen. Bei der Innenrotation werden die Kreuzbänder umeinander gewickelt. Deshalb ist der Umfang der Innenrotation (10°) wesentlich geringer als der der Außenrotation (30°). Merke: Physiologischer Bewegungsumfang: IRO – ARO 10° / 0° / 30°

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Palpation Folgende Strukturen sind hilfreiche „Landmarken“ zur Orientierung und Untersuchung des Kniegelenks, um Beschwerden zu lokalisieren und zu beschreiben, sowie zur Planung operativer Zugänge. Dabei den Patienten auf eine Untersuchungsliege setzen oder in Rücklage mit rechtwinklig angestellten Beinen hinlegen lassen.

• Gelenkspalt (am besten tastbar, wenn Knie ein wenig bewegt wird) • Patella (Apex, Basis) • Femur:

o Condylus medialis und lateralis o Facies patellaris (bei gebeugtem Knie tastbar) o Epicondylus medialis und lateralis o M. quadriceps femoris, v.a. M.rectus femoris o MPFL ( = mediales patello-femorales ligament)

• Tibia: o mediales und laterales Tibiaplateau o Tuberositas tibiae o Ligamentum patellae o Margo anterior und medialis und Facies medialis o Pes anserinus

Abbildung 22: Knie von zentral lateral und von medial

• Menisken:

o Lateraler Meniskus (schwer zu tasten...) o Medialer Meniskus passive Innen/Außenrotation, andere Hand tastet

den Gelenkspalt (auch nicht einfach zu tasten) • Seitenbänder:

o Laterales Seitenband (gut tastbar) o Mediales Seitenband (schlecht tastbar)

• Weitere Strukturen: o Fossa poplitea

A. poplitea Bakerzyste?

o Caput fibulae Sehnen der Mm. Satorius, gracilis, semitendinosus, semibranosus und biceps femoris

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Schwellung: • Erguss = intrakapsuläre Flüssigkeitsansammlung (z.B. Hämarthros nach

Kreuzbandruptur oder Reizerguss bei Arthrose) • Kapselschwellung = Verdickung der Kniegelenkskapsel (z.B. bei Rheuma)

Abbildung 23: Schwellungen im Kniegelenk

Untersuchung und Tests Patella „Tanzende“ Patella

Zur Differenzierung eines intraartikulären Ergusses von einer Kapselschwellung kann der Tanzende – Patella – Test herangezogen werden. Hierbei werden die durch die Ergussbildung vorgewölbten Rezessi bei gestrecktem Kniegelenk ausgestrichen. Der dadurch steigende Druck in der Gelenkkapsel hebt die Patella nach ventral vom Gelenk ab. Bei der Palpation mit dem Zeigefinger (die Rezessi müssen dabei durch den Druck mit Daumen und Mittelfinger komprimiert bleiben!!!) entsteht das „Tanzen“ der Patella auf dem serösen Untergrund.

Abbildung 24: Tanzende Patella Kniescheibengleitlager

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Patellofemoraler Verschiebeschmerz/ Zohlenzeichen • Verschieben der Kniescheibe löst bei synovialitschen Reizprozessen, z.B. bei Retropatellararthrose, Schmerzen aus.

Abbildung 25: Patella, Zohlenzeichen

Meniskentests: Böhler – Zeichen Schmerzen im Gelenkspalt bei

• Varusstress Innenmeniskusläsion • Valgusstress Außenmeniskusläsion

Steinmann I:

Schmerzen im Gelenkspalt bei Unterschenkelrotation • Innenrotation Außenmeniskus • Außenrotation Innenmeniskus

Abbildung 26: Steinmann I Steinmann II Wandernder Schmerz im Gelenkspalt bei zunehmender Flexion Payr – Zeichen

Patienten am besten in Schneidersitz setzen lassen und dann (von vertikal) Druck auf das Kniegelenk ausüben Schmerzen bei Innenmeniskushinterhornverletzung

Abbildung 27: Payr - Zeichen

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McMurray Test für eine evtl. Meniskusläsion. Wird in Rückenlage ausgeführt, dabei werden Kniegelenk und Hüfte stark gebeugt. • Außenrotation und Palpation des medialen Gelenkspalts Schmerz bei Innenmeniskusschaden. Gesteigerter Stress durch zusätzliche Adduktion des Unterschenkels. • Innenrotation & Palpation des medialen Gelenkspalt Schmerz bei Außenmeniskusschaden Gesteigerter Stress bei zusätzlicher Abduktion des Unterschenkels

Seitenbänder Die Überprüfung der Seitenbandstabilität erfolgt in Streckung und in 20°- 30° Beugung. Hierdurch können akute Rupturen, chronische Instabilitäten festgestellt werden und eine Beurteilung der Bandstabilität bei Arthrose erfolgen. Um die für den Test notwendige muskuläre Entspannung des Patienten zu erreichen, muss das Bein sicher gehalten werden. Innenband: Valgusstress bei Streckung und bei 20° - 30° Flexion

Abbildung 29: Valgusstress gestreckt und bei 20° - 30°

Außenband: Varusstress bei Streckung und bei 20°- 30° Flexion

Abbildung 30: Varusstress gestreckt und bei 20° - 30°

Abbildung 28 McMurray Test

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Kreuzbänder Lachmann-Test (für vorderes Kreuzband)

Die Untersuchung der Bandstabilität beginnt mit dem Lachmann – Test, der in 20°- 30° Beugestellung vorgenommen wird. Eine Hand umfasst den Tibiakopf, die andere das distale Femur. Es wird versucht, den Tibiakopf nach ventral zu verschieben, dabei achtet man auf das Ausmaß der Verschiebung und darauf, ob die Verschiebung allmählich abgebremst wird oder ob ein ruckartiger Stopp, ein sog. „fester Anschlag“ besteht. Der „harte Anschlag“ entsteht durch ein sich bei der Ventralverschiebung der Tibia plötzlich anspannendes vorderes Kreuzband.

Abbildung 31: Lachmann modifizierter Lachmann

Unterscheidet sich von der Aussagekraft nicht gegenüber dem „traditionellen“ Lachmann – Test, vereinfacht allerdings das Untersuchen, wenn „kleine Hände auf große Beine“ treffen... Hierbei wird das Bein des Patienten über das Knie des Untersuchers gebeugt (im 20°- 30° Winkel). Die eine Hand des Untersuchers stabilisiert nun das Bein des Patienten am distalen Femur während mit der anderen Hand versucht wird, den Tibiakopf nach ventral zu verschieben.

Abbildung 32: Modifizierter Lachmann Schubladen-Test (für vorderes und hinteres Kreuzband) Der Schubladentest wird in 90° Beugestellung vorgenommen. Dieser Test gelingt aufgrund der Schmerzen bei einer frischen Verletzung meist nur bei einer älteren Läsion. Der Untersucher setzt sich vorsichtig auf den Vorderfuß des zu untersuchenden Beins und versucht, den Tibiakopf nach ventral (ventrale Schublade = Test für vorderes Kreuzband) oder dorsal (hintere Schublade = Test für hinteres Kreuzband) zu verschieben. Die Beurteilung erfolgt wie beim Lachmann- Test.

Abbildung 33: Vordere und hintere Schublade

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Pivot-Shift-Test (für vorderes Kreuzband) Das Knie wird beim Pivot-Shift-Test unter Valgusstress und Innenrotationsstress aus der Streckung in die Beugung geführt. Bei fehlender vorderer Kreuzbandfunktion rollt der laterale Femurkondylus auf dem Tibiaplateau nach dorsal und es kommt zu einer Subluxation des lateralen Tibiakopfs nach ventral. Bei einer Beugestellung von ca. 50° kommt es zum ruckartigen Zurückschnappen des Tibiakopfes in die normale Position. Dieses Phänomen ist häufig nur bei einem muskulär entspannten Patienten auslösbar (wenn ihr die Gelegenheit bekommt, am besten am narkotisierten Patienten üben...).

Abbildung 34: Pivot - Shift

Kniestabilität

In Bauchlage bei 90° Flexion. Vermehrte Unterschenkelaussenrotationsfähigkeit bei hinterer Knieinstabilität und Vorliegen einer posterolateralen Kapselverletzung. Das Ausmaß der Instabilität wird unterschieden in: stabil, 1+ (3-5 mm), 2+ (5-7 mm) und 3+ (5-10 mm)

Abbildung 35: Kniestabilität

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Checkliste Knie a) Vorstellung

• Dem Patienten immer klare Anweisungen geben • Möglichst wenige Fremdwörter verwenden • „Guten Tag Herr/Frau .... , mein Name ist .... , und ich bin Medizinstudent/In an der Universität

Witten/Herdecke. Ich möchte jetzt einmal (im Rahmen des OSCE) ihr Knie untersuchen und möchte Sie deshalb bitten, die Hose auszuziehen und sich dann grade hinzustellen.“

b) Inspektion

• Alles immer im SEITENVERGLEICH !!! • Schon beim Entkleiden kann man am Patienten möglicherweise Bewegungseinschränkungen und

Schonhaltungen beobachten • Gangbild

o Ausgeglichene Standbein und Schwungbeinphase? o Hinken? o Hackengang und Zehengang?

• Schwellungen, Narben, Rötungen, Hämatome o Schwellung umschrieben Schleimbeutel o Schwellung diffus intraartikulär

• Symmetrie der Muskulatur, auf evtl. Atrophien achten • Symmetrie und Höhe der Kniescheiben • Mögliche Valgus- oder Varusstellung der Beine • Genu recurvatum/antecurvatum? • Kann der Patient die Knie beugen und ganz durchstrecken?

c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null - Methode

• Flexion – Extension (aktiv): 120°-150°/0°/5°-10° • Flexion – Extension (passiv): 160°/0°/15° • Innenrotation/Außenrotation (bei gebeugtem Knie möglich): 30°-45°/0°/45°

d) Palpation Patient auf Untersuchungsliege setzen lassen oder Rücklage mit rechtwinklig angestellten Beinen

• Gelenkspalt (am besten tastbar, wenn Knie ein wenig bewegt wird) • Patella (Apex, Basis) • Femur:

o Condylus medialis und lateralis o Facies patellaris (bei gebeugtem Knie tastbar) o Epicondylus medialis und lateralis o M. quadriceps femoris, v.a. M.rectus femoris o MPFL (=mediales patello femorales ligament)

• Tibia: o Mediales und laterales Tibiaplateau o Tuberositas tibiae o Ligamentum patellae o Margo anterior und medialis und Facies medialis o Pes anserinus

• Menisken: o Lateraler Meniskus (sehr sehr schwer zu tasten...) o Medialer Meniskus passive Innen/Außenrotation, andere Hand tastet den Gelenkspalt

(auch nicht einfach zu tasten) • Seitenbänder:

o Laterales Seitenband (gut tastbar) o Mediales Seitenband (schlecht tastbar)

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• Weitere Strukturen: o Fossa poplitea

A. poplitea Bakerzyste?

o Caput fibulae o Sehnen der Mm. Satorius, gracilis, semitendinosus, semibranosus und biceps femoris

e) spezielle Untersuchungen / Tests

• Tanzende Patella • Menisken

o Böhler – Zeichen o Steinmann I o Steinmann II o Payr – Zeichen o McMurray

• Medialer Bandapparat (gestreckt und bei 20°-30°) o Valgusstress

• Lateraler Bandapparat (gestreckt und bei 20°-30°) o Varusstress

• Kreuzbänder o Lachmann – Test o Modifizierter Lachmann – Test o Schubladentests o Pivot – Shift – Test

• Kniestabilitäts- und Kapseltest

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Fuß & Sprunggelenk

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Inspektion Für die Inspektion des Fußes sollte der Patienten mindestens bis zum Knie entkleidet sein. Die Inspektion erfolgt im Gehen und Stehen im Liegen oder Sitzen. Generelle Inspektion Man sollte immer einen Blick auf das Schuhwerk des Patienten werfen, da Form und Abnutzung erste wertvolle Hinweise auf mögliche Fehlhaltungen / - stellungen oder sogar den Ursprung der Beschwerden geben können. Außerdem sollte man sich die ganze untere Extremität bis zur Wirbelsäule anschauen, um sich so etwaige Achsenabweichungen, die sich in einer Kettenreaktion letztendlich im Fuß manifestieren, zu erschließen. Bestehen:

• Schwellungen, Rötungen, Narben, Granulome? • Fußsohlenschwielen und Hühneraugen (Clavi)? • Symmetrie der Muskulatur / Atrophien (auch am Unterschenkel)?

Untersuchung im Stehen

• Form des Fußes unter Belastung von ventral und lateral: o Senkfuß = Abflachung der medialen Längswölbung o Plattfuß = Ganz eingesunkene Längswölbung o Spreizfuß = Verbreiterte und eingesunkene vordere Querwölbung o Hohlfuß = Überhöhung der Längswölbung und vermehrte physiol.

Verwindung • Rückfuß von dorsal betrachtet:

o Knickfuß = Calcaneus in Valgusstellung o Klumpfuß = Calcaneus in Varusstellung

• Zehenstellung: o Die Zehen sollten den Boden berühren und beweglich sein o Hallux valgus o Krallenzehen o Hammerzehen

Inspektion des Gangbildes Hinken wird bei Lähmungen, Versteifungen oder Schmerzen beobachtet. Des weiteren achtet man in der Stand- und Schwungbeinphase auf

• Störungen des normalen Abrollvorganges • Verdrehung oder Verkantung des Fußes

Der Zehengang ist bei einer Trizepslähmung oder Achillessehnenriss nicht möglich. Der Hackengang kann bei einer Fußheberlähmung nicht durchgeführt werden.

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Neutral – Null – Methode Oberes Sprunggelenk (OSG) Die Dorsalextension / Plantarflexion (20°- 30° / 0° / 40° - 50°) erfolgt v.a. im oberen Sprunggelenk (OSG). Den Bewegungsumfang untersucht man am besten bei gebeugtem Knie, so wird die Spannung des M. gastrocnemicus ausgeschaltet. Genauer und der physiologischen Funktion angepasst ist die Untersuchung im Stehen. Da der mediale Fußrand durch das Längsgewölbe angehoben ist, orientiert man sich am besten am lateralen Fußrand zur Winkelbestimmung. Unteres Sprunggelenk (USG) Die Supination / Pronation (60° / 0° / 30°) erfolgt um eine schräge Achse im USG und den Nebengelenken. Da die Einwärtsdrehung (Supination) mit etwas Adduktion und Platarflexion kombiniert ist, spricht man auch von der Inversion (der mediale Fußrand wird angehoben!) Die Auswärtsdrehung (Pronation) ist immer mit einer Abduktion und Dorsalflexion verbunden, daher auch Eversion genannt (der laterale Fußrand wird angehoben!) Mittelfußgelenke Im Chopart – und Lisfrancgelenk sind besonders dorsoplantare Bewegungen möglich, sie können eine Insuffizienz des USG teilweise ausgleichen.

Abbildung 36: Bewegungsumfänge

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Palpation Aus klinischer Sicht erfolgt die Palpation mit der Fragestellung nach Schwellungen und Druckdolenz. Hierzu sollte der Patient sich am besten so auf die Untersuchungsliege setzten, dass bei gestrecktem und auf der Untersuchungsliege aufliegendem Knie seine Beine ab der Mitte des Unterschenkels über die Liege hinaus ragen. Man beginnt am besten mit der Palpation des Innenknöchels (Malleolus medialis), dorsal davon tastet man die Tibialis posterior Sehne. Der Außenknöchel (Malleolus lateralis) ist das distale Ende der Fibula, unmittelbar hinter dem Knochen tastet man die kräftigen Sehnen der Mm. fibulares (peronei). Am Fuß bietet sich die Palpation vom Großzehen aus an, um am medialen Fußrand entlang nach dorsal zu tasten und schließlich die Palpation am lateralen Fußrand fortzuführen. Zuletzt erfolgt das Abtasten des Fußrückens. Man tastet:

o Hallux o Os metatarsale I o Os cuneiforme mediale o Os naviculare (gut in Pronation zu tasten) o Talus Das Sprungbein nimmt den Raum zwischen Kahnbein und Innenknöchel

ein: Im Anschluss an den Taluskopf, der besonders in Pronation hervortritt, lassen sich der Hals und Teile des Körpers zwischen Calcaneus und Knöchel palpieren. Bei Plantarflexion kann man zwischen der Malleolengabel Teile der Trochlea tali ertasten.

o Calcaneus Als besonders prominenten Punkt sucht man das Tuber calcanei auf, welches sich an die Achillessehne anschließt.

o Os metatarsale V am lateralen Rand endet proximal mit einer Verbreiterung o Os cuboideum kann in Supination zwischen Os metartarsale V und Calcaneus

getastet werden o Mittelfußknochen II – IV lassen sich in der Tiefe des Fußrückens neben den

Sehnen der Zehenheber abtasten. o Tarsometatarsalgelenke Über ihren Verlauf orientiert man sich am besten an

den Basen des I. und V. Mittelfußknochens Besonders bei traumatischen Verletzungen und bei Verdacht auf Stoffwechselstörungen (z.B. Diabetes mellitus)gehört das Ertasten der Fußpulse zum Standard der klinischen Untersuchung. Der Puls der A. dorsalis pedis ist am Fußrücken lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus tastbar, der Puls der A. tibialis posterior kann man medial zwischen Knöchelbereich und Achillessehne tasten. Nur zur Vollständigkeit sei auch auf die Überprüfung der Sensibilität (v.a. auf dem Fußrücken im 1. Interdigitalraum) in diesem Zusammenhang hingewiesen.

Abbildung 37: Fußpulse

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Untersuchungen und Tests Funktionsprüfungen Passive Supination Damit wird der laterale Bandapparat überprüft Frick – Test Laterale Verschiebung des Talus, hiermit wird die Syndesmosenstabilität überprüft

Schubladentest Dieser Test dient der Stabilitätsprüfung im OSG. Man umgreift mit der einen Hand den Unterschenkel des Patienten und ist der anderen Hand dessen maximal plantarflektierten Fuß. Nun versucht man den Unterschenkel in der Sagittalebene zu verschieben.

Abbildung 38: Schubladentest Thompson – Drucktest Dazu sollte sich der Patient mit dem Bauch auf die Untersuchungsliege legen und die Unterschenkel mindestens zur Hälfte über die Kante der Liege ragen lassen. Durch Kompression der Wade erfolgt ein Zug auf die Achillessehne, der Fuß wird plantarflektiert. Sollte die Flexion ausbleiben, so besteht der Verdacht auf eine Achillessehnenruptur und der Test wäre positiv.

Abbildung 39: Thompson - Drucktest

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Checkliste Fuß a) Vorstellung

• Dem Patienten immer klare Anweisungen geben!! • Möglichst wenige Fremdworte verwenden • „Guten Tag Herr / Frau … mein Name ist …Ich möchte jetzt einmal Ihre Füße untersuchen und

möchte Sie deshalb bitten, die Beine einschließlich der Knie frei zu machen und sich dann gerade hinzustellen.“

b) Inspektion

• Alles immer im Seitenvergleich!! • Schon beim Entkleiden kann man am Patienten möglicherweise Bewegungseinschränkungen und

Schonhaltungen beobachten. • Schwellung, Rötung, Narben • Fußsohlenschwielen und Hühneraugen • Symmetrie der Muskulatur / Atrophien (auch am Unterschenkel) • Überblick über die restliche Extremität und Hüfte • Fußform:

o Senkfuß, Plattfuß, Spreizfuß, Hohlfuß, Knickfuß, Klumpfuß • Stellung der Zehen

o Hallux valgus o Krallenzehen o Hammerzehen

• Gangbild o Hinken o Abrollvorgang o Verdrehung / Verkantung des Fußes o Zehengang (nicht möglich bei Trizepslähmung (S1) / Achillessehnenriss) o Hackengang (nicht möglich bei Fußheberlähmung (L5, N. peroneus))

c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null – Methode

• Oberes Sprunggelenk (OSG) gut bei gebeugten Knie zu untersuchen o Dorsalextension o Plantarflexion

• Unteres Sprunggelenk (USG) o Inversion o Eversion

• Chopart- und Lisfrancgelenk d) Palpation

• Alles immer im Seitenvergleich!!!! • Malleolus medialis und lateralis • Tibialis posterior Sehne • Sehnen des Mm- fibulares (peronei) • Hallux • Os metatarsale I – V • Os cuneiforme mediale • Os cuneiforme intermedius • Os cuneiforme laterale • Os cuboideum • Os naviculare • Talus • Calcaneus

o Tuber calcanei • Fußpulse

o A. dorsalis pedis o A. tibialis posterior

e) Spezielle Untersuchungen / Tests

• Passive Supination (Prüfung des Bandapparates) • Frick – Test: Laterale Verschiebung der Talus (Syndesmosenstabilität) • Schubladen Test (OSG)

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• Thompson Druck Test

Schulter

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Inspektion Die Inspektion beginnt beim Entkleiden des Oberkörpers des Patienten, wobei man besonders auf einen harmonischen Bewegungsablauf und das Zusammenspiel der Muskeln achtet. Die Schultern müssen im Seitenvergleich von allen Seiten betrachtet werden. Auf Folgendes sollte geachtet werden:

• Narben, Schwellungen, Hämatome, Prellmarken, Schürfungen • Haltung der Schultern in Neutralsstellung (Schulterschiefstand?, Protraktion?) • Asymmetrien der Schulterkontur • Veränderungen der Muskulatur wie z.B. Atrophien

o M. infraspinatus o M. supraspinatus o M. deltoideus o M. trapezius o M. pectoralis

• Deformitäten wie z.B. ein Klavikulahochstand bei Verletzungen des Acromioklavikulargelenks, oder eine fehlende Schulterwölbung bei Schultergelenksluxation, oder eine Scapula alata

• Liegt ein Rundrücken vor? Abschließend sollte man sich die schmerzhafte Stelle zeigen lassen. Beispiele für Blickdiagnosen:

Abbildung 40: AC-Gelenksprengung Abbildung 41: SC-Gelenksprengung

Abbildung 42: Klavikulafraktur Abbildung 43: Bicepssehnenruptur

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Neutral – Null – Methode Im Rahmen der Bewegungsanalyse beurteilt man den passiven und aktiven Bewegungsumfang.. Es bewährt sich dem Patienten die Bewegungen vorzumachen.

• Abduktion / Adduktion: 180° / 0° / 20° - 40° • Flexion / Extension: 180° / 0 ° / 30 ° - 50° • Innenrotation / Außenrotation in

Adduktion: 40° - 60° / 0° / 95°

• Innenrotation / Außenrotation in Abduktion:

70° / 0° / 70°

Abbildung 44: Bewegungsumfänge Schulter Den passiven Umfang testet man mittels des Handgriffs nach Codman (Tests)

Zur orientierenden Untersuchung des Ausmaßes der aktiven Schultergelenksbeweglichkeit im Seitenvergleich ist die Durchführung von Komplexbewegungen sinnvoll. Hierzu gehören der Schürzengriff und Nackengriff, sowie der Griff zur kontralateralen Seite. Die Symmetrie der Schulterbewegung und seitenungleiche Bewegungsausmaße sind so leicht feststellbar. Auch hier ist es sinnvoll diese Bewegungen dem Patienten vorzumachen.

Abbildung 45: Schürzen-und Nackengriff

Palpation Die Palpation ist am besten am aufrecht sitzenden Patienten durchzuführen. Zu achten ist zusätzlich auf Druckdolenz, Hauttemperatur, Verhärtungen, Schwellungen. Es bietet sich an, bei der Untersuchung eine Reihenfolge einzuhalten, z.B. von medial nach lateral.

• Muskeltonus

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o M. deltoideus o M. infra- und supraspinatus

• Klavikula o Fossa jugularis in Incisura jugularis sterni o Extremitas sternalis

Art. sternoclavicularis (SC-Gelenk) o Extremitas acromialis

Art. acromioclavicularis (AC-Gelenk) Bei Elevation des adduzierten Armes leicht palpabel Passive Bewegung AC – Gelenksinstabilität Klaviertastenphänomen auslösbar (s.u.)

Bei AC – Gelenkssprengungen, mit vollständiger Zerreißung des acromioclavikularen und coracoclavikularen Bandapparates, kann bei Druck von kranial auf das laterale Clavikulaende eine temporäre Reposition des Schlüsselbeines erfolgen (Klaviertastenphänomen).

Abbildung 46: Klaviertastenphänomen

• Akromion • Skapula

o Spina scapula o Margo medialis o Angulus inferior o Margo lateralis o Processus coracoideus

Man tastet ungefähr zweieinhalb Zentimeter von der Vorderkante des Schlüsselbeins und an der tiefsten Stelle der Schlüsselbeinkonkavität nach unten. Der Proc. coracoideus ist nach vorn und lateral gerichtet. Er ist bedeckt vom Vorderrand des M. deltoideus und von Anteilen des M. pectoralis major. Er ist als rundlicher knöcherner Widerstand in der Tiefe zu tasten.

• Humerus o Tuberculum majus o Tuberculum minus o Sulcus intertubercularis (liegt bei etwa 30° Innenrotation genau ventral)

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Untersuchungen und Tests Handgriff nach Codman Vermittelt einen sehr guten palpatorischen Eindruck. Dabei steht der Untersucher hinter dem Patienten. Die kontralaterale Hand wird derart auf die Schulter des Patienten gelegt, dass der Daumen die Skapula unterhalb der Spina fixiert. Die Zeigefinger liegen auf der Coracoidspitze, die übrigen Langfinger vor dem Akromion. Die gleichseitige Hand führt den Arm des Patienten systematisch nach allen Richtungen. Dabei werden Krepitationen, Schnappphänomene, lokale Schmerzangaben bei gezielter Palpation erfasst.

Abbildung 47: Handgriff nach Codman Stabilitätstests

Sulkustest Der Untersucher zieht den entspannten Arm des Patienten nach distal. Am besten die Hand des Patienten bei gebeugten Ellenbogengelenk auf die Schulter des Untersuchers legen lassen. Eine Instabilität zeigt eine deutliche Delle unterhalb des Akromions.

Abbildung 48:Sulcustest

Schubladentest Für den vorderen und hinteren passiven Schubladentest greift die linke Hand des Untersuchers zur Stabilisierung die Klavikula und den oberen Skapularand, die rechte Hand bewegt die Schulter bzw. den Humeruskopf nach ventral und dorsal. Eine deutliche Ventral – und Dorsalverschieblichkeit des Schulterkopfes mit und ohne Schmerz deutet auf eine Instabilität hin.

Abbildung 49: Schubladentest Funktionstests der langen Bizepssehne

Yergason – Test Der Arm des Patienten liegt dem Körper an und ist im Ellenbogengelenk rechtwinklig gebeugt. Die rechte Hand des Untersuchers fasst den Unterarm des Patienten wie zum Gruß. Gegen den Widerstand der Hand des Untersuchers soll der Patient den Unterarm supinieren. Dabei kommt es zur isolierten Anspannung der langen Bizepssehne.

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Abbildung 50: Yergason-Test Palpationstest Schmerzauslösung durch Palpation der Bizepssehne im Sulkus unter rotierenden Bewegungen Überprüfung der Rotatorenmanschette Schmerzen, Kraftverlust und eine Einschränkung in der Beweglichkeit sind die Symptome der Rotatorenmanschettenruptur.

M. infraspinatus – Test Die Arme des Patienten sind um 90° gebeugt und liegen eng am Oberkörper. Die Hände des Untersuchers liegen dabei jedoch auf der Handaußenfläche des Patienten. Dieser wird gebeten eine Außenrotation in der Schulter gegen den Widerstand des Untersuchers zu vollziehen. Der Untersucher achtet dabei auf mögliche Schmerzen oder eine Kraftminderung.

Abbildung 51: Infraspinatus-Test

M. subscapularis – Test / Lift – Off – Test Bei dieser Untersuchung hält der Patient den Arm um 90° gebeugt und die Hand des Patienten ist vor dem Körper. Der Patient wird gebeten, die Hand gegen einen Widerstand zum Körper hin zu führen. Der Patient führt dabei eine aktive Innenrotation durch. Gelingt dies nicht, so liegt eine Schwäche des M. subscapularis vor. Beim Lift – Off Test legt der Patient den gebeugten Arm auf seinen Rücken. Die Handaußenfläche liegt dem Rücken auf. Der Arm ist in dieser Position innenrotiert. Der Untersucher bittet den Patienten den Arm vom Rücken nach dorsal wegzudrücken. Der Untersucher übt dabei einen angemessenen Gegendruck aus. Hat der Patient eine Ruptur des M. subscapularis so kann er diese Bewegung nicht adäquat vollziehen.

Abbildung 52: Subscapularis-Test

Jobe Test Dieser Test überprüft die Haltefunktion des M. supraspinatus. Der Patient hält dabei die gestreckten Arme um 90° abduziert und um ca. 30° nach innen rotiert gegen den Druck des Untersuchers. Der Test ist positiv wenn der Patient dem vom Untersucher ausgelösten Druck nicht standhalten kann.

Abbildung 53: Jobe-Test

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Subakromiales Impingement Die klinische Untersuchung zeigt drei charakteristische Befunde:

• Eine schmerzbedingte Elevationsschwäche zwischen 60° und 120° (painful arc) • Eine endgradige passive Einschränkung von Abduktion und Innenrotation (dorsale

Kapselsteife) • Bewegungsabhängige subakromiale Krepitationen (narbig entzündliche

Bursaveränderungen) Durch spezielle Impingement – Tests kann die schmerzhafte Situation provoziert werden.

Test nach Neer Der gestreckte, innenrotierte Arm wird bei fixierter Skapula abduziert.

Abbildung 54: Test nach Neer

Test nach Hawkins und Kennedy Ist eine Variation des Tests nach Neer, indem man in mittlerer Flexionsstellung eine Innenrotation durchführt.

Abbildung 55: Test nach Hawkins & Kennedy Untersuchung des Akromioklavikulargelenks (AC – Gelenks)

Horizontaler Adduktionstest Nicht selten kommt es im AC – Gelenk zu degenerativen Veränderungen (Arthrosen), die zu Schmerzen führen. Im Rahmen des horizontalen Adduktionstests wird der Arm der erkrankten Seite in 90° Abduktionsstellung horizontal zur gesunden Seite hinüber gezogen.

Abbildung 56: Horizontaler Adduktionstest

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Checkliste Schulter a) Vorstellung

• Dem Patienten immer klare Anweisungen geben!! • Möglichst wenige Fremdworte verwenden • „Guten Tag Herr / Frau … mein Name ist …Ich möchte jetzt einmal Ihre Schultern untersuchen

und möchte Sie deshalb bitten, den Oberkörper frei zu machen und sich dann gerade hinzustellen.“

b) Inspektion

• Alles immer im Seitenvergleich!! • Schon beim Entkleiden kann man am Patienten möglicherweise Bewegungseinschränkungen und

Schonhaltungen beobachten. • Narben, Schwellungen, Hämatome, Prellmarken, Schürfungen • Haltung der Schultern in Neutralsstellung (Schulterschiefstand?, Protraktion?) • Asymmetrien der Schulterkontur • . Atrophien:

o M. infraspinatus o M. supraspinatus o M. deltoideus o M. trapezius o M. pectoralis

• Deformitäten: o Klavikulahochstand (Klaviertastenphänomen) o fehlende Schulterwölbung (bei Schultergelenksluxation) o Butepssehnenruptur o Scapula alata

• Rundrücken? c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null – Methode

• Abduktion / Adduktion: 180° / 0° / 20° - 40° => auf Painful arc achten!!! • Flexion / Extension: 180° / 0 ° / 30 ° - 50° • Innenrotation / Außenrotation in

Adduktion: 40° - 60° / 0° / 95°

• Innenrotation / Außenrotation in Abduktion:

70° / 0° / 70°

• Schürzengriff • Nackengriff • Griff zur kontralateralen Seite

d) Palpation

• Alles immer im Seitenvergleich!!!! • Auf Druckdolenz und überwärmte Stellen achten! • Muskeltonus:

o M. deltoideus o M. infra- und supraspinatus

• Klavikula: o Fossa jugularis in Incisura jugularis sterni o Extremitas sternalis o Extremitas acromialis

• Bei Elevation des adduzierten Armes leichter palpabel • passive Bewegung => AC – Gelenksinstabilität • Klaviertastenphänomen auslösbar? => AC - Gelenkssprengung

• Akromion • Skapula

o Spina scapula o Margo medialis o Angulus inferior o Margo lateralis o Proc. Coracoideus

• Humerus o Tuberculum minus

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o Sulcus intertubercularis o Tuberculum majus o

e) Spezielle Untersuchungen / Tests • Handgriff nach Codman

Stabilitätstests: • Sulkustest • Schubladentest

Funktionstest des langen Bizepssehne: • Yeargoson – Test • Palpationstest

Überprüfung der Rotatorenmanschette: • M. infraspinatus – Test • M. subscapularis – Test • Jobe – Test

Subakromiales Impingement: • erwähnen dass man beim Bewegungsumfang auf Painful arc geachtet hat!! • Test nach Neer • Test nach Hawkins und Kennedy

Überprüfung des AC – Gelenkes: • Horizontaler Adduktionstest

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Ellenbogen

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Inspektion Zunächst sollte man sein Augenmerk auf die Haltung der Arme legen. Ein erstes Zeichen für eine Schonhaltung kann das fehlende Mitschwingen der Arme beim Gang sein. Bei Schmerzen im Ellenbogengelenk fixieren die meisten Menschen den Unterarm bei leichter Flexion (80° – 90°) im Ellenbogengelenk, indem sie ihn an den Rumpf drücken. Beim Entkleiden (mindestens Arme und Schultern) kann man auf mögliche Bewegungseinschränkungen achten. Am entkleideten Patienten sollte man die Konturen und die Haut der beiden Ellenbogen vergleichen. Dabei achtet man auf jegliche Art von Asymmetrien, wie Schwellungen (besonders des Olekranons), Rötungen, Narben und Hämatome. Bei 90° gebeugten Arm sollten die drei anatomischen Landmarken des Ellenbogens, das Olekranon und die beiden Epikondylen ein rechtschenkliges Dreieck bilden, bei ausgestrecktem Arm sollten sie auf einer Linie liegen. Bei voll gestreckten Armen achtet man auf Achsenabweichungen (ulnare oder radiale Deviation). Wenn der Patient die Ellenbeuge vorzeigt, so stellt man eine Valgusstellung zwischen Ober- und Unterarm fest, bei Männern physiologisch bis 10°, bei Frauen bis 20°. Gehen Abweichungen in Valgusrichtung über dieses Maß hinaus, so besteht ein Cubitus valgus, in Varusrichtung ein Cubitus varus.

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Neutral – Null – Methode Der Bewegungsumfang im Ellenbogengelenk beträgt: Ext / Flex: 0° / 0° / 150°, wobei v.a. bei Frauen auch eine Hyperextension von ca. 10° möglich ist. Die Pronation / Supination des Unterarms wird bei 90° gebeugtem Ellenbogengelenk bestimmt und umfasst normalerweise jeweils 80° - 90°. Der abgespreizte Daumen dient als Zeiger für den Bewegungsumfang.

Abbildung 57: Bewegungsumfang Ellenbogen

Palpation Man palpiert das um 90° gebeugte Ellenbogengelenk am sitzenden Patienten. Zur Untersuchung des rechten Ellenbogens hält man den Unterarm mit der rechten Hand fest und palpiert mit Daumen und Fingern der linken Hand. Dabei versucht man ´, mögliche Druckschmerzen an den Epikondylen, am Olekranon oder am Radiusköpfchen auszulösen. Wie bei der Inspektion sollte man sich zunächst an den anatomischen Leitstrukturen orientieren und diese aufsuchen. Dabei achtet man auf mögliche Druckschmerzen, Überwärmung, Schwellungen, Krepitationen und Gelenkinstabilitäten im Bereich der Epikondylen, des Radiusköpfchens und des Olekranons. Das Radiusköpfchen findet man leicht ca. 2 cm distal des radialen Epikondylus und den Unterarm passiv supiniert und proniert. Man spürt dann mit dem Daumen die Drehbewegung des Radiusköpfchens durch die Haut Nun palpiert man die Bursa olecrani über dem Olekranon. Eine akute Bursitis olecrani ist sehr druckdolent. Finden sich beim Tasten in der Bursa dagegen schmerzlose

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Knoten, so könnte es sich um Rheumaknoten bei Polyarthritis oder um Gichttophi handeln. In der Tiefe zwischen Olekranon und Epikondylus medialis ist der Nervus ulnaris zu tasten, der bei Arthritiden oder Frakturen des Ellenbogengelenks in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Man kann den Nerv palpieren indem man ihn vorsichtig unter den Zeige- und Mittelfinger rollt. Er fühlt sich weich, rund und röhrenförmig an. Auf der ventralen Seite des Ellenbogens lassen sich die Sehnen des M. trizeps brachii und des M. brachialis leicht tasten. Dabei kann es hilfreich sein, wenn der Patient aktiv die Oberarmmuskeln anspannt. Direkt neben der Sehne des M. biceps brachii findet sich die A. brachialis, deren Puls man in der Tiefe sehr gut tasten kann. Normalerweise würde noch eine Sensibilitätsprüfung, die Prüfung der Muskelkraft und auch die der Reflexe anschließen.

Untersuchungen und Tests Tennisellenbogen Neben dem lokalen Druckschmerz empfindet ein Patient mit einer Epikondylitis radialis humeri („Tennisellenbogen“) auch Schmerzen am lateralen Epikondylus, wenn man ihn das Handgelenk oder die Finger gegen Widerstand strecken lässt.

Abbildung 58: Tennisellenbogen Golferellenbogen Bei der Epicondylitis ulnaris humeri („Golferellenbogen“) ist ein Druckschmerz am medialen Epikondylus auslösbar und es werden Schmerzen bei der Flexion des Handgelenks empfunden. Abbildung 59: Golferellenbogen

Stabilität des Bandapperates Valgusstress bei 30° Beugung Überprüfung des medialen Bandapparates Varusstress bei 30 ° Beugung Überprüfung des lateralen Bandapparates

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Pivot - Shift – Test Zur Überprüfung einer posterolateralen Instabilität oder eines posteromedialen Impingements. Dabei steht der Untersucher am Kopfende der Untersuchungsliege und suppiniert passiv den Unterarm des Patienten, übt gleichzeitig einen Valgusstress auf das Ellenbogengelenk des Patienten aus und komprimiert dieses axial.

Abbildung 60: Pivot-Shift-Test

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Checkliste Ellenbogen a) Vorstellung

• Dem Patient immer klare Anweisungen geben • Möglichst wenige Fremdworte verwenden • „Guten Tag Herr / Frau …, mein Name ist … ich möchte jetzt einmal Ihre/n Hand/Ellenbogen

untersuchen und möchte Sie deshalb bitten, den Arm einschließlich Ellenbogen freizumachen.“ b) Inspektion

• Alles im Seitenvergleich!! • Schon beim Entkleiden kann man am Patienten möglicherweise Bewegungseinschränkungen und

Schonhaltungen beobachten. • Am gestreckten Arm: Achsenabweichung • Am maximal gebeugten Arm:

o Epicondylus humeri medialis o Epicondylus humeri lateralis o Olecranon o Schwellungen / Ergüsse o Rötungen und Narben

c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null – Methode

• Flexion / Extension: 150° / 0° / 0°– 10° • Pronation / Supination: 80 ° - 90° / 0° /80° - 90°

d) Palpation

• Alles immer im Seitenvergleich!! • Ellenbogen um 90° beugen, am sitzenden Patienten untersuchen • Druckschmerzhaftigkeit

o Epikondylen o Olecranon o Radiusköpfchen

Krepitation / Schmerzen bei Pronation / Suppination • Bursa olecrani

o Schmerzen bei Bursitis o Knötchen bei Rheuma und Gicht

• Nervus ulnaris (vorsichtig!) • Sehne des Biceps brachii • A. brachialis

e) Spezielle Untersuchungen

• Epikondylitis radialis humeri („Tennisellenbogen“ Schmerzen bei Extension gegen Wiederstand)

• Epicondylitis ulnacis humeri („Golferellenbogen“ Schmerzen bei Flexion gegen Widerstand) • Valgusstress bei 30° Beugung: Überprüfung des medialen Bandapperates • Varusstress bei 30 ° Beugung: Überprüfung des lateralen Bandapperates • Pivot - Shift – Test: Zur Überprüfung einer posterolateralen Instabilität oder eines

posteromedialen Impingements

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Hand

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Inspektion Zur Inspektion der Hand lässt man am besten den Oberkörper des Patienten entkleiden. Beim Entkleiden kann man schon auf Schonhaltungen und Bewegungseinschränkungen achten. Generelle Inspektion Man inspiziert die Hand von palmar, dorsal, und lateral Bestehen:

• Asymmetrien? • Achsenabweichungen?

Achsenabweichungen können angeboren sein, aufgrund von Arthosen oder Arthritis bestehen, Folge von Sehnenverletzungen oder einseitigen Muskelatrophien (einseitiger Zug an einem Gelenk) sein

• Bestehen Rötung, Schwellungen, Hämatome und Narben? • Wie ist das Hautkolorit? • Wie ist die Behaarung? • Wie sind die Fingernägel? • Schweißneigung: Sind die Hände eher trocken oder feucht? • Wie ist die Beschwielung?

Diese gibt eine Aussage über den Gebrauch und die Belastung der Hand Inspektion des Muskelreliefs Dabei helfen folgende Fragen:

• Ist die Muskulatur symmetrisch und gut ausgeprägt? • Besteht eine Atrophie des Thenars oder Hypothenars?

Muskelatrophien sprechen für länger anhaltende Prozesse, z.B. als Folge von • Schmerzbedingter Entlastung • Erkrankungen der Muskulatur • Ausfällen einzelner Nerven (z.B. Fallhand, Schwurhand, Krallhand) oder

Nervengruppen. Die rheumatische Hand Dies ist ein Sammelbegriff für vielfältige Veränderungen der Hand aufgrund rheumatischer destruktiver Prozesse:

Abbildung 61: Rheumatische Hand

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Neutral-Null-Methode

Dorsalextension/ Palmarflexion 60°-90°/0°/60°-90°

Ulnarabduktion/ Radialabduktion 40°/0°/25°-30°

Prüfung der maximalen Handspanne (Seitenvergleich) (in cm)

Fingerkuppen- Hohlhand- Abstand (in cm)

Daumen: radiale Abduktion (Abspreizung) 70° - 90°/ 0° / 0° Daumenopposition bis zur Handfläche palmare Abduktion 50° - 70°/ 0° / 0°

Abbildung 62: Bewegungsumfänge Hand

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Palpation Das distale Handgelenk und die Hand lassen sich am besten palpieren, wenn man sich den Patienten gegenüber setzt, das Handgelenk mit den Daumen, Zeige-, und Mittelfingern beider Hände umschließt und dann mit den Daumen von dorsal palpiert. Dabei achtet man besonders auf Druckschmerzen und deren Lokalistaion, sowie auf Überwärmung, Verhärtungen etc. Knöcherne Strukturen

Die Palpation distal beginnend in Richtung proximal: • Phalanges distales • DIP- (Distale Interphalangeal) Gelenke • Phalanges mediae • PIP- (Proximale Interphalangeal) Gelenke • Phalanges proximales • MCP- (Metacarpophalangeal-) Gelenke • Os metacarpale • Handwurzelknochen und Merkspruch .

• Proc. styloideus radii/ ulnae

Abbildung 63: Röntgenbild Hand Sehnen

• palmar: o radial:

M.palmaris longus (radial) M.flexor digitorum

o ulnar: M.flexor carpi ulnaris

• dorsoradial: o Tabatière (Foveola radialis):

Grube zwischen den Sehnen der Mm. extensores pollicis brevis et longus o A. radialis, Os scaphoideum und Proc. styloideus radii sind zu tasten

• dorsal: o Mm.extensores carpi ulnaris/ radialis

Arterien

• A.radialis • A.ulnaris

A Scaphoid Some B Lunatum Lovers C Triquetum Try D Os piriforme Positions E Trapezium That F Trapezoideum They G Capitatum Can`t H Hamatum Handle

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Untersuchungen und Tests Motorische Funktionsuntersuchungen „Hand geben“ Um einen Eindruck über die Motorik und die Kraft zu bekommen überkreuzt der Untersucher seine Arme und gibt den Patienten beide Hände. Feingriff /Spitzgriff Fingerkuppe von Daumen und Zeigefinger berühren sich. Erfordert Präzision, Koordination und gute Zweipunktediskrimination „Fingertapping“ Wie Feingriff nur dass die Fingerkuppe des Daumens alle Fingerkuppen nacheinander berührt. a) b)

Opposition kleiner Finger/ Daumen (a) Schlüsselgriff (b) Erlaubt größere Karftanwendung; ist auch bei wenig opponierten Daumen möglich

Abbildung 64: Opposition und Schlüsselgriff c) d)

Faustschluss (c) Grobgriff (d)

Abbildung 65: Faustschluss und Grobgriff Hakengriff Der Patient wird gebeten seine Hände ineinander zu verhacken. Untersuchungen zum Karpaltunnelsyndrom

Hoffmann- Tinel- Zeichen Die Hand liegt leicht dorsalflektiert, mit Unterstützung einer Unterlage, auf dem Tisch auf. Mit einem Reflexhammer wird in Höhe des Handgelenks der N.medianus unterhalb des Retinaculum flexorum beklopft. positiv: ausstrahlende Parästhesien Abbildung 66: Hoffmann-Tinel-Test

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Flexionstest nach Phalen Bei aufgestütztem Ellenbogen max. Flexion im Handgelenk (mind. 60sec.) positiv: ausstrahlende Parästhesien im Medianusgebiet Abbildung 67: Flexionstest nach Phalen

Weitere Untersuchungen

Positives Flaschenzeichen Zur Untersuchung einer N.medianus-Schädigung (Ausfall M.opponens pollicis, Ausgleich M.adductor pollicis (N.ulnaris) Man lässt den Patienten eine Flasche umgreifen. positiv: „Schwimmhaut“ legt sich infolge ungenügender Abduktion des Daumens nicht an die Rundung an

Abbildung 68: Flaschengriff

Froment-Zeichen Hinweis auf eine N.ulnaris-Schädigung Man fordert den Patienten auf ein Blatt Papier festzuhalten positiv: Wenn es zu einer kompensatorischen Flexion des Daumengliedes durch den M. flexor pollicis bei einem

Ausfall des M. adductor pollicis kommt Abbildung 69: Froment-Zeichen

Finkelstein-Test Der Daumen wird von den Langfingern umgriffen und die Hand wird nach ulnar abduziert Dies ist ein unspezifisches Zeichen für eine Tendosynovitis der Mm.abd.pollicis longus/ extensor pollicis brevis. positiv: Schmerzen/ Krepitation über Processus styloideus radii

Abbildung 70:Finkelstein-Test Neurologische Funktionsuntersuchungen „Ich fiel vom Rad und schwor beim Median mir den Ulnar zu krallen“

Fallhand Ausfall der Extensoren (N. radialis-Läsion)

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Schwurhand Ausfall der superficialen Flexoren und radialen profunden Flexoren bei Faustschluss (N. medianus Läsion)

Krallhand Ausfall der Mm. lumbricales/ interossei der ulnaren profunden Flexoren bei Faustschluss (N. ulnaris-Läsion) Abbildung 71: Fall-,Schwur- und Krallhand

Untersuchung der Durchblutung Allentest Zur Testung der Durchblutung der Hand durch die A.radialis und A.ulnaris (Arcus palmaris) Der Untersucher komprimiert die A.radialis und A.ulnaris. Dann wird der Patient gebeten eine Faust zu machen und diese zu öffnen und zu schließen, bis die Hand blass wird. Den Druck von einer der Arterien nehmen: Bei intakter Arterie kommt es zur Durchblutung der Hand. Den Test mit der anderen Arterie wiederholen

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Checkliste Hand a) Vorstellung

• Dem Patienten immer klare Anweisungen geben • Möglichst wenige Fremdworte verwenden • „Guten Tag Herr/Frau …, mein Name ist … Ich möchte jetzt einmal Ihre Hand untersuchen und

möchte Sie deshalb bitten, den Oberkörper frei zu machen. b) Inspektion

• Beim Entkleiden: Bewegungseinschränkungen und Schonhaltungen feststellbar? • Achsenfehlstellungen • Asymmetrien • Rötung, Schwellungen, Hämatome und Narben • Muskelrelief: Atrophien? • Verdickte Sehnen? (Tendovaginitis) • Deformitäten der Hand / der Finger? • Behaarung • Fingernägel • Schweißneigung • Beschwielung

Befunde bei rheumatischen Veränderungen der Hand: • Unlnardeviation der Langfinger • Knopflochdeformität • Schwanenhalsdeformität • 90/90 – Deformität • Caput – Ulnae – Syndrom • Spontane Sehnenruptur

c) Bewegungsumfang nach Neutral – Null – Methode

• Grob nach neutral Null Methode • Dorsalextension / Palmarflexion: 60 ° - 90° / 0° / 60° - 90° • Radialabduktion / Ulnarabduktion: 30° - 40° / 0° / 25° - 30° • Prüfung der max. Handspanne • Fingerkuppen – Hohlhand – Abstand • Daumen:

• radiale Abduktion: 70° - 90° / 0° / 0° • Daumenopposition bis zur Handfläche • palmare Abduktion: 50° - 70° / 0° / 0°

• Die Beweglichkeit der einzelnen Fingergelenke sollte einfach mit der eigenen Hand abgeglichen werden

d) Palpation Auf Druckschmerzhaftigkeit achten

• Phalanges distales • DIP- (Distale Interphalangeal) Gelenke • Phalanges mediae • PIP- (Proximale Interphalangeal) Gelenke • Phalanges proximales • MCP- (Metacarpophalangeal-) Gelenke • Os metacarpale • Os scaphoideum • Os lunatum • Os triquetum • Os piriforme • Os trapezium • Os trapezoideum • Os capitatum • Os hamatum

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d) spezielle Untersuchungen / Tests

• Motorische Funktionstests der Hand o “Hand geben” o Feingriff o “Fingertapping” o Opposition kleiner Finger / Daumen o Schlüsselgriff o Grobgriff o Faustschluss o Hackengriff

• Karpartunnelsyndrom o Hoffmann – Tinel – Zeichen o Flexionstest nach Phalen o Flaschenzeichen o Fromment - Zeichen

• Finkelsteintest • Neurologische Untersuchungen:

o Fallhand o Schwurhand o Krallhand

• Allentest

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Abbildungsverzeichnis: Abbildung 1: Netter: Netters Orthopädie, Thieme – Verlag, Seite 395 Abbildung 2: Netter: Netters Orthopädie, Thieme – Verlag, Seite 397 Abbildung 3: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 329 Abbildung 4: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 23 Abbildung 5: Benninghof: Anatomie, Band 1, Urban & Schwarzenberg – Verlag, Seite 178 Abbildung 6: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 333 Abbildung 7: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 453 Abbildung 8: Netter: Netters Orthopädie, Thieme – Verlag, Seite 401 Abbildung 9: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 469 Abbildung 10: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 22 Abbildung 11: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Becken Abbildung 12: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 13 Abbildung 13: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Becken Abbildung 14: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 21 Abbildung 15: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 476 Abbildung 16: Roth, Orthopädische Befunde, Springer – Verlag, Seite 155 Abbildung 17: Unbekannt, aus altem Skript übernommen (Skript SS 2005) Abbildung 18: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Becken Abbildung 19: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 16 Abbildung 20: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 21: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 22: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 23: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 497 Abbildung 24: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 25: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 26: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 27: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 28: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 29: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 30: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 31: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 32: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 33: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 34: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 35: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Knie Abbildung 36: Henne-Bruns, Dürig, Kremer: Duale Reihe Chirurgie, MLP – Verlag, Seite 1224 Abbildung 37: Füeßel, Middeke: Duale Reihe und klein. Untersuchung, MLP – Verlag, Seite 322 Abbildung 38: Roth, Orthopädische Befunde, Springer – Verlag, Seite 214 Abbildung 39: Henne-Bruns, Dürig, Kremer: Duale Reihe Chirurgie, MLP – Verlag, Seite 1223 Abbildung 40: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Schulter Abbildung 41: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Schulter Abbildung 42: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Schulter Abbildung 43: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Schulter Abbildung 44: Henne-Bruns, Dürig, Kremer: Duale Reihe Chirurgie, MLP – Verlag, Seite 1093 Abbildung 45: Füeßel, Middeke: Duale Reihe und klein. Untersuchung, MLP – Verlag, Seite 345 Abbildung 46: Henne-Bruns, Dürig, Kremer: Duale Reihe Chirurgie, MLP – Verlag, Seite 1116 Abbildung 47: Unbekannt, aus altem Skript übernommen (Skript SS 2005) Abbildung 48: Roth, Orthopädische Befunde, Springer – Verlag, Seite 71 Abbildung 49: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 398 Abbildung 50: Henne-Bruns, Dürig, Kremer: Duale Reihe Chirurgie, MLP – Verlag, Seite 1117 Abbildung 51: Bickley: Bates’ großes Untersuchungsbuch, Thieme – Verlag, Seite 513 Abbildung 52: Unbekannt, aus altem Skript übernommen (Skript SS 2005) Abbildung 53: Netter: Netters Orthopädie, Thieme – Verlag, Seite 111 Abbildung 54: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 398 Abbildung 55: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 398 Abbildung 56: Unbekannt, aus altem Skript übernommen (Skript SS 2005) Abbildung 57: Henne-Bruns, Dürig, Kremer: Duale Reihe Chirurgie, MLP – Verlag, Seite 1143 Abbildung 58: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 59: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 60: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 61: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 437 Abbildung 62: Niethard, Pfeil: Duale Reihe Orthopädie, MLP – Verlag, Seite 20 Abbildung 63: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 64: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 65: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 66: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 67: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 68: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 69: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 70: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand Abbildung 71: Übernommen aus: Skript Untersuchungskurs 2010/11, Uni W/H, Kapitel Hand