Neurologie-Hauptvorlesung 01.06.2015

Universität zu Lübeck

Prof. Dr. med.

Wolfgang Heide Neurologische Klinik mit

Überregionaler Stroke Unit

AKH Celle

Tel. 05141-721400

Email: wolfgang.heide@akh-celle.de

Webseite: www.akh-celle.de

(Weiterbild.- und PJ-Curriculum)

Eingangsbereich

Prof. Dr. med. Wolfgang Heide

Neurologische Klinik

Allgemeines Krankenhaus Celle

Clinical Summer School Neurologie, Lüneburg /

Celle, 19.-23.3.2012, 25.2.-1.3.2013, 16.-20.2.2015: www.junge-neurologen.de

Barockschloss Celle JH Lüneburg

Anamnese: 58jähriger Patient mit seit 4 Wo. (seit

ACVB-OP) horizontalen DB, Ptose rechts und Kopf-

halte-, Kau-Schluckschwäche nach Belastung

Neurolog. Befund: Adduktionsparese des RA, inklu-

sive Konvergenz, leichte Ptose re., sonst regelrecht

cMRT: normal inkl. Gefäßen

EMG: M. deltoideus und iliopsoas unauffällig. Bei

der 3 Hz-Stimulation des N. accessorius kein

Decrement.

Labor: Liquor normal. Ach-Rezeptor-Ak neg.

Doppelbilder und Ptose, fluktuierend Fall 1:

Doppelbildanalyse (Abdecktest): gekreuzt

Merke: gekreuzte DB = ungekreuzte Sehachsen (Exotropie)

ungekreuzte DB = gekreuzte Sehachsen (Esotropie)

Augen: Adduktions-Sakkaden verlangsamt und limi-

tiert (RA > LA), Abduktion hypermetrisch, ø BRN

Doppelbilder, fluktuierend Fall 1:

Fall 1:

1) Fasciculus longitudinalis medialis

2) Nervus oculomotorius

3) Aquädukt-nahe

4) Neuro-muskuläre Endplatte

5) Musculus rectus medialis

Wo ist die Läsion lokalisiert?

Fall 1:

1) Fasciculus longitudinalis medialis

2) Nervus oculomotorius

3) Aquädukt-nahe

4) Neuro-muskuläre Endplatte

5) Musculus rectus medialis

Wo ist die Läsion lokalisiert?

Okuläre Myasthenia gravis

• Belastungsabhängige Ptose

und Doppelbilder

• Limitierter Range von Au-

genbewegungen, nicht durch

Hirnnervenparesen zu erklä-

ren, z.B. Pseudo-INO

• Schnelle Sakkaden im Zen-

trum, verlangsamte Sakka-

den nach Belastung (2 min)

• „quivering eye movements“

• Normale Sakkaden nach

Tensilon

Vor Tensilon

Nach 10 mg Tensilon i.v.

Okuläre Myasthenia gravis

Merke:

Myasthenie kann fast jede peripher- oder

zentral-neurogene Augenbewegungsparese

imitieren, auch zerebelläre Phänomene (z.B.

Sakkaden-Hypermetrie), aufgrund von Adap-

tationsphänomenen.

Im Verdachtsfalle: Tensilon-Test !

• Belastungsabhängige Ptose

und Doppelbilder

• Zur Diagnostik Simpson-Test:

90 sec nach oben schauen

Okuläre Myasthenia gravis

Paresen

Paresetyp: Zentral neurogen Peripher neurogen Myogen

MER +++ (sekundär) ↑↑ -- oder ↓ Normal oder ↓

PBZ + -- --

Tonus Sek. ↑↑ (Spastik) ↓ (schlaff) Normal oder ↓

Trophik Normal / Inaktivi-

täts-Atrophie

Neurogene Atrophie

sekundär

Normal oder myogene

Atrophie o.

Pseudohypertrophie

Fibrill./Faszik. nein Ja, nach 2-3 Wochen Fib. + (EMG), Fasz. --

Verteilung Hemi / Para / Tetra Radikulär, Plexus,

peripherer Nerv

Meist proximal

betonte Tetraparese

Myasthenia gravis: Leitsymptom patholog. Ermüdbarkeit

Facies myopathica

Myasthenie: Symptome

Symptomatik im Verlauf Merke: Aus einer primär okulären wird oft eine generalisierte Myasthenie!

Leitsymptom pathologische Ermüdbarkeit

Tabelle 2 Klinische Klassifikation der Myasthenia gravis (modifizierte MGFA-

Klassifikation 2000)

Klasse I: Rein okuläre Myasthenie, beschränkt auf äußere Augenmuskeln und

Lidschluss

Klasse II: Leicht- bis mäßiggradige generalisierte Myasthenie mit Einbeziehung

anderer

Muskelgruppen, oft einschließlich der Augenmuskeln

Klasse III: Mäßiggradige generalisierte Myasthenie, oft einschließlich der

Augenmuskeln

Klasse IV: Schwere generalisierte Myasthenie

Klasse V: Intubationsbedürftigkeit mit und ohne Beatmung*;

Die Klassen II bis IV lassen sich in 2 Subgruppen unterteilen:

A Betonung der Extremitäten und/oder Gliedergürtel

B Besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere

oder gleichstarke Beteiligung der Extremitäten oder rumpfnahen Muskelgruppen

* Notwendigkeit einer Nasensonde ohne Intubationsbedürftigkeit: Klasse IVb

Myasthenia gravis: Pathophysiologie I

Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-

Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) o. LRP4

Thymus

Myoid-

Zellen

Myasthenia gravis: Pathophysiologie II

Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-

Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)

Anti-MuSK-Antikörper-positive Myasthenie W. Hoch et al.: Nature Med. 2001;7:365-8

• Häufigkeit bei ‚seronegativer‘ generalisierter Myasthenie: 40% (Neurology 2003;60:1978-90) • eher schwere Verläufe, insbes. oropharyngeale

Schwäche • Selten: F. Hanisch et al.: MuSK-antibody

positive pure ocular myasthenia gravis. J Neurol 2006;53 :659-660.

• Thymektomie wahrscheinlich nicht hilfreich M. I. Leite et al. Fewer thymic changes in MuSK

antibody-positive than in MuSK antibody-negative MG. Ann.Neurol. 2005;57:444-448.

• Keine Komplementaktivierung (IgG4-Antikörper) • H. Shiraishi et al. Acetylcholine receptors loss and

postsynaptic damage in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Ann.Neurol. 57 (2):289-293, 2005.

Myasthenia gravis: Pathophysiologie III

Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-

Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)

Myasthenia gravis: Pathophysiologie IV

Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-

Rezeptoren (AChR), MuSK, Lrp4 oder Agrin

Andere Antikörper

Titinrezeptor AK: Vor dem 60. LJ als Hinweis auf ein Thymom verwertbar,

nach dem 60. LJ auch ohne Thymom vorkommend

MuSK AK: 60% der „Seronegativen“ sind MuSK-AK-positiv

(Muskelspezifische Tyrosinkinase = postsynaptisches

transmembranäres Protein). Patienten mit Thymom und okulärer MG

sind MuSK-negativ. Bei MuSK-positiver MG häufig faziale und

Zungenatrophie als myopathisches Symp-tom, vorherrschend fazio-

pharyngeale und Atemmuskulatur betroffen, selten die

Extremitätenmuskulatur. ChE Hemmer wirken oft schlecht. Oft

Plasmaaustasuch und Rituximab erforderlich.

LRP4-AK: (LDL receptor related protein), ca. 2%, Bedeutung unklar; Higuchi et

al., Ann Neurol. 2011)

Anti-Agrin-AK: extrazell. Matrix-Protein; Bedeutung unklar (Gasperi et al.,

Neurology 2014)

Myasthenia gravis: Diagnostik

1) Tensilontest: 10 mg Edro-

phoniumchlorid i.v., initial

Testdosis von 2 mg

cave: Atropin bereit halten!

2) Ach-Rezeptor-Antikörper im Serum (50% bei okulärer

und 90% bei generalisierter Myasthenie),

ggfs. MuSK-Ak (5% der generalis.), Titin-Ak u.a.

3) Thorax-CT oder –MRT: Thymom oder

Thymushyperplasie ?

4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation) eines

proximalen Nerven, z.B. N. accessorius

4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation)

eines proximalen Nerven, z.B. N. accessorius

Myasthenia gravis: Diagnostik

Normalperson

Myastheniepat.:

Amplitudenred.

>12%

4) EMG: Frequenzbelastung N. accessorius Myasthenia gravis: Diagnostik

(3 sec nach Belastung)

(3 min nach Belastung)

(paraneoplastisch, Ak ge-

gen präsynaptische span-

nungsabh. Ca-Kanäle)

Lambert-Eaton-

Syndrom

Lambert-Eaton-Syndrom: Typische Krankheitsentwicklung

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis: Epidemiologie altersabh.

Myasthenia gravis: altersabhängige Verlaufsformen

Thymus und MG

• Morphologische

Thymusveränderung

en bei 80%

• Thymitis bei 70%

• Thymom bei 10-

40%, bei 20%

ektopisches oder

polytopes Thymus-

gewebe

• Thymuscarzinom –

schlechte Prognose

(Gyrasehemmer [Ciproflox.],

Penicilline in hoher Dosis)

(Ethosuximid)

Medikamente, die eine Myasthenie auslösen oder verstärken:

Myasthenia gravis: Therapie

1) Symptomatische Therapie:

Myasthene und cholinerge Krise

1) Symptomatische Therapie

2) Immunsuppressive

Therapien

3) “

4) “

5) “

6) “

7) “

Myasthenia gravis: Therapie

- nicht bei okulärer Myasthenie

(gleichwertig)

oder

5b) MMFT (Cellcept®)

Myasthenia gravis: Stufen-Therapie

- nicht bei okulärer Myasthenie

1) Symptomatische Therapie

2) Immunsuppressive

Therapien

3) “

4) “

5) “

6) “

7) “

Myasthenia gravis: Stufen-Therapie

- nicht bei okulärer Myasthenie

Übersicht: Störungen der neuromuskulären Erregungsübertragung

Lambert-Eaton-Syndrom

(LEMS)

Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS): Neurographie/Frequenzbelastung

Diagnostik: 1) EMG: Increment (>100%) posttetanisch oder unter 20 o. 30 Hz-Stim.

Diagnostik: 2) Serologie: Ak gg. spannungsabhängige Calciumkanäle (P/Q-Typ)

oder gegen das SOX 1-Tumor-Antigen

Diagnostik: 3) Tumorsuche: Bronchialcarcinom (in 60%)

Therapie: 1) symptomatisch Pyridostigmin und/oder 3,4-Diaminopyridin

2) Prednisolon, Azathioprin, evtl. Plasmapherese, ivIG

3) Therapie der Tumorerkrankung

I Differenzialdiagnosen zur Myasthenie I

WIEDERHOLUNG:

Die wichtigsten myasthenen Syndrome: Neurographie/Frequenzbelastung:

a) Myasthenia gravis:

b) Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS):

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

PJ in der Neurologischen Klinik des AKH Celle

Wir bieten: - Individuelle fachliche und didaktische Betreuung (Tutor Prof. Heide und Oberärzte)

- Nach Einarbeitungszeit selbständige Patientenversorgung von Aufnahme bis Entlassung

- Neurologischer Untersuchungskurs: Vom Symptom zur Diagnose (1 x / Woche, Do. 15:00)

- Möglichkeit zur Rotation auf die Stroke Unit oder in die Neurochirurgie

- Einführung in die neurophysiologischen und neurosonographischen Methoden, EEG-Kurs

- Eigene neurologische PJ-Fortbildung mit Kasuistiken (1 x / Woche, komb. mit U-Kurs)

- Examensvorbereitung mit Probe-Staatsexamen,

- wöchentliches interdisziplinäres PJ-Seminar u. EKG-Kurs (1 x pro Woche, Di., 14:00)

- Teilnahme an wöchentlicher Neurologie-Abteilungs-Fortbildung möglich (Di., 16:00)

- nettes kollegiales Team mit flachen Hierarchien

- Kostenlose Teilnahme am Neurologie-Jahreskongress der DGN

Ansprechpartner und Tutor:

Prof. Dr. med. Wolfgang Heide Tel.: 05141 – 726480 oder 721400

Chefarzt der Neurologischen Klinik, E-Mail: wolfgang.heide@AKH-celle.de

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