&us der geburtshtilflich-gyn~kologischen Klinik des Herrn Prof. C. v. Rokitansky in Graz.

Beobachtungen fiber Ikterus der Neugeborenen.

Von

Dr. A l e x a n d e r S e h m i d t in Altona~ Ehemaligem u oblger Klinik,

In der Frage nach der Aetiologie des Ikterus neonatorum stehen sich bekanntlich zwei Ansiohten gegeniiber, indem die Einen diese Form yon Gelbsuoht als hepatogene, die Anderen als h/ima- togene auffassen. Die versehiedenen diesbezfiglichen Theorien mit ihrer Begiindung finden sich in allen betreffenden Lehrbiichern zu- sammengestellt. Hier werden wir yon dem Allen nur das kurz erw~hnen, was fiber die Beziehungen zwischen dem Ikterus neona- forum und der Zeit der Abnabehng angegeben ist, weil sieh die folgenden Untersuchungen der Hauptsache nach gerade um diesen Punkt drehen, und weil manehe der yon uns beobachteten That- sachen mit einigen der bisher angenommenen Theorien nieht iiberein- zustimmen seheinen.

Die Beobachtungen wurden angestellt bei Kindern yon 150 Miit- tern in der Reihenfolge, wie /etztere an der Klinik zur Entbindung kamen. 50 Kinder wurden sofort, die fibrigen erst nach Ablauf einer bestimmten Zeit abgenabelt~ und zwar die meisten you diesen naeh Abgang der Placenta, was durehschnittlich einer Zeit yon 10--30 Minuten post partum entsprach. Es waren im Ganzen 152 Kinder, bis auf wenige Ausnahmen yon der Mutter selbst ge- stillt, yon denen jedoch, da 3 friih starben, nut 1.r zu unseren Versuchen verwendet werden konnten.

284 S c h m i d t , Boobaohtungen fiber Ikterus bei Neugoboronom

Von a l l en d iesen 149 Kindern w u r d e n 80 m e h r oder wen ige r

i k t e r i s e h , a lso 53,7 pCt . Von anderen s ind fo lgende Z a h l e n an-

gegeben ( B a g i n s k y , L e h r b u c h der K i n d e r k r a n k h . , 1889, S. 56) :

P o r a k . . . . . 79,8 pCt .

K e h r e r . . . . 68 ,7 ,~

E l s / i s s e r . . . . 49 ,5 ,)

S e u x . . . . . 15,6 ,~

Crus e . . . . . 84,5 ,, B i r c h - H i r s c h f e l d 60,0 ,,

Unter diesen 149 Kindern waren 35 Priihgeburten (unter 2700 g Anfangsgewicht). Nach Abzug dieser hatten wir 114 reife lebende Kinder, yon denen 53 ikteriseh wurden. Der Procentsatz der Ikterischon botrug danaeh:

Gesammtmenge . . . . .

Davon ikteriseh . . . .

l~eif . . . . . . . . . . . .

Davon ikteriseh . . . .

Fr~hgebur~en . . . . . . .

Da~Ton ik~eriseh . . . .

Knaben. /vlgdehen. Summe.

85

50 = 58,8 pCt.

64

33 = 51,6 pCt.

22

17 = 77,2 pC~.

64

30 = 46,8 pC~.

50

20 -= 40 pCt

13

�9 10 - - 76,9 pC~.

149

80 = 53,7 pCt

114

53 = 46,5 pCl.

3 5

27 = 77,1pCt.

Dass die kr/fftigen, sehweren Kinder seltener ikterisch werden, als die schw/~ohlichen, ist tange bekannt.

So fanden sich auch an genannter Klinik folgende Ver- h/~ltnisse:

Gewicht der Kinder

g ieich naeh der Geburt.

Unter 2500 g . . . . . .

2500--8000 g . . . . . .

Ueber 8000 g . . . . . .

Gesammtzah].

17

50

80

Ikterisch.

17 = 100 pC~.

27 = 54 ,

38 = 47,5 ,

Nieht ikterisc5.

0

23

42

Kinder mit 3336 g sah Cruse verschont (vergt. Baginsky ,

Sohmidt, Beohachtungen fiber [kterus bei Nougeborenon. 285

Lehrbuch d. Kinderkrankh., 1889, S. 56). Bei den sctiwersten Kindorn un s orer Klinik ergab sich Eolgendes:

An• Gesamm~:zahl. Ik~erisch. Nichi ikr

Ueber 3500 g . . . . . . 3700 and mehr . . . . . . Ueber 4000 g . . . . . .

28 13 6

!3 = 46,4 pCt. 6 ~ 46,2 ,, 2 ----- 33,3 ,,

15 7 4

Dementspreehend war auch die EniwieklungsfKhigkeit der Kinder yon Einfiuss, d. h. der Umstand, ob sie schon in den ersfen 14 Tagen an Gewieh~ zunahmen odor niche:

Das Gewicht nach 14 Tagen war:

Schwerer als alas Anfangsgewich~ . . . . .

Gleich gross wie das Anfangsgewicht, . .

Leich~er als das Anfangsgewich~ . . . . .

D a V O I I w a r e n :

ikterisch.

17 ~ 40,5 pC~.

2 ~ 66,6 ,,

44 ~ 68,8 ,,

nicht ik~erisch.

25

1

20

Dabei liisst sich allerdings schwor entscheiden, ob der Iktorus als solcher die Entwicklung st5rt, odor ob die a n f a n g l i c h e schw~ch- fiche Entwicklung, die das Zustandekommen des !kterus begiinstigr die f e r n e r e Entwicklung nut mfihsam vet sich gehen liess. Ba - g i n s k y (Lehrb. d. Kinderkh., S. 56) sagt: ,,Die Kinder nohmen w~hrend des Ikterus nicht gehSrig an Gewicht zu.. H o f m e i e r (Die Gelbsucht der Neugeborenen, Zeitschr. f. Gob. u, s. w,, Bd, 8, H. 2) fand schon, (lass bei Nougeborenen, welche an sich schwach sind odor aus gewissen Griinden besonders starkon Eiwoissverlust baben und erheblich an Gewioht verlieren, ein reichlicher Unier- gang yon BlutkSrperohen statthat ( B a g i n s k y , S. 55). Siehe a uch L a n d o i s , Lehrbuch der Physiologie des Mensehen, 1887, S. 332: ~Es kommt hier auch zum Theil deshalb zu einem st~tr- keren Zerfall der rothen BlutkSrperchen w~ie fiberhaupt der fibrigen Gewebe, well der K5rper des Neugeborenen (boi gleichzeitig un- zureichender Nahrungszufuhr) ffir hthmung, W/irmeproducfion und Verdauungsth//tigkeit mehr stoffwechseln muss ( H o f m e i e r ) " . Dass

286 Sohmidt, Beobaohtungen tiber lkterus bei Neugoborenen.

dies in besonders hohem Grade ffir die schw/iehlichen Kinder zu- trifft, liegt auf der Hand, und 1/isst das Ueberwiegen des Ik te rus bei schwachen Kindern erkl/irlich erscheinen.

Der Einfiuss des Ikterus - - als solcher allein - - auf die Entwicklung des Kindes liisst sich nach diesem nicht ohne Weiteres dureh Zahlen angeben, n/tmlich durch Vergleich des Anfangs- und des Abgangsgewichtes der Kinder nach 14 Tagen, da die Kinder, welche ikterisch werden, iiberhaupt durchschnittlich die schw/icheren sind und daher anfangs in ihrer Entwicklung oft nur geriuge Fort- schritte maehen, im Gegensatz zu den starken, die grSsstentheils nicht ikterisch werden. Immerhin aber kSnnten wir versuchen, uns dutch Vergleichung des Anfangs- und Abgangsgewichtes der Kinder bei den kri~ftig entwickelten I k t e r i s c h e n einerseits und den kr/~ftig entwiekelten Ni cht- Ikterischen andererseits eine Vor- stellung hierfiber zu verschaffen; dean nehmen wir zu diesem Zwecke nur die starken Kinder, also alie fiber 3300 g, so schalten wir ja dadurch den Factor der anf/inglichen schw/ichlichen Ent- wicklung als Hemmungsmement ffir die spiitere Entwieklung aus und bekommen ein ungef/thres Bild fiber die Wirkung des Ikterus Ms solchen allein:

Kinder (84) mit fiber 3300 g Anfangs- gewiehl.

Von diesen nahmen in den ersten 14 Tagen an Gewichr zu . . . . . . . . . . . . .

und zwar durehsehlfittlieh . . . . . . . .

Es blieben an Gewichr gleieh . . . . . . .

Es nahmen an Gewieht ab . . . . . . . . und zwar durohsohnittlieh . . . . . . . .

Ikterlsche.

2

85 g

1

12 158,3 g

Nieht Ik~erisehe.

8 93,7 g

1

10 254,0 g

Die durehsohnittlich sohleehten Waehsthumsverhitltnisse finden ihre Begriindung in der mangelhaften Pflege und Ern~hrung der Kidder; dies erkl~trt sich dilrch die Gleichgfiltigkeit der zumeist ledigen Mfitter gegen ihre Kidder einerseits, andererseits durch die nun nooh ungeniigende Anzahl yon W~rterinnen 1).

1) Leider blioben bishor alle meine Bemiihungen um entsprechende Vermehrung des Wartepersonals fruohtlos, goki~ansky.

Sohmidt , Boobaohtungon fiber Ikterus bei Neugeborenen. 287

Die Zahl dor ikterischen Knabon im Vorgloich zfi den yon

Gelbsuoht befallenen M~dchen war auch bei unsoren Rindern eine grSssore:

Gesamm~zahl der Davon ikterisch. [ Preterit.

m

!

Knaben : 85 50 I 58,8

m

M~dehen : 64, 30 I 46,8

Dies gilt, wie oben ersiohflioh, sowohl fiir die reifon, als auch fiir die zu friih geborenen Kinder.

Wir sahon, dass die loiohten sohwaohon Kinder in grSssorer Zahl ikterisoh wurden, als die starken. Dennoch sind, wie be- kannt, die Knabon h~ufiger yon Gelbsucht befallen, als die M~d- ohen, obgloioh ihr Durohsohnittsgewioht grSsser war, als das der M~dohen:

Durehsehni~ts-

gewicht

aller . . . . . . . .

der reifen . . . . . .

u n s e r e r

Knaben. M~dohen.

3029,5 2955,2

3280,9 3135,2

Was den Grad des Ikterus anbe~rifft, so untorschieden wir naoh dor Intensit~t der Farbe 3 Stufen:

1. Ictorus nur nach Compression dor Haut sichtbar, 2. Ikterus doutlich sichtbar, 3. das Kind intensiv golb.

Diose 3 Grade fanden sich in folgendor Gruppirung:

Grad.

I~

II. III.

Zahl der F~lle tiber-

haup*.

42

27 11

Procentsa~z tier einzelnen Grade zu

allen 80 Ikterusf~llen.

52,5 pCt.

83,7 ,,

13,7 ,

Dor 3. Grad des Ikterus fand sioh also boi den 149 Kindern in 11 F~llon. Die n~heron Vorh~ltnisso boi dieson sind folgondo:

2 8 8 So h m i d t , Beobachtungen fiber IktoYus der NeugeborCnon.

G e b u r t o h n e C o m p l i c a t i o n . . . . . . . 8 MaL

K n a b e n . . . . . . . . . . . . . 5 ,,

M ~ d c h e n " 6

I t ? e b g r e n d e . . . . . . . . . . . 3 . ,

II , , . . . . . . . . . . . 1 ,,

III ,, . . . . . . . . . . . 4 ,,

I V ,, 1 ,,

? , 2 ,

S e h r kr~Lftige K i n d e r . . . . . . . . 4 ,,

F r f i h g e b u r t e n . . . . . . . . . . . 4 ,,

B r u s t k i n d o r . . . . . . . . . . . . 10 ,,

Ki ins~l ieh g e f i i t t e r t e K i n d e r . . . . . . 1 ,,

A n sons~ igen K r a n k h e i ~ e n l e i d e n d e K i n d e r 2 ,,

a) 0 e d e m a n e o n a t . . . . . . . . . 1 ,,

b) A t e l e c t a s i s ioulm . . . . . . . . 1 ,,

Die K i n d e r w a r e n n a e h 14 T a g e n :

a) s e h w e r e r a l s b e i d e r G e b u r t . . . 2 ,,

b ) g l e i c h s e h w e r wie b e i d e r G e b u r t . 1 ,,

c) l e ieh~er a l s b e i d e r G e b u r t 8 ,,

Compliea4~ionen b e i d e r G e b u r t 3 ,,

a) A r m v o r f a l l , W e n d u n g . . . . . 1 ,,

b ) S t e i s s g e b u r ~ u n d M a n u a l h i i l f e 1 ,,

e) S m r z g e b u r t in "Gesich~slage . 1 , ,

Was dan Tag anbetrifft, an welcham dar Ikterus zuerst auf- trat und warm er wieder verschwand, so f,anden wir in dieser Be- ziehung folgendas:

g e g i n n d e s I k t e r u s

am I. T a g e be i 6 K i n d e r n ,

,, I I . 2 2

,, I I I . ,, ,, 2 4 ,,

, Iu , , 23 ,,

,, V. ,, ,, 4 ,

,, Vl. ,, ,, 3 ,,

,, VII. ,, ,, 1 ,,

Somit waren der 2., 3. und 4. Tag diejenigen, an welchan i n der iiberwiegenden ~ Mehrzahl dar F~lla clef Ikterus zuorst wahr- nehmbar wurda. Besondars dabei in die Augen springand M tier grosse Unterschiad zwisahen dam 4. und 5. Tag.

Nach Winckel (Lehrbuch der Gab., 1889, S. 899) zeigt sich der physiologischa Iktarus in dan ers~en 3--4 Tagen und ver- schwindet in etwa 8 Tagan. Hanoch (Lehrb.i d. Kinderkrankh., 1890, S. 21) fand den Beginn meistans am 2 . ' 3 . Tage nach' der Geburt und sah ihn im Varlauf yon 8--14 Tagen a11malig der normalen Hautfarba Platz machan, l%ah Baginsky (Lahrb. d.

S o h m i d t , Beobaohtungen iibor Ikterus der Nougoboronen. 2 8 9

Kinderkrankh., 1889, S. 56) boginnt dio Golbf/irbung auch zumeist am 2.--3. Tago und dauort woehsolnd bis zum 14, solbst bis zum 20. Tago.

In unsoren F/illen verhiolt os sich mit dora ErlSschon tier Gelbsucht so:

D e r I k t e r u s w a r n i o h ~ m e h r z u s e h e n

a m I I I . T a g e b e i 2 (2 -~) g i n d e r n ,

, , IV . ,, ,, 2

,, u , o, 9 (1 t ) ,,

. V I . ,, ,, 5 (2 e n t l . ) ,,

,, V I I . ,, ,, 11 ,,

,, V I I I . , ,, 12

. IX. ,, . 8

, X. ,, , 4

,, XI . ,, . 9 ,,

,, X I I . ,, ,, 4

,, X I I I . ,, ,, 3 ,,

,, ) ; I V . ,, ,, 7 ,,

,, X V I I . ,~ ,, 1 ,,

Die Durchsohnittsdauor des Ikterus botrug 6,2 Tago:

D e r I k t e r u s d a u e r t e

16 T a g e i n 1 .Fa l l ,

14 ,, ,, 1 ,,

13 ,, = 2 F g l l o n ,

12 ,, . 2 .

11 ,, ,, 5 ,,

10 ,, ,, 5 ,,

9 . . . . 3 .

8 . ,, 5 ,,

7 ,, , 9 ,,

6 ,, ,, 9 ,,

5 ,, ,, 9 ,

4 ,, ,, 10 ,,

3 ,, , 7 ,,

1 . ,, 0 ,,

Beziiglioh der UrsaGhon dos Ikterus neonatorum wisson wir, dass noch kein in jedor Hinsich~ stichhaltiges, auch nooh kein yon allen Forsehern allgemein anerkanntes Moment hierfiir gefunden isL Die Anzahl der aufgestellten Theorien ist bekanntlich sehr gross. Ich will nur diejenige davon in's Auge fassen, mit der sieh meino Beobachtungen nicht ganz in Einklang bringen lassen.

290 Schmidt, Beobachtungon iibor Ikteras der Neugoboronen.

Von don Neueren wollen Violet und Epstein den Ikterus aus dem Zerfall der rothen BlutkSrperchen bei sp/iter Abnabelung erkl/iren (siehe Baginsky, Lehrb. d. Kinderkrankh:, 1889, S. 55; Violet, u Archly, Bd. 80, S. 353). So lassen auch Porak u. A. den Ikterus neonatorum verursacht werden durch eine langsame, erst naeh dem AufhSren der Pulsation erfolgende Unterbindung des Nabelstranges, durch die grSssere Blutmenge, welche noch aus dot Placenta in den Kreislauf des Neugeborenen gelangt, wodurch massenhafterer Zerfall rother BlutkSrperchen und reichlichere Bildung yon Pigment und demgem/iss Ikterus entstehe. (Siehe Henoch, Lehrb. d. Kinderkrankh., 1890, S. 23. Porak, Consid. sur l'ictbre des nouveaux n6s. Paris t878. Schiicking, Bet1. klin. Wochenschr., 1879, No. 39.) Ebens6 Landois, Lehr- bueh der Physiologic des Menschen, 1887, S. 332: ))Wenn bei Neugeborenen durch Compression der Placenta im Uterus den ersteren zu vie! Blur zustrSmt, so kann ein Theil des iiberreichen Blutes im KSrper in don erston Tagen wieder eingeschmolzen werden, wobei das H/~moglobin in Bilirubin unter ikterischon Er- scheinungen iibergeht (Virchow, Violet),,. Hierzu finden wit obendaselbst, S. 70: ,,Die Blutmenge des gesammten KSrpers be- tr/~gt ~/13 des ganzen Ktirpergewichts beim Erwachsenen (Bis c h off) -- beim Neugeb0renen '/t~ desselben (Welker). Nach A. Schiicking (Berliner kiln. Wochenschr., 1879, No. 39) sol1 jedoch der Bht- gehalt des sofort abgenabelten Kindes 1/15, der des sparer abge- nabelten sogar 1/9 des KSrpergewichts betragen. Eine sofortige Abnabelung wird somit dem Neugeborenen eine Blutverminderung yon etwa 100 g bewirken. Weiterhin finder sich im Blute der sofort Abgenabelten die Zahl der rothen Blutkiirperchen geringer, als in dem der spi~ter Abgenabelten (Helot)((.

Nach all' diesem mfisste bei spiit abgenabelten Kindern, be- senders, wenn man damit bis zum Austritt tier Placenta wartet, durch den Zerfall des diesen Kindern in griisstmSgliehster Menge zugekommenen Blutes auch ein h/iufigeres Vorkommen des Ikterus zu finden sein, und die sofort, augenblicklich nach der Geburt Ab- genabelten miissten in geringerer Zahl und in geringerem Grade ikterisch werden.

Das traf jedoch bei unseren Kindern absolut nicht zu. Fiir diesen Zweck wurdon 50 Kinder augenbtieklich p. part.

yon tier Mutter getrenntl, 100 jedoch, wie friiher angegeben, erst spiiter, zum grtissten Theft nach erfolgter Ausstossung dot Placenta.

S e h m i d t , Beobachtungen fiber Ikterus der Nougoborenen. 2 9 I

Bet jedem dieser Kinder wurden an jedem Tage genau die sieh auf den Ikterus neonatorum beziehenden VerMltnisse notirt, und da land sieh Folgendes:

Sofor~ abgenabe l t : 50. Spgter als 10 Min. abgenabel~: 71.

Davon ikCerisch . .

Nieh~ ikter iseh . . .

I 36 ----- 72 pCt. I Davon ikteriseh . .

I 14 = 28 ,, Nich~ ikter lsch . . .

30 = 42,2 pCt.

~1 --= 57,7 ,,

Der Ikterus zeigte sieh also bet den sofort Abgenabelten in fast doppelter Hiiufigkeit.

Ebenso fanden sieh in der Intensit/it der Gelbf~rbung grosse Unterschiede, je nachdem die Kinder friih oder sp~t abgenabelt wurden:

Ik~erus. Bei al len

80 Ikterisehen.

Bei den 30 Ikte-

r ischen, die spg~er

Ms 10 Minuten p. p.

abgenabel t wurden.

Bei den 36 Ik~e-

r ischen, die sofort abgenabel~ wurden.

I. Grades

II. ,,

]II. ,,

42 -~ 52,5 pCL

27 ~ 33,7 ,,

11 ~ 13,7 ,

I 21 ~ 70 pCt. ] 12 = 33,3 pCt.

7 ~ 23,3 " I 16 = 44,4 ,

2 = 6,6 ,, 8 = 22,2 ,

Es fanden sich also aueh die schwereron Formen der Gelb- sucht bet den sofort Abgenabelten viel Mufiger, kam doch die allersehwerste Form in 72,7 pCt. dot Fitlle (11:8) bet den sofort Abgenabelten vet.

Auch die durchschnittliehe Dauer der ikterischen Hautfiirbung war bet den sofort Abgenabelien 1/inger, sie betrug n~mlieh bet ihnen 7,5 Tage, wi~hrend die spi~ter Abgenabelten durchschnittlieh nut 5,3 Tage lang eine wahrnehmbare Ge]bf~rbung zeigten.

In Bezug auf den Beginn des Ikterus konnto ebenfalls eta Untersohied eonstatirt werden:

292 S c h m i d t , Beobachtangen tiber Ikterus der Neugeboronen.

D e r I k ~ e r u s b e g a n n

bei sofor~ AbgenabeRen: bei sparer AbgenabeRen:

am I. Tage in 14,2 pCt.

II. , 34,2 ,,

,, III. ,, ,, 28,5 ,,

,, IV. ,, ,, 17,1 ,,

,, V. ,, , 2,8 ,,

,, gI. ,, ,, 2,8 ,,

,, VII. ,, ,, 0,0 ,

in 2,8 pC~. der Fglle.

,, 20,8 ,, ,, ,,

,, 29,1 ,, ,, ,,

35 4

7, 6,2 ,, ,7 ,,

,, 4,1 ,, ,, ,,

,, 2,8 , ,, ,,

A u f die E n t w i c k l u n g der Kinde r in den e rs ten 14 T a g e n war

die Zei t der A b n a b e l u n g yon k e i n e m besonders grossen Einf iuss :

D a s D u r c h s c h n i r t i e r

'sparer Ms 15 ~[inuten sofort Abgena.b elt, en.

p. p. AbgehabeRen.

UnmiRelbar lOOS~ partum.

14 Tage'p0st partum . . . .

Durschnittiiche Abnahmc in 14 Tagen . . . . . . . . .

319"2,9 g

3180,6 g

12,3 g

3120,8 g

3071,9 g

48,9 g

Die sp/~t a b g e n a b e l t e n K i n d e r , die , wie oben gezeigt , du rch -

s chn i t t l i ch in ge r inge re r Menge u M in ge r inge rem Grade i k t e r i s ch

w u r d e n , : e n t w i c k e l t e n sieh also in den r 14 Tagen etwas

schleCMer, ats die sofort a b g e n a b e l t e n , obwohl bei d iesen der I k t e r u s

quan~i ta t iv u n d qua l i ta* iv vorher r sch te .