Beobachtungen zur Ji.tiologie. Von

M. Lewandowsky.

M i t 1 T e x t f i g u r .

(Eingegangen am 15. November 1916.)

Beobaehtung 1. T h o m s e n s e h e K r a n k h e i t n a e h T y p h u s 1 ) .

G., jetzt 40jiihriger Mann. Keine Erblichkeit nach irgendeiner Richtung nachweisbar. Seine 3 Kinder sind gesund. Er war immer yon auffallend krifftigem KSrpcrbau und auch dementsprechend kri~ftig. Er war bis zu seinem 21. Jahrc Knech t auf dem Lande, dann Steintr~gcr, Rammer, Kutscher , zuletzt Rohrleger, mul~tc als solcher Gewinde machen und schweil~en, Besch~ftigamgen, die auBer Kraf t auch cine gewisse Gcwandthei t crfordern.

Im Juni 15 eingezogen, wurdc er ohne jede Schwicrigkeit ausgebildet. Er war im Felde vom November 15 bis J a n u a r 16, ha t te im Dienst niemals Anstand.

Am 29. J a n u a r 1916 erkrankte er an Typhus. Am 3. Miirz s tand er zum crs temnal auf und merkte sogleich, daI~ die Beinc steif waren. Diese Steifigkeit wurdc aueh spi~terhin nicht besser. Als er als Rekonvaleszent im Lazare t t helfen wollte, z .B. beim Geschirrtragen, mcrkt~ or, daI~ das nicht mehr ging, dal~ viel- mchr auch die Hi~nde steif waren.

Nach l~ngerem Aufenthal t im Lazaret t kam er dann zum Truppentei l zuriick, konntc hier aber kcincn Dicnst mehr tun, kein Gewehr tra~cn, und wurde dann dcm Laz~rett iibei~viesen.

Hier wurde cine typischc T h o m s e n schc Krankhei t fcstgestellt. Die Musku- ]atur war hypertrophisch, sah athletisch aus, ha t te dabei keine im Verh/~ltnis zu dicscr Entwicklung stehendc, sondern sehr geringe Kraft . Besonders auf- fallend war aueh die mi~chtige Entwickhmg dcr Kiefcrmuskulatur. Es waren aber nur wenigc Muskeln am ganzcn KSrper, bei denen die myotonischc StSrung nieht in die Angen springend war. Auch die Gesichtsmuskeln zeigten sit und sihutliche Extremiti~tcmnuskcln. In fast allen Muskeln war dic StOrung auch nach dcr Richtung typisch, dait sic bci Wiedcrholung der Bewcgung nachlie6, z. B. in den Schultermuskeln und den Muskeln der untcren Gliedcr. Nu t an den Handnmskeln wurde die myotonischc StSrung durch die Wiederholung der Be- wegung nicht bcsser; G. konnte dic Hand so oft 5ffnen und schliel3cn als cr wollte, dic aul~erordentliche Starre wich nicht im geringsten.

I)ic mcchanischcn und elektrischen Re,~ktionen warcn dic klassischen der X[yotonic. Auffallend und mir aus dcr Li tcra tur nicht bekannt war dic Tat.~ache, dab auch bei galvanischer Reizung yore N e r v c n aus cine Nachdauer dcr Ken- t rak t ion zu erlndtcn war.

Sonst am Ncrvensystcm kcinerlci Bcfund. Herr Prof. B o r u t t a n ha t te die Giitc, den Mann mit mir auch elektromyo-

1) Demonstrat ion in dcr Bcrl. Gcscllsch. f. Psych. u. Ncrvcnkrankh. , Nov. 1916.

Z. f. d. g. Neur. u. I)sych. O. XXXV. 1()

284 M. Lewandowsky :

graphisch zu untcrsuchcn. Er hat dariibcr im Anschlu[3 an mcine Demonstration des Mannes in dcr Berl. Gescllsch. f. Psych. u. Nervenkrankh. berichtct (vgl. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., Ref. 13, 401. 1916). Es zeigtcn sich entsprcchend der Starre dcr Muskulatur AktionsstrSmc yore 50er Rhythmus, wic auch yon andercn schon beobachtet. Man konnte ferncr feststellen, dab schon dcr cinfachc Induktionsschlag vom Nerven nicht nur. eincn zweiphasischcn Aktionsstrom. sondern dahinter noch mehrere Nachschwankungen erzeug~ - - cinc Beobachtun~. die ncu sein diirfte.

Ich will auf die Pathologic der Thomscnschcn Krankheit hier nicht cin- gehen, mSchte nur bemerken, da~ die auf Grund der Beobachtung des 50or Rhyth- mus aufgestellte Theorie, der Myotonic liege nicht cinc peripherc, sondcrn einc zentrale InnervationsstSrung zugrunde, Boru t t au und mir nach dem Standc der Lehre vonder Elektrophysiologie durchaus nicht begriindct zu sein schcint.

Die Diagnose in dem vorliegenden Fall bietet kaum Schwierig- keiten. Es handelt sich um echte T h o m s e n s c h e K r a n k h e i t . Es war zwar yon anderer Seite die Diagnose ,,myotonische St5rungen nach Typhus" in Erw~igung gezogen worden. Ich lasse dahingestellt, ob solche StSrungen fiberhaupt vorkommen. Wenn sie aber aueh vor- ki~men, so wiirde schon die ganz allgemeine Verbreitung der myo- tonischen Ver~nderung tiber die gesamte Muskulatur und die Ab- wesenheit jedes anderen Befundes am Muskel- und Nervensystem wohl mit Sicherheit gegen jede rein toxiseh oder infektiSs bedingte Ver- ~tnderung sprechen. Fiir die echte Myotonie ist auch sehr kennzeich- nend die bei dem Kranken bestehende Hypertrophie der Muskulatur, welche im Mil3verhMtnis zu der Kraft der Muskeln steht. DaB die Erscheinungen der T h o m s e n s c h e n Krankheit erst in sp~terem Alter offenkundig geworden sind, ist auch sonst schon beobachtet worden, ebenso wie die Erscheinung, da[~ die Wiederholung der Bewegung die myotonische StSrung nieht bessert, schon yon E r b bei Erw~hnung eines von W i e c h m a n n beschriebenen Falles als wesentlich nicht an- erkannt worden ist.

Wenn es sich bei unserem Falle nun wohl ohne Zweifel um T h o m - sensche Krankheit handelt, so scheinen wesentliche Symptome davon vor dem Typhus nicht bestanden zu haben. In dem Zustande von Myotonie, in welchem der Kranke sich jetzt befindet, ist er tatsiichlich auBerstande, etwa Gewehrgriffe zu machen, wie er sie bei der Aus- bildung machen mul3te oder feinere Arbeiten auszufiihren, wie er sie frtiher ausgeffihrt hat.

Es bleibt dann nur die Frage, ob eine T h o m s e n s e h e Krankheit wirklieh d u r c h einen T3Thus oder tiberhaupt durch ~tuf~ere Ursachen allein entstehen kann. Erbliehkeit ist in unserem Falle nicht n a c h - w e i s b a r , und die Entscheidung ist in diesem Falle schliel~lich eine Prinzipiensaehe. Ieh bin abel' der Meinung, dab es eine ,,erworbene'" Myotonie im eigentliehen Sinne eben nicht gibt, da$ es sich in allen FMlen davon, wenn auch direkte Erblichkeit nicht naehzuweisen ist.

Beobachtungen zur Atiologie. 285

um indirekte, latente, Erblichkeit handelt. In unserem Falle spricht fiir diese Annahme einer erblichen Anlage noch im besonderen die athletische Entwicklung der Muskulatur, die doch wohl unmSglich dureh den Typhus entstanden sein kann.

Es dfirfte darum anzunehmen sein, dag eine e c h t e e r b l i e h e T h o m s e n s c h e K r a n k h e i t d u r c h e i n e n T y p h u s a b d o m i n a l i s o f f e n k u n d i g g e w o r d e n ist.

Ich habe noch einen zweiten Fall von T h o m s e n s c h e r Krankheit gleichfalls ohne nachweisbare Erblichkeit gesehen, der seine St6rung durch die A n s t r e n g u n g e n des Krieges, insbesondere durch die starken Mi~rsche erworben haben wollte. Die Erscheinungen waren aber nicht so stark, und der Zusammenhang erschien mir, wenn auch sehr wahrscheinlich, doch nicht so zwingend, wie in dem ersten. Dag der Krieg auch sonst ,,erworbene" Myotonie hervorbringt, lehrt ein in Frankreich verSffentlichter Fall1), der auf ein Fortgeschleudert- werden durch Granatexplosion zurfickgefiihrt wurde. Ich m6chte hier nicht die ganze Reihe der frtiher berichteten F~lle erworbener Myotonie durchgehen, ich erkenne keinen einzigen als wirklich erworben a~), be- trachte sie vielmehr alle als erblich, abet als ausgelSst oder offenkundig geworden durch i~ul~ere Ursachen.

Die F~lle, durch welche man die AuslSsung einer grundsi~tzlich angeborenen und erblichen Erkrankung durch huBere Ursachen nicht nur mit praktischer Beurteilung - - UnfMlrente, Dienstbesch~digung - - , geniigender, sondern auch wissenschaftlich beweiskr~ftiger Wahrschein- lichkeit glaubhaft machen kann, sind selten. Es dfirfte sich daher die VerSffentlichung des berichteten FMles rechtfertigen nicht nur als Bei- trag zur speziellen Atiologie der Myotonie, sondern der e r b l i c h e n K r a n k h e i t e n fiberhaupt. Denn ich mSchte glauben, dag man in der Ablehnung einer wesentlichen Bedeutung exogener Einflfisse ftir grundsi~tzlich endogene Erkrankungen doch gerade in neuester Zeit etwas gar zu weir geht Es ist das erst jiingst wieder bei der Debatte fiber (lie Beziehungen des Krieges zu Geisteskrankheiten auf dem Deutschen Verein ftir Psychiatrie 2) in die Erscheinung getreten. Wenn ich diese Debatte richtig verstehe, so war der fast Mlgemeine Stand- punkt (EinschrSnkungen machte W e y g a n d t ) , dai~ in w i s s e n s c h a f t - l i c h e m Sinne ein Zusammenhang besonders der Dementia praecox mit ~u[teren Einfltissen, im besonderen denen des Krieges, tiberhaupt nicht anzuerkennen sei, da/t man abet leider rein p r a k t i s c h gutaeht- lich einen Zusammenhang dann nicht ablehnen kSnne, wenn die

~) Huet ct Frun~ais, Myotonie acquise. Rcv. ncur. 33I, 911. 1916. Dcr Fall zeichnet sich dudurch aus, d~B cr dutch Ruhe und tlydrothcmpic bis zu cinem hohen Grade wieder zuriickgebildet wurdc.

2) Z"itschr. f. d. ges. Near. u. Psych. Ref. 13, 248ff. 1916.

19'

286 M. Lewandowsky :

zeitliche Folge sehr eng w~re. Ich g laube , daJt, ebensowenig wie die

Myotonie, die Dement ia praecox jemals auf n icht -heredi t~rem Boden

zur En t s t ehung kommt , aber ich m6chte doch bei ihr, wie t iberhaupt

bei jeder angeborenen und erblichen Anlage die M6glichkeit anerkennen,

(lal3 ~tu~ere Einflfisse als ausl6sende Ursache oder als wesentl iche Be-

dingung ihrer En twick lung wirksafil werden k6nnen.

Beobachtung 2.

V e i ' s c h l i m m c v u n g c ine r a l t e n s p i n a l e n K i n d e r l ~ h m u n g d u r e h fo r t - g e s e t z t e K i~ l t ee inwi rkung .

L., Mcdizinstudierender, 21 Jahre alt. Vater war Arzt. 1905 im Alter yon 10t/2 Jahren angeblich akuter ,,Gelenkrheumatinmus". Er konnte nichts bewegcn, muBtc gefiittcrt werden. Nach der Abheilung des ,,Gelenkrheumatismus" blieb eine L~hmung des rechten Beines zuriick. Dieses Bein blieb auch in dcr Folgc schwach und cs stell~ sich im Laufe der n/ichnten Jahre eine Spitzful3stellung ein, wegen deren L. 1909 mit Verl~ngerung der Achillessehne operiert wurde. Das Bein war immer etwas nchwiichcr aln das linke; aber noch ira Jahre 1913 konntc L. 30 km ohne wesentliche Beschwerden, nur ein wenig hinkend, zuriick- legen, konnte auch rudfahren. Er ha t~ leicht das subjektive Gcfiihl yon K~ltc in dem rechten Bein, und andererseits war ibm /iuBere Kalte no unangenehm und erzeugtc ciuc so groBe Scllw~che des Beinen, dug er das Bein immer besonders warm hielt und sich gew6hnt hatte, jeden Tag cin l~ingcres warmes Fugbad zu nehnlen.

Am 27. Juli 1915 wurde L. cingezogen; seine Schwiiche des rechtcn Beines wurde yon dem unternuchenden Arzt aln unerheblich befunden. Er wurde im Ful~diennt und am Fesselbullon ausgebildct und kam am 7. Sept. ins Feld. Vom November bis Januar wurde er einem Sanitatnkursus zugeteilt und kam am 29. Januar zur Truppe zurfick.

Seitdem mcrktc er, dab das Bcin schneller miide wurde als bisher. Dabci hat c r i m Stcllungskrieg grSBere Anstreng'ungen nicht gchabt. Er selbst schiebt die Verschlimmcrung auf die Einwirkung der KMte und der Witterung, vor dencn er sieh nicht, wie er en yon Hause gewohnt war (vgl. oben) mehr nchiitzen konnte. Erhebliche Durchn/~ssungen hat er nieht erfahren. Das Bein begann nun aueh magerer zu werden; ein Unterschied gegeniibcr links war zwar immer vorhandcn gewesen, Marie sind aun frfiherer Zcit nicht vorhanden, L. behaup~t abet mit Bestimmthcit, dull die alhn/thlich sich jctzt uusbildende Abmagcrung des Beines eine ganz cnormc gewesen sei. ])as Hinken ist starker gewordcn, und schon naeh 1/2 Stunde Gehen ist das Bein miide. Schmerzcn hat er in dem Bein nic gehabt. Er hat trotz dcr immer mchr zunehmcnden Benchwerden sich nieht krank mcldcn wollen, und hat bin zum Septcmber 1916 ausgehalten.

Jetzt bictet L. dus Bild einer nchr hochgradigen Atrophic des rechtcn Untcr- sehenkels. Der Wadenumfang int links 34, rechts 221/2 cm. Der reehte Obcrschenkcl isg gleichmiil]ig um etwa 2--3 cm diinner aln dcr ]inkc. Am Untcrnchenkel ist unter der schlaffen Haut Muskulatur mit Sicherhei$ iiberhaupt nicht mehr zu fiihlen. Dementsprechcnd ist aktiv wedcr eine Beugung noch Strcckung im Ful l gelenk mi~glich, nur cinc leichtc Seitwiirtndrehung des YuBen und einc leichte Streekung der grol~en Zehe. Pusniv ist der Fug frei beweglich bin auf den Wider- stand, der bei einem Winkel yon 90 ~ die contracturierte (schon friihcr opericrtc) Aehillessehnc weitercr Dorsalflcxion entgegcnsctzt. Der Kniesehnenreflcx ist vor- handen, der Achillessehncnrcflex fehlt.

Beobachtungen zur Atiologie. 287

Die clcktrische Untcrsuchung ergibt: Eine Zusammenziehung dcr Wad(m- muskulatur ist wedcr mit fantdischem noch mit gMvanischem Strom zu erziclen. Iln Peroneusgebiet li~Bt sich mit st~rkstcm, galvanischem Strom einc leichte Aus- wiirtswendung des FuBcs erzielen. Eine faradischc Erregung der Peroncalmusku- latur ist Init crtr~glichcm Strom nicht zu crziclcn.

Das rechte Bein ist immcr deutlich kiihler als das linke.

Es diirfte kein Zweifel sein, da~ der ,,Gelenkrheumt~tismus", den der L. im Jahre 1905 iiberstanden hat, eine H e i n e - M e d i n s c h e K r a n k h e i t war, die mit einer fast all- gemeinen Lhhmung begonnen hatte und sich allmi~hlich auf das Gebiet des rechten Beines, insbesondere den linken Un~er- schenkel begrenzte.

Es diirfte welter nicht bezweifelt werden, dal~, wenn eine so starke Atrophic des Beines, wie sie jetzt besteht, schon friiher bestanden hi~tte, der L. nicht ein- gestellt und jedenfalls nieht im Ful.~- dienst hi~tte ausgebildet werden kSnnen. Daher und in Anbetracht seines Bildungs- grades schenkte ich seinen Angaben fiber den Zeitpunkt der beginnenden Ver- schlimmerung und ihren ungefiihren Umfang vollen Glauben.

Es entsteht nun die Frage, sind bei dieser Verschlimmerung 5.uBere U r - s ~ c h e n mit im Spiel gewesen? Es sin(1 eine geihe yon F~illen bekannt, in wel- chert sich ohne erkennbare Ursache Jahre nach einer anscheinend ausgeheil- ten Poliomyelitis chronische bzw. fort- sehreitende Riickenmarkskrankheiten entwickelt haben. P o t t s soil aus der Literatur 37 solche F/~lle gesammelt habenl), und zwar hat es sieh meist um progressive Muskelatrophien gehandelt. H a r r i s und N e l k e n berichteten tiber je cinch Fall yon der Poliomyelitis fol- gender Syringomyelie 2). Fig. 1.

In unserem Falle liegt bisher kein Anzeichen eines im eigent]iehen Sinne fortschreitenden Prozesses vor. Es handelt sich zuni~chst nut darum, dall die Muskulatur des Untersehenkels, welche seit der vor

1) ~Nach Wickmann , Die akute Poliomyelitis im Handb. d. Ncurol. :r 883. z) Nelken, Zcitschr. f. d. ges. Neut. u. Psych., Orig. 3, 196. 1910.

288 M. Lewandowsky:

10 Jahren iiberstandenen H e i n e - M e d i n s c h e n Krankheit m~ltig atrophisch geblieben war, nunmehr so gut wie v611ig geschwunden ist. Will nun jcmand behaupten, dab sie das gerade jetzt auch ohne ~uBere Ursachen getan h~tte, so ist er mit Bestimmtheit nicht zu widerlegen. Ich glaube aber, daB, wenn ein ann~hernd 10 Jahre station~rer und seiner Natur nach zur Progression durchaus 'nicht neigender Zustand sich wahrend des Felddienstes verschlimmert, man diese Verschlimme- rung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch ursachlich mit den w~hrend des Felddienstes unvermeidlichen au~eren Einfliissen in Zusammenhang bringen mu~. Auch hat die eigene Annahme des Kranken, da~ n~mlich die K ~ l t e in den Sehiitzengr~ben der 6stlichen Front an der Verschlimmerung schuld gewesen ist, sehr viel Wahr- scheinlichkeit. Uberm~flige Anstrengungen hat er nicht gehabt u n d e r war im Frieden kein schlechter Fu[tg~nger und Radfahrer gewesen. Dagegen hat er sich schon immer gegen K~lte geschfitzt, weil er merkte, dab sie die Beweglichkeit des Ful~es verminderte. Er hat Jahre hin- durch den Full immer besonders warm gehalten und im Winter t~tglich ein warmes Ful~bad genommen. Davon war natiirlich im Schtitzen- graben keine Rede, und andererseits ist es eine Angabe, die wir jetzt Hunderte und aber Hunderte von Malen zu h6ren bekommen und ob- jektiv bestatigen k6nnen, dab K~lte die Beweglichkeit aus irgendeinem Grunde paretisch gewordener Glieder noch weiter einschr~nkt. DaB sie imstande ist, bei l~tngerer, Monate hindurch, fortgesetzter Einwirkung auch d a u e r n d e Sch~digungen des motorischen Apparates zu bewirken, ware wohl neu, abet lage angesichts der unzweifelhaften voriiber- gehenden Wirkungen doch wohl nicht aufter dem Bereiche des M6g- lichen und sogar Wahrscheinlichen.

Nicht zu entscheiden dtirfte es sein, ob der Ort der Sch~digung (lie Muskulatur selbst oder die motorischen Zellen des Riickenmarks sind (oder beide). Im Falle der Annahme einer zentralen Sch~digung k~i.me nattirlich eine direkte Einwirkung der K~Ite nicht in Frage, sondern nur eine von der Peripherie zum Zentrum - - entweder in den motorischen ( l ) oder sensiblen Nervenfasern - - fortgeleitete nerv6se Ver- :,tnderung.

Ob man nun aber den Ort der Sch~tdigung durch den K~lteeinfluft in den )Suskel und die peripheren Nerven oder in das Vorderhorn verlegen will, beide waren durch die vor 10 Jahren tiberstandene H e i n c - 5 I e d i n s c h e Krankheit geschiidigt. Auf dem Boden dieser vor 10 Jahren ,,erworbenen Anlage" bewirkte die neue ~u~ere Sch~di- gung, die K~ilte, den v611igeu Schwund der neuro-muskul~iren Struk- turen.

Es sei bemerkt, daft ich noch einen weiteren Fall yon Verschlim- merung einer alten poliomyelitischen L~ihmung beobachtet habe. Die

Beobachtungen zur ~i-tiologie. 289

Po l iomye l i t i s war hier im Al te r von 17 J ah ren aufget re ten . I m Al te r von 20 J a h r e n war de r Mann t ro tz e iner A t roph ie des l inken Ober- schenkels (Umfangsdi f ferenz 10 cm) be im Tra in e ingeste l l t worden. E r war n ich t im Fe lde gewesen, gab auch an, die Ans t r engungen in der e rs ten Zei t gu t gele is te t zu haben, Nach einigen Mona ten ha t t e die SchwKche des Beines so zugenommen, dal3 er sich nur m i t Hilfe eines

S tockes noch for tbewegen konnte . Der Fa l l schien mir aber n ieh t mi t solcher Deu t l i ehke i t beweisend, als der oben mi tge te i l te .

Beobachtung 8. E n t s t e h u n g e i n e r e e r e b r a l e n I - Iemiparese mi t E p i l e p s i e d u r c h s t a r k e k S r p e r l i c h e A n s t r e n g u n g c n au f d e m B o d e n c i n e r a n s c h e i n e n d vSl l ig

g e h e i l t e n E n c e p h a l i t i s .

Die nachfolgende Beobachtung habe ich bereits friihcr an anderer Stellc ver- 5ffentlichtl). Ieh verweise auf die doI~ mitgcteilte ausfiihrliche Krankengeschichte und gebe nur einen Auszug hicr wieder, well sich bemerkcnswerte Beziehungen zwischen dicser und der Beobachtung 2 ergeben.

Ein jetzt 17ji~hrigcr Mann hat im Alter yon 8 Jahrcn, also vor nunmehr 9 Jahren eine offenbar cercbrale Kinderli~hmung gehabt. Aus seinen Angaben daft man wohl mit Sicherheit auf eine Encephalitis der rechten GehirnhMfte schlieBen. Die damalige linksseitige Li~hmung ist vollstihldig wieder zuriiek- gegangcn und.der Krankc gibt mit vollcr Sichcrheit an, dab er auch beim Turnen in der Schulc keine Differcnz mehr zwischcn rechts und links wahrgenommen hatte. Erst nachdcm er beim Militgr cingetrcten und nun 4---5 Wochen als In- fanterist ausgcbildet war (sicher nicht so fo r t nach dem Eintritt), bekam er Krgmpfe, die im linkcn Bein bcganncn und sich yon da auf den ganzen K~rper ausdehnten, wobci volle BewuBtlosigkcit eintrat. Zu gleicher Zeit stellte sich eine Schwi~che im linken Bein ein, die G. zucrst beim Springen merkte. Von nun an geht aus den Angabcn des G. hervor, daft die Krampfanf~lle, die wir wohl mit Sicherheit als rindcnepileptisehc anzusehcn habcn und die yon den damaligen Bcobachtern auch als cpileptische bezeichnet worden sind, sich hi~uften in dem MaBe, als G. kSrperliehen Anstrengungen, insbesondere anstrengenden Miirschen ausgesetzt wurde, andererseits wiedcr zuriicktraten, wenn er in Ruhe kam. Selbst unter der Einwirkung mchrcrer Infektionen traten die Anf~lle zuriick, wohl, well er wahrenddessen in ruhiger Lazarettpflege war. Das l~llt sich durch ein Jahr hindurch verfolgen. Die Schwi~che im linken Bcin ist durch ihre Eigenart und durch die bekannten Mcrkmale, insbesondere den Oppenhe imschen und den Bab insk i schen Reflex als eine cercbrale gekennzeichnct.

Was die Epilcpsie anlangt, so habe ich erfahren, daft der Kranke, obwohl er nach der Entlassung aus dcm Militi~rdienst nunmehr schweren kfrperlichen Anstrengungen nicht mehr ausgesetzt ist, doch mindestens noch einen schweren .~fall , und zwar ohne eigentliche Ursache gehabt hat. DaB e r v o r dem Milit~r- dienst keincrlei Anf~lle gehabt hat, ist durch sehr genaue Nachforschungen dcr Milit~rbehSrde sichergestellt worden.

W a r es in der Beobach tung 2 eine s p i n a l e , so is t es in der Be- obach tung 3 eine c e r e b r a l e Kinder l~hmung , welehe anscheinend v611ig ruhend und abgeschlossen du tch ~uBere Einflfisse zu einer Ver-

1) Arzt. Sachverst.-Ztg. 1916, Nr. 3.

290 )I. Lcwa,ldowsky:

schlimmerung bzw. z u m Wiedererscheinen gebracht worden ist. Ei~ Unterschied zwischen Beobachtung 2 und 3 besteht welter darin, dab in 2 doch deutliche Symptome zurtickgeblieben waren, wahrend in 3 a n s c h e i n e n d vS l l i ge r e s t l o s e H e i l u n g eingetreten war. Dieser Unterschied mbchte aber mehr praktisch als grundsi~tzlich wichtig er- scheinen. Praktisch entspricht (lie Entstehung neuer Symptome auf dem Grund einer alten anscheinend vSllig geheilten Erkrankung einer , , e r w o r b e n e n A n l a g e " , insofern man als Anlage etwas bezeichnet, was sich dem objektiven Nachweis vSllig entzieht. Die Anlage ist in unserem Fall die encephalitische Narbe bzw. die durch diese Narbe gesetzte Verminderung der Leistungsfiihigkeit des gesch~digten Gehirn- tells (denn dab es etwa jetzt zu einem Wiederaufflackern eines Mten encephalitischen Prozesses gekommen wi~re, daft man angesichts des Verlaufes ausschlieften.) Der H6chstleistung, der die g e s u n d e Gehirn- h~lfte gewachsen ist, ist die g e s c h a d i g t e nicht mehr gewachsen. Wenn man aber doch wohl ohne weiteres zugeben mul~, dal3 kleine encephalitische Narben nicht immer zu nachweisbaren Erscheinungen ffihren mfissen, so ist es im Grunde doch wohl gleichgtiltig, ob eine anscheinend v511ig geheilte Erkrankung wieder zur Erscheimmg ge- bracht oder ob eine mit siehtbarem Defekt geheilte zum Fortsehreiten gebracht wird.

War es in Beobachtung 2 die Ki~lte, so ist es in Beobachtung 3 mit sehr groller Wahrscheinlichkeit die grol~e kSrperliche Anstrengung bei der militi~rischen Ausbildung, welcher der friiher geschi~digte Hirnteil nicht gewachsen war. DaB bei gesch~digten Gehirnen die k6rperliche An- strengung bzw. die ~bung der gesch~digten Funktion zu Epilepsie fiihren kann, ist nicht unbekannt. P o p p e l re u t er bezeichnet das bei den kriegsverletzten I-Iemiplegikern sogar als eine regelm~gige Er- scheinung. Ich m6chte Wert darauf legen, dag unter dem Einfluil der verh~ltnismi~l~ig (d. h. im VerhSltnis zu der geforderten Arbeits- leistung) zu starken funktionellen Beanspruchung in unserem Fall nieht nur die Zeichen einer Reizung in Form epileptischer Anfi~lle, sondern auch eine organische Schw/~ehe in Form einer cerebralen Hemiparese hervorgebraeht women sind. Ich glaube daher, dab man den Eintri t t eines d e g e n e r a t i v e n V o r g a n g e s in dem durch die friihere Encephalitis gesehadigten ttirngebiet in Beobaehtung 3 ebenso wie in Beobachtung 2 annehmen.mulk Es kSnnte sich um einen patho- logiseh-anatomischen Proze$ handeln, wie ihn B i e l s e h o w s k y 1) jtingst besehrieben hat. Auf dem Boden alter encephalitischer Narben war es in der Beobachtung B i e 1 s c h o w s k y s zu einer fortschreitenden degene- rativen Erkrankung gewisser Rindenschichten gekommen, welche noch

1) Uber Hemiplegie bei intakter Pyramidenbahn. Journ. f. Psych. u. Neut. 2it, 215. 1916.

Beobachtungen zur "Xtiologie. 291

viele Jahre naeh der primi~ren Erkrankung nicht abgeschlossen war. Daft etwa der infektiSse Prozel~ der Encephalitis bzw. Myelitis wieder aufgeflaekert wi~re, dfirfte in den beiden yon mir beschriebene~ Fallen doeh wohl auszuschliegen sein. Ich mSehte yon einem m e t e n e e p h a l i t i s e h e n bzw. m e t a m y e l i t i s e h e n P r o z e B sprechen in bewugter Anlehnung an die Metalues. Denn es erscheint doch noch sehr zweifelhaft, ob bei der Metalues die Wirkungen der etwa vor- handenen Infektionserreger die a 11 e in ausschlaggebende Ursaehe der Degeneration sind, oder ob nicht eine Neigung zur Degeneration d~s einmal gesehi~digten Gewebes bei der pathologiseh-anatomischen Ge- staltung des metaluetischen Prozesses eine wesentliche Rolle spielt~).

Noeh ein Punkt mSehte zu erw~thnen sein, der allen drei Beobach- tungen gemeinsam ist. Die eimnal dureh i~uBere Einfltisse eingeleitete Erkrankung oder krankhafte VerSnderung ist in allen drei anscheinend n i c h t m e h r r t i c k b i l d u n g s f i ~ h i g . Ich erw~thne das mit besonderer Riieksicht auf die Epilepsie der Beobachtung 3, die auch nach Be- seitigung tier Sch~dlichkeit nun fortzudauern scheint. Der vSllig ab- lehnenden Stellung yon W i l m a n n s 2) gegentiber der Anerkennung einer Verursachung der Epilepsie durch den Krieg, kann ieh reich nicht anschliei~en. Die Epilepsie, einmal ausgelSst, braueht ebensowenig wie eine andere Erkrankung zurfiekzutreten, aueh wenn die auslSsenden Umsti~nde beseitigt sind.

Man wird nicht sagen k6nnen, dab unsere Kenntnisse yon den U r s a e h e n d e r N e r v e n k r a n k h e i t e n sehr ins Einzelne gingen. Endogen oder exogen, toxisch-infektiSs oder nicht, spezifisch oder un- spezifisch sind die Polpaare, mit deren Festsetzung man sich im all- gemeinen begnfigt. Wenn dann Begriffe fehlen, pflegt sich zu rechter Zeit das Wort , ,Aufbrauch" einzustellen 8). Die wohl nieht wegzuleugnende :~rmliehkeit der Diskussion fiber ~tiologische Fragen dfirfte wesentlich

1) Das wird ja auch dadurch sehr wahrscheinhch, da$ i~uBerc Ursachcn auf die Entwicklung der me ta lue t i s chen Erkrankungen manchmal yon deutlichem Einflul~ sind. Wirklich und augenscheinlich beweisende Beobachtungen nach dieser Richtung sind freilich auch nicht hi~ufig. Gegeniiber sehr vielen Fallen, in wel- chert eine verschlimmcrnde Wirkung angegeben und auch mSghch war, sah ich nur einen, in welchem ich sie mit sehr groSer Wahrscheinlichkeit bcwiesen ansah. Das war ein Mann, bci dem schon vor 10 Jahren Fehlen der Kniereflexe und Tabes diagnostiziert worden war, der abet diesc 10 Jahre lang ohne jede Be- schwerdc gebliebcn war, dann mehrcre Monate schwcren Garnisondienst getan und schwierigc Pferdc geritten hatte, und bei dem nunmchr einc crhebliche Ver- schlimmerung, insbesondere schwcre Ataxie cingetreten war.

3) Diskussion auf dem Deutschen Verein f. Psych. 1916. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. Ref. 13, 262. 1916.

3) Von einem Aufbrauch kSnntc allcnfalls nur in der Beobachtung 3, nicht aber in 1 und 2 gesprochen werden k6nnen.

292 M. Lewandowsky: Beobachtungen zur Atiologie.

verursacht sein durch die rein praktische Richtung, welche der ~tio- logischen Forschung durch die Unfallgesetzgebung vorgezeichnet ist. Alles kommt auf die Priifung des Entsch~digungsanspruches an, der sehr oft anerkannt werden mug auch dann, wenn sich eine im wissen- schaftlichefl Simm geniigende Wahrscheinlichkeit eines Zusammen- hanges nicht nachweisen li~13t. Auch sind ja die Unfallumst~nde eine ihrer Art nach sehr beschr~nkte ~tiologische Gruppe. Der Krieg bringt eine unerhSrte Mannigfaltigkeit sch~digender Umst~nde. Wenn man sich nicht mit ihrer rein praktisch-gutachtlichen Bearbeitung begniigt, sondern die wissenschaftlich wertvollen und mit gentigender Wahr- scheinlichkeit beweiskrSftigen Beobachtungen besonders zur Darstellung bringt, so schaff$ man nicht nur Grundlagen fiir die praktische Be- gutachtung, sondern auch fiir die Vorbeugung und Behandlung. Es daft daher hier wohl zu einer Fortsetzung dieser Beobachtungen auf- gefordert werden.