onkologiepflege

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Beraten und motivieren

Die Pflegekraft als Therapie-Coach

M. Laux1

Die �erapie von Krebserkrankungen und das Nebenwirkungsmanagement unterliegen einem stetigen Wandel. Eine der größten Veränderungen in den ver-gangenen Jahren stellt die Anwendung oraler Antitumortherapien dar. Sie erfor-dert neben dem verantwortungsvollen Selbstmanagement des Patienten auch ein verändertes �erapiemanagement, das der P�ege eine besondere Rolle zu-weist.

In den vergangenen Jahren sind weniger klassische Zytostatika, dafür verstärkt so genannte zielgerichtete Medikamente entwickelt worden. Dieser Trend wird sich auch in Zukunft fortsetzen. Bei den Wirk-sto�en unterscheidet man kleine Mole-küle, meist Kinaseinhibitoren, die oral ap-pliziert werden, von großen Molekülen, den Antikörpern, die aufgrund ihrer Ei-weißnatur nur parenteral (i.v., s.c.) gege-ben werden können. Mit den modernen oralen Medikamenten lassen sich heute nicht nur seltene Erkrankungen behan-deln, auch die Prognose konnte vielfach verbessert werden.

Diese Medikamente verfügen über be-sondere Wirkmechanismen, die zu viel-fältigen Nebenwirkungen führen können. Nicht jeder Patient ist für eine orale Anti-tumortherapie geeignet, da auf die Pati-enten ein hochkomplexes �erapiere-gime zukommt. Diese Therapieform impliziert eine hohe Verantwortung an das Selbstmanagement der Patienten, insbesondere, weil diese nicht mehr wie gewohnt unter Aufsicht eine intravenöse �erapie erhalten, sondern die Tabletten selbstständig zu Hause einnehmen und lediglich zu Kontrolluntersuchungen in die Klinik oder Schwerpunktpraxis kom-men müssen.

Die Bewältigung komplexer Medikamentenregime

Durch die oralen Tumortherapien und die damit oftmals verbundene Veränderung

der Behandlung von einer akuten hin zu einer chronischen �erapie, ergeben sich neue Herausforderungen für den Patien-ten an das Medikamentenregime. Doch die orale Tumortherapie wird in der Regel nur dann folgerichtig und der Anordnung entsprechend eingenommen, wenn es ge-lingt, diese �erapieform in den Alltag des Patienten zu integrieren. Wir wissen aus zahlreichen Untersuchungen, dass be-stimmte Aspekte die Entwicklung von Routinen im Rahmen des Medikamenten-managements erschweren. Für die Beglei-tung von Krebspatienten mit oraler Anti-tumortherapie bedeutet dies, dass das Personal nicht nur Routinen im Rahmen des Medikamentenregimes initiieren, sondern diese auch thematisieren und gemeinsam mit dem Patienten entspre-chende Unterstützungsmechanismen su-chen muss, um auch weiterhin eine konti-nuierliche Medikamenteneinnahme zu gewährleisten. Je routinierter die Medika-mente eingenommen werden, desto grö-ßer ist aber auch die Gefahr, dass bei Ab-weichungen der Routine, beispielsweise im

Tagesablauf, die Einnahme vergessen wird. Der Patient muss daher darüber auf-geklärt sein, ob er die Tabletteneinnahme in diesem Fall überhaupt nachholen darf.

Orale Medikamenteneinnahme sicherstellen

Die Einnahme der oralen Tumorthera-peutika stellt das gesamte Behand-lungsteam vor eine große Herausforde-rung. Studien zur Adhärenz konnten zeigen, dass im Mittel weniger als 60 Pro-zent aller oralen Medikamente eingenom-men werden. Auch wenn die Einnahme-quote bei onkologischen Patienten mit 70  bis 80 Prozent insgesamt höher liegt, nimmt eine beunruhigende Zahl von Pati-enten die notwendige Behandlung nicht wie geplant ein. In der ADAGIO-Studie (Noens L et al., Blood 2009) wurden drei Hauptgründe aufgeführt:■■ Zunehmendes Alter■■ Zunehmende �erapiedauer■■ Geringes Wissen des Patienten über

seine Erkrankung1 Mirko Laux, Diplom Berufspädagoge (FH),

Fachkinderkrankenpfleger, Frankfurt/Main (D)

 Die vielfältigen Aufgaben der Pflegekraft lassen sich am besten in einer speziellen Pflegesprechstunde umsetzen.

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Weitere Gründe für die mangelnde Bereit-schaft des Patienten, an den vom Arzt vor-geschlagenen �erapiemaßnahmen mit-zuarbeiten, sind kognitive oder psychische Beeinträchtigungen, der sozioökonomi-sche Status, mangelnde Kommunikation und mangelnder Informations�uss. Auch die �erapiekosten (Medikamentenzu-zahlung) und familiäre Ein�üsse spielen eine Rolle. Mit einer verbesserten Unter-stützung durch das Behandlungsteam kann die Tabletteneinnahme problemlo-ser gestaltet werden (z.B. mit speziellen Blistern, Tipps zur Einnahmemotivation, Erinnerungshilfen). Erfahrungsbedingt bleibt hinzuzufügen, dass Non-Adhärenz häu�g auch ein Hilferuf des Patienten nach Unterstützung ist.

Die Rolle der Pflegekraft

Die P�egekraft muss ihre Haltung dem Pa-tienten gegenüber stets re�ektieren und sich selbst und ihr fachliches und kommu-nikatives Handeln hinterfragen. Als Ver-trauens- und Bezugsperson der Patienten trägt sie dazu bei, dass sich der Patient in-formiert, verstanden und ernst genom-men fühlt. Im Sinne der partizipativen Entscheidungs�ndung unterstützt sie den Arzt beim Prozessmanagement und trägt dazu bei, dass der Patient die �erapie je-derzeit versteht und sie so in sein Leben integrieren kann, dass ihm immer und in jeder Krankheitsphase eine Bewältigung der komplexen Medikamentenanforde-rungen möglich ist. Darüber hinaus inter-veniert die P�egekraft, wenn der Patient überfordert ist und mit der oralen Tumor-therapie nicht zurechtkommt. Dies ist nur durch ein professionelles Vertrauensver-hältnis – basierend auf einer absoluten Akzeptanz des Patienten als eigenständi-gen, denkenden und verantwortungsbe-wussten Menschen – möglich. Nur durch eine entsprechend re�ektierte, empathi-

sche und respektvolle Haltung gegenüber der Einzigartigkeit des Patienten wird die-ser auf Dauer aktiv an der Behandlung sei-ner Erkrankung mitarbeiten können und so neben dem Arzt und dem Fachassisten-ten zum Experten für seine Erkrankung. Die p�egerische Betreuung von Patienten mit oraler Antitumortherapie umfasst fol-gende Schwerpunkte:

Stärkung der Partizipation. Der Pati-ent hat ein Recht darauf zu wissen, welche Medikamente ihm gegeben werden und wie sie wirken. Er soll dem Arzt und der P�egekraft gegenüber mündig auftreten und die Behandler verstehen.

Die Pflegekraft nimmt dabei eine Schlüsselposition ein, indem sie dem Pati-enten komplexe Vorgänge aus der Erstauf-klärung des Arztes noch einmal ausführ-lich erläutert. Durch die Stärkung der Partizipation soll der Patient die Entschei-dung für oder gegen eine �erapie aktiv mitgestalten.

Verhinderung von Fehlanwendun-gen. Der Patient muss genau wissen, wie und wann er welche Medikamente einzu-nehmen hat. Die Einnahme der korrekten Dosis zur rechten Zeit ist essentiell für den �erapieerfolg. Auch die Anwendung zu-sätzlicher Medikamente aus der „Haus-apotheke“ muss Gegenstand der Beratung sein. Hier klärt die P�egekraft den Patien-ten entsprechend auf und nimmt gegebe-nenfalls Medikamentenmuster zu Hilfe, um schon im Vorfeld eventuell auftre-tende Probleme aufgrund der Größe der Medikamente gemeinsam anzugehen.

Förderung des Empowerments. Es ist hinreichend bekannt, dass Patienten ihre Medikamente regelmäßiger nehmen, wenn sie entsprechend über deren Bedeu-tung informiert sind. Die P�egekraft för-dert das Empowerment des Patienten, in-dem sie sich dessen Problemen zum Beispiel im Rahmen der oralen Tumorthe-rapie annimmt, sie ernst nimmt und ge-

meinsam mit dem Patienten nach passen-den Lösungen sucht.

Hilfestellung bei der Informationsbe-wältigung. Die P�egekraft setzt Broschü-ren, Filme, Modelle zur Information des Patienten gezielt ein. Sie nutzt diese Me-dien zusätzlich und hinterfragt, ob der Pa-tient deren Inhalte auch verstanden hat. Sie unterstützt den Patienten auch, wenn dieser sich eigenständig, beispielsweise im Internet, informiert hat, nimmt sich der Informationen an und erläutert dem Pati-enten nach Rücksprache mit dem behan-delnden Arzt das Für und Wider dieser In-formationen.

Motivationsunterstützung. Wir müs-sen zudem davon ausgehen, dass der Pati-ent keine ausreichende intrinsische Moti-vation zur Beratung hat, sondern von „außen“ oder durch seine Erkrankung und den Wunsch nach Heilung dazu genötigt wird. Allein der Wille gesund zu werden, führt noch nicht zur notwendigen Adhä-renz und Motivation für die Medikamen-teneinnahme. Im Rahmen der Beratung muss daher auch die Motivation zur Medi-kamenteneinnahme angesprochen und bei Bedarf Unterstützung zur verbesserten intrinsischen Motivation geleistet werden.

Unterstützung bei den komplexen Nebenwirkungen. Besonders beratungs-relevant sind alle Veränderungen, die die Lebensführung oder das Körperbild des Patienten beeinträchtigen und/oder ver-ändern. Aufgabe der P�egekraft ist es, Ne-benwirkungen zu erkennen und richtig einzuordnen sowie Patienten prospektiv unterstützend und beratend zu begleiten. Diese Aufgaben erfordern eine hohe Fach-kompetenz der beratenden P�egekraft, da mit oralen Antitumortherapien zum Teil ein ganz anderes Nebenwirkungsmanage-ment einhergeht als unter einer intravenö-sen Chemotherapie. Folgende Nebenwir-kungen beispielsweise fallen in diesen Bereich:

Schwerpunkte der Pflegesprechstunde■■ Erkennen von Ressourcen, Problemen und Wünschen der Patienten im Rahmen der oralen Antitumortherapie

(z.B. Einnahmeverhalten, Motivation, körperliche Einschränkungen). ■■ Kontrolle der Nebenwirkungen anhand von standardisierten Erfassungsinstrumenten und Weitergabe der Ergebnisse an den

behandelnden Arzt.■■ Information, Anleitung und Beratung von Patienten mit oraler Antitumortherapie im Rahmen des Nebenwirkungsmanagements

(prospektiv und bei bereits aufgetretenen Problemen).■■ Einsatz von Informationsbroschüren und sonstigen Dokumenten zur Sicherstellung der Informationen an den Patienten

(Patientenratgeber, Tagebücher).■■ Dokumentation des Beratungsprozesses zur Qualitätssicherung.■■ Umsetzung von Standards und Leitlinien zur Erfassung von Nebenwirkungen im Rahmen der oralen Antitumortherapie. ■■ Sicherung der Steigerung der Adhärenz des Patienten durch einen individuellen und mit dem Arzt abgestimmten

Beratungsprozess.

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■■ Unter der Behandlung mit Imatinib (Tyrosinkinaseinhibitor) sind Hautre-aktionen bei über 80 Prozent der be-handelten Patienten beschrieben, die in Form von Exanthemen, Ödemen und Pruritus auftreten können. Unter Dasatinib und Nilotinib (Tyrosinkinas-einhibitoren) sind kutane Toxizitäten (ca. 20% der behandelten Patienten) seltener.

■■ Zu den typischen Hautreaktionen von Sorafenib (Multikinaseinhibitor) gehö-ren Exantheme (makulöses, papulöses oder vesikulöses Hautbild) und vor al-lem das Hand-Fuß-Syndrom.

■■ Bei den EGFR-Antagonisten (Ge�tinib, Erlotinib) zählen kutane Reaktionen zu den häu�gsten Nebenwirkungen (35–100% der behandelten Patienten) die-ser Substanzgruppe.

Die meisten Nebenwirkungen entwickeln sich innerhalb der ersten Behandlungs-wochen und bilden sich nach �erapie-ende zurück. Ein Zusammenhang zwi-schen Auftreten und Schweregrad des Exanthems und dem Ansprechen der Grunderkrankung ist beschrieben. Daher ist es besonders angezeigt, die Hautsymp-tome e�zient zu mildern, um eine Dosis-reduktion oder ein Absetzen der �erapie zu verhindern, da gerade diese Patienten von der Behandlung besonders pro�tie-ren. Häu�g kommt es auch zur Bildung von Fissuren im Bereich der Hände und Füße mit Berührungsempfindlichkeit, Schmerzhaftigkeit und schlechter Hei-lungstendenz.

Auch klassische Nebenwirkungen, die wir aus der intravenösen Chemotherapie kennen, können im Rahmen der oralen Antitumortherapie zu Problemen führen und müssen in die Beratung individuell

und patientenorientiert integriert werden (Fatigue, Diarrhoen, Übelkeit).

Die Pflegesprechstunde – das Therapiemanagement immer im Blick

Die vielfältigen Aufgaben der P�egekraft lassen sich am besten in einer speziellen P�egesprechstunde umsetzen. Nach ein-gehender ärztlicher Erstaufklärung über die bevorstehende �erapie (Wirkungen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen so-wie Einnahmevorschriften) kann so im Rahmen des Case Managements die wei-tere Beratung und Betreuung des Patien-ten im �erapieverlauf an fachkompe-tente Pflegekräfte oder medizinische Fachangestellte delegiert werden (Tab. 1). Vor den regelmäßigen ärztlichen Kontroll-terminen erfasst die P�egekraft das aktu-elle Einnahmeverhalten und Nebenwir-kungen (Ist-Zustand) und berät dann in Absprache mit dem Arzt den Patienten zu p�egerelevanten �emen.

Fazit für die Pflege

P�egekräfte nehmen in der Begleitung von Patienten mit oraler Antitumorthera-pie eine exponierte Stelle ein. Durch ihren kontinuierlichen Patientenkontakt sind sie oft die erste Anlaufstelle eines Patien-ten und/oder seiner Angehörigen bei Pro-blemen und Komplikationen. ■■ Ihre Kompetenz und Fachlichkeit macht

P�egende zum integralen Bestandteil des multiprofessionellen Teams und ei-nem wichtigen Ansprechpartner für den Tumorpatienten und seine Familie.

■■ Eine qualitativ hochwertige onkologi-sche Versorgung setzt eine kontinuier-

liche Kommunikation und enge Ko-operation mit dem ärztlichen Team voraus, um auf einer gemeinsamen Vertrauensbasis die umfangreichen Anforderungen der Behandlung zu er-füllen.

■■ Die Etablierung einer speziellen P�e-gesprechstunde kann den Verlauf der Behandlung positiv beein�ussen und sollte im interdisziplinären Behand-lungsteam ein integraler Bestandteil der Patientenversorgung sein.

KorrespondenzMirko LauxDiplom Berufspädagoge (FH), Fachkinderkrankenpfleger, Ethikberater, Beirat der KOK (Konferenz onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege), Schriftleitung Forum Onkologische PflegeBäckerweg 30D-60316 Frankfurt am MainDeutschlandE-Mail: mirko.laux@gmx.de

Orale Antitumortherapie

Vorteile

■■ Der Patient kann seine Therapie selbstbestimmt zu Hause einnehmen und wirkt durch die Tabletteneinnahme aktiv gegen den Krebs.

■■ Tabletten sind dem Patienten als Therapieform bekannt, höhere Bequemlichkeit.■■ Orale Zytostatika dienen als Option falls i.v.-Therapie nicht mehr anspricht.■■ Die Prognose einiger Erkrankungen hat sich deutlich verbessert. Auch seltene Erkrankungen lassen sich behandeln .■■ Der Patient muss seltener Arzttermine wahrnehmen.■■ Der Patient bekommt keine schmerzhaften Injektionen oder Langzeitkatheter.

Nachteile

■■ Der Patient fühlt sich möglicherweise allein gelassen.■■ Es erfolgt keine Fremdkontrolle, ob die Therapie eingenommen wird; Einnahmefehler sind nur schlecht

zu kontrollieren. ■■ Es gibt nur eine eingeschränkte Kontrolle über zusätzlich eingenommene Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel etc.,

die bei der geringen therapeutischen Breite der oralen Antitumortherapie schnell zu Interaktionen führen können.

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