Absender / Firmenstempel Lieferanschrift EVAG Deutschland GmbH Fax 030-2007 451-51

Geschäftsführer: Dipl.-Ing. Kerstin Richter Fon 030-2007 451-0 Liebermannstraße 202 13088 Berlin BESTELLSCHEIN

In den Innenkreis des Stempels drucken Sie bitte ein: Name: ……………………………………………………………………

Vorname: ……………………………………………………………………

Flüssiggasunternehmen (Kurzform): …………………………………….

Bitte senden Sie den Prägestempel und die Rechnung an folgende Adresse: Firma: ……………………………………………………………………

Straße: ……………………………………………………………………

PLZ /Ort: ……………………………………………………………………

Muster – Prägung (hier sehen Sie eine 1:1 Kopie der Vorlage):

Dieses Siegel ist in einer schweren Prägezange aus verchromtem Metall eingebaut. Preis: € 70,00 netto (zuzüglich Versandkosten und der aktuell gültigen Mehrwertsteuer.) Datum Absender Stempel/Firma – Unterschrift

Hiermit bestelle ich meinen persönlichen Prägestempel, der mich als autorisierte Befähigte Person ausweist.

Ich habe meine Ausbildung bei der EVAG Deutschland im Jahr ……….. absolviert und bin damit berechtigt, den Prägestempel zu führen.

Bitte teilen Sie mir meine persönliche Prüfnummer zu.

Die schriftliche Beauftragung zur Befähigten Person durch den Unternehmer liegt bei, (siehe Rückseite).

(Bitte unbedingt ankreuzen)

Beauftragung zur „Befähigten Person“ für Flüssiggasanlagen Druckbehälter - Rohrleitungen

Personalien

Voraussetzungen für die Tätigkeit als „Befähigte Person“ gemäß Betriebssicherheitsverordnung

Hiermit wird bescheinigt, dass der o.g. Beschäftigte die Voraussetzungen in folgenden Punkten besitzt:

1. Auf Grund seiner Ausbildung, seiner Kenntnisse und seiner durch praktische Tätigkeit gewonnenen

Erfahrungen bietet er die Gewähr, dass er die Prüfung ordnungsgemäß durchführen kann.

2. Er besitzt die erforderliche persönliche Zuverlässigkeit.

3. Hinsichtlich der Prüftätigkeit unterliegt er keiner Weisung. Die erforderlichen Prüf- und Dokumentations-

mittel werden seitens der Firma zur Verfügung gestellt. Erforderliche Dichtheitsprüfgerät Prüf- und für Flüssiggasanlagen Dokumentations- Vordrucke und

mittel: Prüfplaketten Nachweis der Ausbildung Der Inhaber dieses Dokuments hat die Bestellung zur „Befähigten Person“ für Flüssiggasanlagen

erworben durch:

O Ausbildung als Flüssiggasfachmann

O Teilnahme am Lehrgang für „Befähigte Personen“ für Flüssiggasanlagen

O Die zum Nachweis erforderlichen Dokumente lagen zum Zeitpunkt der Beauftragung vor.

Beauftragung zur „Befähigten Person“ für Flüssiggasanlagen

Der Inhaber dieses Dokuments ist zur „Befähigten Person“ gemäß Betriebssicherheitsverordnung

geschult und wird mit der selbstverantwortlichen Prüfung beauftragt für:

Flüssiggasanlagen - Druckbehälter und Rohrleitungen

O.g. Beschäftigter führt die Prüfungen ausschließlich im Auftrag der Firma durch. Bei Ausscheiden des

Beschäftigten ist die Bestellung zurückzugeben.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Ausstellungsdatum

Unternehmer

Sicherheitsfachkraft

Datum

Unterschrift des Unternehmers

Firma - Stempel