54 Zert i f iz ierte Fortbi ldungFo

rtbi

ldun

g

unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung.

d e r n i e d e r g e l a s s e n e a r z t 1 0 / 2 0 13

EinleitungDer Begriff diabetisches Fußsyndrom fasst verschiedene fußbezogene Krankheitsbilder zusammen, die sowohl imRahmen eines Typ-1 als auch Typ-2 Diabetes mellitus auftreten können. Aufgrund der steigenden Erkrankungszahlenund der verlängerten Krankheitsverläufe spielt die Behandlung von Fußkomplikationen in der Therapie der Typ-1- undTyp-2-Diabetiker eine bedeutende Rolle. 18 – 28 % der über 60-Jährigen leiden an einem Diabetes mellitus, gleich -zeitig erkranken immer mehr junge Menschen. Damit zählen der Typ-2 Diabetes mellitus und seine Komplikationenzu den häufigsten Diagnosen der hausärztlich tätigen Internisten und der Allgemeinmediziner [1].

Pathophysiologisch führen hohe Blutzucker-werte und die begleitende diabetische Dys -lipoproteinämie zu einer Schädigung der Ge-fäße und Kapillaren, insbesondere aber derNerven (Neuropathie). Wir unterscheidenhier die sensible und die motorische Neuro-pathie, die in ihrer Kombination weitreichen-de Folgen haben. Die motorische Neuropa-thie führt zu einer vermehrten Fehlstellungder Zehen, in der Regel kommt es zu teils flexiblen, teils aber auch zu rigiden Beuge-fehlstellungen der Zehen DII-V. Diese Krallen-oder Hammerzehenstellung löst durch pa-thologische Prominenzen mehr Druck aus,insbesondere bei Tragen von ungeeignetemSchuhwerk. Durch die fehlende Nozizeptionbei vorliegender sensibler Neuropathie neh-men die Patienten Verletzungen an den

Füßen häufig nicht mehr wahr. KrankhafteVeränderungen werden so oft erst in einemmanifesten und damit fortgeschrittenen Stadium erkannt. Aus dem verzögerten The-rapiebeginn resultieren häufig komplizierteVerläufe sowie Amputationen, und damiteine deutlich herabgesetzte Lebensqualitätdes Patienten. Mit einem Anteil von ca. 70 %aller Amputationen in Deutschland stellendie Diabetiker ein besonders vulnerables Risi-kokollektiv dar [2 – 3].

Eine optimale Prävention sowie zielgerichte-te diagnostische und therapeutische Maß-nahmen können Komplikationen des diabeti-schen Fußsyndroms verhindern und führenzu einer Steigerung der Lebenserwartungund der Lebensqualität von Diabetikern.

Risikoklassifizierung für dasAuftreten von diabetischen Fußkomplikationen

Neben der körperlichen Untersuchung soll-ten in der Anamnese Parameter zur Risiko-einschätzung erhoben werden. Tabelle 1gibt einen Überblick über die wichtigstenRisikofaktoren für das Entstehen von Fußlä-sionen beim Diabetiker, die größtenteilseinfach erfragt bzw. durch die anschließen-de Untersuchung ergänzt werden können.Auf diese Risikofaktoren sollten die Patien-ten auch im Rahmen der Patientenschulung(siehe unten) hingewiesen werden, um einevom Patienten gesteuerte Prävention zuermög lichen.

Diabetisches FußsyndromAutoren:

Katalin NassChefärztin des Zentrums für Fuß- und SprunggelenkchirurgieSCIVIAS Krankenhaus St. Josef Rüdesheim am Rhein

Priv.-Doz. Dr. med. Markus SchubertChefarzt für Innere MedizinSCIVIAS Krankenhaus St. Josef Rüdesheim am Rhein

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 54

55Zert i f iz ierte Fortbi ldungd e r n i e d e r g e l a s s e n e a r z t 1 0 / 2 0 13

Bei der körperlichen Untersuchung sollte vorallem auf das Vorhandensein einer sensori-schen Neuropathie sowie auf das Vorliegeneiner peripheren arteriellen Verschlusskrank-heit und auf Fußdeformitäten geachtet werden. Die klinische Untersuchung erfolgtseitenvergleichend und beinhaltet die Erfas-sung des peripheren Pulsstatus und des Vibrationsempfindens mit dem Stimmgabel-test bzw. der Berührungssensibilität mittels10 g Monofilament sowie der Temperatur-empfindung mit einem Thermotip. Gleichzei-tig sollte die Beurteilung der Hautintegrität,trophischer Störungen sowie Fußfehlstell -ungen erfolgen. Tabelle 2 gibt eine Zusam-menfassung der wichtigsten Untersuchungs-punkte und dient als Hilfestellung zursystematischen Befunderhebung (Wagner-Stadien, Tabelle 3). Die aktuellen Befundesollten stets dokumentiert werden und beianschließenden Kontrolluntersuchungen zumVergleich herangezogen werden. Besteht bereits eine Fußläsion im Sinne eines Ulkusoder einer Fußdeformität empfiehlt es sich,für weitere Verlaufskontrollen eine Fotodo-kumentation zu erheben.

Das in Tabelle 4 dargestellte Schema dientder Zuordnung des Patienten in Risikoklas-sen anhand der erhobenen Befunde. Das In-

tervall der nächsten Kontrolluntersuchungwird dabei anhand der Risikoeinstufungfestgelegt (siehe Tabelle 4), sie erfolgt abermindestens einmal jährlich. Bei akuten Ver-änderungen (mit oder ohne Trauma) solltebeachtet werden, dass eine schwere Kom-plikation zugrunde liegen könnte, welcheeiner sofortigen weiteren Diagnostik bzw.Therapie bedarf. Zu den akut behandlungs-bedürftigen Komplikationen zählen ein akuter Gefäßverschluss, eine Infektion odereine diabetische Neuroosteoarthropathie(DNOAP, Abb. 1). Hierbei sollten sich umge-hend weitere diagnostische Maßnahmenanschließen (siehe unten). Hinweise auf ei-nen akuten Gefäßverschluss ergeben sichaus einem fehlenden Puls, einem erniedrig-ten ABI-Index (= Ankle-Brachial-Index, Be-stimmung und Interpretation siehe unten)sowie akut aufgetretenen Schmerzen (aller-dings bei der diabetischen Polyneuropathieeingeschränkt). Hilfreich können dabei auchdie sogenannten „6-Ps“ sein: Pain = Schmerz,Pulselessness = Pulslosigkeit, Paleness = Bläs-se, Prostration = Schock, Paralysis = Lähmung,

Paraesthesia = Missempfindungen. Bei Ver-dacht auf eine akute Infektion sollte nacheiner Hautläsion bzw. Eintrittspforte ge-sucht werden. Hierbei handelt es sich oftum Mikroläsionen im Rahmen einer Tineapedis, meist ausgelöst durch eine Dermato-phyten-Infektion. Eine akute DNOAP solltein Erwägung gezogen werden bei Vorliegeneiner (schmerzlosen) Rötung, Schwellung,Erwärmung und eventuell einer bereits bestehenden Deformität des untersuchtenFußes, wobei umgehend eine Immobilisie-rung und eine weitere Diagnostik veran-lasst werden müssen.

Patientenschulung

Die regelmäßige Selbstuntersuchung kannwesentlich zur Vorbeugung von Fußläsio-nen oder deren Verschlimmerung beitragen [4 – 5] und ist eine der wichtigsten Maßnah-men zur Vermeidung von Amputationen [6 – 7]. In den Schulungsprogrammen sollten

Abbildung 1: Beginnende diabetische Neuroosteoarthropathie (Charcot Fuß)

Hauptrisikofaktoren

Neuropathie

Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Alter des Patienten

Fehlende Compliance

Weitere Risikofaktoren

BMI ≥ 35

Immunsuppression

Bewegungseinschränkungen (z. B.Athropathie, Paresen, Amputation)

Visuseinschränkung

Barfußlaufen und ungeeignetesSchuhwerk

Hornhautschwielen

Mangelnde/falsche Fußpflege

Psychosoziale Faktoren

Rauchen

Alkoholabusus

Tabelle 1: Risikofaktoren für diabetesassozierte Fußläsionen

Tabelle 3:Klassifikation diabetischer Fußläsionen nach Wagner

0 keine Läsion, ggf. Fußdeformation

1 oberflächliche Ulzeration

2 tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen

3 tiefes Ulkus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel

4 begrenzte Nekrose im Vorfuß- oder Fersenbereich

5 Nekrose des gesamten Fußes

Inspektion

Wunden (Blasen, Ulcera)

trophische Störungen

Verfärbungen

Hyperkeratosen

Nagelerkrankungen

Fußdeformitäten (Hallux valgus; Krallen-/Hammerzehen)

Durchblutung (Pulsstatus)A. femoralis

A. poplitea

A. dorsalis pedis

A. tibialis posterior

NervensystemVibrationsempfinden (x/8)

– D1 (Basis)– Malleolus lateralis und medialis– Tuberositas tibiae

ASR (Achillessehnenreflex)

Berührung

Temperatur

Tabelle 2:Untersuchungsbefunde

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 55

Zert i f iz ierte Fortbi ldung56 d e r n i e d e r g e l a s s e n e a r z t 1 0 / 2 0 13

das Problembewusstsein der Betroffenen geschärft werden und Kenntnisse über Pro-phylaxe, Fußpflege und Schuhversorgungvermittelt werden. Die Leitlinie der Deut-schen Diabetes Gesellschaft empfiehlt fol-gende Maßnahmen zur selbst durchgeführ-ten Prävention: Die tägliche Reinigung mitlauwarmen Wasser, das Einreiben mit Feuch-tigkeitscreme, die sachgerechte stumpfe Nagelpflege, die Beseitigung von Schwielensowie die Versorgung mit bzw. das Tragenvon geeignetem Schuhwerk.

Die verletzungsfreie Fußpflege und die regelmäßige Entfernung von Hornhaut-schwielen spielt hierbei eine zentrale Rolle[8]. Kann eine verletzungsfreie Fußpflegenicht durch den Patienten selbst sicherge-stellt werden, ist die Verordnung einer qua-lifizierten podologischen Behandlung indi-ziert. Die podologische Fußpflege kanninsbesondere bei Hochrisikopatienten dasAuftreten weiterer Fußläsionen verhindernsowie die Anzahl stationärer Aufenthaltereduzieren [9].

Neben der sachgerechten Fußpflege solltedem Patienten ebenfalls die Verwendungprotektiver Schuhe nahegelegt werden, dadies sowohl zur Prävention der Erstmanifes-tation eines Fußulkus als auch zu dessenRezidivprophylaxe beiträgt [10 – 12]. Beach-tet werden sollte hierbei, dass der verord-nende Arzt gemeinsam mit dem Orthopä-dieschuhmachermeister die entsprechendeVersorgungsart auswählen sollte und beidederen Passgenauigkeit und Einlaufphasekontrollieren. Trotz Versorgung des Patien-ten mit geeignetem Schuhwerk ist eine regelmäßige Kontrolle der Füße und Schuhenötig.

Neben der Schulung des betroffenen Diabeti-kers sollten die an der Behandlung beteilig-ten Personen über durchzuführende Maß-nahmen und das individuelle Risiko sowiedas Behandlungsziel unterrichtet werden [4].

Weiterführende Diagnostik bei Gefäßkomplikationen und dia -betischer Neuroosteoarthropathie

Die arterielle Minderdurchblutung stellt denHauptrisikofaktor für die Majoramputatio-nen der Beine dar und sollte daher stets wäh-rend der körperlichen Untersuchung mit ab-geklärt werden. Hierbei gilt die Bestimmungdes Knöchel-Arm-Index (ABI = „Ankle-Brachi-al-Index“) als orientierende Untersuchung,bei der der Verschlussdruck über der A. dorsa-lis pedis und A. tibialis posterior am liegen-den Patienten mit Hilfe einer Blutdruck -manschette und eines akustischen Dopplersbestimmt werden und durch den systoli-schen Blutdruck über der A. brachialis (Mit-telwert aus beiden Arm-Blutdruckmessungen,wenn Seitendifferenz < 10 mmHg; Maximal-wert, wenn Seitendifferenz ≥ 10 mmHg) ge-teilt werden. Die Verwendung des höchstenFußarteriendruckes gilt als Maß für die peri-phere Kompensation wohingegen die Ver-wendung des niedrigsten Fußarteriendru-ckes den Nachweis oder Ausschluss einerpAVK erbringt. Darüber hinaus stellt ein er-niedrigter ABI (< 0,9) einen zuverlässigen In-dikator für eine generelle systemische Arte-riosklerose dar und weist somit auch auf dasVorliegen weiterer (kardio-)vaskulärer Er-krankungen hin. Der ABI kann durch peri -phere Ödeme oder aufgrund einer Media-sklerose verfälscht sein, wobei Werte über 1,3unter Ausschluss anderer Ursachen auf eineMediasklerose hinweisen [13 – 14]. Nebendem erhöhten ABI-Index ist eine flacheDopplerpulskurve mit reduzierter systoli-scher und erhöhter diastolischer Amplitudecharakteristisch für die Mediasklerose. EineInterpretation der ABI-Werte ist in Tabelle 5dargestellt.

Bei pathologisch erniedrigten ABI-Wertenoder bei Verdacht auf Mediasklerose sollteeine weitere angiologische Abklärung statt-finden. Hierfür stehen unterschiedliche Me-thoden zur Verfügung, die sich vor allem in

ihrer Verfügbarkeit, der Darstellbarkeit der zuuntersuchenden Gefäße und der Strahlenbe-lastung für den Patienten unterscheiden. DieFarbkodierte Duplexsonographie (FKDS) giltals diagnostische Methode der Wahl zur Un-tersuchung der Becken- und Beinarterien.Ihre Vorteile bestehen in der nicht vor han -denen Strahlenexposition, der flächende-ckenden Verfügbarkeit und der beliebigwiederhol baren Echtzeit-Darstellung der Ge-fäße, die sowohl die Morphologie als auchden Fluss des Gefäßes beurteilbar macht. Limitationen der Methode ergeben sich ausder Abhän gigkeit von der Patientenkonstitu-tion, der Er fahrung des Untersuchers sowieder Artefaktanfälligkeit (Überlagerungen, Bewegungen) und schlechter Dokumentier-barkeit. Aus diesen Gründen ist die FKDSschlechter für eine interdisziplinäre Therapie-planung geeignet als zum Beispiel die intra -arterielle digitale Subtraktionsangiographie(i. a. DSA) oder die Kontrast mittel(KM)-ver -stärkte Magnetresonanz Angiographie (MRA).

Die i. a. DSA gilt nach wie vor als Gold -standard bezüglich der Genauigkeit bzw.Ortsauflösung und ermöglicht auch an Un-terschenkel und Fuß eine hochauflösendeGefäßdarstellung. Gleichzeitig besteht dieMöglichkeit einer direkten Intervention inForm von Dilation, Rekanalisation oder Stent-versorgung. Nachteile dieser Methode liegenin der Strahlenbelastung, Invasivität (Arte-rienverletzung, Nachblutungsgefahr) unddem notwendigen Einsatz jodhaltigen Kon-trastmittels (Nierenschädigung, Allergien,Hyperthyreose). Aufgrund der Kontrastmit-telbelastung sollten vor der Durchführungunbedingt die Laborwerte in Hinblick aufNieren- und Schilddrüsenfunktion unter-sucht werden. Eine chronische Niereninsuffi-zienz oder latente Hyperthyreose sind keineabsoluten Kontraindikationen für eine i. a.DSA, benötigen aber ein gutes periinterven-tionelles Management in Form einer gutenHydrierung oder thyreostatischen Therapieum eine Exazerbation zu vermeiden. Wichtigzu beachten ist zum einen, dass die Angio-CTkeine Vorteile sondern erhöhte Kontrastmit-tel- und Strahlenbelastung für den Patientendarstellt. Des Weiteren darf die Häufigkeitder kontrastmittelinduzierten Nierenschädi-gung gerade bei Diabetikern nicht unter-schätzt werden (bis zu 50 %) [15] und kannunter Umständen irreversibel sein [16].

Bei klinischem Verdacht auf eine diabetischeNeuroosteoarthropathie (DNOAP, siehe oben,Abb. 1 ) sollte zunächst ein Nativröntgen desbetroffenen Fußes in drei Ebenen erfolgen.Dies ermöglicht in der Regel eine Einteilungdes Befallmusters [17]. Wenn möglich sollten

Tabelle 4: Risiokoklassifizierung der „International Working Group on the Diabetic Foot“ und Nachuntersuchungsintervalle

Kategorie Befunde Untersuchungen Risikoeinstufung

0 keine sensorische Neuropathie 1 mal pro Jahr niedriges Risiko

1 sensorische Neuropathie 2 mal pro Jahr

sensorische Neuropathie und Zeichen einer peripheren2 artiellen Verschlusskrankheit alle 3 Monate

erhöhtes Risiko

und/oder Fußdeformität

3 früheres Ulkus alle 1 bis 3 Monate hohes Risiko

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 56

Zert i f iz ierte Fortbi ldung 57d e r n i e d e r g e l a s s e n e a r z t 1 0 / 2 0 13

die Aufnahmen im Stehen unter Belastungerfolgen, da hierdurch funktionelle Verände-rungen des Fußskeletts eher in Erscheinungtreten. Da in der Frühphase der DNAOP nochkeine Röntgenveränderungen vorhandensein können, bietet sich ggf. eine MRT zurfrühzeitigen Diagnose einer Knochenbeteili-gung sowie zur Darstellung von Abszess-oder Gelenkemphysembildung im Rahmeneiner bakteriellen Infektion an [18 – 19].

Therapeutische Maßnahmen

Die Behandlung von Druckstellen und Ulzerasieht zum einen die vollständige Druckent-lastung sowie das Abtragen avitalen Ge -webes (Debridement) vor. Neben Bettruhe,Gehstützen und Rollstuhl kommen zur Ent-lastung der Fußläsion sowohl maßgefertig-tes Schuhwerk, zum Beispiel in Form einesEntlastungsschuhs, als auch der Vollkontakt-gips („Total Contact Cast“) und Orthesenzum Einsatz. Vorteile der Abheilgeschwindig-keit scheinen nicht abnehmbare Druckent -lastungsmaßnahmen zu haben [20 – 22]. Allerdings sollten diese nicht abnehmbarenTech niken nur durch erfahrenes Personal angewandt werden, da die Gefahr neuer Ul zerationen besteht. Bei der DNAOP ist einoperativer Eingriff indiziert, wenn konserva -tive Maßnahmen nicht ausreichen, eine Abs-zessentlastung notwendig ist um aufstei-genden Infekten vorzubeugen, oder aberwenn zur Ausheilung eine Stabilisierung beibestehender Instabilität oder Luxation erfor-derlich ist [18].

Avitales, infiziertes und schlecht heilendesGewebe sollte immer entfernt werden (= De-bridement) im Sinne einer beschleunigtenAbheilung und um eine anschließende adä-quate Lokaltherapie zu ermöglichen [23]. Dabei kann das Debridement mechanisch,en zymatisch oder biologisch erfolgen. Die

Effektivität des chirurgischen (mechani-schen) Debridement zur Beschleunigung derAbheilung konnte in mehreren Studien nach-gewiesen werden [23 – 24]. Das autolytischeDebridement in Form von körpereigenen En-zymen und einem Okklusionsverband dientvor allem der Wundreinigung [25]. Eine signi-fikant verkürzte und erhöhte Heilungsratekonnte in mehreren Studien unter Anwen-dung der Madentherapie (= biomechani-sches Debridement) gezeigt werden [26 –27], teilweise sogar mit verminderter Ampu-tationsrate bei Patienten mit ischämischerFußläsion [27].

Die lokale Wundbehandlung sieht die An-wendung feuchter Wundbehandlungsver-fahren bei chronischen nichtischämischenWunden vor. Einzige Ausnahme bildet dietrockene Gangrän bei pAVK und Diabetesmellitus. Bei jedem Verbandwechsel sollteeine Reinigung der Wundoberfläche erfol-gen, wobei bei infektfreien Ulzerationen kei-ne antiseptische Behandlung gerechtfertigtist [24]. Zur feuchten Wundbehandlung ste-hen unterschiedliche Produktgruppen (z. B.Folien, Polymerschäume, Hydrokolloidver-bände, Alginate, Hydrogele) zur Verfügung.Bislang besteht keine ausreichende Evidenzzur Bevorzugung einer speziellen Auflage zurWundbehandlung bei diabetischen Ulzera[28 – 29]. Der kurzfristige Einsatz einer VAC-Therapie kann zu einer beschleunigten Gra-nulation und Wundheilung führen [30 – 31]. Ist die Konditionierung erfolgreich im Sinneeiner beginnenden Granulation der Wundekann durch eine autologe (Spalt-)Hauttrans-plantation ein schneller und zuverlässigerWundverschluss erreicht werden [32 – 33],ggf. in Kombination mit einer VAC-Therapie.Sind lokale Verfahren zum Beispiel aufgrundeiner Exposition funktioneller Strukturen wieSehnen, Knochen oder Gelenkkapseln nichtmehr möglich so kann auf mikrochirurgischeMaßnahmen zurückgegriffen werden um

eine Amputation zu verhindern. Hierbei kön-nen lokale oder freie Lappenplastiken einge-setzt werden. Lokale Lappenplastiken habenden Vorteil eines geringeren Ausmaßes desEingriffes und sind limitiert durch die Not-wendigkeit der lokalen Perfusionsbedingun-gen, bieten jedoch einen schnellen und stabi-len Wundverschluss. Freie Lappenplastikenzeigen eine Einheilungsrate von über 90 %[34 – 37] und können auch in Kombinationmit gefäßchirurgischen Eingriffen durchge-führt werden, z. B. im Sinne eines Anschlus-ses an einen Bypass [38 – 40]. Dieses Vorge-hen ist jedoch Einzelfällen vorbehalten undsetzt eine uneingeschränkte Durchblutungs -situation voraus.

Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen zurantibiotischen Therapie einer infizierten Fuß-läsion. Die Leitlinie der Deutschen DiabetesGesellschaft empfiehlt derzeit nur eine Anti-biotikatherapie bei relevanten Infektionen,d.h. in erster Linie bei Infektionen, die mitsystemischen Reaktionen wie Fieber, Schüt-telfrost, Tachykardie, Hypotonie, Verwirrtheit,Erbrechen, Leukozytose, Azidose, Stoffwech-selentgleisung oder Azetonurie einhergehen.Die Therapie sollte nach empirischen Kriterienbegonnen werden und ggf. dem Antibio-gramm angepasst werden. Bei schweren Infek-tionen sollte eine parenterale Antibiotika -therapie im Rahmen einer stationärenBehandlung erfolgen [41].

Bei Diabetikern stellt die pAVK den Hauptrisi-kofaktor für das Ausbleiben einer Wundhei-lung und somit für eine Amputation dar [42].Daher sollte für den einzelnen Patienten indi-viduell in einer multidisziplinären Bespre-chung entschieden werden, welche Therapiewann für ihn in Frage kommt (Tabelle 6). Jenach Strecke und Lokalisation der Stenosestehen unterschiedliche Optionen zur Verfü-gung. Interventionell können die perkutanetransluminale Angioplastie (PTA) und/oderdas Einbringen eines Stents durchgeführtwerden. Gefäßchirurgisch wird vor allem dieBypass-Operation durchgeführt sowie eineThombendarteriektomie (TEA). Die exzellen-te gefäßchirurgische Therapie erzielt höhereOffenheitsraten, allerdings zeichnet das in-terventionelle Vorgehen eine deutlich niedri-gere periinterventionelle Morbidität aus [43]. Insgesamt stellt das Diabetische Fußsyn-drom ein multifaktorielles Geschehen darund bedarf der engen interdisziplinären Di-agnostik und Therapie. Hier ist eine Koopera-tion von Hausärzten, Diabetologen, Fußchi-rurgen, Radiologen, Angiologen, Podologenund Orthopädieschumachern unabdingbarfür die langfristig erfolgreiche Betreuung desPatienten.

Tabelle 5 Interpretation des ABI

0,0 – 0,4 hochgradige Gefäßstenose/Minderung der Durchblutung (kritische Ischämie)

0,4 – 0,7 mittelgradige Gefäßstenose / Minderung der Durchblutung angiologische

0,7 – 0,9 geringgradige Gefäßstenose/Minderung Abklärung

der Durchblutung

0,9 – 1,0 Grenzbereich

> 1,0 Normalbereich

> 1,3 Verdacht Mediasklerose angiologische (beim Diabetiker häufig) Abklärung

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 57

Literatur1. Wittchen HU. [“Hypertension and diabetes scree-

ning and awareness” -- (HYDRA) study]. FortschrMed Orig 2003; 121 Suppl 1:1.

2. Heller G, Gunster C and Schellschmidt H. [How frequent are diabetes-related amputations of thelower limbs in Germany? An analysis on the basisof routine data]. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:429-433.

3. Heller G, Gunster C and Swart E. [The frequency oflower limb amputations in Germany]. Dtsch MedWochenschr 2005; 130:1689-1690.

4. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al.Reduction of lower extremity clinical abnormali-ties in patients with non-insulin-dependent dia -betes mellitus. A randomized, controlled trial. AnnIntern Med 1993; 119:36-41.

5. Birke JA and Rolfsen RJ. Evaluation of a self-admi-nistered sensory testing tool to identify patients atrisk of diabetes-related foot problems. DiabetesCare 1998; 21:23-25.

6. Malone JM, Snyder M, Anderson G, et al. Preventionof amputation by diabetic education. Am J Surg1989; 158:520-523; discussion 523-524.

7. Pieber TR, Holler A, Siebenhofer A, et al. Evaluationof a structured teaching and treatment program-me for type 2 diabetes in general practice in a ruralarea of Austria. Diabet Med 1995; 12:349-354.

8. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al. Assess-ment and management of foot disease in patientswith diabetes. N Engl J Med 1994; 331:854-860.

9. Plank J, Haas W, Rakovac I, et al. Evaluation of theimpact of chiropodist care in the secondary pre-vention of foot ulcerations in diabetic subjects.Diabetes Care 2003; 26:1691-1695.

10. Busch K and Chantelau E. Effectiveness of a newbrand of stock 'diabetic' shoes to protect againstdiabetic foot ulcer relapse. A prospective cohortstudy. Diabet Med 2003; 20:665-669.

11. Striesow F. [Special manufactured shoes for pre-vention of recurrent ulcer in diabetic foot syn -drome]. Med Klin (Munich) 1998; 93:695-700.

12. Uccioli L, Faglia E, Monticone G, et al. Manufactu-red shoes in the prevention of diabetic foot ulcers.Diabetes Care 1995; 18:1376-1378.

13. Emanuele MA, Buchanan BJ and Abraira C. Elevat-ed leg systolic pressures and arterial calcificationin diabetic occlusive vascular disease. DiabetesCare 1981; 4:289-292.

14. Brooks B, Dean R, Patel S, et al. TBI or not TBI: thatis the question. Is it better to measure toe pressurethan ankle pressure in diabetic patients? DiabetMed 2001; 18:528-532.

15. Weisberg LS, Kurnik PB and Kurnik BR. Risk ofradiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus. Kidney Int 1994;

45:259-265.16. D'Elia JA, Gleason RE, Alday M, et al. Nephrotoxicity

from angiographic contrast material. A prospectivestudy. Am J Med 1982; 72:719-725.

17. Sanders LJ and Frykberg RG. Diabetic neuropathicosteoarthropathy:the Charcot foot. The high riskfoot in diabetes mellitus 1991; p. 297-338.

18. Frykberg RG and Mendeszoon E. Management ofthe diabetic Charcot foot. Diabetes Metab Res Rev2000; 16 Suppl 1:S59-65.

19. Berendt AR and Lipsky B. Is this bone infected ornot? Differentiating neuro-osteoarthropathy fromosteomyelitis in the diabetic foot. Curr Diab Rep2004; 4:424-429.

20. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, et al. Activi-ty patterns of patients with diabetic foot ulcerati-on: patients with active ulceration may not adhereto a standard pressure off-loading regimen. Dia -betes Care 2003; 26:2595-2597.

21. Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, et al. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomizedcontrolled trial. Diabetes Care 2005; 28:551-554.

22. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, et al. A rando-mized trial of two irremovable off-loading devicesin the management of plantar neuropathic dia -betic foot ulcers. Diabetes Care 2005; 28:555-559.

23. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debridement and treatment on thehealing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer StudyGroup. J Am Coll Surg 1996; 183:61-64.

24. Schaper NC, Apelqvist J and Bakker K. The interna-tional consensus and practical guidelines on themanagement and prevention of the diabetic foot.Curr Diab Rep 2003; 3:475-479.

25. Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD003556.

26. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabeticfoot ulcers unresponsive to conventional therapy.Diabetes Care 2003; 26:446-451.

27. Armstrong DG, Salas P, Short B, et al. Maggot therapy in “lower-extremity hospice” wound care: fewer amputations and more antibiotic-free days.J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95:254-257.

28. Harding KG, Jones V and Price P. Topical treatment:which dressing to choose. Diabetes Metab Res Rev2000; 16 Suppl 1:S47-50.

29. Mason J, O’Keeffe C, Hutchinson A, et al. A syste-matic review of foot ulcer in patients with Type 2diabetes mellitus. II: treatment. Diabet Med 1999;

16:889-909.

30. Armstrong DG and Lavery LA. Negative pressurewound therapy after partial diabetic foot ampu -tation: a multicentre, randomised controlled trial.Lancet 2005; 366:1704-1710.

31. McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP, et al. Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze inthe healing of postoperative diabetic foot wounds.Ostomy Wound Manage 2000; 46:28-32, 34.

32. Masson EA, Cooper MA and Boulton AJ. Split-skingrafting in the management of extensive neuro -pathic ulceration. Diabet Med 1989; 6:171-172.

33. Puttirutvong P. Meshed skin graft versus split thick-ness skin graft in diabetic ulcer coverage. J Med Assoc Thai 2004; 87:66-72.

34. Karp NS, Kasabian AK, Siebert JW, et al. Microvascu-lar free-flap salvage of the diabetic foot: a 5-yearexperience. Plast Reconstr Surg 1994; 94:834-840.

35. Musharafieh R, Macari G, Hayek S, et al. Rectus abdominis free-tissue transfer in lower extremityreconstruction: review of 40 cases. J Reconstr Microsurg 2000; 16:341-345.

36. Searles JM, Jr. and Colen LB. Foot reconstruction indiabetes mellitus and peripheral vascular insuffi-ciency. Clin Plast Surg 1991; 18:467-483.

37. Walgenbach KJ, Horch R, Voigt M, et al. [Free micro-surgical flap-plasty in reconstructive therapy ofdiabetic foot ulcer]. Zentralbl Chir 1999; 124 Suppl1:40-44.

38. Moran SL, Illig KA, Green RM, et al. Free-tissuetransfer in patients with peripheral vascular disease: a 10-year experience. Plast Reconstr Surg 2002; 109:999-1006.

39. Serletti JM, Hurwitz SR, Jones JA, et al. Extension oflimb salvage by combined vascular reconstructionand adjunctive free-tissue transfer. J Vasc Surg1993; 18:972-978; discussion 978-980.

40. Verhelle NA, Lemaire V, Nelissen X, et al. Combinedreconstruction of the diabetic foot including revascularization and free-tissue transfer. J Reconstr Microsurg 2004; 20:511-517.

41. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosisand treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885-910.

42. Management of peripheral arterial disease (PAD).TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). IntAngiol 2000; 19:I-XXIV, 1-304.

43. Bettmann MA, Dake MD, Hopkins LN, et al. Athe-rosclerotic Vascular Disease Conference: WritingGroup VI: revascularization. Circulation 2004;109:2643-2650.

Zert i f iz ierte Fortbi ldung58 d e r n i e d e r g e l a s s e n e a r z t 10 / 2 013

Tabelle 6: Zuordnung der Versorgungsbereiche zu den Schweregraden der Fußbefunde

Wagner-Grad ➝ 0 1 2 3 4 5

➝

Armstrong-Stadium

A keine Infektion, keine Ischämie

B Infektion

C Ischämie

D Infektion + Ischämie

Die Farbkodierung ordnet den verschiedenen Kombinationen aus Stadien und Schweregraden Versorgungsstufen zu:

Bereich der Grundversorgung

Bereich der problembezogenen Versorgung (z.B. ambulante Fußbehandlungseinrichtung)

Bereich der Kompetenzzentren oder vergleichbaren Einrichtungen (z.B. stationäre Behandlung)

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 58

1. Welche Aussage ist richtig?□ a) Die Zahlen der Neuerkrankungen an Typ-2 Diabetes sind die letzten Jahre konstant geblieben.□ b) Typ-2-Diabetes ("Altersdiabetes") betrifft ausschließlich Patienten über 50 Jahre.□ c) Das diabetische Fußsyndrom tritt ausschließlich bei Typ-2-Diabetikern auf.□ d) Aufgrund des langjährigen chronischen Verlaufs sind auch immer mehr junge Menschen vom

diabetischen Fußsyndrom betroffen.□ e) Die Blutzuckereinstellung hat keine Auswirkungen auf das Auftreten diabetischer Fußläsionen.

2. Welche Aussage ist falsch?□ a) Einer der Hauptrisikofaktoren für das diabetische Fußsyndrom ist die diabetische Polyneuropathie.□ b) Aufgrund der Neuropathie nehmen Patienten Verletzungen häufig nicht wahr.□ c) Aufgrund der Neuropathie kommt es seltener zu Fehlstellungen der Zehen.□ d) Ein verzögerter Therapiebeginn resultiert häufig in Amputationen.□ e) Ca. 70 % aller Amputationen in Deutschland werden bei Diabetikern durchgeführt.

3. Welche Aussagen sind richtig? Wichtige Präventionsmaßnahmen im Rahmen der patientengesteuerten Vorbeugung stellen dar:.

a) Tägliche Reinigung der Füße mit lauwarmen Wasser.b) Das Einreiben mit Feuchtigkeitscreme.c) Sachgerechte stumpfe Nagelpflege.d) Großzügige Desinfektion der Füße z. B. mit Octenisept.e) Schwielen möglichst zum Schutz des darunter liegenden Gewebes belassen.

4. Welche Aussagen sind richtig? Zur Beurteilung einer diabetischen Polyneuropathiesollten bei jeder Untersuchung folgende Parameter oder Qualitäten beurteilt werden:

a) Das periphere Vibrationsempfinden (in Achteln)b) Bizepssehnenreflex c) Berührungd) Temperature) Fallneigung im Romberg-Versuch

5. Welche Aussage ist falsch? Zeichen einer hochgradigen Gefäßstenose einer Beinarterie können sein:□ a) Schmerzen□ b) Gerötete und gespannte Haut□ c) Eine kühle Extremität□ d) Aufgehobene Fußpulse□ e) Lähmung der betroffenen Extremität

Lernerfolgskontrolle gültig bis Oktober 2014. Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

Lernerfolg

cmi · Institut für certifizierte medizinische Informationund Fortbildung e. V.

Alte Ziegelei 2 – 4

51491 Overath

Arztadresse / Stempel

Titel /akademischer Grad

Frau Herr

Interne Codierung:

Vor- und Nachname

Straße

PLZ/Ort

Praxis-Telefon -Fax

E-Mail-Adresse

Datum/Unterschrift Stempel

Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben.

Fragen zur strutkturierten Fortbildung „Diabetisches Fußsyndrom“ Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat„Diabetisches Fußsyndrom“ mit 1 cme-Punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-Punkten.

Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer)

Bitte ausgefüllt faxen an: 0 22 04 / 97 31-111

oder per Post zurücksenden.bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen

✃

Bitte markieren Sie die richtige Antwort!c Nur Aussagen a) und b) sind richtig.c Nur Aussagen d) und e) sind richtig.c Nur Aussagen b) und d) sind richtig.c Nur Aussagen a), b) und c) sind richtig.c Nur Aussagen a), c) und e) sind richtig.

Bitte markieren Sie die richtige Antwort!c Nur Aussagen a) und b) sind richtig.c Nur Aussagen d) und e) sind richtig.c Nur Aussagen b) und e) sind richtig.c Nur Aussagen a), c) und d) sind richtig.c Alle Aussagen sind richtig.

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 59

✃

cmi e.V. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.

Diabetisches FußsyndromLernerfolg

6. Welche Symptomkonstellation deutet am ehesten auf das Vorliegen einer DNOAP hin?a) (schmerzlose) Rötungb) Schwellungc) Pulslosigkeitd) Überwärmung e) Deformität des Fußes

7. Zur feuchten Wundbehandlung der diabetischen Fußläsion stehen zur Verfügung:a) Folienb) Polymerschäumec) Hydrokolloidverbänded) Alginatee) Hydrogele

8. Welche Aussage ist falsch?□ a) Schmerzen können ein schlechter Indikator für eine Ischämie beim Diabetiker sein.□ b) Diabetes mellitus Typ 2 ist einer der wesentlichen Risikofaktoren für Amputationen in Deutschland.□ c) Eine diabetische Polyneuropathie ist durch Medikamente heilbar. □ d) Bei einer DNOAP wird der betroffene Fuß in der Regel entlastet.□ e) Die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms ist sehr häufig interdisziplinär.

9. Welche Aussage ist richtig?□ a) Diabetes mellitus Typ 1 ist heute durch orale Antidiabetika behandelbar.□ b) Kompliziertere Fälle des diabetischen Fußsyndroms werden heute fast immer in Kompetenznetzwerken behandelt.□ c) Die Durchblutungssituation des Fußes ist bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms praktisch nie von

Bedeutung, da die Ursache häufig die diabetische Polyneuropathie ist.□ d) Durch die bessere Prävention sinkt die Inzidenz des Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland.□ e) Praktisch alle Fälle des diabetischen Fußsyndroms haben ihre Ursache in der pAVK.

10. Welche Aussage ist falsch?□ a) Der Diabetes mellitus Typ 2 wird heute in multimodalen Therapiekonzepten behandelt.□ b) Das Debridement von infiziertem oder nekrotischem Material spielt beim Diabetischen Fußsyndrom keine Rolle. □ c) Diabetes mellitus ist mit erheblichen Wundheilungsstörungen assoziiert. □ d) Hausmittel, wie z. B. die Wundbehandlung mit Honig, sollten beim diabetischen Fußsyndrom nicht verwendet werden. □ e) Diabetes mellitus Typ 1 kann wie der Diabetes mellitus Typ 2 ein diabetisches Fußsyndrom verursachen.

Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.)

Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend

1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat.Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c

7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden?

8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt?c bis 10 c 11 – 20 c 21 – 30 c 31 – 40 c 41 – 50 c 51 – 60 c über 61

9. Weitere Bemerkungen:

Bitte markieren Sie die richtige Antwort!c Vorliegen von a), b) und c)c Vorliegen von b), d) und e)c Vorliegen von b) und d)c Vorliegen von a), b), d) und e)c Vorliegen von a)-e)

Bitte markieren Sie die richtige Antwort!c Nur Aussagen a) und b) sind richtig.c Nur Aussagen d) und e) sind richtig.c Nur Aussagen b) und e) sind richtig.c Nur Aussagen a), c) und d) sind richtig.c Alle Aussagen sind richtig.

cmi WPV Modul 10_2013 07.10._cmi WPV Modul 11 – 02.11. 07.10.13 17:19 Seite 60