C TempferFrauenklinik Stiftung Marienhospital Herne

Ruhr Universität Bochum

Sekundäre Amenorrhoe

Definition

Primäre Amenorrhoe keine Menstruationsblutung bis zum 16.

Lebensjahr

Sekundäre Amenorrhoe keine Menstruationsblutung für 3

Zyklen/6 Monate bei früherer Menstruationsblutung

Ovarielle Insuffizienz

WHO I Hypothalamus/Hypophyse Insuffizienz

WHO IIHypothalamus/Hypophyse Dysfunktion

WHO IIIOvarielle Insuffizienz

WHO IVHyperprolaktinämie

WHO V-VII

Ovarian Insufficiency

WHO I Hypothalamus - Insuffizienz Ursache: Reduktion GnRH-Sekretion FSH, LH niedrig, Anovulation, E2 niedrig

sekundär: Diät, Gewicht, Athletinnen-Triade typisch: FSH normal/low >LH, E2 low

DD: primär idiopathisch od. mit Ansomie: Kallmann; Sheehan (schwerer p.p. Blutverlust); Infiltration

Ovarian Insufficiency

WHO II Hypothalamus/Hypophyse - Dysfunktion FSH, E2 normal

H-H-G-Achse oB 2/3 PCOS DD: AND-Tumor Cushing (24h-Urin-Cortisol) 21-Hydroxylase-Mg.

1/1/2 von 201; 17-OHP erhöht: 1/430

Ovarian Insufficiency

WHO III Ovar; FSH hoch

Vorzeitige Menopause – POF <40a 18/30000 prim. amen; 1/3 Chromosome (4/6

X0) sek. Amen. <1% (X0-Mosaik; fragile X) Ursachen: iatrogen - idiopathisch -

Autoimmunerkrankung

Ovarian Insufficiency

WHO IV Prolaktin (2 x >20 ng/mL) 30-83% Galaktorrhoe

ProlaktinomSekundäre Hyperprolaktinämie

Hypothyreose - TSH thyreotrope Adenohyperplasie d. HVL

Ovarielle Insuffizienz

WHO I E2, FSH, LH niedrig

WHO II E2 normal, TES, DHEA-S erhöht

WHO III FSH erhöht, E2 niedrig

WHO IV PRL erhöht

WHO V-VII

Sekundäre Amenorrhoe

Ovar 40%Hypothalamus 35%Hypophyse 15%Uterus 5%Andere

Reduzierte GnRH-Sekretion

Reduzierte Gn-Pulse, kein LH-peak, Anovulation

LH variabel, FSH – low/normal; >LHAnorexie, Gewichtsabnahme, Stress,

Exercise, Krankheit, body fat mass (Couzinet 1999)

WHO I Hypothalamus

Gewicht: ab -10% Idealgewichtes

auch ohne Gewichtsabnahme möglichVergleich WHO I, normaler BMI vs.

Kontrollensign. geringere body fat mass (Laughlin 1998)

Athletinnen-TriadeAmenorrhoe, Essstörung, Osteopenie

Stress, Erkrankung (MCI, Verbrennung)

WHO I Hypothalamus

Ursache weg - recovery 83% (Perkins 2001)

Idiopathisch - Prognose ungünstig Erfolg 30 vs. 70%; n=28 (Perkins 2001)

n=93, WHO I Prädiktoren: höherer BMI, höheres AND (Falsetti 2002)

WHO I Hypothalamus

Zufuhr Kalorien, Beseitigung der Ursache (Diät, Sport): >80% Erfolg

Idiopathisch: cognitive behavioral therapy

n=16; RCT: CBT vs. Observation (Berga 2003)

Eumenorrhoe: 6/8 vs. 2/8

WHO I Therapie

Leptin niedrig Leptintherapie (Welt 2004)

selten: Infiltration Lymphom, Sarkoidose, Zyste, Craniopharyngeom, Meningeom

GnRH-Defizienz +/- PRLmeist: neurolog. Symptome

WHO I Hypothalamus

Andere Ursachen

hypophysäre Insuffizienz

Sheehan-Syndrom (14/109 sev. p.p. hemorrhage)

Infarkt, Irrad., HypophysitisHämochromatose (FA!, DM, Bronzehaut,

Herz-, Lebererkrankung)Nierenversagen: 30% +PRL; Dialyse:

80%

Hypophyse

Normogonadotropic normoestrogenic anovulation

Häufigste Ursache der anovulatorischen Infertilität

40% aller sekund. Amenorrhoen

PCOS: 5-8% aller Frauen im reproduktiven Alter

WHO II H-H-O

Amenorrhoe Hirsutismus Adipositas polyzystische Ovarien

PCOS Stein & Leventhal 1935

1990 criteria (both 1 and 2)

1. Chronic anovulation

2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism and exclusion of other etiologies

PCOS

National Institutes of Health

Revised diagnostic criteria of PCOS (2/3)

1. Oligomenorrhea (>35 days) or amenorrhea

2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism

3. PCO and exclusion of other etiologies (congenital adrenal hyperplasia, androgen-secreting tumors, Cushing´s syndrome)

The 2003 Rotterdam Consensus Workshop (ESHRE & ASRM)

PCOS

PCO Polyzstisches Ovar

• ≥12 follicles in ONE ovary <10mm in diameter and/or increased ovarian volume (>10ml)

Polyzystisches Ovar = PCOS

25% of normally ovulating womenwithout hyperandrogenism also have PCO at sonography!

WHO II DDs

50-70% of PCOSBy 40a, 40% of PCOS-

patients: type II diabetesObesity most common cause

of IR and hyperinsulinemia

PCOS insulin resistance

Screening for IR in PCOS patients?

• Obese women with PCOS should be screened for metabolic syndrome, including glucose intolerance with an oGTT

• No tests of insulin resistance are necessary to make the diagnosis of PCOS, nor are they needed to select treatments

2003 Rotterdam PCOS Consensus, Fertil Steril 2004

PCOS Long-Term Health Risks

Type II DM (x3-7) CVD Endometrial cancer

PCOS is associated with a significantly increased risk:

• Maternal– GDM– PIH– Preeclampsia– C-Section

• Neonatal– Admission to NICU– Perinatal Mortality– Premature Delivery

A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome.Boomsma et al. , Hum Reprod Update 2006

PCOS & adverse pregnancy outcome

Boomsma et al. 2006

PCOS & adverse pregnancy outcome

Boomsma et al. 2006

PCOS & adverse pregnancy outcome

Boomsma et al.2006

POF<40a (neg. feedback E2, Inhibin A,B

fehlt) Intermitt. Ovulationen!; FSH hoch

Ursachen:Idiopathisch, iatrogen (Irrad, CHT,

OP)Autoimmunerkrankung (10%)

Lymphozyt. Infiltration ThecazellenMeist: Anti-adrenale AKsoft Jahre VOR NN-Insuffizienz

WHO III Ovar

Karyotyp (immer)loss of portion of X-chromosome, X0

(Mosaik), presence of Y (gonadectomy!)

Fragile X premutation 12% wenn Familie mit POF; Retardierung

AutoimmunthyreoiditisAssoziation (30%) vs. Ursache?TSH, SD-AKs

WHO III Ovar

OC, HRT (immer)Langzeitrisikencave: Fertilität (HRT vs. OC)

AMH – keine Routineuntersuchung

WHO III Ovar

Hyperprolaktinämie

PRL unterdrückt GnRHGnRH, LH, FSH niedrig, E2

niedrig, PRL erhöht

PRL-Regulation durch Inhibition d. hypothalam. Dopamin

Trauma, Tumor reduziert DOP-PRL hoch

WHO IV Hypophyse

+/- GalaktorrhoeStress, Sex, Schlaf, Essen: +PRL

(Couzinet 1999)2 x Messung

PRL-Stimulation d. E2, TSH

Hypothyreose40% PRL gering erhöht; wichtige DD

zu Mikroprolaktinom!

WHO IV Hypophyse

Hyperprolaktinämien=271 (Berinder 2005)Oligo-, Amenorrhoe: 87%Galaktorrhoe: 47%kein Unterschied PRL Galaktorrhoe

y/nMikroadenom: 63%Makroadenom: 8%Idiopathisch: 29%

WHO IV Hypophyse

Häufigste UrsacheProlaktinom 71%20% aller sek. Amen.

Hyperprolaktinämie>15-20 ng/mLBig-PRL – Dimere, Polymere,

Immunpräzipitate: Fällung

WHO IV Hypophyse

Prolaktinom = häufigste UrsacheMikroprolaktinom/MakroprolaktinomPRL-Spiegel korreliert m. Grösse d.

ProlaktinomsMRT?

>100 ng/mL od. persistierende Hyperprolaktinämie od. neurolog. Symptome

WHO IV Hypophyse

PRL erhöht: TherapieDopamin-Agonist

Bromocriptin, Cabergolin, Quinagolid (Norprolac®)

22 Studien; kein MakroprolaktinomParlodel®: 80% Menses (Cuellar 1980)

WHO IV Therapie

Asherman-SyndromD&C, Endometritis, p.p. Hämorrhagie + OP

Sono: EM flach, fehlendGestagen-TestÖstrogen-Gestagen-Test

E2 – E2+PHSK

SecAm Uterus

Uterus: HSK: Lyse + E2-TherapieIUD, Foley, Antibiose 10dHormontherapie:conj. estrogens 2.5mg/d + P zyklischmehrere ZyklenErgebnis: 70% pregnancy (Speroff 2005)

Asherman Therapie

Schwangerschaft

Stress, Gewichtsabnahme, Diät, Exercise, Krankheit - Hypothalamus

Akne, Hirsutismus, Stimme - Hyperandrogenämie

Klimakterisches Syndrom - Ovar

Galaktorrhoe - Prolaktin

Gyn OPs - Uterus

SecAm Anamnese

MedikamenteOC, Danazol, Progesteron, Gestagene, Metoclopramid, Antipsychotika

Cephalea, Visus, Fatigue, Polyurie, Polydipsie - Hypophyse

SecAm Anamnese

hCGE2, LH, FSH, fTES, DHEA-S, PRL,

TSH n=127 (Laufer 1995)

FSH 10%, PRL 8%, TSH 3%Ferritin (Hämochr.), wenn:

DM, Bronzehaut, FA, Herz, Leber

Labor Diagnostik

TVSPCO - PCOS

MRTPRL >100 ng/ml oder persistierende

Hyperprolaktinämiekeine Erklärung f. shHNeurolog. Symptome (Visus, Cephalea,

Tu)

Bildgebung Diagnostik

SecAm Algorithmus

Frage 1

Zur Diagnose eines PCOS laut Rotterdam-Kriterien 2003 sind folgende Kriterien ausreichend:

A: Polyzystische Ovarien und Insulinresistenz

B: Polyzystische Ovarien oder Hyperandrogenämie

C: Hirsutismus und Oligomenorrhoe, keine polyzystischen Ovarien

D: Polyzystische Ovarien oder Hyperandrogenämie oder Oligo-/Anovulation

Frage 2

Ordnen Sie die angeführten Parameter und die WHO-Klassifikation der Amenorrhoe korrekt zu:

A: WHO I – PRL normal, FSH hoch, LH normal

B: WHO IV – PRL hoch, FSH normal, LH normal, E2 niedrig

C: WHO II – FSH normal, LH erhöht, PRL normal, Testosteron niedrig

D: WHO III – FSH niedrig, PRL normal, E2 niedrig

Frage 3

Mögliche Ursachen der Hyperprolaktinämie sind:

A: Stress, Sport, Diät, Anorexie

B: Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Sheehan-Syndrom

C: Diuretika, Antazida, Antibiotika

D: Hypothyreose, Dialyse, Nierenversagen, Psychopharmaka

Frage 4

Folgende Labortests sind bei Frauen mit sek. Amenorrhoe ausreichend:

A: hCG, PRL, TSH, FSH, LH, E2, DHEA-S, fTES

B: Progesteron, T3, T4, TSH, PRL, fTES, AND

C: hCG, PRL, E2, FSH, DHEA-S

D: PRL, LH, E2, Ferritin

Frage 5

Die häufigsten Ursachen der WHO I-Amenorrhoe sind:

A: Hypothyreose, Autoimmuntyreoiditis

B: Diät, Gewichtsabnahme, Stress, Anorexie

C: Diuretika, Antazida, Psychopharmaka

D: Dialyse, Nierenversagen, Hämochromatose

Frage 6

Die Erfolgsrate von Dopamin-Agonisten bei Hyperprolaktinämie ohne Tumor liegt bei:

A: 80%

B: 50%

C: 10%

D: 100%

Frage 7

Bei sek. Amenorrhoe WHO III – POF ist folgende weiterführende Diagnostik empfehlenswert?

A: Gestagentest, Karyotyp, anti-adrenale AK

B: anti-adrenale AK, Karyotyp, TSH, SD-Auto-AK, fragile-X premutation

C: anti-adrenale AK, anti-ovarielle AK, Ovarialbiopsie

D: GnRH-Stimulationstest, MR d. Hypophyse