praxisnah 1+2/1018 HUMANMEDIZIN

Dieses Ereignis wird aus einer Hausarztpraxis berichtet.

Was ist passiert?Eine Mitarbeiterin hat bei einer Patientin, die im Rahmen einer Routine zur Blutentnahme für das DMP Diabetes in unserer Praxis war und die über Schwin-del klagte, zusätzlich eine Blut-zuckerkontrolle durchgeführt. Sie hat das Messgerät falsch he-rum gehalten und einen Wert von 651 statt 159 abgelesen. Ergänzende Information: Nor-malerweise wird bei jedem neu-en Gerät jede/r Mitarbeiter/in einer Einweisung durch den Hersteller unterzogen und so-fort „geübt“. Die weiteren Fra-gen bezüglich der Unterzucke-rung wurden lt. Aussage der Mitarbeiterin bejaht (Schwä-che, müde). An einen Urinstix haben wir nicht gedacht.

Was war das Ergebnis?Was war das Ergebnis?Die Patientin wurde sofort in eine Klinik eingewiesen. Von dort ein Anruf, der Wert sei 160.

Mögliche GründeMöglicherweise große Aufre-gung bei der Helferin, die die Patientin und die seit Jahren bestehenden Symptome nicht kannte. Außerdem hätte die Praxisleitung wissen müssen, dass das Gerät bei Werten über 400 nur „high“ meldet und kei-ne genaue Zahl angibt.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?Wert ggf. nochmals kontrollie-ren, zweite/n Ableser/in rufen.

Welche Faktoren trugen Ihrer Meinung nach zu dem Fehler bei? Unbekannt.

www.jeder-fehler-zaehlt.de Fehlerbericht No. 13

Depression stellt eine häufige Erkrankung dar und viele de-pressive Patienten werden am-bulant behandelt. In der Studie „PRimary care for Depressive Patients Tri-al“ (PRoMPT) wurde ein neu-es Betreuungskonzept zur Ver-sorgung von Patienten mit De-pression in der Hausarztpraxis getestet. Der innovative Aspekt dieser Studie besteht in der An-wendung von Case Manage-ment-Elementen durch das ge-samte Praxisteam, d.h. durch Hausärzte gemeinsam mit Me-dizinischen Fachangestellten.

Die Studie mit dem Motto „Depression prompt erkennen, prompt reagieren und prompt helfen“ wurde vom Institut für Allgemeinmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main zwischen Mai 2005 und August 2007 durchgeführt (pn berichtete 10/2005 und 12/2007). Die Hauptergebnisse wurden im September 2009 in der re-nommierten Zeitschrift Annals of Internal Medicine (Ann In-tern Med 2009;151:369-378) veröffentlicht. Aktuell wird noch die Lang-

zeitwirkung nach 24 Monaten der neuen Behandlungsform untersucht.

Ablauf der StudieAblauf der StudieIn das Projekt wurden 626 Pa-tienten mit einer Major Depres-sion (eine gewichtige Form der Depression) aus 74 Hausarzt-praxen aus Hessen / Rheinhes-sen eingeschlossen. Die Praxen wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: In der einen Grup-pe erhielten die Patienten ein hausarztpraxisbasiertes Case Management, in der anderen

Gruppe dagegen eine Standard-versorgung. Beide Gruppen wurden zu Beginn der Studie, nach sechs und zwölf Monaten hinsichtlich der Schwere de-pressiver Symptome, der Thera-pietreue, der subjektiv wahrge-nommen Qualität der Behand-lung, sowie der Lebensqualität miteinander verglichen.Begleitend zur PRoMPT-Hauptstudie wurden in quali-tativen Interviews Ärzte, Me-dizinische Fachangestellte und Patienten zur Akzeptanz und Machbarkeit dieser neuen Be-treuungsform befragt.

Case Management bietet Medizinischen Case Management bietet Medizinischen Fachangestellten neue ChancenFachangestellten neue Chancen

herumVerkehrt Wie häufig tritt dieser Feh-ler ungefähr auf? Erstmalig.

Kommentar des Frankfurter Instituts für AllgemeinmedizinBei Jeder-Fehler-zaehlt wur-den bereits mehrfach Fehler im Zusammenhang mit Blut-zuckermessgeräten geschildert. Die Rückfragen beim Berich-tenden (der dennoch dabei an-onym blieb) ergaben, dass das Gerät im Display keine Ein-heiten angibt (dann sieht man nämlich, dass man falsch he-rum liest) und so „oben“ und „unten“ nicht eindeutig erkenn-bar sind.Hier sind nicht nur die Herstel-ler gefragt. Regelmäßige Schu-lungen (und Wiederholungen), helfen, solche Fehlmessungen zu vermeiden. Ein Check mit-tels Teststreifen des Zuckers im Urin hätte geholfen, das Er-gebnis auf Glaubwürdigkeit zu überprüfen.

Folgende Kommentare ha-ben unsere Nutzer gegeben:

Bei derartigen Werten wür- -de ich immer eine 2. Mes-sung durchführen!!! In der Schweiz ist eine La- -boranalyse in der Praxis möglich, wenn der Praxisin-haber einen FA Praxislabor hat. Die Schulung unserer Mitarbeiterinnen geht da-hin, dass bei Extremwerten die Messungen ohne Kos-tenfolge für den Patienten 1x wiederholt werden. Pe-riodisch werden alle Geräte (auch die selten benutzten) mit Probe seren getestet. Da-neben erhalten wir viermal jährlich Probeseren aus dem Uni-Spital zum Vergleich (sog. Ringversuch).

Dr. med. Isabelle Otterbach,

otterbach@allgemeinmedizin.

uni-frankfurt.de

Dr. med. Barbara Hoffmann,

hoffmann@allgemeinmedizin-uni-

frankfurt.de

praxisnah 1+2/10 HUMANMEDIZIN 19Identifikation geeigneterPatienten

Assessment derPatientenbedürfnisse

Planung der Behandlung

Koordination der Umsetzung des Behandlungsplans

Gespräch / Monitoring der Ergebnisse

StrukturierteBefunderhebung mit der Depressions-Monitoring-Liste (DeMoL)

Befundübermittlungan Ärztin/Arzt

Ggf. Änderung des Behandlungsplans

Feedback an die MFA/ Case Managerin

Aufgabenbereich Ärztin/Arzt

Aufgabenbereich MFA / Case Managerin

Anpassung der BehandlungsplanungHausarztpraxisbasiertes Hausarztpraxisbasiertes Case ManagemenCase ManagemenIn der PRoMPT-Studie wur-de ein hausarztpraxisbasiertes Case Management durchge-führt, d.h. die Aufgaben wur-den in Teamarbeit erbracht (s. Abbildung). Identifikation von geeigneten Patienten, Assessment (Klä-rung der individuellen Bedürf-nisse) und Planung der Be-handlung wurden ausschließ-lich vom Arzt übernommen. Die Medizinischen Fachange-stellten waren für die Koordi-nation der Umsetzung des Be-handlungsplanes und das Mo-nitoring zuständig: Mit Hilfe einer neu entwickelten Depres-sions-Monitoring-Liste (De-MoL – kann bei der Kontakt-adresse angefordert werden) be-fragten sie die Patienten nach depressiven Beschwerden und aktuellem Behandlungsbedarf. Die Patienten wurden aktiviert, eine mit dem Arzt abgespro-chene Zielvereinbarung einzu-halten. Zusätzlich wurden Pa-tienten, die eine medikamentö-se Therapie erhielten, motiviert, den Therapieplan einzuhal-ten. Die Ergebnisse des Mo-nitorings wurden an den Arzt übermittelt (Befundübermitt-lung). Dieser konnte bei Bedarf den Behandlungsplan anpassen und die Medizinische Fachan-gestellte darüber informieren (Feedback).Mit dieser Intervention wurde versucht, die depressive Symp-tomatik, die Therapietreue, die Lebensqualität sowie die sub-jektiv wahrgenommene Be-handlungsqualität der Patien-ten zu verbessern. Eine Ver-schlechterung der Patientensi-tuation sollte dabei frühzeitig erkannt und abgewendet wer-den. Das Case Management er-streckte sich über einen Zeit-raum von zwölf Monaten.

ErgebnisseErgebnisseIn der PRoMPT-Studie wur-de zum ersten Mal im Rah-men eines wissenschaftlichen Forschungsprojektes die Wirk-samkeit eines hausarztpraxis-basierten Case Managements mit Einbindung von Medizini-schen Fachangestellten als Case Managerinnen für Patienten mit Depression in Deutschland untersucht. Die Auswertungen nach sechs und zwölf Monaten zeigten, dass das Case Manage-ment wirksam ist:

Sowohl die depressive Sym- ■

ptomatik als auch die Thera-pietreue wurden mit dieser Betreuungsform verbessert. Case Management führt ■

dazu, dass die Behandlungs-qualität von den Patienten positiver bewertet wird. Hingegen hatte das Case ■

Management auf die sub-jektiv wahrgenommene Le-bensqualität scheinbar kei-nen Einfluss.

Intensivere ZusammenarbeitIntensivere ZusammenarbeitDie qualitativen Interviews mit den an der Studie beteiligten Akteuren zeigen, dass das Case Management zu einer inten-siveren Zusammenarbeit zwi-schen Ärzten, MFA und Pa-tienten führt. Die Befragung der MFA erbrachte, dass diese hoch motiviert und sehr enga-giert waren. In der PatientenbeIn der Patientenbe--

fragung zeigten die Ergebnisse fragung zeigten die Ergebnisse

eine gute Akzeptanz der neueine gute Akzeptanz der neu--

en Behandlungsform und vor en Behandlungsform und vor

allem der MFA in ihrer neuen allem der MFA in ihrer neuen

Rolle als Case Managerin.Rolle als Case Managerin. Die Arztinterviews ergaben mehr-heitlich eine zeitliche Entlas-tung für die Ärzte, da die Ge-spräche mit den Patienten ver-kürzt und weniger häufig erfor-derlich waren.

Fazit für die PraxisFazit für die PraxisVertrauen und eine lange Be-kanntheit zwischen Patient und Praxisteam spielen bei diesen Ergebnissen mit Sicherheit eine Rolle. Der unterstützende Ein-satz der MFA kann einen Bei-trag zur verbesserten Behand-lung von depressiven Patienten leisten. Das Monitoring durch die Medizinische Fachange-stellte ermöglicht dem Arzt, ei-nen Überblick über die aktuel-le Symptomatik des Patienten zu erhalten. Indem die Patien-ten kontinuierlich und syste-matisch aktiviert und motiviert werden, kann eine Symptom-verbesserung gemeinsam durch das gesamte Praxisteam erzielt werden.

Erfahrungen in Erfahrungen in Curricula genutztCurricula genutztIm Rahmen des Projektes be-zogen sich die Schulungen für Medizinische Fachangestellte auf Kommunikation und Ge-sprächsführung, Wahrneh-mung und Motivation, Inter-aktion mit chronisch kranken Patienten sowie Koordination und Organisation von Thera-pie- und Sozialmaßnahmen.Die positiven Erfahrungen da-raus flossen direkt in der Ent-

wicklung des Fortbildungscur-riculums „Patientenbegleitung und Koordination“ der Bundes-ärztekammer ein. Dieses Curri-culum ist die Basis von verschie-denen Weiterbildungsmodel-len, die seit 2007 in Deutsch-land entwickelt wurden (z.B. Weiterbildung „Patientenbe-gleitung und Koordination“ der Carl-Oelemann-Schule, oder Module der Qualifizierungs-maßnahme zur Versorgungsas-sistentin in der Hausarztpraxis, „VERAH“).Ein Case Management bietet Medizinischen Fachangestell-ten in der hausärztlichen Ver-sorgung erstmals die Chance zur direkten Mitwirkung bei der Betreuung chronisch Kran-ker und stellt damit eine wichti-ge Chance zur weiteren Profes-sionalisierung des Berufsstands dar. Dass auf diese Weise auch eine zusätzliche Honorierung der Tätigkeit durch MFA rea-listisch ist, zeigt der Vertrag zur Hausarztzentrierten Versor-gung in Baden-Württemberg, der für diese Tätigkeit erstmals in Deutschland ein eigenes Ho-norar für Medizinische Fach-angestellte vorsieht.Die PRoMPT-Studie wur-de 2008 mit dem ersten Deut-schen Forschungspreis für All-gemeinmedizin, dem Dr.-Lo-thar-Beyer-Preis ausgezeich-net, welcher mit 25.000 Euro dotiert ist. Weitere Informati-onen zu der PRoMPT-Studie finden Sie unter www.prompt-projekt.de.

Karola Mergenthal, Dr. med. Juliana

Petersen, MPH, Sandra Rauck, Prof. Dr.

med. Dipl.-Päd. Jochen Gensichen, MPH,

Prof. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, MPH

Kontakt:

Karola Mergenthal

Tel. 069-6301-83883

E-mail: Mergenthal@

allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de